Информация Международного Фонда Планирования Семьи о стероидной оральной контрацепции

Введение

Со времени появления в начале 1960-х годов оральных контрацептивов (ОК) их используют миллионы женщин. В настоящее время этот высокоэффективный метод контрацепции применяют более чем 70 млн женщин во всем мире. Первые оральные контрацептивы содержали высокие дозы эстрогена и прогестагена, однако с тех пор содержание обоих компонентов было значительно снижено. Современные ОК более безопасны, чем ОК первого поколения. В конце 1960-х годов появление контрацептивов, содержащих только прогестаген, дало возможность использовать оральную контрацепцию тем женщинам, для которых применение эстрогена было нежелательно.

На протяжении всего времени использования ОК проводилось их изучение, причем оно было более тщательным, чем изучение любого другого лекарственного средства. Для преобладающего большинства женщин, применяющих ОК, эти таблетки безопасны: они обеспечивают защиту от нежелательной беременности и не имеют серьезных побочных эффектов. В целом преимущества использования ОК для здоровья и благополучия женщин намного превышают побочные эффекты и редкие осложнения. Благодаря безопасности и эффективности действия ОК во многих странах их можно получить без рецепта.

Типы оральных контрацептивов

Имеются 2 основных типа современных оральных контрацептивов: комбинированные (КОК) и содержащие только прогестаген (ОКП).

  1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
  2. В монофазных КОК эстроген и прогестаген содержатся в постоянных количествах, эти таблетки принимают в течение 21 дня с последующим перерывом в 7 дней или в течение 22 дней с последующим 6-дневным перерывом. Во время перерыва никакие контрацептивные таблетки не принимают или принимают таблетки плацебо.
    Многофазные КОК (двухфазные и трехфазные) являются модификацией комбинированных ОК, в которых в течение различных фаз цикла приема таблеток содержание эстрогена и прогестагена меняется. Они содержат меньшие месячные дозы стероидов. Нет доказательств, что многофазные КОК более эффективны или безопасны, чем монофазные; что же касается их клинических эффектов, то они схожи.

  3. Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (ОКП)

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген, не имеют эстрогена и содержат только низкую дозу прогестагена. Их принимают, не делая перерывов между циклами.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Механизм действия

КОК оказывают как прямое, так и косвенное воздействие. Их основное действие состоит в блокаде овуляции путем подавления вырабатываемых гипофизом двух гормонов фолликулостимулирующего и лютеинизирующего, вследствие чего предотвращаются созревание фолликулов и овуляция. В дополнение происходит сгущение цервикальной слизи (главным образом благодаря прогестагену), которая становится относительно непроходимой для спермы. Снижается также восприимчивость эндометрия к бластоцисту.

Эффективность

Если производство, хранение, распространение и применение КОК происходит в соответствии с принятыми стандартами, их эффективность фактически составляет 100%. Уровень контрацептивной неудачи при использовании КОК очень низкий и составляет менее 0,1%. Однако если эти условия не соблюдаются, особенно, если таблетки принимаются неправильно и непостоянно, уровень контрацептивной неудачи может достичь 8%.

Благоприятные воздействия

Предупреждение беременности

Основной причиной использования КОК является предупреждение нежелательной беременности; они также обеспечивают защиту от внематочной беременности, часто представляющей угрозу для жизни женщины.

Благоприятное неконтрацептивное воздействие КОК на здоровье женщин
Сведения, касающиеся влияния использования КОК на здоровье, получены большей частью в результате исследования препаратов высокой дозировки (50 мкг или больше).

Рак яичников. Применение КОК уменьшает риск развития рака яичников у женщин примерно на 40%. Воздействие КОК сохраняется, по крайней мере, в течение 10 лет после прекращения их приема, причем чем дольше применяются КОК, тем ниже риск развития заболевания.
Рак эндометрия. КОК также снижают риск возникновения рака эндометрия примерно на 50%. По-видимому, защитное воздействие КОК на эндометрий сохраняется на срок до 15 лет после прекращения применения оральной контрацепции. Риск заболевания также снижается по мере увеличения длительности применения КОК.

