Презерватив — двойная защита

25-26 октября 1999 года в Женеве состоялось консультативное совещание по проблеме профилактики ИППП и ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и странах СНГ, организованное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Объединенной Программой ООН по ВИЧ/СПИДу. На совещании обсуждались вопросы использования презервативов с целью двойной защиты: от нежелательной беременности и от ИППП/ВИЧ-инфекции. Материалы, предназначенные для участников совещания по данному вопросу, представлены ниже.

Введение

В течение последних тридцати лет программы планирования семьи во многих странах мира добились значительных успехов в снижении числа абортов и регулировании интервалов между родами. В то же время почти двадцать лет назад был диагностирован первый случай СПИДа, что имело и продолжает иметь серьезные последствия для населения всего мира. Эти последствия оказали чрезвычайно сильное воздействие на содержание программ в области охраны репродуктивного здоровья.

Международная конференция по народонаселению и развитию, состоявшаяся в 1994 году в Каире, оценивая реальную ситуацию с эпидемией ВИЧ/СПИДа и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), предложила пересмотреть акценты в программах охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи и сосредоточить внимание на таких важных проблемах, как профилактика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ/СПИД.

Поскольку большинство национальных программ планирования семьи обращает больше внимания на опасность незапланированной беременности, чем на опасность заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией, они уделяют недостаточное внимание и применению презервативов [Cates, Stone 1992]. Работники служб планирования семьи продолжают поощрять использование женщинами высокоэффективных методов контрацепции, которые не обеспечивают защиту от ИППП/ВИЧ-инфекции.

В результате широкого внедрения современных эффективных средств контрацепции за последние несколько десятилетий они в значительной мере потеснили использование презервативов для целей контрацепции, и это, по-видимому, способствовало распространению ВИЧ-инфекции, особенно в группах высокого риска [Riehman et al., 1998].

Поскольку ВИЧ-инфекция продолжает распространяться во многих странах мира, при оказании услуг в области планирования семьи следует повысить внимание к профилактике ИППП/ВИЧ-инфекции и считать эту задачу приоритетной. Другой важной задачей является определение мер по пропаганде мужских и/или женских презервативов в качестве основного метода планирования семьи. Другими словами, задача состоит в том, чтобы учитывать все потребности людей в области охраны репродуктивного здоровья.

История вопроса

Согласно оценкам, в 1998 году более 33 миллионов человек были инфицированы ВИЧ или имели СПИД; вновь были инфицированы ВИЧ в этом же году 5,8 миллиона человек, в том числе более 2 миллионов новых случаев заражения произошли среди женщин и почти 600 тысяч среди детей в возрасте до 15 лет. Как показывают эти цифры, ВИЧ-инфекция продолжает распространяться, создавая серьезную угрозу для здоровья и жизни населения.

Серьезной проблемой общественного здравоохранения также являются другие ИППП. Согласно оценкам, ежегодно в мире регистрируются 333 миллиона случаев ИППП, поддающихся лечению. По данным Всемирного банка, в 1990 году ИППП, исключая ВИЧ-инфекцию, были второй крупнейшей причиной потери здоровья среди женщин в возрасте 15–44 лет.

Как физиологически, так и по социальному статусу женщины наиболее уязвимы в отношении ИППП/ВИЧ-инфекции. Варианты сексуального поведения, которые создают для женщин опасность заражения ВИЧ, нередко определяются не ими, а их партнерами, и зачастую женщины даже лишены права их обсуждать.

Обычно общество порицает свободное сексуальное поведение женщин строже, чем мужчин, в результате чего в большинстве стран мира женщин, заразившихся любой инфекцией, передаваемой половым путем, часто воспринимают как аморальных личностей или проституток, и отношение к ним со стороны работников клиник нередко бывает неуважительным.

ИППП и ВИЧ-инфекция неразрывно связаны между собой как эпидемиологически, так и поведенчески. Доказано, что наличие ИППП повышает возможность заражения ВИЧ-инфекцией, и наоборот, завершение лечения ИППП уменьшает риск инфицирования ВИЧ. Сексуальное поведение, которое ведет к заражению ИППП, также ведет и к заражению ВИЧ-инфекцией. Значительное отличие, однако, заключается в последствиях этих инфекций и стоимости лечения: сегодня многие ИППП можно лечить недорогостоящими способами, что же касается ВИЧ-инфекции, то в настоящее время не существует никаких средств избавления от нее, и исход для большинства инфицированных хорошо известен. Однако принципы профилактики обеих инфекций являются в значительной мере общими.

Двойная защита

«Двойная защита» как концепция одобрена всеми специалистами, но нередко она интерпретируется по-разному.

Те, кто работает в службах планирования семьи, под «двойной защитой» обычно понимают одновременное использование и контрацептива (для предупреждения нежелательной беременности), и презерватива (для предупреждения ИППП/ВИЧ-инфекции). В этом случае двойная защита основывается на принципе «два метода – две цели». Службы планирования семьи поощряют использовать такую «двойную защиту» клиентов, которые подвергаются одновременно риску заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией и нежелательной беременности.

