ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ВКЛЮЧАЯ ВИЧ ИНФЕКЦИЮ

Wilkinson D, Rutherford G

Сыылка на оригинальный обзор: Wilkinson D, Rutherford G. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.


Краткое содержание

Введение: Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) довольно часто встречаются в развивающихся странах. Согласно оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году было выявлено 333 миллиона новых случаев сифилиса, гонореи, хламидиозной инфекции и трихомониаза. Также часто в развивающихся странах встречается и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Согласно оценкам UNAIDS, свыше 90 % из 33 миллионов людей, инфицированных ВИЧ, к декабрю 1999 жили в развивающихся странах (UNAIDS 1999). ИППП и эпидемии ВИЧ взаимозависимые эпидемии. Одинаковое поведение, такое как незащищенное половое сношение с различными партнерами, объединяют людей в группу высокого риска обеих инфекций и имеются явные доказательство того, что обычные ИППП увеличивают вероятность передачи ВИЧ. Несколько исследований продемонстрировали четкую связь между язвенными и не-язвенными ИППП и инфекцией ВИЧ (Cameron 1989, Laga 1993).Имеются биологические доказательства того, что наличие ИППП увеличивает выброс ВИЧ , а лечение ИППП уменьшает выброс ВИЧ (Cohen 1997, Robinson 1997). Поэтому, контроль за ИППП может иметь существенное значение для снижения частоты ВИЧ инфекции.

Задачи: определить влияние популяционной профилактики ИППП на частоту инфекции ВИЧ, частоту ИППП и качество лечения ИППП.

Стратегия поиска: для выявления рандомизированных исследований или обзоров разыскивались и изучались следующие электронные базы данных:

1) MEDLINE с 1966 года по настоящее время, используя поисковый термин - заболевания, передающиеся половым путем и инфекции вируса иммунодефицита человека

2) База данных систематических обзоров библиотеки Cochrane, база данных абстрактов обзоров эффективности и регистр контролируемых исследований Кохрановского сотрудничества, в наиболее свежем выпуске библиотеки Cochran

3) специальный регистр исследований, который поддерживается группой по инфекционным заболеваниям Кохрановского сотрудничества

4) EMBASE

Была также подвергнута поиску суммарная информация соответствующих конференций и, кроме того, были проанализированы библиографические списки всех обзорных статей и первичных исследований. Кроме того, был найден контакт с авторами включенных исследований и другими экспертами в данной области.

Критерии отбора: были отобраны рандомизированные контролируемые исследования, в которых единицей рандомизации являлась община или лечебно профилактическое учреждение. Исследования, в которых рандомизировались индивидуумы, были исключены.

Сбор данных и анализ: два рецензента независимо друг от друга использовали критерии включения исследования в анализ и в том случае, если возникали какие-то расхождения, они разрешались обсуждением. Исследования анализировались на полноту отчета, которое было представлено в этих исследованиях. Методологическое качество каждого исследования оцененивалось теми же самыми двумя рецензентами, были отмечены детали по поводу метода рандомизации, ослепления, использование анализа " intension-to-treat " и количества пациентов, которые не доходили до окончания времени наблюдения, использовались стандартные рекомендации и руководящие принципы инфекционной группы Кохрановского сотрудничества

Основные результаты: Были включены четыре исследования.

Частота инфекции ВИЧ: В Rakai, после 3 раундов лечения всех членов общины, частота новых случаев ВИЧ для всех членов данных общин снизилась до 0.97 (ДИ 95 % от 0.81 до 1.16), что указывает на отсутствие эффекта от данной профилактической программы. В Mwanza, частота инфекции ВИЧ в группе внедрения (усиление синдромального лечения ИППП в клинике первичной помощи) было 1.2 % по сравнению с 1.9 % в контрольных группах(OR = 0.58, ДИ 95 % 0.42-0.70), что соответствует 38 % снижению (ДИ 95 % 15 % к 55 %) новых случаев ВИЧ инфекции в группе внедрения.

Частота ИППП: И в Mwanza и Rakai, отсутствовало значимое снижение распространенности гонореи, хламидиоза, уретрита, или симптомов ИППП в тех группах, которые подверглись внедрению. Отношение распространенности сифилиса в группе активного внедрения и в контрольной группе в Rakai составило 0.8 (ДИ 95 % 0.71-0.89),для трихомонеаза 0.59 (0.38-0.91), и бактериального вагиноза 0.87 (0.74-1.02). В Mwanza, распространенность серологически диагностированного сифилиса в группе внедрения была 5 % по сравнению с 7 % в контрольной общине в конце исследования (откорректированный относительный риск 0.71 (ДИ 95 % 0.54-0.93).