Нарушения менструального цикла. Вследствие того что КОК обычно уменьшают кровопотерю при менструации, их прием сокращает вероятность развития анемии или ее прогрессирование. В случае, если прежде менструальный цикл был нерегулярным, применение КОК может его нормализовать. Наряду с этим также обычно устраняются или возникают значительно реже боль в середине цикла, предменструальный синдром и дисменорея. Снижается частота акне, особенно предменструального типа.
Воспалительные заболевания органов малого таза. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза ниже среди женщин, применяющих КОК, чем среди тех, кто их не применяет или применяет другие методы, за исключением барьерных.
Доброкачественные новообразования молочной железы. Применение КОК обеспечивает защиту от некоторых видов доброкачественных опухолей молочной железы.

По сравнению с перечисленными выше положительными воздействиями КОК на здоровье женщин пока еще менее убедительно доказано возможное защитное действие КОК на возникновение доброкачественных кист яичника, фибромы матки и остеопороза.

Неблагоприятные воздействия

Симптомы
Симптомы, обусловленные приемом современных низкодозированных контрацептивных таблеток, проявляются редко. Некоторые из них схожи с симптомами, которые встречаются на ранних сроках беременности, такими, как тошнота, рвота, головокружение, нагрубание молочных желез, увеличение веса, головная боль, отеки. Могут возникать также и расстройства менструального цикла, включая межменструальные кровянистые выделения и прорывные кровотечения. Как правило, эти симптомы исчезают после первых нескольких циклов приема КОК, а некоторые из них могут быть ослаблены при их лечении. Хотя такие симптомы иногда доставляют женщине неприятности,
нет данных, указывающих на то, что они представляют повышенный риск для здоровья.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Доказано, что при применении КОК имеет место некоторое повышение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркта миокарда, инсульта и венозной тромбоэмболии). Однако увеличение заболеваемости или смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциируемое с использованием низкодозированных КОК, среди некурящих женщин и у тех, кто не имеет других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, таких, как диабет или гипертония), очень незначительно. Известно, что с возрастом риск смерти увеличивается у каждого человека, однако в любом конкретном возрасте для некурящей женщины, принимающей КОК, риск смерти от сердечно-сосудистых заболевания меньше, чем для курящей женщины, которая не пользуется КОК.

Инфаркт миокарда

У женщин репродуктивного возраста инфаркт миокарда встречается редко, и применение КОК не повышает риск этого заболевания у молодых здоровых женщин. Однако КОК действительно увеличивают риск развития инфаркта миокарда у женщин, имеющих такие факторы риска, как курение, диабет, гипертония или повышенное содержание общего сывороточного холестерина.

Инсульт
Тромботический инсульт редко отмечается у женщин репродуктивного возраста. У здоровых женщин, использующих современные низкодозированные КОК, отмечается незначительное увеличение риска по сравнению с женщинами, которые не применяют КОК. Риск выше, если женщина курит, и он увеличивается по крайней мере в 3 раза, если у женщины гипертония.

Геморрагический инсульт у женщин репродуктивного возраста также случается очень редко. При использовании КОК не отмечается увеличение риска у женщин моложе 35 лет, которые не курят и не больны гипертонией. Однако риск удваивается, если возраст женщины, использующей КОК, составляет 35 или более лет; риск увеличивается примерно в 2,5 раза, если женщина курит, и примерно в 10 раз, если у нее в анамнезе была гипертензия.

Венозная тромбоэмболия

Применение КОК увеличивает риск венозной тромбоэмболии в 3–6 раз, тем не менее абсолютный риск смерти по этой причине чрезвычайно низок, так как такие случаи смерти случаются среди небеременных женщин репродуктивного возраста очень редко. Применение КОК, содержащих более новые прогестагены дезогестрел и гестоден, сопровождается незначительным увеличением риска венозной тромбоэмболии по сравнению с приемом КОК, содержащих левоноргестрел. Нет достаточных данных, чтобы сделать вывод в отношении КОК, содержащих норгестимат. Абсолютный риск венозной тромбоэмболии, ассоциируемый с использованием КОК, увеличивается с возрастом, а также при наличии избыточного веса, в случае недавно перенесенной операции.

