Парадигма общественного здоровья.

C.P.Chaulk. The Public Health Paradigm. In: V. Kazandjian, Sternberg E. The epidemiology of quality. Aspen Publishers Inc., Gaithersburg, 1995, 314 p.

Туберкулез как проблема общественного здоровья.
Общественные данные и политика по борьбе с туберкулезом.
Туберкулезные кривые во времена СПИДа.
Данные общественного здоровья и оценка программ: пример.
Заключение.
Литература


Популяционные данные о здоровье играют уникальную роль в разработке эффективной политики в области общественного здравоохранения. Парадигма общественного здоровья заключается в том, что она базируется на действиях, ориентированных на популяцию. Она, обычно ориентируется на общину (часто и базируется в общине), принимая во внимание целые популяции, а не отдельных индивидуумов, и очень часто, в качестве своего основного метода, выбирает профилактику, скрининг или ранее лечение заболеваний в популяции. Фторирование воды и службы, контролирующие рестораны - это традиционные популяционные методы общественного здоровья. Оба метода направлены на популяции, а не на индивидуальных пациентов. Первый представляет собой первичную профилактику, второй - вторичную профилактику.

Одно из обоснований для мерроприятий общественного здоровья заключается в том, что некоторые действия по охране здоровья эффективны, когда они проводятся с точки зрения популяции (1). Задача фторирования воды была бы достаточно сложной, если бы она выполнялась от дома к дому, однако, более того, снижение заболеваемости в общине очень часто требует мероприятий, которые идут за пределами традиционных лечебных услуг, предоставляемых индивидуальному пациенту. Контроль инфекций, передающихся половым путем (ИППП), например, требует значительного большего воздействия, чем лечение пациента, обратившегося за помощью. Каждый поставленный диагноз ИППП, отражает, по крайней мере, один, а часто больше, дополнительный случай в общине, поскольку пациент заразился от кого-то другого. Лечение только что обратившегося пациента оставляет все эти дополнительные случаи в общине в качестве резервуара, для последующих циклов передачи ИППП. Стратегии общественного здоровья пытаются нарушить этот цикл инфицирования ИППП (2). Услуги, предоставляемые общественными программами, включают:

Обычно группы специалистов по инфекционным болезням, включая медицинских сестер, помощников врача, сестер общественного здоровья, специалистов по контролю за инфекционными болезнями, и по работе с целевыми группами, а также врачи - все они предоставляют эти услуги.

Традиционная медицинская парадигма подчеркивает важность индивидуума, и в ее рамках успех измеряется излечением конкретного пациента. Хотя традиционная медицинская модель включает скрининг и профилактические услуги, его основное предназначение - это лечение. Таким образом, она измеряет качество своей работы по изменению смертности и инвалидизации по определенным заболеваниям, среди индивидуумов. Программы контроля инфекционных заболеваний (массовая вакцинация, или программы контроля туберкулеза) применяют популяционные подходы и измеряют свою эффективность по распространенности определенных медицинских условий в определенной популяции.

Эти две парадигмы отличаются друг от друга и некоторым другим аспектом, который связан с собираемыми данными. В медицинской модели индивидуум меняется относительно мало с течением времени, за исключением тех изменений, которые появляются в результате старения, или в результате внешних воздействий, таких как травмы. В противоположность этому, состав популяции практически всегда изменяется во времени - за счет миграции, рождения или смертей. Эти события, иногда приводят к достаточно серьезным изменениям в заболеваемости, которая связана с программами общественного здоровья. Например, эмиграция может значительным образом повлиять на заболеваемость инфекционными болезнями в данном регионе. Данные, которые отражают эти временные тенденции, особенно важны для принятия решений в области общественного здоровья, а эпидемиологические концепции, которые лежат в основе политики в области общественного здравоохранения в общине, важны в оценке популяционных потребностей.

В реальном мире политики, решения о выполнении неких программ и распределения ресурсов, часто должны быть сделаны при отсутствии двойных слепых проспективных исследований, или даже исследований по типу случай-контроль. Политики и власти должны часто принимать решения, используя данные популяционных и одномоментных исследований. Хотя они являются относительно неточными и менее мощными, чем контролируемые исследования, одномоментные и популяционные данные могут являться единственными источниками, которые доступны для того, чтобы помочь принятию решений об эффективности программ, их качестве и решений о необходимости продолжения этих программ.

