ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Из информационного письма Минздрава

Несмотря на высокую эффективность гормональных контрацептивов, только 3% женщин фертильного возраста применяют их в нашей стране, а в Европе и США - 60-70%. Это обусловлено не только отсутствием отечественного производства гормональных средств, но и сохранением определенного недоверия к ним из-за недостатка знаний как среди населения, так и медицинских работников.

Основным механизмом действия гормональных контрацептивов является подавление овуляции на уровне гипоталамо-гипофизарной оси. Дело в том, что при нормальном менструальном цикле гонадотропные гормоны гипофиза-фолликулостимулирующих (ФСГ) и лютеинизирующих (ЛГ) при участии гипоталамического рилизинг-фактор стимулируют рост фолликула в яичнике и выделение им эстрогена. При высоком уровне эстрогена в момент овуляции происходит обратная его связь с центральным звеном, вызывающая блокаду гонадотропинов и рилизинг-гормона. При регресии фолликула после овуляции, уровень эстрогена и прогестерона яичников падает, что снимает блокаду со стороны гипоталамо-гипофизарной и освобожденные рилизинг-фактор, ФСГ и ЛГ снова начинают стимулировать рост фолликула в следующем менструальном цикле.
Гипоталамус и гипофиз не отличают естественные гормоны яичников или синтетические, которые входят в состав гормональных контрацептивов и биологическая активность которых в 80-300 раз выше естественных гормонов. Высокий уровень и активность синтетических гормонов, входящих в состав контрацептивов, вызывает блок гипоталамо-гипофизарной системы в организме женщины, в силу чего отсутствуют условия для роста и созревания фолликула.

Кроме этого механизма действия, гормональные контрацептивы обладают дополнительными свойствами, вызывая сгущение шеечной слизи и затрудняя продвижения сперматозоидов через канал шейки в матку. Далее, они вызывают регрессию эндометрия, вследствие чего нарушается имплантация оплодотворенной яйцеклетки.
Гормональные контрацептивы различаются в зависимости от состава и метода их применения.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (ОК) получили наибольшее распространение. Они содержат синтетические гормоны - эстроген (чаще этинил-эстрадиол) и гестаген, представляющий производные прогестеронового ряда - 17-d- оксипрогестерон и 19-нортестостерон.

Эти комбинированные эстроген-гестагенные препараты подразделяются на монофазные, содержащие в каждой таблетке постоянную дозу, 2-х и 3-х фазные препараты с переменной дозой эстрогена и гестагена в таблетках, имитирующих уровень естественных гормонов в менструальном цикле.

Известные монофазные ОК - бисекурин, oвидон, ригeвидон (Венгрия),минизистон, нон-овлон (Германия), марвeлон, мерcилон (Нидерланды) различаются дозами этинилэстрадиола от 0,02 до 0,05 мг и гестагенного компонента от 0,125 до 1,0 мг.
Новое поколение ОК характеризуется снижением дозы гормональных компонентов, в первую очередь, эстрогенного до 35 мкг и менее и, затем, гестагенного. В качестве
гестагена используется дезогестрел или левоноргестрел, обладающие высокой активностью и выраженным действием на эндометрий.

В двухфазных таблетках - антeовин (Венгрия) и трехфазных - триквилар, тризистон (Германия), три-рeгол (Венгрия) изменяется в основном доза гестагенного компонента - левоноргестрела от 0,05 мг в первых таблетках до 0,125 в последних, что соответствует колебанию уровня яичниковых гормонов в менструальном цикле. Таблетки с разными дозами гормонов различаются по цвету.

Эстроген-гестагенные ОК принимают по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время, лучше после ужина, начиная с 5-го дня менструального цикла. В упаковке содержится 21 таблетка. После окончания упаковки делается перерыв в приеме на 7 дней, когда проходит очередная менструация в течение 3-5 дней. По окончании 7-го дня (вечером этого дня) необходимо начать прием таблеток из следующей упаковки, если препарат не меняется.
Несмотря на то, что современные ОК содержат низкие дозы половых гормонов и хорошо переносятся, тем не менее их назначение требует индивидуального подхода. Существуют абсолютные и относительные противопоказания к применению ОК.

К абсолютным противопоказаниям относятся: подозрение на беременность, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания сосудов головного мозга, злокачественные опухоли в анамнезе, заболевания печени, серповидноклеточная анемия, диабет, артериальное давление выше 160/95 мм рт.ст.

К относительным противопоказаниям относятся: заболевания желчного пузыря, курение в возрасте 30 лет и старше, трофическая язва голени, преддиабет, сильные головные боли, ожирение 2-й ст. и выше, возраст 40 лет и старше, миома матки, эпилепсия, гиперхолестеринемия, заболевания почек.

В то же время оральные контрацептивы обладают рядом преимуществ. Они снижают риск развития рака яичников и эндометрия, соответственно, на 40 и 50%, сохраняя защитные эффект в течение 10 лет после отмены контрацепции. Применение ОК предотвращает внематочную беременность, снижает частоту воспалительных заболеваний органов малого таза, уменьшает риск доброкачественных опухолей молочных желез, яичников и матки.
При приеме таблеток исчезают болезненные, обильные или нерегулярные менструации, уменьшаются признаки предменструального синдрома.

