ПРОБЛЕМЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Контрацепция, как медико-социальная проблема, активно обсуждается специалистами и общественностью, причем среди последней, как известно, часто и возникают необоснованные спекуляции об эффективности и безопасности различных контрацептивных средств.

Другой стороной проблемы является быстрый рост населения, особенно в развивающихся странах, 85% всех новорожденных впервые увидят свет в странах третьего мира,95% материнской смертности приходится на эти страны. Каждую минуту где-то умирает женщина в родах или от последствий аборта (Potts, 1989).

Хотелось бы также остановиться на крайне негативной роли средств массовой информации в освещении проблемы контрацепции. Так, например, опрос, проведенный институтом Гэллапа, показал, что 75% американских женщин уверены, что прием противозачаточных таблеток связан с риском определенных заболеваний (Grimes, 1989). Особенности юридической практики в США позволили начале 80-х годов возбудить несколько исков, что привело к исчезновению из продажи надежных, как с горечью констатируют американские врачи, внутриматочных контрацептивов (петля Липпса, Коппер-7, Татум-Т), а также возбудить иски против некоторых компаний, производящих спермициды (Тугег, 1989).

Предупреждение нежелательной беременности является одной из важнейших задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины. К сожалению, основным средством регуляции рождаемости во многих странах мира и в России продолжает оставаться аборт. В структуре материнской смертности аборт и его последствия (особенно септические осложнения) занимают первое место (26%). Высокая распространенность абортов, а, следовательно, и их осложнений, приводят к ухудшению репродуктивного здоровья женщин. По данным Н.В.Лузан, 32,3% подростков начинают половую жизнь в возрасте 15 лет и моложе; 46,7% респонденток не принимают контрацептивные средства, что ведет к росту числа беременностей среди несовершеннолетних. В связи со всем вышеперечисленным вопросы контрацепции выходят на первый план. Неутешительны также данные, показывающие, что каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет сексуально активна. В России около 40% девушек-подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни. В Москве и Петербурге 36% школьников и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений в возрасте моложе 17 лет. Анонимное анкетирование девушек-подростков показало, что среди школьниц Санкт-Петербурга в возрасте 14 лет 93,7% девственниц, их число к 15 годам сокращается до 92,5%, а в 16 лет до 43,9%. Среди недевственниц 21,9% начали половую жизнь в возрасте 13 лет и моложе, 40,0% - в 14 лет, 21,0% - в 15 лет и 17,1% - в возрасте старше 15 лет. У 45,6% девушек, имевших половые контакты, был всего лишь один партнер, у 21,0% было два партнера, у 14,3% - 3 партнера, у 8,6% - 4 партнера, а у 10,5% - более 4 половых партнеров. Таким образом, для 20% девушек Санкт-Петербурга, живущих половой жизнью, характерны высокая сексуальная активность и неразборчивость. При этом, только 54,9% из них всегда предохраняются от беременности, 28,4% предохраняются от беременности от случая к случаю, а 16,7% вообще не предохраняются. Среди всегда предохраняющихся от беременности респонденток 40% применяют ненадежные способы контрацепции (прерванный половой акт, календарный метод, о чем будет сказано ниже) и только 14,1% используют современные надежные методы контрацепции.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости, по крайней мере, общего ознакомления с проблемой контрацепции врача любой специальности.

В нашей лекции будут рассмотрены основные виды контрацептивных средств, применяющихся в настоящее время. Коротко мы также остановимся на перспективных и редко встречающихся видах.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Прошло более сорока лет с тех пор, как американский ученый-физиолог - Pincus показал, а гинекологи Rock и Garcia доказали в клинике возможность подавления овуляции гормональными препаратами. С начала 60-х годов гормональная контрацепция прочно заняла свое место в практике гинекологов. В настоящее время в мире гормональными контрацептивами пользуются более 60 млн. женщин (Derman, 1989).

В течение всего этого времени препараты активно совершенствовались, причем в двух направлениях. Первоначально усилия ученых были направлены на снижение дозы эстрогенного компонента, что, в конце концов, привело к созданию препаратов, содержащих только гестагены. Вторым направлением научного поиска являлся синтез гестагенного компонента с заданными свойствами. Поскольку большинство современных гормональных контрацептивов отличаются друг от друга именно гестагенным компонентом, нам представляется целесообразным остановиться на этой проблеме.