Однако двойная защита может базироваться на принципе «один метод – две цели», что означает использование презервативов для предупреждения как ИППП/ВИЧ-инфекции, так и нежелательной беременности.

Ключевое различие этих двух концепций состоит в отношении к презервативам. В первом случае презервативы используются только как средство защиты от ИППП/ВИЧ-инфекции, а предупреждение беременности осуществляется с помощью других методов контрацепции. Во втором случае презервативы используются для предупреждения и нежелательной беременности, и ИППП/ВИЧ-инфекции.

С точки зрения клиента, как ИППП/ВИЧ-инфекция, так и нежелательная беременность являются непланируемыми последствиями полового контакта без защитных средств. И хотя многие считают наиболее реальным последствием нежелательную беременность, следует признать, что самое губительное последствие это заражение ВИЧ-инфекцией. Безусловно, нежелательная беременность и аборт для некоторых могут быть сопряжены с риском для здоровья, однако ВИЧ-инфекция это смертный приговор для большинства людей.

В тех случаях, когда клиенты нуждаются в защите от обоих видов непланируемых последствий, защита с помощью двух методов, пропагандируемых многими специалистами по планированию семьи, является более дорогостоящей и более сложной с поведенческой точки зрения. Результатом часто становится отказ от использования презервативов, причем это случается даже в тех случаях, когда риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией является высоким. При использовании же одного метода с целью двойной защиты риск непланируемой беременности так же, как и риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией, зависит от того, насколько правильно и регулярно используется презерватив.

Ключевым вопросом, который встает, когда речь идет о двух концепциях, является вопрос об эффективности презерватива как средства контрацепции. Двойная защита, основанная на принципе «один метод – две цели», может быть предложена только в том случае, если есть уверенность, что в результате применения этого подхода риск нежелательной беременности значительно не увеличится.

Контрацептивная эффективность

Следует определить разницу двух понятий: контрацептивная эффективность и контрацептивная результативность. Последняя определяется на основании результатов клинических испытаний, которые обычно проводятся в контролируемых (или идеальных) условиях, когда существенно ограничено влияние человеческого фактора или неудачи использования. Эти исследования могут предоставить вводящие в заблуждение данные, переоценивающие эффективность методов контрацепции. Данные о контрацептивной эффективности получают отнюдь не в идеальных условиях, таким образом, они более точно отражают результаты применения метода контрацепции на практике. Многие консультанты могут не знать о том, что при использовании в быту эффективность рекомендуемых ими методов может быть значительно ниже, чем по данным клинических испытаний.

Примеры заметного различия эффективности оральных контрацептивов приведены в таблице. Оральные контрацептивы, если они постоянно имеются в наличии и регулярно принимаются, являются более эффективными для предупреждения нежелательной беременности, чем барьерный метод. Однако в реальной жизни достичь идеального использования труднее, чем в ходе клинических испытаний.

В одном из клинических исследований, проведенном в США, в течение восьми месяцев проводилось наблюдение за 1167 пользователями таблетками, и 58% из них сообщили, что они не принимали их ежедневно [Oakley et al., 1991]. Это совпадает с результатами других исследований, которые показали высокую частоту нарушений режима приема таблеток.

В исследованиях было установлено, что эффективность мужских латексных презервативов (как и оральных контрацептивов) в высокой степени зависела от того, как ими пользовались. Основные причины контрацептивных неудач разрывы и соскальзывание презерватива, частота которых в значительной мере зависит от того, кто и как ими пользовался [Steiner, 1994].

Женские презервативы, сделанные из полиуретана, появились в начале 1990-х годов. Несмотря на то что их эффективность в отношении предупреждения нежелательной беременности исследовалась гораздо реже, не вызывает сомнения тот факт, что на коэффициенты неудач при их использовании (так же, как при использовании мужских презервативов) значительно влияют личностные особенности пользователей.

Таким образом, оценки эффективности варьируют в диапазоне от 5% при «идеальном» использовании до 21% при реальном использовании. Женский презерватив имеет более низкие показатели эффективности, чем мужской, но у него есть важное преимущество: при его применении контроль берет на себя женщина.

 

 

Доля женщин с непланируемой беременностью в течение первого года использования контрацепции, %

Доля женщин, продолжающих использовать контрацепцию

Методы контрацепции

“Идеальное” использование

“Типичное” использование

через год, %

Спермициды

6

26

40

Диафрагма

6

20

56

Прерванный половой акт

19

4

 

Презерватив
Женский
Мужской

 

 

 

5

21

56

3

14

61

Таблетки
Только прогестинсодержащие
Комбинированные

5

 

71

0,5

5

0,1

5

 

ВМС
Progesterone T
Copper T 380A
LNg20

 

 

 

1,5

2,0

81

0,6

0,8

78

0,1

0,1

81

Depo-Provera

0,3

0,3

70

Norplant
Norplant-2

0,05

0,05

88

Женская стерилизация

0,5

0,5

100

Мужская стерилизация

0,1

0,15

100

Является ли действенным принцип «два метода – две цели»?