Важность данных общественного здоровья в эпидемиологическом подходе к таким проблемам общественного здоровья, могут быть продемонстрированы при исследовании проблемы туберкулеза. Его этиология хорошо известна, лечение и ведение пациентов с туберкулезом были достаточно хорошо определены, хотя и не обязательно, что эти методы всегда были адекватно использованы. Что еще является чрезвычайно важным - предсказанное исчезновение туберкулеза оказалось неправильным. Хорошо известно, что в последние годы он вновь достаточно широко распространился в Соединенных Штатах, а в центрах некоторых городов его рост достиг эпидемического порога.

Так же, как и другие программы общественного здоровья, контроль туберкулеза включает большое количество услуг, которые не относятся к клинике. Среди них:

 

Туберкулез как проблема общественного здоровья.

Туберкулез сохраняет свое необычное место в области инфекционных заболеваний. Исторически его возникновение было достаточно хорошо задокументировано (3,4). На сегодняшний день 1,5 и 2 миллиарда людей инфицированы туберкулезом, что делает его наиболее частым инфекционным заболеванием в мире. В Соединенных Штатах, примерно, один миллион людей инфицирован туберкулезом. В 1992 году было обнаружено около 26 673 новых случаев туберкулеза (5). Заболеваемость туберкулезом достаточно высока среди скученной популяции в центрах городов, среди бедных и все чаще и чаще, среди молодых людей (6). Туберкулез может инфицировать любой орган человеческого организма, включая кровь и мозг, и его способность развивать резистентность к наиболее мощным антибактериальным средствам, делает ведение пациентов с ним особенно сложным.

Этиологический агент туберкулеза Mycobacterium tuberculosis была идентифицирована более ста лет назад Робертом Кохом (7). Существующая медицинская технология позволяет идентифицировать этот микроорганизм. Используя химические методы окрашивания, мы можем быстро получить доказательства наличия Mycobacterium tuberculosis в образцах, взятых из тела человека, обычно из мокроты (8). Однако, эти методы не позволяют определить жизнеспособность микроорганизма. Точная идентификация может быть выполнена в течение двух-трех недель с использованием более сложных тестов (9). Чувствительность к антимикробным средствам не может быть, однако, установлена ранее, чем через шесть-восемь недель после того, как был собран материал и сделана культура микобактерий (10). Таким образом, хотя и достаточно медленно, процесс идентификации в большинстве случаев может привести к точному диагнозу.

В противоположность точке зрения дилетантов, туберкулез не является высоко заразным (11). Большинство людей, которые инфицируются (до 90%), имеют достаточно мощную иммунную систему для того, чтобы сдерживать инфекцию в субклиническом состоянии (латентный туберкулез) и таким образом у них не развивается, клинически выраженного, заболевания. Поэтому, среди индивидуумов с активной иммунной системой, менее 10% из них переходят в стадию активного заболевания, то есть у них развиваются классические симптомы туберкулеза: тяжелый продуктивный кашель, длительная лихорадка, ночная потливость и потеря веса. Среди тех индивидуумов, кто заболевает, примерно половина заболевает в течение первых двух лет после инфицирования, другая половина заболевает значительно позже в течение жизни (12).

Новые техники молекулярной биологии могут определить специфических организм, который отвечает за данную эпидемическую вспышку, таким образом давая предоставление об уникальной роли генетики, в контроле за заболеваниями в общественном здравоохранении (13, 14). Теперь возможно, например, проследить передачу инфекционных заболеваний среди индивидуумов, базируясь на генетических "отпечатках пальцев" организма, который их инфицировал. Специалисты общественного здравоохранения использовали генетический анализ для того, чтобы продемонстрировать, что один единственный индивидуум с туберкулезом может генерировать мини вспышку, инфицировав, практически, тридцать человек ( 15). Подобные находки высвечивают важность обнаружения случаев и необходимость химиопрофилактики тех, кто контактировал с зараженным человеком.

Регистры туберкулеза содержат всю информацию о подтвержденных случаях этого заболевания, которые были сообщены специалистам общественного здравоохранения. Обнаружение случаев за счет программ и обязательного информирования о подтвержденных случаях туберкулеза, позволяет официальным лицам общественного здравоохранения определять тенденции в распространении заболевания, и выявлять популяции, которые подвергаются особому риску; идентифицировать ко-факторы, которые способствуют появлению заболевания и определять географические области с наиболее высокой частотой инфицирования. Постепенно подобное мониторирование становится основой для оценки качества программ, которые выполняются для контроля туберкулеза (17,18). С точки зрения общественного здоровья, поэтому, централизованный сбор данных может позволить установить, как заболевание меняется со временем. По материалам получения таких данных, как пол, возраст, некоторые факторы риска усиливается возможность контроля за заболеванием, с возможностью пролить свет на естественное течение заболевания, а также отметить появление новых групп риска для Mycobacterium tuberculosis, эволюцию штаммов, резистентных к антибиотикам и новые факторы риска приобретения и передачи заболевания. В отсутствие подобных данных, политика общественного здравоохранения может оказаться серьезно скомпрометированной.

