Гормональная контрацепция

В настоящее время гормональная контрацепция рассматривается как золотой эталон противозачаточных средств и считаются одним из наиболее эффективных методов. Если соблюдать все правила применения гормональных средств, вероятность возникновения беременности равна нулю.

К сожалению, на практике необходимые правила не всегда соблюдаются неукоснительно, поэтому вероятность возникновения нежелательной беременности при использовании гормональных контрацептивных средств не нулевая (данные статистических исследований, проведённых Всемирной Организацией Здравоохранения). Контрацептивная эффективность гормональных контрацептивов составляет в среднем 97–99%.

Причины тому самые разные, но наиболее частые — пропуск очередной таблетки, неоправданная уверенность в длительности контрацептивного эффекта таблеток и их взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Гормональным методом контрацепции в мире пользуются более 120 миллионов женщин.

Какими бывают противозачаточные гормональные средства?

В большом разнообразии гормональных противозачаточных средств ориентироваться довольно сложно, но это необходимо. Среди множества их классификаций мы посчитали наиболее удобным привести три: классификацию по пути поступления гормона в организм женщины, классификацию по составу и медицинскую классификацию.

Классификация по пути проникновения гормона в кровь

Довольно распространено заблуждение, что гормоны могут попасть в организм только при приёме через рот (перорально, лат. per os — через рот) в таблетках. Конечно, таблетки имеют много преимуществ, но иногда предпочтительны другие гормональные препараты, спектр которых довольно широк. Итак, гормональные противозачаточные препараты могут быть в следующих вариантах.

Классификация по гормональному составу

Гормональные противозачаточные средства различают также по виду и содержанию гормонов. Как уже было сказано выше, в регуляции половых функций у женщины имеют значение несколько гормонов: эстрогены, гестагены, фоллитропин и лютропин. Исходя из состава, гормональные средства подразделяют на комбинированные и некомбинированные.

Комбинированные противозачаточные средства содержат как эстрогены, так и гестагены.

Поступая с таблетками или инъекциями в организм женщины во время всего цикла (за исключением необходимого недельного перерыва при приёме таблеток), эстрогены и гестагены имитируют нормальные изменения содержания гормонов в крови женщины, вмешиваясь в сложные процессы регуляции функций половой системы. Основная причина, по которой зачатие при использовании гормональных противозачаточных средств невозможно, — подавление овуляции поступающими извне гормонами. Нет овулировавшей яйцеклетки — нет беременности, даже если в маточные трубы попали сотни сперматозоидов.

Комбинированное гормональные противозачаточные таблетки подразделяют на одно-, двух- и трёхфазные.

Однофазные (или монофазные) гормональные средства были первыми в истории гормональной контрацепции. На весь мир прогремели чудо-таблетки (извечная мечта человечества при помощи одной таблетки вмиг избавиться от проблемы), но препараты были далеки от совершенства — одна таблетка содержала такую дозу гормона, какую сейчас женщина получает в течение года непрерывного применения гормональных контрацептивов. Однофазными же их называют потому, что на протяжении большей части цикла, т.е. 21 дня, в организм поступает постоянное количество эстрогенов и гестагенов, несмотря на то что содержание естественных гормонов в крови на протяжении цикла в обычных условиях подвержено значительным колебаниям. Все таблетки однофазных комбинированных противозачаточных средств имеют один цвет.

Двухфазный препараты также содержат эстрогены и гестагены. Но, в отличие от однофазных, в одной упаковке содержатся таблетки двух цветов. Таблетки одного цвета пьют в первую половину цикла, другого — во вторую. А разница в том, что таблетки второго цвета содержат больше гестагенов, чем таблетки, принимаемые в первую половину цикла, а это необходимо для имитации естественных изменений содержания гормонов в крови женщины. Сразу нужно сказать, что двухфазные таблетки предпочтительнее, чем однофазные.