Гестагены - вещества вызывающие секреторную трансформацию эндометрия. Говоря упрощенно, все вещества с гестагенной активностью можно разделить на две группы. Прогестагенами называют соединения, являющиеся дериватами прогестерона. К ним относятся: 170ПК, МПА, ципротерона ацетат, мегестрола ацетат. Прогестинами называют различные деметилированные производные этинилтестостерона, полученные путем синтеза. Деметилирование \-СНЗ\ обозначается приставкой "нор-", поэтому в биохимии эти соединения получили название норстероидов. К ним относятся: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, норколут (Зайдиева Я.3., 1990). Мы специально заостряем ваше внимание на этой проблеме, т.к. понимание происхождения вещества в дальнейшем даст Вам возможность лучше понять особенности его механизма действия. Так, например, различные биологические эффекты норстероидов будут обусловлены их способностью хорошо всасываться при приеме внутрь, вытеснять тестостерон из связи с белками плазмы, связываться с рецепторами эстрогенов, прогестерона и андрогенов и, следовательно, давать соответствующие биологические эффекты. Заслуживает специального внимания еще один вопрос - о терминологии.

Гормональные контрацептивы могут быть комбинированными монофазными, двухфазными, трехфазными, а также могут содержать одно гормональное вещество. Вопреки установившейся традиции "синтетическими прогестинами" можно назвать только те препараты, которые в качестве единственного компонента содержат норстероид.

Рассмотрим механизм действия гормональных контрацептивов. Считается, что контрацептивный эффект может быть достигнут следующими путями:

- угнетением развития фолликула и овуляции;

- нарушением транспорта сперматозоидов в матку;

- предотвращением имплантации;

- угнетением проникновения сперматозоидов в яйцеклетку;

- изменением механизма транспорта плодного яйца в матку.

Полагают, что если в основе действия контрацептива заложено влияние на разные механизмы, его эффективность возрастает.

Прием гормональных контрацептивов подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и, следовательно, угнетает развитие фолликула и овуляцию (Хеспелс, Ролланд, 1985). Таким образом, реализуется один из механизмов контрацептивного действия. С другой стороны, применение ОК предотвращает снижение вязкости цервикальной слизи во время овуляции, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку. Затрудняется также проникновение микроорганизмов, что, по мнению некоторых авторов, может на 40% снижать риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Petterson, Lee, 1989).

С клинической точки зрения, каждый препарат следует оценивать по степени надежности, т.е. эффективности предохранения от беременности, приемлемости для женщины (сюда входят и эстетические соображения), а также влияния на здоровье в целом и репродуктивную функцию после отмены препарата.

Эффективность оценивается на основании индекса Перля - числа беременностей, возникших у 100 пациенток, принимавших препарат в течение года, по отношению к числу менструальноподобных реакций за это время. Отдельно также учитывается, пропускала ли пациентка отдельные таблетки в течение цикла.

Под приемлемостью понимают контроль цикла и побочные реакции, а также эстетические соображения. Контроль цикла подразумевает оценку следующих эффектов: кровотечения отмены или менструальноподобной реакции, ациклические кровотечения, кровотечения прорыва и незначительные кровяные выделения в течение цикла. Идеальным с этой точки зрения является препарат, прием которого приводит к появлению только умеренной менструальноподобной реакции.

Под побочными эффектами понимают головную боль, тошноту, рвоту, нагрубание молочных желез, изменения веса.

В средствах массовой информации широко пропагандируется точка зрения, распространенная в 70-е годы, о большом количестве побочных эффектов гормональных контрацептивов. При этом, как правило, ссылаются на зарубежные данные. Соглашаясь в целом с точкой зрения R. Wiseman (1982), о том, что, корректность исследований вызывает сильные сомнения, мы считаем, что акцентировать внимание следует на серьезных изменениях в теории и практике применения ОК с того времени, когда эти эффекты были зарегистрированы. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что ОК обладают протективным эффектом в отношении следующих заболеваний: рак эндометрия и яичников, доброкачественные заболевания молочной железы, эктопическая беременность, ретенционные кисты яичников, железодефицитная анемия, миома матки (Patterson, Lee, 1989; Derman, 1989). Причем, защитный эффект, касающийся рака эндометрия и яичников, распространяется на период 15 лет после окончания применения OK (Mishell, 1989),

В настоящее время связь между применением ОК и развитием сосудистых осложнений считается недоказанной (Wiseman, 1982; Mishell, 1989; Derman, 1989). Тем не менее, среди противопоказаний к приему ОК мы продолжаем называть сочетание следующих факторов: заболевания печени, возраст больше 35 лет и курение, избыточная масса тела, эндокринные нарушения. Противопоказанием к применению ОК являются также психические заболевания.

