Критерии приемлемости использования низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (2-я редакция ВОЗ)

И.С.Савельева Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Известно, что планирование семьи рассматривается не только как основная возможность улучшения здоровья женщины и ребенка, но и как одно из прав человека. Основой действий в сфере планирования семьи, как говорится в Программе действий Международной конференции ООН по вопросам народонаселения и тенденций его развития, должна быть гарантия того, что партнерские пары и индивидуумы могут свободно и осознанно определять количество желанных детей и устанавливать интервалы между родами, владея для этого необходимой информацией и средствами, т.е. делать информированный выбор. При этом им предоставляется возможность пользоваться широким диапазоном безопасных и эффективных методов контрацепции.
Благодаря успехам, достигнутым за последние десятилетия учеными, исследователями и разработчиками, выбор методов контрацепции необычайно расширился, стал возможен переход от высокодозированных комбинированных контрацептивов к низко- и микродозированным препаратам, а также возросла безопасность и эффективность уже известных методов. Несмотря на то, что далеко не все аспекты воздействия комбинированных оральных контрацептивов (КОК) достаточно изучены, всеми признается, что благодаря уникальным свойствам КОК играют ключевую роль в программах планирования семьи. Таблетки остаются единственным приемлемым методом предупреждения беременности для многих женщин, которые хотят запланировать свою беременность, и являются для них эффективным, безопасным и достаточно удобным методом контрацепции. По приблизительным подсчетам на конец
2000 г. число пользователей КОК определяется 120–130 млн женщин различных стран и континентов. Женщины предпочитают использовать этот метод в силу тех преимуществ, которые обеспечиваются комбинированными контрацептивными таблетками.

Наиболее важным преимуществом таблеток является их эффективность. Все КОК являются высокоэффективными средствами предохранения от беременности. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05–1,0 на 100 женщин/лет (Р.А.Хэтчер и соавт., 1994) и зависит главным образом от соблюдения правил приема препарата.
Важным критерием выбора является безопасность контрацептива. Практически для оценки безопасности метода необходимо выяснить наличие абсолютных противопоказаний для его использования, а также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства. Необходимо помнить, что женщины с соматическими проблемами остро нуждаются в эффективной и безопасной контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, следует иметь в виду, что риск, связанный с использованием определенного контрацептивного метода, должен быть соотнесен с риском беременности. Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни. В странах с высокой материнской смертностью риск, связанный с приемом КОК, намного ниже риска, связанного с беременностью и родами.

Средства гормональной контрацепции обладают наиболее широким спектром положительных неконтрацептивных эффектов. При длительном приеме препаратов снижается относительный риск развития рака эндометрия, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Чем дольше женщина принимает таблетки, тем она лучше защищена от развития этих заболеваний. Использование гормональных контрацептивов предохраняет женщину от возникновения острых воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), внематочной беременности. Кроме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.

В 1994–1995 гг. Всемирной организацией здравоохранения был разработан новый подход к классификации приемлемости различных методов контрацепции при наличии у женщин специфических состояний или каких-либо других состояний. Каждое заболевание/состояние определяется либо как набор индивидуальных характеристик (например, возраст, анамнез беременности), либо как ранее известное или диагностированное медицинское состояние (например, диабет, гипертензия). Предложено классифицировать заболевания, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, по 4 категориям:

1. Заболевание/состояние, для которого не существует ограничения на использование метода контрацепции.

2. Заболевание/состояние, при котором преимущества от применения метода в целом перевешивают теоретические или уже доказанные недостатки (при условии последующего врачебного наблюдения).

3. Заболевание/состояние, при котором теоретические или уже доказанные недостатки в основном перевешивают преимущества от применения метода. Применение метода обычно не рекомендуется, но возможно в тех случаях, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем.

4. Заболевание/состояние, которое создает неприемлемую опасность для здоровья, если на его фоне применяется метод контрацепции, имеющий теоретические или уже доказанные недостатки. Использование метода противопоказано.