Трёхфазные препараты также содержат два вида гормонов. Но в упаковке находятся таблетки трёх цветов, причём таблетки одного цвета пьют первые несколько дней, затем последовательно — таблетки второго и третьего цвета. Содержание гормонов также различно и позволяет более успешно имитировать физиологические изменения в организме женщины. Трёхфазные гормональные таблетки предпочтительнее одно- и двухфазных.

Некомбинированные противозачаточные средства содержат только гестагены, т.е. из таблеток исключены эстрогены. Причина проста — именно эстрогены чаще вызывают побочные эффекты, при возникновении которых раньше противозачаточные средства отменяли совсем. Теперь же при появлении побочного действия комбинированных противозачаточных средств назначают некомбинированные таблетки.

Некомбинированные противозачаточные средства в виде таблеток носит немного смешное название "мини-пили". Так что если обычные таблетки Вам не подошли, что ж, принимайте мини-пили.

Медицинская классификация

Показания. Противозачаточные гормональные средства применяют не только с целью предотвратить нежелательную беременность, но и для оказания лечебного воздействия, когда, например, нарушена гормональная регуляция менструального цикла или когда синтез половых гормонов в организме недостаточен.

Рекомендации

Среди большого разнообразия противозачаточных таблеток довольно сложно ориентироваться. Мы предлагаем Вам рекомендации, облегчающие Ваш выбор.

Оптимальным считают комбинированные трёхфазные таблетки (Три-регол, Тризистон, Триквилар). Их использование позволяет практически полностью имитировать секрецию половых гормонов на протяжении нормального менструального цикла в результате меняющегося соотношения эстрогенного и гестагенного компонентов в таблетке.

Особенно важно содержание эстрогенов (этинилэстрадиола). Оптимальное количество составляет 30–35 мкг в одной таблетке.

Для удобства изложения отдельно будут рассмотрены комбинированные противозачаточные таблетки и мини-пили.

Комбинированные оральные контрацептивы

Как уже было сказано выше, существуют одно-, двух- и трёхфазные комбинированные таблетки. Однофазные таблетки содержат эстрогены и гестагены в одинаковом количестве, т.е. таблетка, принятая в 1-й день цикла, содержит столько же эстрогенов и гестагенов, что и таблетка, принятая, например, на 18-й день. Двухфазные контрацептивы при постоянном содержании эстрогенов более насыщены гестагенами во второй половине цикла. В трехфазных таблетках количество эстрогенов постепенно возрастает к середине цикла уменьшается к его концу, тогда как содержание гестагенов постоянно увеличивается и достигает максимума к 21-му дню. Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенного компонента 30–35 мкг, а гестагенного — 50–150 мкг.

Контрацептивная эффективность составляет 0–1 беременность на 100 женщин в год (эффективность в значительной степени зависит от правильности выбора препарата). Следует учитывать, что выбор метода контрацепции не всегда зависит только от Вас, иногда он диктуется чисто медицинскими показаниями. Поэтому во всех случаях желательна консультация специалиста. Противозачаточные таблетки принимайте только по назначению врача и только в указанной дозировке.

Выбор препарата

При выборе препарата следует учитывать содержание эстрогенного компонента и вид гестагенного компонента.

Эстрогенный компонент обычно представлен этинилэстрадиолом.

Препараты, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, особенно показаны женщинам с ожирением, а также позднего возраста. Их обычно не рекомендуют женщинам после 50 лет, так как для них существуют более подходящие средства.

Препараты, содержащие 30–35 мкг этинилэстрадиола (или 30–40 в многофазных препаратах), рекомендуют в любой возрастной группе.

Препараты, содержащие 50 мкг этинилэстрадиола, обладают наибольшей контрацептивной эффективностью, но и наибольшей частотой побочных эффектов. Их в основном рекомендуют женщинам, получающим лечение лекарствами, ускоряющими разрушение комбинированных противозачаточных таблеток (например, противоэпилептическими препаратами, Рифампицином).

Гестагенный компонент. В качестве гестагенного компонента используют левоноргестрел (норэтистерон) или дезогестрел (гестоден).