Общественные данные и политика по борьбе с туберкулезом.

Популяционные данные использовались для того, чтобы определить тенденции развития заболевания, идентифицировать группы риска инфицирования Mycobacterium tuberculosis. Например, идентификация случаев и отчеты предполагают, что новорожденные и дети до пяти лет, подростки и пожилые люди являются наиболее уязвимыми группами риска для развития туберкулеза. Данные также демонстрируют региональные вариации. Заболеваемость наиболее высока в штатах, где имеется большая пропорция городской популяции и популяции эмигрантов. Эмиграция, сама по себе, являвшаяся стабильной в 1980-е годы, отвечает примерно за 25% всех случаев туберкулеза на каждый год. Кроме того, частота туберкулеза различается в соответствии с этнической принадлежностью - не белая популяция значительно чаще инфицируется туберкулезом, чем белая (19, смотри таблицу 12 -1).

Таб. 12-1. Случаи туберкулеза в США, в соответствии с расой и этническим происхождением, 1991 год.

Раса/ этническое происхождение

Количество случаев

Процент

Белые, не латинос

7709

29,3

Негры, не латинос

9536

36,3

Латинос

5330

20,3

Азиаты/ выходцы с островов Океании

3346

12,7

Индейцы

345

1,3

Другие/ неизвестно

17

0,1

Всего

26283

100

 

Используя тенденции по распространению туберкулеза, Григг разработал свою классическую "туберкулезную волну", которая должна была проиллюстрировать ожидаемое воздействие появления "нового штамма" туберкулеза, в полностью уязвимой и закрытой популяции, (то есть популяции, которая является достаточно стабильной, и не подвергается воздействию внешних факторов, (20)). В противоположность другим кривым развития инфекционных заболеваний, которые поддерживают передачу инфекций только на протяжении короткого периода времени, данная эпидемическая волна должна была охватить несколько столетий (рисунок 12-1). Туберкулезная кривая характеризуется быстро увеличивающейся кривой смертности, которая достигает максимума в течение первых ста лет. Эта кривая отражает увеличенный риск раннего прогрессирования от инфицирования, к клиническому заболеванию. Затем, за этой кривой отражается большое количество индивидуумов, которые инфицированы туберкулезом, но у которых не развивается клинически выраженное заболевание. Самое удивительное, что находится за пределами этой кривой - это то большое количество индивидуумов, которые инфицированы туберкулезом, но у которых не появляется клинически выраженного заболевания. Эта большая кривая характеризует тот факт, что большинство инфицированных людей ( до 90%) никогда не начинают клинически страдать от туберкулеза. Наконец, за данной кривой следует еще большая кривая контактов с ранними случаями. Эта кривая представляет собой результат низкой заразности туберкулеза, которая значительно ниже, чем у других инфекционных заболеваний, таких как грипп, или корь. Таким образом, начальные случаи приводят к достаточно более высокой заболеваемости и смертности на протяжении времени в том случае, если специалисты общественного здравоохранения не проведут серьезный скрининг и лечение. Использование данных общественного здравоохранения для конструирования подобных кривых, является необходимым для отслеживания естественного течения подобных эпидемий.

Рисунок 12-1. Теоретическое развитие "туберкулезной волны" в воображаемой стране. Страна имеет стабильный уровень урбанизации, популяция полностью изолирована от окружающего мира, туберкулез появляется в популяции в нулевой момент времени. Показана смертность (TB mortality), на другой шкале (справа внизу, на 100 '000 населения), частота инфицирования, т.е. лиц с положительной туберкулиновой реакцией (TB morbidity), что позволяет избежать сложных определений и количество контактов с больными (TB contacts). Все три кривые рассчитаны по отношению к популяции. (Другие обозначения: Biological critical point - биологическая критическая точка; Epidemiologic (economic) critical point - эпидемиологическая (экономическая) критическая точка; Sanitary critical point - санитарная критическая точка)

Различные регионы мира находятся на разных стадиях этих кривых. В Европе, например, эти кривые начались уже несколько столетий назад и уже, практически, полностью соответствуют тому, что изображено на рисунке. Эпидемия в Северной Америке, которая началась значительно позже, все еще находится в фазе своего угасания (21).