Качество лечения: В Lima, после обучения ассистентов аптекаря по синдромальной диагностике ИППП, симптомы распознавались как следствие ИППП в 65 % стандартизированных моделируемых пациентов (SSPS), которые посещали аптеки в группе лечения и 60 % SSPS, посещающих аптеки контроля (p = 0.35). Лекарства предлагались без направления к врачу в большинстве случаев (в 83 % в тех аптеках, где проводилось обучение и 78 % в контрольной группе, p = 0.61). Среди стандартизованных пациентов (SSPS), которым были предложены лекарственные средства, рекомендованный лекарственный режим был предложен только в 1.4 %, аптек, где проводилось обучение (интервенционные аптеки) и в 0.7 % аптек контроля (p = 0.57)

Аналогичным образом только у 15 % и 16 % стандартизованных пациентов, соответственно , вообще было предложено хоть какое-то рекомендованное лекарственное средство. Однако, образование и консультирование чаще давалось тем стандартизованным пациентам ( SSPS), которые приходили в аптеки, где проводилось обучение (40 % против 27 %, p = 0.01). Ни один стандартизованный пациент не получил карты для своего партнера или презервативы. В Hlabisa, после профилактической программы, которая была направлена в основном на медицинских сестер центров первичной помощи, отмечалось улучшение синдромального ведения ИППП и предоставление, так называемых, синдромальных пакетов, которые содержат рекомендованное лекарство, презерватив, карты партнера и информационные рекламные буклеты. Стандартизованные пациенты (SSPS) чаще получали рекомендованные лекарства в клиниках воздействия (83 % против 12 %, p < 0.005) и более часто правильно лечились [давались правильные лекарства, карты партнера и презервативы] (88 % против 50 %, p<0,005) Не имелось никакого статистически значимого различия в процентах среди тех, кто получил адекватные рекомендации (68 % против 46 %, p = 0.06), среди тех, к кому хорошо относился персонал (84 % против 58 %, p = 0.07), и тех, консультирование которых проводилось в приватной атмосфере (92 % против 86 %, p = 0.4). Не было четких доказательств того, что какое-то воздействие было оказано на поиск пациентами лечения, использование служб здравоохранения или сексуальное поведение в любом из этих четырех исследований.

Заключение, к которому пришли рецензенты: имеются ограниченные доказательства от рандомизированных контролируемых испытаний, что контроль ИППП является эффективной профилактической стратегией для предотвращения ВИЧ. Улучшение лечения ИППП снижает количество новых случаев ВИЧ в местах, характеризующихся появляющейся эпидемией ВИЧ (небольшая и медленно повышающаяся распространенность), где очень плохо обеспечивается лечение ИППП и где сами ИППП широко распространены. При этом нет доказательств, что подобное лечение является полезным для всех всех членов данной общины. Имеется однако достаточно много других причин для усиления венерологической службы, и имеющиеся на сегодняшний день доказательства предполагают, что если подобные профилактические программы приняты, они могут существенно улучшать качество обслуживания, которое предоставляется пациентам с ИППП. Дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования, базирующиеся на общинах, необходимы для того, чтобы протестировать различные варианты альтернативных стратегий контроля ИППП в различных местах.

Такие исследования должны стремиться измерять большое количество факторов, которые включают здоровое поведение и качество лечения , точно также как ряд биологических конечных точек, таких как наличие ВИЧ, ИППП и ряд других.

Введение

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), включая ВИЧ, являются обычными в развивающихся странах. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) оценила, что в 1995 году возникло 333 миллиона новых случаев сифилиса, гонореи, хламидийной инфекции и трихомониаза. Проблемы с заболеваемостью являются самыми значимыми в Африке к югу от Сахары, где общее количество новых случаев этих четырех инфекций оценивается в 254 на 1000 человек населения (ВОЗ 1995). Кроме того, UNAIDS оценило, что более чем 90 % из 33 миллионов людей, инфицированных ВИЧ к декабрю 1999 года, жили в развивающихся странах (UNAIDS 1999). Большое количество (69) % этих людей живет в Африке, к югу от Сахары. Как ИППП так и ВИЧ имеют весьма существенное воздействие на здоровье. Например, ИППП, исключая ВИЧ, вместе являются вторыми по важности заболеваниями среди болезней, для которых возможно лечение у женщин в возрасте 15-44 года (World Bank, 1993), и по расчетам в Замбии, например, инфекция ВИЧ может втрое увеличить детскую смертность, в следующем столетии (UNAIDS, 1999).

ИППП и ВИЧ связаны друг с другом. Похожее поведение, такое как частое незащищенное половое сношение с различными партнерами, помещают людей в группу высокого риска обеих инфекций. Имеются явные доказательства того, что некоторые бактериальные и вирусные ИППП увеличивают вероятность передачи ВИЧ. Несколько обсервационных исследований продемонстрировали четкую связь между язвенными и не-язвенными ИППП и инфекцией ВИЧ (Cameron 1989, Laga 1993) и имеются биологические доказательства того, что при наличии ИППП увеличивается ВИЧ, и что лечение ИППП уменьшает ВИЧ (Cohen 1997, Robinson 1997).

Профилактика инфекции ВИЧ зависит от продвижения более безопасного сексуального поведения (например, снижение количества сексуальных партнеров), использование презервативов, и раннего и эффективного лечения ИППП. Необходимо отметить, что контроль за ИППП может оказаться значительным фактором, который внесет существенный вклад в профилактику ВИЧ, потому что до 90 % новых случаев ВИЧ могут быть связаны с ИППП, как кофакторы, в ранней стадии эпидемии ВИЧ (Robinson 1997). При этом надо иметь в виду, что постоянных изменений в сексуальном поведении достигнуть очень трудно.