Препараты, содержащие левоноргестрел (норэтистерон), находят более широкое применение, именно с них желательно начинать подбор противозачаточных таблеток. Препараты: Демулен, Диане-35, Микрогинон, Минизистон, Ригевидон, Силест, Три-регол, Тризистон, Триквилар.

Комбинированные противозачаточные таблетки, содержащие дезогестрел (гестоден), не следует применять женщинам с ожирением, варикозным расширением вен, так как они чаще, чем другие комбинированные препараты способствуют возникновению тромбозов. Однако эти препараты могут подойти тем женщинам, у которых остальные комбинированные таблетки вызывали угревую сыпь, головную боль, депрессию, увеличение массы тела и межменструальные кровотечения. Препараты: Марвелон, Мерсилон, Фемоден, Минулет.

Преимущества

Недостатки

Оптимальная длительность гормональной контрацепции составляет от 12 месяцев до нескольких лет (по данным разных авторов). Мнение о том, что необходимо делать перерыв в применении противозачаточных таблеток каждые 2–3 года, не имеет основания. Такие перерывы не снижают частоты осложнений, к тому же во время перерыва высока вероятность нежелательной беременности.

Что необходимо знать до начала приема комбинированных противозачаточных таблеток. При использовании любого лекарства необходимо тщательно взвесить все "за" и "против". И если планируется прием комбинированных оральных препаратов, следует обратить внимание на следующие моменты.

Аллергия. Необходимо выяснить, не возникала ли когда-либо аллергическая реакция на женские половые гормоны или другие вещества (пища, лекарства, презервативы).

Диета. Если пациентка соблюдает какую-либо диету, например с низким содержанием солей или углеводов, она должна сообщить об этом врачу.

Беременность. Противозачаточные таблетки нельзя принимать во время беременности. Даже если беременность только предполагается, приём таблеток должен быть прекращён. Комбинированные противозачаточные таблетки можно начинать принимать не ранее чем через 2–3 недели после родоразрешения, если женщина не кормит ребёнка грудью. Если приём таблеток начат позднее, чем в первые 7 дней менструального цикла одновременно необходимо использовать другие методы предохранения от беременности.

Кормление грудью. Противозачаточные таблетки могут влиять на состав грудного молока и снижать его количество. Выработка грудного молока может прекратиться немного раньше, чем обычно, особенно в тех случаях, когда ребёнок находится на частичном искусственном вскармливании. Поэтому желательно в период кормления грудью отказаться от приёма комбинированных противозачаточных таблеток и использовать другие методы предохранения от беременности.

Аборт или выкидыш. Противозачаточные таблетки можно начинать принимать сразу после аборта или выкидыша.

Подростки. Противозачаточные таблетки довольно популярны среди девочек-подростков. Ничего опасного в этом нет. И всё же необходимо понимать, что при множестве половых партнёров, помимо нежелательной беременности, существует вполне реальная угроза заболеваний, передающихся половым путём, ставящих под сомнение возможность иметь детей в будущем.

Другие лекарства и вещества. Многие лекарства могут вступить во взаимодействие с противозачаточными таблетками и привести к непредсказуемым последствиям, из которых нежелательная беременность — не самое худшее. Поэтому обязательно проконсультируйтесь со специалистом-фармацевтом, прежде чем назначить пациентке другие лекарственные препараты.

Курение. Говорить о том, что курение вредно, довольно непросто. Многие (а особенно сами курящие) считают, что каждый должен выбирать сам — курить или не курить. Но факты остаются фактами: доказано, что курение на фоне приёма гормональных контрацептивов снижает их эффективность и повышает риск возникновения закупорки артерий, вен, развития ишемической болезни сердца (инфаркта миокарда, стенокардии). Поэтому если пациентка курит, назначение оральных контрацептивов должно быть очень осторожным.

Заболевания и патологические состояния довольно часто несовместимы с приёмом гормональных противозачаточных средств.

