А.Н. Баринова, С.Л. Плавинский, К.М. Ерошина

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ В ГРУППАХ РИСКА В РОССИИ

 

Баринова А.Н., Плавинский С.Л., Ерошина К.М. Инфекции, передающиеся половым путем в группах риска в России. – СПб ИОЗ: Санкт-Петербург, 2012, 185 с. ISBN 978-5-98709-473-0

 

Инфекции, передающиеся половым путем, являются одним из давних спутников человечества. Считается, что описание гонореи приведено в Библии, в книге Левит (Библия, Левит  15:3-13). Однако на протяжении длительного периода времени люди не могли установить связь между сексуальными отношениями, например, множественностью партнеров, которая наблюдается при проституции, и рядом инфекций. Ситуация изменилась лишь после появления в Европе сифилиса. Новое заболевание с тяжелым течением достаточно быстро было связано с половой распущенностью, и эпоха изучения венерических заболеваний началась. С самого начала лица, заинтересованные в изучении того, что мы сейчас бы назвали, эпидемиологией венерических заболеваний, понимали важность существования групп риска, таких как проститутки. Отец Реформации, Мартин Лютер писал об «ужасных, вонючих и презираемых сифилитических шлюхах,  … которые могут передать свое заболевание десяти, двадцати, тридцати и более хорошим людям» (цит. по [1]). Здесь обращает на себя внимание уничижительное отношение к проституткам, которые рассматривались как источник “зла” для приличных людей, хотя очевидно, что в таких отношениях не было жертвы и злодея хотя бы потому, что для передачи заболевания проститутка должна была быть заражена одним из этих “приличных людей”. 

Проститутки были быстро признаны “группой риска” и мероприятия по профилактике заболеваний были направлены исключительно против них, игнорируя роль мужчин в распространении болезни. Мужчины рассматривались как “жертвы” или, точнее, никому просто не приходило в голову требовать от мужчин воздержания. По этой причине, например, в средневековой Венеции реакцией на эпидемию сифилиса стало направление девушек благородного сословия в монастыри, где они были защищены от возможности заразиться [2]. Современные данные показывают, что распространенность ИППП среди клиентов проституток превышает таковую в популяции в целом, как в развитых (Голландия [3]), так и в развивающихся (Таиланд [4]) странах, иными словами в распространении заболевания повинны, как проститутки, так и их клиенты.

Возвращаясь назад к истории, можно сказать, что в XIX веке ситуация приблизилась к истерической. Поскольку степень заражения солдат сифилисом была высокой, государство стало предпринимать карательные меры против проституток и вообще женщин, которых можно было заподозрить в проституции. Были приняты специальные законы в Великобритании и Франции [1]. Масла в огонь подлили ученые - медики, объявившие сифилис заболеванием, влияющим на наследственность и решившими, что именно сифилис является первопричиной таких социально-значимых заболеваний, как туберкулез или алкоголизм. Основатель сифилидологии, А. Фурнье считал, что «из недавних исследований следует, что сифилис, вследствие своего наследственного воздействия, может разрушать и уничтожать виды, продуцируя декадентные, дистрофичные и недостаточные существа. Да, недостаточные, они могут быть физически недостаточными, они могут быть умственно недостаточными и они могут быть, в соответствии со своим интеллектуальным развитием, с задержанным развитием, несбалансированным развитием, безумными, имбецильными или идиотическими… С помощью алкоголизма и бедности, сифилис, в основном, отвечает за то дно человечества, которое находится в темных местах в наших великих центрах населения, откуда рекрутируются больные, из которых появляются чахоточные, золотушные, эпилептики, проститутки, идиоты, пьяницы, инстинктивные преступники и сумасшедшие».  Тот факт, что все три заболевания могут являться следствием социальных причин, не рассматривался. Венерические заболевания, соответственно, были объявлены угрозой обществу. Как писал Чезаре Ламброзо, «созданная своей испорченной наследственностью быть проституткой, и по своему характеру, не желающая заниматься какой-либо честной работой, хотя ее руки и плечи сильнее, чем у любой нормальной женщины, голос ее был более низкий, а ноги - более широкие. Соединение мужчины-буржуа и атавистической проститутки вместе, в акте незащищенного секса, приведет к созданию расы дегенеративных мастурбаторов, сифилитиков и алкоголиков, которые приведут цивилизацию к концу».

Естественным следствием такого подхода к вопросу распространения венерических заболеваний стала стигматизация группы риска. Если еще Фома Аквинский сравнивал проституцию с выгребной ямой во дворце – «неприятной, но необходимой частью здания», то к XIX  веку отношение к проституткам изменилось, и превалирующим стало негативное отношение, отношение к проституции как к преступлению. Стигматизация, естественно, не решала проблему, но заставляла представителей этой группы риска скрываться, что, в реальности, делало профилактику более сложной.

В Российской Империи отношение к проституции было достаточно либеральным и об отсутствии сильной стигматизации говорит, например, известная история о девушке - еврейке, которая для приезда в Москву на обучение зарегистрировалась как проститутка (евреям въезд в Москву был запрещен). Однако после победы коммунистов ситуация изменилась:

Рабоче-крестьянская власть также была заинтересована в здоровых солдатах и, постулируя научную основу своих действий, не могла оставаться в стороне от европейского движения борьбы с сифилисом. Так 22 апреля 1918 г. при Управлении медицинской коллегии НКВД была образована Центральная комиссия по борьбе с венерическими болезнями, реорганизованная в Консультативный орган подсекции  (в дальнейшем – подотдела) по борьбе с венерическими болезнями при Наркомздраве РСФСР, организованном декретом за подписью В. И. Ленина 11 июля 1918 г [5].

Однако новая власть рекомендовала использовать более привычные для нее методы профилактики. 9 августа 1918 г. в письме к председателю Нижегородского губсовета Г.Ф. Федорову В.И. Ленин советовал:  в связи с угрозой контрреволюционного заговора, «...навести тотчас же массовый террор, расстрелять и вывести сотни проституток, спаивающих солдат, бывших офицеров и т.п.» [6].

В мае 1919 г. в Петрограде был создан первый в стране лагерь принудительных работ для женщин[1]. Разместился он в зданиях бывшего Чесменского дома инвалидов на Московском шоссе. К январю 1920 г. через лагерь прошло 6,5 тыс. женщин. Большинство из них попало сюда в административном порядке, 60% всех арестанток подозревались в занятии проституцией. В конце 1919 г. для «злостных проституток» организовали женскую трудовую колонию со строгим режимом на 500 человек, располагавшуюся на станции Разлив. Это учреждение даже в официальных документах именовали колонией для проституток [7].

В принятом в 1922 году Уголовным кодексом РСФСР[2] заведомое заражение другого лица тяжелой венерической болезнью каралось лишением свободы на срок до трех лет (статья 155), что было более серьезным наказанием, чем за истязания (ст. 157) и приравнивалось к тяжким телесным повреждениям[3] (статья 149). Однако в кодексе отсутствовала статья  о поставлении в угрозу заражения. Однако уже в 1926 году Уголовный кодекс дополняется статьей 155-А[4]:

155-а. Заведомое поставление другого лица через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью влечет за собой лишение свободы или принудительные работы на срок до шести месяцев.

 И в принятой в том же году новой редакции Уголовного кодекса статья была приведена в двух частях:

Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, -

лишение свободы на срок до трех лет.

Заведомое поставление другого лица через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью -

лишение свободы или принудительные работы на срок до шести месяцев.

Интересно отметить, что установленное наказание являлось более мягким, чем предусмотренное сейчас статьей 122 действующего УК (о заражении ВИЧ-инфекцией), хотя возможности лечения сифилиса в 1926 году и лечения ВИЧ-инфекции в настоящий момент не сильно отличаются.

В 1927 году было принято Постановление ВЦИК и СНК СССР от 24.01.27 г. «О мерах борьбы с венерическими болезнями», которое предоставляло органам здравоохранения право подвергать с помощью суда и органов милиции принудительному освидетельствованию и лечению лиц, больных заразными формами венерических болезней и уклоняющихся от лечения. Кроме того, каждый больной был обязан лечиться до полного выздоровления (напомним, что на тот момент антибиотиков, которые реально излечивали бы венерические заболевания, не существовало).

Мероприятия по лечению и профилактике венерических заболеваний, а также, скорее всего,  естественная динамика инфекции привела к тому, что заболеваемость снизилась и, после вспышки по окончании Великой Отечественной войны, стабилизировалась на низком уровне, не в последнюю очередь благодаря появлению антибиотиков. Поэтому в Уголовном кодексе 1960 года статья за поставление в опасность заражения исчезла:

Статья 115. Заражение венерической болезнью

Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, -

наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до одного года.

При этом строгость наказания не изменилась, хотя к тому моменту сифилис и гонорея уже стали полностью излечимыми заболеванием (а про вирусные инфекции, передающиеся половым путем, еще не было известно).

После 1965 года в стране опять начинается подъем заболеваемости венерическими болезнями, и власть реагирует ужесточением наказаний и расширением условий. 1 октября 1971 года Президиум Верховного Совета СССР издает Указ «Об усилении ответственности за распространение венерических заболеваний[5]», предусматривающий ответственность за поставление в опасность заражения и уклонение от лечения, и уже 20 октября 1971 решением Президиума Верховного Совета РСФСР[6] года в УК РСФСР вносятся новые части статьи 115 и она сама изменяется:

Статья 115. Заражение венерической болезнью

Заведомое поставление другого лица через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью -

наказывается лишением свободы на срок до двух лет, или исправительными работами на срок до одного года, или штрафом до ста рублей.

Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, -

наказывается лишением свободы на срок до трех лет или исправительными работами на срок до одного года.

Действия, предусмотренные частью второй настоящей статьи, совершенные лицом, ранее судимым за заражение другого лица венерической болезнью, а равно заражение двух или более лиц, либо несовершеннолетнего -

наказывается лишением свободы на срок до пяти лет

Появление – вновь – ответственности за поставление в опасность заражения интересно, поскольку к тому моменту также было известно, что половой контакт с инфицированным человеком не является гарантией заражения. Далее Уголовный кодекс был дополнен ответственностью не только за поставление в угрозу заражения, но и, более того, впервые появилась статья «уклонение от лечения»

Статья 115.1. Уклонение от лечения венерической болезни

Уклонение от лечения венерической болезни, продолжаемое после предупреждения, сделанного органами здравоохранения,-

наказывается лишением свободы на срок до двух лет, или исправительными работами на срок до одного года, или штрафом до ста рублей

Данная редакция статьи становится триумфом общественного блага над индивидуальными правами. Впервые общество наказывало человека за то, что он не хотел лечиться, здоровье человека более не рассматривалось как его собственность. Оно принадлежало обществу.

Разъясняя судебную практику по делам, предусмотренным этой статьей, Пленум Верховного суда СССР[7] отмечал, что при рассмотрении дел о преступлениях, предусмотренных ст. 115 УК РСФСР и соответствующими статьями УК других союзных республик, суду необходимо устанавливать наличие доказательств, подтверждающих, что подсудимый знал о своей болезни (например, предостережение лечебного учреждения[8], иные данные, свидетельствующие об осведомленности подсудимого о заболевании и его заразности). Пленум Верховного суда разъяснил, что следует понимать под словами «иные действия» в отношении поставления в опасность заражения:

«Иные действия, предусмотренные частью первой ст. 115 УК РСФСР и соответствующими статьями УК других союзных республик, могут выражаться в нарушении больным венерической болезнью гигиенических правил поведения в семье, в быту, на работе и т.п., которое заведомо для больного ставит другое лицо в опасность заражения венерической болезнью[9]»

При этом уголовная ответственность лица, больного венерической болезнью, за преступление, предусмотренное ст. 115 УК РСФСР и соответствующими статьями УК других союзных республик, отмечалось в Постановлении, может иметь место не только в период болезни и ее лечения, но и в период контрольного наблюдения лечебным учреждением за больным до снятия его с учета – это положение никак не могло быть обосновано течением заболевания, поскольку в контрольный период человек уже был не заразен. Точка зрения на риск партнера лица, больного венерическим заболеванием то же не принималась во внимание – его здоровье также принадлежало не ему самому, а обществу: «Согласие потерпевшего на поставление его в опасность заражения венерической болезнью не является основанием для освобождения от уголовной ответственности лица, знавшего о наличии у него венерического заболевания и поставившего потерпевшего в опасность заражения или заразившего его венерической болезнью».  

Анализируя применение статьи в той ее части, где говорится  об уклонении от лечения, Пленум Верховного суда отмечал, что уклонение от лечения венерической болезни может выражаться как в отказе лица пройти курс лечения в лечебном учреждении, так и в иных его действиях, свидетельствующих о наличии умысла, направленного на уклонение от лечения, и не позволяющих лечебному учреждению провести курс лечения (например, неявка без уважительных причин на лечение, несмотря на вызов лечебного учреждения, приостановление лечебных процедур в связи с употреблением больным алкоголя или наркотиков; нарушение больничного режима, сорвавшее проведение лечебных процедур, неявка без уважительных причин в установленный врачом срок для контрольного наблюдения, несмотря на вызов лечебного учреждения). Как уклонение от лечения следует рассматривать и случаи самолечения, если подсудимый был предупрежден органом здравоохранения о необходимости прохождения курса лечения в лечебном учреждении.

Здесь также следует обратить внимание на интересную логику, согласно которой самолечение должно рассматриваться как уклонение от лечения и караться уголовным преследованием.

В 1979 Президиум Верховного Совета РСФСР публикует указ «Об усилении борьбы с распространением венерических заболеваний», который еще больше расширяет права венерологической службы. Этот указ предусматривает следующее:

1. Лица, в отношении которых имеются достаточные данные предполагать, что они больны венерической болезнью, в случае уклонения от освидетельствования в добровольном порядке подлежат принудительному медицинскому освидетельствованию.

2. Лица, в отношении которых после медицинского освидетельствования принято решение о необходимости проведения профилактического лечения, в случае уклонения от него подвергаются принудительному профилактическому лечению.

3. Лица, в отношении которых лечебно - профилактическими учреждениями принято решение о принудительном медицинском освидетельствовании или принудительном профилактическом лечении, обязаны явиться в лечебно - профилактические учреждения по их письменному предупреждению.

В случае неявки указанные лица доставляются в лечебно - профилактические учреждения работниками этих учреждений при содействии в необходимых случаях органов внутренних дел.

4. Уклонение от лечения венерической болезни, продолжаемое после предупреждения, сделанного органами здравоохранения, влечет уголовную ответственность в установленном законом порядке.

5. Сокрытие больными венерическим заболеванием источника заражения, а также лиц, имевших с ними контакты, создающие опасность заражения венерической болезнью, влечет административную ответственность в соответствии с действующим законодательством[10].

Соответствующим образом модифицируются  «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», где устанавливалось, что

В целях охраны здоровья населения органы здравоохранения обязаны осуществлять специальные меры профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (туберкулез, психические, венерические заболевания, лепра, хронический алкоголизм, наркомания), а также карантинных заболеваний…

Законодательством  Союза ССР и союзных республик могут устанавливаться случаи и порядок принудительного лечения и принудительной госпитализации, страдающих указанными заболеваниями.

Теперь уже в случае наличие предположения о том, что человек может быть болен венерическим заболеванием приводило к тому, что он мог быть подвергнут принудительному медицинскому освидетельствованию. Если он находился в контакте, его могли подвергнуть принудительному профилактическому лечению, а если он пытался уклониться от лечения – уголовному преследованию. Попытка не сообщить о своих сексуальных контактах влекла за собой административную ответственность.   В Кодексе об административных нарушениях 1984 года появилась статья 45 – «Сокрытие источника заражения венерической болезнью и контактов больных, создающих опасность заражения»:

Сокрытие больными венерическим заболеванием источника заражения, а также лиц, имевших с ними контакты, создающие опасность заражения венерической болезнью, -

влечет наложение штрафа в размере до пятидесяти рублей.

29 мая 1987 года Президиум Верховного Совета РСФСР издает Указ «О внесении изменений и дополнений в законодательство РСФСР об ответственности за административные нарушения» ужесточило ответственность за проституцию. При этом предполагалось, что лица, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они занимаются проституцией, вызываются в милицию для официального предостережения о недопустимости антиобщественного поведения. К таким лица в порядке, предусмотренном законодательством Союза ССР и РСФСР, могут быть применены уполномоченными на то должностными лицами органов внутренних дел (милиции) административное задержание, личный досмотр, досмотр и изъятие вещей. Занятие проституцией влекло наложение административного взыскания и, в целях выявления и лечения венерических заболеваний, направление на медицинское освидетельствование в порядке, установленном законодательством РСФСР[11].

Таким образом, к началу 1990х годов в Советском Союзе окончательно сложилась система, которая подчинила индивидуальные права даже не общественному благу, а идее борьбы с венерическими заболеваниями и подавлению сексуальности[12], которая скорее основывалась на идеях «социальной чистоты», чем в реальности пыталась добиться снижения вреда от инфекций, передающихся половым путем.

На самом деле, действительно существуют группы, ориентация на которые позволяет добиться более эффективной борьбы с венерическими заболеваниями и заразным заболеваниями, в принципе, однако подходы к профилактической работе с этими группами должны быть прагматическими, а не мотивироваться идеями господствующей морали.

Так, для выявления заболевания при его высокой распространенности и возможности лечения скрининговые программы оказываются достаточно эффективными. Однако эффективность скринига и других популяционных программ снижается по мере снижения распространенности заболевания, поскольку растет стоимость выявления случая и снижается отдача от лечения выявленных случаев [8, 9].

Для того чтобы помочь сформулировать цели и задачи исследований и профилактических мероприятий в области борьбы с заболеваниями, передающимися половым путем, была предложена концепция «групп риска» (англ. core groups., другой перевод «ядерные группы[13]»). Эта концепция базируется на предположении, что небольшая часть популяции (ядерная группа) с большим количеством партнеров и относительно длительным периодом заразности ввиду низкой частоты контактов с системой здравоохранения, непропорционально значима для поддержания неблагоприятной эпидемической ситуации с данными заболеваниями [10]. Концепция базируется на таком хорошо известном факте, что в странах с иудео-христианской традицией более трех четвертей населения имеют одного сексуального партнера [11], а соответственно, в такой группе большинство ИППП распространяться просто не могут.

 

Как отмечалось выше,  интуитивное понимание важности небольших групп популяций для поддержания неблагоприятной ситуации с ИППП существовало достаточно давно. Однако научное описание «ядерных групп» было сделано в 1978 году, на основании обнаружения того факта, что начатый в США скрининг на выявление гонореи приводил к снижению на 20% частоты заболевания следом за 10% выявлением гонококковой инфекции у женщин [12].

Концепция ядерных групп может быть представлена на основе модели распространения заразного заболевания в популяции. Основная формула, которая описывает судьбу заразного заболевания в популяции (его распространение или исчезновение) выглядит следующим образом:

R0=b*c*D

В этой формуле R0 – базовое репродуктивное число для инфекционного заболевания, которое равно «среднему числу вторичных инфицирований, которые происходят после того, как один инфицированный индивид оказывается в популяции полностью чувствительной к данному заболеванию» [13]. 

Если R0 больше единицы, как это происходит внутри ядерной группы, заболевание распространяется в популяции, если число оказывается меньше одного, то заболевание, в конце концов, исчезает из популяции [14].

Множитель b показывает вероятность передачи заболевания от инфицированного индивида своему партнеру, а D – продолжительность заразного периода.

Множитель c показывает количество контактов, приходящихся на одного инфицированного индивида, и он задается следующим выражением (при условии допущения распределения числа контактов в популяции в соответствии с распределением Пуассона):

c=m+s2/m

В этом выражении m – это среднее число контактов, приходящихся на одного человека в популяции в единицу времени, а s2 – разброс числа контактов. Очевидно, что даже незначительное количество лиц, имеющих большое количество контактов (значительно превышающее среднее, т.н. «супер распространители» [13]) будет приводить к непропорционально значительному росту разброса и распространению заболевания в популяции. Ряд авторов [15] даже использует высокую степень ассортативности скрещивания (внутри группы риска) как показатель принадлежности к ядерной группе. Однако  если бы  индивиды с ИППП вступали в половые связи только с другими членами «ядерной группы», то тогда инфекция бы не распространялась за пределы группы, и заболевание бы исчезло из популяции, так как зараженные лица уже не имели бы достаточного числа уязвимых партнеров для поддержания распространения заболевания.  Для того чтобы заболевание оставалось  в популяции не достаточно наличия только «супер распространителей»,  необходимо наличие индивидов, которые контактируют как с группой риска, так и с общей популяцией. Такие индивиды относятся к «связующим группам» (англ. bridging population) – формально они принадлежат к «ядерной группе», но часто имеют контакты с общей популяцией. Лица, занимающиеся проституцией, как раз принадлежат  к «связующей группе» (некоторые считают «связующей группой» их клиентов [16]. И тогда важной становится их идентификация – как показывают некоторые исследования, частота контактов с проститутками в Российской Федерации составляет от 32,8 до 730 случаев в год на 100 человек [17]). При этом не следует забывать, что высокая степень контактов внутри группы риска все равно позволяет поддерживать существование патогена в популяции [18].

Надо заметить, что течение эпидемии заразного заболевания в популяции зависит от базового репродуктивного числа и от количества уязвимых лиц в популяции. Базовое репродуктивное число характеризует возможности патогена в данной популяции, однако реальное временное протекание эпидемического процесса будет зависеть от ряда других факторов. В случае инфекции, которая не сопровождается развитием иммунитета (например, большинство ИППП), распространенность заболевания вначале быстро нарастает, а затем стабилизируется на уровне, который уравновешивает прекращение периода заразности одних пациентов и заражение других. Заболевание начинает персистировать в популяции на определенном уровне. Этот уровень персистенции (эндемический уровень) определяется базовым репродуктивным числом и равен:

1-1/R0

 Соответственно, чем выше R0, тем выше будет уровень персистенции. Однако не следует забывать, что базовое репродуктивное число, в особенности для ИППП, не является фиксированным. Оно может меняться в зависимости от поведения людей. Например, более быстрое обращение в систему здравоохранения для оказания медицинской помощи будет приводить к его снижению за счет уменьшения D, периода заразности. Недавно опубликованные исследования, например, показывают, что раннее начало высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфицированного приводит к снижению вероятности заражения его партнера  [19]. Популяционные данные показывают, что при значительном распространении ВААРТ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), заболеваемость ВИЧ-инфекцией снижается [20]. С другой стороны, если инфицированные лица боятся обращаться за медицинской помощью (опасаясь, например, криминальных санкций за распространение заболевания – а исследование в Эстонии показало наличие подобных страхов [21]), то базовое репродуктивное число будет расти, а вместе с ним и уровень персистенции патогена в популяции. Использование средств индивидуальной защиты, таких как презервативы, будет приводить к снижению базового репродуктивного числа и уровня персистенции, а отказ от их использования – к его повышению. Очевидно также, что рост числа сексуальных партнеров, пусть даже у небольшой группы лиц, будет приводить к росту персистенции, а его снижение – к уменьшению распространенности заболевания. Последнее замечание приводит к достаточно интересному выводу. Если, например, государство начинает бороться с проституцией, то число проституток снижается – угроза санкций за занятие проституцией снижает предложение на этом рынке. Однако в отсутствие изменений в спросе на секс-услуги это приводит к тому, что меньшее число проституток предоставляют услуги большему числу клиентов. Соответственно, разброс числа партнеров в популяции увеличивается, коэффициент с растет и, вместе с ним, растет уровень персистирования. Более того, карательные санкции за занятие проституцией приведут к тому, что эти «супер распространительницы» будут стараться избежать контактов с системой здравоохранения, что приведет к более длительному заразному периоду, в случае их заражения, и еще большему росту персистенции. Результат получается прямо противоположным тому, на что надеялись инициаторы борьбы с проституцией. 

Кроме того, не следует забывать, что на размеры группы риска влияет экономическая ситуация в стране. Так, в Москве, до экономического кризиса 1998 года число вовлеченных в проституцию женщин оценивалось в 15-30 тысяч. После развития в августе этого года экономического кризиса, число вовлеченных в проституцию женщин поднялось до 30-90 тысяч (цит. по [22]).

Приведенные выше формулы позволяют понять, какие компоненты характеризуют ядерные группы. Это лица, имеющие большое количество половых партнеров, длительно не обращающиеся за лечением в систему здравоохранения и/или поведение которых является рискованным с точки зрения передачи/ приобретения инфекции (например, редкое использование презервативов или вообще отказ от их использования, анальный секс). Следовательно, проститутки, вследствие большого числа контактов, часто относятся к группам риска. В исследовании в Таиланде было показано, что несмотря на использование презервативов, распространенность ИППП у проституток оказалась высокой, составляя 16,9% инфицированных хламидиями, 14,4% инфицированных гонококком, 4,6% имеющих остроконечные кондиломы, 2,6% имеющих контагиозного моллюска и 1,0% имеющих трихомонадную инфекцию [23]. 

Wasserheit и Aral [9] использовали описанное выше уравнение и концепцию ядерных групп для определения стадий эпидемии ИППП. От момента первоначального внесения патогенна в уязвимую популяцию (R>1), до роста эпидемии до максимума (R=1) и, по мере того, как появляются новые методы диагностики и лечения, уровень эндемии снижается (R<1), пока не достигает нового уровня плато (R=1). Кроме того, эти авторы предположили наличие двух различных типов сексуальных сетей распространения патогена – сети распространения (spread networks), в которых репродуктивное число превышает единицу, и сети поддержания (maintenance networks) – в которых репродуктивное число равно единице. Остальные типы сетей, в которых репродуктивное число оказывается меньше единицы, не поддерживают персистенцию микроорганизма в популяции (dead-end networks) [24].  Очевидно, что изменения в структуре сетей, например разрушение общинного контроля за поведением (community meltdown) приводит к резкому увеличению контактов и росту заболеваемости, когда сети поддержания превращаются в сети распространения. Именно это, судя по всему, произошло в Российской Федерации в середине 1990х годов, когда заболеваемость венерическими болезнями выросла в несколько раз.

Помимо структуры сетей профилактика должна учитывать особенности эпидемического процесса. Например, в случае ВИЧ-инфекции, необходимо учитывать не только ситуацию с наличием ядерных групп, но и стадию эпидемии. На стадии концентрированной эпидемии профилактика в ядерных группах играет самую значительную роль, в том время, как на стадии генерализованной эпидемии профилактика должна быть направлена уже не только на ядерные группы, но и на общую популяцию [25]. Для всех ИППП характерно: чем короче период заразности, тем сильнее заболевание концентрируется в группах с большим количеством партнеров и большим числом одновременных партнерств [26]. 

Признание важности ядерных групп для распространения ИППП базируется на  необходимости уравновесить стремление ограничить распространение заболевания и опасность стигматизации групп риска. Последнее приведет к уменьшению доступности этих групп и снижению эффективности профилактики [27]. В то же время, при наличии доступа к группам риска профилактика может оказаться очень эффективной. Так, например, некоторые оценки показывают, что группа из 1000 инфицированных ВИЧ проституток может привести к заражению за год от 6000 до 10000 клиентов и их партнеров, поэтому профилактика в данной ядерной группе будет весьма эффективной со стоимостью предотвращенного случая ВИЧ-инфекции от 8 до 12 долларов [28]. Использование концепции ядерных групп позволяет оптимизировать профилактику ИППП, что было на практике проиллюстрировано в работе  Steen и соавт. [29]. В ней исследователи описали четырехкомпонентную систему профилактики, направленную на проституток. Данная система базировалась на 4 мероприятих: (1) -проводилась ежемесячноая массовая терапия ИППП с применением одного грамма азитромицина внутрь по системе напрямую наблюдаемой терапии; (2)- использовалась синдромальная терапия язвенно-эрозивных поражений гениталий и заболеваний, сопровождающихся влагалищными выделениями; (3)- проводилось регулярное серологическое тестирование на сифилис и лечение серопозитивных лиц; (4)- выполнялось консультирование и давались рекомендации по использованию презервативов. Результаты оказались весьма показательными – распространенность гонореи и хламидиоза снизилась на 77% у женщин, которые посетили клинику как минимум четыре раза (с 24,9% до 5,7%), а частота изъязвлений на гениталиях упала на 86% (с 6,4% до 0,9%). Распространенность гонореи и хламидиоза у шахтеров, проживавших поблизости от места проведения вмешательства снизилась на 43%, а распространенность изъязвлений на гениталиях – на 77%.  Чем дальше от места вмешательства проживали шахтеры, тем меньше был эффект вмешательства. На расстоянии более 5 км от клиники распространенность ИППП выросла.