Рассмотрим на примере наиболее современных препаратов, отдельные виды контрацепции.

Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты применяются как с целью предохранения от беременности, так и для лечения многих гинекологических заболеваний. Наиболее современные представители этой группы лекарств – Regulon, Novinette (G. Richter), Marvelon, Mercilon (Organon), Femoden (Schering), Силест (Янсен-Силаг). В качестве эстрогенного компонента во все ОК входит этинилэстрадиол (ЕЕ), который, помимо контроля менструального цикла, оказывает антиандрогенное действие, так как повышает содержание глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению концентрации свободного тестостерона. В качестве гестагенного компонента в "Femoden" (Schering) - гестоден. Дезогестрел - один из наиболее современных норстероидов. Применение дезогестрела очень перспективно, т.к. он не вытесняет тестостерон из связи с белком и сам обладает антиандрогенным эффектом. Дезогестрел увеличивает содержание в плазме крови липопротеидов высокой плотности, не изменяя концентрацию липопротеидов низкой плотности, т.е. обладает защитным антиатеросклеротическим эффектом (Fotherby, 1985; Berg, 1991). Гестоден отличается от дезогестрела, в частности, легким (20% от активности верошпирона) натрий-уретическим эффектом. Побочные вирилизующие эффекты дезогестрела и гестогена по сравнению с левоноргестрелом - широко распространенным прогестином - ничтожны. Более того, на примере лечения acne vulgaris показано, что антиандрогенная активность марвелона составляет 75% от ципротерона ацетата - наиболее распространенного антиандрогена, входящего в состав препарата Диане-35. Препараты "марвелон" (Organon) и “регулон” (Gedeon Richter) содержат очень низкую дозу ЕЕ - 30 мкг, что ниже его содержания в 3-х фазных препаратах, рекламируемых как наиболее безопасные. "Мерцилон" (Organon) и “новинет” (Gedeon Richter) содержат ЕЕ в еще более низкой дозе - 20 мкг и считаются показанными у пациенток старше 35 лет. Эти препараты сохраняют основные эффекты монофазных КОК, то есть при правильном приеме являются высокоэффективными контрацептивными средствами; обеспечивают надежный контроль цикла (способствуют регулярному возникновению менструально-подобного кровотечения отмены, снижают продолжительность и объем менструальной кровопотери, обеспечивая профилактику железодефицитной анемии, уменьшают проявления дисменореи, редко являются причиной ациклических кровотечений); практически не вызывают побочных эффектов (возможны незначительные головные боли, тошнота, напряжение молочных желез, исчезающие без дополнительной коррекции в динамике адаптации к препарату, нет доказательств, свидетельствующих о влиянии данных препаратов на массу тела: незначительные колебания сравнимы с естественным изменением веса у женщин, не употребляющих гормональные контрацептивы); способствуют улучшению липидного профиля крови (повышают содержание ЛПВП и снижают уровень ЛПНП, что можно расценить как антиатеросклеротический эффект); не влияют на основные показатели гемостаза и уровень АД; оказывают положительный эффект на кожные проявления гиперандрогении – акне и гирсутизм.

За последние годы рынок КОК пополнился комбинированными монофазными инъекционными препаратами (Mesigyna), однако, длительный опыт их применения отсутствует.

Важно, что для грамотного врача коммерческое название препарата должно быть малоинформативно - важен состав, т.е. нужно уметь оценить ценность препарата по его компонентам, зная их характеристики.

Двух- и трехфазная контрацепция по механизму действия не отличается от монофазной. В большинство препаратов входит этинилэстрадиол и левоноргестрел (Triguillar, Trisiston, Шопена). Сейчас уже нельзя говорить о преимуществах этих препаратов из-за низких доз в них содержащихся гормонов. Преимущества эти дискутабельны и требуют обсуждения.