Категория определяется путем оценки преимуществ или недостатков того или иного метода в конкретной ситуации. Для большинства контрацептивов полученный набор данных/доказательств классифицировался в соответствии с одним из трех типов:

Каждый набор признаков/данных оценивался в качестве слабого или сильного доказательства побочного действия или отсутствия такого действия. Качество признаков различалось для разных методов и заболеваний. Медицинские критерии приемлемости основываются на этом подходе и преследуют цель создания определенного диапазона безопасности для защиты женщин от потенциального побочного действия контрацептивов.
Благодаря появлению современных критериев многие из тех, кто ранее не пользовался тем или иным методом контрацепции, может задуматься и пересмотреть свое отношение к нему. Принятые процедуры скрининга по контрацепции могут быть упрощены и сведены к минимуму, который необходим для гарантии безопасности предлагаемых услуг.
За период, прошедший с момента принятия медицинских критериев, были получены новые научные и эпидемиологические данные, которые позволили сделать ряд выводов:

Предлагаемые рекомендации не являются жесткими; они могут быть использованы и как справочное издание и в качестве основы для оптимизации предоставления услуг по планированию семьи с учетом последних данных о безопасности методов контрацепции.

 

Таблица

Состояния

Категории

 

Новые научные данные/комментарии

Характеристики пациентки и репродуктивный анамнез

Беременность*

 

При наступлении беременности нет необходимости в дальнейшем использовании КОК. Нет данных о вреде для матери или плода в случае наступления беременности на фоне КОК [1, 2]

 

 

Возраст*

 

 

 

а) менархе – <40 лет

1

Теоретические опасения в отношении использования КОК у подростков не получили научных подтверждений [3]

б) >40 лет

2

Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиваться с возрастом, а также при использовании КОК. В отсутствие других факторов риска КОК могут использоваться вплоть до менопаузы

Количество родов

а) нерожавшие

1

Нет необходимости ограничивать прием КОК в зависимости от репродуктивного

анамнеза

б) рожавшие

2

Грудное вскармливание

 

Существуют некоторые теоретические предположения о возможном влиянии

стероидных гормонов на новорожденного в первые 6 нед. Существует также некоторая теоретическая связь между использованием КОК в первые 3 нед и риском развития артериальных тромбозов у матери [4–6]

В первые 6 мес после родов использование КОК при грудном вскармливании может влиять на количество и качество грудного молока, продолжительность лактации и тем самым влиять на развитие новорожденного [4, 5]

а) <6 нед после родов

4

б) от 6 нед после родов до 6 мес

3

в) >6 мес после родов

2

 

 

Послеродовый период (некормящие женщины)

а) до 3 нед

3

Доказано, что коагуляционные свойства крови, включая фибринолиз, восстанавливаются к концу 3-й недели после родов [6]

б) >3 нед

1

Период после аборта

а) I триместр

1

КОК можно применять сразу же после аборта [7]

б) II триместр

1

Использование КОК может быть начато сразу после аборта

в) септический аборт

1

 

 

Внематочная беременность (ВБ) в анамнезе

1

Женщины, имеющие в анамнезе ВБ, имеют повышенный риск развития повторной ВБ. Использование КОК снижает этот риск

Оперативное лечение на органах малого таза

1

Оперативное лечение на органах малого таза не оказывает влияния на последующее использование КОК. КОК предупреждает развитие ВБ [8]

Курение*

а) возраст <35 лет

2

Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается пропорционально возрасту и количеству выкуриваемых в день сигарет [9–11]

б) возраст >35 лет:

 

<15 сигарет/день

3

>15 сигарет/день

4

Ожирение* >30 кг/м2 (ИМТ)

2

Ожирение является фактором риска по развитию венозной тромбоэмболии

Невозможность измерения артериального давления (АД)*

 