Как принимать комбинированные таблетки. Чтобы сделать использование противозачаточных таблеток надёжным и безопасным, пациентка должна знать, как и когда их принимать, какое влияние они могут оказать на ее организм. Для этого прежде ей всего следует внимательно прочитать инструкцию. В случае, если нужна дополнительная информации необходимо обратиться к врачу.

Начинать приём противозачаточных таблеток можно в любой день. Однако для удобства женщины (а также врача) лучше начинать либо в первый день менструального цикла (день начала менструации), либо в ближайшее воскресенье (помните, что если начинать приём не в первый день менструального цикла, то до ближайшей менструации необходимо пользоваться дополнительными методами контрацепции).

Принимать таблетки нужно в одно и то же время (с этой точки зрения удобнее принимать таблетки перед сном).

Противозачаточные таблетки лучше принимать во время еды или перед сном для предотвращения тошноты, возникновение которой возможно в течение первых нескольких недель приёма. При длительном использовании тошнота обычно исчезает.

Противозачаточные таблетки принимают в течение 21 дня, после чего делают перерыв на 7 дней (на 2–3-й день перерыва появляется менструация) и начинают принимать таблетки из новой упаковки. Именно поэтому чаще всего в упаковке содержится 21 таблетка. Иногда же упаковка содержит не 21, а 28 таблеток. И сделано это исключительно для удобства. "Лишние" 7 таблеток — "пустышки" (чтобы не пропустить день приёма первой таблетки из новой упаковки) или витамины и препараты железа.

Однофазные препараты

Эти препараты наиболее просты в применении. Если в упаковке 21 таблетка — они все одного цвета, если 28 — последние 7 неактивных таблеток другого цвета. Доза гормонов в каждой активной таблетке (вне зависимости от дня менструального цикла) постоянна.

Препараты

Мерсилон содержит этинилэстрадиол (эстроген) в дозе 20 мкг;

Марвелон, Фемоден, Минулет, Микрогинон содержат этинилэстрадиол в дозе 30 мкг;

Демулен 1/35 — 35 мкг;

Овидон, Демулен 1/50, Местранол — 50 мкг.

Двухфазные препараты

Если в упаковке 21 таблетка, нужно принимать таблетки одного цвета в течение 7 или 10 дней в зависимости от инструкции (первый этап), а затем — таблетки другого цвета в течение следующих 11 или 14 дней (второй этап). Если в упаковке 28 таблеток, последние 7 неактивных таблеток будут окрашены третьим цветом. Препарат: Антеовин.

Трёхфазные препараты.

Если в упаковке 21 таблетка, нужно принимать (по инструкции) таблетки одного цвета в течение 6 или 7 дней (первый этап), таблетки второго цвета в течение следующих 5, 7 или 9 дней в зависимости от инструкции (второй этап) и в последние 5, 7 или 10 дней — таблетки третьего цвета (третий этап). Если в упаковке 28 таблеток, последние 7 неактивных таблеток будут окрашены в четвёртый цвет.

Препараты:

Три-регол

Тризистон

Триквилар.

Таблетки следует хранить в оригинальной упаковке и принимать в том порядке, в котором они расположены (чаще всего таблетки пронумерованы). Всё это поможет соблюдать правильный порядок приёма. Эффективность препаратов значительно уменьшается при нарушении правил их приёма.

В течение первой недели приёма (по некоторым рекомендациям, первых 3 недель) необходимо дополнительно использовать другие методы предохранения от беременности для гарантии полной надёжности.

Необходимо соблюдать предписанный график приёма и своевременно покупать препарат (лучше иметь запас на месяц вперёд).

Если в течение 3 часов после приёма очередной таблетки препарата по каким-либо причинам возникла рвота (то есть таблетка не всосалась полностью и "пропала"), необходим приём ещё одной таблетки (лучше из дополнительной упаковки, причём принять нужно таблетку того дня, которая так неудачно была принята). При рвоте в течение нескольких дней рекомендовано применение дополнительных методов контрацепции до очередной менструации.

