Детерминанты эпидемии ИППП: стратегии профилактики соответствующие фазам эпидемии.

Aral S. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies// Sex Transm Infect 2002; 78 (Suppl I): i3–i13

Непосредственные детерминанты эпидемии ИППП: β, С и D.
Заразность (β) .
Количество контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами (С).
Продолжительность заразного периода (D).
Глубинные детерминанты эпидемии ИППП, крупные, глобальные и общественные изменения.
Изменение общества и эволюция эпидемий ИППП.
Заключение.
Литература

Сложные взаимоотношения между эволюцией эпидемии ИППП и нашим пониманием такой эволюции иногда достаточно трудно представить. Наше понимание во многом формируется под воздействием давления со стороны общественного здравоохранения, с необходимостью справляться с эпидемиями и политическими давлениями, которые берут свое начало в культурных особенностях, динамике власти и экономике распределения ресурсов. Все эти факторы тесно взаимодействуют друг с другом и находятся в постоянном изменении. Идентификация и внедрение эффективной профилактической программы зависит от научно-обоснованного, объективного понимания того, как развивается эпидемия ИППП.

Ведущая научная концепция нашего времени ограничивает влияние на такое понимание. Во-первых, несмотря на попытки перейти на популяционный уровень (1-3), основное мышление в эпидемиологии ИППП все еще остается базирующимся на индивидуумах (4). Во-вторых, несмотря на попытки концептуализировать эпидемию ИППП в долгосрочной перспективе (5), эпидемиология ИППП все еще обсуждается с помощью использования одномоментного мышления. В-третьих, хотя в эпидемиологии инфекционных заболеваний, для определения скорости распространения инфекции, передача микроорганизма более важна, чем заражение им, большая часть нашего мышления в эпидемиологии ИППП все еще базируется на относительном риске заражения (6). В-четвертых, даже хотя и термин "фактор риска" является вероятностной концепцией, которая применяется для групп индивидуумов, а не для одного определенного человека, и для снижения риска необходимо сдвинуть популяционное распределение факторов риска (7), эпидемиология ИППП все еще, в основном, фокусируется на поведении отдельных людей, как предикторов риска заражения. Конечный размер эпидемии инфекционных болезней определяется динамикой передачи от тех, кто был инфицирован, тем не менее, основной акцент все еще акцентируется на характеристиках и факторах риска заражения.

До возможного предела, с учетом ограничения нашего современного социального контекста, моя цель в написании этой статьи - это разработать методологию объективного понимания детерминант эпидемии ИППП и их эволюции, по мере того, как мы переходим в новое тысячелетие. Развивающаяся эпидемия ИППП, одинаково определяется эволюцией самой эпидемии ИППП и эволюцией человеческого общества. Более того, взаимодействие между траекториями этих двух эволюционных процессов, являются чрезвычайно важными.

Теоретическая работа на уровне причинно-следственных связей для определенных состояния здоровья и соответствующих типов профилактических программ, предоставляет полезные советы о том, как нам необходимо описывать детерминанты заболеваемости. Одна из теорий, которая была предложена для сердечно-сосудистых заболеваний, может быть приспособлена для инфекций, передающихся половым путем (рисунок 1). Эта концепция дифференцирует социально-структурные факторы, факторы окружающей среды, факторы стиля жизни и физиологические влияния на заболеваемость; и предполагает различные типы вмешательств, включая те, что связаны с политикой в области здравоохранения, с организацией программ на уровне общины, а также с первичной и вторичной профилактикой, которая является адекватной для каждого уровня причинно-следственных связей, и которая может позволить прекратить распространение патогена, передающегося половым путем. Хотя эта схема и кажется привлекательной с социальной или поведенческой точки зрения, она не может полностью описать все аспекты распространения инфекционных болезней, особенно тех, которые являются уникальными для инфекций, передающихся половым путем. Теоретическая схема, базирующаяся на популяционной динамике инфекционных болезней, и приложимая к распространению инфекций, передающихся половым путем, предполагает, что скорость распространения инфекций, передающихся половым путем (Ro) определяется заразностью возбудителя, или вероятностью инфекции в случае взаимодействия с инфицированным индивидуумом (β), и частотой встречи между инфицированными и уязвимыми индивидуумами (С), и продолжительностью инфекционного периода (D, (3)). На основании этой теоретической модели была предложена концептуальная схема, которая различает отделенные и непосредственные детерминанты эпидемии ИППП (рисунок 2, (9)).

Рис. 1 Уровни причинно-следственных связей ИППП и соответствующие уровни профилактических вмешательств. Обозначения:

SOC IAL STRUCTURE - Социальные структуры; social position - социальная позиция; Social class - социальный класс; Age - возраст; Sex - пол; Race/ethnicity - раса/этническое происхождение; Health public policy - политика здравоохранения;

ENVIRONMENTAL INFLUEN CES - воздействия со стороны окружающей среды; Places - места; Geographical location - географическое расположение; Access to services - доступ к услугам здравоохранения; Places of partner recruitment - места поиска партнеров; Prevalence in partner pool - распространенность в популяции партнеров; Organisation and community interventions - организация и вмешательства на уровне общины

LIFESTYLE INFLUENCES - воздействия со стороны стиля жизни; individual behaviours - индивидуальное поведение; No of partners - количество партнеров; Concurrency/gap - одновременность связей/ период времени между партнерствами; Partner characteristics - характеристики партнеров; Health care seeking - обращение за помощью к системе здравоохранения; Condom use - использование презервативов; Primary and secondary prevention - первичная и вторичная профилактика

PHYSIOLOGICAL INFLUENCES - физиологические влияния; Immune status - иммунный статус; Circumcision status - наличие обрезания; Ectopy - внематочная беременность; Co-infection - ко-инфекция; Secondary prevention - вторичная профилактика

STDs - ИППП

 

Другая концептуальная схема фокусируется на динамической топологии эпидемии ИППП, она была предложена для того, чтобы объяснить эволюцию этой эпидемии, проходящей предсказуемые фазы, которые определяются динамическим взаимодействием между возбудителем, поведением субпопуляции и профилактическими мероприятиями, которые разрабатываются для того, чтобы ограничить распространение эпидемии (5). В случае такого подхода, чрезвычайно важным является идентифицировать детерминанты заразности возбудителя, поведения популяции и профилактических мероприятий. Как "отдаленные и глубинные детерминанты эпидемии инфекций, передающихся половым путем", так и "динамическая топология" имеют преимущества в том, что они принимают во внимание, как распространение заразного возбудителя половым путем, так и эволюцию эпидемии инфекций, передающихся половым путем.