Контроль за ИППП сам по себе уменьшает количество случаев заболеваний. ИППП ответственны за значительное количество острых заболеваний, и существенное число из них становятся хроническими, или вызывают осложнения, такие как хроническая боль в тазовой области, эктопическая беременность, бесплодие и смерть (Wasserheit 1989).

Для того чтобы иметь максимальное воздействие, профилактические программы, направленные на лечение ИППП, должны применяться на популяции в целом. Таким образом для воздействия на передачу ВИЧ инфекции можно будет достичь " массового эффекта ". "Массовый эффект" - это понятие, которое объединяет эффект снижения выброса ВИЧ инфекции среди ВИЧ инфицированных людей, имеющих ИППП, и снижение уязвимости у ВИЧ-НЕИНФИЦИРОВАННЫХ людей с ИППП, к приобретению инфекции ВИЧ (Mabey 1996). Если охват вмешательства достаточно высок, можно достичь " массового эффекта" , т.е. общий уровень передачи ИППП среди населения будет снижен.

Потенциальный уровень профилактики ИППП на уровне общины включает кампании, нацеленные на пропаганду более безопасное сексуального поведения и более адекватного лечения ИППП, улучшение обслуживания и лечения пациентов с ИППП, интеграцию обнаружения случаев ИППП в планировании семьи и службах антенатальной помощи, скрининговые программы на выявление ИППП, и массовое лечение целых общин по ИППП.

Задачи.

Оценить влияние популяционных профилактических программ, направленных на ИППП и на заболеваемость ВИЧ инфекции.

Определить эффект популяционных программ, ориентированных на профилактику ИППП, по следующим результатам:

-снижение частоты и распространенности инфекции ВИЧ

-снижение частоты и распространенности ИППП

-увеличение использования служб лечения ИППП и улучшение лечения партнеров

-улучшение качества лечения самих случаев ИППП

-усиление безопасного сексуального поведения в общинах, включая увеличение использования презервативов.

Критерии для отбора исследований для этого обзора

Типы исследований

Рандомизированные контролируемые исследования, в которых единицей рандомизации являлась либо община или лечебно-профилактическое учреждение Те исследования, где проводилась рандомизация отдельных людей были исключены.

Под понятием община понималась группа деревень, произвольный географический регион, или некая популяция или группа лечебно-профилактических учреждений.

Типы участников.

Популяция взрослых людей и лица с ИППП.

Типы профилактических программ.

Любая популяционная профилактическая программа, направленная на ИППП, включая, но не исключительно на:

1) информирование, образование и другие коммуникационные кампании, нацеленные, на распространение более безопасного сексуального поведения, увеличение использования презервативов, и более раннего обращения за помощью в области лечения ИППП ,

2) направленные на улучшение лечения ИППП,

3) интеграция выявления случаев ИППП в систему планирования семьи, антенатальную помошь и другое медицинское обслуживание, а также

4) массовое лечение целых общин (всех индивидуумов в данной общине с явными симптомами и асимптоматическими формами, которые соответствуют критериям для включения в группу лечения ИППП).

Что измерялось:

1. Частота инфекции ВИЧ:

Новые случаи и распространенность инфекции ВИЧ в репрезентативной выборке из общины.

2. Частота ИППП:

Новые случаи и распространенность ИППП в репрезентативной выборке из общины.

3. Качество лечения ИППП.

Пропорция пациентов ИППП, которых правильно обследовали.

Пропорция пациентов ИППП, которых правильно лечили, которые следовали рекомендациям и вылечились, а также прапорция пациентов с ИППП, которым были даны карты уведомления партнера, а также пациентов с ИППП, которым были предоставлены презервативы.

Пропорция пациентов с ИППП, которым была проведена консультация относительно ИППП и инфекции ВИЧ.

4. Поведение, направленное на лечение и использование услуг: пропорция пациентов с ИППП, которые обращаются за лечением

Продолжительность симптомов у пациентов с ИППП.

Пропорция асимптоматических партнеров, которые были излечены.

5. Более безопасное сексуальное поведение.

Пропорция пациентов в репрезентативной выборке, которые сообщили о том, что у них снизилась частота смены партнеров.

Пропорция лиц в репрезентативной выборке, которые сообщили о регулярном использовании презервативов со случайными партнерами.

Увеличение среднего возраста первой половой связи.

Стратегия поиска.

Исследования, зарегистрированные группой по инфекционным заболеваниям Кохрановского сотрудничества , группой по ВИЧ инфекции и СПИДу Кохрановского сотрудничества. В этих регистрах был произведен поиск статей, опубликованных, находящихся в печати и подготовленных к публикации. Использовался поиск по таким терминам: синдром приобретенного иммунодефицита, инфекция ВИЧ, инфекция вирусом иммунодефицита человека, синдромы иммунологического дефицита, инфекции, передающиеся половым путем, венерические заболевания, скрининг лекарственных средств. Полные детали о методах и журналах, которые были подвергнуты ручному поиску, опубликованы в Кохрановской библиотеке в соответствующем разделе.