Показано, что во время кормления грудью целесообразно применение препаратов, содержащих фиксированные низкие концентрации прогестинов, например, линэстренол (Exluton, Organon).

В течение последнего времени в прессе появилось большое количество сообщений, касающихся пролонгированной депо-контрацепции с помощью прогестагенов или прогестинов. Большей частью эти сообщения носят откровенно рекламный характер. К сожалению, общественность и широкая масса практических врачей не осведомлены о жесточайшей дискуссии, ведущейся по этому поводу за рубежом. Во-первых, исследователи фирмы Upjohn, предложившие в 1967 году депо-медроксипрогестерона ацетат как контрацептив, вскоре сообщили об увеличении риска рака молочной железы у гончих собак после применения ДМПА. Несмотря на то, что Etreby и соавт. (1979) показали, что гончие собаки не являются подходящей моделью для изучения действия вещества прогестеронового ряда, в США применение препарата с контрацептивной целью было запрещено до 1990. При чем одним из аргументов против разрешения применения ДМПА является доступность других видов контрацепции или отсутствие острой необходимости в этом виде контрацепции, которая, как признается, существует в крайне неразвитых странах, где предохранение от беременности может быть преступно с точки зрения религии (Kaunitz, 1989).

К этому же виду контрацепции относится введение хирургическим путем силиконовых капсул, содержащих норгестрел, под кожу. Независимо от пути введения, внутримышечно с помощью инъекции, или под кожу хирургическим путем, механизм действия, а, следовательно, побочные эффекты, идентичны. Самым частым побочным эффектом являются постоянные "мажущие" кровяные выделения, длящиеся 7-10 дней. Иногда кровяные выделения настолько усиливаются, что приходится назначать эстрогены (Kaunitz, 1989), что, понятно, сводит на нет упорно рекламируемые преимущества этого вида контрацепции. Считают, что для достижения эффекта необходимо вводить 150 мг ДМПА каждые 3 месяца. Можно также вводить норэтистерон (NET EN) по 200 мг каждые 2 месяца. Капсулы, содержащие норплант, обеспечивают контрацептивный эффект в течение 5 лет. По нашему мнению, этот вид контрацепции перспективен у кормящих женщин и у пациенток старше 35 лет, курящих, с ожирением, когда прием эстрогенов нежелателен. Следует отметить, что специалисты рекомендуют назначение этих препаратов в следующих случаях: невозможность помнить о необходимости приема таблеток, несогласие партнера на применение контрацепции, противопоказания к внутриматочной контрацепции (Kaunitz, 1989; Upjohn -рекомендации). Остается дискутабельным вопрос о контрацепции подростков. Противники гормональной контрацепции в этой возрастной группе утверждают, что Г-Г-Я система еще слишком незрела и впоследствии может не восстановить свое нормальное функционирование. Есть и противоположные утверждения. Некоторые ученые полагают целесообразным и безопасным применение у подростков гормональной контрацепции, особенно трехфазной [Прилепская В.Ю., Межеветинова Е.H.,1991;Wyss et.al l982). В 1996 году на Генеральной Ассамблее ВОЗ вопрос о преимуществах комбинированной низкодозированной контрацепции у подростков был окончательно решен положительно, в первую очередь, вследствие их надежности и безопасности.

Гормональные препараты, используемые в гинекологической практике

Название

Состав, мг

Фирма-производитель

 

Эстрогены

Гестагены

 