Эффективность профилактических вмешательств, таким образом, базируется на адекватном определении принадлежности к группе риска. Вместе с тем, необходимо понимать, что естественное течение эпидемического процесса сопровождается поиском микроорганизмом новых «экологических ниш» для своего персистирования. В случае профилактических программ это проявляется в первоначально значительном снижении заболеваемости с последующим замедлением, по мере того, как патоген приспосабливается к существованию внутри ядерной группы, а затем начинают наблюдаться только осцилляции вокруг среднего, эндемического уровня.  Эти осцилляции указывают на «прорыв» возбудителя в различные новые экологические ниши или суб-сети, где он может распространяться, хотя и в меньшей степени [30, 31]. Для того чтобы добиться эффективного контроля ИППП в регионах с низкой распространенностью, необходимо фокусировать внимание на группах риска и особенностях их поведения, а также признаках принадлежности к группам риска. Существует достаточно большое количество критериев принадлежности к ядерным группам на структурном и индивидуальном уровне, но они все должны анализироваться с точки зрения их влияния на передачу заразного начала [32, 33].  Однако это не столь легкое мероприятие, как может показаться на первый взгляд. Ядерная группа выделяется на основании ее эпидемиологических, а не морально-этических характеристик и, соответственно, женщина, которая вступила в сексуальную связь за деньги, формально занимается проституцией, но, если количество партнеров у нее небольшое, то она не будет относиться к ядерной группе. С другой стороны, мужчина, имеющий большое количество партнерш, как платных, так и бесплатных, будет относиться к ядерной группе, хотя у нас даже отсутствует общее название для такого поведения (кроме как обозначения его как «лица с беспорядочными половыми связями»). В классической венерологии в качестве определения принадлежности к группе риска использовался факт повторного инфицирования ИППП. Однако с осознанием роли вирусных ИППП, это перестало быть значимым  в определении членства в группе риска, и его место заняли различные социальные и поведенческие характеристики [14]. Например, таким показателем принадлежности к ядерной группе стало количество сексуальных партнеров в течение года, превышающее пять человек. Члены такой ядерной группы чаще имеют одновременно несколько партнеров и страдают ИППП. Интересно, что принадлежность к ядерной группе достаточно быстро меняется со временем, только 0,5% женщин и 0,9% мужчин относились постоянно к ядерной группе. Фактором, который предсказывал постоянство пребывания в ядерной группе, было раннее начало половой жизни [34]. Иногда для определения ядерных групп предлагаются широкие социальные признаки – «подростки», «гомосексуалисты», «проститутки» [22]. Другие авторы предлагают идти от эпидемиологических характеристик к социальным.  Изучая время заразности различных лиц с ИППП, некоторые исследователи предложили использовать такой показатель, как силу заразности (отношение числа дней, которые группа лиц являлась заразной, деленное на общее число дней заразности) [35]. Базируясь на этом показателе, авторы установили, что небольшая группа (чернокожие военные) могут отвечать за 27% силы заразности. Более того, лица, имеющие более 50% контактов за пределами своей социально-демографической группы («связующие группы») имеют силу заразности в 4,5 раз большую, чем лица, принадлежащие к другим группам. В другом случае [36] ядерной группой оказались члены банды. Исследование в Санкт-Петербурге показало, что опьянение является фактором риска наличия случайных связей, причем без использования презервативов [37]. Однако, поскольку социальные характеристики являются лишь маркерами важных для общественного здоровья эпидемиологических характеристик, определение ядерной группы может меняться в зависимости от особенностей возбудителя, стадии эпидемического процесса и самой структуры общества (очевидно, что для Российской Федерации чернокожие военные вряд ли могут рассматриваться как ядерная группа). По этой причине возникает соблазн давать определение группе риска на основе результатов математического моделирования (например, какое число сексуальных партнеров необходимо для персистирования патогенна в нынешних условиях). Например, для ВИЧ-инфекции очень большую роль играет частота половых контактов в партнерстве, а также особенности сексуального поведения, поскольку вероятности заражения могут сильно различаться [38]. Группы риска могут определяться и по сексуальным практикам, например, анальный секс резко увеличивает вероятность заражения ВИЧ-инфекцией. Лица, практикующие этот вид секса, могут быть отнесены к группе риска. Численность таких пациентов среди тех, кто обращается в венерологические клиники, составляет до 40% [39], а среди общего населения составляет 11-15% [40], и часто анальный секс ассоциирован с потреблением алкоголя. Нередко анальный секс ассоциирован с другими видами рискованного поведения [41].

Однако факторы, которые указывают на принадлежность к группе риска с позиций математического моделирования, могут оказаться недостаточно чувствительными или специфичными в определении индивидов, принадлежащих к ядерной группе по мере того, как эпидемия сокращается. При этом статистические показатели ввиду уменьшения числа наблюдений могут становиться все менее и менее надежными. Хорошим примером в данном случае является проституция, которая является крайне гетерогенной [42, 43]. При этом все лица, занимающиеся проституцией, могут относиться к группе риска  в условиях высокой распространенности заболевания (включая  «отельных» проституток или «девочек по вызову»). Но в то же время они могут терять такой статус при снижении распространенности заболевания (в таком случае к ядерной группе будут относиться только проститутки с очень большим количеством контактов, например «трассовые»). Более того, как показывает исследование, проведенное в Таллинне, до 50% клиентов борделей не покупают секса у работающих там женщин, а ограничиваются только их компанией [43]. С другой стороны, исследование в Кении показало, что большинство клиентов проституток посещают 3-5 различных женщин в течение года, из которых две обычно являются постоянными партнершами [44]. Кроме таких сложностей, математические модели могут не учитывать структуру сексуальных сетей при рассмотрении персистенции патогена [45]. Иногда положение человека внутри сексуальной сети определяет его риск заражения и риск дальнейшей передачи патогена. При этом важную роль играет не только поведение самого человека, но и размер сексуальной сети, к которой он относится.  Результаты моделирования показывают, что бактериальный патоген со значительно меньшей вероятностью персистирует в сексуальных сетях размером в 40 человек (вероятность персистенции в течение 2000 дней 0,4%), чем в сетях размером в 15000 человек (вероятность персистенции в течение 2000 дней 30%) [22]. Очевидно, что для эффективной профилактики необходимо добиваться фрагментации сексуальных сетей [46], поскольку в случае их фрагментации распространение патогена прекращается.

Немаловажную роль играют и пространственные характеристики групп риска. Исследование в Балтиморе показало, что случаи ИППП имеют достаточно выраженную тенденцию к концентрации в определенных областях, выбор партнеров не является независимым от пространственного расположения и, соответственно, можно даже выделить региональную концентрацию случаев [47]. Аналогично, для ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге было показано, что проживание в определенных районах города (в сочетании с использованием психостимуляторов) повышает риск инфицирования [48].

 

Все это требует детального анализа факторов риска в ядерных группах в Российской Федерации, особенностей их поведения и иных факторов, влияющих на их роль в распространении и поддержании неблагоприятной ситуации с ИППП и ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации, чему и посвящена данная работа.

 

Глава 1. Распространенность ИППП в группах риска в сравнении с общей популяцией РФ

Распространенность ИППП и их сочетаний в группах риска.

Несмотря на некоторое снижение в последние годы, распространенность инфекций, передающихся половым путем (ИППП), таких как сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, инфекция вирусом папилломы человека и ряда других продолжает оставаться высокой. Параллельно с этим неуклонно растет распространенность заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). В литературе уже давно существуют данные о том, что ИППП повышают риск заражения и передачи ВИЧ (например, Nusbaum и соавт., 2004).

Оценка встречаемости инфекций, передающихся половым путем, была сделана на основании опроса участников, указывавших, какими из четырех ИППП: сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз – страдал опрашиваемый.  Распространенность ИППП и вероятность заболеть этими инфекциями, очевидно, зависят от количества сексуальных контактов и степени их опасности. Последняя во многом определяется тем, занимается ли человек проституцией (коммерческой секс-работой) или нет. Важно было проанализировать распространенность перенесенных ИППП в зависимости от занятия коммерческой секс-работой (и пола). В данном исследовании коммерческая секс-работа и проституция определялись на основании ответа на вопрос о том, получал ли респондент деньги, товары или наркотики в обмен на секс. Понятно, что определение проституции на основании этого вопроса охватывало более широкую группу лиц, чем при более прицельном опросе, включая ситуационную проституцию, когда женщины продают секс-услуги для приобретения наркотиков, но делают это от случая к случаю. Однако важно понимать, что данное поведение также является проституцией и предполагает более опасные связи, чем устойчивое партнерство[14].

Действительно, группы лиц, которые указали на то, что они обменивали секс на материальные выгоды, имели значительно большее количество партнеров. Медианное количество случайных партнеров у мужчин, отрицавших коммерческий секс, составило 2 в 2008 году и 1 в 2006 году, тогда как медианное количество случайных партнеров у женщин, не занимавшихся коммерческим сексом, в год, предшествовавший опросу, было нулевым. С другой стороны, медианное количество случайных партнеров  у женщин, сообщивших о занятии коммерческим сексом, составило 130 в год в 2006 году и 150 в год в 2008 году.

Несмотря на то, что в группах лиц, которые отрицали занятие коммерческим сексом, число случайных партнеров было мало, среди них была большая группа лиц, которая переносила ИППП. Как видно из табл. 1,  каждая четвертая женщина, опрошенная в 2006 году и не занимавшаяся коммерческой секс-работой, переносила ИППП, а к 2008 году этот процент поднялся до одной трети. Около трети мужчин переносили ИППП. Среди женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, частота перенесенных ИППП была еще выше – почти половина опрошенных сообщила о том, что у них были ИППП.

 

Таблица 1. Перенесенные ИППП в зависимости от ответа на вопрос, о том, получали ли деньги, товары или наркотики в обмен на секс.

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

 

2006

2008

2006

2008

Мужчины

32,9% (434)

39,8% (515)

34,1% (15)

64,3% (9)

Женщины

23,0% (96)

34,4% (117)

46,5% (435)

51,3% (507)

 

При этом среди женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, о перенесенном сифилисе сообщили 15,1% опрошенных в 2006 году и 19,3% опрошенных в 2008 году. О том, что у них была гонорея, сообщили 15,6% опрошенных в 2006 году и 20,1% опрошенных в 2008 году. О перенесенном трихомониазе знали 17,5% опрошенных в 2006 и 17,0% в 2008 году, а о хламидиозе – 10,8% в 2006 и 17,3% в 2008 годах. Сравнение этих цифр показывает, что количество лиц, которые переносили все ИППП, кроме трихомониаза (частота перенесения которого была стабильной) увеличилось, что идет в разрез с популяционными данными, показывающими постоянное снижение случаев ИППП[15] (Федеральная служба статистики, 2007).  Рост был достоверным для хламидиоза (р<0.001), сифилиса (р=0,018), гонореи (р=0,012), но не трихомониаза (р=0,805).

В группе женщин, которые отрицали занятие секс-работой не наблюдалось роста частоты перенесенного сифилиса, которая составила 5,7% в 2006 году и 8,2% в 2008 году (р=0,193), хотя распространенность сифилиса в анамнезе была и достаточно высока. Среди мужчин распространенность сифилиса в анамнезе была еще большей (8,2% в 2006 году и 10,8% в 2008 году) и с явной тенденцией к росту (р=0,025).

Среди женщин, отрицавших занятие коммерческой секс-работой и обычно отрицавших наличие случайных связей, распространенность гонореи в анамнезе была высокой и увеличилась между двумя опросами. В 2006 году она составила 6,8%, а в 2008 – уже 11,1% (р=0,040). Еще большей она была среди мужчин – 20,5% в 2006 году и 27,2% в 2008 году (р<0,001).

Аналогичным образом выросла распространенность хламидиоза в анамнезе – с 5,7% в 2006 году у женщин, не занимавшихся коммерческой секс-работой до 10,0% в 2008 году (р=0,028) и с 3,9% у мужчин в 2006 году до 5,9% в 2008 (р=0,021).

В противоположность ситуации в группе женщин, занимавшихся секс-работой, среди женщин, отрицавших обмен секса на деньги, товары и наркотики, резко выросло число тех, кто перенес трихомониаз – с 7,1% в 2006 году до 14,1% в 2008 (р=0,002). В то же время, среди мужчин количество тех, кто перенес трихомониаз значительно не изменилось – составив 7,9% в 2006 году и 8,5% в 2008 (р=0,562).

Таким образом, среди мужчин и женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, наблюдался рост распространенности случаев перенесенного сифилиса, гонореи и хламидиоза, что совпадало с ситуацией среди мужчин,  отрицавших занятие коммерческим сексом, тогда как среди женщин, незанимавшихся коммерческой секс-работой, наблюдался рост количества перенесенных случаев гонореи, хламидиоза и трихомониаза.

В целом можно отметить, что лица группы риска часто переносили ИППП и, судя по распространенности отдельных ИППП, зачастую переносили несколько различных заболеваний (детально это будет обсуждаться позднее).

Вместе с тем, существовала вероятность того, что респонденты не всегда знают о перенесенных ИППП, и поэтому анализ был дополнен изучением ответов на вопросы о распространенности симптомов ИППП (правда, не специфичных) – запаха, зуда и выделений из половых органов[16] и изъязвлений на гениталиях[17].

Запах, зуд или выделения из половых органов встречались достаточно часто в группе риска, в особенности у женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой. Как видно из табл. 2,  почти каждая четвертая женщина, занимавшаяся коммерческой секс-работой, отмечала у себя запах, зуд или выделения из половых органов. При этом значительных различий между обследованиями 2006 и 2008 годов не было. У женщин, которые отрицательно ответили на вопрос об обмене секса на деньги или наркотики, частота положительного ответа на вопрос о наличии запаха, зуда или выделений из половых органов была значительно ниже – около 13% (т.е. почти в два раза ниже, ОШ=2,18, 95%ДИ=1,57-3,07).

 

Таблица 2. Возможные признаки ИППП (положительный ответ на вопрос о том, замечали ли запах, зуд или выделения из половых органов) в зависимости от занятия проституцией (по ответу на вопрос, получали ли деньги или наркотики в обмен на секс).

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

 

2006

2008

2006

2008

Мужчины

4,9% (65)

3,7% (45)

6,8% (3)

23,1% (3)

Женщины

13,0% (54)

12,5% (42)

24,6% (230)

24,2% (232)

 

Мужчин, занимавшихся коммерческой секс-работой в данной выборке было мало, поэтому отдельно анализировать эту группу не имеет смысла. Среди мужчин, которые не продавали секс, возможные признаки ИППП в виде запаха, зуда или выделений из половых органов встречались в 4-5% случаев. Учитывая, что распространенность ИППП в этой группе составляла от 30 до 40%, ничего удивительного в этих значениях нет, однако (наблюдающаяся и у женщин) меньшая частота симптоматики в сравнении с количеством известных пациентам диагнозов ИППП показывает, что достаточно часто эти заболевания протекают бессимптомно и незаметно для пациентов.

С другой стороны, процент лиц, которые считали, что у них не было ИППП, но, тем не менее, они отмечали появление запаха, зуда и выделений из гениталий составил при опросе 2008 года 1,1% мужчин (7 человек) и 7,9% женщин (17 человек) из числа тех, кто не занимался коммерческой секс-работой. Среди тех, кто указал на занятие секс-работой, не было мужчин, которые бы считали, что у них не было ИППП, но были зуд, запах или выделения. Среди женщин 12,4% (49 человек) ответивших отрицательно на вопрос о наличии в прошлом ИППП указали на наличие зуда, запаха или выделений из гениталий.

При опросе 2006 года соответствующие значения составили 2,9% мужчин (26 человек) не занимавшихся коммерческой секс-работой, и считавших, что у них ИППП не было и 9,4% женщин (30 человек). Среди мужчин, занимавшихся секс-работой и считавших, что они не переносили ИППП, запах, зуд и выделения из половых органов отметили 6,9% (2 человека), а среди женщин – 16,4% (82 человека).

Другой возможный симптом ИППП – изъязвления на гениталиях был отмечен значительно меньшим процентом опрошенных, однако он, являясь более специфичным, тем не менее, встречался у значительного процента лиц.

Так, среди женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, изъязвления на гениталиях отмечали 5-7% (табл. 3). При этом следует учитывать, что среди женщин, сообщивших о занятии коммерческой секс-работой, 15,1% в 2006 и 19,3% в 2008 году сообщили о том, что они переносили сифилис, заболевание, для которого характерно появление изъязвлений на гениталиях (шанкр).

Таблица 3. Возможные признаки ИППП (положительный ответ на вопрос о том, замечали появление язвочек на гениталиях) в зависимости от занятия проституцией (по ответу на вопрос, получали ли деньги или наркотики в обмен на секс).

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

 

2006

2008

2006

2008

Мужчины

2,7% (36)

3,7% (46)

6,8% (3)

7,7% (1)

Женщины

1,9% (8)

2,9% (10)

5,5% (51)

7,1% (68)

 

Сравнение этих данных с 5-7% женщин, которые отмечали на половых органах изъязвления, позволяет предположить, что лишь незначительное их количество обнаруживает у себя признаки сифилиса на первичной стадии и, скорее всего, заболевание выявляется на более поздних стадиях. При этом не стоит забывать, что изъязвления может давать и генитальный герпес[18], соответственно, частота выявления первичного сифилиса в данной группе, по всей вероятности крайне мала. В группе женщин, которые отрицали занятие коммерческой секс-работой, частота изъязвлений на гениталиях была пропорционально меньше – 1,9% в 2006 и 2,9% в 2008 году, что соответствовало примерно в два раза меньшей распространенности этого признака (ОШ=0,33, 95%ДИ=0,14-0,71 и ОШ=0,39, 95%ДИ=0,18-0,77 для 2006 и 2008 годов, соответственно).  Частота положительных ответов на вопрос о перенесенном сифилисе между 2006 и 2008 годами в этой группе также увеличилась – в 2006 году 5,6% женщин, отрицавших занятие коммерческой секс-работой, сообщили о том, что переносили это заболевание, тогда как в 2008 году эта цифра поднялась до 8,2%.  Обращает на себя внимание и рост распространенности изъязвлений на гениталиях между 2006 и 2008 годами в группе женщин, как занимавшихся, так и не занимавшихся секс-работой и в группе мужчин. Тенденция к росту наблюдалась у мужчин (ОШ=1,41, 95%ДИ=0,89-2,27) и у женщин, как отрицавших занятие секс-работой (ОШ=1,55, 95%ДИ=0,54-4,56), так и не отрицавших ее (ОШ=1,33, 95%ДИ=0,90-1,97). Отношения шансов были близки друг к другу (тест Бреслоу-Дэя на гомогенность отношений шансов позволяет принять гипотезу об их одинаковости, хи2=0,11, р=0,945). Тогда, если анализировать группы в целом (стратифицированный анализ), то можно было утверждать, что имеется достоверный рост количества случаев между 2006 и 2008 годами (ОШ=1,38, 95%ДИ=1,05-1,81, р=0,022). Учитывая, что и распространенность ИППП в целом за этот период выросла, можно констатировать, что ситуация в группе риска остается неблагоприятной и даже ухудшается.

 Процент лиц, которые считали, что у них не было ИППП, но, тем не менее, они отмечали появление язв на гениталиях, составил при опросе 2008 года 0,6% мужчин (4 человека) и  2,8% женщин (6 человек) из числа тех, кто не занимался коммерческой секс-работой. Среди тех, кто указал на занятие секс-работой, не было мужчин, которые бы считали, что у них не было ИППП, но были язвы на гениталиях. Среди женщин 2,8% (11 человек) ответивших отрицательно на вопрос о наличии в прошлом ИППП указали на наличие изъязвлений на гениталиях.

При опросе 2006 года соответствующие значения составили  1,7% мужчин (15  человек) не занимавшихся коммерческой секс-работой, и считавших, что у них ИППП не было и 0,6% женщин (2  человека). Среди мужчин, занимавшихся секс-работой и считавших, что они не переносили ИППП, язвы на половых органах отметили   6,9% (2 человека), а среди женщин –  2,6% (13  человек).  

Эти данные показывают, что результаты по распространенности ИППП в группе риска, несмотря на их значительное количество, скорее всего,  являются заниженными, причем как в группе лиц, занимавшихся коммерческой секс-работой, так и в группе, которая утверждала, что не обменивала секс на деньги или наркотики. Распространенность ИППП в группе высокого риска среди лиц, которые считают, что у них ИППП не было, может составлять от 1 до 16%. В целом же распространенность ИППП в группе риска, среди лиц, занимающихся коммерческой секс-работой, была очень высокой, при этом была высока вероятность наличия смешанных форм инфекций.

Распространенность  вирусных гепатитов в группе риска

Был проведен анализ распространенности вирусных гепатитов В и С среди тех респондентов, которые сдавали анализы на эти вирусы (положительный ответ на вопрос, тестировались ли Вы на гепатит С или на гепатит В). Поскольку известно, что гепатит В может передаваться половым путем, а насчет передачи половым путем гепатита С до сих пор идут споры, анализ был проведен отдельно для лиц, которые утверждали, что они обменивали секс на деньги, товары и наркотики, и тех лиц, которые такой обмен отрицали.

Как видно из табл. 5,  распространенность гепатита С была высокой, особенно у мужчин. Связано это с тем, что условием для включения в данную выборку было потребление инъекционных наркотиков или занятие коммерческой секс-работой. Последняя группа была, в основном, представлена женщинами, часть из которых наркотики не употребляла. Соответственно, большинство мужчин и женщины, не занимавшиеся коммерческой секс-работой, являлись потребителями инъекционных наркотиков. Поскольку потребление инъекционных наркотиков является основным фактором риска заражения гепатитом С, не удивительно, что среди мужчин распространенность составила 67,4% в 2006 году и 67,7% в 2008.

 

 

 

Табл. 5. Распространенность гепатита С в группе высокого риска

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

 

2006

2008

2006

2008

Мужчины

67,4% (702)

67,7% (656)

46,2% (12)

27,3% (3)

Женщины

57,8% (175)

53,6% (141)

33,6% (217)

35,1% (216)

 

С другой стороны, у женщин распространенность была выше у тех, кто не занимался коммерческой секс-работой (т.е. среди потребительниц инъекционных наркотиков). Распространенность в этой группе составила 57,8% в 2006 и 53,6% в 2008 годах. Иными словами, среди потребителей наркотиков, по крайней мере половина была заражена гепатитом С и знала об этом. Среди женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой, распространенность составила 33,6% в 2006 и 35,1% в 2008 годах. Это было связано, скорее всего, с тем, что среди них был меньший процент потребительниц инъекционных наркотиков. Чтобы более четко охарактеризовать влияние потребления наркотиков на распространенность гепатита С, был проведен анализ с разделением группы на подгруппы, которые продолжают потреблять наркотики и тех, кто не употреблял наркотики в месяц, предшествовавший исследованию (табл.6).

Как видно из табл. 6,  распространенность гепатита С среди женщин, которые занимались коммерческой секс-работой и не употребляли наркотики в последнее время была наиболее низкой, составляя 6,7%. С другой стороны, в группе женщин, которые занимались коммерческой секс-работой и употребляли наркотики распространенность была наивысшей – поражены были более трех четвертей опрошенных (77,6%).

Также были поражены гепатитом С две трети мужчин (67,5%), которые продолжали употреблять наркотики. Интересно, что пораженность женщин, которые не занимались коммерческой секс-работой, была ниже, чем у мужчин (56,2%). Можно было утверждать, что шансы наличия гепатита С у женщин-потребительниц наркотиков, занимающихся коммерческой секс-работой, в 1,7 раза выше, чем у мужчин-потребителей (ОШ=1,67, 95%ДИ=1,32-2,12) и в 2,7 раза выше, чем у женщин-потребительниц, которые не занимаются коммерческой секс-работой (ОШ=2,70, 95%ДИ=2,04-3,57).

 

Табл. 6. Распространенность гепатита С в группе высокого риска в зависимости от употребления наркотиков в течение месяца, предшествовавшего опросу.

 

Не употребляли наркотики в последнее время

Употребляли наркотики в последнее время

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

Мужчины

78,9% (15)

0

67,5% (1342)

55,6% (15)

Женщины

40% (4)

6,7% (52)

56,2% (312)

77,6% (381)

 

Полученные  результаты, скорее всего, отражали тот факт, что женщины-потребительницы, занимающиеся коммерческим сексом, используют менее безопасные инъекционные практики. Подтверждением этому служит анализ данных по количеству инъекций наркотиков за последние 4 недели в этих группах. Среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, медианное число инъекций составило 28 (межквартильный размах 14), а среди женщин-потребительниц, которые не занимались коммерческим сексом – только 10 (межквартильный размах 23). У мужчин число инъекций было промежуточным – 19 (межквартильный размах 20)[19]. Таким образом, количество инъекций за месяц в каждой группе коррелировало с пораженностью гепатитом С (у женщин-потребительниц, занимавшихся коммерческим сексом оно было в 2,8 раза больше по сравнению с теми, кто отрицал секс-работу, и в 1,5 раза выше, чем у мужчин; цифры близки к различиям в распространенности гепатита С).

Анализ распространенности гепатита В в анализируемых группах (табл. 7) также показал, что в группах, где было больше потребителей была выше распространенность маркеров этой инфекции. Так, среди мужчин сообщили о наличии у них гепатита В 32,4% респондентов в 2006  и 34,4%  в 2008. Среди женщин, не занимавшихся коммерческой секс-работой, распространенность составила 23,8% в 2006 году и 25,8% в 2008.

 

Табл. 7. Распространенность гепатита В в группе высокого риска.

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

 

2006

2008

2006

2008

Мужчины

32,4% (303)

34,4% (323)

26,9% (7)

0% (0)

Женщины

23,8% (67)

25,8% (65)

13,7% (86)

18,4% (110)

 

Однако наибольший интерес представлял анализ распространенности в зависимости от употребления наркотиков в последнее время (табл. 8). Он показал, непропорционально большое количество случаев гепатита В в группе женщин, которые не употребляли в последнее время наркотики, но занимались коммерческой секс-работой. В остальных группах распространенность гепатита В была ниже, чем гепатита С.

Так, среди женщин, занимавшихся коммерческой секс-работой и потреблявшей наркотики, на каждый случай гепатита В приходилось почти три случая гепатита С. Для мужчин-потребителей соответствующее соотношение составляло два случая гепатита С на каждый случай гепатита В, а для женщин-потребительниц, не занимающихся коммерческой секс-работой – немногим более двух случаев гепатита С на каждый случай гепатита В.

 

Табл. 8. Распространенность гепатита В в группе высокого риска в зависимости от употребления наркотиков в течение месяца, предшествовавшего опросу.

 

Не употребляли наркотики в последнее время

Употребляли наркотики в последнее время

 

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

Не занимались коммерческой секс-работой

Занимались коммерческой секс-работой

Мужчины

22,2% (4)

9,1% (1)

33,6% (622)

24,0% (6)

Женщины

0

9,3% (70)

25,2% (132)

26,7% (126)

 

В группе же женщин, которые занимались коммерческой секс-работой, но не потребляли в последнее время наркотики, соотношение было 1,4 случая гепатита В на каждый случай гепатита С. Если бы в этой группе сохранялось соотношение, характерное для других групп, то распространенность гепатита В должна была бы быть около 3,4%, а не 9,3%. Скорее всего, это означает, что достаточно большое количество случаев гепатита В было приобретено половым путем. Объяснение тому, что в группе потребительниц, которые занимаются коммерческой секс-работой, соответствующего повышения не было, заключается, скорее всего, в том, что клиентами у них являются лица из общей популяции, распространенность гепатита В среди которых ниже, чем среди потребителей. Поэтому данная группа, скорее выступает в роли эпидемиологического «моста» передавая инфекцию из популяции потребителей в общую популяцию, так же, как это происходит с ВИЧ-инфекцией.

В целом можно отметить, что распространенность гепатитов В и С в данной группе риска очень высокая, в особенности гепатита С, которым поражены от половины до трех четвертей опрошенных. Столь высокая пораженность гепатитом С будет значительно увеличивать груз болезней этой популяции в будущем  (когда начнут развиваться цирроз печени и рак печени), а также влиять на прием антиретровирусных препаратов у тех пациентов, которые заражены ВИЧ.

Вместе с тем, в настоящий момент основным путем передачи ВИЧ-инфекции в России является инъекционный, и было интересно попытаться оценить эффективность программ снижения вреда, направленных на предотвращение или снижение вероятности заражения ВИЧ-инфекций инъекционным или половым путями.

Распространенность и заболеваемость ИППП в группах риска в сравнении с общей популяцией РФ

Оценка частоты встречаемости инфекций, передающихся половым путем, в любой популяции или популяционной группе строится на двух основных показателях - распространенности, или частоты встречаемости заболевания в конкретный момент времени и заболеваемости или инцидентности, которая показывает скорость появления новых случаев заболевания в определенной группе. В ситуации с общей популяцией обычно анализируется показатель заболеваемости, определимый как отношение числа новых случаев заболевания (часто выявленных впервые в жизни) к общей численности населения. Поскольку в реальности принимаются новые случаи в течение периода времени, этот показатель отражает скорость распространения заболевания. С другой стороны, при обследовании популяционной группы чаще всего оценивается доля больных в общем числе обследованных. Такой показатель отражает баланс двух сил - скорости распространения заболевания и скорости выздоровления/ излечения, поэтому становится возможным полностью охарактеризовать ситуацию с заболеванием в популяции -  описав скорость распространения, скорость исчезновения и квази-стационарное число больных - источник заболевания в случае заразных болезней. Более того, соотношение числа превалентных случаев и заболеваемости позволяет оценить заразность одного случая, установив репродуктивное число для инфекции. Скорость выздоровления для классических ИППП во многом зависит от эффективности работы системы здравоохранения, в первую очередь по выявлению и адекватному лечению пациентов. Соответственно, знание заболеваемости и распространенности является крайне важным для адекватной оценки ситуации с общественным здоровьем, однако получение таких данных не всегда просто, особенно, если речь идет о популяционных группах. Строго говоря, необходимо провести два типа исследований, одно будет направлено на изучение ситуации при контакте с лицами группы риска (оценка распространенности), а вторая будет посвящена наблюдению за лицами группы риска. Именно второй тип исследований организовать сложнее, поскольку лица группы риска не заинтересованы в повторном контакте с системой здравоохранения. Тут на помощь исследователям приходят структуры, которые предоставляют лицам группы риска услуги, использующиеся ими на постоянной основе. К таким структурам относятся программы снижения вреда (СВ), предоставляющие лицам группы риска расходные материалы для тех видов активности, в которые они вовлечены, с целью снизить риск заражения при выполнении этих действий. Фактически подход снижения вреда действует во многих областях - это и раздача защитной одежды и другие мероприятия на опасных и вредных производствах, наличие проводников туристических групп в горах или ремней безопасности в автомобилях. Принципиальным отличием описываемых программ является то, что расходы по приобретению и распространению защитных средств не накладываются на тех, кто выигрывает от их применения и то, что расходные материалы с высокой степенью вероятности используются при совершении противоправных деяний (употребление наркотических средств без назначения врача и занятие проституцией). Вместе с тем, сами деяния по распространению подобных защитных средств, противоправным деянием не являются, поскольку они (шприцы, иглы и презервативы) разрешены к гражданскому обороту и не обязательно используются для противоправных деяний.

Как следствие взаимодействия этих факторов, число программ снижения вреда относительно невелико, они обладают уникальным доступом к группам риска и накапливаемые ими данные являются незаменимым  источником информации относительно особенностей распространения заболеваний в группах риска. 