Рис. 2 Детерминанты эпидемии ИППП - примерная схема. Обозначения:

Underlying determinants - глубинные детерминанты; Socioeconomic - социоэкономические факторы; Demography - демография; Geography - география; Cultural - культурные особенности; Political - политические особенности; Health system - система здравоохранения

Proximate determinants - непосредственные детерминанты; Knowledge - знания; Risk behaviour - рискованное поведение; Networks - сети; Substance use - наркомания; Commercial sex - коммерческий секс; Care seeking - обращение за лечением

STD Pathogen - Возбудитель ИППП

Transmission Dynamics - динамика передачи;

β. efficiency of transmission - эффективность передачи;

c. contact rate - количество контактов;

D. duration of infection - продолжительность заразного периода

 

С другой стороны, последние десятилетия оказались чрезвычайно примечательными с точки зрения эволюции человеческого общества. Эта эра была отмечена большими достижениями в коммуникационной технологии, в увеличении объема транспортировки, но также в увеличении неравенства в обществах и в увеличении неравенства между обществами; она характеризуется появлением и ростом глобализации; увеличением количества людей "ходящих по острию"( или людей, которые постоянно меняют культуры, вследствие эмиграции, социальной подвижности и так далее); увеличением количества людей, живущих в обществах, переживших тяжелые конфликты; увеличенной урбанизацией; и снижением потребности в низко-интелектуальной рабочей силе, что приводит к увеличенному количеству безработных в достаточно богатых обществах. Более того в индустриально-развитых странах эволюционировал сам институт брака и семьи, наблюдается большое количество индивидуумов, остающихся одинокими - в результате снижения количества браков, увеличения количества разводов, увеличения возраста вступления в брак, увеличенной продолжительности жизни и изменения роли полов. Все эти изменения в структуре и функционировании человеческих обществ оказывают воздействие на эпидемии ИППП, их эволюцию, детерминанты и, во многом, на эволюцию самих детерминант.

В данной статье я попытаюсь описать детерминанты эпидемии ИППП и их эволюцию. В статье три основных раздела. Во-первых, я собираюсь обсудить вопросы определения, изменения и мониторирования непосредственных, или наиболее близких к непосредственным, детерминант эпидемии ИППП. Это три компонента модели репродуктивного числа: заразность(β), частота контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами -(С) и продолжительность заразного периода - (D). Во-вторых, я опишу некоторые наиболее важные и крупные глобальные социальные изменения, и их эффект на эпидемию ИППП. И, наконец, я рассмотрю, как эволюция человеческого общества, о чем мы можем судить по глобальным социальным изменениям, может воздействовать на эволюцию эпидемии ИППП, проходящую через предсказуемые фазы эпидемии.

Непосредственные детерминанты эпидемии ИППП: β, С и D.

Непосредственные детерминанты эпидемии ИППП включают три компонента, которые определяют скорость распространения ИППП - (Ro): заразности - (β), частоты контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами (С) и продолжительности инфекционного периода (D) , а также факторами, которые воздействуют на эти переменные. Эти детерминанты являются, как необходимыми, так и достаточными для того, чтобы определить скорость распространения любого ИППП, во всех популяциях, в любой момент. Детерминанты сами по себе достаточно гетерогенны в разных популяциях (3), во времени и, конечно, они различаются для разных патогенов, передающихся половым путем. Эта вариабельность требует, чтобы мы попытались идентифицировать параметры, которые отражают значения беты, С и D и попытались их измерить.

Заразность.

Исследование фокусируется на нескольких переменных, которые оказывают воздействие на значение β. Это совершенно различные исследования, посвященные многим вопросам- от использования презервативов, до вирусной нагрузки в случае ВИЧ-инфекции; и они включают роль других ИППП в качестве ко-факторов: наличие обрезания, эффект терапии и сексуальных практик, таких как "сухой секс". Аргументы, базирующиеся на биологической разумности, оказывают очень большое воздействие на изучение того, как эти факторы влияют на β, однако, точного измерения большинства подобных эффектов еще пока не было произведено.

В структурированном обзоре исследований, посвященным эффективности презервативов для снижения передачи ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем, пропорциональное снижение вероятности ВИЧ-инфекции при использовании презервативов составило, примерно, 80% (10). Опубликованные научные доказательства эффективности презервативов для предотвращения ИППП, пришли к выводу, что презервативы предотвращают передачу ВИЧ-инфекции и гонореи, хотя имеется недостаточное количество данных для того, чтобы придти к каким бы то ни было выводам по поводу эффективности презервативов для профилактики других ИППП, кроме ВИЧ-инфекции и гонореи (11). Недавние исследования пролили свет на большое количество переменных, которые могут повлиять на оценку важности презервативов для профилактики ИППП. Эти переменные включают потенциальные сложности, связанные с регистрацией использования презервативов, базирующейся на самоотчетах, отсутствие вопросов, посвященных тому, насколько правильно использовались презервативы, и не происходило ли при их использовании сползания, или разрыва презерватива (12).

Более того, похоже, что имеется большая вариабельность заразности от одного организма к другому, в результате этого появляется достаточно большой "фактор прощения", в случае оценки эффективности презерватива для предотвращения менее, заразных заболеваний, чем ВИЧ-инфекции и для тех ИППП, которые меньше распространены в популяциях (W.Cates, личное сообщение). Эти вариации в заразности среди патогенов, передаваемых половым путем, указывают на то, что значительно сложнее продемонстрировать эффективность презервативов в снижении вероятности передачи, более эффективно передающихся, бактериальных ИППП. Характеристики использования презервативов в ответ на профилактические программы, могут представлять собой дополнительную проблему. В недавнем исследовании среди пар, дискордантных по инфекции вирусом простого герпеса Типа II, даже при регулярном консультировании, только примерно, 10% сообщили о постоянном (100%) использовании презервативов, и только 25% сообщили, что они используют презервативы в половине случаев (13).

По отношению к ВИЧ-инфекции, в качестве одного из основных показателей, который определяет заразность, оказалась вирусная нагрузка. Концентрация ВИЧ в крови оказалась связанной с вероятностью сексуальной передачи вируса(14). Вирусная нагрузка в крови может рассматриваться как суррогатный показатель для концентрации ВИЧ в выделениях из гениталий; однако, по крайней мере одно исследование, обнаружило, что наиболее важным секретом для передачи ВИЧ, является сперма, и корреляция между ВИЧ в крови и ВИЧ в сперме, похоже, достаточно низкая (15). Ко-инфекция другими ИППП также связана с увеличенной вероятностью заражения ВИЧ. Недавний анализ указывает на важность оценки в той части заболеваемости ВИЧ, которая связана с определенными ИППП, в определенных фазах эпидемии ИППП, в качестве фактора, который оказывает воздействие на относительную роль, играемую другими ИППП в распространении ВИЧ (16). В этом контексте, в недавних исследованиях, которые фокусируются на распространенности ВИЧ-инфекции оказалось, что особенно важным для передачи ВИЧ является риск, связанный с инфекций вирусом простого герпеса второго типа (17).

Обрезание у мужчин - это другой фактор, который связан с уменьшенной вероятностью заражения ВИЧ (18). В одном из анализов, обрезание снижало вероятность заражения ВИЧ в дискордантных парах высокого риска и снижала вероятность передачи ВИЧ инфицированными мужчинами, у которых вирусная нагрузка составляла менее 50 000 копий в миллилитре. Методологические обзоры исследований по взаимосвязи между обрезанием и передачей, или заражением ВИЧ, предполагают, что различные другие показатели, модификаторы эффекта, могут недооценивать влияние обрезания на популяционном уровне (19). В большинстве исследований, проведенных на настоящий момент, корректировка на наличие других факторов, приводила к появлению еще более выраженной связи. Эффект обрезания варьирует в разных популяциях, поскольку, по всей вероятности, вмешиваются еще и дополнительные эффекты, такие как возраст, в котором было проведено обрезание, степень обрезания, и распространенность других ИППП. Эффект, похоже, является более сильным в популяциях высокого риска ВИЧ и ИППП. Эпидемиологические исследования измеряют относительный риск, который отражает эффект обрезания на уязвимость мужчин на индивидуальном уровне. Они не измеряют эффект обрезания на инфекционность, или "эффект стада". Таким образом, оценки той фракции инфекций, которая связана с отсутствием обрезания могут недооценить популяционный эффект операции обрезания.