Гипертензия
Иногда у женщин, применяющих КОК, отмечается небольшое повышение артериального давления. Такая гипертензия обычно проходит при прекращении их приема.

Коагуляция и липиды

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы у женщин, применяющих КОК, могут быть вызваны, главным образом, изменением в системе коагуляции, что происходит за счет эстрогенного компонента. Прогестагены, особенно те, которые содержат производные 19-нортестостерона, увеличивают уровень липопротеинов низкой плотности и снижают уровень липопротеинов высокой плотности. Эстрогены оказывают противоположное действие, и, по-видимому, эти процессы при приеме низкодозированных комбинированных таблеток относительно сбалансированы. В настоящее время нет данных, на основании которых можно было бы предположить, что применение КОК с низкими дозировками оказывают клинически выраженное негативное воздействие на характер и уровень липидов.

Болезни печени

У женщин, применяющих КОК, несколько повышен относительный риск развития доброкачественных печеночно-клеточных аденом. Разрыв таких опухолей, сопровождаемый кровотечением, может представлять опасность для жизни, однако это случается чрезвычайно редко. У некоторых пользователей КОК развивается холестатическая желтуха, чаще это происходит у женщин, у которых в анамнезе отмечалась холестатическая желтуха в период беременности.

Возможное канцерогенное действие

Серьезным является вопрос в отношении возможной причинной связи применения КОК и развития различного вида раковых опухолей. Доказано, что применение КОК уменьшает риск развития 2 типов рака женских половых органов: яичников и эндометрия (см. выше). На сегодняшний день нет доказательств того, что применение КОК способствует развитию каких-либо форм рака. Возможное повышение риска, о котором сообщается в некоторых исследованиях, столь мало, что не может перевесить преимуществ использования КОК или потребовать внесения изменений в существующую практику применения КОК.

Молочная железа

Были проведены многочисленные исследования, целью которых было изучить взаимосвязь между применением КОК и развитием рака молочной железы. Данные, собранные на основании этих исследований, свидетельствуют о следующем:


Взятые в совокупности, эти данные убедительно опровергают опасения в том, что применение таблеток приводит к развитию новых случаев рака. Это относится как к случаям рака, выявленным на ранней стадии, так и к ускорению роста опухоли молочной железы на поздней стадии.

Шейка матки

Недавно проведенные в ряде стран исследования относительно возможной связи между применением КОК и возникновением новообразований шейки матки не дали определенных результатов. Некоторые исследования указывают на такую взаимосвязь, особенно при длительном использовании КОК. Результаты таких исследований трудно интерпретировать, так как такие факторы, как возраст вступления в первый половой контакт и число сексуальных партнеров вносят путаницу. Если и существует некоторое повышение риска развития рака шейки матки при использовании КОК, то оно очень мало.

Печень
Исследование, проведенное в одной из развитых стран, показало, что длительное применение КОК возможно может ассоциироваться с печеночно-клеточной карциномой редкой формой рака. Данные другого исследования, недавно проведенного ВОЗ, свидетельствуют о том, что современные КОК не являются фактором риска возникновения рака печени в регионах, где, главным фактором риска является гепатит В
.

Другие воздействия

Углеводный обмен

Изменения в уровне плазменного инсулина и толерантности к глюкозе у пользователей КОК могут быть связаны с действием прогестагена. Однако нет доказательств того, что происходит увеличение числа случаев клинического диабета. Женщины, больные диабетом, могут принимать КОК под наблюдением врача за исключением тех, у кого отмечаются серьезные осложнения такие, как нефропатия, ретинопатия и нейропатия, ассоциируемые с повышенным риском тромбоза. Женщинам, больным диабетом и применяющим КОК, следует периодически измерять артериальное давление, и если у них развивается гипертония, они должны прекратить прием таблеток.