Для оценки показателей пораженности населения Российской Федерации и групп риска в данной работе были использованы два основных подхода в дополнение к анализу данных официальной статистики – изучение частоты различных ИППП в ходе экспресс-оценки и анализ журналов проектов снижения вреда. Для экспресс-оценки ситуации с ИППП и рискованным поведением в 10 регионах Российской Федерации (Санкт-Петербург, Псковская (г. Псков), Вологодская (Г.Вологда), Томская (г. Томск), Оренбургская (г. Оренбург), Нижегородская (г. Нижний Новгород), Тверская (г. Тверь) области, Красноярский край (г. Красноярск) и республики Бурятия (г. Улан-Удэ) и Татарстан (г. Казань)) был проведен опрос и тестирование представителей групп риска – потребителей инъекционных наркотиков и лиц, оказывающих секс-услуги. Исследование проводилось в три волны – в 2006, 2008 и 2011 годах и охватило 7705 человек (в г. Вологда исследование проводилось только в 2006 году, а в г. Улан-Удэ – в 2006 и 2008). Поскольку исследование было одномоментным, то оно могло оценить только распространенность ИППП. Для более детальной оценки распространенности и заболеваемости ИППП в данной работе были проанализированы результаты работы 20 проектов снижения вреда, действующих на территории Российской Федерации при поддержке Глобального Фонда по борьбе с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом и малярией за полтора года. Проекты, вошедшие в анализ, были направлены на снижение вреда от инъекционного употребления наркотических средств. Все проекты вели электронные журналы регистрации, куда записывались предоставленные обратившимся лицам (клиентам) услуги - тестирование на ВИЧ-инфекцию, ИППП, туберкулез и инфекционные гепатиты, обучение в области путей профилактики ВИЧ-инфекции и социальное консультирование, а также предоставленные материалы - обучающие материалы по профилактике ВИЧ-инфекции, шприцы, иглы, антисептические салфетки, презервативы. Кроме того, в журналах указывались результаты обследований на ВИЧ-инфекцию, ИППП и инфекционные гепатиты.

Анализ журналов позволял получить необходимую информацию относительно интересующих параметров. Так, отношение числа лиц с ИППП к общему числу обратившихся в проект рассматривалось как показатель распространенности. Важно отметить, что для оценки этого показателя клиент программы учитывался только один раз, как в числителе, так и в знаменателе (при оценке показателей по обращаемости без персонализированного учета возникает опасность двойного учета одного и того же лица). Для оценки заболеваемости было необходимо динамическое наблюдение. С этой целью в анализ включались только те лица, которые обратились в проект более одного раза, и у кого не было изучаемого заболевания в момент обращения. Далее регистрировалось время, прошедшее с момента первого контакта, либо до последнего контакта с этим клиентом, либо до контакта, когда у него выявлялось заболевание. Сумма времени наблюдений до этих моментов являлась знаменателем для показателя заболеваемости. Кроме того, регистрировалось общее число новых случаев заболеваний, возникших за период наблюдения. Для того, чтобы исключить эффект тестирования при присоединении к проекту новым считался случай, который регистрировался не менее, чем через 14 дней после первого визита в проект и новый случай регистрировался на третьем или последующем визитах. Это число явилось числителем показателя заболеваемости.

Анализ выполнялся по данным всех проектов и отдельно по регионам. Поскольку пол выражено коррелирует с риском заражения ИППП в группах риска (женщины чаще прибегают к проституции для получения средств на удовлетворение своей зависимости), анализ выполнялся раздельно для женщин и мужчин.

Дополнительно был изучен вопрос о взаимосвязи между заболеваемостью ИППП и ВИЧ-инфекцией, для чего была оценена заболеваемость ВИЧ-инфекцией в зависимости от наличия или отсутствия ИППП. 

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области профилактики и лечения инфекций, передающихся половым путем в Российской Федерации, ситуация с заболеваемостью продолжает оставаться достаточно напряженной и при этом наблюдается значительная региональная вариабельности в отношении распространенности этих инфекций. Несмотря на то, что, согласно Постановлению Правительства Российской Федерации № 715 от 01/12/2004 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" к числу социально значимых заболеваний отнесены все инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (коды МКБ X А50-А64), органы государственной статистики предоставляют информацию только по заболеваемости сифилисом и гонореей в разделе отчетов, озаглавленных «Заболеваемость населения социально-значимыми болезнями по субъектам Российской Федерации[20]». Поскольку официальные статистические данные должны использоваться при принятии решений органами управления здравоохранения и государственной власти, то такое ограничение публикуемых данных вряд ли идет на пользу. Кроме того, необходимо учитывать еще одно важное обстоятельство, которое может оказывать значительное влияние на абсолютные значения различных индикаторов – при анализе заболеваемости учитываются не просто новые случае инфицирования инфекциями, передающимися половым путем, а только случаи, возникшие впервые в жизни. Этот подход резко занижает заболеваемость половыми болезнями в группах риска, таких например, как работницы секс-индустрии, поскольку при такой системе регистрации женщина, которой диагноз сифилиса или гонореи был однажды поставлен, больше не будет учитываться, сколько бы раз на протяжении жизни она потом  не инфицировалась. По этой причине значительно более точным индикатором ситуации с заболеваемостью является такой показатель, как «численность больных, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях». Расхождения между показателями заболеваемости и числом состоящих на учете может быть очень большим. Так, в Российской Федерации количество состоящих на учете лиц с сифилисом составило в 2000 году 503,7 на 100 тыс. населения, в 2005 оно было равно 289,1 случаю на 100 тыс., в 2007 году – 244,6 случаям на 100 тыс. и в 2008 году – 229,9 случаям на 100 тыс. Соответственно, с 2005 по 2008 год количество случаев сифилиса по этому индикатору сократилось на 20,4%. В то же время, заболеваемость сифилисом (впервые установленным) составляла в 2005 году 69,0 на 100 тыс. населения и в 2008 – 59,9 на 100 тыс. населения[21]. Очевидно, что расхождения двух показателей были почти четырехкратными. Вместе с тем, заболеваемость по новым случаям снизилась на 13,1% по сравнению со снижением на 20,4% числа состоящих на учете, что также говорит о необходимости комплексной оценки всех показателей распространения ИППП.

Учитывая описанные выше особенности официальной статистики, имеющиеся данные следует рассматривать как оценочные, показывающие степень проблемы и тенденции в развитии эпидемического процесса. Очевидно, что в последнее десятилетие заболеваемость бактериальными ИППП, как это видно на примере сифилиса, снижалась. Если в 2000 году число состоящих на учете больных сифилисом (на конец года) составляло 503,7 на 100 тысяч населения, то к 2008 году оно снизилось до 229,9 на 100 тысяч населения. Если перевести эти значения в долевые, то можно заметить, что в 2000 году полпроцента (0,5%) населения страны находилось на учете в лечебно-профилактических учреждениях как больные сифилисом, тогда как к 2008 году это число уменьшилось до 0,2%. Вместе с тем это означает, что в 2000 году каждый двухсотый житель страны имел сифилис, а в 2008 году каждый пятисотый болел этим заболеванием. При этом наблюдалась значительная региональная вариабельность (табл.9). В 2000 году самое большое количество случаев сифилиса наблюдалось в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах, в которых зарегистрированное число больных достигало 0,9 и 0,7% населения. Округленно почти каждый сотый человек в этих округах в том году болел сифилисом. Минимальная распространенность этой инфекции была отмечена в Южном федеральном округе (416,4 на 100 тысяч населения). Тенденция к более высокой заболеваемости в Сибири и на Дальнем востоке сохранилась и через восемь лет. Несмотря на общее снижение заболеваемости к концу 2008 года в Дальневосточном федеральном округе количество состоящих на учете как больных сифилисом составило 370,9 на 100 тысяч человек, а в Сибирском Федеральном округе – 325,3 на 100 тысяч. Минимальное число случаев было отмечено в Уральском федеральном округе (167,5 на 100 тысяч) и Южном федеральном округе (196,8 на 100 тысяч). При этом следует заметить, что речь идет только об одной нозологической форме, а именно сифилисе, а заболеваемость гонореей обычно равна таковой заболеваемости сифилисом, что означает практически вдвое большее число больных. При этом вряд ли оба заболевания возникают у одних и тех же людей (доказательства этому будут приведены позднее), поскольку в разных регионах соотношение первичной заболеваемости сифилисом и гонореей различно. Так, в Центральном федеральном округе заболеваемость сифилисом в 2008 году была почти на треть выше, чем заболеваемость гонореей (47,1 против 30,5 случаев на 100 тысяч населения). Аналогичным образом, хотя и не столь выражено, было превышения числа случаев сифилиса над числом случаев гонореи и в Сибирском федеральном округе (101,4 против 96,8 на 100 тысяч населения. В то же время в Уральском и Дальневосточном округах было больше случаев гонореи, чем сифилиса (58,7 против 63,6 на 100 тыс. населения и 98 против 111,8 на 100 тыс.). В остальных округах число случаев было примерно равным, составляя 58,5 и 57,4 на 100 тыс. населения в Северо-Западном федеральном округе, 34,8 и 35,3 на 100 тысяч населения в Южном федеральном округе, 60,7 и 62,9 на 100 тысяч населения в Приволжском федеральном округе. Еще более выраженными были различия в заболеваемостях, если для анализа брались не федеральные округа, а субъекты Федерации.

Для обеспечения возможности сопоставления полученных в результате скрининга в группах риска данных и данных официальной статистики, был выполнен анализ в тех регионах, которые входили в проекты снижения вреда, и где проводилась оценка распространенности ИППП в группах риска. Эти регионы можно было условно разделить на три группы – к первой относились те, где заболеваемость сифилисом была значительно выше заболеваемости гонореей, во вторых заболеваемости были примерно равны, а в третьих заболеваемость гонореей была значительно выше заболеваемости сифилисом. К первой группе можно было отнести Псковскую область, где заболеваемость сифилисом составила 56,2 на 100 тысяч населения, а гонореей – 28,4. Во второй группе, в Тверской области и Санкт-Петербурге, заболеваемость сифилисом была выше заболеваемости гонореей (соответственно 62,3 против 42,6 и 51,1 против 35,4 на 100 тысяч), тогда как в Оренбургской области (68,7 против 88,6 на 100 тысяч), Республике Бурятия (121,6 против 169,4 на 100 тысяч) и Красноярском крае (68,9 против 80,5 на 100 тысяч) заболеваемость гонореей была выше, чем заболеваемость сифилисом. Наибольшие различия отмечались в Республике Татарстан, где заболеваемость гонореей составила в 2008 году (впервые выявленные случаи) 90,5 случаев на 100 тысяч населения против 40,2 случаев сифилиса на 100 тысяч населения. Естественно, что различия могли объясняться особенностями регистрации случаев, однако вряд ли этим можно объяснить тот факт, что в Псковской области количество случаев сифилиса в два раза превышало количество случаев гонореи, тогда как в Республике Татарстан ситуация была прямо противоположной. Подобные результаты свидетельствуют, скорее, о том, что два заболевания распространяются по разным сексуальным сетям.

В этой связи интересно было проанализировать распространенность ИППП в группах риска на основании экспресс-обследования этих групп, выполненного в 10 регионах Российской Федерации в 2006-2011 годах.

Следует напомнить, что исследование охватило 7705 человек в десяти регионах, которые входили в Приволжский, Северо-Западный, Сибирский и Центральный федеральные округа. Суммарно из обследованных 37,9% указали на то, что они переносили ИППП, 10,4% переносили сифилис, 17,5 – гонорею, 9,0% - хламидиоз, 11,0% - трихомониаз. Таким образом, суммарные показатели для группы были много выше, чем для населения Российской Федерации в целом.  Можно вспомнить, что даже в 2000 году число лиц, стоявших на учете в связи с поставленным диагнозом «сифилис»,  составило 503,7 на 100 тысяч населения или 0,5%, а к 2006 году снизилось до 0,29%. Соответственно, в данной группе риска распространенность сифилиса была в двадцать-тридцать раз выше, чем в популяции в целом. Естественно, могли сказаться региональные и возрастные различия, однако даже на своем максимуме в 1995 году в возрастной группе 18-19 лет у женщин заболеваемость сифилисом в Российской Федерации составила 0,9%. К 2005 году максимальная заболеваемость составляла 0,2% для женщин 18-29 лет (табл. 9).

 

Таблица 9. Заболеваемость сифилисом и гонореей в Российской Федерации (на 100 тысяч населения) в зависимости от пола и возраста.

 

Мужчины

Женщины

 

Сифилис

Гонорея

Сифилис

Гонорея

 

2000

2005

2008

2000

2005

2008

2000

2005

2008

2000

2005

2008

0-14

7,0

4,5

3,4

1,4

0,7

0,4

9,9

5,1

3,9

7,2

4,2

2,3

15-17

74,0

31,6

25,0

160,8

87,3

64,0

222,8

94,2

72,9

131,3

61,4

45,1

18-19

257,9

93,0

76,1

571,3

284,2

231,8

596,3

204,1

162,8

342,0

152,5

115,3

20-29

468,1

169,6

136,3

692,8

412,9

329,1

504,1

194,9

159,0

212,6

110,4

82,7

30-39

314,0

126,6

115,7

218,6

130,1

101,4

232,3

100,2

94,9

71,0

35,1

24,8

40+

98,6

44,4

41,6

37,4

20,8

14,7

49,9

22,6

19,4

14,1

7,1

5,0

 

Как видно при сравнении данных в табл. 9 и 10, во всех возрастных и половых группах частота встречаемости сифилиса и гонореи была значительно выше в группе риска по сравнению с общей популяцией Российской Федерации. Так, у женщин в 2008 году (последний год для которого имеются суммарные статистические данные) наибольшей была заболеваемость сифилисом в возрастной группе 18-29 лет, где она составила 0,16%. В то же время, у женщин группы риска аналогичного возраста частота перенесенного сифилиса составила 14,7% для 18-19-летних и 14,8% для женщин в возрасте 20-29 лет. Очевидно, что при этой заболеваемости в общей популяции невозможно достичь такого уровня частоты перенесенного заболевания в столь молодых группах (поскольку заболеваемость и частота перенесенного сифилиса различаются почти в сто раз).

 

Таблица 10. Частота сифилиса и гонореи в группах риска  в зависимости от пола и возраста.

 

мужчины

женщины

 

сифилис

гонорея

сифилис

гонорея

 

2006

2008

2011

2006

2008

2011

2006

2008

2011

2006

2008

2011

0-14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15-17

5,9%

0,0%

 

0,0%

0,0%

 

3,8%

0,0%

0,0%

5,7%

12,5%

33,3%

18-19

0,0%

0,0%

0,0%

3,1%

15,4%

16,7%

3,3%

14,7%

4,2%

3,3%

10,9%

2,1%

20-29

6,5%

7,1%

5,2%

17,5%

22,5%

13,3%

13,4%

14,8%

8,7%

12,9%

15,9%

9,5%

30-39

13,6%

12,7%

7,0%

26,7%

26,6%

26,0%

13,9%

18,1%

14,1%

18,5%

21,2%

11,3%

40+

5,9%

16,4%

11,5%

25,4%

34,2%

34,4%

6,3%

14,3%

0,0%

15,6%

19,0%

4,5%

 

Анализ представленных в таблице 10 данных показывает, что частота перенесенного сифилиса была выше у женщин, чем у мужчин, тогда как для гонореи наблюдалась обратная ситуация. С одной стороны, это может свидетельствовать о том, что мужчины и женщин групп риска относятся к разным сексуальным сетям, однако нельзя сбрасывать также со счетов возможность того, что у женщин гонорея выявляется реже ввиду возможности ее асимптомного течения.

Если взять данные за все проанализированные годы вместе (табл.11), то частота встречаемости сифилиса у 15-17 летних мужчин группы риска составила 2,9%, в возрасте 18-19 лет случаев перенесенного сифилиса не было, в возрасте 20-29 лет частота составила 6,4%, в возрасте 30-39 лет – 11,0% и в возрасте старше 40 лет – 10,3%. Для женщин соответствующие значения составили 2,3% в возрасте 15-17 лет, 8,3% - в возрасте 18-19 лет, 12,5% в возрасте 20-29 лет, 15,1% в возрасте 30-39 лет и 6,7% в возрасте старше 40 лет. Во всех возрастных группах частота сифилиса у женщин была выше и, в целом, более чем каждый десятый человек в группе риска переносил эту инфекцию. Что касается гонореи, то тут наблюдалось стабильное нарастание количества лиц, которые переносили эту инфекцию с возрастом у мужчин, но не у женщин. Среди 15-17-летних мужчин никто не переносил гонорею, среди 18-19-летних встречаемость повышалась до 11,2%, затем она нарастала до 18,2% в возрасте 20-29 лет, к возрастной группе 30-39 лет повышалась до 26,4% и, наконец, достигала 30,2% в возрасте старше 40 лет. К старшим возрастным группам практически каждый третий мужчина переносил гонорею. У женщин ситуация была иной. В возрасте 15-17 лет о перенесенной гонорее сообщили 9,1% женщин, в возрасте 18-19 лет – 6,3%, в возрасте 20-29 лет – 13%, в возрасте 30-39 лет – 16,1% и в возрасте старше 40 лет – 13,3%. В старших возрастных группах о перенесенной гонорее знали каждая седьмая-восьмая женщина.

Таблица 11. Частота сифилиса и гонореи в группе риска в зависимости от пола и возраста.

Возраст

 

сифилис

гонорея

 

 

мужчины

женщины

мужчины

женщины

15-17

n/N

1/35

2/88

0/35

8/88

 

p (95%ДИ)

2,86%

(0,07 - 14,92%)

2,27%

(0,28 - 7,97%)

0%

(0 - 10%)

9,09%

(4,01 - 17,13%)

18-19

n/N

0/89

25/300

10/89

19/300

 

p (95%ДИ)

0%

(0 - 4,06%)

8,33%

(5,47 - 12,06%)

11,24%

(5,52 - 19,69%)

6,33%

(3,86 - 9,71%)

20-29

n/N

129/2017

329/2623

368/2017

341/2623

 

p (95%ДИ)

6,4%

(5,37 - 7,55%)

12,54%

(11,3 - 13,87%)

18,24%

(16,58 - 20%)

13%

(11,74 - 14,35%)

30-39

n/N

159/1449

125/826

383/1449

133/826

 

p (95%ДИ)

10,97%

(9,41 - 12,7%)

15,13%

(12,76 - 17,76%)

26,43%

(24,18 - 28,78%)

16,1%

(13,66 - 18,79%)

40+

n/N

26/252

5/75

76/252

10/75

 

p (95%ДИ)

10,32%

(6,85 - 14,75%)

6,67%

(2,2 - 14,88%)

30,16%

(24,56 - 36,23%)

13,33%

(6,58 - 23,16%)

 

 

Понятно, что встречаемость перенесенной гонореи и сифилиса зависела не только от уровня заболеваемости, но и от того, как долго человек живет половой жизнью. Для группы риска можно было предположить зависимость между сроком пребывания в группе риска и вероятностью заразиться. Для сравнения этих вероятностей с заболеваемостью в общей популяции был рассчитан средний срок половой жизни (разность календарного возраста и возраста начала половой жизни) для каждой возрастной группы, а затем взято отношение встречаемости перенесенных инфекций к этому показателю. Для удобства сравнения полученное отношение было пересчитано на 100 тысяч человек группы риска, что давало примерную оценку заболеваемости. Полученные результаты подтвердили крайне высокую заболеваемость группы риска. Для мужчин она составила в отношении сифилиса 1024 на 100 тысяч в год в возрасте 15-17 лет, 621 на 100 тысяч в год для 20-29-летних, 620 на 100 тысяч в год для возраста 30-39 лет и 356 на 100 тысяч в год для возраста старше 40 лет.

Сравнение с табл. 9 показывает, что заболеваемость мужчин группы риска была выше, чем в общей популяции Российской Федерации, в особенности в молодых возрастных группах. Однако в наиболее многочисленной группе 20-39 летних она сближалась с показателями заболеваемости, которые были в Российской Федерации на пике эпидемии сифилиса в начале этого тысячелетия. У женщин оценки заболеваемости составили 955 на 100 тысяч в год для 15-17 летних, 2240 на 100 тысяч в год для 18-19 летних, 1400 на 100 тысяч в год для 20-29-летних, 906 на 100 тысяч для 30-39 летних и 243,3 для женщин старше 40 лет. Сравнение с табл. 9 показывает, что заболеваемости в группе риска превышали таковые в общей популяции в несколько раз, в особенности среди молодых женщин. Это указывает на то, что именно молодые женщины группы риска являются основой для поддержания существования сифилиса в популяции, поскольку именно в этой группе непропорционально много случаев данного заболевания. Соответственно, выявление и лечение сифилиса, а также его профилактика среди женщин 18-29 лет группы риска может оказать значительное воздействие на эпидемиологическую ситуацию с заболеваемостью сифилисом в популяции в целом.

Что касается заболеваемости гонореей, то она составила 2747 на 100 тысяч в год у 15-17 летних мужчин, 1771 на 100 тысяч у мужчин в возрасте 20-29 лет, 1493 на 100 тысяч в год у мужчин в возрасте 30-39 лет и 1040 на 100 тысяч в год у лиц старше 40 лет. Заболеваемость в разы превышала таковую в общей популяции, поэтому можно было говорить, что мужчины группы риска диспропорционально часто страдают гонореей и, соответственно, выявление и лечение этого заболевания у них является эффективным способом улучшения эпидемиологической ситуации. Для женщин ситуация с заболеваемостью гонореей была еще более неблагоприятной. Заболеваемость составила 3820 случаев на 100 тысяч в год для 15-17 летних, 1703 случая на 100 тысяч в год для 18-19 летних, 1451 случай на 100 тысяч в год для 20-29 летних, 964 случая в год для 30-39 летних и 487 случаев в год для женщин старше 40 лет. Простое сравнение с табл. 12 показывает, что заболеваемость гонореей превышала таковую в общей популяции в десятки раз. При этом следует заметить, что приводимые оценки заболеваемости являются оценками нижней границы, поскольку если человек переносил ИППП несколько раз, он все равно будет учитываться как один случай. Более того, предположение равномерности риска заражения занижает заболеваемость в старших возрастных группах. Как будет показано позднее, используя результаты другого обследования, ежегодная заболеваемость ИППП в группах риска еще выше. Проведенный анализ показывает, что мужчины и женщины группы риска оказывают серьезное воздействие на эпидемическую ситуацию с заболеваемостью ИППП и выявление и лечение ИППП в этой группе должно быть прерогативой деятельности дерматовенерологической службы ввиду возможности серьезных изменений в структуре заболеваемости путем проведения лечебно-профилактических мероприятий среди этих лиц.

Необходимо было, однако, учитывать, что заболеваемость ИППП имеет региональную вариабельность и экспресс-оценка проводилась только в десяти регионах Российской Федерации. Поэтому было важно сравнить результаты оценки заболеваемости в популяции в целом в разных регионах и в группах риска.

Как было отмечено выше, согласно данным официальной статистики, распространенность сифилиса (количество пациентов, стоявших на учете в лечебно-профилактических учреждениях на конец 2008 года) составило в Тверской области 260,3 на 100 тысяч населения. В группах риска соответствующего региона по данным экспресс оценки оно составило 12,1% (или 12100 на 100 тысяч) в среднем или 12,4% в 2006 году, 19,9% в 2008 году и 4,0% в 2011 году. В Псковской области на конец 2008 года количество стоявших на учете составило 339,5 на 100 тысяч населения, а в группах риска распространенность составила 10,4% в 2006 году, 8,9% в 2008 году и 5,1% в 2011 году. В Санкт-Петербурге на конец 2008 года количество стоящих на учете составило 218,7 на 100 тысяч населения, а в группах риска количество лиц, перенесших сифилис составило 13,2% в 2006, 11,9% в 2006 и 13,8% в 2011 году. В Вологде экспресс анализ проводился только в 2006 году, когда была выявлена распространенность сифилиса в группе риска, равная 4,3%. Для сравнения число лиц с сифилисом, стоявших на учете на конец 2005 года в общей популяции составило 180 на 100 тысяч населения. В Нижегородской области на конец 2008 года количество состоящих на учете больных сифилисом составило 135,1 на 100 тысяч населения, а в группах риска распространенность была равна 4,6% в 2006 году, 4,7% в 2008 году и 8,1% в 2011. В Оренбургской области на конец 2008 года число состоящих на учете составило 260,1 на 100 тысяч населения, а в группах риска  частота составила в 2006 году 10,5%, в 2008 году – 12,3% и в 2011 году 2,0%. В Республике Татарстан количество лиц с сифилисом состоящих на учете составило на конец 2008 года 151,9 на 100 тысяч населения, а по данным экспресс-оценки в группах риска частота сифилиса составила 14,7% в 2006 году, 14,2% в 2008 году и 8,5% в 2011 году. В Красноярском крае количество лиц с сифилисом, состоящих на учете на конец 2008 года составило 198,0 на 100 тысяч общего населения, тогда как в группах риска частота составила 10,2% в 2006 году, 11,3% в 2008 году и 8,3% в 2011. В Томской области, на конец 2008 года, количество лиц с сифилисом, состоящих на учете составило 356,9 на 100 тысяч общего населения, в группах риска распространенность перенесенного сифилиса составляла 12,1% в 2006 году, 13,2% в 2008 и 16,2% в 2011. В Республике Бурятия количество лиц с сифилисом, состоящих на учете на конец 2008 года составило 338,7 на 100 тысяч общего населения, а в группах риска частота перенесенного сифилиса составила 7,8% в 2006 году и 15,8% в 2008 году. Приведенные данные показывают, что распространенность сифилиса в группах риска была очень высокой, по сравнению с общей популяцией, при этом распространенность в группах риска была параллельной с распространенностью в общей популяции. Так, если смотреть по данным общей популяции, наиболее высокой – из проанализированных регионов – была распространенность сифилиса в Томской области, на втором месте находилась Псковская область, далее шли Республика Бурятия, Тверская область, Оренбургская область, Санкт-Петербург, Красноярский край, Вологодская область, Республика Татарстан и Нижегородская область. Если же анализировать распространенность перенесенного сифилиса (в среднем за 2006-2011 года) в группах риска, то последовательность регионов была такой: Томская область, Республика Татарстан, Санкт-Петербург, Тверская область, Республика Бурятия, Красноярский край, Оренбургская область, Псковская область, Нижегородская область и Вологодская область. Видно, что, исключая Псковскую область и Республику Татарстан, распространенность в группах риска и общей популяции шла параллельно. Это подтверждает важность эпидемии в группах риска для эпидемиологической ситуации в популяции в целом. Высокая распространенность сифилиса в группах риска указывает на то, что они являются двигателем эпидемии и обеспечивают неблагоприятную ситуацию с заболеваемостью в регионе.

Далее был выполнен региональный анализ распространенности других ИППП только в группах риска по результатам экспресс-оценки. Суммарные данные по распространенности перенесенной гонореи показывают, что она была наибольшей в группах риска в Республике Татарстан (27,4%), на втором месте находилась Оренбургская область (24,0%), далее шли Томская область (20,2%), Республика Бурятия (19,2%), Санкт-Петербург (18,4%), Нижегородская область (13,8%), Тверская область (13,5%), Красноярский край (13,1%), Псковская область (11,1%) и Вологодская область (5,7%). Обращает на себя внимание то, что распространенность гонореи была высокой в регионах Приволжского федерального округа и Сибирского федерального округа и меньшей в регионах Северо-Западного федерального округа. Частота встречаемости хламидиоза была наивысшей в группах риска в Вологодской области, Санкт-Петербурге, Оренбургской области, Томской области, Красноярском крае, Республике Татарстан, Нижегородской области, Тверской области, Псковской области и Республике Бурятия. Хламидиоз чаще встречался в группах риска в Северо-Западном федеральном округе в сравнении с Приволжским федеральным округом. Распространенность перенесенного трихомониаза была наивысшей в группах риска Республики Бурятия (19,5%), далее шли – с близкими значениями распространенности – Красноярский край (14,7%), Санкт-Петербург (14,4%) и Томская область (14,2%). Несколько меньшей была распространенность трихомониаза в Вологодской области (12,1%), а затем по нисходящей шли Оренбургская область (10,9%), Псковская область (7,2%), Республика Татарстан (7,0%), Тверская область (6,6%) и Нижегородская область (6,4%). Соответственно, по распространенности трихомониаза лидировали регионы Сибирского федерального округа, а меньшей она была в регионах Поволжского федерального округа.

Приведенные результаты показывают, что в разных регионах распространенность ИППП варьировала. Следовательно частота различных ИППП определяется не только поведением риска, но и особенностями эпидемиологической ситуации в данном регионе, существующими связями между сексуальными сетями.

 Поскольку в экспресс-оценке участвовали лица, которые являлись клиентами программ снижения вреда, то для получения более детального представления о влиянии разных типов поведения риска был проведен анализ в зависимости от участия в проектах снижения вреда. Это было необходимо сделать, поскольку, например, участие в программе снижения вреда для лиц, предоставляющих секс-услуги (КСР) означало, что человек активно вовлечен в проституцию. Аналогичным образом, участие в программе снижения вредя для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) означало активную вовлеченность в использование психоактивных препаратов инъекционным путем. Такое разделение, соответственно, позволяло более детально проанализировать распространенность ИППП среди лиц, занимающихся проституцией, даже при условии проведения профилактических мероприятий и среди ПИН в таких же условиях. Если распространенность является высокой, то это будет означать, что профилактическую работу в данных группах надо усиливать.

Основные результаты анализа представлены в табл. 12 и 13. 