Изменения, которые происходят в "закрытой популяции", однако, могут привести к изменению эпидемической кривой. Например, туберкулез имеет более агрессивную форму в городских, по сравнению с сельскими регионами (рисунок 12-2). Плотность популяции и большая заразность туберкулеза в скученных городах, ответственна за подобную картину заболеваемости. Ускоряя распространение туберкулеза, урбанизация приводит к сдвигу эпидемической кривой. Таким образом, все составляющие волны кривых сдвигаются влево, сжимая большее количество случаев инфекции, на более короткий промежуток времени. По сравнению с традиционными кривыми (смотри, рисунок 12-1), эти три кривые изменяются урбанизацией, достигают зенита в течении первых ста лет, примерно, половины количества лет, требующихся для того, чтобы подобные изменения произошли в сельских регионах (22).

 

Рисунок 12-2. " Туберкулезная волна" в городских ( urban) и сельских (rural) регионах. Поскольку туберкулезная волна является результатом естественного отбора, ее скорость пропорциональна количеству смертей в единицу времени и, поэтому, в каждый момент будет следствием смертности на ранних этапах. Подъем "волны" ускоряется за счет урбанизации, поскольку в этой ситуации увеличивается количество новых контактов и повышается реактивность инфицированных лиц и контактов (за счет стресса и следующего за этим изменением секреции кортикостероидов). Кривые представляют собой теоретическую "волну" в двух крайних ситуациях (городской и сельской), предполагается, что две общины изолированы от всего мира и сохраняли постоянный уровень урбанизации на протяжении всех столетий, показанных на графике. (Другие обозначения: Biological critical point - биологическая критическая точка; Epidemiologic (economic) critical point - эпидемиологическая (экономическая) критическая точка; Sanitary critical point - санитарная критическая точка).

 

Туберкулезные кривые во времена СПИДа.

Анализ временных тенденций распространения туберкулеза в середине 1980-х годов, показал, что с частотой новых случаев туберкулеза происходит что-то неожиданное. Частота новых случаев туберкулеза в Соединенных Штатах должна была снижаться, однако, частота туберкулеза в Соединенных Штатах увеличилась. Это увеличение было настолько одинаковым, что в целом, примерно, 39 000 дополнительных новых случаев туберкулеза возникли в Соединенных Штатах между 1985 и 1991 годами, по сравнению с тем, что могло бы возникнуть, если бы, ранее отмеченное снижение заболеваемости, продолжалось (рисунок 12-3). В 1993 году количество дополнительных случаев с 1985 года, уже было более 63 0 00. Подобные находки шли в разрез с ожидаемым длительным снижением частоты туберкулеза и требовали от специалистов общественного здравоохранения необходимости объяснения таких неожиданных событий во времена высокоразвитой медицины. Почему данные шли вразрез с предсказанной туберкулезной кривой?

Изменению формы кривой способствовало несколько факторов. Значительное снижение заболеваемости, произошедшее в предшествующие десятилетия, привело к тому, что появилось большое количество уязвимых индивидуумов. В Нью-Йорке и Сан-Франциско в 1994 году, например, молекулярные исследования показали, что примерно 30%- 40% всех инфекций Mycobacterium tuberculosis были вновь приобретенными (24,25). Более важным, однако, явилось появление начала ВИЧ-эпидемии, которая изменила индивидуальную иммунологию и привела к появлению "гиперуязвимой" популяции, что способствовало реактивации давно существующей инфекции, и возникновению новых случаев заражения (26). Будучи инфицированным Mycobacterium tuberculosis, человек с ВИЧ-инфекцией имеет значительный риск того, что у него разовьется клиническое заболевание. Эти факторы оказали большое влияние на контроль туберкулеза. Адекватному контролю за туберкулезом очень помешал тот факт, что агентства общественного здравоохранения стали жертвами больших бюджетных сокращений (рисунок 12-4,( 27)). Федеральное финансирование, направленное на контроль туберкулеза, основной источник местных и государственных мероприятий по контролю за этим заболеванием, включая обнаружение случаев, расследование контактов, а также скрининг - были замещены грантами. Таким образом, это позволило штатам тратить традиционные фонды, выделенные на борьбу с туберкулезом, на другие потребности общественного здоровья. Это снижение финансирования служб профилактики туберкулеза, как многие полагают, и способствовало возникновению эпидемии туберкулеза. Кроме того, также уменьшились и научные исследования по туберкулезу, что привело к большому недостатку в разработке новых лекарственных средств и технологий диагностики (последнее лекарство с антимикробными свойствами, разрешенное для лечения туберкулеза, было разрешено в 1972 году - это был рифампин).