Аденома гипофиза

Масштабные исследования доказали, что не существует причинной связи между применением КОК и развитием аденомы гипофиза.

Заболевания желчного пузыря

В некоторых исследованиях указывается на возможное увеличение риска заболевания желчного пузыря у пользователей КОК. Однако это может быть объяснено тем, что КОК могут просто ускорить клиническое проявление имевшихся ранее предклинических симптомов.

Витамины
С помощью биохимических анализов крови изучались изменения в содержании витаминов при приеме КОК, однако с клинической точки зрения они не представляют интереса.

Восстановление менструального цикла и фертильности

Спустя 6 месяцев после прекращения приема КОК 99% женщин имеют нормальный менструальный цикл. Нет доказательств снижения фертильности у бывших пользователей КОК, хотя некоторая задержка в ее восстановлении возможна.

Исход беременности

У бывших пользователей КОК, в том числе у женщинах, у которых беременность наступила вскоре после прекращения приема КОК, не выявлено повышение частоты ни спонтанных абортов, ни патологии плода. Нет доказательств и того, что увеличивается риск патологии плода у женщин, которые случайно начали прием КОК во время беременности или у которых беременность наступила на фоне приема КОК.

Критерии приемлемости использования методов контрацепции

Международная федерация планирования семьи и другие международные организации совместно со Всемирной организацией здравоохранения провели важную работу по определению критериев приемлемости использования различных методов контрацепции. Была разработана и согласована классификация, суть которой состоит в том, что возможность использования метода контрацепции увязывается с состоянием здоровья женщины. Классификация выделяет 4 категории приемлемости метода.

Категория 1. Нет ограничений для использования метода контрацепции.
Категория 2. Преимущества использования метода в целом превышают теоретический или практический риск.
Категория 3. Теоретический или практический риск в целом преобладает над преимуществами использования метода.
Категория 4. Недопустимый риск для здоровья: использование метода не разрешается.


Противопоказания (категория 4)
КОК нельзя применять при:


Состояния, требующие тщательного рассмотрения (категория 3)
К таким состояниям относят:


При наличии любого из этих состояний клиентку следует проинформировать в отношении потенциального риска приема КОК и порекомендовать ей использование альтернативных методов контрацепции. Если выбор сделан в пользу приема КОК из-за того, что недоступны другие методы контрацепции или они неприемлемы для клиентки, чрезвычайно важно, чтобы женщина была взята под постоянное медицинское наблюдение.

Другие состояния (категория 2)

Курящие молодые женщины в возрасте до 35 лет, а также женщины, имеющие тромбофлебит поверхностных вен, неосложненное заболевание клапанного аппарата сердца, мигрень без очаговых неврологических симптомов, недиагностированное уплотнение в молочной железе или диабет без сосудистых осложнений обычно могут применять КОК. Тщательное медицинское обследование и наблюдение абсолютно необходимы для того, чтобы при перечисленных состояниях преимущества использования КОК превысили потенциальный риск. Тем не менее, если у молодой женщины отмечается более одного из этих состояний (например, диабет и курение), такой случай требует клинического рассмотрения и перехода таких клиентов в категорию 3.

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (ОКП)

Механизм действия
Непосредственное действие таблеток, содержащих только прогестаген, состоит в сгущении цервикальной слизи, в результате чего затрудняется прохождение спермы. Кроме того, у значительного числа женщин, принимающих ОКП, нарушается овуляция. В дополнение к этому при приеме ОКП в эндометрии происходят
изменения, неблагоприятные для имплантации. Первые два воздействия делают оплодотворение маловероятным.