Как видно из табл. 12 частота перенесенных ИППП у лиц, входивших в программы снижения вреда, была значительной и составляла, для большинства регионов, почти половину всех лиц группы риска (ПИН). Исключением являлись проекты СЗФОВО, СЗФОПО и СЗФОТО. Вместе с тем, как видно по ширине доверительного интервала, для проекта СЗФОВО он был широким и не исключал такой же 50% пораженности ПИН ИППП, которая наблюдалась в других, более многочисленных проектах. Соответственно, можно было говорить о возможной более низкой распространенности лишь в проектах СЗФОПО и СФОТО, однако и там возможная распространенность ИППП не исключала пораженность каждого третьего ПИН даже в проекте снижения вреда. Распространенность сифилиса среди ПИН – участников проектов снижения вреда была достаточно высокой. Наибольшей она была в проектах СФОРБ и ПФОРТ, где превышала 15%. Иными словами, в этих проектах каждый седьмой ПИН переносил сифилис. Самой низкой была распространенность сифилиса в проекте ПФОНО, где она составила 3,9% (95%ДИ=2,2-6,2%). Даже эта, минимальная распространенность свидетельствует о том, что заболевание переносилась каждым 25 участником программы снижения вреда. Надо заметить, что распространенность сифилиса у тех, кто отрицательно ответил на вопрос об участии в проектах снижения вреда (это могли быть ПИН или КСР) не отличалась достоверно от таковой среди тех, кто участвовал в проектах. С одной стороны это означает, что профилактическая работа с лицами групп риска в проектах снижения вреда может и должна быть усилена, а с другой – что полученные в исследовании оценки, включая приведенные ниже оценки, сделанные на основании анализа журналов клиентов программ снижения вреда, справедливы для всей группы риска. Оценки распространенности сифилиса  среди ПИН указывают на значительное количество случаев этого опасного венерического заболевания в данной группе риска. Если оценки количества потребителей наркотиков в Российской Федерации показывают существование около миллиона таких лиц, то это означает, что от 40 до 150 тысяч случаев сифилиса приходящихся на эту группу лиц. Такое количество пораженных сифилисом достаточно для того, чтобы обеспечить неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию по венерическим заболеваниям в России. Частота встречаемости перенесенной гонореи в большей степени различалась между проектами, реализуемыми в разных регионах, по сравнению с частотой встречаемости сифилиса. Наибольшей она была в проектах ПФООО (29,7%, 95%ДИ=25,1 - 34,6%) и ПФОРТ (29,7%, 95%ДИ=25,4 - 34,3%) – проектах, осуществляемых в Приволжском Федеральном округе. Минимальная заболеваемость была в СЗФОВО (случаев зарегистрировано не было, но, ввиду небольшого числа наблюдений доверительный интервал был очень широким), а также в ЦФОТО (13,2%, 95%ДИ=10,1 - 16,8%) и СЗФОПО (14,3%, 95%ДИ=10,5 - 18,8%). Учитывая тот факт, что в Санкт-Петербурге (СЗФОСПБ, 16,1%, 95%ДИ=12,8 - 19,8%) распространенность также была не высока, можно было говорить, что заболеваемость гонореей среди ПИН Северных регионов европейской части России ниже, чем регионов, расположенных южнее и восточнее. Причины такой географической распространенности не совсем понятны, однако они вряд ли связаны с более эффективной деятельностью дерматовенерологической службы, поскольку заболеваемость сифилисом в этих регионах высока. Не понимаю предложение ---В целом же можно отметить, что и пораженность гонореей достаточно серьезна, чтобы рассматривать необходимость включения обследования и лечения всех ИППП в программы того, что предлагается лицам группы риска, включая ПИН.

Следует также отметить еще один важный момент. Поскольку пораженность ПИН венерическими заболеваниями, включая гонорею, высока, это означает, что необходимо включить обязательное обследование на эти заболевания лиц, отбывающих наказание. Как отмечается в Приказе Минздравсоцразвития РФ N 640 и Минюста РФ N 190 от 17.10.2005 "О Порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу", «клинико-лабораторному обследованию на гонорею подлежат лица, привлекаемые к уголовной ответственности по ст. 121, 122, 131, 132, 134, 135 Уголовного кодекса Российской Федерации, и все женщины, в том числе несовершеннолетние» (п. 281 Приказа). Иными словами, только те лица, которые привлекаются к уголовной ответственности за преступления против половой свободы, а также за заражение венерическими заболеваниями или ВИЧ-инфекцией. Учитывая высокую распространенность гонореи среди ПИН, следует расширить список статей, привлекаемые по которым лица должны проходить обязательное обследование на гонорею. Таким статьями должны быть статьи 228, 229, 230, 231, 232 и 233 Уголовного кодекса Российской Федерации (связанные с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ). Кроме того, разумной будет являться возможность замены административного наказания, предусмотренных статьей 6.9 (Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача) и статьей 6.8 (Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества) Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации  на возможность добровольного обращения в лечебно-профилактическое учреждение для обследования на ИППП.  

Распространенность ИППП среди участниц программ снижения вреда для КСР (табл.13) была высокой, хотя и не отличалась достоверно от таковой среди ПИН (ср. табл.12). Самой высокой распространенность ИППП была в проекте ПФООО (64,4%, 95%ДИ= 57,3 - 71,2%) и немного меньшей в проектах СФОРБ, СФОТО и СЗФОСПБ. Выраженной географической динамики тут не наблюдалось, хотя и имелась тенденция к большей пораженности сибирского региона и примыкающих к нему территорий. Пораженность сифилисом была максимальной в СЗФОСПБ (22,9%, 95%ДИ=16,9 - 29,8%) и ПФОРТ (20%, 95%ДИ=13,0 - 28,7%), где это заболевание перенесла каждая пятая КСР. Пораженность участниц проекта СВ для КСР в СФОРБ, СФОКК, СФОТО, ПФООО и ЦФОТО также была высока. В целом, исключая СЗФОВО и ПФОНО, распространенность перенесенного сифилиса среди всех КСР была примерно одинаковой. При этом, несмотря на отсутствие достоверных отличий (перекрытие доверительных интервалов) между участницами проектов СВ для КСР и лицами, ответившими отрицательно на вопрос об участии, тем не менее, распространенность в группах участниц была немного выше. Это не удивительно, учитывая тот факт, что среди лиц, отрицательно ответивших на вопрос об участии в проектах снижения вреда, были ПИН. Однако это подчеркивает, что факт занятия проституцией является фактором риска заражения венерическим заболеванием и контакт с представительницами секс-индустрии дает системе здравоохранения возможность улучшить эпидемиологическую ситуацию в области распространения венерических заболеваний путем своевременного выявления и лечения этих инфекций. Интересно, что распространенность перенесенной гонореи была среди КСР не столь высокой, как среди лиц, не участвовавших в проектах снижения вреда. Так, наибольшая пораженность была среди КСР в ПФОРТ (24,5%, 95%ДИ=16,8 - 33,7%), однако она была меньше, чем среди тех, кто в проекте СВ не участвовал (29%, 95%ДИ=25,5 - 32,6%), хотя среди них были и лица не занимающиеся проституцией. В ряде мест (СФОКК и ПФООО) различия достигали принятого уровня достоверности (p<0,05). Имеющиеся различия между распространенностью сифилиса и гонореи в группах риска могут быть объяснены, скорее всего, использованием профилактических средств. Как будет описано в главе, посвященной сексуальному поведению лиц группы риска, они достаточно часто используют средства индивидуальной защиты, такие как презервативы. Очевидно, что для КСР, участвующих в проектах снижения вреда, доступ к этим средствам защиты упрощен, кроме того, консультативные материалы и занятия подчеркивают важность использования презервативов при занятии секс-работой. Однако значимость презервативов как метода профилактики заражения сифилисом меньшая, чем для гонореи. Передача T. рallidum возможна и через поражения, расположенные экстрагенитально, и на участках, которые обычно не прикрываются презервативом (кроме того, следует помнить, что женские презервативы так и не получили распространения в Российской Федерации), в то время как для передачи N. Gonorrhea важен контакт с уретральным отделяемым. Последнее достаточно хорошо блокируется презервативами при правильном их использовании. Поэтому для РКС, использующих презервативы при секс-работе, сифилис у партнера будет являться более опасным заболеванием с точки зрения заражения, чем гонорея. Эти особенности необходимо помнить при проведении профилактических мероприятий и консультативной работы с РКС. Для этой группы риска чрезмерное доверие таким средствам защиты, как презервативы может означать повышенную вероятность заражения сифилисом и другими ИППП, механизм распространения которых связан с изъязвлениями на гениталиях.

Однако даже с учетом несколько более низкой распространенности гонореи, она все же чрезвычайно высока по сравнению с общей популяцией, поэтому группа КСР является важным объектом внимания со стороны дерматовенерологической службы, и на нее должны быть направлены дополнительные усилия по профилактике и лечению ИППП. Высокая распространенность сифилиса и гонореи среди КСР свидетельствует о том, что с точки зрения общественного здоровья будет являться разумным предусмотреть замену административного наказания в виде штрафа, предусмотренного статьей 6.11 Кодекса об административных правонарушениях (занятие проституцией) добровольным обращением в лечебно-профилактическое учреждение для обследования и лечения ИППП.

 


Таблица 12. Распространенность ИППП (n/N и 95% доверительные интервалы) в зависимости от участия в проектах снижения вреда для ПИН.

Регион

Частота ИППП

Частота сифилиса

Частота гонореи

Участие в проекте СВ

Участие в проекте СВ

Участие в проекте СВ

да

нет

да

Нет

Да

нет

СФОРБ

114/245

142/322

37/245

29/322

49/245

60/322

46,5% (40,2 - 53%)

44,1% (38,6 - 49,7%)

15,1% (10,9 - 20,2%)

9% (6,1 - 12,7%)

20% (15,2 - 25,6%)

18,6% (14,5 - 23,3%)

ПФОРТ

193/431

148/367

65/431

39/367

128/431

91/367

44,8% (40 - 49,6%)

40,3% (35,3 - 45,5%)

15,1% (11,8 - 18,8%)

10,6% (7,7 - 14,2%)

29,7% (25,4 - 34,3%)

24,8% (20,5 - 29,5%)

СФОКК

135/324

218/581

35/324

55/581

53/324

66/581

41,7% (36,2 - 47,2%)

37,5% (33,6 - 41,6%)

10,8% (7,6 - 14,7%)

9,5% (7,2 - 12,1%)

16,4% (12,5 - 20,8%)

11,4% (8,9 - 14,2%)

СЗФОВО

1/8

34/130

1/8

5/130

0/8

8/130

12,5% (0,3 - 52,7%)

26,2% (18,8 - 34,6%)

12,5% (0,3 - 52,7%)

3,8% (1,3 - 8,7%)

0% (0 - 36,9%)

6,2% (2,7 - 11,8%)

ПФОНО

95/412

151/470

16/412

36/470

71/412

52/470

23,1% (19,1 - 27,4%)

32,1% (27,9 - 36,6%)

3,9% (2,2 - 6,2%)

7,7% (5,4 - 10,4%)

17,2% (13,7 - 21,2%)

11,1% (8,4 - 14,3%)

ПФООО

183/374

231/536

29/374

47/536

111/374

107/536

48,9% (43,8 - 54,1%)

43,1% (38,9 - 47,4%)

7,8% (5,3 - 10,9%)

8,8% (6,5 - 11,5%)

29,7% (25,1 - 34,6%)

20% (16,7 - 23,6%)

СЗФОПО

69/301

132/534

25/301

42/534

43/301

55/534

22,9% (18,3 - 28,1%)

24,7% (21,1 - 28,6%)

8,3% (5,4 - 12%)

7,9% (5,7 - 10,5%)

14,3% (10,5 - 18,8%)

10,3% (7,9 - 13,2%)

ЦФОТО

111/418

111/336

42/418

43/336

55/418

49/336

26,6% (22,4 - 31,1%)

33%  (28 - 38,3%)

10% (7,3 - 13,3%)

12,8% (9,4 - 16,8%)

13,2% (10,1 - 16,8%)

14,6% (11 - 18,8%)

СФОТО

135/308

277/581

44/308

79/581

73/308

107/581

43,8% (38,2 - 49,6%)

47,7% (43,5 - 51,8%)

14,3% (10,6 - 18,7%)

13,6% (10,9 - 16,7%)

23,7% (19,1 - 28,9%)

18,4% (15,3 - 21,8%)

СЗФОСПБ

184/442

192/439

64/442

50/439

71/442

91/439

41,6% (37 - 46,4%)

43,7% (39 - 48,5%)

14,5% (11,3 - 18,1%)

11,4% (8,6 - 14,7%)

16,1% (12,8 - 19,8%)

20,7% (17 - 24,8%)

 


Таблица 13. Распространенность ИППП в зависимости от участия в программах снижения вреда для КСР

Регион

Частота ИППП

Частота сифилиса

Частота гонореи

Участие в проекте СВ

Участие в проекте СВ

Участие в проекте СВ

да

нет

да

нет

да

нет

СФОРБ

105/183

147/377

31/183

34/377

31/183

76/377

57,4% (49,9 - 64,6%)

39% (34 - 44,1%)

16,9% (11,8 - 23,2%)

9% (6,3 - 12,4%)

16,9% (11,8 - 23,2%)

20,2% (16,2 - 24,6%)

ПФОРТ

57/110

282/656

22/110

82/656

27/110

190/656

51,8% (42,1 - 61,4%)

43% (39,2 - 46,9%)

20% (13 - 28,7%)

12,5% (10,1 - 15,3%)

24,5% (16,8 - 33,7%)

29% (25,5 - 32,6%)

СФОКК

84/228

269/677

32/228

58/677

19/228

100/677

36,8% (30,6 - 43,5%)

39,7% (36 - 43,5%)

14% (9,8 - 19,2%)

8,6% (6,6 - 10,9%)

8,3% (5,1 - 12,7%)

14,8% (12,2 - 17,7%)

СЗФОВО

10/30

25/108

1/30

5/108

1/30

7/108

33,3% (17,3 - 52,8%)

23,1% (15,6 - 32,2%)

3,3% (0,1 - 17,2%)

4,6% (1,5 - 10,5%)

3,3% (0 - 17,2%)

6,5% (2,6 - 12,9%)

ПФОНО

92/293

150/596

19/293

32/596

37/293

84/596

31,4% (26,1 - 37,1%)

25,2% (21,7 - 28,9%)

6,5% (3,9 - 9,9%)

5,4% (3,7 - 7,5%)

12,6% (9 - 17%)

14,1% (11,4 - 17,1%)

ПФООО

125/194

289/713

33/194

43/713

34/194

184/713

64,4% (57,3 - 71,2%)

40,5% (36,9 - 44,2%)

17% (12 - 23,1%)

6% (4,4 - 8%)

17,5% (12,5 - 23,6%)

25,8% (22,6 - 29,2%)

СЗФОПО

102/287

127/596

27/287

45/596

29/287

69/596

35,5% (30 - 41,4%)

21,3% (18,1 - 24,8%)

9,4% (6,3 - 13,4%)

7,6% (5,6 - 10%)

10,1% (6,9 - 14,2%)

11,6% (9,1 - 14,4%)

ЦФОТО

91/259

131/480

42/259

45/480

31/259

63/480

35,1% (29,3 - 41,3%)

27,3% (23,4 - 31,5%)

16,2% (11,9 - 21,3%)

9,4% (6,9 - 12,3%)

12% (8,3 - 16,6%)

13,1% (10,2 - 16,5%)

СФОТО

147/258

273/643

46/258

79/643

38/258

144/643

57% (50,7 - 63,1%)

42,5% (38,6 - 46,4%)

17,8% (13,4 - 23,1%)

12,3% (9,8 - 15,1%)

14,7% (10,6 - 19,7%)

22,4% (19,2 - 25,8%)

СЗФОСПБ

100/175

276/704

40/175

74/704

27/175

135/704

57,1% (49,5 - 64,6%)

39,2% (35,6 - 42,9%)

22,9% (16,9 - 29,8%)

10,5% (8,3 - 13%)

15,4% (10,4 - 21,6%)

19,2% (16,3 - 22,3%)

 

В целом можно отметить, что распространенность перенесенных ИППП в группах риска была высока. Однако следует помнить, что распространенность описывает только одну сторону динамики заразного заболевания в популяции, и поэтому нужно найти возможность оценить заболеваемость. Поскольку выше было показано, что распространенность ИППП в программах снижения вреда близка к таковой в группах риска в целом, можно было воспользоваться данными наблюдения за участниками проектов СВ для более детальной оценки у них распространенности и заболеваемости ИППП. Для этого был проведен анализ журналов учетов посещаемости участников проектов снижения вреда. Учитывая особенности проводимых проектов, анализ был ограничен проектами, реализующимися в Сибирском Федеральном округе (9 проектов), Северо-Западном Федеральном округе (5 проектов), Приволжском Федеральном округе (5 проектов) и Центральном Федеральном округе (1 проект).

Распространенность ИППП в суммарной группе была относительно высокой и составила 3,23% (95%ДИ=2,82-3,70%) у женщин и 1,71% (95%ДИ=1,51-1,93%) у мужчин. Очевидно, что в данной группе риска – среди потребителей инъекционных наркотиков – распространенность передаваемых половым путем инфекций была значительно выше у женщин, чем у мужчин. Тот факт, что доверительные интервалы для распространенности не перекрывались, свидетельствует, что действительно женщины переносили ИППП значительно чаще. В то же время, общее количество женщин, обращавшихся в проекты, снижения вреда был меньшим – всего из общего числа включенных в анализ было 6462 женщины и 14611 мужчин. Это означало, что даже если половыми партнерами женщин-потребительниц являются только мужчины-потребители, то разница в их числе может давать ложное впечатление большого числа партнеров от разности в распространенности ИППП. Действительно, абсолютное количество женщин, у которых наблюдались признаки ИППП, составило 209, тогда как число мужчин с ИППП было равно 250. Иными словами, наблюдалось примерное равенство количества лиц, которые имели ИППП среди мужчин и женщин. Естественно, что, учитывая особенности распространения заболевания нельзя было предположить, что просто на каждого инфицированного мужчину приходилась только одна инфицированная партнерша, однако сравнение абсолютных значений должно было служить предупреждением при анализе относительных значений, которые показывали почти двукратно большую пораженность ИППП женщин.

С другой стороны, значительная пораженность женщин (каждая 30 имела ИППП) означала, что, при вовлечении их в проституцию (обмен секса на наркотики или деньги), они представляют угрозу для задачи элиминации венерических болезней и клиентки программ снижения вреда являются той ядерной группой, которая обеспечивает поддержание эпидемического процесса в популяции.

В пользу гипотезы о том, что все-таки женщины-потребительницы являются связующей популяцией для ИППП между группой риска (потребителями наркотиков) и общей популяцией служил и анализ распространенности ИППП в различных географических районах.

Как видно из табл. 14 и табл. 15, распространенность варьировала в очень широких пределах, но степень пораженности мужчин и женщин в разных городах не совпадала, как и рейтинг городов. Среди крупных проектов (которые давали относительно узкие доверительные интервалы для оценок распространенности) она варьировала от нулевой в ПФОНО1, ПФООО1 и СФОТО1 для женщин, до 7-12% (у женщин) в СЗФОПО1, ПФООО2,  СЗФОПО3 и СФОКК5. Среди мужчин максимальная распространенность в 5,6-6,1% наблюдалась в СЗФОПО3 и ПФООО2.

Поскольку проекты, реализуемые в разных регионах, различались, как по распространенности ИППП, так и по численности включенных в анализ, точечные оценки могли находиться под влиянием выраженной случайной ошибки. Поэтому, для упрощения анализа было решено разделить их у мужчин на три группы.  Проекты, в которых истинная распространенность могла быть менее 1 процента (т.е. проекты, в которых нижняя граница оценки доверительного интервала по Клопперу-Пирсону не превышала 1%), проекты в которых истинная распространенность не могла быть ниже 1-2% и проекты, в которых истинная распространенность ИППП у мужчин не могла быть ниже 2%, т.е. в которых были инфицированы не менее, чем каждый пятидесятый представитель изучаемой группы риска. К последней группе относились такие проекты, как СЗФОПО3, ПФОО2 и СФОТО2. Ко второй группе относились ЦФОТО1, СФОКК5, СЗФОСПБ2, СФОРБ2. Все остальные проекты могли иметь пораженность ИППП, не превышающую 1%. Видно, что проекты с не очень высокой пораженностью встречались во всех проанализированных округах, однако, учитывая число проектов, можно было сказать, что пораженность на Северо-западе Российской Федерации и в Сибири выше, чем в Приволжском регионе.


Таблица 14. Распространенность ИППП среди женщин-потребительниц инъекционных наркотиков, 2011 год, данные проектов снижения вреда.

Проект

Число обследованных

Число лиц с ИППП

Распространенность ИППП

95% ДИ для распространенности

СФОКК1

90

0

0,00%

0

4,02%

ПФОНО1

414

0

0,00%

0

0,89%

ПФООО1

384

0

0,00%

0

0,96%

СФОТО1

580

0

0,00%

0

0,63%

СЗФОПО2

31

1

3,23%

0,08%

16,70%

СЗФОСПБ1

673

3

0,45%

0,09%

1,30%

ЦФОТО1

418

4

0,96%

0,26%

2,43%

ПФОРТ2

126

3

2,38%

0,49%

6,80%

СФОКК4

112

3

2,68%

0,56%

7,63%

СФОКК2

513

8

1,56%

0,68%

3,05%

СФОКК3

52

3

5,77%

1,21%

15,95%

ПФОРТ1

624

25

4,01%

2,61%

5,86%

СЗФОСПБ2

395

18

4,56%

2,72%

7,11%

СФОРБ1

8

2

25,00%

3,19%

65,09%

СФОРБ2

18

3

16,67%

3,58%

41,42%

СЗФОПО1

335

23

6,87%

4,40%

10,12%

ПФООО2

224

18

8,04%

4,83%

12,40%

СЗФОПО3

368

36

9,78%

6,95%

13,29%

СФОКК5

174

21

12,07%

7,63%

17,86%

СФОТО2

48

24

50,00%

35,23%

64,77%

 

 

 


Таблица 15. Распространенность ИППП среди мужчин, потребителей инъекционных наркотиков, 2011 год, данные проектов снижения вреда

Проект

Число обследованных

Число лиц с ИППП

Распространенность ИППП

95% ДИ для распространенности

СФОКК1

166

0

0,00%

0

2,20%

СФОТО1

1363

3

0,22%

0,05%

0,64%

ПФОНО1

770

3

0,39%

0,08%

1,13%

ПФООО1

1155

4

0,35%

0,09%

0,88%

СФОКК2

1046

7

0,67%

0,27%

1,37%

СЗФОСПБ1

575

5

0,87%

0,28%

2,02%

СФОКК3

529

5

0,95%

0,31%

2,19%

СФОКК4

339

4

1,18%

0,32%

2,99%

ПФОРТ1

1344

11

0,82%

0,41%

1,46%

СЗФОПО1

595

8

1,34%

0,58%

2,63%

СФОРБ1

85

3

3,53%

0,73%

9,97%

ПФОРТ2

270

6

2,22%

0,82%

4,77%

СЗФОПО2

70

3

4,29%

0,89%

12,02%

СЗФОСПБ2

682

13

1,91%

1,02%

3,24%

СФОРБ2

107

4

3,74%

1,03%

9,30%

ЦФОТО1

959

18

1,88%

1,12%

2,95%

СФОКК5

703

16

2,28%

1,31%

3,67%

СЗФОПО3

767

43

5,61%

4,09%

7,48%

ПФООО2

844

51

6,04%

4,53%

7,87%

СФОТО2

74

26

35,14%

24,39%

47,11%

 

 


У женщин пораженность ИППП была выше, поэтому использовать границы 1% и 2% было не вполне разумно, поскольку проект, в которых истинная распространенность была бы между 1 и 2%, был только один. Поэтому для разделения на три группы было решено повысить вторую границу до 3%. Таким образом, среди проанализированных проектов, в семи истинная распространенность ИППП среди женщин не опускалась ниже 3%. Это были проекты СЗФОПО1, ПФООО2, СЗФОПО3, СФОКК5, СФОРБ2, СФОРБ1, СФОТО2. В трех проектах пораженность не могла составлять менее 1%, этими проектами были ПФОРТ1, СФОКК3 и СЗФОСПБ2. Видно, что опять-таки наибольшее количество проектов с высокой пораженностью располагались в Северо-Западном Федеральном округе и Сибирском Федеральном Округе. Крупный проект в Приволжском Федеральном округе (республика Татарстан) продемонстрировал высокую пораженность женщин – 4,0% (95%ДИ=2,6-5,9%) при относительно низкой пораженности мужчин – 0,8% (95%ДИ=0,4-1,5%), однако в целом, можно было говорить о совпадении степени пораженности мужчин и женщин групп риска.

Корреляционный анализ показал, что между распространенностью ИППП у мужчин и женщин существует выраженная связь. Параметрический коэффициент корреляции Пирсона составил 0,889 (р<0,0001), тогда как непараметрический коэффициент Кендалла, который не столь чувствителен к вылетающим наблюдениям и показывает относительное количество конкордантных и дискордантных пар, составил 0,661 (p<0,0001). Доверительный интервал для коэффициента корреляции Пирсона был равен 0,718-0,955, соответственно, можно было утверждать, что пораженность мужчин-ПИН определяется пораженностью женщин, употребляющих наркотики на 51-91%. Иными словами, если регион имел более высокую распространенность ИППП среди женщин, то она была более высокой и среди мужчин. Соответственно, мужчины-ПИН не были изолированы от сексуальных сетей, к которым относились женщины-потребительницы. С другой стороны, пораженность женщин была более высокой, поэтому именно их следовало считать той ядерной группой, которая отвечает за поддержание эпидемии ИППП в регионе.

Надо отметить, что эпидемии ИППП и ВИЧ-инфекции шли рядом друг с другом в этой группе риска. Распространенность ВИЧ-инфекции была значительной, составляя 16,8% (95%ДИ=15,9-17,7%) среди женщин, потребляющих инъекционные наркотики и 16,7% (95%ДИ=16,1-17,3%) среди мужчин, потребляющих наркотики. Можно было утверждать, что уровень пораженности мужчин и женщин являлся одинаковым, что подтверждалось выраженным перекрытием доверительных интервалов.

Почти один процент обследованных женщин  (0,99%, 95%ДИ=0,76-1,26%) страдали одновременно ИППП и ВИЧ-инфекцией. Известно, что такая комбинация неблагоприятна, как для самих инфицированных (дополнительная нагрузка на иммунную систему), так и для половых партнеров – поскольку, судя по ряду данных, наличие ИППП повышает вероятность заражения ВИЧ. У мужчин такая комбинация встречалась немного реже – в 0,6% случаев (95%ДИ=0,47-0,73%). Интересно, что, судя по ширине доверительных интервалов, одновременная пораженность ИППП и ВИЧ была более распространена среди женщин, чем среди мужчин (р<0,05). Вместе с тем, большая часть инфицированных ИППП обследованных – как мужчин, так и женщин, не имели ВИЧ-инфекции. Таких лиц было 2,24% среди женщин (95%ДИ=1,90-2,64) и 1,12% среди мужчин (95%ДИ=0,96-1,31%). Учитывая, большую распространенность ВИЧ-инфекции в этих группах благодаря такой ситуации можно было изучить вопрос о влиянии инфицирования ИППП на заболеваемость ВИЧ-инфекцией, что и описано далее.

Вместе с тем, для более детального понимания ситуации с ИППП в среде группы риска не достаточно располагать только данными по распространенности, а надо располагать еще и данными по заболеваемости. Для получения этих данных был использован панельный характер исследования, который позволял выявить новые случаи ИППП (фактически, из состояния с отсутствием ИППП к состоянию с ее наличием) при этом использовались данные наблюдения с февраля 2010 по декабрь 2011 (23 месяца) с общим числом обратившихся в проекты СВ лиц равным 24172 человека (16722 мужчины и 7450 женщин).

Результаты анализа в графическом виде представлены на рис.1 и рис.2. Как видно на рис. 1 заболеваемость ИППП вначале нарастала быстрее, а затем, после 100 дня наблюдения стабилизировалась. Это, скорее всего, свидетельствует о том, что первые месяцы наблюдения больше соответствуют ситуации с потребительницами наркотических средств, не получающими профилактического вмешательства.

Рис.1 Заболеваемость ИППП среди женщин, потребительниц инъекционных наркотиков.

После того, как лица длительное время находятся в программе снижения вреда, вероятность заболеть снижается. На рис.1 видно, что в течение первых трех месяцев заболеваемость ИППП составила почти 1,4% (0,46% в месяц), тогда как в последующие шестнадцать месяцев она выросла всего лишь на 3,3% (0,21% в месяц).  У мужчин наблюдалась аналогичная стабилизация (рис.2) – в течение первых трех месяцев заболеваемость составила примерно 0,8% (0,27% в месяц), а в последующие шестнадцать она выросла на 1,5% (0,1% в месяц). Однако наблюдался резкий «подъем» в конце периода наблюдения, но он базировался на относительно небольшом количестве мужчин (свыше 600 дней под наблюдением находились только 517 мужчин).

 

Рис.2 Заболеваемость ИППП среди мужчин, потребителей инъекционных наркотиков.

 

Для получения численных данных для описания заболеваемости вначале надо было оценить общее время, которое находились пациенты под наблюдением. Для женщин это число составило 670352 дней, для мужчин – 1422649 дней. За это время было выявлено 57 новых случаев ИППП у женщин и 76 случаев – у мужчин[22]. Таким образом, суммарная заболеваемость составила 3,1 на 100 человеко-лет наблюдения[23] (ЧЛН) для женщин (95%ДИ=2,35-4,02) и 1,95 на 100 ЧЛН[24] для мужчин (95%ДИ=1,54-2,44). Оценки были близки к полученным ранее при использовании непрямого метода расчета заболеваемости в группах риска (по распространенности и времени половой жизни). Таким образом, уровень заболеваемости ИППП в группах риска был очень высоким, в разы превышая уровень заболеваемости в общей популяции, что делает их крайне важной группой для осуществления профилактических мероприятий, ибо принадлежность к этой группе практически гарантирует высокий риск заражения ИППП. Этот риск необходимо снижать всеми путями, как путем использования информационных материалов, так и предоставлением легкого доступа к соответствующим диагностическим и терапевтическим мероприятиям – так называемый низкопороговый доступ. Более того, получается, что большая часть женщин будет нуждаться в антибактериальной терапии, поэтому организации, взаимодействующие с ними должны быть готовы к тому, чтобы располагать возможностями для лечения, хотя бы для того, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции.