Рецензенты также провели поиск в регистре контролируемых испытаний Кохрановского сотрудничества, который был опубликован в Кохрановской библиотеке. (2000, Выпуск 1). Это - сбор из примерно 220,000 опубликованных исследований, которые были идентифицированны ручным поиском различными людьми, которые входят в Кохрановское Сотрудничество. Полностью детали по поводу используемых источников и методов опубликованы в Кохрановской библиотеке.

Следующие базы данных были также подвергнуты поиску: MEDLINE 1966-2000; EMBASE 1980-2000, используя поисковую стратегию, которая была разработана Кохрановским Сотрудничеством, как детально описано в приложении 5c Кохрановского Руководства. Специфические термины, которые использовались для поиска это: синдром приобретенного иммунодефицита человека, ВИЧ инфекция, инфекция вирусом иммунодефицита человека, синдром иммунологического дефицита, инфекции, передающиеся половым путем, венерические болезни, скрининг лекарственных средств, община (текстовое слово ).

Даты последнего поиска:

Регистр инфекционных болезней группы по инфекционным болезням Кохрановского сотрудничества: Май 2000 , Регистр группы Кохрановского сотрудничества по ВИЧ инфекции и СПИДу: Май 2000

Регистр контролируемых клинических испытаний Кохрановского сотрудничества(CCTR): Май 2000

MEDLINE: Май 2000

EMBASE: Май 2000

Внешние референты были привлечены для того, чтобы проверить полноту поисковой стратегии и идентифицировать любые дополнительные неопубликованные, продолжающиеся или запланированные исследования.

Кроме того, была подвергнута поиску суммарная информация соответствующих конференций, которые были проиндексированы в AIDSLINE, и был проанализирован библиографический список всех обзорных статей и первичных исследований. Наконец, вошли в контакт с авторами опубликованных исследований и другими экспертами в данной области.

Методы обзора.

Два рецензента независимо друг от друга применяли критерии включения для потенциальных исследований и в том случае, если наблюдались какие-то либо расхождения, их разрешали обсуждением. Все исследования, признанные как рандомизированные контролируемые клинические испытания, обследовались на полноту отчетности.

Методологическое качество каждого испытания было оценено теми же самыми двумя рецензентами, при этом записывались детали рандомизации, методы распределения в основную и контрольную группу, методы маскирования, использование анализа " intention-to-treat " и количество пациентов, которые терялись при завершении наблюдения, используя стандартные методы оценки, применяемой группой по инфекционным заболеваниям Кохрановского сотрудничества.

Описание исследований.

Grosskurth и соавт. рандомизироли 12 общин и соответствующие клиники первичной помощи в Mwanza, (Танзания), те, где было обеспечено улучшенное лечение случаев ИППП или же такого улучшенного лечения не осуществлялось. Профилактическая программа состояла из открытия референтной клиники по ИППП в данном регионе, обучения персонала, регулярной поставки основных лекарственных средств, регулярного наблюдения за работой персонала клиник, и их образования в области ИППП. 12 общин были разбиты на пары, которые создавались на основе распространенности ВИЧ и ИППП до начала исследования, с учетом факторов риска инфекции, близости от дорог, географического расположения, а также предыдущей обращаемости в клиники ИППП. В каждой паре случайным образом была выбрана одна община, для того, чтобы войти в профилактическую часть программы, а другая -для того, чтобы служить контролем. Результаты измерялись приблизительно у 12000 взрослых в возрасте от 15-до 54 лет (1000 человек было выбрано случайным образом в каждой общине, при этом они должны были быть расположены в пределах 90 минут ходьбы от каждой из клиники). Новые случаи ВИЧ (Grosskurth) и распространенность ИППП (Mayaud) измерялись через два года после проведения профилактической программы.

Wawer и соавт. провели рандомизированное контролируемое, основанное на общине исследование интенсивного контроля ИППП, против массированной антибиотикотерапии в Rakai, (Уганда). Десять групп общин были случайным образом разбиты на группу вмешательства, ту группу, которая будет получать профилактическую программу (лечение всех согласившихся взрослых в возрасте 15-59 лет такими препаратами как azithromycin, ciprofloxacin, и metronidazole независимо от наличия или отсутствия симптомов) или группу контроля (лечение витаминами и противогельминтными средствами). Лечение осуществлялось в виде единой дозы, под прямым наблюдением, каждые 10 месяцев. Было сформировано 10 групп общин (кластеров) каждая из которых состояла из 4-7 смежных деревень, связанных тесными социальныеми и сексуальными сетями. Группы были сформированы в блоки, основанные на распространенности ВИЧ, и затем из них были образованы пары, на основании распространенности ВИЧ инфекции. Общины и участники не знали кто из них находится в профилактической программе, а кто нет, в то же время персонал, входивщий в исследование, знал кто относится к какой группе. В участники включали всех постоянных жителей от 15-до 59 лет, которые согласились войти в это исследование. Участники составляли открытую когорту, включая вновь прибывших жителей на каждом из раундов исследования. Все дома посещались каждые 10 месяцев, в этот момент распространялись лекарственные средства, а также брались, биологические образцы на ВИЧ и ИППП, кроме того, в этот момент проводился анкетный опрос по специально разработанному опроснику. Все участники в обоих группах исследования получали одинаковое образование по профилактике ВИЧ, конфиденциальное консультирование по поводу ВИЧ и тестирования, бесплатные презервативы и бесплатную медицинскую помощь. Всем участникам рекомендовалось пройти лечение в том случае, если у них возникали симптомы ИППП между раундами профилактической программы. Массовое лечение было предоставлено более чем 80 % взрослых, которые жили в данной общине во время каждого из раундов исследования. Результаты первых трех раундов исследования были представлены комиссии по мониторированию и безопасности исследования(DSMB), после третьего раунда эта комиссия решила остановить исследование. Измерялись при этом новые случаи ВИЧ и распространенность ИППП.