Перед началом использования КОК обязательной процедурой является измерение АД. Однако в некоторых ситуациях выполнение этой процедуры оказывается невозможным. В то же время состояние материнской заболеваемости и смертности можно улучшить путем широкого применения КОК. Тем не менее, надо стремиться к тому, чтобы во всех случаях АД было измерено

Сердечно-сосудистые заболевания

Многофакторный риск развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, курение, диабет, гипертензия)*

3/4

Если женщина имеет несколько факторов риска, каждый из которых может существенно увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, использование КОК может стать неприемлемым. Однако простое добавление категорий для отдельных мультифакторных факторов риска не рекомендуется. Например, комбинация двух факторов риска, обозначенных как 2-я категория, не требует повышения категории

Гипертензия*

а) гипертензия в анамнезе без оценки цифр АД (исключая гипертензию во время беременности)

3

Оценка причин и тяжести гипертензии должны быть проведены как можно раньше. Для всех категорий гипертензии, классификация основана на предположении отсутствия других факторов риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений. При наличии других факторов риска, вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений постепенно возрастает [12–14]

б) контролируемая гипертензия с измерением АД

3

Женщины с адекватно проведенным лечением гипертензии составляют группу меньшего риска развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с нелеченными женщинами. Хотя нет точных данных, но женщины-пользователи КОК, получившие лечение по поводу гипертензии, имеют меньший риск развития осложнений по сравнению с нелеченными женщинами

в) повышенный уровень АД:

 

 

 

1) 140–159/90–99 мм рт. ст.

3

Новые данные. Женщины, имеющие высокие цифры АД и использующие КОК, имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с женщинами, не применяющими КОК. Риск развития осложнений увеличивается при повышении цифр АД [15–17]
Простой подъем цифр АД до 140–159/90–99 мм рт. ст. не
является основанием для того, чтобы классифицировать женщину как пациентку с гипертензией

2) систолическое >160 или
диастолическое >100 мм рт. ст.

4

Для женщин, имеющих сосудистую патологию, должен быть исключен риск развития артериальных тромбозов, связанных с использованием КОК

г) сосудистая патология

4

 

 

Повышение АД во время беременности

(в настоящее время АД нормальное и возможен его контроль)*

2

Новые данные. Появились данные, свидетельствующие о том, что женщины, применяющие КОК и имеющие в анамнезе повышение АД во время беремен ности, имеют повышенный риск развития инфаркта и венозной тромбоэмболии сравнению с женщинами, пользователями КОК, у которых во время по беременности АД не поднималось

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)/тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)*

 

 

а) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

4

Риск развития венозной тромбоэмболии, связанный с применением КОК, имеет крайне низкую вероятность у здоровых женщин; но может увеличиваться у женщин, в анамнезе которых уже была ТГВ/ТЭЛА

 

б) ТГВ/ТЭЛА в настоящее время

4

 

 

в) семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА

2

Некоторые состояния, которые увеличивают риск развития ТГВ/ТЭЛА, являются наследственными

г) обширное оперативное лечение:

 

 

 

1) связанное с длительной иммобилизацией

4

Степень риска развития ТГВ/ТЭЛА, связанная с обширным оперативным вмешательством, зависит от продолжительности периода иммобилизации

2) без длительной иммобилизации

2

д) малое оперативное вмешательство

без иммобилизации

1

Нет необходимости ограничивать применение КОК накануне производства хирургической стерилизации

Тромбоз поверхностных вен голени

 

 

а) варикозное расширение вен

1

Варикозное расширение вен не является фактором риска для развития ТГВ/ТЭЛА

б) тромбофлебит поверхностных вен

2

Ишемическая болезнь сердца в анамнезе или в настоящее время

4

Для женщин, имеющих заболевания сосудистой системы, необходимо избегать повышенного риска развития тромбоза, связанного с приемом КОК [18]

Инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза)