При этом необходимо помнить, что и среди мужчин риск ИППП был высоким, поэтому с мужчинами-потребителями инъекционных наркотиков необходимо проводить консультации по профилактике ИППП и предоставлять услуги по обследованию и лечению ИППП. 

Вместе с тем, интересно было изучить вопрос об уровнях заболеваемости в отдельных проектах. Полученные результаты представлены в табл. 16.

  

Таблица 16. Заболеваемость ИППП среди мужчин и женщин, потребителей инъекционных наркотиков, 2011 год, данные проектов снижения вреда.

 

Проект

Женщины, заболеваемость на 100 ЧЛН

Мужчины, заболеваемость на 100 ЧЛН

ПФОНО1

0,0 (95%ДИ=0,0 - 2,5)

1,2 (95%ДИ=0,2 - 3,4)

ПФООО1

0,0 (95%ДИ=0,0 - 2,9)

0,9 (95%ДИ=0,2 - 2,5)

ПФООО2

11,3 (95%ДИ=2,3 - 33,0)

8,7 (95%ДИ=3,8 - 17,2)

ПФОРТ1

0,0 (95%ДИ=0,0 - 3,4)

0,0 (95%ДИ=0,0 - 2,1)

ПФОРТ2

4,5 (95%ДИ=1,5 - 10,5)

3,7 (95%ДИ=1,8 - 6,9)

СЗФОПО1

2,8 (95%ДИ=1,3 - 5,3)

0,4 (95%ДИ=0,0 - 1,4)

СЗФОПО2

12,1 (95%ДИ=0,3 - 67,3)

0,0 (95%ДИ=0,0 - 16,2)

СЗФОПО3

3,5 (95%ДИ=1,3 - 7,7)

3,8 (95%ДИ=2,1 - 6,3)

СЗФОСПБ1

2,2 (95%ДИ=0,5 - 6,4)

12,5 (95%ДИ=3,4 - 32,0)

СЗФОСПБ2

1,6 (95%ДИ=0,0 - 8,9)

1,3 (95%ДИ=0,0 - 7,0)

СФОКК1

0,0 (95%ДИ=0,0 - 13,2)

0,0 (95%ДИ=0,0 - 6,0)

СФОКК2

0,7 (95%ДИ=0,0 - 4,0)

0,0 (95%ДИ=0,0 - 1,9)

СФОКК3

0,0 (95%ДИ=0,0 - 14,2)

0,4 (95%ДИ=0,0 - 2,0)

СФОКК4

0,0 (95%ДИ=0,0 - 3,6)

0,7 (95%ДИ=0,1 - 2,5)

СФОКК5

68,7 (95%ДИ=37,5 - 115,2)

5,4 (95%ДИ=1,5 - 13,8)

СФОРБ1

52,7 (95%ДИ=14,4 - 134,9)

7,0 (95%ДИ=2,6 - 15,2)

СФОРБ2

56,1 (95%ДИ=24,2 - 110,6)

1,1 (95%ДИ=0,0 - 6,0)

СФОТО1

0,6 (95%ДИ=0,0 - 3,2)

0,3 (95%ДИ=0,0 - 1,4)

СФОТО2

0,0 (95%ДИ=0,0 - 17,8)

2,9 (95%ДИ=0,1 - 16,1)

ЦФОТО1

1,2 (95%ДИ=0,0 - 6,6)

6,2 (95%ДИ=3,4 - 10,4)

 

Как видно в табл.16 заболеваемость у мужчин и женщин по регионам варьировала достаточно сильно. Были регионы и проекты, где новых случаев ИППП отмечено не было, а были такие, где она достигала 12,5 случаев на 100 человек в год у мужчин (проекты СЗФОСПБ1) и превышала 50 случаев на 100 человек в год у женщин (проекты СФОКК5, СФОРБ1 и СФОРБ2). Последнее означало, что каждая вторая женщина переносила за год ИППП или часть женщин болела ИППП по несколько раз в год. Такие проекты работали с крайне выраженной группой риска, которая, к тому же, в малой степени использует профилактические мероприятия для снижения риска заражения ИППП. Следует обратить внимание, что отношение заболеваемостей мужчин и женщин в разных регионах могло отличаться весьма значительно. Это подтверждало высказанное ранее предположение, что мужчины, потребители инъекционных наркотиков и женщины, относятся к разным сексуальным сетям, поэтому работа с одной гендерной группой не окажет мгновенного положительного воздействия на всю группу риска. В то же время, высокая заболеваемость женщин показывает, что именно они являются основной ядерной группой, на которую должны быть направлены профилактические мероприятия. Это показывает, что только лечение не является адекватной стратегией борьбы с ИППП, поскольку после излечения женщина может опять быстро инфицироваться и готова служить дальнейшим источником инфекции. Отслеживание контактов и их лечение, а также обучение профилактическим мероприятиям, направленным на снижение риска инфицирования становится важнейшим компонентом профилактики в такой ситуации.

Здесь надо отметить, что отслеживание контактов и их лечение давно являются ключевым компонентом венерологии. В подходе к отслеживанию существуют два основных подхода – один можно условно назвать «запугиванием», а второй «уговором». В рамках первого подхода пациенту с ИППП сообщается, что для него нормой поведения является раскрытие врачу информации обо всех своих половых и иных контактах, создающих угрозу заражения. Поведение, при котором пациент воздерживается от такого раскрытия информации является противоправным, и пациент может быть подвергнут юридическим санкциям за отказ выполнить распоряжение врача. В Российской Федерации отказ от раскрытия информации о контактах, создающих угрозу заражения, является административным правонарушением, наказуемым штрафом. Однако в рамках работы с тем контингентом, который описывается в данном случае, такой подход вряд ли будет эффективным. Во-первых, в случае отказа от сообщения точной и полной информации возможности применить санкции не будет. Если он или она утверждают, что вступили в половую связь с неизвестными им женщинами или мужчинами, то, с правовой точки зрения, они сообщили о своих контактах, но с точки зрения борьбы с распространением заразного заболевания, такая информация не является полезной. Во-вторых, попытка применения санкций приведет лишь к отказу клиентов программы снижения вреда (или иного проекта) от тестирования. Поскольку для обследования без согласия гражданина требуется обоснованное подозрение на наличие заболевания, ситуация будет только ухудшена, поскольку лечение не будет применено ни для контактов, ни для самого пациента. А, как было показано выше, женщины данной группы должны считаться ядром эпидемии, своевременное лечение которых может, вкупе с другими профилактическими мероприятиями, оборвать дальнейшее распространение ИППП. Поэтому более адекватным является использование второй стратегии отслеживания контактов – «уговоров». В рамках этой стратегии на условиях полной конфиденциальности и отсутствия угроз врач уговаривает пациента сообщить ему о контактах, создающих угрозу заражения или вызвавших данное заболевание, и просит пациента помочь ему привлечь этих людей к лечению. Подобный подход требует значительных навыков в области ведения переговоров и знания психологии, этим навыкам необходимо обучать и их освоение должно быть включено в программу обучения по дерматовенерологии, и навыки консультирования, ведения переговоров и уговоров должны тестироваться при решении вопроса о профессиональной пригодности врача для работы с больными с ИППП.           

Важность адекватного выявления и лечения ИППП подтверждается и тем, что эти заболевания являются фактором риска распространения ВИЧ-инфекции, заболевания, которое не только несет значительную угрозу жизни пациентов, но и, требуя значительных затрат на лечение и влияя на работоспособность ВИЧ-инфицированных, наносит значительный экономический урон стране.

Для оценки значимости ИППП для распространения ВИЧ-инфекции были использованы также данные проектов снижения вреда, и анализировалась заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди лиц, у которых были выявлены ИППП или же они отсутствовали. Следует сразу же оговориться, что речь идет о потребителях инъекционных наркотиков, группе, в которой инъекционный путь продолжает оставаться основным для заражения ВИЧ-инфекцией, поэтому в популяции, не использующей инъекционные наркотики, влияние ИППП на заболеваемость может оказаться большим (высокая вероятность парентерального заражения маскирует возможности половой передачи).

Графически результаты анализа представлены на рис. 3 и рис. 4. Как видно на рис. 3 заболеваемость ВИЧ-инфекцией в группе женщин без ИППП и с этим заболеванием практически не отличалась. Она медленно нарастала на протяжении всего срока наблюдения.  Несколько отличалась от этой картины ситуация, выявленная у мужчин (рис.4). Заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин, даже в отсутствие ИППП (отражая, вероятно, более рискованное поведение с точки зрения употребления наркотиков). При этом отчетливо видна тенденция к стабилизации заболеваемости спустя некоторое время нахождения в проекте. Наиболее выраженное падение числа не инфицированных лиц можно отметить в первые полтора-два месяца после вхождения в проект, потом заболеваемость становится значительно меньшей. В то же время, у лиц с ИППП заболеваемость ВИЧ-инфекцией является значительно более высокой, треть оказывается инфицированными спустя полгода после начала наблюдения. Эту динамику надо принимать во внимание при рассмотрении суммарных числовых показателей, поскольку они являются усреднением описанных выше тенденций. Кроме того, графики показывают, что неправильно будет говорить о заболеваемости в программах снижения вреда, поскольку в реальности участие в программе снижения вреда ассоциировано со снижением скорости инфицирования. Поэтому описанные выше закономерности надо рассматривать, скорее, как достаточно оптимистичные оценки заболеваемостей группы риска, поскольку они складываются из оценок заболеваемости вскоре после присоединения к программе снижения вреда (отражая поведения до начала профилактических мероприятий) и менее рискованное поведение в проекте. Судя по приведенным выше графикам, особенно для ИППП, чем дольше человек находится в программе снижения вреда, тем ниже у него становится риск.

Рис. 3 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди женщин, потребительниц инъекционных наркотиков, в зависимости от наличия ИППП (серым цветом отмечены 95% доверительные интервалы оценок).

Рис. 4 Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди мужчин, потребителей инъекционных наркотиков, в зависимости от наличия ИППП (серым цветом отмечены 95% доверительные интервалы оценок).

 

Если анализировать суммарные данные, то у мужчин с ИППП заболеваемость ВИЧ-инфекцией составила 34,1 на 100 ЧЛН (95%ДИ=19,1 - 56,2). У лиц без ИППП она составила 12,9 на 100 ЧЛН (95%ДИ=11,7 - 14,2). Соответственно, отношение заболеваемостей, показывающее, насколько выше была вероятность заражения ВИЧ-инфекцией при наличии ИППП у мужчин, составило 2,64 (95%ДИ=1,46-4,40). Рост заболеваемости был достоверным (р=0,001). Соответственно, наличие ИППП у мужчин повышало риск заражения ВИЧ-инфекцией в два с половиной раза. Такие пациенты явно относятся к группе риска заражения и на них должны быть направлены особые профилактические усилия.

У женщин с ИППП заболеваемость ВИЧ-инфекцией оказалось равной 7,3 на 100 ЧЛН (95%ДИ=1,5 - 21,2). У женщин без ИППП она составила 8,6 на 100 ЧЛН (95%ДИ=7,3 - 10,2). Относительный риск заразиться ВИЧ-инфекцией в случае, если у женщины было ИППП, был практически равен единице, и достоверных различий между группами не было. Отсутствие роста риска заражения ВИЧ-инфекцией у женщин показывает, что, скорее всего, половые партнеры женщин в меньшей степени являются источником вируса, чем для мужчин. Это означает, что у женщин половые партнеры являются, скорее всего, не потребителями наркотиков, соответственно, женщины-потребительницы выступают в роли переносчика инфекции, а не жертвы заражения. В такой ситуации наибольшую опасность для общественного здоровья представляют женщины, страдающие ИППП и ВИЧ-инфекцией, поскольку именно они будут являться связующей популяцией между инфицированными ВИЧ потребителями наркотиков и общей популяцией, которая наркотики не употребляет. Высокая заболеваемость ВИЧ мужчин, инфицированных ИППП, показывает, что они, скорее всего, имеют контакты с потребительницами, и поэтому для них угроза заражения половым путем резко повышается.

В целом полученные результаты показывают, что в группах риска отмечается крайне высокая распространенность и заболеваемость ИППП. Эта заболеваемость варьирует в различных регионах и внутри регионов. ИППП являются выраженным фактором риска ВИЧ-инфекции и оказывают негативное влияние на ситуацию с общественным здоровьем и на экономическое благополучие страны. Высокая заболеваемость означает необходимость своевременного выявления, лечения, отслеживания контактов и профилактических мероприятий по предотвращению заражения, которые должны быть направлены на представителей групп риска. Программы снижения вреда являются именно такими проектами, которые могут предоставлять низкопороговые услуги по профилактике и лечению, обеспечивая адекватный доступ к популяциям риска, в особенности к ядерным группам ИППП, что означает необходимость поддержки таких проектов органами власти. Высокая распространенность и заболеваемость ИППП среди ПИН и КСР свидетельствует о том, что можно добиться улучшения эпидемиологической ситуации усилением профилактической и лечебной работы в группах риска. Необходимы также изменения в нормативно-правовых актах, посвященных оказанию медицинской помощи  лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу. А также предоставление возможности замены административного наказания за правонарушения, связанные с занятием проституцией и приемом наркотических средств без назначения врача добровольным обращением в лечебно-профилактические учреждения для обследования и лечения ИППП.

 

Глава 2. Рискованное поведение в «ядерных группах»

Потребление наркотиков в группе риска

Как отмечалось выше, большинство вошедших в исследование являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). Среди опрошенных в 2006 году 45,9% мужчин и 48,9% женщин употребляли наркотики ежедневно. В 2008 году употребляли наркотики ежедневно 42,8% мужчин и 47,5% женщин.  Результаты анализа показали, что наиболее часто используемыми наркотическими препаратами в 2006 году были

-        У мужчин

o      Героин (75,3%)

o      Препарат маковой соломки (ханка) (13,8%)

o      Метамфетамин (первитин, винт) (3,0%)

o      Эфедрон (джефф) (2,9%)

-        У женщин

o      Героин (84,0%)

o      Препарат маковой соломки (ханка) (8,9%)

o      Метамфетамин (первитин, винт) (4,6%)

o      Фенамин (3,0%)

 

В 2008 году:

-        У мужчин

o      Героин (79,8%)

o      Препарат маковой соломки (ханка) (6,5%)

o      Эфедрон (джефф) (4,9%)

o      Метамфетамин (первитин, винт) (3,1%)

-        У женщин

o      Героин (84,0%)

o      Препарат маковой соломки (ханка) (3,8%)

o      Метамфетамин (первитин, винт) (3,5%)

o      Эфедрон (джефф)(3,1%)

 

Таким образом, в 2006 году опиоиды наиболее часто использовались (89,1% потребителей-мужчин), психостимуляторы (в основном, кустарного изготовления) – 8,6% потребителей. Среди женщин процент потребителей опиодиов составил 92,9%, а психостимуляторов – 9,9%. В 2008 году опиоиды наиболее часто использовались (86,3% потребителей-мужчин), психостимуляторы (в основном, кустарного изготовления) – 10,4% потребителей. Среди женщин процент потребителей опиодиов составил 87,8%, а психостимуляторов – 8,5%. Появились потребители катинона (кустарно изготовленного препарата из содержащегося в «Колдакте» фенилпропаноламина).

Среди участников исследования было достаточно много лиц, у которых наблюдалась передозировка наркотических препаратов (табл.17).

 

 

 

 

Таблица 17. Наличие передозировки наркотических препаратов среди лиц, употреблявших наркотики в течение месяца, предшествовавшего опросу.

 

В анамнезе

В течение предыдущего года

 

2006

2008

2006

2008

Мужчины

53,8% (734)

50,4% (682)

44,8% (331)

32,4% (228)

Женщины

48,4% (338)

56,8% (387)

48,2% (164)

42,6% (170)

 

Как видно из этой таблицы, практически каждый второй респондент, который продолжает принимать наркотические вещества, переносил в жизни хотя бы один случай передозировки наркотика. А в течение последнего, перед опросом, года передозировки были у 45% мужчин в 2006 году и 32% в 2008 году, а также 48% женщин в 2006 году и 43% - в 2008 году. Некоторое снижение частоты передозировок между двумя опросами может быть связано с изменением структуры привлеченных к опросу ПИН (во втором опросе участвовали более «опытные» потребители), или работой программ снижения вреда. Как бы там ни было, даже после снижения, передозировка в течение последнего года наблюдалась у каждого третьего-второго потребителя, что чрезвычайно много. Учитывая, что передозировки являются одной из основных причин смерти потребителей, этот показатель демонстрирует неблагополучную ситуацию в среде потребителей, связанную либо с особенностями используемого препаратов (варьирование содержания активного вещества), примесей, либо относительно быстрым развитием толерантности.

Распространенность ВИЧ-инфекции и знания о методах ее предотвращения

Частота встречаемости ВИЧ-инфекции в проанализированной группе риска была достаточно велика (табл. 18). В целом в 10 обследованных регионах инфицировано было 1321 человек из 5468 у которых данное исследование было сделано, что составляет 24,1%. Вместе с тем, были замечены значительные региональные различия, которые можно было признать действительными, поскольку состав обследованных в каждом регионе по принадлежности к группам риска был одинаковым (100 ПИН, участников программы СВ, 100 ПИН не участвующих в программе и 100 КСР). Самая высокая пораженность групп риска была отмечена в Санкт-Петербурге и Твери. Там ВИЧ-инфекцию имели 50,4% и 48% обследованных, соответственно. Также высокой была пораженность обследованных в Оренбурге (41,6%) и Улан-Удэ (31.3%).  Самой низкой была частота обнаружения ВИЧ у обследованных в Пскове (0,5%), Томске (3,2%) и Вологде (5,7%). Однако в последнем городе результаты являются неполными и собирались только в 2006 году. Вместе с тем, даже в этих регионах (кроме Пскова) инфицированы были каждый 20-30 обследованный из группы риска, а в более неблагополучных регионах инфицированными были каждый четвертый-второй человек из группы риска. С одной стороны это указывает на серьезность проблемы инфицирования группы риска, а с другой на то, что в этих группах (точнее, среди ПИН) произошло «насыщение» и дальнейший быстрый рост инфицированности в этих группах невозможен просто по причине малого числа серонегативных лиц. Соответственно, дальнейший рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, особенно в регионах со значительной пораженностью, возможен, в первую очередь, за счет появления в группах риска новых членов или за счет генерализации инфекционного процесса[25].

 

 

 

 

 

 

Таблица 18. Количество лиц с положительным и отрицательным результатом теста на ВИЧ-инфекцию среди обследованных, по регионам.

 

Результат тестирования на ВИЧ

Всего

В каком городе проводилось обследование:

отрицательный

положительный

Вологда

133 (94.33%)

8 (5.67%)

141

Казань

468 (76.72%)

142 (23.28%)

610

Красноярск

531 (87.77%)

74 (12.23%)

605

Нижний Новгород

509 (84.55%)

93 (15.45%)

602

Оренбург

358 (58.40%)

255 (41.60%)

613

Псков

601 (99.50%)

3 (0.50%)

604

Санкт-Петербург

289 (49.57%)

294 (50.43%)

583

Тверь

266 (51.95%)

246 (48.05%)

512

Томск

582 (96.84%)

19 (3.16%)

601

Улан-Удэ

410 (68.68%)

187 (31.32%)

597

Всего

4147 (75.84%)

1321 (24.08%)

5468

 

 

Анализ изменения степени пораженности между 2006 и 2008 годами показывает, что изменения произошли не во всех регионах. При этом следует учитывать, что ввиду относительно небольшого размера выборки внутри региона достоверными могли являться только те различия, при которых пораженность группы изменилась более чем на 8%. Соответственно, пораженность практически не изменилась в Санкт-Петербурге (в 2006 году инфицировано было 49,7% обследованных, а в 2008 – 51,2%); в Томске (2,7% и 3,6%), в Пскове (в 2006 году не было отмечено случаев ВИЧ среди обследованных, а в 2008 – 0,95%); в Оренбурге (43,5% и 39,7%);  в Красноярске (13,4% и 11,0%) и в Казани (24,3% и 22,3%); Хотя тенденция к снижению наметилась в трех из этих регионов. Значительное снижение было отмечено в Улан-Удэ (37,7% в 2006 году и 24,9% в 2008 году, р=0,001) и  Нижнем Новгороде (19,4% и 11,4%, р=0,009). А вот в Твери соответствующие показатели составили 36,7% в 2006 году и 56,0% в 2008 (р<0,001), указывая либо на произошедшую за эти два года вспышку ВИЧ-инфекции среди группы риска, либо на то, что программам снижения вреда и аутрич-работникам удалось привлечь к контактам большее количество лиц с ВИЧ-инфекцией[26]. В целом ситуацию с ВИЧ-инфекцией в обследованных группах риска можно охарактеризовать как напряженную, с тенденцией к стабилизации, но без выраженных признаков улучшения.

 

Лица группы риска имели достаточно высокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции и СПИДе и путях предотвращения заражения (табл.19)

 

 

 

 

Таблица 19. Знания о ВИЧ/СПИД и способах профилактики инфекции.

 

Утвердительные ответы, % (количество)

 

2006

2008

Вопрос

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Есть ли разница между ВИЧ-инфекцией и СПИД?

84,6% (1183)

85,8% (1169)

82,2% (1124)

82,7% (1117)

Можно ли сократить риск, если иметь только одного партнера?

92,1% (1287)

88,9% (1211)

93,5% (1277)

91,0% (1229)

Можно ли сократить риск, используя презервативы?

94,2% (1317)

93,0% (1267)

95,3% (1303)

94,9% (1281)

Может ли здоровый на вид человек быть ВИЧ-инфицированным?

94,6% (1323)

91,4% (1245)

88,0% (1203)

87,9% (1187)

Можно ли заразиться ВИЧ-инфекцией при укусе комара?*

6,9% (97)

7,4% (101)

4,3% (52)

6,4% (86)

Можно ли заразиться ВИЧ-инфекцией используя общую посуду?

4,8% (67)

7,7% (105)

4,1% (56)

5,2% (70)

Можно ли заразиться ВИЧ-инфекцией используя общие шприцы?

98,6% (1378)

97,9% (1334)

97,9% (1336)

97,3% (1313)

 

* - Правильный ответ (нет) – был дан 82-88% опрошенных

 

Как видно из этой таблицы, практически все респонденты правильно указали, что использование общих шприцов является фактором риска заражения ВИЧ-инфекции. Неправильно ответили на этот вопрос или указали, что не знают ответа, менее 3% опрошенных. Интересно, что уровень знаний об эффективности совместного использования шприцов как фактора распространения ВИЧ-инфекции был выше, чем уровень знаний об эффективности презервативов как метода снижения риска заражения ВИЧ-ифнекцией. Почти 7% женщин в 2006 году не указали, что презервативы снижают риск заражения ВИЧ (к 2008 году этот процент сократился до 5,1%). Еще меньшее количество лиц указали на то, что риск заражения ВИЧ-инфекцией можно сократить, если иметь только одного сексуального партнера. 11% женщин в 2006 году не верили в это (к 2008 году процент сократился до 9%). В данном случае возможным объяснением является то, что у женщин в данной выборке партнеры также являются потребителями и могут быть источником заражения, даже если оба не имеют других сексуальных партнеров. Однако, учитывая и меньшее количество женщин, которые указали, что презервативы позволяют снизить риск заражения ВИЧ-инфекцией речь может идти о рационализации рискованного поведения среди женщин, полагающихся на секс, зачастую опасный секс, для получения средств на приобретение наркотиков и других благ.

Большая часть опрошенных знала, что ВИЧ-инфекция не передается с укусами комаров и при использовании общей посуды. Однако вызывает удивление, что каждый десятый - двадцатый респондент в группе риска, находящейся в развитой стране, продолжает считать, что комары и общая посуда могут играть роль в распространении ВИЧ-инфекции, Достаточно большой процент лиц не знал различий между ВИЧ-инфекций и СПИДом, причем если в 2006 году их было около 15%, то к 2008 году число приблизилось к 20%. Одновременно выросло и число тех, кто не считает, что здоровый на вид человек может иметь ВИЧ-инфекцию. Причина этих изменений не совсем понятна и может быть связана с ошибкой выборки.

В целом можно было констатировать, что по наиболее важным вопросам – какие методы могут снизить вероятность заражения ВИЧ-инфекцией – респонденты обладали достаточными знаниями. Вместе с тем, как выяснилось, знаний было не достаточно для того, чтобы обеспечить безопасное поведение.

Безопасное сексуальное поведение

При анализе ответа на вопрос об использовании презерватива с последним случайным партнером у мужчин в 2008 году были получены следующие результаты: в группе лиц, входивших в программы снижения вреда для ПИН, 67,9% лиц использовали презерватив с последним случайным партнером, а среди тех, кто в такую программу не  входил, процент составил - 58,4%. Таким образом мужчины, участники программы снижения вреда, почти в полтора раза чаще использовали презервативы со случайными партнерами (ОШ=1,44, 95%ДИ=1,14-1,83, р=0,002). В 2006 году соответствующие значения составили 54,4% и 50,6%, соответственно и достоверных различий между группами не было (ОШ=1,17, 95%ДИ=0,93-1,46, р=0,169). Таким образом, за два года, прошедшие между обследованиями, частота использования презервативов в обеих группах увеличилась (на 25% и 15%, соответственно), но быстрее она росла в группе лиц, входивших в программу снижения вреда.

У женщин в 2008 году в группе лиц, входивших в программу снижения вреда для ПИН и КСР процент использования презерватива с последним случайным партнером составил 87,7%, в группе, входивших только в программу для ПИН – 69,5%, только для КСР – 95,3% и тех, кто вообще не участвовал в программах снижения вреда – 73,4%. Следовательно частота использования презервативов участницами программ снижения вреда была более, чем в два раза выше, чем у тех, кто в эти программы не входил (ОШ=2,41, 95%ДИ=1,77-3,27, р<0,001). В 2006 году женщины, входившие в программу снижения вреда для ПИН и КСР, использовали презерватив с последним случайным партнером в 96,2% случаев, входившие в программу только для ПИН – в 50,7% случаев и только для КСР – 95,8% случаев. Те, кто вообще не участвовал в программах снижения вреда, использовали презерватив с последним партнером в 61,1% случаев. Сравнение данных 2006 и 2008 годов показывает рост использования презервативов женщинами в программах ПИН и тех, кто вообще не входил в программы снижения вреда и некоторое снижение в группе, которая входила в программы как для ПИН, так и для КСР. Частота использования презервативов лицами, входящими в программу для КСР, практически не изменилась.

Вместе с тем, очевидно, что частота использования презервативов значительно ниже, чем частота правильных ответов на вопрос о защите, которую они предоставляют в отношении ВИЧ-инфекции. Хотя более 90% женщин и мужчин отмечали, что презервативы позволяют снизить риск, при последнем половом контакте со случайным партнером его использовали только 77,6% и 82,3% женщин и 52,8% и 63,5% мужчин (в 2006 и 2008 годах, соответственно). Наибольшее расхождением между знаниями и поведением наблюдалось у мужчин, наименьшее – у женщин в группе КСР.

Безопасное поведение ПИН

В 2008 году, среди мужчин, которые принимали наркотики в последние четыре недели, 18,4% тех, кто не входил в программу снижения вреда, наполняли свой шприц из другого шприца. В программе снижения вреда для ПИН соответствующая частота составила 16,0%. У женщин, соответствующие значения составили 17,6% для тех, кто не входил в программу снижения вреда и 15,4% в программе.

В 2006 году количество наполнявший свой шприц из другого составило у мужчин 19,0% в программе снижения вреда и 26,7% вне программы; у женщин – 18,7% в программе и 21,0% вне нее. Сравнение этих цифр показывает резкое снижение количества лиц с рискованным инъекционным поведением вне программы снижения вреда, что может свидетельствовать о развитии эффекта «перелива», положительном влиянии программы на тех, кто в ней не участвует, но, возможно, слышал о ней от друзей и знакомых.

Наполнение шприца из общей выборки отмечалось в 2008 году у 21,6% мужчин ПИН в программе снижения вреда и 21% вне программы, 26,9% женщин ПИН в программе и 24,2% женщин вне программы. В 2006 году соответствующие значения составили 24,5% и 28,3% у мужчин и 19,2% и 25,3% у женщин. Отсутствие влияния программ снижения вреда на это поведение риска связано с тем, что оно зависит от технологии приготовления и распространения наркотического средства и, соответственно, находится вне сферы влияния программы. Вместе с тем широкая распространенность этого опасного поведения вызывает обеспокоенность (в группе женщин, входивших в программы для ПИН и КСР, частота наполнения шприца из общей выборки составляла почти треть в 2006 году (29,6%) и более трети (36,4%) в 2008).

Использованными шприцами в 2008 году воспользовались 14,7% мужчин в программе снижения вреда и 21% мужчин, не участвовавших в ней. У женщин показатели были сходными – 15,0% и 22,6%. В 2006 использованными шприцами воспользовались 13,1% мужчин в программе снижения вреда в сравнении с 21,2% вне программы и 18,3% женщин в программе снижения вреда в сравнении с 23,2% вне нее. Очевидно, что программы снижения вреда приводили к значительному снижению частоты повторного использования шприцев, однако это частота все равно остается достаточно высокой (каждый пятый-седьмой ПИН использует шприцы повторно).

Делали себе инъекцию заранее заполненным шприцем в 2008 году 35,7% мужчин в программе снижения вреда и 32,5% мужчин вне программы, 34,2% женщин в программе снижения вреда и 30,0% женщин вне программы. В 2006 году соответствующие значения были 25,1% и 28,9% у мужчин и 23,7% и 33,3% у женщин. За два года, прошедшие между двумя обследованиями ситуация ухудшилась, что может быть связано с особенностями распространения наркотиков.