Ановлар

ЕЕ*

0,05

Norethisterone

4,0

Schering, Германия

Ноновлон

ЕЕ

0,05

Norethisterone acetat

1,0

lenopharm, Германия

Норинил

Mestranol

0,05

Norethisterone

1,0

Syntex, США

Норквест

ЕЕ

0,035

Norethisterone

1,0

Syntex, США

Нелова

ЕЕ

0,035

Norethinodrone

1,0

Warner-Chilcotlab, США

Овулен

ЕЕ

0,05

Ethinodiol diacetat

1,0

Searle, Англия

Бисекурин

ЕЕ

0,05

Ethinodiol diacetat

1,0

G. Richter, Венгрия

Демулен

ЕЕ

0,035

Ethinodiol diacetat

1,0

Searle, Англия

Микронор

-

-

Norethisterone

0,035

Cilag, Англия

Фемулен

-

-

Ethinodiol diacetat

0,500

Searle, Англия

Континуин

-

-

Ethinodiol diacetat

0,500

G. Richter, Венгрия

Эксклютон

-

-

Linestrenol

0,500

Organon, Голландия

Диане-35

ЕЕ

0,35

Cyproterone acetat

2,0

Schering, Германия

Регулон

ЕЕ

0,03

Desogestrel

0,150

G. Richter, Венгрия

Фемован

ЕЕ

0,05

Gestodene

0,075

Schering, Германия

Новинет

ЕЕ

0,02

Desogestrel

0,150

G. Richter, Венгрия

Фемоден

ЕЕ

0,03

Gestodene

0,075

Schering, Германия

ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

ВМ контрацепция остается одним из наиболее популярных и распространенных способов предохранения от беременности, не смотря на драматические моменты, в начале 80-х годов, связанные с необоснованными судебными исками против американских компаний, производящих ВМК.

ВМК подразделяют на несколько типов. 1 поколение - полиэтиленовые петли Липпса, которые широко использовались во всем мире, кроме Китая, в 60-70-хх годах. К этому же типу условно относят ВМК в виде стальных колец, которые используются только в КНР. 11 поколение ВМК наиболее широко в настоящее время используется и характеризуется присутствием двухвалентного металла на полиэтиленовых основах различной формы. К 111-ему поколению относятся гормоносодержащие ВМК. Сильные изменения претерпевает также форма полиэтиленовой основы ВМК. Наиболее надежной считается Т- образная ВМК (Who, Population Reports, 1989).

В настоящее время точка зрения, согласно которой ВМК нарушает фертильность зиготы, полностью отвергнута. Полагают, что ВМК предотвращает попадание сперматозоидов в яйцеклетку (Who, Technical Report Series, 1987), резко увеличивая концентрацию простагландинов в матке и трубах. Это положение косвенно подтверждается побочными реакциями, развивающимися на фоне применения ВМК и купирующимися ингибиторами простагландинов.

Гормоносодержащие ВМК оказывают контрацептивный эффект благодаря действию собственно ВМК и прогестина, включенного в его состав (Progestasert). Этот тип ВМК требует ежегодной замены по причине истощения гормона.

Противопоказаниями к введению ВМК являются острые и подострые воспалительные процессы, аномалии развития матки, анемия, аденоматоз, миома матки, 3-4 степень чистоты влагалищных мазков, заболевания шейки матки. Ранее считали, что гиперпластические процессы эндометрия являются противопоказанием к введению ВМК. В последнее время появились работы, авторы которых указывают на хороший лечебный эффект введения ВМК с левоноргестрелом при ГПЭ (Lukhainen, 1992; Kybo, 1992).

Непременным требованием для введения ВМК является тщательное обследование пациентки, включающее: осмотр с помощью зеркал, двуручное исследование, взятие мазков на степень чистоты из шейки и влагалища. Вводят ВМК амбулаторно в асептических условиях. Извлечение ВМК должно протекать легким подтягиванием за усики. Если усики обрываются, необходимо извлечение ВМК в стационаре под контролем гистероскопа.

ВМК по своей эффективности сравнимы с оральными контрацептивами.

Осложнения. Полагают, что у 20% носителей ВМК, не предъявляющих жалоб, можно выявить железодефицитную анемию. У 2-11% пациенток менструальные кровотечения протекают по типу гиперполименореи. (Сметник В.П. и соавт., 1990). Данные увеличения частоты внематочной беременности противоречивы и требуют дальнейшего подтверждения. Перфорация матки во время введения ВМК зависит от учета противопоказаний и техники введения ВМК. Проблеме возникновения или обострения воспалительного процесса на фоне ВМК уделяется большое внимание (Wright, 1989; Grimes, 1989). В настоящее время считают, что риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов возникает только при частой смене половых партнеров.

Боль и экспульсия ВМК часто беспокоят пациенток, но в случаях, не требующих извлечения, легко купируются нестероидными противовоспалительными препаратами.

Особую проблему составляет ВМ-контрацепция у нерожавших. На современном этапе развития репродуктологии принято считать, что введение медь- и серебросодержащих современных ВМК пациенткам, ведущим активную половую жизнь с одним партнером безопасно, хотя процент самопроизвольных экспульсий и болей выше, чем у рожавших. (Прилепская В.М., Межевитинова Е.Н., 1991).