4

Для женщин, имеющих заболевания сосудистой системы, необходимо избегать повышенного риска развития тромбоза, связанного с приемом КОК [18]

Установленная гиперлипидемия

2/3

Проведение рутинного скрининга не представляется целесообразным ввиду низкой встречаемости данной патологии и высокой стоимости диагностических процедур. Так как некоторые типы гиперлипидемии являются фактором риска по развитию сосудистых осложнений, возможность применения КОК (категория) долж на быть оценена в соответствии с типом, степенью и наличием других факторов риска

Поражение клапанного аппарата сердца

 

 

 

а) неосложненная форма

2

Соотношение риск/преимущества зависит от тяжести состояния

б) осложненная (легочная гипертензия, фибрилляция предсердий, подострый септический эндокардит в анамнезе) форма

4

Для женщин с поражением клапанного аппарата КОК могут увеличивать риск развития артериального тромбоза [18]. Женщины с осложненной формой заболевания представляют группу высочайшего риска

Неврологические состояния (Н – начало, П – продолжение)

 

 

 

 

Головные боли*

Н

П

 

а) без неврологической симптоматики

1

2

Классификация состояния зависит от правильной постановки диагноза. Новые случаи головных болей и их тяжесть должны быть строго оценены. Категории оп ределены для женщин, не имеющих другие факторы риска по развитию инсульта. Риск инсульта увеличивается с возрастом, повышением АД и курением

б) мигрени – без фокальной неврологической симптоматики

 

 

Новые данные. Среди пациенток с мигренями женщины, имеющие фокальную неврологическую симптоматику, имеют повышенный риск развития инсульта по

<35 лет

2

3

отношению к женщинам без фокальной неврологической симптоматики. Приме-
нение КОК в 4 раза увеличивает риск развития инсульта у женщин, имеющих
фокальную неврологическую симптоматику [19, 20]

>35 лет

3

4

– с фокальной неврологической симптоматикой

4

4

Эпилепсия

1

Если женщина принимает противоэпилептические препараты необходимо иметь в виду возможность их взаимодействия с КОК. Как правило, эти препараты снижают эффективность КОК

Патология репродуктивного тракта (включая инфекцию)

Нарушения менструального цикла

 

Нарушения в характере менструальной кровопотери являются достаточно общими среди любых женщин и необязательно связаны с приемом КОК [21]

а) мажущие кровяные выделения

1

б) обильные или длительные кровотечения (как регулярные, так и не регулярные)

1

Необъяснимое вагинальное кровотечение*

 

Должна быть проведена оценка состояния на предмет возможной беременности или наличия злокачественной патологии. В начале применения КОК возможно появление таких выделений в течение кратковременного периода времени [22]

до постановки диагноза

2

Эндометриоз

1

Использование КОК может улучшать состояние женщины [23]

Доброкачественные образования яичников (включая кисты)

1

КОК не влияют отрицательно на доброкачественные образования яичников

Выраженная дисменорея

1

Использование КОК может улучшать состояние женщины

Трофобластическая болезнь:

 

Нет данных, что прием КОК способствует прогрессированию заболевания.

доброкачественная и

1

Женщина нуждается в эффективном методе контрацепции [24, 25]

злокачественная

1

Эктропион шейки матки

1

Эктропион шейки матки не является фактором риска по развитию рака шейки матки, поэтому нет необходимости ограничивать использование КОК

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)*

2

Существует некоторая вероятность того, что длительный прием КОК может ускорять переход от CIN в инвазивную форму [26]

Рак шейки матки* (в ожидании лечения)

2

Существуют некоторые теоретические предположения, что использование КОК может ухудшить прогноз заболевания [26]. В период ожидания лечения женщина может использовать КОК. В целом лечение данного состояния делает женщину бесплодной

Заболевания молочных желез*

 

 

 