Эффективность
В течение первых двенадцати месяцев использования таблеток, содержащих только прогестаген, уровень контрацептивной неудачи колеблется от 0,5 до 10%. Эффективность ОКП ниже, чем эффективность КОК, поэтому в случае пропуска приема ОКП существует более высокая вероятность контрацептивной неудачи, нежели при пропуске приема КОК.

Благоприятные воздействия

Как и при использовании КОК, наиболее важным благоприятным действием таблеток, содержащих только прогестаген, является предупреждение беременности. Хотя во время кормления грудью предпочтение следует отдавать негормональным методам контрацепции, исключение может быть сделано для контрацептивов, содержащих только прогестаген, так как прогестагены не влияют на лактацию. Кормящие женщины могут начать прием ОКП спустя 6 недель после родов.

Данных в отношении свертываемости крови при приеме ОКП накоплено недостаточно. Тем не менее, в настоящее время нет доказательств того, что прием таблеток, содержащих только прогестаген, увеличивает риск венозного тромбоза. Эти таблетки не оказывают влияния на артериальное давление, их воздействие на липидный обмен таково, что его можно не принимать во внимание, а их влияние на функцию печени крайне незначительно. Таблетки, содержащие только прогестаген, подходят женщинам, для которых прием эстрогенов сопряжен с риском для здоровья, то есть женщинам, страдающим диабетом, гипертонией, локальной мигренью.

Неблагоприятные воздействия

Симптомы
Наиболее распространенным симптомом, возникающим при приеме ОКП является нерегулярность менструации. Могут иметь место также масталгия и головная боль. Может наступить аменорея, в этом случае следует исключить беременность. Когда на фоне приема таблеток, содержащих только прогестаген, у женщины наступает беременность, необходимо исключить возможность внематочной беременности.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Нет достаточных клинических данных, позволяющих говорить о наличии взаимосвязи между развитием сердечно-сосудистых заболеваний и приемом таблеток, содержащих только прогестаген. Биологические и эпидемиологические данные дают основание предполагать, что с точки зрения влияния на заболевания сердечно-сосудистой системы они более безопасны, чем КОК.

Возможное канцерогенное действие

Возможное канцерогенное действие при приеме таблеток, содержащих только прогестаген, следует рассматривать аналогично действию КОК.

Критерии приемлемости использования ОКП


Противопоказания (категория 4)
ОКП нельзя применять при:


Состояния, требующие тщательного рассмотрения (категория 3)
К таким состояниям относят:


При наличии любого из перечисленных состояний клиентку следует предупредить в отношении потенциального риска приема таблеток и рекомендовать использование альтернативных методов контрацепции. Если выбор сделан в пользу приема ОКП из-за того, что недоступны другие контрацептивные методы или они неприемлемы для клиентки, необходимо установить постоянное медицинское наблюдение за женщиной.

Другие состояния (категория 2)

Женщины, имеющие цереброваскулярное заболевание; тяжелую форму гипертонии (АД > 180/110 мм рт. ст.), диабет, мигрень с очаговыми неврологическими симптомами или неуточненное новообразование молочной железы, обычно могут пользоваться таблетками, содержащими только прогестаген, при соблюдении некоторых мер предосторожности. Тщательное медицинское обследование таких женщин и надлежащее наблюдение за ними помогут сделать так, чтобы преимущества использования ОКП превысили любой потенциальный риск их приема.

Особые ситуации

Подростки
Преимущества использования ОК очень важны для подростков, подвергающихся риску наступления нежелательной беременности. В силу того что эффективность действия таблеток, содержащих только прогестаген, в большой степени зависит от соблюдения режима их приема, подросткам предпочтительнее рекомендовать КОК. Показания и противопоказания для их использования в этой возрастной группе такие же, как и для женщин старших возрастов.

Женщины старше 35 лет

Большинство здоровых женщин старше 35 лет могут принимать КОК с низкой дозировкой и таблетки, содержащие только прогестаген. Некоторый повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, принимающих КОК, если только они не курят и не имеют других факторов риска (таких, как гипертония или диабет) представляется незначительным.