Garcia и соавт. рандомизировали 180 аптек, отобранных случайным образом, из списка 2 546 аптек, чтобы ввести или не вводить их в образовательную программу по распознаванию, лечению и профилактике ИППП в Lima, (Перу). Выборка из 180 аптек была стратифицирована таким образом, чтобы отобразить пропорцию аптек в каждом районе города. Во все 180 аптек было совершено начальное посещение двух стандартизированных контрольных пациентов (SSP), и интервьюера, 90 вошли в профилактическую программу, и затем все 180 заново были посещены еще два раза другими SSPS пациентами и интервьерами. Один мужчина и одна женщина SSP приходили в каждую аптеку до- и после-профилактической программы. Мужчины сообщали о наличии у них или уретрита или язвы на гениталиях, а женщины, сообщали о выделениях из влагалища или о воспалительных заболеваниях органов малого таза. Они заполняли стандартизированную форму после каждого посещения аптеки, в которой записывалась вся информация такая как диагноз, предложенное лечение, направление к врачу, рекомендации

врача, рекомендации по поводу сексуальных контактов, и консультирование по снижению риска. Сама профилактическая программа состояла из восьми-часового курса обучения, включающего менеджмент по профилактике ВИЧ, ИППП, но, поскольку только 21 из 90 приглашенных аптек приняли участие в этом курсе обучения, во всех остальных аптеках было проведено 1.5-2 часовые занятия. Всего, 50 аптек (56%) получили либо одно или оба профилактических воздействия. В данном исследовании измерялось количество поставленных диагнозов, рекомендаций о направлении к врачу, использование рекомендуемых методов лечения, и предложения по профилактическому консультированию. Никакие биологические результаты не были измерены.

Harrison и соавт. рандомизировали пять согласованных пар клиник первичной помощи (10 клиник всего) в сельском районе Hlabisa, в Южной Африке, для профилактической программы или обычного лечения ИППП. Профилактическая программа состояла из обучения и руководства медсестрами клиники в полномосштабном синдромальном лечении ИППП и использования, так называемых, синдромных пакетов ИППП. Эти пакеты включали рекомендованное лекарственное средство для определенного специфического синдрома, презервативы, карты направления партнера к специалистам и печатную информацию о здоровье. Измерялись следующие результаты: пропорциия симулированных пациентов, которые получили рекомендованное лекарство, адекватное лечение случаев, адекватное консультирование, сообщение о хорошем отношении персонала, и консультирование в приватной атмосфере. Никакие биологические результаты не были сообщены.

Методологическое качество.

Grosskurth и соавт.: Исследование было рандомизировано между предопределенными парами деревень с образованием пар, зависящих от географических характеристик, близости к дорогам и начальной распространенности ВИЧ. Исследование не было маскировано.

Wawer и соавт.: Исследование было рандомизировано по блокам. Распределение по группам вмешательства или контроля было скрыто от участников, но не от персонала исследования. Использовался анализ "intention-to-treat"

Garcia и соавт.: Исследование было стратифицированно рандомизированно. Проводилось или нет обучение не могло быть скрыто от аптек, но в какую именно аптеку обращается контрольный пациент было от них скрыто. В исследовании использовался метод "intention-to treat".

Harrison и соавт.: Исследование было рандомизированным с образованием пар, в зависимости от распространенности сифилиса у беременных женщин, которые приходят в клиники, социо-демографических характеристик окружающих общин, и географии. При этом в какую группу относились клиники было скрыто от исследователей . SSPS пациентам не сообщалось, какая клиника входит в профилактическую программу, а какая нет, но эта информация не могла быть от них скрыта.

Результаты.

1. Частота инфекции ВИЧ.

В Rakai, после трех раундов массового лечения, полностью корректированное отношение новых случаев инфекции ВИЧ в группе вмешательства против группы контроля было 0.97 (ДИ 95 % от 0.81 до 1.16), что указывает на отсутстве эффекта от профилактической программы. В еще одной статье, которая сравнивала исследования в Rakai и Mwanza результаты были представлены как незначимое 3 % снижение новых случаев ВИЧ (ДИ 95 % ДИ 16 % снижение до 19 %увеличения) (Grosskurth).

В Mwanza, новые случаи ВИЧ инфекции в интервенционных группах составляли 1.2 % на 100 человек в год по сравнению с 1.9 % на100 человек в год в группах контроля; откорректированный относительный риск был 0.58 (ДИ 95 % 0.42-0.70), ( Grosskurth). В полностью откорректированном анализе это соответствует 38 % снижению (ДИ 95 % 15 % до 55 %снижения) новых случаев ВИЧ в интервенционной группе (Grosskurth).