Рисунок 12-3. Ожидаемое ( observed rate) и наблюдаемое (expected rate) количество случаев туберкулеза в США в 1980-1991. Обозначения: Rate/100,000 (log scale) - Заболеваемость на 100'000 населения, логарифмическая шкала; Excess Cases - дополнительные случаи.

Рисунок 12-4. Финансирование борьбы с туберкулезом, CDC, фискальные годы 1960-1993. Обозначения (а - в период с 1972 по 1982 фискальные годы целевые гранты прекратились, финансирование направлялось штатом в виде грантов, не предназначенных специально для туберкулеза; b - в 1992 финансовом году было выделено 26 млн. долларов в виде фондов на исследование ВИЧ, которые были использованы для изучения проблем связанного с ВИЧ туберкулеза; c - в 1993 финансовом году было выделено 25 млн. долларов в виде фондов на исследование ВИЧ, которые были использованы для изучения проблем связанного с ВИЧ туберкулеза)

Старые факторы также никуда не исчезли, в особенности необходимость сложного и длительного периода лечения (необходимо было лечить, как минимум, четырьмя лекарственными средствами на протяжении, как минимум, шести месяцев), что зачастую приводило к недостаточно полному лечению и развитию резистентности к антибиотикам (28,29). Все вместе, эти факторы поставили под вопрос возможность системы общественного здравоохранения адекватно ответить на нарождавшийся кризис.

Однако, из всех этих факторов на появление туберкулеза наибольшее воздействие, по всей вероятности, имела эпидемия ВИЧ. В начале эпидемии ВИЧ, взаимосвязь между ВИЧ и туберкулезом стала очевидной многим врачам и специалистам общественного здравоохранения во Флориде и Нью-Джерси (30,31). Экологические данные вскоре поддержали это наблюдение. Система мониторирования выявила, что города и штаты, в которых имелось наибольшее количество случаев синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), также являлись теми же городами и штатами, в которых было выявлено наибольшее количество случаев туберкулеза. Если конкретизировать эти данные, можно отметить, что те пять штатов, которые имели самую большую заболеваемость туберкулезом, являются теми же пятью штатами, с наибольшим количеством случаев СПИДа (таблица 12-2). Более того, например, в Нью-Йорке заболеваемость туберкулезом снижалась аналогично национальным данным до 1980 года, но затем, между 1980 и 1991 годами, увеличилась на 140% (32,33). Это увеличение привело к возникновению в Нью-Йорке практически 15 000 дополнительных случаев туберкулеза, по сравнению с тем, что произошло бы, если бы, ранее отмеченное снижение, продолжалось. Сравнение регистров туберкулеза и СПИДа, еще больше подтвердило взаимосвязь между этими двумя заболеваниями, поскольку было продемонстрировано, что примерно 4% пациентов со СПИДом, были ко-инфицированы туберкулезом - частота значительно более высокая, чем в общей популяции.

Таблица 12-2 Штаты, сообщившие о наибольшем количестве случаев СПИД и наибольшем росте случаев туберкулеза

Штат

Ранг по числу случаев СПИД по состоянию на декабрь 1991года

Ранг по приросту случаев туберкулеза с 1985 по 1990 годы

Нью-Йорк

1

1

Калифорния

2

2

Флорида

3

4

Техас

4

5

Нью-Джерси

5

3

Эти находки привели к целевым эпидемиологическим исследованиям, которые пытались выявить возможные группы высокого риска. Например, в Нью-Йорке 14% пациентов с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на протяжении двухлетнего периода исследования, прогрессировали к стадии легочного туберкулеза, по сравнению с нулем процентов у пациентов с туберкулезом, но без ВИЧ-инфекции. С помощью подобных популяционных данных было установлено, что риск развития туберкулеза с ВИЧ-инфекцией составляет, примерно, 8% в год (34). Это сильно контрастировало с риском индивидуумов без ВИЧ-инфекции, для которых риск развития туберкулеза составлял от 5% до 10% на протяжении всей жизни.