При желании иметь ребёнка следует прекратить приём противозачаточных средств и в течение 3 месяцев применять другой метод контрацепции (лучше всего барьерный).

Замену одного противозачаточного средства на другое, с меньшим содержанием гормонов (в том числе и при переходе с мини-пили на комбинированные препараты), осуществляют приёмом нового препарата на следующий день после приёма последней таблетки предыдущего; при замене однофазного препарата на многофазный возможно возникновение более обильной и болезненной менструации. Если всё-таки сделан 7-дневный перерыв, в течение 7 дней следует дополнительно применять барьерные методы.

Противозачаточные таблетки и менструальный цикл.

После того начала приема противозачаточных таблеток, менструальный цикл (независимо от того, каким он был до этого) становится 28-дневным. Если прием препарата начат в день начала менструации, то очередная менструация наступит на 23–24-й день.

Если пропущено время приема очередной таблетки, иногда проще отказаться от приёма противозачаточных средств и воспользоваться другими методами предохранения от беременности в оставшееся до очередного менструального цикла время, а затем начать всё сначала.

Если пропущено время приёма первой таблетки нового цикла — её принимают, как только вспоминают об этом, а следующую в обычное время, даже в том случае, если интервал между приёмами мал (например, 1 час). Затем придерживаются обычного графика. Для подстраховки используют дополнительные методы предохранения от беременности в течение следующих 7 дней.

Если пропущено время приёма 2 таблеток в течение первой или второй недели цикла, принимают 2 пропущенные таблетки, как только вспомнили об этом, и 2 — на следующий день. Затем придерживаются обычного графика. Но для большей надёжности контрацептивного эффекта следует использовать дополнительные методы предохранения от беременности до начала нового цикла.

При начале приёма в первый день менструального цикла. Отменить график приёма и начать новый цикл с новой упаковки. Следует использовать дополнительные методы предохранения от беременности в течение следующих 7 дней приема таблеток. Учтите, что менструации в этом месяце не будет.

При начале приёма в любой день менструального цикла. Продолжать принимать по таблетке в день из старой упаковки до того дня недели, в который начат приём, а затем начать новый цикл с новой упаковки. Необходимо использовать дополнительные методы предохранения от беременности в течение следующих 7 дней приёма таблеток. Учтите, что менструации в этом месяце не будет.

Если пропущен приём любой из последних 7 неактивных таблеток (в тех случаях, когда в упаковке 28 таблеток), можно не обращать на это внимания. Главное — вовремя начать следующий цикл приёма. Помните, что активные и неактивные таблетки окрашены в разные цвета.

После прекращения приёма противозачаточных таблеток беременность может развиться уже в течение месяца.

Наблюдение за состоянием женщины, принимающей комбинированные противозачаточные таблетки.

Ситуации, при которых следует прекратить приём препарата и обратиться к врачу.

Внезапный приступ сильной головной боли.

Боли за грудиной.

Внезапно возникшее нарушение зрения.

Внезапно возникшая слабость в руке и ноге одной стороны тела.

Затруднение дыхания.

Желтуха.

Повышение артериального давления более 160/100 мм рт.ст.

Внезапная сильная боль в ноге.

Внезапная выраженная боль в животе.

Рекомендации по наблюдению

Следует полностью отказаться от курения или значительно сократить количество выкуриваемых сигарет (не более 2–3 в сутки).

Гинекологическое обследование необходимо проходить 2 раза в год (осмотр в зеркалах, взятие мазков).

Чрезвлагалищное УЗИ проводят либо 1 раз в год, либо при нарушениях менструальной функции (межменструальные кровотечения спустя 3 месяца после начала приёма препарата или отсутствие менструаций).

Осмотр молочных желез показан 1–2 раза в год.

Измерение артериального давления. При повышении диастолического артериального давления (вторая цифра при измерении) до 90 мм рт.ст. и выше показано прекращение приёма противозачаточных таблеток.

Регулярное обследование пациенток с отягощённой наследственностью, невыраженными нарушениями функций печени и почек.