Послеродовой период (у кормящих женщин)

Грудное молоко является лучшим источником питания для новорожденных, оно также защищает их от некоторых заболеваний. Вот почему так важно не вмешиваться в процесс грудного вскармливания и не назначать контрацептивы, которые неприемлемы для этого периода. Так как КОК отрицательно воздействуют на количество и качество грудного молока и сокращают длительность лактации, следует отказаться от их применения в течение 6 месяцев после родов или же до тех пор, пока ребенок не будет отнят от груди. Если женщина захочет начать пользоваться оральной контрацепцией во время грудного вскармливания, ей следует порекомендовать таблетки, содержащие только прогестаген, прием которых можно начинать спустя 6 недель после родов.

Послеродовой период ( у некормящих женщин)

Чтобы избежать повышения риска тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, КОК не следует принимать в течение первых 3 недель после родов. После 21 дня свертываемость крови и фибринолиз нормализуются. Прием таблеток, содержащих только прогестаген, можно начинать в любое время после родов.

Срочная контрацепция

В том случае, если произошел незащищенный половой акт, КОК и таблетки, содержащие только прогестаген, можно использовать для целей срочной контрацепции (см. Посткоитальная (срочная) контрацепция).

Аномальное вагинальное кровотечение

У здоровых женщин могут быть нерегулярные менструальные кровотечения. Не следует прекращать прием КОК или ОКП, если нет оснований подозревать заболевание. Если есть подозрение, что вагинальное кровотечение обусловлено беременностью или наличием такого заболевания, как рак органов малого таза, до назначения оральной контрацепции женщину необходимо обследовать.

Злокачественное новообразование генитального тракта

Женщины с диагнозом «рак генитального тракта» могут использовать КОК или таблетки, содержащие только прогестаген, в период, когда они ожидают лечения. Лечение большинства злокачественных новообразований генитального тракта приводит к потере способности беременеть. У женщин, имевших предраковое заболевание шейки матки, лечение которого прошло успешно, обычно сохраняется фертильность, и они могут использовать любой вид контрацепции, включая оральные контрацептивы. Лечение хориокарциномы может не приводить к потере способности беременеть в последующем, однако во время лечения и в последующем женщине следует избегать беременности. Оральные контрацептивы могут быть использованы, если этот метод предпочитает сама женщина.

Взаимодействие с лекарственными веществами

Лекарственные вещества, стимулирующие ферменты печени, могут ослабить эффективность как КОК, так и ОКП. Такой же эффект может отмечаться и при использовании некоторых медикаментов, обычно применяемых для длительного лечения (антибиотики рифампицин и гризеофульвин, а также противосудорожные препараты фенитоин, карбамазепин, этосуксимид и барбитураты). Женщинам, принимающим любой из этих препаратов в течение длительного времени, следует рекомендовать использование альтернативных методов контрацепции. Если же женщина предпочитает принимать ОК, то в этом случае ей необходимо рекомендовать дополнительную контрацепцию (например, презерватив). Для женщин, находящихся на медикаментозном лечении и применяющих КОК, альтернативой могут быть КОК с высокой дозировкой эстрогена (50 мкг). Если у клиентки, принимающей ОК и использующей одновременно с ОК любой из выше перечисленных препаратов, отмечаются межменструальные выделения или кровотечения, следует подумать о том, что принимаемый препарат оказывает влияние на действие контрацептива.

Должно стать обычной практикой информирование женщин, применяющих антибиотики широкого спектра действия, о том, что такое лечение может ослабить эффективность КОК. При проведении обычного курса лечения антибиотиками (менее 2 недель) нет смысла переходить на прием таблеток, содержащих 50 мкг эстрадиола. В этом случае следует порекомендовать женщине продолжать прием КОК, которыми она пользуется, но прибегнуть к дополнительному методу контрацепции (например, презервативу) или же воздерживаться от половых контактов в период приема антибиотиков и в течение 7 дней после окончания их приема.