Теоретически, если высокоэффективное контрацептивное средство используется для предупреждения нежелательной беременности надлежащим образом, а презерватив используется для предупреждения ИППП регулярно и правильно, подход на основе «два метода – две цели» является действенным.

Безусловно, для предупреждения беременности существуют исключительно эффективные стратегии. Коэффициенты неудачи за двенадцатимесячный период при использовании оральных контрацептивов, имплантатов, инъекционных контрацептивов, ВМС и стерилизации могут составлять 1% или менее в год, если эти методы используются идеальным образом. Однако при использовании на практике некоторые из этих методов являются менее эффективными. Так, при использовании оральных контрацептивов коэффициент неудачи за 12 месяцев составляет приблизительно 5–7% [Trussell and Hatcher et al., 1998]. Примерный коэффициент неудачи для ВМС, имплантатов и инъекционных контрацептивов находится в диапазоне от 2 до 4% [Trussell and Hatcher et al., 1998]. Эффективность презервативов так же, как и других методов контрацепции в определенной степени зависит от соблюдения правил их использования.

Отношение к контрацепции может играть большую роль в тех случаях, когда необходимо обеспечить защиту не только от нежелательной беременности, но и от ИППП. В ряде исследований было выявлено, что женщины, использующие высокоэффективный метод контрацепции, реже используют презервативы для защиты от ИППП [Diaz et al., 1995].

На практике некоторые женщины используют для предупреждения от нежелательной беременности не презерватив, а иное контрацептивное средство, а в дополнение применяют презерватив для защиты от ИППП; другие женщины, которым предлагается использовать одновременно два метода, отказываются от этого. Таким образом, подход на основе «два метода две цели» является действенным в теории, но на практике он приемлем далеко не для всех.

Является ли действенной защита, основанная на принципе «один метод – две цели»?

В настоящее время имеется достаточно данных, которые показывают, что презервативы высокоэффективны как для предупреждения нежелательной беременности, так и для предупреждения ИППП/ВИЧ-инфекции.

Анализ результатов клинических испытаний, целью которых была оценка эффективности презервативов для предупреждения беременности [Trussell and Hatcher et al., 1998], свидетельствует о том, что коэффициент неудачи при идеальном использовании в течение 12 месяцев составляет примерно 3%. Однако в действительности этот коэффициент несколько выше, что подчеркивает важность регулярного и правильного использования презервативов.

Четыре исследования, проведенные в Европе, Африке и на Гаити среди пар, где один из партнеров ВИЧ-инфицирован, а другой здоров, доказывают, что при правильном и регулярном использовании презервативы могут быть высокоэффективными для защиты от ВИЧ-инфекции. Коэффициент заболеваемости ВИЧ-инфекцией у неинфицированных партнеров при правильном и регулярном использовании презерватива составил 0–2% в год. Если же презерватив использовался нерегулярно или неправильно или же вовсе не использовался, отмечались высокие показатели заражения ВИЧ-инфекцией неинфицированных партнеров. Исследования показывают, что презервативы могут быть высокоэффективными для предупреждения как беременности, так и ИППП, но лишь в том случае, если они используются правильно и регулярно.

Вывод

Поскольку распространенность ИППП/ВИЧ-инфекции достигает катастрофических масштабов, необходимо осуществлять сотрудничество между всеми службами, занимающимися охраной репродуктивного здоровья, включая службы планирования семьи и службы борьбы с ИППП. Это позволит достигнуть консенсуса в отношении того, какие методы контрацепции следует предлагать людям с повышенным риском заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией. На основании вышеприведенных данных следует вывод о том, что работникам соответствующих служб необходимо уделять больше внимания использованию презервативов, поскольку презерватив при правильном и регулярном применении является высокоэффективным средством для предупреждения как беременности, так и ИППП. Необходимы дальнейшие исследования по разработке и оценке практических мероприятий, направленных на максимальное признание целесообразности двойной защиты на основе принципа «один метод – две цели».

Презерватив недостаточно активно пропагандировался многими работниками служб охраны здоровья, однако нельзя не признать, что правильное и регулярное его использование является единственным способом обеспечить надежную защиту от ИППП/ВИЧ-инфекции, а также предохраняет от нежелательной беременности. Среди некоторых групп населения риск заражения ИППП/ВИЧ-инфекцией значительно превышает риск нежелательной беременности и последующих осложнений. В этих случаях презерватив может стать скорее средством, спасающим жизнь, нежели просто средством контрацепции.

В будущем нам необходимо рассматривать непланируемые последствия полового контакта беременность и ИППП как факторы, имеющие равное значение, что более полно отвечает интересам клиентов.

* * *


Консультативное совещание, проведя широкую дискуссию по проблеме рекомендовано следующее:


Опубликовано в журнале «Планирование семьи» № 1/2000 г.