Продолжается разработка новых типов ВМК. Предложены, например, Т-образные ВМК, поперечной планкой упирающиеся в устья маточных труб.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Сводные данные литературы позволяют отнести к посткоитальной контрацепции следующие методы из разных классов контрацептивных веществ:

1. Антипрогестины (RU486, мифепристон и пр.).

2. Простагландины;

3. Большие дозы синтетических прогестинов (постинор);

4. Вакуум-аспирация;

5. Введение ВМК через 5-7 дней после полового акта.

Остановимся подробно на каждом из этих методов.

К антипрогестинам относят препараты, блокирующие рецепторы прогестерона в эндометрии (RU 486) или нарушающие конверсию прегненолона в прогестерон, конкурируя за его рецепторы (эпостан). При длительности аменореи 5-7 недель, неудачи лечения, по данным некоторых авторов, составляют лишь 7-10% (Baulieu, 1987, 1988; Bydgemah, Van look, 1989). Надежным параметром эффективности применения АПГ может быть уровень ХГ. Например, полагают, что если в течение 7 дней после приема RU 486 не произошло падения ХГ, дальнейшее применение препарата бесперспективно (Shoupe et. al., 1986).

В 1973 году Csapo выдвинул предположение, согласно которому тонус миометрия во время беременности обеспечивается балансом между супрессором - прогестероном и стимулятором - простагландинами. Основываясь на этом постулате, считают, что у пациенток, резистентных к лечению мифепристоном, возможна неадекватная продукция простагландинов или недостаточная чувствительность миометрия к их влиянию (Spitz, Bardin, 1989). Концепция Csapo явилась основанием к сочетанной терапии мифепристоном и простагландинами с целью прерывания беременности малых сроков, поскольку изолированное применение простагландинов эффективно лишь в 80% и плохо переносится (Bydgeman, Swahn, 1988; Swahn, Van Look, 1989; Spitz, Bardin, 1989). Введение простагландинов во влагалищных суппозиториях в течение 48 часов, после того как пациентка получила 600 мг RU 486 (мифепристон), по данным некоторых авторов, приводит к прерыванию беременности малых сроков в 95% (из 5000 обследованных). При назначении только мифепристона, частота полного аборта составила 80% (из 1500) (Baulieu, 1988; Couzinet et. al., 1990). Одновременное применение мифепристона и простагландинов позволяет снизить дозу последних и избежать таких осложнений как тошнота, рвота, диарея (Bydgeman, Van Look, 1988).

Следует отметить, что приоритет применения мифепристона принадлежит швейцарским клиницистам (Herman et.al., 1982). В некоторых странах, в частности США, применение антипрогестинов запрещено, т.к. по мнению религиозных и феминистских организаций, применение средств, нарушающих развитие плода недопустимо. Т.о. в настоящее время антипрогестины применяются преимущественно в Европе, особенно во Франции и Швейцарии.

Имеются указания, что возможно повышение эффективности посткоитальной контрацепции путем сочетанного применения АПГ, простагландинов и вакуум-аспирации (Cameron, Baird, 1988). По нашему мнению, применение всех этих методов допустимо лишь при очень малом сроке беременности (аменорея меньше 5-6 недель), УЗ-контроле и ХГ-мониторинге. В противном случае, и об этом свидетельствуют опыт лечения осложнений вакуум-аспирации в нашей клинике, число нежелательных осложнений резко возрастает.

Некоторые авторы указывают на возможность применения ВМК с целью посткоитальной контрацепции. Для этого необходимо ввести ВМК в течении 5 дней после полового акта (Прилепская В.М., Межеветинова Е.Н., 1991).

Самым распространенным средством посткоитальной контрацепции в нашей стране является применение высоких доз синтетических прогестинов. Впервые метод срочной гормональной контрацепции предложил канадский акушер A. Yuzpe в 1977 году. Суть метода заключается в приеме двух доз КОК, которые следует принять не позднее 72 часов после незащищенного полового акта с интервалом в 12 часов. Каждая доза должна содержать не менее 100 мкг ЭЭ и 500 мкг левоноргестрела.