Введение высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ), оказало значительное воздействие на эпидемиологию ВИЧ и СПИДа в богатых странах. ВААРТ может снижать заразность инфицированного индивидуума путем снижения вирусной нагрузки. Однако, популяционные эффекты ВААРТ еще пока не видны, в то время как ВААРТ увеличила выживаемость, и снизила количество новых случаев СПИДа, эти положительные прямые эффекты, могут быть сбалансированы отрицательными непрямыми механизмами, таким как увеличение распространенности ВИЧ в результате улучшенной выживаемости, увеличение количества случаев опасного секса, в результате снижения страха, увеличения частоты ИППП и селективного давления для появления резистентных вирусов (20). Способность антиретровирусной терапии для ВИЧ инфицированного человека предотвратить сексуальную передачу, пока что не была продемонстрирована ни у человека, ни в животных моделях (21). Однако, биологическая адекватность подобного подхода хорошо установлена, как на индивидуальном, так и на диадном уровне. Общее популяционное воздействие этого лечения сможет быть полностью оценено только в случае проведения адекватно организованных рандомизированных исследований, в которых единицами рандомизации, являются общины.

Случай антиретровирусной терапии представляет собой хороший пример того, насколько сложными могут быть взаимоотношения между детерминантами эпидемии ИППП (5). Внедрение антиретровирусной терапии функционирует как детерминанта не только для β, но также для С и для D. Более того, появляющиеся изменения β, С и D, могут дальше вести к дополнительным изменениям в этих самых детерминантах. Фаза эпидемии также оказывает воздействие на значения β, С и D. Например, по мере того, как эпидемия СПИДа развивалась, в Соединенных Штатах значительно увеличилось использование презервативов. Во время недавних вспышек сифилиса в различных регионах, по мере того, как вспышка доходила до своего пика, продолжительность сифилитической инфекции становилась короче, поскольку сотрудники общественного здравоохранения интенсифицировали свои попытки идентифицировать лиц, которые контактировали с больными сифилисом. И, наконец, похоже, что в ответ на увеличивающуюся распространенность СПИДа, люди во многих обществах стали снижать количество сексуальных партнеров.

Количество контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами (С).

Эта детерминанта эпидемии ИППП уже давно рассматривалась как крайне важная. Многие исследователи пытались определить эффект этого параметра, измеряя количество сексуальных партнеров в различные периоды времени: такие как один месяц, три месяца, год, или на протяжении всей жизни (22, 23). Другие фокусировались на поведении ядерной группы (люди с большим количеством партнеров, которые связаны друг с другом, через сексуальные связи). Относительная важность количества и типов сексуальных контактов людей в общей популяции, сравнивалось с количеством и типом сексуальных контактов в ядерной группе. При дизайне профилактических программ эти вопросы оставались достаточно спорными.

Взаимоотношения среди трех непосредственных детерминант эпидемии ИППП - β, С и D - могут воздействовать на то, будет ли сексуальное поведение общей популяции, или ядерной группы, более важными в определении скорости распространения ИППП в популяции. Если уточнить, то для инфекций, передающихся половым путем, с высокой заразностью (β) и короткой продолжительность заразного периода (D), таких как гонорея, сексуальное поведение ядерной группы в определении скорости распространения ИППП является более важной. Для инфекции с низкой заразностью, но относительно длинным заразным периодом, таких как ВИЧ-инфекция и инфекция вирусом простого герпеса Типа II , сексуальное поведение популяции в целом может быть более важным (24, 25). Кроме того "модель динамической топологии"(5) постулирует, что во время начальных фаз роста и в конечных низких эндемических фазах эпидемии, в то время когда ИППП концентрируются в ядерных группах, поведение ядерной группы является более важным в определении скорости распространения инфекции.

Частота контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами (С): общая популяция.

Количество сексуальных партнеров и скорость приобретения новых партнеров, рассматривалась как важный показатель, который отражает значение (С) в любой популяции (23). Недавно, в качестве другого важного показателя появилось время сексуального партнерства, поскольку оно влияет на количество контактов между уязвимыми и инфицированными людьми (С),26,27)). Точнее, частота конкурентных (перекрывающихся во времени) партнерств и промежуток (продолжительность времени между окончанием одного сексуального партнерства и началом нового сексуального партнерства) все оказались связанными с передачей ИППП (27,28). Математические модели предполагают, что распространенность конкурентных отношений может быть важным фактором в начале эпидемии, в ситуациях с низкой распространенностью, по сравнению с ситуациями с более высокой распространенностью, в момент наличия зрелой эпидемии; также она более важна в распространении инфекций с высокой заразностью и короткой продолжительностью, чем в распространении инфекции с низкой заразностью и большой продолжительностью (29).

Одновременные партнерства часто возникают как в богатых, так и в бедных государствах. В одном из исследований, примерно 25% репрезентативной выборки женщин репродуктивного возраста США (от 15 до 44 лет) сообщили, что в последние пять лет у них были одновременные сексуальные партнерства(28). Интересно, что в этом исследовании 34% женщин с ИППП в анамнезе, сообщили об одновременном сексуальном партнерстве, по сравнению с 25% женщин, у которых не было ИППП в анамнезе. Негры значительно чаще сообщали об одновременных сексуальных партнерствах( 34%), чем белые (23%) и лица других рас (24%). Женщины с более низкими доходами в семье, также значительно чаще сообщали об одновременных партнерствах, чем женщины с более высокими доходами (30% и 22%, соответственно). В США количество мужчин, которые сообщили о существовании одновременных партнерств даже выше, чем соответствующее количество женщин. В недавнем исследовании, 34% мужчин, по сравнению с 24% женщин, сообщили о наличии конкурентных (или одновременных) сексуальных партнерств.

Даже в отсутствии одновременного партнерства, серийная моногамия - при которой продолжительность времени, прошедшей между последним сексуальным актом с одним партнером, и первым сексуальным актом со вторым партнером, промежуток - короче, чем продолжительность заразного периода любой не леченной инфекции, будет приводить к передаче инфекции, приобретенной от первого партнера ко второму партнеру. В то время как это, по всей вероятности, не настолько эффективный метод поддержки распространения ИППП, как одновременное партнерство, короткие промежутки могут играть большую роль в динамике распространения ИППП, поскольку они обнаруживаются у значительно большей пропорции мужчин и женщин, которые практикуют серийную моногамию. В репрезентативной выборке в США среди женщин репродуктивного возраста, 70% сообщили о том, что в течении последних 5 лет они находились в состоянии серийной моногамии (28). В этой группе промежутки были значительно короче среди женщин с ИППП и среди подростков.