а) недиагностированная опухоль

2

Большинство образований молочных желез у женщин репродуктивного возраста явлются доброкачественными [27]. В любом случае женщина должна проходить обследование молочных желез в соответствии со своим возрастом

б) доброкачественная патология

1

Наличие доброкачественной патологии молочной железы или семейного анамнеза РМЖ не является причиной для ограничения использования КОК [28]

в) семейный анамнез рака молочной железы (РМЖ)

1

 

г) РМЖ

 

 

– в настоящее время

4

РМЖ является гормонально-зависимой опухолью [28]; прогноз для женщин с РМЖ в настоящем или прошлом, возможно, ухудшается при использовании

– РМЖ в анамнезе без признаков рецидивирования в течение 5 лет

3

КОК

 

Рак эндометрия

1

Использование КОК снижает риск развития этого состояния [29, 30]. В ожидании лечения женщина может применять КОК. В целом проводимое лечение рака эндометрия делает женщину бесплодной

Рак яичников*

1

Использование КОК снижает риск развития этого состояния [29, 30]. В лечения женщина может применять КОК. В целом проводимое лечение рака ожидании яичников делает женщину бесплодной

Миома матки*

 

 

 

а) без деформации полости

1

КОК не являются причиной миомы матки и не способствуют росту миомы [31]

б) с деформацией полости

1

 

 

ВЗОМТ*

 

 

 

а) ВЗОМТ в анамнезе (отсутствие в настоящее время факторов риска по развитию ИППП)

1

КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта [32]

1) с последующей беременностью

1

 

2) без последующей беременности

 

 

б) ВЗОМТ в настоящее время или в течение последних 3 мес

1

 

ИППП

 

 

 

а) в настоящее время или в течение последних 3 мес (включая гнойный цервицит)

1

КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта

б) вагиниты без гнойного цервицита

1

в) повышенный риск по развитию ИППП (наличие более одного партнера или партнера, который имеет более одного партнера)

1

ВИЧ/СПИД

 

 

 

Высокий риск ВИЧ-инфицирования* [33]

1

КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта [33]. Существуют некоторые теоретические предпосылки, не подтвержденные доказательной медициной, что применение КОК может увеличивать риск ВИЧ-инфицирования

ВИЧ-положительные

1

СПИД

1

Другие инфекции

 

 

 

Шистоматоз

 

Заболевание не влияет на приемлемость метода

а) неосложненный

1

б) фиброз печени (если тяжелые формы – см. цирроз)

1

Туберкулез

 

 

а) не тазовая форма

1

Использование КОК не влияет на прогноз течения туберкулеза. В связи с тем, что препараты, назначаемые для лечения этого состояния, могут снижать эффек тивность КОК, смотрите раздел о лекарственном взаимодействии

б) установленная форма поражения тазовых органов

1

Малярия

1

 

 

Эндокринная патология

Диабет

 

 

 

а) гестационный диабет в анамнезе

1

Это состояние не влияет на приемлемость данного метода контрацепции; нет необходимости ограничивать применение КОК

б) без сосудистых изменений

 

Хотя КОК могут изменять толерантность к глюкозе [34], основной проблемой является повышение риска развития сосудистых осложнений, включая артериальные тромбозы

1) инсулиннезависимый

2

2) инсулинзависимый

2

в) нефропатия/ретинопатия/нейропатия

3/4

Должна быть проведена тщательная оценка тяжести состояния

г) другие сосудистые осложнения или течение диабета более 20 лет

3/4

Должна быть проведена тщательная оценка тяжести состояния

Заболевания щитовидной железы

 

 

 

а) простой зоб

1

Состояние не влияет на использование метода; нет оснований для ограничения использования метода

б) гипертиреоз

1

в) гипотиреоз

1

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желчнокаменная болезнь*

 

КОК могут вызывать незначительное повышение риска развития желчнокаменной болезни [35, 36]. Существуют также опасения, что применение КОК может ухудшать прогноз течения желчнокаменной болезни