В качестве препарата, содержащего большую дозу синтетических прогестинов, используется постинор (Венгрия). Постинор применяется за час до или в течение часа после полового акта, но не более 3-х таблеток в сутки. Зарубежные авторы называют постинор препаратом "скорой помощи" при насилии, неожиданном половом акте, во время увольнительных в армии. Частое, бесконтрольное применение постинора ведет к нарушению менструального цикла по типу "прорывных" кровотечений.

ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

А. Влагалищные спермициды.

В настоящее время имеется большое количество агентов, удовлетворяющих требованиям приемлемости и безопасности и нарушающих подвижность сперматозоидов. Эффективность этих средств составляет 80-90% и зависит от многих факторов, как: аккуратность применения, социально-экономический уровень пациентки. Необходимо помнить, что допустимо использование только препаратов изготовленных фармацевтическими предприятиями, но даже в этих случаях может встретиться индивидуальная непереносимость (Connell, 1989; Mishell, 1989).

В. Ритмический метод.

Ритмический метод часто называют методом периодического воздержания. Это один из самых популярных и распространенных методов предохранения от беременности. Смысл его заключается в том, что в те дни, когда вероятность овуляции высока, партнеры должны воздерживаться от половой жизни. Научное обоснование этого вида контрацепции было положено в 30-х годах Kousaki Ogino из Японии и Herman Knaus из Австрии. Классически рекомендуется следующий расчет: записывается продолжительность 6 циклов, затем начало нужного периода определяется вычитанием 18 дней от длительности кратчайшего цикла, а конец - вычитанием 11 дней от продолжительности самого длительного менструального цикла. Например, если у пациентки длительность менструаций варьирует от 26 до 32 дней, то подсчет будет выглядеть следующим образом: 26 - 18 = 8; 32 - 11 = 21;

Фертильный период будет продолжаться с 8-го по 21 день. Понятно, что метод давал высокий процент ошибок. Кроме того, календари Огино-Кнауса невозможно использовать с целью контрацепции в послеродовом периоде, во время лактации, у пациенток с неустановившимся менструальным циклом (Labbok, Gueeman, 1989). Данные о низкой надежности одного из самых физиологичных методов контрацепции послужили стимулом для попыток его усовершенствовать.

Метод оценки вязкости цервикальной слизи основан на физиологических изменениях в течение менструального цикла. Тем не менее, надежность метода также остается низкой, т.е. многие другие факторы, например предшествовавший половой акт, могут изменять вязкость и прозрачность цервикальной слизи. Кроме того, требуется обучение пациентки, что не всегда представляется возможным.

Так называемый симптотермальный метод основывается на двух показателях: вышеописанной оценке цервикальной слизи и базальной температуре. Считается, что наряду с изменениями цервикальной слизи об овуляции свидетельствует подъем температуры на 0,2-0,4 С. Достоверность определения овуляции по базальной температуре - 80% (Сметник В.П. и соавт., 1990). За рубежом в продаже имеются специальные календари, в которых пациентка может выбрать фертильные дни, учитывающие: а) состояние слизи; б) плотность, позицию, открытие шейки; в) боли внизу живота, нагрубание молочных желез; г) базальную температуру. Также симптотермальные карты производятся канадской фирмой "Серена".

С. Барьерные методы.

С открытием вируса иммуннодефицита человека интерес к барьерным методам контрацепции резко возрос. Данные о половом пути передачи таких патогенов, как вирус гепатита В, папилломы, цитомегаловируса, недавние работы о распространении на Дальнем Востоке некоторых вариантов лейкоза, передающихся половым путем, но клинически проявляющимися лишь через 15-20 лет, заставили специалистов многих отраслей медицины активно обратиться к пропаганде барьерной контрацепции.

Мужской презерватив или кондом - самое древнее контрацептивное средство. Слово "кондом", по мнению некоторых авторов, происходит от латинского "кондос" - приемник. Кондомы использовались веками, и изготовлялись из стенки мочевых пузырей различных животных или слепой кишки овец. (Sherris et.al., 1982). По современным представлениям, такие презервативы проницаемы для вирусных частиц и не могут служить для предохранения заболеваний, передающихся половым путем (Cjnnell, 1989). Кондомы производятся трех размеров: от 160 до 180 мм длиной и 49-55 мм в диаметре, толщина 0,04-0,07 мм. Эффективность при правильном применении высока и достигает 97-98%. В последнее время, в связи с уменьшением толщины кондома фирмы-производители специально указывают, что риск нарушения целостности кондома минимален только, если в качестве увлажнителя используют гели на водной основе, или, что особенно рекомендуется, спермициды.