Определение того, какой промежуток рассматривается как короткий, а какой длинный, должен зависеть от продолжительности заразного периода. Поскольку различные возбудители, передаваемые половым путем, имеют различную продолжительность заразного периода, промежутки, которые могут рассматриваться как достаточно длительные, для коротко текущих инфекций (подобных гонорее) могут оказаться слишком короткими для инфекций с большой длительностью, подобных вирусу простого герпеса или ВИЧ. Продолжительность инфекции также находится под воздействием существования и эффективности профилактических программ, таких как скрининг, и может варьировать в разных обществах и даже в разных социальных классах одного общества. Поэтому продолжительность промежутка, которая может способствовать распространению определенного ИППП в бедных сельских регионах развивающихся стран, может быть достаточно длительным периодом для того, чтобы предотвратить распространение того же самого ИППП в городских районах индустриально-развитых стран, населенных средним классом,

Также важным фактором, который необходимо рассмотреть при описании контактов между инфицированными и уязвимыми людьми, является характер их взаимодействия (характер скрещивания). Как эпидемиологические исследования (31-33), так и математические модели (3) продемонстрировали, что характер скрещивания в популяции может способствовать распространению инфекции, передающейся половым путем. Математические модели часто фокусируются на том, насколько люди одинакового (или разного) класса социальной активности, сексуально взаимодействуют друг с другом. Для ИППП, которые являются неизлечимыми и не могут быть подавлены антивирусной терапией, сексуальное смешивание в разных классах сексуальной активности, может являться хорошей аппроксимацией количества контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами. Для излечимых бактериальных ИППП, и для ИППП, которые могут подавляться антивирусным лечением, в определении групп, которые вовлекаются в сексуальное смешивание, важным является рассматривать как сексуальную активность, так и поведение по обращению за помощью к врачу. Индивидуумы, которые быстро обращаются за помощью, и которые следуют рекомендациям по лечению, могут не способствовать распространению инфекции, даже если они высоко сексуально активны и имеют большое количество сексуальных контактов с людьми, принадлежащими к классам с низкой социальной активностью. Одна из альтернатив, которая смогла бы включить в себя, как эффекты сексуальной активности, так и эффекты поиска помощи со стороны системы здравоохранения - это рассмотрение вопроса о скрещивании между популяциями с высокой и низкой частотой ИППП (31-33). Относительная роль типа скрещивания против конкурентности отношений в усилении распространения ИППП, до недавнего времени не исследовалось. Одна математическая модель (34) продемонстрировала, что в популяции в целом, скрещивание оказывает значительно большее воздействие на уровень распространенности, чем конкурентность взаимоотношений. Можно ли эти результаты распространить на другие значения параметров скрещивания и конкурентности, а также на ситуацию с высокой и низкой распространенностью инфекции, в настоящий момент не известно.

Типы сексуального скрещивания, промежутки между сексуальными партнерствами и частота одновременных сексуальных партнерств, все они являются важными показателями частоты контактов между инфицированными и уязвимыми людьми в общей популяции. Все эти переменные указывают на большую гетерогенность в различных популяциях во времени, и они все меняются при больших социальных изменениях. Они также, по всей вероятности, меняются в ответ на эволюцию эпидемий ИППП, по мере того, как люди корректируют свое поведение, в зависимости от изменений в окружающей среде. По тем же самым причинам, эти переменные могут меняться в ответ на изменения β или D (5). Измерение и мониторирование этих детерминант, количество контактов между показателями частоты контактов, между инфицированными и уязвимыми людьми в общей популяции, может позволить профилактическим программам разработать более эффективные вмешательства, которые направлены на соответствующие популяционные группы.

Частота контактов между инфицированными и уязвимыми индивидуумами (С): ядерные группы.

Роль ядерных групп в поддержании ИППП в популяции являлась центром внимания для исследователей в области ИППП на протяжении нескольких лет (35). Однако, в настоящий момент нет общей точки зрения по отношению к определению, или относительной важности ядерной группы. Для этой концепции использовались различные определения, некоторые из них являлись описательными, такие как "подростки", "работники коммерческого секса", или "гомосексуалисты" (36). Другие базировались на характеристиках сетей, связывающих людей с большим количеством партнеров через сексуальные контакты (37). Недавняя попытка сравнить альтернативные объяснения постоянного присутствия ИППП на низком уровне распространенности продемонстрировало, что хотя гетерогенность в поведении риска, и длительно существующие асимптоматические случаи инфекции, играют определенную роль в поддержании распространенности ИППП, они не могут объяснить присутствия инфекции в определенных регионах, предполагая, что подход с оценкой сетей сексуальных партнеров необходим для того, чтобы объяснить постоянное присутствие ИППП в локальных популяциях (38). Похожая математическая модель изучила эффекты размеров сети, на постоянство бактериальной ИППП в популяции (39). Сетевая модель использовалась для того, чтобы изучить взаимоотношения между размерами сети, такими характеристиками сети как тип скрещивания, уровень конкурентных отношений и продолжительность существования инфекции во времени. Результаты продемонстрировали, что размеры сети сильно воздействуют на способность инфекции к длительному существованию. Через 2 000 дней 0,4% сети размера 40, все еще оставались инфицированными, 14% сети размера в 1000 единиц и 30% сети размером в 15000 единиц, также оставались инфицированными. Постоянство инфекции независимо коррелировало с другими характеристиками структуры сети, включая тип смешивания и степень конкурентности взаимоотношений. Размеры сети и ее структура обеспечивают постоянство инфекции за счет постоянного формирования, и распада небольших групп, связанных друг с другом индивидуумов с одновременными партнерами.

Большая часть эмпирической работы по поводу ядерных групп фокусировалась на качественно определенных популяциях, таких как работники коммерческого секса или гомосексуалисты. Небольшое количество исследований анализировали популяцию на выявление количества сетевых связей (46). Однако, учитывая сексуальный стиль жизни работников коммерческого секса, гомосексуалистов и подростков, в исследованиях можно абсолютно адекватно сфокусировать внимание на этих группах, как на сетях высокого сексуального риска, которые формируются с большей вероятностью вокруг членов этих категорий, чем вокруг других индивидуумов. По возможности, было бы крайне желательным проанализировать связи в таких сетях среди индивидуальных работников коммерческого секса, гомосексуалистов и подростков. Необходимость для сфокусированного исследования клиентов работниц коммерческого секса, абсолютно очевидна. Однако, крайне сложно проводить исследования подобной популяции Первые исследования сообщали об очень высокой частоте использования презервативов работницами коммерческого секса в развитых странах, предполагая, что популяция работниц коммерческого секса, в подобном контексте, может и не функционировать как ядерная группа для ВИЧ-инфекции (41). Однако работницы коммерческого секса в другой ситуации, или даже работницы коммерческого секса в развитых странах, могут и не быть так хорошо защищены против других ИППП. Кроме того, недавняя большая иммиграция работниц коммерческого секса из других регионов в развитие страны, могла привести к снижению пропорции работниц коммерческого секса, использующих презервативы, или имеющих адекватный доступ к системе здравоохранения.

