Создание программы обучения в области женского здоровья для семейных врачей

С.Л.Плавинский.

зав. кафедрой педагогики высшей медицинской школы, декан факультета общественного здравоохранения

"Программа обучения в области женского здоровья? Этим же должны заниматься акушеры-гинекологи" - такова или почти такова наиболее распространенная реакция в начале разговора о программах обучения семейных врачей в области женского здоровья. Сторонники этой точки зрения, сводящей все женское здоровье к репродуктивному, вольно или невольно повторяют сентенцию германского императора Вильгельма о роли женщины в истории - Kirche, Kinder, Kuche (церковь, дети, кухня). При этом забывается тот простой факт, что во многих регионах мира, да и в России, женщины стали одной из основных производительных сил общества. В Африке, например, после начала массовой урбанизации молодые мужчины стали уходить в города на заработки. Женщины с детьми сделать этого не могли, поэтому во многих частях Африки деревенское население состоит из женщин разных возрастов, детей и стариков. Сельскохозяйственная экономика держится в этих регионах исключительно на женщинах. В промышленно-равитых странах женщины берут на себя ответственность по воспитанию детей и уходу за стариками (В США, в среднем, женщина уже тратит больше времени на уход за престарелыми родителями, чем за своими малолетними детьми). Кроме того, резко повышенная смертность среди молодых мужчин в таких странах, как Россия приводит к дисбалансу полов в старших возрастных группах и, как бы цинично это не звучало, мужчины перестают быть проблемой для системы здравоохранения. Они просто не доживают до серьезного контакта с ней. Уже сейчас в С.Петербурге согласно данным Комитета по статистике, средний возраст женщин на 4 года больше среднего возраста мужчин, что подтверждает наличие дисбаланса. Да и сама система здравоохранения во многом является областью преимущественно женского труда.

Что же должна включать в себя программа обучения по женскому здоровью для семейных врачей? По всей вероятности вопросы, связанные со здоровьем (в соответствии с определением ВОЗ - физическим и психическим) женщин разных возрастных периодов. Представляется логичным базировать модель обучения женскому здоровью на модели жизненного цикла, переплетая индивидуальный жизненный цикл с жизненным циклом семьи. И именно семейная медицина с ее фокусом на семье, как ячейке терапевтического воздействия, является идеальным интегратором специальных знаний для такого курса.

В этой ситуации программа по женскому здоровью будет включать вопросы репродуктивного здоровья (куда стыдливо включаются вопросы сексуальных отношений в и вне брака, разведенные с репродукцией еще в конце 60х годов распространением противозачаточных средств и сексуальной революцией), здорового питания, ухода за детьми и их воспитания (мы пока не вышли за три К императора Вильгельма). Уход за пожилыми и проблемы социальной геронтологии также являются важнейшим компонентом такого курса, а также вопросы хронических заболеваний у женщин (от позорных для систем здравоохранения развитых стран железодефицитных состояний у молодых женщин, до артериальной гипертензии и инсульта - основного убийцы женщин старших возрастов). Обязательно необходимо включение в эту программу раздела о такой болезненной теме как насилие в отношении женщин, в особенности в семье. Кроме чисто медицинского компонента, программа по женскому здоровью должна включать вопросы психологического здоровья, начиная со здоровых отношений в семье (как с детьми, так и с супругом и родственниками), психологического эффекта от потери (будь то смерть близкого или развод) и помощи при ней, особенностей "сетевых" семей (плохо определенные отношения между бывшими супругами и их детьми в новых браках) и вопросы одиночества, особенно в пожилом возрасте.

В связи с нарастающей волной инфекционных заболеваний, представляется разумным уделить внимание профилактике основных и наиболее опасных инфекционных заболеваний.

"Стоп - стоп - стоп! А при чем тут женщины? Для мужчин все вышеописанное разве не является проблемой?" Конечно, является. Было бы верхом мужского шовинизма утверждать, что все психологические проблемы появляются только у женщин (хотя есть известная грустная шутка о том, что женщины болеют, а мужчины умирают). Однако надо также трезво оценивать, что профилактический потенциал в нашем обществе во многом находится в руках женщин, так же как и воспитание детей. Нам, кажется еще пока далеко до Норвегии, где премьер-министр берет отпуск по уходу за ребенком (и газеты воодушевлено публикуют снимки премьер-министра, гуляющего с коляской по улицам Осло). Нам, наверное, ближе результаты одного американского исследования, где основным фактором, определяющим использование презервативов мужчинами было то, просят ли их об этом партнерши. (При этом есть надежда, что мы ушли от африканских стран, где подобная просьба может привести к убийству женщины и где даже ВИЧ инфицированный муж может требовать от жены полового акта без использования презервативов - с результирующей 20% пораженностью ВИЧ-инфекцией моногамных женщин в Руанде). Поэтому женщины являются наиболее адекватной целевой аудиторией профилактических программ, они чаще всего принимают решения об иммунизации, характере питания и обращении за медицинской помощью. Поэтому включение большого раздела по профилактике в курс женского здоровья является логичным и необходимым.

Таким образом, курс женского здоровья должен включать несколько модулей. Модуль основ науки о семье - фамилистике, который будет концентрироваться на особенностях современной семьи и роли женщины в семье. Этот модуль будет акцентировать внимание, в основном, на теоретических - психологических и эпидемиологических- основах женского здоровья. Он должен включать такие разделы, как обзор жизненного цикла человека и семьи, генетическую и репродуктивную эпидемиологию, вопросы нормальной сексуальности, насилие в семье, его диагностика и тактика при выявлении, вопросы социальной геронтологии и адаптации к потере (скорбь, горе и траур). Второй модуль предоставляет данные о профилактике, с упором на роль женщин и семьи. Он должен акцентировать внимание на роли правильного питания и стиля жизни в формировании образа жизни, методах профилактики основных хронических заболеваний. Третий модуль должен быть представлен тем, что традиционно считается темой женского здоровья - основы охрана материнства и детства, включая подготовку к беременности (профилактика железодефицитных состояний и т.п.) В связи с тем, что наблюдается беспрецедентная вспышка ЗППП (В Санкт-Петербурге это вторые после ОРВИ по частоте инфекционные заболевания) следует сформировать отдельный учебный модуль по профилактике ЗППП и сексуальному просвещению.

Естественно, что модули будут иметь различную продолжительность и будут готовиться в сотрудничестве между врачами общей практики и узкими специалистами, с учетом международного опыта. В настоящий момент созданы первые два модуля, продолжительностью по 108 часов каждый и включавшие очное (не менее 93 часов) и заочное обучение. Заканчивается создание модуля по профилактике ЗППП и уже давно на кафедре семейной медицины проводится обучение по модулю охраны материнства и детства. Одной из важнейших проблем с которой столкнулись преподаватели при создании программы обучения по женскому здоровью это недостаточность данных, необходимых для планирования ряда разделов программы, особенно профилактического модуля. Поэтому, при поддержке Совета по международным исследованиям и обменам, было организовано исследование, которое, среди прочего, включало оценку распространенности анемий у женщин-пациентов семейной практики, наличие у них различных инфекций генитальной сферы и ряд других задач. В настоящий момент сбор данных заканчивается.

Таким образом, программа обучения в области женского здоровья должна включать вопросы физического и психического здоровья женщин, профилактики основных инфекционных и неинфекционных заболеваний и готовиться в сотрудничестве врачей общей практики, акушеров-гинекологов, дермато-венерологов, инфекционистов, генетиков, гигиенистов и психологов. Важнейшим параметром является приспособление программы к местным условиям и ее основа н местных эпидемиологических данных.