2. Частота ИППП

В Rakai, не было отмечено значимого снижения симптомов гонореи, хламедиоза, уретрита, или сообщений о других признаках ИППП между группами исследования. Отношение распространенности сифилиса в группе вмешательства и группе контроля в конце исследования составило 0.80 (ДИ 0.71-0.89), трихомониаза 0.59 (ДИ 0.38-0.91), и бактериального вагиноза 0.87 (ДИ 0.74-1.02).

В Mwanza, не было отмечено никакого значимого снижения гонореи, хламедиоза, общей частоты уретритов или других симптомов ИППП между группами исследований. Распространенность серологически-диагностированного сифилиса в интервенционных общинах составила 5 % по сравнению с 7 % в группах контроля в конце исследования. (откорректированный относительный риск 0.71, ДИ 95 % 0.54-0.93). Распространенность симптоматического уретрита была 1.6 % в группе вмешательства, и 2.5 % в контрольной группе (откорректированный относительный риск 0.51, ДИ 95 % 0.24-1.10).

3. Качество лечения

В Lima, после вмешательства, признаки ИППП были отмечены у 65 % пациентов SSPS , которые посещали аптеки вмешательства и у 60 % пациентов SSPS, посещающих аптеки контроля (p = 0.35). Лечение в большинстве случаев предлагалось без направления к врачу(вмешательство 83 % и контроль 78 %, p = 0.61). Из тех пациентов, которым было предложено лечение, рекомендуемый режим лечения был предложен только среди 1.4 %, посетивших интервенционные аптеки, и всего 0.7 % среди тех, которые посетили аптеки контроля (p = 0.57). Аналогичным образом только 15 % и 16 % пациентов SSSP соответственно, было предложено любое рекомендуемое лекарственное средство. Однако, обучение и консультирование чаще проводилось среди пациентов SSPS, посещещавших интервенционные аптеки (40 % против 27 %, p = 0.01). Ни одному пациенту SSPS не давали карты предупреждения партнера или презервативы.

В Hlabisa, после вмешательства, пациенты SSPS, значительно чаще получали рекомендуемые лекарства в интервенционных клиниках (83 % против 12 %, p<0,005)и значительно чаще их правильно вели (давали правильные лекарства, карты предупреждения партнера, и презервативы: 88 % против 50 %, p < 0.005). Не имелось значимых различий в пропорциях, тех кто получил адекватное конультирование (68 % против 46 %, p = 0.06). Тех, к кому испытывал хорошее отношение персонал (84 % против 58 %, p = 0.07) или тех, кого консультировали в приватном порядке (92 % против 86 %, p = 0.4).

4. Поведение, направленное на лечение и использование служб здравоохранения.

В Hlabisa увеличилось ежемесячное среднее количество пациентов ИППП, посещающих интервенционные клиники , но это произошло почти полностью из-за изменений в одной клинике. Пропорция пациентов, которая приходила на лечение в пределах семи дней после появления симптомов была одинаковой во всех группах (после корректировки различий в базовом уровне (p = 0.08)). Пропорция ассимптоматических партнеров среди лечившихся пациентов была выше в контрольных группах, чем в интервенционных клиниках только среди женщин (10 % против 3 %, p = 0.001), но не у мужчин (6 % против7 %, p = 0.57).

В Rakai, из тех, кто сообщил о наличии симптомов ИППП и необходимости лечения заболевания между раундами массового лечения, 20 % жили в интервенционных общинах и 16 % - в общинах контроля.

5. Более безопасное сексуальное поведение.

В Rakai не имелось никаких существенных изменений в переменных, измеряющих более безопасное сексуальное поведение. В конце исследования 14 % резидентов интервенционных общин и 11 % резидентов общин контроля сообщили об использовании презервативов в предшествующие шесть месяцев, и 5.5 % против 4.1 % сообщили о постоянном использовании презерватива со своим основным партнером.

В Mwanza, не имелось никаких различий в использовании презервативов, количестве сексуальных партнеров в течение жизни, и в течение последнего года, между группами вмешательства и контроля, ни до ни после вмешательства.

Суммарные данные по анализу результатов

Все вмешательства в сравнении с контролем

Новые случаи ВИЧ

Распространенность ИППП

Массовое лечение ИППП в сравнении с контролем

Новые случаи ИППП

Обсуждение

Данный обзор демонстрирует, что имеются только ограниченные доказательства эффективности лечения ИППП в качестве стратегии профилактики ВИЧ инфекции, базирующейся на рандомизированных, контролируемых испытаниях, которые использовали в качестве единицы рандомизации и вмешательства общины. Действительно из четырех исследований, которые мы обнаружили, только два базировались на оценке новых случаев ВИЧ в качестве результатов вмешательства и только одно из них сумело обнаружить снижение новых случаев ВИЧ в тех общинах, где проводилось вмешательство.