Желание измерить и описать распространение рисков заражения ИППП и передачи ИППП в ядерных группах, привела некоторых исследователей к измерению параметров ядерной группы таких, как ее размеры (42-44). Один анализ оценил ежегодное количество работниц коммерческого секса (в эквивалентах постоянных работниц) в Соединенных Штатах на протяжении с 1970 до 1988 года, и было показано, что распространенность составляла 23 на 100 000 , а среднее количество партнеров мужчин в последние 12 месяцев, на одного работника коммерческого секса, составляло 694 (45). Недавнее исследование продемонстрировало, что количество мужчин в возрасте от 15 до 49 лет, которые посещают работниц коммерческого секса в Котоноу составляет 19 970 или 12,9% популяции. Учитывая это, соответственно, 1589, 14 618 459 женщин низкого риска в Котоноу будут подвергнуты воздействию ВИЧ, ИППП и одновременно ВИЧ и ИППП за счет незащищенного секса с мужчинами, являвшимися клиентами работниц коммерческого секса в течение последнего года (46).

При проведении оценки, аналогичной той, что была выполнена в Котоноу, мы оценили параметры сексуальной работы в саратовской области в России (47). В этой области три города Саратов, Энгельс и Балаково являются эпидемиологически, демографически и экономически различными единицами, и социальная организация сексуальной работы в этих городах варьирует. Мы собрали данные по количеству работниц коммерческого секса, среднему количеству ночей, которое работница коммерческого секса работает в неделю, и по среднему количеству клиентов, которое они обслуживают каждую ночь. Полученные оценки количества работниц коммерческого секса и контактов между работницей коммерческого секса и клиентами, варьировали в этих местах. Подобные оценки дают общее понимание популяционной структуры, в которой развивается эпидемия ИППП, и эти данные могут быть полезными для планирования профилактических мероприятий.

Систематический сбор данных в различных социальных контекстах может помочь нам понять гетерогенность популяционной структуры, в которой развивается эпидемия ИППП. Набор подобных переменных может включать: абсолютное количество работниц коммерческого секса, клиентов работниц коммерческого секса, количество контактов между работницами коммерческого секса и клиентами, повторное количество клиентов работниц коммерческого секса, а также повторные визиты к одному и тому же сексуальному работнику. Эти переменные могут быть оценены по отношению к размеру популяции. Относительные показатели будут включать количество работниц коммерческого секса, количество клиентов работниц коммерческого секса и количество контактов работниц коммерческого секса с клиентами на 100 000 населения. Эти параметры базируются на количестве работниц коммерческого секса и их клиентах, они не принимают во внимание тот факт, что некоторые работницы коммерческого секса остаются на работе практически все часы, в то время как другие, могут работать только один вечер в течение недели, а третьи занимаются сексуальной работой "по потребности". Четыре дополнительных переменных могут помочь нам понимать временные показатели сексуальной работы, и включать их в оценки работниц коммерческого секса и контактов работниц коммерческого секса с клиентами. Абсолютные параметры, которые могут рассматриваться в этом контексте, могут включать количество часов, которые работница коммерческого секса работает в месяц, и количество часов сексуальных контактов в месяц. Если эти переменные оцениваются в относительных терминах, они могут быть описаны следующим образом: количество часов сексуальной работы в месяц на 100 000 населения и количество контактных часов между работницей коммерческого секса и клиентом в месяц на 100 000 населения.

Показатели концентрации сексуальной работы могут также оказаться важными. Какая пропорция работниц коммерческого секса обеспечивает услуги, какой пропорции клиентов в месяц? Какая пропорция работниц коммерческого секса обеспечивает какую пропорцию контактных часов между работницей коммерческого секса и клиентами в месяц? Высоко концентрированная сексуальная работа, как по количеству обслуженных клиентов, так и по количеству контактных часов между работницей коммерческого секса и клиентом, может иметь значительно большее влияние на распространение ИППП, чем достаточно широко распределенная сексуальная работа. Показатели концентрации, такие как коэффициент Gini и кривые Лоренца (48,49) могут оказаться применимыми в этом контексте. Эти показатели, хотя они может быть и напрямую не информируют о сетевых аспектах ядерной группы, но они обеспечивают дополнительную информацию без того, чтобы сталкиваться с большими проблемами, связанными со сбором сетевых данных. Информация об этих переменных достаточно редко встречается в опубликованных статьях. Однако, двойной подход, когда попытки математического моделирования фокусируются на потенциальной роли и воздействии этих переменных в различных ситуациях - таких как разная распространенность, разные фазы эпидемии, а также демографические и социо-экономические условия - и эмпирическая работа, которая базируется на оценке этих показателей также в различных ситуациях, могут помочь в понимании эволюции эпидемии ИППП.

Внимание к этим вопросам приводит к различным эмпирическим и методическим вопросам. Один из этих вопросов связан с размером ядерной группы (44): остается ли она постоянной, или она меняется, по всей вероятности, в ответ на экономическое давление? Блор и соавторы предполагают, что размеры популяции работниц коммерческого секса, которая может экономически существовать в данном регионе, является фиксированной (44). Это предположение может быть большим упрощением. Плата за сексуальную работу достаточно вариабельна и может значительно меняться во времени. Это наблюдалось во время экономического кризиса в Москве в 1998 году. Подобные изменения в ценах могут серьезно изменить взаимоотношения между размерами группы работниц коммерческого секса и окружением, таким образом позволяя изменяться группе. Более того, внешние факторы к системе: сексуальный работник - клиент, такие как технологии, географическая или социальная мобильность, также могут менять социальную организацию работников коммерческого секса, позволяя меняться размерам группы сексуальных работников. Распространение мобильных телефонов и интернета, и их внедрение в социальную организацию секс-работы, значительно увеличило мобильность сексуальных работников и их способность обслуживать большую группу клиентов в Лондоне (H. Ward, личное сообщение) . Не известно, насколько размеры группы работников коммерческого секса изменились под воздействием этих событий; однако понятно, что взаимоотношение между размерами группы работниц коммерческого секса и, так называемым, окружением, оказывается под воздействием этих изменений.

Информация по поводу факторов, которые ограничивают размеры популяции сексуальных работников, в настоящий момент достаточно мало. По всей вероятности, серьезные демографические и технологические изменения могут оказывать воздействие на эти факторы. В саратовской области (47) одним из факторов, который ограничивал объемы контактов между работницами коммерческого секса и клиентами, являлось количество сутенеров и служб эскорта. Спрос на места для сексуальной работы внутри служб эскорта превышал количество мест, которое эти службы могли предоставить. А размер спроса со стороны клиентов на услуги работниц коммерческого секса, также превышал объем, который могли удовлетворить службы эскорта. Факторы, которые ограничивают размеры популяции работниц коммерческого секса и размеры ядерной группы в целом, по всей вероятности, варьируют в разных социальных контекстах. Было бы крайне полезным знать эти факторы, и то как они варьируют.