В то же время некоторые лекарства, принимаемые вместе с ОК, могут ослаблять их контрацептивный эффект. Это относится к некоторым антибиотикам, сульфаниламидам, анальгетикам, психотропным средствам, миорелаксантам и др.

Побочные реакции могут выражаться в симптомокомплексе "псевдобеременность", заключающегося в проявлении тошноты, рвоты, головокружения, отеков, депрессии, нагрубании молочных желез. Они обычно возникают в первый месяц приема ОК и затем самостоятельно проходят.

Если при приеме таблеток проявляются менструальные выделения,следует продолжить прием таблеток, а при сохранении кровотечений "прорыва", нужно перейти на ОК с более высокой дозой гормональных компонентов.

Наступление беременности при приеме ОК связано прежде всего с нарушением правил их использования. Так, диарея и рвота могут ослабить действие таблеток. Нерегулярность приема ОК в 32,7% случаев являются причиной наступления незапланированной беременности. Если женщина пропустила прием таблетки, она должна ее принять в случае интервала менее 12 часов - принять пропущенную и следующую по порядку таблетку, используя дополнительные меры (презерватив), при паузе 36 часов рекомендуется использовать другие контрацептивы.

Мини-пили - гормональные таблетки, содержат только гестаген в низкой дозе и не имеют эстрогенного компонента. В нашей стране зарегистрирован препарат кoнтинуин (Венгрия) с дозой диацетат-этинодиола 0,: микрoнор (Швейцария) с дозой норэтистерона 0,35 мг, экслютoн с дозой линестренола 0,5 мг.

Мини-пили обладают менее ингибирующим влиянием на гипоталамогипофизарную систему, больше воздействуют на цервикальную слизь и перистальтику маточных труб, затрудняя продвижение сперматозоидов, а также вызывают атрофические изменения в эндометрии.
В связи с отсутствием в таблетках эстрогенов, мини-пили оказывают менее выраженное побочное влияние на сердечно-сосудистую систему, печень, свертывающую систему крови и т.д., поэтому могут быть рекомендованы женщинам, имеющим противопоказания к приему комбинированных ОК, а также кормящим матерям. Таблетки принимаются ежедневно с первого для менструации без перерыва между циклами. В упаковке содержатся 42 таблетки.

К недостаткам этого контрацептива относятся необходимость ежедневного приема в одно и то же время, так как наиболее сильное действие препарата наступает через 4 часа после приема.
Таблетки могут не подавлять овуляцию у молодых женщин, в связи с чем риск наступления беременности выше, чем у комбинированных ОК. К другим побочным реакциям относятся частые межменструальные кровотечения, встречаются случаи аменореи. В связи с этим мини-пили не пользуются большой популярностью.


Важное значение при приеме ОК имеет вопрос о возрасте женщин. Девушкам в возрасте до 18 лет, у которых гормональный профиль половой системы еще не стабилизировался, рекомендуется прием многофазных ОК.
Не менее важен вопрос о применении ОК у женщин в возрасте 40 лет и старше. Существование ранее мнение о нежелательности приема ОК в этом возрасте в настоящее время пересмотрено. Многолетний опыт показал, что гестагенные ОК приемлемы у женщин старшего возраста из-за высокого контрацептивного эффекта и способности снижать климактерические симптомы.
В зависимости от преобладания тех или иных гормонов в организме женщины можно условно рекомендовать различные виды ОК на основе схемы женского фенотипа, предложенный в Венгрии.

ЖЕНСКИЕ ФЕНОТИПЫ НА ФОНЕ ФИЗИЧЕСКИХ И АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ (ШЕРЕГЕЙ, 1981)

Перечень данных

Перевес эстрогенов

Уравновешенный тип

Перевес гестагенов и андрогенов

Внешний вид

Очень женственный

Женственный

Мальчишеский

Рост

Низкий, средний

Средний

Средний, высокий

Молочные железы

Большие

Нормальные, круглые

Маленькие, плоские

Оволосение

По женскому типу

По женскому типу

По мужскому типу

Волосы

Сухие

Нормальные

Жирные

Кожа

Сухая

Нормальная

Жирная (угри)

Предменструальное настроение

Нервное, напряженное

Уравновешенное

Склонность к депрессии

Длительность менструального цикла

28 дней и более

28 дней

Менее 28 дней

Длительность менструации

5 дней и более

5 дней

Менее 5 дней

Дисменорея

Есть

Есть

Есть

Межменструальные кровянистые выделения

Нет

Редко

Нет

Выделения из влагалища

Усиленные

Слабые

Минимальные

Во время беременности: тошнота, рвота

Сильная

Редко

Нет

Ожирение

1 ст.

Нет

Выраженное

Тридцатилетний опыт использования ОК за рубежом показал, что женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет без вредных последствий, если они не имеют каких-либо проблем. Однако исследования, проведенные в нашей стране, свидетельствуют о том, что оптимальный срок приема ОК в непрерывном режиме у здоровых женщин должен продолжаться не более 1-1,5 лет.