Использованным фильтром или ватой пользовались в 2008 году 17% мужчин в программе снижения вреда и  25% вне нее, а также 15,4% женщин в программе и 17,9% вне нее. У мужчин наблюдался резкий положительный эффект программы снижения вреда, тогда как женщины и вне программы использовали повторно фильтр или вату реже. В 2006 году соответствующие значения составили 16,9% для мужчин в программе и 22,5% для мужчин вне программы и 13,7% для женщин в программе и 23,8% для женщин вне программы. Интересно, что при сравнении 2006 и 2008 годов видно, что женщины вне программы снижения вреда стали реже повторно использовать фильтры и вату, тогда как для мужчин такой закономерности не наблюдалось.

Наркотический раствор из использованной емкости в 2008 году набирали 24,4% мужчин в программе снижения вреда и 28,2% мужчин вне нее, 19,2% женщин в программе снижения вреда и 32,2% вне нее. В 2006 году соответствующие значения составили 22,2% и 31,5% для мужчин и 19,2% и 27,5% для женщин. Хотя в этом случае наблюдался положительный эффект от программ снижения вреда, в особенности у женщин, частота набора наркотического препарата из использованной емкости, повышающая вероятность заражения ВИЧ остается крайне высокой.

В целом можно отметить, что программы снижения вреда оказывают выраженный эффект на те факторы риска, которые они могут относительно легко контролировать – снижается частота  повторного использования шприцев, фильтров и ваты, реже повторно используются емкости для набора наркотического препарата. Вместе с тем, наполнение своего шприца из другого, использование общей выборки и заранее наполненных шприцев, в меньшей степени меняется под воздействием участия в программе, что не удивительно, поскольку эти показатели во многом определяются особенностями приготовления и распространения наркотического вещества. Кроме того, следует  отметить, что даже повторное использование шприцев и фильтров/ваты находится на относительно высоком уровне, приводя к тому, что риск заражения сохраняется и хотя более 97% опрошенных лиц группы риска знают, что риск можно сократить, не используя инъекционный инструментарий повторно, поведение высокого риска сохраняется у каждого третьего-седьмого потребителя наркотиков.

 

Сексуальное поведение лиц с ВИЧ-инфекцией

По целому ряду причин искоренение проституции и резкое сокращение потребления психоактивных веществ не представляются реализуемыми в ближайшее время. Поэтому на повестке дня становится обучение лиц, принадлежащих к группам риска более безопасному поведению и предоставление им информации и материалов, направленных на снижение риска заражения ВИЧ-инфекцией (Sarang и соавт., 2007). Одной из важнейших проблем, стоящих перед системой здравоохранения является предотвращение генерализации эпидемии ВИЧ, широкого ее распространения во всех регионах Российской Федерации половым путем. Для этого необходимо, чтобы инфекция не вышла за пределы групп риска, в которых она сконцентрирована, это возможно при безопасном половом поведении лиц групп риска. Целью данной части работы было установить, насколько безопасным является половое поведение лиц групп риска, которые инфицированы ВИЧ.

Общее количество лиц, у которых тест на ВИЧ-инфекцию оказался положительным, составило 1326 человек, 663 человека в 2006 и 663 человека в 2008 годах.

В анкете, на которую отвечали респонденты, содержались вопросы о том, знает ли человек о своем статусе. Ответ на этот вопрос использовался для того, чтобы разделить опрошенных с положительным тестом на выявление антител к ВИЧ на две подгруппы – тех, кто знал о своем серостатусе и тех, кто свой статус не знал (или не хотел сообщать интервьюеру). Первых было 902 человека (452 в 2008 и 450 человек в 2006 годах), а вторых – 424 человека (211 и 213 человек в 2008 и 2006 годах, соответственно).  Соответственно, о своем серостатусе в 2008 году знали 68,2% (95%ДИ=64,5% - 71,7%) опрошенных лиц с ВИЧ-инфекцией и 67,9%  (95%ДИ=64,2% - 71,4%) лиц в 2006 году.

При изучении вопроса сексуальной активности лиц с ВИЧ-инфекцией (таблица 20) выяснилось, что отсутствовали сексуальные связи у 24% лиц (95%ДИ=20,5% - 28,7%), знавших о наличии инфекции, и у 23% (95%ДИ=17,5% - 29,2%) лиц, не знавших о наличии ВИЧ-инфекции в 2006 году, и у 28,6% (95%ДИ=24,4% - 33,1%) лиц, знавших о наличии инфекции, и только у 9,6% (95%ДИ= 5,9% - 14,4%) лиц, не знавших о наличии инфекции в 2008 году. Иными словами, если в 2006 году среди опрошенных наличие сексуальных контактов за последний месяц не зависело о серостатуса, к 2008 году ситуация, казалось, изменилась: и знавшие об инфекции с большой вероятностью не имели контактов, чем те, кто о наличии инфекции у себя знали.

Однако, уровень сексуальной активности у лиц, которые не знали о своем статусе в 2006 году и уровень активности инфицированных, знавших о своем статусе в 2008 году был примерно одинаков, составляя около четверти опрошенных. Из этого можно предположить, что наблюдающиеся различия являются следствием не столько возросшего уровня ответственности ВИЧ - инфицированных, сколько изменившимся составом обследованных.

Обращает на себя внимание большое количество лиц, знавших о наличии ВИЧ-инфекции, которые имели сексуальных партнеров, в том числе случайных. В 2006 году примерно треть всех знавших о наличии ВИЧ-инфекции имели случайные половые связи, в 2008 году это число составило более одной трети (см. табл. 20). Постоянный половой партнер во всех группах был примерно у половины опрошенных. Эти данные указывали на высокий уровень сексуальной активности ВИЧ-инфицированных лиц группы риска, так как половые связи в течение месяца, предшествовавшего опросу, были, как минимум, у трех четвертей ВИЧ-инфицированных.

 

 

 

 

Таблица 20. Сексуальная активность лиц с положительными результатами теста на антитела к ВИЧ.

Сексуальная активность за последний месяц

Знали о наличии ВИЧ-инфекции

Не знали о наличии ВИЧ-инфекции

 

2006

2008

2006

2008

Не было сексуальных связей

110 (24,4%,

95%ДИ= 20,5% -28,7%)

127 (28,6%,

95%ДИ= 24,4% -33,1%)

49 (23,0%, 95%ДИ= 17,5% - 29,2%)

20 (9,6%, 95%ДИ=

5,9% - 14,4%)

Были только случайные партнеры

96 (21,3%,

95%ДИ= 17,6% -25,4%)

114 (25,7%, 95%ДИ= 21,7% -31,0%)

47 (22,1%, 95%ДИ= 16,7% - 28,2%)

72 (34,4%, 95%ДИ= 28,0% - 41,3%)

Только постоянный партнер

193 (42,9%,

95%ДИ= 38,3% -47,6%)

139 (31,3%, 95%ДИ= 27,0% -35,9%)

85 (39,9% 95%ДИ= 33,3% - 46,8%)

56 (26,8%, 95%ДИ= 20,9% - 33,3%)

Случайные и постоянный партнер

51 (11,3%,

95%ДИ= 8,6% -14,6%)

64 (14,4%,  95%ДИ= 11,3% -18,0%)

32 (15,0%, 95%ДИ= 10,5% - 20,5%)

61 (29,2%, 95%ДИ= 23,1% - 35,9%)

Всего, человек

450

444

213

209

 

Среднее количество сексуальных партнеров за последний месяц варьировало в значительных пределах. Так, среди мужчин, обследованных в 2006 году и знавших о своем статусе, среднее количество партнеров составляло 1,29±0,09, а среди не знавших (но имевших ВИЧ-инфекцию) – 0,99±0,12; среди женщин соответствующие значения составили: 17,5±2,9 и 22,2±4,4. В 2008 году результаты опроса показали, что среднее число партнеров в течение месяца у инфицированных и знавших об этом мужчин составило 1,27±0,10, а у не знавших – 1,58±0,12. У женщин количество партнеров было 19,9±3,68 и 34,4±5,8, соответственно. Очевидно, что количество половых партнеров у женщин было значительно выше, что объясняется особенностями формирования выборки, большее количество женщин относилось к группе работников коммерческого секса.

Также видно, что в группе женщин, знавших о своем статусе, наблюдалось некоторое снижения числа партнеров, однако даже у них средняя численность приближалась к одному партнеру в день. Наиболее значительное снижение количества партнеров было отмечено у женщин, знавших о своем статусе в 2008 году. Это может являться косвенным свидетельством эффективности профилактических программ направленных на предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции (в частности, ознакомление с положениями ч. 1 ст. 122 уголовного кодекса Российской Федерации устанавливающей ответственность за поставление в угрозу заражения ВИЧ-инфекцией в случае, если партнер не предупрежден о возможном риске).

С другой стороны, медианные значения количества партнеров составляли во всех группах единицу (кроме женщин, не знавших об инфицировании в 2008 году), что показывает, что большое количество контактов является следствием наличия относительно небольшой группы лиц с высоким уровнем промискуитета.

Количество лиц с числом партнеров более 5 в месяц составило примерно 2-3% мужчин и от трети до половины всех опрошенных женщин (см. табл. 21). Из данных, приведенных в таблице 21 становится очевидным: знание о наличии ВИЧ-инфекции в группах риска не влияет на количество лиц в группе с большим числом партнеров. Хотя и наблюдалась некоторая тенденция к уменьшению численности этой группы среди женщин, знавших о своем ВИЧ-положительном статусе, различия достигали принятого статистического уровня значимости только в группе женщин, обследованных в 2008 году.

 

Таблица 21. Количество ВИЧ-инфицированных лиц с количеством сексуальных партнеров более 5 человек в месяц (количество/общее число в группе)

 

2006

2008

Мужчины

 

 

Знали о наличии ВИЧ-инфекции

6/252 (2.38 %,

95%ДИ= 0.88 % -  5.11 %)

8/252 (3.17 %,

95%ДИ=1.38 % - 6.16 %)

Не знали о наличии ВИЧ-инфекции

2/104 (1.92 %,

95%ДИ=0.23 % - 6.77 %)

1/92 (1.09 %,

95%ДИ=0.03 % - 5.91 %)

Женщины

 

 

Знали о наличии ВИЧ-инфекции

39/137 (28.47 %,  95%ДИ=21.09 % - 36.8 %)

40/124 (32.26 %,  95%ДИ=24.15 % - 41.24 %)

Не знали о наличии ВИЧ-инфекции

31/80 (38.75 %,  95%ДИ=28.06 % - 50.3 %)

43/76 (56.58 %,  95%ДИ=44.71 % - 67.92 %)

 

Вызывает беспокойство тот факт, что среди ВИЧ-инфицированных женщин, опрошенных в рамках данного исследования и знавших о своем статусе, почти треть относилась к группе тех, кто имел более 5 сексуальных партнеров в течение месяца. На самом деле, количество партнеров в этой группе было очень высоко, с медианой, превышавшей 8 человек в месяц и средним значением около 60 (т.е. в среднем, в этой группе женщин имели до двух партнеров ежедневно).

Из математической теории распространения инфекционных заболеваний человека известно, что скорость распространения и способность к формированию вспышки зависит от частоты смены партнеров, заразности контакта и длительности заболевания. Как показано выше, у лиц инфицированных ВИЧ-инфекцией, особенно женщин группы риска, частота смены партнеров очень высока (подробнее см. Плавинский, 2002; Плавинский, 2009). Эта группа представляет собой эпидемиологически опасную группу, если в дополнение она еще и имеет высокую вероятность дальнейшей передачи инфекции за счет опасных сексуальных практик.

Было установлено, что вне зависимости от знания своего ВИЧ-статуса, более 90% женщин группы высокого риска (более 5 сексуальных партнеров в течение месяца) пользовались презервативом с последним случайным партнером. Процент заявивших об использовании презерватива составлял 94,9% среди женщин, знавших о своем статусе в 2006 году и 90% в 2008 году, а также 96,8% женщин, не знавших о том, что они инфицированы в 2006 году и 86% в 2008 году. Обращает на себя внимание снижение частоты использования презервативов между 2006 и 2008 годами. В то же время, в группе, имевшей менее 5 партнеров в месяц, частота использования презервативов была ниже, составляя 46,3% в 2006 и 53,8% в 2008 году у знавших о своем ВИЧ-статусе, и 34,7% в 2006 и 56,7% в 2008 году у женщин, которые были инфицированы, но не знали об этом. Обращает на себя внимание тот факт, что вопрос, сформулированный в анкете был ориентирован на использование презерватива с последним случайным партнером, т.е. в группе ВИЧ-инфицированных женщин с небольшим количеством партнеров контакты со случайными партнерами являются, для последних, опасными.

Для получения более детальной информации об опасности сексуального поведения были проанализированы ответы на вопрос о том, куда обычно эякулирует партнер. Было показано, что в группе с большим количеством сексуальных партнеров в 2006 году 96,8-97,4% эякулируют в презерватив, оставшийся 3,2-2,6% - в рот (для женщин, не знавших о наличии ВИЧ-инфекции и знавших, соответственно). Для опроса 2008 года соответствующие значения составили 79,7-97,5% для ответа «в презерватив»  (для женщин, не знавших о наличии ВИЧ-инфекции и знавших, соответственно). Обращает на себя внимание, что среди женщин, не знавших о наличии ВИЧ-инфекции, значительно меньший процент в 2008 году указал, что «обычно» их партнер эякулирует в презерватив, почти треть «обычно» заканчивала половой акт без презерватива. Более того, окончание полового акта оральным сексом было отмечено у 4,6% женщин, вагинальным сексом – у 6,7% и в 6,7% случаев партнер эякулировал на кожу женщине.

В группе с количеством партнеров менее 5 ситуация была более неблагоприятная. Среди опрошенных в 2008 году знавших о наличии ВИЧ-инфекции женщин почти 40% заканчивали половой акт эякуляцией во влагалище, а презерватив до конца использовался только 47% опрошенных. Среди женщин, не знавших о своем статусе, 31,3% сообщили об окончании полового акта эякуляцией во влагалище, в презерватив – 50% и 18,8% сообщили об окончании полового акта эякуляцией на кожу. В 2006 году цифры были сходными, однако презерватив до конца полового акта использовали только 38,5 и 24,5% женщин, знавших и не знавших о наличии у них инфекции, соответственно. Таким образом, почти две трети половых актов у женщин, инфицированных ВИЧ-инфекцией и имевших менее 5 сексуальных партнеров в месяц могли быть отнесены к разряду опасных.

Среди мужчин, инфицированных ВИЧ, частота использования презервативов была низкой. В 2006 году 31,2% знавших о наличии у них ВИЧ-инфекции мужчин сообщили о том, что они эякулируют во влагалище, и лишь 60% депонировали свою сперму в презервативе. В 2008 году процент использовавших до конца презерватив понизился до 54,6%, однако процент эякулировавших во влагалище партнерши остался прежним – 32,5%. Довольно большой процент мужчин использовало coitus interruptus, который является менее опасным видом сексуального контакта, поскольку после него инфицированная сперма не депонируется в женских половых путях. Процент таких мужчин составлял 9,2% в 2008 году и 8% в 2006 году среди лиц, знавших о наличии у них ВИЧ-инфекции. Среди тех, кто был инфицирован, но не знал об этом, процент использовавших презервативы был еще меньше, составляя 42,3% в 2006 году и 48,3% в 2008. При этом в половых путях партнерши оставляли свою сперму 27,5% мужчин, опрошенных в 2008 году и 39,4% мужчин, опрошенных в 2006.

Эти данные показывают, что ВИЧ-инфицированные мужчины также достаточно часто практикуют опасный секс, который может привести к заражению партнерши.  При этом ВИЧ-инфицированные мужчины имели в год от 3 до 5 партнерш (при опросе в 2006 году среднее число партнерш 3,3±0,3 у тех, кто знал о наличии ВИЧ-инфекции и 2,9±0,3 у тех, кто не знал; в 2008 году – 5,8±1,4 и 5,0±0,5, соответственно).

Поскольку значительно разницы в частоте использования презервативов и других форм более безопасного секса в зависимости от знания своего статуса не наблюдается, очевидно, что сексуальное поведение лиц групп риска не меняется после инфицирования ВИЧ-инфекцией.

Проведенное исследование показывает, что ВИЧ-инфицированные лица не меняют значительно свое сексуальное поведение после сероконверсии. Основным фактором, который определяет большее использование средств защиты, является, судя по всему, занятие коммерческой секс работой с большим количеством партнеров. В том случае, если количество сексуальных партнеров не очень высоко, опасные половые связи у ВИЧ инфицированных распространены достаточно широко.

Вызывает беспокойство тот факт, что наличие большого количества партнеров у ВИЧ-инфицированных женщин, даже при 95% процентном использовании презервативов, означает не менее 2-3 опасных – не защищенных - половых контактов каждый месяц. 

Более того, следует помнить, что презервативы не гарантируют полную защиту от передачи ВИЧ-инфекции и поэтому большое количество партнеров повышает вероятность дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции. При том количестве партнеров, которое есть у опрошенных женщин, и предположении о занятии вагинальным сексом с партнерами, вероятность передачи инфекции от такой женщины в течение года составляет около 10% (2% за счет «незащищенных» актов и около 8% за счет отказов презервативов). Несмотря на то, что данное число является примерным, оно показывает, что данная группа продолжает оставаться группой риска для распространения инфекции.

Мужчины с ВИЧ-инфекцией также не меняют свое сексуальное поведение и являются источником опасности для серодискордантных партнерш, учитывая тот факт, что более трети половых актов относятся к группе высокого риска с депонированием инфицированного материала в половых путях партнерши.

Понятно, что описанные выше опасности реализуются только в том случае, если партнеры ВИЧ-инфицированных лиц являются серонегативными. В рамках данного исследования установить статус партнеров не представлялось возможным, однако, учитывая женщин, имевших большое количество партнеров, крайне маловероятно, чтобы они были все серопозитивными, а для мужчин, учитывая большую частоту ВИЧ-инфекции среди мужчин, вероятность наличия серопозитивной партнерши также не высока.

Таким образом, профилактические вмешательства, направленные на группы риска и ВИЧ-инфицированных, должны укреплять компонент, направленный на предотвращение дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции, путем рекомендаций по значительному снижению количества сексуальных партнеров и большему использованию презервативов инфицированными ВИЧ-инфекцией мужчинами. Необходимо информировать о том, что в отсутствие согласия о принятии риска, половые контакты ВИЧ-инфицированного, даже с использованием презерватива, могут быть квалифицированы как уголовное преступление, поскольку риск заражения сохраняется (на основании Постановления Пленума Верховного Суда СССР от 08 октября 1973 № 15 "О судебной практике по делам о заражении венерической болезнью", которое применимо в отношении ст. 122 действующего УК). В любом случае необходимы усилия, направленные на снижения риска дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции половым путем и эксперсс-оценка ситуации в 10 регионах Российской Федерации показывает, что пока такая угроза сохраняется.

Опасное и вредное потребление алкоголя в общей популяции

Опасное и вредное потребление является важной проблемой общественного здоровья во многих странах мира, включая Российскую Федерацию. Негативные эффекты от потребления принято разделять на острые, которые могут наступить после даже однократного потребления, и на хронические, которые являются следствием длительного употребления алкоголя. Если острые эффекты обычно являются по своей природе травматическими (физическая травма от насилия или в результате несчастного случая, а также социальные проблемы), то хронические проявляются на уровне различных систем и органов, манифестируя как "обычные" заболевания (сердечнососудистые, заболевания ЖКТ и т.д.) или психиатрическая патология.  Если потребление алкоголя повышает риск наступления негативных эффектов, то говорят об опасном потреблении алкоголя, а если   последствия уже имеются (или имелись), то говорят о вредном потреблении. При этом необходимо заметить, что очень часто вред от потребления алкоголя связан с последствиями острой интоксикации, а не только от хронического потребления, связанного с развившейся зависимостью. По этой причине врачи первичного контакта должны располагать простыми инструментами выявления опасного и вредного потребления, особенно учитывая то, что даже простого замечания пациенту о том, что он потребляет алкоголь в опасных количествах зачастую достаточно для достижения положительного эффекта. В этой связи приобретает особую важность оценка потребности во вмешательстве и степень его сфокусированности. Если опасное и вредное потребление имеет крайне высокую частоту встречаемости, то использование скрининга является излишним и рекомендации по сокращению потребления должны даваться всем обратившимся к врачу (или всем лицам определенной поло-возрастной группы). С другой стороны, если такое потребление редко - то скрининг простыми инструментами разумен только после получения информации о дополнительных факторах риска, ввиду опасности ложно-положительных результатов. Еще одним важным фактором является распространенность признаков зависимости, при которых самой оптимальной тактикой для врача первичного контакта является направление к специалисту-наркологу. Если эти признаки встречаются часто, то наиболее оптимальной будет тактика, при которой все пациенты с факторами риска направляются на консультацию к наркологу. Для решения вопроса о направлении к наркологу можно использовать более короткий и, соответственно, более быстро применяемый скрининговый инструмент (например, опросник CAGE из 4 вопросов, направленных на выявление именно компонента зависимости).

Опасное потребление алкоголя резко увеличивает риск сексуального насилия для женщин и заражения ИППП, поскольку увеличивает вероятность опасного секса и случайных сексуальных связей.

Поэтому целью данного исследования явилось изучение распространенности опасного и вредного потребления алкоголя у лиц, обратившихся за помощью к врачам первичного контакта -  дерматовенерологам и семейным врачам/врачам общей практики - с акцентом на возможную возрастную и половую динамику, а также распространенность отдельных компонентов опасного и вредного потребления. 

Из вошедших в исследование 902 человек, 436 были женщины (48,3%) и, соответственно, 466 (51,7%) – мужчины. Для удобства анализа, суммарные оценки по шкале опросника AUDIT были разделены на четыре класса. Первый класс (суммарный балл от 0 до 7) характеризует лиц, у которых отсутствуют признаки опасного и вредного потребления алкоголя. Ко второму классу (8-15 баллов) относятся лица, у которых есть признаки опасного и/или вредного потребления, но они выражены не сильно, поэтому таким лицам дается совет о необходимости сократить потребление. К третьему классу (16-19 баллов) относятся лица с вредным и/или опасным потреблением алкоголя, которым необходимо не только консультирование, но и мониторирование следования рекомендациям. К четвертому классу (20-40 баллов) относятся лица, у которых нельзя исключить наличие зависимости от алкоголя при выраженных признаках опасного и вредного потребления. Большинство опрошенных женщин – более двух третей - относились к первому классу, их доля составляла 72,2% (95%ДИ=67,8-76,4%). Вместе с тем, значительное количество – 23,9% (95%ДИ=19,9-28,1%) относилась ко второму классу, т.е. им было необходимо проводить вмешательство. Еще почти три процента (2,8%, 95%ДИ=1,4-4,8%) относились к третьему классу, который требует наблюдения в динамике, и только 0,9% женщин (95%ДИ=0,03-2,3%) имели – по результатам опроса – признаки зависимости и нуждались в консультации специалиста. У мужчин ситуация была более тревожная. К первому классу – лицам, которые потребляют малые количества алкоголя, – относился лишь 41% опрошенных (95%ДИ=36,5-46,5%). Хотя это и означало, что каждый второй пациент-мужчина, контактирующий с врачами исследованных специальностей, не потребляет алкоголь в опасных и вредных количествах, тем не менее, другая половина опрошенных могла наносить вред своему здоровью (и здоровью окружающих) в результате неумеренного потребления алкоголя. 12% мужчин по результатам опроса имела признаки зависимости (95%ДИ=9,2-15,3%), что означало, что практически каждый восьмой мужчина потребляет опасные и вредные количества алкоголя и, возможно, имеет зависимость. Еще 9,2% опрошенных (95%ДИ=6,8-12,2%) относились к группе, которая потребляла опасные и вредные количества алкоголя и требовала не просто консультирования по вопросам снижения потребления, но и динамического наблюдения. 37,5% (95%ДИ=33,1-42,1%) мужчин относились к группе, которая потребляла алкоголь в количествах, характеризующихся как опасные и/или вредные, но потребление было еще на той стадии, где успеха в изменении ситуации можно добиться путем простого, краткого консультирования. Таким образом, суммарно вмешательства в области потребления алкоголя требовали треть женщин и половина мужчин, обращающихся к врачам первого контакта в связи с терапевтическими и дерматологическими заболеваниями. Для более детальной характеристики ситуации необходимо было проанализировать результаты по отдельным подгруппам пациентов.

Среди пациенток врачей-дерматовенерологов (с заболеваниями кожи), половина употребляла алкоголь в количествах, которые не могли быть признаны опасными или вредными (50,9%, 95%ДИ=41,0-61,8%). Распространенность потребления, относившегося к третьему и четвертому классам – наиболее опасным – была невелика и составляла 1,9% (95%ДИ=2,3-6,6%) для возможной зависимости. Не было выявлено пациенток с потреблением в границах третьего класса, однако, опираясь на результаты оценки доверительного интервала (95%ДИ=0,0-3,4%) можно было утверждать, что в реальности к этой группе относится не более 3,5% женщин, посещающих данных специалистов. Наибольшей группой с опасным или вредным потреблением алкоголя явились пациентки, относившиеся ко второй группе потребления (46,2%, 95%ДИ=36,5-56,2%).  Практически половине женщин, обратившихся к дерматовенерологам по поводу заболеваний кожи, можно было рекомендовать сократить потребление алкоголя, при этом короткого вмешательства с описанием возможных опасностей продолжения такого потребления было бы достаточно. Ситуация с мужчинами была прямо противоположной. Не требовали вмешательства только 12% опрошенных (95%ДИ=7,4-18,7%). Большая часть опрошенных потребляла алкоголь в опасных или вредных количествах, но  находилась в более благоприятной части спектра потребления (относилась ко второму классу). Доля таких пациентов составила 43,5% (95%ДИ=35,4-59,6%). Беспокойство вызывало то, что почти каждый четвертый мужчина (26,5%, 95%ДИ=19,6-34,4) относился к четвертой группе опасности потребления алкоголя, т.е. имел возможные признаки зависимости. Судя по границам доверительного интервала, доля таких мужчин в реальности может доходить до одной трети, соответственно, дерматовенерологическая служба является важной входной точкой для выявления проблемного потребления алкоголя у мужчин. И необходимо более тесное сотрудничество между этой службой и наркологической, поскольку результаты опроса показывают, что большое количество пациентов может стоять перед необходимостью обращения к наркологу. Также достаточно большое количество лиц находилось в третьей группе потребления (17%, 95%ДИ=11,3-24,1%), группе, которая также имеет высокую угрозу вреда здоровью от потребления алкоголя и требует не только краткого консультирования, но и динамического наблюдения. Учитывая особенности ведения больных с заболеваниями кожи подобное динамическое наблюдение возможно в связи с основным заболеванием, но врачи должны располагать временем для проведения соответствующих мероприятий и иметь навыки в области консультирования и наблюдения за пациентами с опасным и вредным потреблением алкоголя.

В группе пациентов, обратившихся в офис семейной медицины (офис принимает больных по ОМС), распространенность опасного и вредного потребления алкоголя была немного ниже, чем у пациентов врачей- дерматовенерологов, причем наибольшие различия наблюдались у мужчин. У женщин три четверти (75,0%, 95%ДИ=68,9-80,4%)  относились к первой группе, которая не потребляет алкоголь в опасных и вредных количествах. Еще одна пятая обследованных (19,1%, 95%ДИ= 14,3%-24,7%) потребляла алкоголь в количествах, которые могут рассматриваться как опасные и вредные. Но уровень опасности был не очень высок и они могли откликнуться на простую консультацию (вторая группа риска). Женщин с выражено опасным потреблением было не много, численность лиц, попавших во вторую группу, составила 5,1% (95%ДИ= 2,7%-8,7%), а вот женщин с возможной зависимостью было менее одного процента (0,8%, 95%ДИ= 0,1-3,0%). Вместе с тем, ширина доверительного интервала не позволяла исключить ситуацию, при которой истинное количество женщин, которое потребует консультацию нарколога, составит 3%. Среди мужчин не требовали вмешательства 44,5% (95%ДИ=37,1-52,3%) пациентов, а вот к третьей группе потребления относилось 8,6% (95%ДИ=4,9-13,7%) обследованных и к четвертой группе – с возможными признаками зависимости – 7,4% (95%ДИ=4,0-12,4%). Хотя количество лиц с наиболее опасными формами потребления было и меньшим, чем среди пациентов дерматовенерологов, оно, тем не менее, было значительным.

Еще меньшей оказалась распространенность опасного и вредного потребления среди пациентов, обратившихся в отделение общей врачебной практики (отделение работает по ДМС). Девять из десяти обследованных женщин (89,4%, 95%ДИ=81,3-94,8%) относились к группе, в которой опрос не выявил признаков опасного и/или вредного потребления. При этом, судя по ширине доверительного интервала, частота такого потребления была выше, чем в группе обратившихся в офис семейной медицины или к дерматовенерологам. Лица в наиболее опасных группах потребления - третьей и четвертой, в данной выборке отсутствовали, однако размер выборки не позволял исключить ситуацию, при которой в реальности такие пациенты есть, но их не более 3,8%. Соответственно, в изученной выборке остальные пациентки относились ко второй подгруппе, их число составило 10,6% (95%ДИ=5,2%-18,7%).

Наиболее неожиданной находкой явилось относительно небольшое количество лиц с наиболее рискованным потреблением среди мужчин, обратившихся в отделение общей врачебной практики. К четвертому классу потребления - лицам с возможной зависимостью относились только 2,8% мужчин (95%ДИ=0,8%-7,0%), а к группе со значительной опасностью и/или вредностью потребления (третий класс) 2,1% опрошенных мужчин (95%ДИ=0,4%-6,0%). Соответственно, наибольшее количество опрошенных мужчин относилась к первой группе - отсутствия опасного и вредного потребления (66,0%, 95%ДИ=57,6-73,7%) или опасного и вредного потребления второго класса (29,2%, 95%ДИ=21,9%-37,3%).