Дополнительные методы мониторирования туберкулеза в течение 1980-х годов, обнаружили большое количество новых групп высокого риска для туберкулеза, на основании этих данных были разработаны политические рекомендации для того, чтобы обеспечить больший скрининг этих групп:

Таким образом, разработка специфических для разных популяций баз данных, оказались чрезвычайно важными для понимания различных аспектов эпидемии туберкулеза.

 

Данные общественного здоровья и оценка программ: пример.

Когда мы используем данные для того, чтобы оценить эффективность программ общественного здравоохранения, при разработке политики в области здравоохранения для официальных лиц могут оказаться полезными также и экологические данные. Программа по контролю туберкулеза в Балтиморе предоставляет именно такие доказательства.

В 1978 году департамент здравоохранения Балтимора инициировал ограниченную программу, наблюдаемой терапии, так называемая - напрямую наблюдаемая терапия (DOT)- для лечения туберкулеза в границах города Балтимора. DOT была разработана для того, чтобы справиться с уже давно известной проблемой - отсутствием желания до конца следовать лечению, которое приводит к значительному риску рецидива заболевания и развития резистентности к лекарственным средствам. В начале в рамках этой программы ряду пациентов, которые имели наивысшую вероятность не завершить курс терапии (такие, как бездомные и наркоманы), было предложено получить полное и бесплатное лечение, финансировавшееся департаментом здравоохранения города Балтимора. Участвующие пациенты на протяжении всего периода лечения получали DOT терапию под контролем медицинской сестры в одной из туберкулезных клиник города.

В 1982 году эта программа была расширена для того, чтобы в нее смогли войти все пациенты с туберкулезом в Балтиморе. На протяжении последующего десятилетия все больше и больше пациентов получали лечение в рамках DOT и политики начали изучать воздействие, которое эта программа оказала на проблему туберкулеза в Балтиморе. С использованием рутинно собираемых данных, было разработано несколько непрямых показателей эффективности программы.

В противоположность все увеличивающейся распространенности туберкулеза в большинстве других крупных городов, распространенность туберкулеза в Балтиморе, в 1980-е годы значительно снизилась. В сравнении с национальным увеличением распространенности туберкулеза в крупных городах на 10%, заболеваемость туберкулезом в Балтиморе снизилась практически на 65%. Ранг Балтимора по распространенности новых случаев туберкулеза отражает это снижение. Если в 1960-е и 1970-е годы Балтимор практически постоянно находился в первой тройке или двойке городов с наивысшей заболеваемостью туберкулезом (и был даже номером один в 1975 году), к 1992 году ранг Балтимора по заболеваемости туберкулезом снизился до 28 места (40), рисунок 12-5)). Другие рутинно собираемые данные, частично объяснили эти тенденции. Пациенты, которые получали DOT с большей вероятностью, чем пациенты, которые сами отвечали за свое лечение, полностью завершали эту терапию. В соответствие с данными мониторирования, в среднем, более 90% пациентов в Балтиморе, находившихся на DOT терапии, завершали свое лечение, по сравнению со средними данными по стране, равнявшимися, примерно, 65% (41). Более того, более чувствительный показатель - частота конверсии мокроты ( то есть точка, на которой из образцов мокроты уже нельзя вырастить Mycobacterium tuberculosis, соответственно, пациент рассматривается как не заразный, и ожидается, что если будет продолжена терапия, пациент вылечится), у пациентов, находившихся на DOT терапии, была в два раза выше, чем у пациентов в частном секторе.

Рисунок 12-5 Национальный ранг (rank) Балтимора по частоте новых случаев туберкулеза среди городов США с населением свыше 250 тысяч, с 1976 по 1992 годы. Обозначения: Clinic-based DOT began - началось клиническое использование DOT; Community-Based DOT began - начало программы DOT в общине в целом; city rank - ранг города.

 

Заключение.

Политика в области здравоохранения часто рассматривается как текущий процесс, базирующийся на данных, которые получаются от таких медицинских результатов как визиты к врачам, выписки из больниц или расходы на одного пациента. Решения в области политики здравоохранения, которые направлены на решение проблем общественного здоровья, очень часто базируются на экологических, или популяционных данных, правда, эти типы анализа не так надежны, как традиционные клинические испытания, или исследования по типу случай-контроль, выполняемые в клинической медицине.