Отсутствие очередной менструации

Если менструация не наступила вовремя, пациентке следует продолжить приём препарата и обратиться к врачу.

Отсутствие менструации возможно в следующих случаях:

несоблюдение правил приёма препарата

прекращение приёма противозачаточных таблеток, особенно если прием длился более 2 лет

При подозрении на развитие беременности необходимо немедленно прекратить приём препарата и обратитесь к врачу.

В течение первых 3 месяцев приёма возможно появление кровянистых выделении из влагалища в период между менструациями.

Кровотечение обычно прекращается в течение 1 недели.

Пациентке следует обратиться к врачу, если кровотечение продолжается больше недели или повторяется регулярно более 3 месяцев.

Если выделения появляются в первой фазе или в середине цикла, вероятно следует назначить препарат, содержащий большую дозу эстрогенов.

Если выделения появляются во второй фазе, то, помимо препарата, содержащего большую дозу эстрогенов, в следующем цикле необходим приём препарата, содержащего большую дозу гестагенов.

Неэффективность указанных мероприятий может быть обусловлена ошибками в приёме препаратов или какой-либо серьёзной патологией.

Перед любым врачебным вмешательством (операция, назначение каких-либо лекарственных препаратов) обязательно нужно сообщить лечащему врачу о приеме комбинированных противозачаточных препаратов. Необходимо прекратить приём таблеток за 4 недели до планового хирургического вмешательства.

Многие лекарства могут вступить во взаимодействие с противозачаточными таблетками и привести к непредсказуемым последствиям.

В некоторых случаях могут развиться отёчность и повышенная кровоточивость дёсен. Регулярная и осторожная чистка зубов, массаж дёсен позволяют избежать возникновения этих нежелательных эффектов. Также могут возникнуть проблемы с заживлением ранки, остающейся после удаления зуба.

Осложнения и побочные эффекты

Серьёзные побочные эффекты и осложнения при приёме противозачаточных таблеток у здоровых некурящих женщин возникают очень редко. Но в отдельных случаях, в частности, при некоторых сопутствующих заболеваниях, возможно развитие осложнений. Курение сигарет при использовании противозачаточных таблеток значительно повышает риск развития осложнений. Женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы не следует курить.

Признаки, при возникновении которых необходимо немедленное обращение за медицинской помощью

Очень редкие, но наиболее серьёзные осложнения вызваны образованием тромбов и закупоркой различных артерий и вен, как поверхностных, так и глубоких. Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных приёмом комбинированных противозачаточных таблеток, значительно ниже при использовании препаратов, содержащих эстрогены в дозе 30–35 мкг и менее. Курящие женщины старше 35 лет подвержены наибольшему риску.

Признаки, при возникновении которых необходимо обратиться за медицинской помощью в ближайшее время.

Когда нужно предпочесть комбинированные таблетки

Существует предубеждение, что противозачаточные таблетки нельзя принимать до первых родов, потому что они способны каким-то образом "повлиять" па организм женщины, а также на её будущих детей. Однако никаких достоверных данных о вредном влиянии гормонов в очень низких дозах, в которых они содержатся в противозачаточных таблетках, на женщину и её будущих детей не получено. Противозачаточные таблетки можно принимать почти каждой женщине, нуждающейся в контрацепции (конечно, если нет противопоказании). Фактически показания для назначения противозачаточных таблеток можно считать показаниями для противозачаточных средств как таковых.

Показания к приему комбинированных оральных контрацептивов

Противопоказания к приему комбинированных оральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания (комбинированные противозачаточные таблетки нельзя принимать ни в коем случае)

Относительные противопоказания (противозачаточные таблетки можно принимать, но очень осторожно)

Способ хранения

Хранить противозачаточные таблетки нужно в темном прохладном месте, недоступном для детей.

Не следует хранить их в сырых местах (ванная комната, около раковины). Высокая температура окружающей среды и влажность приводят к снижению активности таблеток.

Нельзя хранить препарат дольше, чем это необходимо.