а) клиническая форма

 

1) леченная оперативно (холецистэктомия)

2

2) леченная медикаментозно

3

3) в настоящее время

3

б) без клинических проявлений

2

Холестаз в анамнезе

 

 

 

а) связанный с беременностью

2

Холестаз, возникший во время беременности, может увеличить риск развития холестаза на фоне приема КОК [37]

б) связанный с приемом КОК

3

Холестаз в анамнезе, возникший на фоне приема КОК, может увеличить риск развития холестаза для пользователей КОК в настоящее время [37]

Вирусный гепатит

 

 

 

а) активная форма

4

Поскольку КОК метаболизируются в печени, их прием может отрицательно сказываться на здоровье женщин с нарушениями функции печени [38]

б) носительство вируса

1

Цирроз печени

 

 

 

а) средней степени тяжести (компенсированный)

3

В процессе метаболизма КОК проходят через печеночный барьер и могут оказывать неблагоприятное действие на функцию печени у женщин с ее поражением [38]

б) тяжелое поражение (декомпенсированная форма)

4

Опухоли печени

 

 

 

а) доброкачественная (аденома)

4

В процессе метаболизма КОК проходят через печеночный барьер и могут оказывать неблагоприятное действие на функцию печени у женщин с ее поражением [38]. Также КОК могут ускорять рост опухоли

б) злокачественная (гепатома)

4

Анемии

Талассемия*

1

КОК не ухудшают состояния женщин с этой патологией. Особенно следует иметь в виду, что частота этой патологии крайне низкая

клеточная анемия Серповидно-

2

Женщины, страдающие этим заболеванием, предрасположены к закупорке мелких сосудов (из-за измененных непластичных эритроцитов). Исследование коагуляции, вязкости крови, а также частоты и тяжести кризов не показали существенной разницы между применявшими и не применявшими КОК [39–41]

Железодефицитная анемия

1

КОК снижают величину менструальной кровопотери [22]

Лекарственное взаимодействие

Наиболее широко применяемые препараты, оказывающие влияние на печеночные ферменты

 

 

 

а) антибиотики (рифампицин и гризеофульвин)

3

Хотя взаимодействие между наиболее широко применяемыми препаратами, оказывающими влияние на печеночные ферменты, и КОК не опасно для женщин, эти препараты влияют на эффективность КОК [42]. Женщинам, нуждающимся в длительном использовании печеночных ферментов, должны быть предложены другие методы контрацепции. Является ли увеличение дозы КОК, применяемых в этих случаях, преимуществом, остается неясным

б) антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон)

3

Другие антибиотики (исключая рифампицин и гризеофульвин)

1

 

*Состояния, для которых были внесены изменения категорий ВОЗ при использовании КОК в качестве контрацептивного метода.

Таким образом, накопленные научные данные клинических и эпидемиологических исследований в области методов контрацепции, которые относятся к изучению медицинских критериев, используемых при предоставлении различных методов планирования семьи, позволили расширить круг потенциальных пользователей этими методами. На основании обзора этих данных ВОЗ было рекомендовано использовать эти медицинские критерии для различных методов контрацепции, которые обеспечивали бы с достаточной степенью надежности защищенность населения от потенциальных отрицательных воздействий контрацептивов, с одной стороны, и стали бы более доступными и качественными – с другой.