Профилактика инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ВИЧ-инфекции
Если существует риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекций, в дополнение к ОК всегда следует использовать презервативы. Нет убедительных доказательств того, что КОК или ОКП влияют на риск передачи ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфицированные женщины

Научные данные в отношении использования ОК ВИЧ-инфицированными женщинами, немногочисленные. Они свидетельствуют о том, что применение этих контрацептивов безопасно для указанной категории женщин.

Плановая хирургическая операция

Желательно приостановить применение КОК примерно за 4 недели до проведения плановой операции, в связи с которой женщина может находиться в постели длительное время. Возобновить прием КОК можно спустя 2 недели после того, как женщина начнет ходить. В период, когда женщина не принимает КОК, она может применять альтернативную эффективную контрацепцию (включая таблетки, содержащие только прогестаген). Если женщина, применяющая КОК, нуждается в срочной операции, хирург может рассмотреть вопрос о назначении антикоагуляционных препаратов с профилактической целью.

Паразитарные заболевания

Научные исследования, касающиеся взаимосвязи между ОК и паразитарными заболеваниями и/или медикаментами, используемыми для их лечения, немногочисленны. В случае неосложненного шистосомоза применение КОК не оказывает влияния на результаты тестирования функции печени. То же отмечается и в случае заболевания, которое вызывается глистами, паразитирующими в печени, распространенного в Азии. Данные, касающиеся взаимодействия таблеток, содержащих только прогестаген, и паразитарных заболеваний, отсутствуют.

Серповидно-клеточная анемия

Признаки серповидно-клеточной анемии не являются противопоказанием к применению КОК. Риск тромбоза выше у женщин, страдающих гомозиготной серповидно-клеточной анемией. Эти женщины могут применять таблетки, содержащие только прогестаген, но приоритет следует отдавать контрацептивам, содержащим прогестаген длительного действия, так как они могут оказывать благоприятное воздействие на заболевание.

Талассемия
Талассемия не является противопоказанием к применению КОК или таблеток, содержащих только прогестаген.

Вопросы обслуживания

Консультирование
Всем женщинами, которые могут применять ОК, должно быть предоставлено консультирование, которое поможет им сделать информированный свободный выбор контрацептивных таблеток и правильно их принимать. При консультировании следует обсудить преимущества и недостатки ОК, их эффективность и механизм действия, медицинские противопоказания и побочные эффекты. Следует также иметь в виду, что каждая клиентка может по-своему воспринимать и оценивать недостатки и преимущества ОК.

Обследование клиенток

В основном обследование клиенток заключается в тщательном сборе анамнеза. До начала приема КОК и во время их приема женщинам старше 35 лет необходимо измерять артериальное давление (по возможности, его следует измерять всем женщинам). Женщинам, страдающим диабетом и принимающим КОК, следует периодически измерять артериальное давление; они должны прекратить прием таблеток, если развивается гипертония. Нет необходимости регулярно проводить медицинские осмотры и лабораторные исследования женщин, но их следует проводить обязательно, если этого требует состояние здоровья клиентки. Медицинский осмотр, включающий гинекологическое обследование и осмотр молочных желез, имеет важное значение для некоторых групп женщин и должен рассматриваться как часть деятельности по охране их репродуктивного здоровья. Нет необходимости проводить его среди всех женщин с целью обеспечения безопасности применения КОК и таблеток, содержащих только прогестаген. В идеале всем сексуально активным женщинам следует проводить периодическое цервикальное цитологическое обследование с целью раннего выявления рака шейки матки. При организации обслуживания в сельской местности использование простых скрининговых анкет может помочь подготовленным работникам выявить клиенток, которые нуждаются в направлении к специалисту.

Длительность использования

Женщины, которые чувствуют себя хорошо, принимая ОК, могут ими пользоваться в течение многих лет. Оснований для периодического прекращения приема ОК нет.