Однако, несмотря на то, какая бы парадигма не использовалась, политика в области здравоохранения всегда пытается достичь одной и ту же цели: снизить заболеваемость и смертность, и распределить ресурсы таким образом, чтобы достичь этих целей наиболее экономичным путем. Политика в области частного сектора, в основном, фокусируется на индивидуумах и использует дискретные события во времени (например, контакты системы здравоохранения) в качестве единицы измерения, от которых подсчитываются эти самые медицинские события и потребляемые ресурсы. При изучении проблем общественного здоровья, таких как распространение инфекционных болезней, эти дискретные события суммируются для популяции в целом на протяжении некого периода времени, и обычно они обобщаются в виде показателей заболеваемости.

Способность общества разрабатывать рациональные стратегии для решения проблем общественного здоровья базируется на создании уникальных популяционных баз данных. Определение тенденций в заболеваемости, определение популяций риска, естественное течение заболевания, а также проведение оценки программ требует достоверных и доступных популяционных баз данных. Без таких баз данных ни система медицинской помощи, ни система общественного здоровья не могут экономично и эффективно направлять свои ресурсы на улучшение здоровья населения.

Для того, чтобы оценить качество работы системы здравоохранения, политики должны отказаться от рассмотрения только таких данных, как количество визитов к врачам, или процент популяции без страховки. Важным показателем деятельности системы здравоохранения является здоровье населения. Проблема, с которой сталкиваются политики в области здравоохранения - это принять правильные системные изменения, которые бы улучшили здоровье. Изменение в таких традиционных службах здравоохранения, как контроль туберкулеза могут, однако, быть поставлены под угрозу, если новая система ухода не поддерживает такие критические общественные службы, как мониторирование заболеваний, обнаружение новых случаев, расследование контактов, скрининг групп высокого риска и химиопрофилактику. Оценка воздействия системных изменений на эти ключевые функции общественного здравоохранения, будет требовать постоянного сбора и интерпретации популяционных данных. Неспособность понять роль подобных данных может привести к неправильным, или безответственным политическим решениям, разбазариванию ценных ресурсов по контролю за инфекционными болезнями и в итоге - поставить под угрозу здоровье населения.

 

Литература

1. Institute on Medicine, Committee on the Study of the Future of Public Health National Academy of Sciences, The Future of Public Health (Washington, D.C.: National Academy  Press, 1988). 

2. W. Cates, Jr., and A. Meheus, Strategies for Development of Sexually Transmitted Diseases Control Program, in Sexually Transmitted Diseases, ed. K.H. Holmes (New York: McGraw Hill, 1984). 

3. R. Dubos and J. Dubos, The White Plague: Tuberculosis, Man, and Society (New Brunswick, N.J.: Rutgers University Press, 1992). 

4. F. Ryan, The Forgotten Plague: How the Battle Against Tuberculosis Was Won — And Lost. (Boston, Mass.: Little, Brown & Company, 1993). 

5. Centers for Disease Control and Prevention, Tuberculosis Statistics in the United States 1992 (Atlanta, Ga.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1992). 

6. A.B. Bloch et al., The Epidemiology of Tuberculosis in the United States: Implications for Diagnosis and Treatment, Clinics in Chest Medicine 10 (1989):297-313. 

7. R. Koch, Die Aetiologie der Tuberculose, Berliner Klinische Wochenschrift XIX (1882):221. 

8. B.E. Strong and G.P. Kubica, Isolation and Identification of Mycobacterium Tuberculosis (Atlanta, Ga.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1981), DHHS Publication Number (CDC) 81-8390. 

9. F.C. Tenover et al., The Resurgence of Tuberculosis: Is Your Laboratory Ready? Journal of Clinical Microbiology 31 (1993):767-770. 

10. G. Canetti et al, Micobacteria: Laboratory Methods for Testing Drug Sensitivity and Resistance, Bulletin of the World Health Organization 29 (1963):565-578. 

11. J.A. Califano, Three-Headed Dog from Hell: The Staggering Public Health Threat Posed by AIDS, Substance Abuse, and Tuberculosis, Washington Post December 22,1992:A22. 

12. S.H. Ferebee, Controlled Chemoprophylaxis Trials in Tuberculosis: A General Review, Advances in Tuberculosis Research 17 (1970):1-6. 

13. P.M. Small et al., The Epidemiology of Tuberculosis in San Francisco: A Population- Based Study Using Conventional and Molecular Methods, New England Journal of Medicine 330 (1994):! 703-1709. 