Имеются также только ограниченные доказательства влияния вмешательства по снижению заболеваемостью ИППП, проверенные в этих двух исследованиях, на распространенность и новые случаи самих ИППП, а также инфекций репродуктивного тракта, таких как бактериальный вагиноз. В обеих исследованиях частота сифилиса значимо снизилась, точно также как снизилась и частота трихомонеаза. Кроме того, не было обнаружено никаких существенных изменений в частоте гонорейной или хламидийной инфекции, с пограничным снижением распространенности бактериального вагиноза в одном из исследований.

Результаты двух исследований, которые не измеряли биологические результаты, а скорее изучали качество лечения ИППП, дают дополнительную информацию. В Lima только 21 из 90 приглашенных аптек приняли участие в программах обучения, поэтому можно было оценить вариабильность вмешательства. Понятно, что чрезвычайно важно разработать и применять те вмешательства, которые, удовлетворяют местным условиям. Как до, так и после вмешательства в Lima, качество лечения ИППП, оцененное с помощью использования симмулируемых пациентов (SSPS), оказалось крайне низким и оно не увеличивалось среди тех аптек, которые принимали участие в тренинге. Однако, с другой стороны, наблюдалось некоторое улучшение качества консультирования. Неясно, была ли неудача связана с недостаточным следованиям рекомендациям, которые были сделаны в рамках вмешательства, или в результате того, что вмешательство не оказало никакого воздействия, или имеют значение обе причины.

В Hlabisa комбинация обучения работников здравоохранения и контроль за ними, вместе с предоставлением упаковок по лечению ИППП, привело к тому, что было обнаружено существенное улучшение в количестве контролльных пациентов,которые получали адекватное лекарственное лечение и адекватное консультирование.

Исследования в Mwanza и Rakai имели ограниченные данные, которые бы позволили изучить те факторы, которые являются важными в определении причинно-следственной связи. Например, имеются некоторые, но не полные данные по распространенности и частоте ИППП и имеется очень небольшое количество данных по поводу того, как пациенты обращались за лечением и качества помощи в этих местах. Напротив, в Lima и Hlabisa была очень хорошая информация относительно важности разработки хороших местных связей и местного вмешательства и положительного эффекта, которое эти вмешательства могут оказать на качество лечения ИППП. Однако, мы не знаем насколько эти вмешательства сумели оказать влияние на частоту ИППП и ВИЧ инфекцию в данных общинах.

Почему же исследования в Rakai и Mwanza, оба исследования, базирующиеся на контроле ИППП в общинах, дали по всей видимости противоречащие результаты? Абсолютно ясно видно, что эти два исследования фактически тестировали два абсолютно разных метода вмешательства: улучшение синдромального лечения в первичной помощи ИППП в Mwanza и массовое лечение в независимости от наличия симптомов в Rakai. Фактически, успешное вмешательство в Mwanza являлось не чем иным, как консультирование в области поведения, сопровождавшее лечение ИППП. Кроме того, в двух местах, где проводились профилактические программы, эпидемия ВИЧ была абсолютно на разных стадиях. ВИЧ эпидемия в Rakai находилась уже на далеко зашедшем этапе по сравнению с развивающейся эпидемией в Mwanza. В местах, подобных Rakai, где распространенность ВИЧ была достаточно высока (16) % и эта эпидемия распространилась за пределами групп риска на основную популяцию, роль ИППП в распространении ВИЧ инфекции снижается и следовательно роль контроля за ИППП для контроля ВИЧ инфекции может быть менее важна. Фактически, дополнительный анализ данных Rakai по поводу того, какое количество инфицирования ВИЧ связанно с ИППП, указывает на то, что этот процент составляет только 10 % (Hudson 2001, Hayes, 1997). Это может быть связано с тем что, в далеко зашедшей эпидемии, большая часть передачи вируса происходит между серодискордантными парами, в которых ВИЧ - негативный партнер постоянно подвергается воздействию этого вируса (Hudson 2001, Grey 1999). Возможно важная роль должна отводиться таким ИППП как герпес и бактериальный вагиноз, которые не лечились в рамках данных программ, что также необходимо принять во внимание. Кроме того, вероятно, что симптоматические ИППП, на которые обращалось внимание в Mwanza, оказываются относительно более важными в качестве передатчиков ВИЧ инфекции по сравнению с асимптоматическими ИППП, на которые обращалось особое внимание в Rakai, поскольку именно симптоматические формы увеличивают воспалительный ответ, связанный с ними. Кроме того, в Rakai ИППП могли быть значительно легче дополнительно внесены в популяцию, чем в Mwanza из-за недостатка высокачественного, постоянно доступного лечения (Grosskurth 2000).

Заключение составителей обзора.

Важность для практики.

Имеются ограниченные доказательства из рандомизированных контролируемых исследований, что контроль ИППП является эффективной стратегией профилактики ВИЧ. Улучшение лечения ИППП, снижает количество новых случаев ВИЧ , но это было показано только в одном исследовании и в особом окружении, которое характеризовалось начинающимся инфицированием ВИЧ (низкая и медленно повышающаяся распространенность), в то время как службы, занимающиеся лечением ИППП были бедны, и ИППП были широко распространены. Не имеется никаких доказательств пользы от массового лечения общин, по крайней мере при помощи тех методов лечения, которые были проверенны в Rakai. Имеются однако другие неоспоримые причины, почему службы лечения ИППП должны быть усилены, и имеющиеся на сегодняшний день доказательства предполагают, что когда исследования в области здравоохранения внедряются достаточно эффективно, они могут существлено улучшать качество обслуживания ИППП, по крайней мере в ближайшей перспективе.