Выбор ОК

Следует рекомендовать клиническим учреждениям иметь в наличии не более 4 видов комбинированных оральных контрацептивов, в том числе 2–3 вида таблеток с низкой дозировкой (30–35 мкг эстрогена) и не более 1 вида таблеток с высокой дозировкой (50 мкг эстрогена). Таблетки, содержащие 50 мкг эстрогена, следует применять для целей срочной контрацепции, а также в редких случаях, когда этого требуют особые условия (например, при взаимодействии с другими медикаментами или в случаях когда низкодозированные таблетки не обеспечивают надлежащего контроля цикла).

В состав современных таблеток входят разные прогестагены: левоноргестрел, норетистерон, дезогестрел, гестоден, норгестимат. Не доказано, что КОК, содержащие прогестагены последнего поколения дезогестрел, гестоден и норгестимат, имеют медицинские преимущества перед КОК, содержащими левоноргестрел или норетистерон. При применении КОК с дезогестрелом и гестоденом есть вероятность несколько большего риска венозной тромбоэмболии, нежели при приеме КОК, содержащих левоноргестрел. Имеется большой объем информации о безопасности действия таблеток, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг левоноргестрела, наиболее широко применяемого сочетания гормонов. При выборе контрацептивных таблеток следует принимать во внимание их стоимость.

Для обеспечения реализации программ планирования семьи рекомендуется иметь в наличии 1 вид таблеток, содержащих только прогестаген, которые могут быть использованы кормящими женщинами и женщинами, которым противопоказан или нежелателен эстрогенный компонент КОК.

При организации обслуживания в сельской местности следует иметь 2 вида контрацептивных таблеток КОК, содержащие 30–35 мкг эстрогена, которые подходят большинству женщин, и таблетки, содержащие только прогестаген, предназначенные главным образом для кормящих женщин.

Обучение персонала

Ассоциации планирования семьи должны проводить обучение персонала для того, чтобы он имел возможность ознакомиться с самой последней информацией об использовании ОК.

Специалисты, осуществляющие обслуживание клиенток, должны знать характеристики контрацептивных таблеток различных видов, включая их безопасность и эффективность. Обучение работников, осуществляющих обслуживание, необходимо для того, чтобы клиентки получили более эффективную помощь, в том числе и в тех случаях, когда они имеют проблемы или испытывают трудности при использовании метода контрацепции (например, возникновение побочных эффектов, пропуск приема таблеток).

Сравнительная характеристика КОК и ОКП

 

Комбинированные оральные контрацептивы

Таблетки, содержащие только прогестаген

Эффективность

В течение первых 12 месяцев использования уровень контрацептивной неудачи составляет от 0,1 до 8%

В течение первых 12 месяцев использования уровень контрацептивной неудачи составляет от 0,5 до 10%

Механизм действия

Главным образом путем предупреждения овуляции

В первую очередь путем сгущения цервикальной слизи

Использование

Ежедневный прием в течение 3 недельного цикла с недельным перерывом

Ежедневный прием без перерыва

Приемлемость использования

Не подходят женщинам, для которых применение эстрогена является фактором риска

Подходят женщинам, для которых применение эстрогена является фактором риска

Влияние на менструальный цикл

Обычно хорошо регулируют менструальный цикл

Достаточно часто случаются нерегулярные кровотечения (кровянистые выделения)

Правильность приема

Если прием таблетки пропущен в течение более 24 часов, следует использовать дополнительные методы контрацепции

Если прием таблетки пропущен в течение более 3 часов, следует использовать дополнительные методы контрацепции

Кормление грудью

Не подходят женщинам, которые кормят ребенка только грудью

Подходят женщинам, которые кормят ребенка грудью


КОК и ОКП имеют существенные различия. Однако оба вида таблеток должны быть в наличии при реализации программ планирования семьи для удовлетворения потребностей женщин с учетом различий в состоянии здоровья, возрасте, семейном положении, бытовых условиях и др.


Источник: IPPF Statement on Steroida
l Oral Contraception, September, 1998
Опубликовано в журнале «Планирование семьи» № 1/1999 г.