14. D. Alland et al., Transmission of Tuberculosis in New York City: An Analysis by DNA Fingerprinting and Conventional Epidemiologic Methods, New England Journal of Medicine 330 (1994):1710-1716. 

15. Small et al., The Epidemiology of Tuberculosis in San Francisco. 

16. S.C. Etkind, The Role of the Public Health Department in Tuberculosis, The Medical Clinics of North America 77 (1993):1303-1314. 

17. J.F. Broekmans, Evaluation of Applied Strategies in Low-Prevalence Countries, in Tuberculosis; A Comprehensive International Approach, ed. L.B. Reichman and E.S. Hershfield (New York: Marcel Dekker, Inc., 1993), 641-667. 

18. J.L. Hadler, Control of Tuberculosis, in Tuberculosis: Current Concepts and Treatment, ed. L.N. Friedman (Ann Arbor, Mich.: CRC Press, 1994), 307-333. 

19. J.A. Jereb, G.D. Kelly, and S.W. Dooley, Tuberculosis Morbidity in the United States: Final Data, 1990, Morbidity and Mortality Weekly Report 40 (1991):23-27. 

20. E.R.N. Grigg, The Arcana of Tuberculosis: With a Brief Epidemiologic History of the Disease in the U.S.A., The American Review of Tuberculosis and Pulmonary Diseases 18 (1958):151-172. 

21. J.H. Bates and W.W. Stead, The History of Tuberculosis As a Global Epidemic, Medical Clinics of North America 77 (1993):1205-1217. 

22. Grigg, The Arcana of Tuberculosis. 

23. Expanded Tuberculosis Surveillance and Tuberculosis Morbidity-United States, 1994. Morbidity and Mortality Weekly Report 43 (1994):361-366. 

24. Small et al., The Epidemiology of Tuberculosis in San Francisco. 

25. Alland et al., Transmission of Tuberculosis in New York City. 

26. C.L. Daley, P.M. Small, and G.F. Schechter, An Outbreak of Tuberculosis with Accelerated Progression among Persons Infected with the Human Immunodeficiency Virus: An Analysis Using Restriction-Fragment-Length Polymorphism, New England Journal of Medicine 326 (1992):231-235. 

27. U.S. Congress, Office of Technology Assessment, The Continuing Challenge of Tuberculosis, OTA-H-574 (Washington, D.C: U.S. Government Printing Office, September, 1993) 

28. J.A. Sbarbaro, Public Health Aspects of Tuberculosis: Supervision of Therapy, Clinics in Chest Medicine 1 (1980):253-263. 

29. J.A. Sbarbaro, The Patient-Physician Relationship: Compliance Revisited, Annals of Allergy 64 (1990):325-331. 

30. A.E. Pitchenik, C. Cole, and B.W. Russell, Tuberculosis, Atypical Mycobacteriosis, and the Acquired Immunodeficiency Syndrome among Haitian and NonHaitian Patients in South Florida, Annals of Internal Medicine 101 (1984):641-645. 

31. G. Sunderam, R.J. McDonald, and T. Maniatis, Tuberculosis As a Manifestation of the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), Journal of the American Medical Association 256 (1986):362-366. 

32. Centers for Disease Control and Prevention, Tuberculosis Statistics in the United States 1980 (Atlanta, Ga.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1980). 

33. Centers for Disease Control and Prevention, Tuberculosis Statistics in the United States 1991 (Atlanta, Ga.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1991). 

34. P.A. Selwyn et al., A Prospective Study of the Risk of Tuberculosis among Intravenous Drug Users with Human Immunodeficiency Virus Infection, New England Journal of Medicine 320 (1989):545-550. 

35. Там же

36. Tuberculosis Control among Homeless Populations, Morbidity and Mortality Weekly Report 36 (1987):257-260. 

37. C.W. Schieffelbein and D.E. Snyder, Jr., Tuberculosis Control among Homeless Populations, Archives of Internal Medicine 148 (1988):1843-1846. 

38. Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, Ga.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, unpublished data). 

39. Bloch et al., The Epidemiology of Tuberculosis in the United States. 

40. C.P. Chaulk et al., Treating Multidrug-Resistant Tuberculosis: Compliance and Side Effects, Journal of the American Medical Association 271 (1994):103-104. 

41. Centers for Disease Control and Prevention, Tuberculosis Program Management in the United States 1986-1991 (Atlanta, Ga.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, March 3,1993).