Оценка субшкал (табл.22) опросника AUDIT показала, что рост суммарных оценок происходил, в основном, за счет опасного потребления. Среднее значение для опасного потребления находилось на уровне одной трети от максимума, за исключением групп мужчин, обратившихся к дерматовенерологам и врачам ОВП, где оно доходило до половины максимума. Оценки по шкале зависимости были наименьшими у пациентов ОВП и наибольшими – у пациентов-мужчин, обратившихся к дерматовенерологам, где они доходили до трети максимума. В целом наибольшее влияние на суммарную оценку по шкале AUDIT оказывало опасное потребление, тогда как влияние вредного потребления и признаков возможной зависимости было меньшим и примерно одинаковым. Соответственно, злоупотребление алкоголем в обследованных группах находится, у большинства пациентов, на уровне опасного потребления, когда вмешательство может оказаться наиболее эффективным из-за отсутствия (пока) последствий для здоровья и социальных взаимоотношений.

Таким образом, выполненный анализ показал, что между группами пациентов, обращавшихся к разным специалистам, и чье лечение финансируется из разных источников (косвенный показатель социального класса), имеются выраженные различия в распространенности опасного и вредного потребления алкоголя.  Поэтому закономерности, полученные в одних типах медицинских учреждений надо аккуратно переносить на другие, однако ряд их остается неизменным, в особенности то, что большая часть пациентов требует консультации по снижению риска потребления алкоголя, а некоторая, значительная часть пациентов, в особенности мужчин, требует еще и динамического наблюдения.

Для более полного представления о полученных результатах необходимо было оценить, нет ли связи между оценками по шкале AUDIT и возрастом. Оценка возможной связи с возрастом имела  одну техническую аналитическую проблему: наличие некоторого количества необычно высоких значений как в отношении суммарного балла (сильно отличающиеся от средних значений), так и в отношении возраста. Поэтому использовать обычную регрессию не представлялось возможным и была использована робастная регрессия, которая мало чувствительна к вылетающим наблюдениям. Суммарный анализ, выполненный на пациентах всех групп показал, что у женщин можно говорить о снижении с возрастом оценок по шкале AUDIT, что можно интерпретировать как более опасное потребление в молодом возрасте (коэффициент регрессии -0,025, р 0,048). Снижение было небольшим - около четверти балла за десять лет. У мужчин в суммарной группе связи найти не удалось (коэффициент регрессии 0,005, р= 0,826).

Анализ лиц, обратившихся к дерматовенерологам показал, что у женщин возрастной динамики не наблюдалось (коэффициент регрессии -0,013, р= 0,675), а у мужчин была слабая тенденция к повышению оценок с возрастом, не достигавшая принятого уровня достоверности (коэффициент регрессии 0,096, р= 0,060).  У женщин, обратившихся в офис семейной медицины наблюдалась слабая тенденция к снижению оценок с возрастом, также не достигавшая уровня значимости (коэффициент регрессии -0,028, р= 0,064). Интересно, что достоверная тенденция к снижению оценок с возрастом - почти на один балл за десятилетие - наблюдалась у мужчин, обратившихся в офис семейной медицины (коэффициент регрессии -0,084, р= 0,020). У пациенток, обратившихся в отделение общей врачебной практики  не наблюдалось связи оценок AUDIT с возрастом (коэффициент регрессии 0,014, р= 0,442), тогда как у мужчин наблюдался рост оценок с возрастом (коэффициент регрессии 0,080, р= 0,001). Хотя у мужчин и была видна тенденция к росту оценок с возрастом, с точки зрения планирования вмешательств она была слабой для того, чтобы принимать ее во внимание.

В целом следует отметить, что распространенность опасного и вредного потребления алкоголя в исследованных выборках пациентов достаточно велика для того, чтобы рекомендовать проведение краткосрочного вмешательства по методике ВОЗ. Что в свою очередь, требует обучения методологии скринига и краткосрочного вмешательства всех врачей первичного контакта. В то же время, достаточная распространенность признаков зависимости, особенно среди пациентов-мужчин, обратившихся к дерматовенерологам и  семейным врачам, требует укрепления взаимодействия с наркологической службой.

 

Таблица 22. Средние значения по суммарной шкале (диапазон 0-40) и субшкалам опросника (диапазон 0-100) AUDIT. Приведены средние значения и стандартная ошибка, а также 95% доверительный интервал.

Врачи

Пол пациента

N

Суммарная оценка

Опасное потребление

Зависимость

Вредное потребление

Дермато-венерологи

Жен

106

7,63 (0,41)

6,81-8,45

33,33 (1,35)

30,65-36,02

14,29 (1,31)

11,68-16,89

11,96 (1,38)

9,22-14,71

 

Муж

147

15,58 (0,60)

14,38-16,77

53,91 (1,78)

50,40-57,42

32,71 (1,81)

29,12-36,29

32,19 (1,81)

28,62-35,76

Семейные

Жен

236

4,85 (0,32)

4,22-5,48

22,99 (1,14)

20,74-25,23

8,23 (0,96)

6,34-10,11

6,89 (0,83)

5,25-8,52

 

Муж

175

9,35 (0,50)

8,36-10,34

39,14 (1,78)

35,62-42,67

17,86 (1,42)

15,06-20,65

15,71 (1,39)

12,97-18,45

ОВП

Жен

94

3,15 (0,31)

2,53-3,76

22,87 (2,10)

18,70-27,05

1,42 (0,48)

0,46-2,38

1,46 (0,60)

0,27-2,66

 

Муж

144

6,63 (0,41)

5,82-7,45

43,52 (1,76)

40,05-46,99

5,09 (0,94)

3,23-6,96

4,99 (1,17)

2,68-7,31

 

 

Глава 3. Влияние поведения в ядерных группах на эпидемиологическую ситуацию с ИППП

Сексуальное поведение лиц, оказывающих секс-услуги за плату и его значение для поддержания неблагоприятной ситуации с заболеваемостью ИППП.

Средний возраст опрошенных женщин, оказывавших сексуальные услуги за плату, составил 25,9 года для потребительниц наркотиков (стандартное отклонение - 4,5; диапазон - 16-45 лет) и 24,4 года для женщин не-ПИН (стандартное отклонение 5,5; диапазон - 15-55 лет). Возраст начала половой жизни в обеих группах был достаточно ранним, составляя 15,6 года для не употребляющих наркотики (стандартное отклонение 1,79; диапазон - 10-25 лет) и 15,5 лет для ПИН (стандартное отклонение 1,61; диапазон 10-20 лет).

Большая часть женщин обеих групп имела полное среднее образование (среди не-ПИН таких было 42.28%  [95%ДИ=39.21 - 45.39%], а среди ПИН - 42.41% [95%ДИ=37.4 - 47.54%]) или среднее специальное образование (соответственно, 27.33% среди не-ПИН [95%ДИ=24.6 - 30.19%] и 28.27% среди ПИН [95%ДИ=23.81 - 33.08%]). Незаконченное среднее образование было у 14.66%  женщин-ПИН (95%ДИ=11.27 - 18.61%) и у 13.96% женщин  не употреблявших наркотики (95%ДИ=11.88 - 16.25%). Незаконченное высшее было, соответственно у 8.64% (95%ДИ= 6.02 - 11.92%) и 9.5% (95%ДИ=7.77 - 11.48%). Высшее образование имели 5.64% женщин, предоставляющих коммерческие секс-услуги и не употребляющие наркотики (95%ДИ=4.3 - 7.25%) и 4.19% ПИН (95%ДИ=2.41 - 6.71%).

По своему социальному статусу большинство были безработными - 50.4% женщин не-ПИН (95%ДИ=47.27 - 53.52%) и 69.63% ПИН (95%ДИ=64.75 - 74.21%). Второй по величине группой были имеющие лишь случайную работу - 10.73% ПИН отнесли себя к этой группе (95%ДИ=7.81 - 14.28%) и 20.99% не-ПИН (95%ДИ=18.52 - 23.63%). Служащими являлись 5.24% ПИН (95%ДИ=3.23 - 7.97%) и 7.23% не-ПИН (95%ДИ=5.71 - 9%), их число было меньшим, чем число рабочих - 11.98% не-ПИН (95%ДИ=10.04 - 14.14%) и 9.42% ПИН (95%ДИ=6.69 - 12.81%). Учащимися были 6.34% не-ПИН (95%ДИ=4.91 - 8.02%)  и 2.36% ПИН (95%ДИ=1.08 - 4.43%).

В целом две трети женщин не-ПИН и четыре пятых ПИН были социально дезадаптированы, не имея постоянной работы.

Значительное число женщин относительно недавно жили в городе, где проводилось интервью. Так, среди женщин, не употреблявших наркотики, проживали в этом городе менее трех лет 28.22% опрошенных (95%ДИ=25.46 - 31.1%), а жили с рождения только 43.76% респондентов (95%ДИ=40.68 - 46.89%). Среди ПИН большее количество жило в городе с рождения - 68.06% (95%ДИ=63.13 - 72.71%), а три года и менее проживали лишь 10.99% опрошенных (95%ДИ=8.04 - 14.57%). Таким образом, ПИН были достоверно чаще «местными», тогда как женщины не-ПИН «приезжими» (р<0,01).

В браки состояли лишь 7.07% ПИН (95%ДИ=4.71 - 10.12%) и 5.25% не-ПИН (95%ДИ=3.96 - 6.81%) и еще 18.06% ПИН (95%ДИ=14.33 - 22.29%) и 12.67% не-ПИН (95%ДИ=10.68 - 14.88%) имели сожителя. Около девяти процентов женщин обеих групп были разведенными и 6.02% ПИН (95%ДИ=3.85 - 8.9%) и 2.48% не-ПИН (95%ДИ=1.61 - 3.63%) проживали отдельно от супруга. Большее количество опрошенных - две трети не-ПИН (70.4% (95%ДИ=67.47 - 73.2%)) и половина ПИН (54.45% (95%ДИ=49.31 - 59.52%)) в браке никогда не состояли.

Надо отметить, что наличие супруга или сожителя повышало вероятность того, что женщина имеет работу - в группе ПИН соответствующие значения составили 28% против 18% (р=0,004), а в группе не-ПИН - 41% против 25,3% (р<0,001).

Таким образом, данная группа риска характеризуется невысоким уровнем образования и малой социальной адаптированностью, отражающейся в отсутствии работы и семьи (большая часть женщин в браке никогда не состояла).

Анализ сексуального поведения показал, что, в среднем, женщины, занимающиеся коммерческим сексом и не упоребляющие наркотики, имеют более одного партнера в день (количество партнеров за прошедший месяц составило 49 человек, стандартное отклонение - 56,3). Это значение близко к полученному в исследовании в Санкт-Петербурге, где среднее количество партнеров в предшествующий месяц было равно 49,5 (Benotsch и соавт., 2004). Как видно по значительной величине стандартного отклонения, распределение явно не было симметричным, что подтверждалось анализом значения медианы распределения - она составила 30. В этой группе 25% опрошенных имели менее 8 партнеров в месяц, а еще 25% - более 80 партнеров. В то же время, в число опрошенных попали лица, которые в настоящий момент не имели партнеров вообще. Для того, чтобы сделать оценки более точными, из анализа были исключены лица, указавшие, что у них не было в течение последнего месяца половых актов. В результате группа сократилась до 1010 женщин, не употреблявших наркотики и 382 женщин - ПИН.

Количество партнеров среди женщин не-ПИН увеличилось до 54 человек в месяц (стандартное отклонение - 53), разброс данных при этом сильно не изменился. 25% имели менее 15 партнеров в месяц (один партнер в два дня) и 25% имели более 90 партнеров в месяц, т.е. более трех партнеров в день. Эти цифры были несколько больше, чем в группе женщин-ПИН. Среднее количество партнеров в месяц составило 45 мужчин (стандартное отклонение 52,3), однако распределение не было равномерным - четверть женщин имели менее трех партнеров в месяц, а четверть имели более 69 партнеров (различия между группами были достоверными по тесту Вилкоксона, р<0,0001). Это говорит о том, что среди группы женщин-ПИН имелись лица, занимавшиеся ситуационной проституцией, не использовавшие секс как основной источник дохода, а обменивавшие его на определенные блага от случая к случаю. В то же время, группа женщин не-ПИН (ввиду особенностей дизайна исследования) включала как раз группу лиц, часто продающих секс-услуги.

Стоит обратить внимание на то, что в обеих группах среднее значение числа партнеров и стандартное отклонение были почти равными, что характерно для распределения Пуассона.

Большое количество сексуальных партнеров сопровождалось малым количеством половых актов с одним партнером. Среди женщин не-ПИН медианное значение составило 1,4 на одного партнера, лишь 25% имели более одного полового акта с одним партнером. Среднее значение составило 2,3 при стандартном отклонении 3,8. Среди женщин-ПИН медианное значение было 1,5 половых актов на одного партнера, среднее - 3,3 (стандартное отклонение 5,3).

Таким образом, для изучаемой группы была характерна крайне высокая скорость смены партнеров, что, в свою очередь, является фактором риска заражения и передачи ИППП.

Кроме количества партнеров, поведение риска определяется рискованными сексуальными практиками, к которым относится секс без презерватива, секс с высокой вероятностью травмирования слизистых (анальный секс) и депонирование биологических жидкостей (спермы) в теле женщины. Следует помнить, что не всегда секс без презерватива сопровождается депонированием спермы (очевидный пример - coitus interruptus), однако в том случае, если возбудитель не концентрируется в сперме, снижения риска заражения при использовании прерванного полового сношения может и не происходить.

Для оценки рискованных сексуальных практик использовались ответы на вопрос об обычном месте эякуляции партнера, частоте анальных и вагинальных половых актов за последний месяц и частоте использования презервативов.

Оценка частоты половых актов проводилась по ответу на вопрос об их количестве за последний месяц (без учета типа), а также на основании ответа на вопрос о том, когда был последний половой акт (вопросы задавались для анальных и вагинальных половых сношений раздельно). Большинство как женщин-ПИН, так и не употреблявшие наркотики сообщили, что последний вагинальный половой акт был не позднее, чем один день назад и менее 25% имели вагинальный половой акт за два дня до опроса. Это означает, что практически все опрошенные женщины имеют вагинальные половые сношения каждый день. Учитывая тот факт, что они вступают в связь с, примерно, одним-двумя партнерами в день, практически каждый такой контакт включает вагинальный половой акт. Учитывая, что это средние значения, нельзя исключить, что группа женщин с очень большим количеством контактов предпочитала оральные половые акты, однако доказательств этому в результатах настоящего исследования нет.

При этом 14.14% женщин-ПИН (95%ДИ=10.8 - 18.04%) указало, что их партнер обычно эякулирует во влагалище, в противоположность 5.05% женщин не-ПИН (95%ДИ=3.78 - 6.59%). С этой точки зрения поведение женщин-ПИН было более опасным. Надо отметить, что более безопасная форма незащищенного полового акта - coitus interruptus - с эякуляцией на кожу практиковалась 3.93% женщин-ПИН (95%ДИ=2.21 - 6.39%) и 3.47% женщин не-ПИН (95%ДИ=2.43 - 4.79%). Оральный секс, завершавшийся эякуляцией в рот, как обычная форма завершения полового акта, практиковалась 3.14% женщин-ПИН (95%ДИ=1.63 - 5.42%) и 1.78% женщин не-ПИН (95%ДИ=1.06 - 2.8%).  Следует отметить, что исследование, проведенное в Израиле среди работниц борделя (большинство которых были выходцами из стран бывшего СССР) показало, что, хотя 88% пользовались презервативами при вагинальном половом акте, 9% имели гонорею ротоглотки (Dan и соавт., 2006), т.е. значительное количество женщин не использовали презервативы при оральном сексе. В нашем исследовании большинство женщин - 78.53% ПИН (95%ДИ=74.07 - 82.55%) и 89.41% не-ПИН (95%ДИ=87.34 - 91.24%) - практиковали наиболее безопасную форму завершения полового акта - эякуляцию в презерватив. Но это не означало, что они придерживаются стратегии безопасности (использование презерватива) на начальных этапах полового акта.

Естественно, возникал вопрос и о том, насколько последовательно используются средства защиты. Ответ на вопрос о постоянстве использования презервативов показал, что всегда используют презервативы только 60.1% женщин, не употребляющих наркотики (95%ДИ=57 - 63.14%) и 44.76% женщин-ПИН (95%ДИ=39.7 - 49.91%). Еще 28.42% женщин не-ПИН (95%ДИ=25.65 - 31.31%) и 30.37% ПИН (95%ДИ=25.79 - 35.25%) использовали презервативы почти всегда. С другой стороны, 13.87% ПИН (95%ДИ=10.57 - 17.75%) и 5.26% не-ПИН (95%ДИ=3.96 - 6.82%) использовали презервативы редко или почти никогда. Надо отметить, что в этой группе количество сексуальных партнеров было меньшим, однако составляло, в среднем, 9 партнеров в месяц для женщин-ПИН (стандартное отклонение 29,5) и 17 партнеров в месяц для женщин не-ПИН (стандартное отклонение 43,9). В этой подгруппе, которая редко или никогда не пользовалась презервативами, 64.15% женщин-ПИН (95%ДИ=49.8 - 76.86%) разрешали своим партнерам завершать половой акт эякуляцией во влагалище, что было больше частоты аналогичного поведения женщин не-ПИН (37.74% (95%ДИ=24.79 - 52.11%)), хотя признанного уровня достоверности различия и не достигали (р=0,088 по критерию хи2). 11.32% женщин-ПИН (95%ДИ=4.27 - 23.03%) и такое же количество женщин не-ПИН позволяли завершать половой акт эякуляцией в рот и 16.98% ПИН (95%ДИ=8.07 - 29.8%) и 20.75% не-ПИН (95%ДИ=10.84 - 34.11%) практиковали coitus interruptus. При этом 28.3% женщин не-ПИН (95%ДИ=16.79 - 42.35%) и 16.98% ПИН (95%ДИ=8.07 - 29.8%) утверждала, что основным местом эякуляции для их партнеров является презерватив. Поскольку это противоречило ответу на вопрос о частоте использования презервативов, в реальности частота рискованного поведения была выше и, соответственно, частота вагинальных половых актов, завершающихся депонированием спермы в половых путях женщин, могла быть оценена в 69% для ПИН и 52,6% для женщин не-ПИН.

Соответственно, примерно половина опрошенных (43,7% ПИН и 58,7% не-ПИН) адекватно использовала средства защиты, еще около 40% (42,4% ПИН и 36,0% не-ПИН) использовали их достаточно часто и около 10% (13,9% ПИН и 5,3% не-ПИН) не использовали их вовсе. При этом, если женщины не пользовались презервативами, от половины до двух третей половых актов завершались депонированием спермы в половых путях.

Что касается частоты анальных половых актов, то они были не очень распространены в данной группе риска. Большая часть опрошенных - 85.68% женщин не-ПИН (95%ДИ=83.2 - 87.92%) и 86.56% женщин-ПИН (95%ДИ=82.67 - 89.86%) сообщили об отсутствии анальных половых актов в предшествующем году. Еще 7.44% женщин не-ПИН (95%ДИ=5.8 - 9.37%) и 7.53% женшин-ПИН (95%ДИ=5.06 - 10.69%) отметили, что анальным сексом занимаются реже, чем раз в месяц. Один-три раза в месяц занимаются анальным сексом 2.93% женщин-не ПИН (95%ДИ=1.92 - 4.27%) и 2.96% женщин-ПИН (95%ДИ=1.49 - 5.23%). Еженедельно анальным сексом занимается около 1% женщин (1.35% не-ПИН (95%ДИ=0.7 - 2.35%) и 0.81% ПИН (95%ДИ=0.17 - 2.34%)) и ежедневно - 2.15% ПИН (95%ДИ=0.93 - 4.19%) и 2.59% не-ПИН (95%ДИ=1.65 - 3.87%). Таким образом, относительно частое рискованное поведение (раз в неделю и чаще) встречалось у 2-3% группы риска.

При этом лишь 0.2% женщин не-ПИН (95%ДИ=0.02 - 0.71%) позволяли партнеру эякулировать в прямую кишку (наиболее опасная практика). Женщин-ПИН, признавшихся в данной практике, не было.

Подобное поведение риска не могло не сказаться на частоте встречаемости ИППП в этих группах. Каждая вторая женщина переносила ИППП, не болевших ими было 57.23% в группе не-ПИН (95%ДИ=54.11 - 60.3%) и 48.43% в группе ПИН (95%ДИ=43.32 - 53.57%). Примерно каждая десятая женщина ответила, что переносила только одну ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз), а не несколько. Так, например, только сифилисом болели 9.9% не-ПИН (95%ДИ=8.13 - 11.91%) и 13.09% ПИН (95%ДИ=9.87 - 16.89%). Только гонореей - 8.91% не-ПИН (95%ДИ=7.23 - 10.84%) и 11.26% ПИН (95%ДИ=8.27 - 14.86%). Обращает на себя внимание большая частота встречаемости всех ИППП у ПИН, несмотря на меньшее количество сексуальных партнеров. В особенности это заметно при анализе сочетанных форм ИППП - всеми четырьмя анализируемыми инфекциями переболели 0.11% не-ПИН (95%ДИ=0 - 0.58%) и 1.07% ПИН (95%ДИ=0.29 - 2.72%). Сочетание сифилиса, гонореи и хламидиоза было отмечено у 1.88% ПИН (95%ДИ=0.76 - 3.83%) и 0.21% не-ПИН (95%ДИ=0.03 - 0.76%), а сочетание сифилиса, гонореи и трихомониаза - у 1.88% ПИН (95%ДИ=0.76 - 3.83%) и 0.42% не-ПИН (95%ДИ=0.11 - 1.07%). Это совпадает с большей распространенностью среди ПИН поведения риска и подтверждает большую опасность ситуационной проституции. Высокая распространенность ИППП в группах, социально-дезадаптированных женщин, была отмечена и в исследовании в Москве (где большинство обследованных также занимались коммерческой секс-работой, Shakarishvili и соавт., 2005).

Стоит также обратить внимание на то, что в нашем исследовании частота сифилиса среди ПИН значительно выше, чем среди не-ПИН. Сифилис был отмечен у 14.06% женщин не-ПИН (95%ДИ=11.97 - 16.36%) и 22.77% ПИН (95%ДИ=18.66 - 27.31%) (р<0,05). На значительную распространенность сифилиса среди женщин-ПИН указывали также и другие авторы (Karapetyan и соавт., 2002). В нашем исследовании различалась в зависимости от употребления наркотиков и частота гонореи - 13.17% у не потреблявших наркотики женщин (95%ДИ=11.14 - 15.41%) и 24.87% - у ПИН (95%ДИ=20.61 - 29.52%) (р<0,05).

Для проверки гипотезы о большей встречаемости сифилиса у ПИН был проведен анализ с использованием логистической регрессии (табл.23). В качестве независимых переменных (предикторов), в модель были включены возраст (учитывая примерно равный возраст начала половой жизни этот показатель мог коррелировать с числом партнеров в течение жизни),  потребление наркотиков, частота использования презервативов (разделенная на группы частого использования (50% и более, но не всегда) и постоянного использования), уровень образования (среднее или среднее специальное, отсутствие полного среднего, больше среднего - незаконченное и законченное высшее) и логарифм числа партнеров за последний месяц. Кроме того, дополнительно были построены модели с включением таких показателей, как наличие или отсутствие постоянной работы (или учебы), длительность проживания в городе, где проводился опрос (три года и менее и более трех лет), а также наличие супруга или сожителя (раздельное проживание с супругом классифицировалось как его отсутствие).

Полученная модель для сифилиса подтверждала предположение о том, что среди женщин-ПИН заболеваемость этой инфекцией выше (ОШ=1,61; р=0,0029), даже после коррекции по числу сексуальных партнеров. Однако аналогичный (даже еще больший) рост частоты среди ПИН был отмечен для гонореи (ОШ=2,25; р=0,0001). Результаты логистической регрессии позволяют утверждать, что женщины-ПИН имеют контакты с мужчинами более рискованных групп, с большей частотой ИППП, иными словами ПИН и не-ПИН относятся к разным сексуальным сетям и, соответственно, разным группам риска. Надо отметить, что высокая распространенность сифилиса среди ПИН, вовлеченных в секс-работу, была отмечена и в других работах, выполненных в России (Platt и соавт., 2007).

Интересно отметить, что в рамках данного анализа не удалось выявить протективного действия презервативов. Хотя в группе, постоянно использовавшей презервативы, имелась тенденция к меньшей встречаемости сифилиса и гонореи (ОШ=0,71 и ОШ=0,86, соответственно), уровня статистической достоверности показатели не достигали, и утверждать, что выявлено протективное действие было нельзя (р=0,23 и р=0,61 для сифилиса и гонореи). Различий между группами с разной частотой использования презервативов не было. Причин отсутствия связи между частотой использования презервативов и заболеваемостью может быть множество. Наиболее вероятными являются: преувеличение частоты использования презервативов женщинами (имеется корреляция между частотой использования презервативов и количеством партнеров); использование презервативов не на протяжении всего полового акта, а лишь на этапах, предшествующих эякуляции. Вместе с тем, отсутствие большей протекции в отношении гонореи позволяет сомневаться в справедливости двух последних предположений. Как бы там ни было, ответы на вопросы о частоте использования презервативов нельзя использовать в качестве индикатора безопасного сексуального поведения. Таким индикатором является только количество партнеров.

Логарифм количества партнеров был достоверно связан как с частотой сифилиса (ОШ=1,19; р=0,0126), так и гонореи (ОШ=1,42; р=0,0001) в среднем можно было утверждать, что один дополнительный партнер приводит к росту риска на 0,21% для сифилиса и 0,26% для гонореи, что, вероятно, соответствует средней распространенности заболеваний в популяции мужчин, пользующихся коммерческим сексом (точнее, произведению распространенности на вероятность заражения при контакте с инфицированным партнером).

Еще одним фактором, достоверно связанным с частотой обоих заболеваний был возраст (для обоих заболеваний дополнительный год увеличивал риск на 6%).

На частоту сифилиса также оказывало влияние образование (лица с высшим образованием реже болели сифилисом - почти в три раза: ОШ=0,31; р=0,0004) и наличие супруга или партнера (почти в два раза: ОШ=0,66; р=0,05). По всей вероятности, имеющие супруга или сожителя, а также имеющие высшее образование женщины выбирают партнеров из другой группы, имеющей меньшую распространенность сифилиса. Так как иными факторами - числом партнеров или  адекватным использованием презервативов, объяснить выявленные различия нельзя.

Поскольку эти же факторы не являлись значимыми для частоты гонореи, можно признать, что эти два заболевания - сифилис и гонорея - распространяются по разным сексуальным сетям. Во многом различия в этих сетях приходятся на партнеров-мужчин, а не предоставляющих им сексуальные услуги женщин.

Важно заметить, что другие показатели социальной адаптации - наличие работы и недавний приезд в город (менее трех лет) не были связаны с частотой изученных ИППП.

Также был выполнен логистический регресионный анализ для частоты трихомониаза и хламидиоза (табл.24). Частота трихомониаза оказалась связанной с возрастом (ОШ=1,04; р=0,0105) и количеством партнеров (ОШ=1,34; р=0,001), как и в случае других ИППП, однако дополнительным фактором было недавнее проживание в городе (ОШ=1,47; р=0,0413).

По своим предикторам частота встречаемости хламидиоза отличалась от других ИППП - возраст был фактором риска (ОШ=1,04; р=0,0181) также, как и в других случаях, влияло и количество партнеров (ОШ=1,31, р=0,001). Однако имелась тенденция к большему количеству случаев среди лиц с высшим образованием (ОШ=1,90; р=0,0626) и частота заболеваемости хламидиозом была выше у лиц, которые почти всегда используют презервативы (ОШ=3,75; р=0,0065).

Тот факт, что четыре изученных ИППП имели различные социальные предикторы, также указывает, что они распространяются по несколько отличающимся сексуальным сетям, с разными подгруппами риска. Для ВИЧ-инфекции основными факторами риска (табл.25) были возраст и употребление наркотиков. Остальные факторы риска, включая число партнеров, были не значимыми, что показывало, что основным путем заражения для женщин, оказывающих коммерческие секс-услуги остается не половой, а инъекционный. Это согласуется с данными А.П.Козлова и соавт. (Kozlov и соавт., 2006), что, после коррекции по другим факторам риска, коммерческая секс-работа не является предиктором сероконверсии.

В целом полученные результаты указывают на то, что женщины, оказывающие коммерческие секс-услуги имеют достаточно высокую частоту ИППП, что, в сочетании с распространенным поведением риска создает как опасность реинфицирования для них, так и распространения ИППП в популяции, в особенности ВИЧ-инфекции.