Оборот популяции в группах работниц коммерческого секса, в особенности в ядерных группах в целом - это другая связанная, но тем не менее отличающаяся особыми свойствами, проблема (44). Внутри определенного временного периода в какой степени меняется членство в данных группах, за счет прихода новых людей и ухода старых? С какой частотой, вышедшие индивидуумы снова возвращаются в ядерную группу? Какое влияние подобный круговорот имеет на эпидемию ИППП? Являются ли вновь пришедшие люди, и люди вернувшиеся и те, кто ушел - идентичными, или в этой ситуации они оказывают различное воздействие на заболеваемость ИППП? В какой степени социальные факторы влияют на эти параметры? Двухсторонний подход, который включает, как математическое моделирование, так и эмпирические исследования, фокусирующиеся на этих вопросах, может привести к новым данным и помочь развитию этой области. Измерение индивидуальных показателей, таких как длительность и характеристики карьеры работников коммерческого секса, а также длительность и временные характеристики карьеры человека, как клиента работниц коммерческого секса, может помочь оценить популяционный оборот.

Несколько исследований продемонстрировали, что определение ядерных групп не должно быть ограничено, легко распознаваемыми качественными группами, такими как работницы коммерческого секса. Например, исследование в сельских районах Северной Каролины в Соединенных Штатах (50) и в сельских районах Зимбабве (51) обнаружило, что женщины в сельских районах имеют увеличенный риск возникновения ИППП, включая СПИД, хотя общая частота смены партнеров среди них может быть реже, чем в группе работниц коммерческого секса в городских регионах. Может стать чрезвычайно важным принятие решения об изучении подобных ядерных групп, особенно в свете изменяющихся социальных и экономических условий,

Многие из концепций, обсуждавшихся выше, включая абсолютный и относительный размер ядерной группы, а также абсолютный и относительный объем контактов между ядерной группой и популяцией в целом уже описываются в литературе по ИППП (52-54). Однако, эмпирические данные, соответствующие этим концепциям в различных социальных условиях, ограничены, и воздействие этих переменных на распространенность и количество новых случаев ИППП, или эволюцию эпидемий ИППП пока еще не изучено.

Взаимодействие между различными видами рискованного поведения давно и хорошо установлено. Например, взаимодействия между использованием наркотиков и коммерческой сексуальной работой, кажется, являются универсальными (40, 44, 47, 55). В дополнение к этому, некоторые группы работниц коммерческого секса, крайне сексуально активные гомосексуалисты, также могут представлять собой ядерные группы с перекрывающимся сексуальным поведением и использованием различных, сильно действующих средств. В одном из исследований 95% мужчин сообщили об использовании лекарственных препаратов (исключая виагру) во время последней вечеринки, на которой они присутствовали. В этой выборке 12% мужчин также сообщили об использовании виагры, во время подобной вечеринки (55). Другое исследование, проведенное в городе Хьюстон, штат Техас ( 56), обнаружило перекрытие между различными видами поведения риска (включая использование наркотиков, а также гомосексуальные и гетеросексуальны контакты с большим количеством партнеров) среди членов, тесно переплетенной ядерной группы мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами в обмен на деньги. Некоторые из этих мужчин достаточно мобильны, они часто приходят и уходят из этой ядерной группы, находясь примерно около трех месяцев в сети, связывающую ядерную группу. В добавление к этому, эта группа мужчин также высоко подвижна, и они перемещаются из города в город, а также внутри города. Высокий уровень подвижности также был отмечен для работниц коммерческого секса в Африке и Азии. В 1990 -х годах произошел большой приток работниц коммерческого секса во всю Европу. Некоторые из этих миграционных потоков имеют свое начало в Советском Союзе и Восточной Европе, другие в Африке и Азии. Например, количество женщин не гражданок Великобритании, составляло 25% в когорте работниц коммерческого секса, изученной с 1985 года по 1991 год в Лондоне. Эта пропорция увеличилась до 57% в когорте, которая была изучена в период между 1995 годом и 2000 годом. В 2000 году 34% составляли работницы коммерческого секса из Восточной Европы и бывшего Советского Союза (57). Подобный тип миграции может оказать важный эффект на эволюцию эпидемии ИППП. Часто женщины иммигранты не имеют адекватного доступа к профилактическим службам, и службам здравоохранения. Уровень использования презервативов у них может быть относительно низким, и продолжительность инфекционного периода может быть длиннее, чем в популяции работниц коммерческого секса, являющихся постоянными жителями данной страны. В случаях с низкой распространенностью ИППП эти группы могут быть особенно важными, поскольку они могут представлять эффективный механизм для внесения и поддержания распространенности инфекции.

Технологические, социальные, экономические, демографические изменения могут приводить к быстрым и важным изменениям в размерах, распределении, структуре и функционировании ядерной группы. Например, в Москве до экономического кризиса августа 1998 года, количество работниц коммерческого секса оценивалось в 15-30 тысяч. Следом за кризисом, это количество увеличилось до 30-90 тысяч (58). Аналогичным образом в Индонезии между 1997 и 1998 годами (следующие за финансовым кризисом) процент работниц коммерческого секса моложе 20 лет увеличился на 38% и на 125% в Джакарте, Сурабае, соответственно. Процент женщин, работниц коммерческого секса, которые имели менее, чем двенадцатимесячный опыт работы, увеличился на 28% и на 130% , соответственно, за тот же период времени в этих двух городах (59). Пропорция женщин, которые моложе некоторого определенного возраста, и имеют менее определенного времени опыт в коммерческой секс- работе, может представлять собой достаточно простой способ оценки показателей, которые позволяют отслеживать вербовку в ядерные группы.

Оценка мониторирования выхода из ядерных групп может быть также важной, как и мониторирование попадания в ядерные группы, но по другим причинам. Недавний анализ смертности от СПИДа и частоты сифилиса в Соединенных Штатах показал, что смертность от СПИДа, которая удаляла из группы ее членов, особенно, среди мужчин, занимавшихся сексом с мужчинами, способствовала снижению распространенности сифилиса в некоторых штатах с 1983 по 1997 год (60). Однако, улучшенное выживание у больных со СПИДом в Соединенных Штатах в результате ВААРТ, могло привести к недавним вспышкам сифилиса среди гомосексуалистов.

И наконец, недавний прогресс в коммуникационных технологиях резко изменил социальную организацию коммерческой секс-работы во многих местах. Появление мобильных телефонов, пейджеров и интернета резко увеличило свободу передвижения для работниц коммерческого секса (теперь им не нужно ждать в определенном месте) и увеличило сферу их потенциальных клиентов. Однако, эти события могли увеличить конкуренцию с другими работницами коммерческого секса. Одна их недавних работ (61) предполагает, что Доминиканская Республика стала одной из самых привлекательных мест для сексуального туризма в мире, в основном, в результате качественных интернет- сайтов, которые описывают страну, как "рай для одинокого мужчины". Владельцы веб-сайтов, которые включают информацию о работницах коммерческого секса и об услугах, которые они предоставляют, выступают в роли новых сутенеров, которые позволяют женщинам за деньги рекламировать себя на сайтах. Эти события являются глобальными и они серьезно изменяют мозаику секс-индустрии (H.Ward, личное сообщение). Отдельные данные позволяют предположить, что технологическая эволюция значительно увеличила размеры ядерной группы сексуальных работников, и во много раз увеличила количество и географическую связь между сексуальными работниками и их клиентами.

Продолжительность заразного периода (D).