Диафрагмы, в качестве контрацептивного средства применяют с конца прошлого века. Наряду с цервикальными колпачками и их модификациями в настоящее время они все больше вытесняются эстетичными, безопасными, и не требующими постоянной квалифицированной замены средствами. Подробная характеристика их в настоящей лекции представляется нецелесообразной.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Стерилизация является одним из самых современных и надежных методов контрацепции.

Женская стерилизация производится путем лапароскопического наложения клемм на маточные трубы. Операция косметична, надежна, высокоэффективна. Возможно наложение клемм маточных труб при гистероскопии или их коагуляция. Это, по нашему мнению, весьма перспективный метод. Необходимо помнить, что после такого рода операций восстановление фертильности возможно только хирургическим путем, поэтому для выполнения стерилизации пациентка должна удовлетворять условиям, указанным в специальном перечне.

Развивается мужская стерилизация или вазэктомия. Однако у приматов возможно развитие аутоиммунного орхита с высоким титром антиспермальных ЦИК в плазме. У мужчин, подвергшихся вазэктомии, также обнаружены антитела и ЦИК к тканям яичка, но клинического орхита пока не описано. Доказано увеличение частоты рака простаты у мужчин более чем, через 20 лет после вазэктомии (Giovanucci E. et.al.., JAMA 269; 7: 873-877). Видимо, в дальнейшем, по мере роста наших знаний, возможно, будет найдено решение и этой проблемы.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Ведется активный поиск и клинические испытания противозачаточных вакцин. Антигенами в данном случае могут служить ткани плодного яйца, гормоны и пр. /Сметник В.П. и соав. 1990; Талвар Дж.П., 1983/.

Изучают возможность применения с контрацептивной целью агонистов рилизинг-гормонов, мелатонина.

Проводятся клинические испытания препарата госсипол-экстракта хлопкового масла. Это мужской контрацептив, угнетающий сперматогенез. Однако при его применении необратимые изменения герминативного эпителия отмечены у 26% пациентов. (Хеспелс, 1985; Сметник В.П. и соавт., 1990).

Заключая краткий обзор контрацептивных средств, следует отметить, что фертильные процессы в разных регионах, безусловно, могут быть разнонаправленными и, следовательно, различной должна быть политика организаций здравоохранения, занимающихся проблемами регуляции рождаемости, неразрывно связанных со здоровьем матери и будущего ребенка. Выбор контрацептивных средств, конечно, должен быть свободным и строго индивидуальным. Разумная политика ограничения применения огромной массы * широко рекламируемых средств, как показывает опыт крупных государственных программ по регуляции рождаемости, позволяет сберечь здоровье будущей матери и избежать неожиданных осложнений. Не назначение нового, модного, но неизвестного контрацептива, а грамотное использование небольшого арсенала широко известных и безопасных средств - вот задача врача, выбирающего вместе с пациентом средство предохранения от беременности.

Список литературы:

Гормональная контрацепция под редакцией проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс, 1998. 216 с.

Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. –247 с.

Карол В. Гормональная контрацепция // Гормонотерапия под ред. Шамбаха Х.М. М.: 1998. с. 143-152.

Кулаков В.И., Серов В.Н., Ваганов Н.Н. и др. Руководство по планированию семьи. М.: Русфармамед, 1997. 298 с.

Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агенство, 2000. 592 с.

Тарасова М.А. Гормональная контрацепция: “за” и “против” // Гедеон Рихтер в СНГ. №2 Лето 2000. с. 33-37.

Кротин П.Н., Юрьев В.К., Куликов А.М. Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков и пути его сохранения. // Гедеон Рихтер в СНГ. №3 (7) 2001. с. 5-8.

Bertolini S. Et al. Lipoprotein metabolism in women using oral contraceptives. In: Gynecological Endocrinology. Ed: Genazzani AR. Parthenon Publishing Group, Carnforth, UK 1987. p. 383-391.

Cullberg G et al. Ethinylestradiol and a new progestogen (desogestrel) in a low-dose combination // Acta Obstet. Gynecol. Scand. suppl. 111, 1982. p.29-38.

Внутриматочная контрацепция под редакцией проф. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс, 2000. – 192 с.