Литература
1. Simpson JL, Philips OP. Advanc Contracept 1990; 6: 141–7.
2. Bracken MB. Oral contraceptive and congenital malformations in off
spring: A review and meta-analysis of the prospective studies. Obst Gynecol 1990; 76: 552–7.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Safety of oral contraceptives for teenagers. Internat J Gynecol Obst 1992; 37: 309–21.
4. WHO Task Force on Oral contraceptives. Effect of hormonal contraceptives on milk volume and infant grouth. Contraception 1984; 30: 505–21.
5. WHO Task Force on Oral contraceptives. Special Programme of Research, Development, and Training in Human Reproduction. Effect of hormonal contraceptives on milk composition and infant grouth. Studies in Family Planning 1988; 19 (6): 361–9.
6. Dahlman T, Helligren M, Blomback M. Gynecol Obst Investigat 1985; 20 (1): 37–44.
7. Lanteenmaki P. et al. Am J Obst Gynecol 1981; 141: 175–9.
8. WHO Task Force on IUDs for Fertility Regulation. A multinational case-control study of ectopic pregnancy. Clin Reprod Fertil 1985; 3: 131–43.
9. Shintin R, Beevers G. Br Med J 1989; 298: 789–94.
10. Diana JN. Tobacco Smoking and Atherosclerosis: Overview in: Tobacco Smoking and Atherosclerosis. New York: Plenum Press 1990; 1–7.
11. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: cardiovascular disease. A report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services, Public Health Services, Office of Secretary of Health, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (PHS N). 1983; 84: 50204.
12. Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1983; 153: 154–83.
13. Fisch IR, Frank J. JAMA 1977; 237: 2499–503.
14. WHO Task Force on Oral contraceptives. The WHO multicentre trial of the vasopressor effects of combined oral contraceptives: comparisons with IUD. Contraception 1989; 40: 129–45.
15. Dyken ML, Wolf PA. Stroke 1984; 15: 1105–11.
16. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral contraceptives and stroke in young women. JAMA 1975; 231: 718–22.
17. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and the Use of Steroid Hormone Contraceptives [unpublished].
18. Samsioe G. Am J Obst Gynecol 1994; 170: 1523–7.
19. Benson MD, Rebar RW. J Reproduct Med 1985; 31 (12): 1082–8.
20. Mattson RH, Rebar RW. Am J Obst Gynecol 1993; 168: 2027–32.
21. Rivera R. et al. Contraception 1983.
22. Speroff L, Glass PH, Kase NG. Clinical Gynecological Endocrinology and Infertility, 4th edition. Baltimore, Willams and Eilkins, 1989.
23. Daewood MY. Internat J Gynaecol Obst 1993; 40: 29–42.
24. Curry SL. et al. Am J Obst Gynecol 1989; 160 (4): 805–11.
25. Diccas RE. et al. Obst Gynecol 1991; 78 (2): 221–6.
26. Brinton LA. Contraception 1991; 43 (6): 581–95.
27. Schepps B, Scola FH, Frates RE. Obst Gynecol Clin North Am 1994; 21 (s): 53519–719.
28. Thomas DB. Contraception 1991; 43 (6): 597–642.
29. Schlesselman JJ. Contraception 1991; 43 (6): 557–79.
30. Stanford JL. Contraception 1991; 43 (6): 543–56.
31. Huggins GR, Zucker PK. Fertil steril 1987; 47: 733–61.
32. Wolner, Hanssen P. et al. JAMA 1990; 263: 1113–20.
33. Centers for Disease Control and Prevention Update: Barrier protection against HIV infection and other sexually transmitted diseases. MMWR 1993; 42: 589–97.
34. Godsland IF, Crook Wynn V. Am J Obst Gynecol 1990; 163: 348–53.
35. Vessey M, Painter R. Contraception 1994; 50: 167–73.
36. Thijs C, Knipschild P. Am J Public Health 1993; 83: 1113–20.
37. Kaplowitz N. et al. Ann Internal Med 1986; 104: 826–39.
38. Orme Ml’e, Back DJ, Breckenridge AM. Clin Pharmacokinetics 1983; 8: 95–136.
39. Mc Cann MF, Potter LP. Contraception 1994; 50 (6): 9–195.
40. Lutcher CL. Clinical Research 1976; 24: 47A.
41. Lutcher CL. et al. Clinical Research 1981; 29: 863A.
42. Orme Ml’e et al. Drug interaction with oral contraceptive steroids. 1993; 19–26.