Продолжительность заразного периода - третья непосредственная детерминанта скорости распространения ИППП в популяции, может быть значительно легче подвержена изменениям за счет профилактических программ, по сравнению с β и C. Для излечимых бактериальных ИППП, своевременный диагноз и соответствующее лечение являются наиболее адекватными профилактическими методами. Для вирусных ИППП, недавно появившееся противовирусное лечение, может снизить продолжительность заразного периода, даже если сама по себе инфекция остается неизлечимой.

Недавно был проведен достаточно интересный эксперимент в шведской популяции по моделированию для того, чтобы подсчитать максимальную продолжительность, которую не должна превышать D для того, чтобы исчезла хламидийная инфекция. Используя данные шведского исследования по сексуальному поведению, и β равное 0,7, авторы определили, что максимальная продолжительность заразного периода варьировала в зависимости от возраста женщин от 4,1месяца до 9,4 месяцев, а у мужчин от 2,1 месяца до 6,4 месяца (62).

Для больших групп популяций, особенно в развивающихся странах, но и не только в них, различные отсрочки позволяют продолжительности заразного периода быть длиннее, чем было бы желательно. Модель "люди - продолжительность заразного периода" (63) предполагает несколько основных причин отсрочки: диагностические отсрочки включают время, прошедшее от момента контакта пациента со специалистом системы здравоохранения, до момента постановки клинического или лабораторного диагноза , и в случае лабораторного диагноза, время, прошедшее от момента постановки диагноза в лаборатории, до момента, когда пациент получает результаты. Отсрочки в лечении включают время, которое прошло от момента получения информации о диагнозе, до момента получения лекарственной терапии, от момента получения лекарственной терапии, до момента завершения лекарственной терапии и, наконец, до лечения или подавления инфекции. В США исследования показывают, что отсрочки в обращении к системе здравоохранения у подростков составляют от 5,8 дней до 9,6 дней (64). Треть женщин, с имеющимися симптомами, отсрочивают обращение в систему здравоохранения, по крайней мере, на одну неделю. А среди женщин с воспалительными заболеваниями малого таза, более 65% не завершают своего лечения (66). Другие программы - включая предупреждение партнера, синдромное лечение, периодическое лечение, а также скрининг асимптоматических мужчин и женщин - все они имеют большое воздействие на продолжительность заразного периода, поэтому они и снижают частоту ИППП. В одном из исследований предоставление ежемесячно профилактического лечения женщинам в группах высокого риска в шахтерской общине, значительно снизило ИППП среди шахтеров, в период между 1996 годом и 2000 годом (67). Частота профилактического лечения была снижена от месячного, до ежеквартального в 2000 году, однако, частота ИППП оставалась низкой. Скрининг асимптоматических женщин на выявление женщин, зараженных хламидией, является широко распространенной практикой во многих развитых странах. Расширение подобного скрининга на нетрадиционные ситуации и для того, чтобы можно было включить асимптоматических мужчин, в настоящий момент также рассматривается, как возможные (68, 69).

Создание качественных служб лечения ИППП значительно более сложная задача, если в стране не хватает ресурсов. Базируясь на опыте, накопленном в Найроби в Кении, переменные, которые оказывают воздействие на продолжительность инфекционного периода включают: адекватность подготовки работников системы здравоохранения, эффективность распределения работников системы здравоохранения, отношение работников системы здравоохранения к маргинализированным группам, таким как работники коммерческого секса, количество пациентов в лечебных учреждениях, доступность консультирующих специалистов, адекватность записи информации о здоровье и доступность лекарств и расходных материалов (70). Улучшение всех этих факторов может значительно улучшить службы по борьбе с ИППП, позволит снизить продолжительность D и снизить частоту ИППП. Однако, в мире во многих развивающихся странах, ухудшение экономических условий и увеличивающееся экономическое давление СПИДа, оказывает отрицательное воздействие на эти переменные. Например, в Южной Африке количество больничных коек по отношению к популяции снизилось к 6, 5 на 1000 в 1976 году до 2,3 на 1000 в 1996 году. В течение 1999 года количество профессиональных медицинских сестер, которые покидали страну, составляло 300 в месяц. В 2000 году 200 медсестер продолжали покидать страну каждый месяц. А количество поступлений в сестринские училища снизилось от 12 282 в 1996 году до 10 398 в 1999 году (71). В Зимбабве с 1990-1991 года до 1994-1995 года в результате принятия программы структурной корректировки, размеры правительственного бюджета на нужды здравоохранения , сократились с 6,5% до менее, чем 5%. Реальные правительственные расходы на здравоохранение из расчета на одного человека снизились с 55% ,до менее, чем 40% в тот же год (72). Оценка и мониторирование D, или некоторых показателей этой переменной, а также ее детерминант, могут предоставить профилактическим программам по борьбе с ИППП, ценную информацию по поводу эффективности их программ и имеющихся недостатках в предоставлении услуг по лечению ИППП.

Глубинные детерминанты эпидемии ИППП, крупные, глобальные и общественные изменения.

Айзенберг отмечает, что: "если заболевание является выражением индивидуальной жизни в неблагоприятных условиях, тогда эпидемия является указанием массовых нарушений в жизни масс людей" (73). Эволюция эпидемии ИППП происходит в контексте человеческого общества и человеческое общество - изменяется. В последние несколько десятилетий мы наблюдали крупные политические, технологические и экономические изменения. Среди них можно назвать падение Берлинской стены, открытие Китая для всего остального мира, создание демократии в Южной Африке, информационную революцию и появление глобальной экономики (или глобализация капитализма). В этих основных структурных изменениях присутствовали также факторы, которые являются детерминантами β, С и D. Например, в бывшем Советском Союзе увеличение частоты самоубийств, снижение продолжительности жизни, снижение обеспеченности службами здравоохранения и качества этих служб и увеличение в саморазрушающего поведения, такого как злоупотребление алкоголем и наркотиками, привело к резким изменениям соотношения полов, с нехваткой в стране практически 9,7 миллионов мужчин (74). В переходных экономиках бывшего Советского Союза, количество людей, которые живут на суммы, не превышающие 4 доллара в день, увеличилось от 4% в 1988 году, до 32% в 1994 году. Кризис в системе здравоохранения также очень четко просматривается. Теневая экономика составляет 25% валового национального дохода в России и 40% - в Югославии. В этих обществах, в то время, как механизмы свободного рынка были внесены в течение короткого периода времени, введение механизмов, связанных с социальным равноправием, было отсрочено (74).

На протяжение нескольких последних десятилетий эволюция общества включала в себя определенное количество, связанных друг с другом, процессов. Среди этих процессов можно отметить увеличивающийся уровень неравенства внутри стран, растущее неравенство между странами, увеличивающийся уровень глобализации, увеличившаяся пропорция людей, живущих в культурах, где они не были рождены ("ходящие по лезвию"), увеличивающееся количество людей в мире, живущих в обществах, переживших тяжелые конфликты, а также снижающаяся потребность в низкообразованной рабочей силе, что оказывает большое воздействие на условия жизни нижних социальных классов во всех странах.