Таблица 23. Результаты логистической регрессии связи распространенности ИППП (сифилис и гонорея) с рядом факторов риска у женщин, оказывающих коммерческие секс-услуги

 

Сифилис

Гонорея

Показатель

Коэффициент регрессии

p

Коэффициент регрессии

p

Возраст

0,0576

0,0001

0,0585

0,0001

ПИН

0,4753

0,0029

0,8091

0,0001

Использование презервативов часто

-0,3490

0,2267

-0,1536

0,6070

Использование презервативов всегда

0,0546

0,8500

0,1717

0,5541

Высшее образование

-1,1647

0,0004

0,1234

0,6889

Среднее образование

-0,2297

0,2641

0,3528

0,1305

Логарифм количества партнеров (месяц)

0,1723

0,0126

0,3570

0,0001

 

Таблица 24. Результаты логистической регрессии связи распространенности ИППП (трихомониаз и хламидиоз) с рядом факторов риска у женщин, оказывающих коммерческие секс-услуги

 

Трихомониаз

Хламидиоз

Показатель

Коэффициент регрессии

p

Коэффициент регрессии

p

Возраст

0,0376

0,0105

0,0380

0,0181

ПИН

0,1726

0,3168

0,2852

0,1296

Использование презервативов часто

0,2629

0,4519

0,8283

0,0889

Использование презервативов всегда

0,3578

0,3108

1,3211

0,0065

Высшее образование

-0,2546

0,4000

0,6442

0,0626

Среднее образование

-0,0729

0,7356

0,4318

0,1224

Логарифм количества партнеров (месяц)

0,2915

0,0010

0,2681

0,0010

 

Таблица 25. Результаты логистической регрессии связи распространенности ВИЧ с рядом факторов риска у женщин, оказывающих коммерческие секс-услуги

 

Показатель

Коэффициент регрессии

p

Возраст

0,0347

0,0624

ПИН

2,9087

0,0001

Использование презервативов часто

0,2345

0,4699

Использование презервативов всегда

0,3300

0,3138

Высшее образование

-0,2466

0,5049

Среднее образование

0,0311

0,9074

Логарифм количества партнеров (месяц)

-0,0091

0,9089

 

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) и ВИЧ-инфекция в группах риска. Оценка перекрываемости сексуальных сетей на основании анализа распространенности моно- и микст-инфекций

Надо заметить, что в последнее время стали накапливаться данные о том, что ряд ИППП могут проявляться как смешанные инфекции, что наиболее характерно для заболеваний, вызываемых гонококком и хламидией (Tapsall и соавт., 1996; Creighton и соавт., 2003; Chen и соавт., 2006). Хотя с этим согласны не все авторы (Drew и соавт., 2007). Наличие смешанных инфекций обычно означает, что между сексуальными сетями, по которым распространяются разные возбудители, существует перекрытие и, соответственно, лица, инфицированные одной из ИППП, принадлежат к общей сети, куда относятся и люди, инфицированные другими ИППП. С другой стороны, вполне возможно, что сексуальные сети представлены достаточно изолированными сегментами, в каждом из которых «обитает» тот или иной возбудитель. В таком случае перекрытия сетей не наблюдается и смешанные формы достаточно редки. Ответ на вопрос о том, являются ли сети изолированными или перекрывающимися важен для подбора адекватной терапии (включая, т.н. эпидемиологическое лечение[27]), а также выбора методов диагностики и общей настороженности клинициста в отношении сопутствующих инфекций. В данной работе был проанализирован вопрос о том, относятся ли к разным сетям лица, относящие к группе риска инфицирования ВИЧ-инфекцией – потребители инъекционных наркотиков и лица, вовлеченные в коммерческую секс-работу.  

В обследованной группе чаще всего встречались изолированные формы ИППП, лиц, которые страдали двумя или более ИППП было значительно меньше (табл. 26).

Таблица 26. ИППП и ВИЧ-инфекция у лиц групп риска

 

ИППП суммарно

Результат тестирования на ВИЧ

ИППП

Количество (%)

Отрицательный

Положительный

С+ Г- Х+ Т+

8 (0.15%)

6 (75.00%)

2 (25.00%)

С+ Г+ Х+ Т+

14 (0.27%)

10 (71.43%)

4 (28.57%)

С+ Г+ Х+ Т-

21 (0.40%)

9 (42.86%)

12 (57.14%)

С+ Г+ Х- Т+

22 (0.42%)

15 (68.18%)

7 (31.82%)

С+ Г- Х+ Т-

25 (0.48%)

19 (76.00)

6 (24.00%)

С+ Г- Х- Т+

37 (0.71%)

25 (67.57%)

12 (32.43%)

С- Г+ Х+ Т+

40 (0.77%)

28 (70.00%)

12 (30.00%)

С- Г- Х+ Т+

56 (1.08%)

42 (75.00%)

14 (25.00%)

С- Г+ Х+ Т-

63 (1.21%)

43 (68.25%)

20 (31.75%)

С- Г+ Х- Т+

81 (1.56%)

54 (66.67%)

27 (33.33%)

С+ Г+ Х- Т-

91 (1.75%)

64 (70.33%)

27 (29.67%)

С- Г- Х+ Т-

216 (4.15%)

181 (83.80%)

35 (16.20%)

С- Г- Х- Т+

351 (6.74%)

269 (76.64%)

82 (23.36%)

С+ Г- Х- Т-

397 (7.63%)

288 (72.54%)

109 (27.46%)

С- Г+ Х- Т-

678 (13.03%)

460 (67.85%)

218 (32.15%)

С- Г- Х- Т-

3104 (59.65%)

2482 (79.96%)

622 (20.04%)

Всего

5204 (100%)

3995 (76.77%)

1209 (23.23%)

Примечание: С – сифилис, Г – гонорея, Х – хламидиоз, Т- трихомониаз. «+» означает положительный ответ на вопрос о перенесении данной ИППП, «-» - отрицательный.

 

В таблице приведены только данные тех лиц, которые ответили на вопросы о наличии ИППП (94,9% опрошенных), общим числом 5204 человека. Чаще всего опрошенные сообщали о том, что они переносили только гонорею (13,0%) и не страдали другими заболеваниями. Практически каждый седьмой человек в группе риска относился к таким обследованным. Также довольно часто в группе риска встречались лица, перенесшие сифилис, но не другие ИППП (7,6%) – каждый тринадцатый относился к этой группе. Почти столько же лиц (6,7%) перенесли трихомониаз, но не страдали другими ИППП. Изолированный хламидиоз встречался или выявлялся значительно реже – у 4,2% (или каждого 25 обследованного).  Надо отметить, что, несмотря на достаточно большое количество лиц, которые сообщили о перенесении ими ИППП (2100 человек), лишь небольшое количество из них перенесло инфицирование более чем одним возбудителем – 1642 человека (78,2%) сообщили, что были инфицированы только одним возбудителем.

Из тех, кто был инфицирован более, чем одним возбудителем, чаще всего отмечались сочетания сифилиса и гонореи (1,8%), гонореи и трихомониаза (1,6%) и гонореи и хламидиоза (1,2%). Также относительно часто встречались лица, которые перенесли инфицирование гонореей, хламидиозом и трихомониазом (0,77%), которых было больше, чем лиц с сочетанием сифилиса и хламидиоза (0,48%) или сифилиса и трихомониаза (0,71%). Вместе с тем, необходимо помнить, что гонорея была наиболее часто встречавшейся ИППП, поэтому то, что сочетания с ней были также наиболее частыми, удивления не вызывает. Поскольку гонореей[28] переболел почти каждый пятый человек в группе риска, можно было ожидать, что, если заражение гонореей, например не связано с заражением сифилисом, то среди тех, кто перенес сифилис, также как минимум одна пятая будет указывать на перенесенную гонорею. Иными словами, если всего среди опрошенных 615 человек указали на то, что они переносили сифилис, то можно было ожидать, что около 120 из них укажут, что также они переносили гонорею. В реальности таких лиц было 148, что могло свидетельствовать о том, что лица, перенесшие сифилис также чаще заражались гонореей, т.е. что возбудители этих заболеваний имеют общую группу риска. Ранее одним из соавторов данной работы было показано (Носова Н.Ю., Баринова А.Н., Разнатовский К.И., 2008), что среди заключенных эти два заболевания принадлежат к разным сексуальным сетям, однако, учитывая то, что в данное исследование была включена  группа высокого риска ИППП – РКС, результат мог быть иным.

Оценка ожидаемого и наблюдаемого числа случаев перенесения нескольких ИППП показала, что в данной группе наблюдается тенденция к сочетаниям этих инфекций. Так, количество ожидаемых случаев изолированно перенесенной гонореи было на 42 выше, чем реально наблюдаемое (6,1%),  количество случаев изолированного хламидиоза – на 62 случая выше (28,6%), а количество случаев изолированного трихомониаза – на 45 случаев выше (12,8%). Для более детального ответа на вопрос о сочетаемости различных ИППП необходимо было построить многомерную логлинейную модель. В данную модель были включены следующие переменные и их сочетания – пол, участие в коммерческой секс-работе, указание на перенесенные сифилис, гонорею, хламидиоз и трихомониаз. Всего эти показатели формировали 58 различных сочетаний, поэтому добавление дополнительных переменных было не обоснованным, учитывая достаточно небольшое количество лиц, указавших на наличие нескольких перенесенных ИППП. На отборочном этапе в модель также вносился регион, однако он не влиял на получаемые результаты.

Наиболее адекватной оказалась модель, которая включала взаимодействия третьего порядка (т.е. на основании только данных о частоте попарной встречаемости ИППП описать частоту встречаемости сочетаний из трех ИППП не представлялось возможным). Наиболее значимыми были сочетания сифилиса, гонореи и хламидиоза (хи2=5,06, р=0,0245); сифилиса, гонореи и трихомониаза (хи2=8,65, р=0,0033); гонореи, хламидиоза и трихомониаза (хи2=6,28, р=0,0122), а также попарные сочетания сифилиса с гонореей (хи2=5,86, р=0,0155), гонореи с хламидиозом (хи2=5,60, р=0,0180) и хламидиоза с трихомониазом (хи2=17,04, р<0,0001). Кроме того, на связь сифилиса и гонореи влиял пол и принадлежность к группе РКС (хи2=4,45, р=0,0348)[29].

Сочетание гонореи и хламидиоза имело шансы встретиться в данной популяции (после коррекции на другие параметры) в 1,99 раз чаще (ОШ=1,99, 95%ДИ=1,60-2,46), чем каждая инфекция по отдельности. Шансы сочетания хламидиоза с трихомониазом были еще больше (ОШ=3,16, 95%ДИ=2,51-3,99), а вот сочетание сифилиса и гонореи, хоть и встречалось с большей частотой, чем можно было бы ожидать из распространенности этих заболеваний, имело наименьший прирост отношения шансов (ОШ=1,36, 95%ДИ=1,11-1,66). Если пациент переболевал более чем одним заболеванием, то он с большей вероятностью переносил три инфекции. Так, если брать лиц, перенесших сифилис, то шансы наличия трех инфекций (сифилиса, гонореи и хламидиоза) повышались в четыре раза (ОШ=3,95, 95%ДИ=2,34-6,67), у лиц, перенесших гонорею – в 2,3 раза (ОШ=2,25, 95%ДИ=1,46-3,49) и у лиц, перенесших хламидиоз – в 2,7 раза (ОШ=2,74, 95%ДИ=1,61-4,65). Аналогичные результаты были получены и для сочетания сифилиса, гонореи и трихомониаза, а также гонореи, хламидиоза и трихомониаза.

Дополнительно была проанализирована взаимосвязь наличия у обследованных  ВИЧ-инфекции и перенесенных ИППП. Для этого была построена логистическая регрессионная модель, в которой зависимой переменной являлось наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции, а независимыми – наличие в анамнезе ИППП, занятие коммерческой секс-работой, употребление инъекционных наркотиков в течение месяца до опроса и пол. Кроме того, модель строилась со стратификацией по регионам, ввиду разной частоты встречаемости ВИЧ-инфекции во включенных в исследование регионах. Проведенный анализ продемонстрировал, что наличие сифилиса, гонореи и трихомониаза связано с большей частотой ВИЧ-инфекции (после коррекции по полу, региону обследования, потреблению наркотиков и занятию секс-работой). Шансы наличия ВИЧ-инфекции у лиц, которые сообщили о том, что они страдали сифилисом были 1,8 раз выше, чем у тех, кто сифилисом не болел (ОШ=1,76, 95%ДИ=1,32-2,34), для гонореи рост составил 1,5 раза (ОШ=1,48, 95%ДИ=1,19-1,82) и для трихомониаза – 1,6 раза (95%ДИ=1,19-2,18). Хламидиоз не повышал значимо риск ВИЧ-инфекции. Важно отметить, что для сифилиса и трихомониаза эффект был аддитивным[30], т.е. человек, инфицированный сифилисом и трихомониазом имел шансы быть инфицированным ВИЧ, превышающие таковые в случае отсутствия инфицирования в 2,8 раза. С другой стороны, сифилис и гонорея не были полностью аддитивными, риск инфекции ВИЧ при наличии сифилиса и гонореи в анамнезе повышался всего лишь на 5% (р>0,05). При этом интересно, что у лиц, занимающихся коммерческой секс-работой, сочетание сифилиса и гонореи в анамнезе указывало на значительно более высокий риск ВИЧ-инфекции. В этой группе шансы ВИЧ-инфекции повышались в 2,4 раза. Причиной повышения может быть либо то, что такие секс-работники имеют больше клиентов (и поэтому чаще заражаются), либо то, что они реже используют презервативы и поэтому больше подвержены риску инфицирования как ИППП, так и ВИЧ-инфекцией.  

В целом можно было утверждать, что изученная группа риска является пересечением различных сексуальных сетей, поэтому наличие одного заболевания с большей частотой указывает на возможность наличия и других инфекций, а сами ИППП являются фактором риска ВИЧ-инфекции.

Этот вывод является тем более важным, что диагностика ряда ИППП, таких как хламидиоз и трихомониаз затруднена и часто сопровождается ложноотрицательными результатами. Именно поэтому Американские центры по контролю за заболеваемостью (CDC) рекомендуют при лечении гонореи одновременно назначать схему, направленную на лечение хламидиоза, если только последний не был исключен (CDC, 2007). Сложности в диагностике трихомониаза (Hobbs и соавт., 2008) в сочетании с обнаруженным частым сочетанием с гонореей и хламидиозом (и подтверждаемые исследованиями у заключенных (Носова и соавт., 2008)) указывают на необходимость рассмотреть вопрос об эпидемиологическом лечении этого заболевания.

Вне зависимости от решения об эпидемиологическом лечении, врач, контактирующий с пациентом группы риска, должен осознавать, что у такого пациента возможно сочетание ряда инфекций, передаваемых половым путем, и полное их излечение является императивом ввиду роста риска заражения ВИЧ-инфекцией и передачи ВИЧ-инфекции при наличии этих заболеваний.

 

 

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП) среди заключенных. Оценка перекрываемости сексуальных сетей на основании анализа распространенности моно- и микст-инфекций.

Общая характеристика обследованных заключенных приведена в таблице 27. Как видно из этой таблицы, довольно большой процент обследованных имел инфекцию гепатита В или С, что отражало, по всей вероятности, большое количество потребителей инъекционных наркотиков среди этих заключенных. Количество лиц, которые практиковали незащищенные половые контакты, было достаточно высоким. Оно составляло 26,8% (95%ДИ=24,4%-29,2%), при этом 26,7% всех пациентов страдали от инфекций передаваемых половым путем.

Таблица 27. ИППП и сексуальный анамнез обследованных заключенных

Фактор

 

Распространенность (95%ДИ)

Количество случаев

Кол-во обследованных

Инфекция гепатитом B или C

24,1% (21,8%-26,4%)

320

1327

Анальный сексуальный контакт*

0,5% (0,1%-0,8%)

6

1333

Гомосексуальный контакт*

0,5% (0,1%-0,8%)

6

1328

Незащищенный половой контакт за последние 6 месяцев*

26,8% (24,4%-29,2%)

359

1340

Любая ИППП

26,7% (24,3%-29,1%)

354

1327

*результаты опроса

 

При детальном анализе распространенности ИППП было установлено, что самой часто встречающейся инфекцией, передающейся преимущественно половым путем, был генитальный герпес, который был выявлен у 11,1% (95%ДИ=9,2%-13,0%) всех обследованных заключенных (табл. 28). На втором месте по частоте встречаемости находился сифилис, который был определен у 8,9% (95%ДИ=7,3%-10,4%) всех обследованных заключенных. Далее шли гонорея (6,32%, 95%ДИ=5,0-7,6%) и трихомониаз (3,24%, 95%ДИ=2,1%-4,4%). Такие инфекции как хламидиоз, уреоплазмоз и микоплазмоз встречались достаточно редко: хламидиоз встречался у 0,5%  (95%ДИ=0,01%-0,9%) обследованных заключенных, урео- и микоплазмоз были выявлены всего лишь у 0,1% (95%ДИ=0%-0,3%) обследованных заключенных.

Эти данные показывают, что среди заключенных достаточно широко распространены сифилис, гонорея, трихомониаз и генитальный герпес. По всей вероятности широкая распространенность генитального герпеса среди заключенных связана с тем фактом, что в отличие от бактериальных заболеваний он относится к заболеваниям, которые не являются излечимыми, и поэтому происходит достаточно быстрое накопление количества случаев инфекции в этой популяции. Если считать, что обследованные нами заключенные являются репрезентативными для всей популяции осужденных, то в этом случае можно оценить какой процент всех выявленных случаев ИППП регистрируется у лиц, которые были осуждены. Согласно данным государственного федерального комитета по статистике в 2005 году были осуждены по приговорам суда, вступившим в действие в 2005году 763,3 тыс. мужчин и 115,6 тыс. женщин. Поскольку в данном исследовании анализировалась распространенность инфекций передающихся половым путем только у мужчин, то в этом случае данные по осужденным женщинам мы в дальнейшем использовать не будем. Было установлено, что среди заключенных сифилис встречается в 8,9% случаев, это означает, что всего должно было быть выявлено порядка 68тыс. случаев сифилиса в системе исполнения наказаний. На самом деле, в 2005 году,  согласно данным федерального комитета по статистике,  было выявлено всего лишь 48 тыс. случаев сифилиса среди заключенных мужчин. Однако при анализе этих данных следует помнить, что Федеральный комитет по статистике регистрирует только те случаи заболеваний, когда пациент заболевал сифилисом первый раз в жизни, все повторные случаи заражения сифилисом в государственную статистику не попадают. Вместе с тем,  при сравнении этих двух цифр 68 тыс. и 48 тыс. отчетливо видно, что достаточно большое количество случаев сифилиса должно регистрироваться в системе исполнения наказаний или иными словами: та популяция, которая попадает в заключение, является группой риска заражения инфекциями, передающимися половым путем. С другой стороны, если проанализировать распространенность гонореи среди заключенных и отнести её к количеству осужденных в течение одного года, то получается, что в системе исполнения наказаний должно было бы быть зарегистрировано порядка 48 тыс. случаев гонореи. В то же время в стране в 2005 году было зарегистрировано 77 тыс. случаев гонореи среди мужчин, иными словами примерно половина из этого числа могла быть отнесена на систему исполнения наказаний. Таким образом, несмотря на то, что большее количество случаев гонореи остается вне пределов системы исполнения наказаний, те лица, которые попадают в заключение, являются группой риска по наличию ИППП. Эти данные показывают, что проблема ИППП является чрезвычайно важной, и адекватная организация лечебных и в дальнейшем образовательных мероприятий может оказать большое воздействие на распространенность ИППП в стране, поскольку большое количество лиц, которые заражаются ИППП, входят в контакт с системой исполнения наказаний.

Надо заметить, что среди обследованных заключенных достаточно часто наблюдались сочетания ИППП. Поскольку частота встречаемости хламидиозом, мико- и уреоплазмозом была крайне низкой эти ИППП были исключены из дальнейшего анализа, и мы сосредоточились на четырех заболеваниях, которые были широко распространены среди заключенных - сифилисе, гонорее, трихомониазе и генитальном герпесе. Среди всех заключенных, страдающих ИППП, эти четыре заболевания (сифилис, гонорея, трихомониаз и генитальный герпес) одновременно были выявлены у 0,7 %. Три ИППП одновременно были выявлены у 1,4% инфицированных заключенных, две ИППП одновременно были выявлены у 12,4% больных,  и, соответственно, по одной ИППП было выявлено у 85,5%. Таким образом, большинство заключенных с ИППП имели одну инфекцию, и лишь порядка 15% из них  имели сочетанные формы инфекции (табл. 28).

 

Таблица 28. Удельный вес изолированных и сочетанных ИППП

Количество ИППП у одного обследованного

% к общему числу обследованных с ИППП

4 ИППП

0,69%

3 ИППП

1,38%

2 ИППП

12,41%

1 ИППП

85,52%

Примечание. Анализировались сифилис, гонорея, трихомониаз и генитальный герпес

 

При этом, например, сифилис в сочетании с другими ИППП встречался в 6,9% случаев, гонорея в сочетании с другими ИППП встречалась в 9,7% случаев, герпес в сочетании с другими ИППП встречался в 4% случаев и трихомониаз в сочетании с другими ИППП встречался в 11% случаев. Эти данные показывают, что трихомониаз и гонорея чаще  встречались в сочетании с другими ИППП по сравнению с сифилисом и генитальным герпесом. Более того, изолированно сифилис (без других ИППП) встречался у 44,1% инфицированных лиц. В тоже время, как моноинфекция, гонорея встречалась лишь у 27% . Однако, эти данные были получены в результате анализа материалов от всех пациентов, вместе с тем по целому ряду причин не удалось выполнить все лабораторные исследования всем пациентам. В частности, это было характерно для лиц с генитальным герпесом, у которых удалось выполнить анализы лишь у 1054 человек, и для лиц с трихомониазом, среди которых удалось обследовать только 864 человека. Если базироваться лишь на тех пациентах, у которых были выполнены анализы на все четыре ИППП, то наблюдается достаточно резкое снижение распространенности герпеса.  Так, если анализировать распространенность ИППП только у тех заключенных, которым были проведены обследования на все четыре инфекции, то сифилис был выявлен в 8,7% случаев, гонорея в 6,2% случаев, трихомониаз в 2,9% случаев и генитальный герпес в 2,1% случаев. Если данные по распространенности сифилиса, гонореи и трихомониаза являются близкими к тем, что были получены при анализе всех доступных данных, то,  количество лиц с герпесом резко отличается в зависимости от включения или исключения данных по другим ИППП (многим пациентам с генитальным герпесом не были выполнены анализы на другие ИППП). Поскольку в этой ситуации появлялась резкая недооценка распространенности генитального герпеса, то в дальнейшем была предпринята попытка рассчитать распространенность всех заболеваний исходя из данных, полученных на суммарной популяции. После этого была проанализирована распространенность различных сочетаний ИППП. Для этого анализа было сделано предположение, что те пациенты, у которых были сделаны не все анализы, имели только одну ИППП. Эти предположения были оправданными поскольку, как было указано выше, при анализе тех пациентов, у которых были проведены исследования на все четыре инфекции,  86% имели только одну ИППП. При анализе данных, полученных в результате изучения всей популяции в целом и аналитического восполнения недостаточных данных, было установлено, что все четыре ИППП должны были встречаться в 0,3% случаев всех ИППП. Сочетание трех инфекций: сифилиса, гонореи и трихомониаза встречалось в 0,6% случаев всех ИППП. Сочетание сифилиса, гонореи и генитального герпеса встречалось в 0,3% случаев, сочетание сифилиса, трихомониаза и генитального герпеса встречалось в 0,6 % случаев. Не было найдено ни одного случая сочетания гонореи, трихомониаза и генитального герпеса. Ко-инфекция двумя ИППП распределялась следующим образом: сочетание сифилиса и гонореи наблюдалось в 0,9% случаев; сочетание сифилиса и трихомониаза наблюдалось в 0,3% случаев; сочетание сифилиса и генитального герпеса наблюдалось в 2 % случаев; сочетание гонореи и трихомониаза наблюдалось в 3,5% случаев, сочетание гонореи и генитального герпеса наблюдалось в 2,3 % случаев и сочетание трихомониаза с генитальным герпесом наблюдалось в 0,3 % случаев. Изолированные случаи сифилиса встречались в 29 % всех случаев ИППП, гонорея как моноинфекция встречалась в 16 % случаев, трихомониаз как моноинфекция -  в 7 % случаев и моноинфекция генитального герпеса - 36,7 % случаев всех ИППП.

Наличие большого количества сочетаний инфекций заставляет выдвинуть предположение о том, что те лица, которые инфицированы одной ИППП,  имеют большую вероятность заразиться и другой инфекцией, передающейся преимущественно половым путем, в результате их опасного сексуального поведения. Для того, чтобы проверить это предположение мы протестировали ожидаемую распространенность сочетанных ИППП и моноинфекций, передающихся преимущественно половым путем. Результаты этого анализа позволили отвергнуть гипотезу о том, что ИППП распределяются пропорционально их распространенности среди заключенных (²=163, p<0,001). Однако при рассмотрении  ожидаемого количества инфицированных пациентов и истинного количества инфицированных пациентов выяснилось, что эти отличия практически всегда идут в сторону меньшего регистрируемого количества лиц с сочетанными инфекциями по сравнению с ожидаемым. Так, например, предполагалось, что в исследуемой популяции должно было быть выявлено два пациента со всеми четырьмя инфекциями, а был выявлен только один пациент. Вместо трех пациентов с сочетанием трех инфекций: сифилисом, гонореей и трихомониазом было выявлено только двое. Наибольшие различия были выявлены для случая сочетания сифилиса, гонореи и генитального герпеса, ожидалось, что таких пациентов должно быть 14, а всего был найден только один подобный пациент. Сочетание сифилиса, трихомониаза и генитального герпеса: ожидаемое количество составляло 6 пациентов, а было выявлено только 2 пациента. Предполагалось, что в популяции должно быть 4 пациента с сочетанием гонореи, трихомониаза и генитального герпеса, в тоже время не было выявлено ни одного подобного пациента. Сочетание сифилиса с гонореей должно было встретиться у 19 пациентов, но было зарегистрировано лишь у 3. Сочетание сифилиса и трихомониаза должно было быть выявлено у 8 пациентов, а было выявлено всего лишь у 1 пациента. Сочетание сифилиса и генитального герпеса предполагалось у 44 пациентов, а было выявлено всего лишь у 7.  Лишь в случае сочетания гонореи и трихомониаза ситуация была обратной: должно было быть выявлено 5 пациентов, а было выявлено 12 подобных пациентов. Для сочетания гонореи и генитального герпеса ситуация опять установилась не в пользу сочетания ИППП: ожидаемое количество было 27 человек, а реально было зарегистрировано лишь 8. И, наконец, сочетание трихомониаза и герпеса должно было быть зарегистрировано у 12 человек, а реально зарегистрировано всего лишь у одного человека. Соответственно, количество пациентов, у которых наблюдались изолированные формы ИППП, было неожиданно высоким. Так, при наблюдаемой распространенности ИППП, изолированный сифилис должен был быть зарегистрирован лишь у 60 пациентов, а он был зарегистрирован у 100. Изолированная гонорея должна была быть зарегистрирована у 37, а была зарегистрировано более чем у 56 человек. Изолированный трихомониаз должен был быть зарегистрирован у 16, а был зарегистрирован у 24 человек. И наконец, изолированный генитальный герпес должен был быть зарегистрирован у 86 пациентов, а был зарегистрирован у 126. Эти данные указывают на то, что в реальности микст-инфекции у заключенных встречаются реже, чем можно было бы ожидать на основании их распространенности. Иными словами, возбудители различных ИППП распространяются по различным сексуальным сетям, и эти сети перемешиваются достаточно редко. Соответственно распространенность сочетанных форм инфекций среди заключенных является ниже, чем она могла бы быть исходя из общей распространенности этих инфекций. Таким образом, полученные данные указывают на то, что  заключенные приходят из разных сексуальных сетей, в которых находятся различные возбудители, и система исполнения наказаний является в некотором смысле коллектором, который позволяет одновременно справляться со всеми ИППП за счет адекватного выявления и лечения этих инфекций.

 

Сексуальное поведение, венерические болезни и гетеросексуальная эпидемия ВИЧ-инфекции

Результаты исследования сексуального поведения

Основные данные по сексуальному и коитальному поведению приведены в табл. 29. Полученная информация была сопоставлена с результатами других исследований по данной теме. Телефонный опрос населения Санкт-Петербурга (Amirkhanian, Kelly & Issayev, 2001) показал, что среднее число новых сексуальных партнеров за прошедший год составило 2.5. Если не учитывать 1.2 % населения, сообщившего об очень частой смене партнеров, то средняя численность новых партнеров падает до 1.3, т.е. не сильно отличается от данных по московским студентам в возрасте от 18 до 21 года, у которых среднее количество партнеров равно 1.6 (Денисенко и др., 1999); и сексуально активным учащимся старших классов (15-17 лет) Санкт-Петербурга, у которых число новых партнеров составляет 1.7 (Amirkhanian, Tiunov & Kelly, 2001). Финские исследователи, изучающие сексуальное здоровье населения Финляндии и России, не задавали вопросов о среднем количестве сексуальных партнеров в год, но по данным о пожизненных партнерах можно сделать вывод, что в 1996 г. граждане в возрасте от 18 до 34 лет в среднем меняли менее одного партнера (Haavio-Mannila et al., 2001). По результатам нашего исследования среднее количество сексуальных партнеров у женщин составляет 1.56, у мужчин - 1.15 (в предыдущем году – соответственно 1.4 и 2.9), т.е. полученные значения находятся посередине между данными двух других вышеупомянутых исследований (Amirkhanian, Kelly & Issayev, 2001 and Haavio-Mannila et al., 2001).

Табл. 29. Сексуальное и коитальное поведение у пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем, и у контрольной группы. 

 

Пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем

Генеральная совокупность

 

Женщины (n=75)

Мужчины (n=51)

Женщины (n=174)

Мужчины (n=89)

Возраст респондента

28.5 (10.6)

33.3 (11.7)

25.5 (6.2)

26.9 (7.9)

Возраст первого сексуального контакта

17.1 (2.86)

16.1 (2.42)

17.9 (2.34)

17.2 (2.07)

Среднее количество сексуальных партнеров в год (за всю жизнь)

4.4 (21.5)

1.56 (1.66)

1.47 (2.13)

1.85 (2.21)

Число сексуальных партнеров за прошедший год

6.84 (42.0)

4.32 (9.04)

1,28(0.55)

2,47 (2.88)

Число половых актов за последний месяц

3,71 (5.64)

1,96 (2.02)

5.27 (6.42)

4,63 (4.28)

Занимались когда-либо анальным сексом

17.4%

24.0%

16.7%

45%

Частый анальный секс (более 50% половых актов)

4%

2%

0

10%

% людей, постоянно использующих презервативы

18,7%

25,5%

20.0%

23.8%

% людей с постоянным партнером

68.9%

52.9%

78.6%

85.0%

 

Из табл. 29 видно, что все показатели у пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем, и у контрольной группы примерно одинаковы. Исключение составляет число сексуальных партнеров (наиболее высокое - у женщин с заболеваниями, передающимися половым путем).

Весьма интересные результаты были получены при анализе взаимосвязи между количеством партнеров и числом половых актов. Коэффициент ранговой корреляции для числа половых актов составил 0.129. Данные о числе половых актов в месяц очень важны, т.к. они показывают, что уровень сексуаль