Важность для исследований.

Необходимы дополнительные, базирующиеся на анализе общинных данных, рандомизированные контролируемые исследования, которые тестируют широкий диапазон альтернативных стратегий по контролю ИППП. Одно такое дополнительное исследование в настоящий момент проводится в Masaka, (Уганда) и будет скоро закончено, при этом это исследование включает более близкую экспертизу компонента консультирования для улучшения синдромального лечения ИППП. Такие исследования должны быть направлены на то, чтобы измерять большое количество факторов, включая поведение, при котором пациенты чаще обращаются к врачу и качество лечения, точно также как и биологические конечные точки.

ЛИТЕРАТУРА

001 Wawer {только опубликованные данные}

Wawer MJ, Sewankambo NK, Serwadda D, Quinn TC, Paxton LA, Kiwanuka N, Wabwire-Mangen F, Li C, lutalo T, Nalugoda F, Gaydos CA, Moulton LH, Meehan MO, Ahmed S, the Rakai Project Study Group and Gray RH. Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in Uganda: a randomised community trial. Lancet 1999;353(9152):525-535.

002 Garcia { только опубликованные данные }

Garcia PJ, Gotuzzo E, Hughes JP, Holmes KK. Syndromic management of STDs in pharmacies: evaluation and randomised intervention trial. Sexually Transmitted Infections 1998;74(Suppl 1):S153-S158.

003 Harrison { только опубликованные данные }

Harrison A, Abdool Karim SS, Floyd K, Lombard C. Lurie M, Ntuli N, Wilkinson D. Syndrome packets and health worker training improve quality of sexually transmitted disease case management in rural South Africa: results of a randomised controlled trial. AIDS 2000;in press.

004 Grosskurth { только опубликованные данные }

Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Mwijarubi E, Klokke A, Senkoro K, Mayaud P, Changalucha J, Nicoll A, ka-Gina G, Newell J, Mugeye K, Mabey D, Hayes R. Imapct of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. Lancet 1995;346:530-36.

005 Mayaud { только опубликованные данные }

Mayaud P, Mosha F, Todd J, Balira R, Mgara J, West B, Rusizoka M, Mwijarubi E, Gabone R, Gavyole A, Grosskurth H, Hayes R, Mabey D. Improved treatment services significantly reduce the prevalence of sexually transmitted diseases in rural Tanzania: results of a randomised controlled trial. AIDS 1997;11:1873-1880.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ССЫЛКИ

Cameron 1989

Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;ii:184-9.

Cohen 1997

Cohen MS, Hoffman IF, Royce RA, Kazembe P, Dyer JR, Costello Daly C, et al. Reduction of concentration of HIV-1 in semen after treatment of urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1. Lancet 1997;349:1868-73.

Gray 1999

Gray, et al. Relative risks and population attributable fraction of incident HIV asociated with symptoms and treatable STDs. AIDS 1999;13:2113-23.

Grosskurth 1995

Grosskurth H, Mosha F, Todd J, Awijaruba E, Klokke A, Senkoro K, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. Lancet 1995;346:530-6.

Grosskurth 2000

Grosskurth H, Gray R, Hayes R, Mabey D, Wawer M. Control of sexually transmitted diseases for HIV-1 prevention: understanding the implications of the Mwanza and Rakai trials. Lancet 2000;355:1981-87.

Hayes, 1997

Hayes, et al. Randomized trials of STD treatment for HIV prevention. Genitourinary Med 1977;73:432-43.

Hudson 2001

Hudson CP. Community-based trials of sexually transmitted disease treatment: repercussions for epidemiology and HIV prevention. Bull WHO 2001;79:48-58.

Laga 1993

Laga M, Manoka A, Kivuvu M, Malele B, Tuliza M, Nzila N, et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993;7:95-102.

Mabey 1996

Mabey DC. Sexually transmitted diseases in developing countries. Trans R Soc Trop Med Hyg 1996;90:97-9.

Mostad 1997

Mostad S, Overbaugh J, DeVange D et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet 1997;350:922-927.

Robinson 1997

Robinson NJ, Mulder DW, Auvert B, Hayes RJ. Proportion of HIV infections attributable to other sexually transmitted diseases in a rural Ugandan population: simulation model estimates. Intl J Epidemiol 1997;26:180-189.

UNAIDS 1999

UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic. Geneva: :UNAIDS, 1997.

Wasserheit 1989

Wasserheit J. The significance and scope of reproductive tract infections among Third World women. Intl J Gynaecol Obstet 1989;Suppl 3:145-168.

WHO 1995

World Health Organisation. An overview of selected curable sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organisation, 1995. Report No.: WHO/GPA/STD 95. :WHO/GPA/STD 95.1.

World Bank 1993

World Bank. World Development Report. Washington, DC: :World Bank, 1993.