В конце предыдущего тысячелетия неравенство между, и внутри стран достигло примечательных размеров. В 1999 году 20% популяции мира, живущей в странах с наивысшими доходами, получали 84% дохода всего мира. В то время, как 20% самых бедных стран получали 1,2% дохода всего мира (75). Глобально отношение доходов богатых к доходам бедных значительно увеличилось. Отношение доходов, которые получают самая богатая пятая часть популяции, к тому, что получает самая бедная пятая часть популяции увеличилось от 30:1 в 1960 году до 61:1 в 1990 году и к 74:1 в 1999 году (74). Вн утри отдельных стран дистанция между богатыми и бедными также увеличилась. В 1999 году отношение доходов самой богатой пятой части популяции к доходам самой бедной пятой части популяции составляло от 32:1 в Бразилии, до 10:1 в Великобритании, США и Австралии и до 4:1 в Голландии, Испании, Шри-Ланке и Непале (75). Не было выполнено исследований по поводу взаимосвязей между β, С или D и уровнем неравенства внутри, или между обществами. Однако, в целом, распространенность ИППП имеет тенденцию быть более высокой в тех обществах, в которых имеется более высокое неравенство по доходам (76). В дополнение к этому в более бедных странах, отмеченных более высокими неравенствами по доходу, ядерные группы могут иметь более значимую роль в эпидемии ИППП. Систематические наблюдения также позволяют предположить, что в развивающихся странах, которые отмечены бедностью и высоким неравенством в доходах, эволюция эпидемий ИППП может застыть на гиперэндемических фазах, в результате неспособности профилактических вмешательств проникнуть во все уровни общины.

Глобализация может быть определена: как изменение в природе взаимодействия людей в экономической, политической, социальной, технологической и других сферах. Эти изменения часто определяются в трех измерениях: пространственном, временном и когнитивном. В пространственном измерении глобализация включает в себя резкое увеличение возможностей для коммуникации (например, факс-аппараты и интернет), а также способов транспортировки и, соответственно, увеличение опыта, который испытывают разные люди. В повседневной жизни это сужение пространственных измерений часто ощущается как "маленький мир". Во временном измерении глобализация связывается с уменьшением действительного и предполагаемого времени, которое требуется, или позволяется для возникновения действий человека. В повседневной жизни это сужение временных рамок ощущается как ускорение времени. В когнитивном измерении глобализация включает глобальное производство знаний, идей, ценностей и верований. В повседневном опыте эти изменения отражают себя в гомогенных когнитивных процессах.

Одна из хронологических стадий глобализации в истории человечества была представлена Робертсоном в 1992 году (рисунок 3, (77)). Глобализация была связана с эволюцией других инфекционных болезней, таких, например, как холера (78). Не было сделано каких-то специфических исследований по взаимоотношениям между глобализацией и эволюцией эпидемий ИППП. Однако, характер взаимосвязи оказывается достаточно четким. Сжимающееся пространственное и временное измерение позволяют людям, расположенным на большом расстоянии друг от друга, быть связанными друг с другом за счет электронных средств информации, и быстро собираться за счет ускорения времени (79). Изменения в индустрии сексуальной работы, и в поведении гомосексуалистов, обсуждавшееся ранее - это примеры воздействия глобализации на одну из детерминант эпидемии ИППП (С). Общий эффект глобализации на эволюцию эпидемий ИППП должен быть оценен в будущих исследованиях. Одна из гипотез, которою можно было бы выдвинуть, заключается в том, что эволюция эпидемий ИППП будет пространственно расширяться и сжиматься во временном отношении, по мере воздействия глобализации, подобно другим эволюционным процессам.

 

Стадия

Временной период

Пространство

Характеристики

Зачаточная

Примерно 1500-1850

Европа

Рост национальных общин. Усиление концепции индивидуальности. Распространение Григорианского календаря

Начало

Примерно 1850-1870

В основном, Европа

Сдвиг в сторону гомогенного единого государства. Формализованные международные связи

Взлет

Примерно 1870-1920

Все более глобальное

Включение в международное сообщество неевропейских стран, Первая Мировая Война, Лига наций

Борьба за гегемонию

Примерно 1920–1965

Глобальное

Войны/ споры о форме процесса глобализации, атомная бомба, ООН

Неопределенность

Примерно 1965–1990

Глобальное

Включение в процессы глобализации Третьего мира, высадка на луну, конец Холодной войны, проблемы окружающей среды, ВИЧ/СПИД

Рис. 3 Исторические стадии глобализации по Robertson

Изменение общества и эволюция эпидемий ИППП.

Человеческие общества эволюционировали от общества охотников и собирателей, через сельскохозяйственную революцию и индустриальную революцию. В последние десятилетия можно было наблюдать информационную революцию, и появление глобальной деревни, вместе с увеличением размера популяции, концентрации популяции в пространстве (урбанизация), изменения объемов миграции и изменения степени неравенства. В то же самое время, большие изменения произошли в функционировании семьи и в статусе женщины. Как могли бы эти глобальные общественные изменения повлиять на эволюцию эпидемий ИППП, проходящую через определенные фазы?

Некоторые альтернативные пути, через которые может изменяться эволюция эпидемий ИППП, были уже предложены. Во-первых, характер эволюционирующей эпидемии ИППП, может остаться тем же самым, но движение сквозь фазы эпидемии может происходить быстрее, сжимая то время, которое требуется для эволюции эпидемий ИППП. Во-вторых, характер эволюции эпидемий ИППП может изменяться, как результат изменения частоты взаимодействия инфицированных и уязвимых индивидуумов (С), постоянно увеличиваясь с ускорением за счет увеличивающегося неравенства и глобализации; а также изменения продолжительности инфекционного периода D, которое будет постоянно увеличиваться, как результат общественного коллапса, во все увеличивающемся количестве стран. В- третьих, глобализация может привести к распространению, поддержанию и взаимодействию тупиковых сетей, глобально. Подобные взаимосвязи могут иметь несколько последствий:

Сложно точно угадать, как эти предсказанные мнения могут повлиять на эпидемию ИППП. Однако, систематические наблюдения за подобными предсказанными изменениями, могут значительно увеличить наше понимание динамики передачи ИППП в изменяющемся мире.

В более общих выражениях это можно сформулировать так - взаимодействие между глобализацией, неравенством и динамикой передачи ИППП может быть выражено в терминах увеличивающегося неравенства, увеличивающейся глобализации и увеличивающейся пропорции людей, живущих в обществах, переживших тяжелый конфликт, что приводит к одновременному увеличению (С) (в результате увеличения абсолютного и относительного размера ядерных групп и распространенности конкурентных взаимоотношений) и (D ) ( в результате коллапса системы здравоохранения, снижения вероятности обращения в систему здравоохранения, снижение обеспеченности услугами системы здравоохранения и как результат - отсрочками диагностики и лечения; а также увеличение взаимосвязи между ядерными группами на местах, и увеличение взаимосвязи между общей популяцией в различных местах (рисунок 4). Основные вопросы, имеющие отношение к воздействию глобализации и увеличению неравенства, и тем, как увеличивающееся неравенство может оказывать воздействие на профилактику и лечение ИППП, все их можно свести к двум основным вопросам: во-первых, глобализация и увеличивающееся неравенство, будет приводить к взаимосвязанным ядерным популяциям в различных географических регионах, и взаимосвязанной общей популяции в различных географических регионах, смешиваясь на протяжении более коротких временных периодов, что по всей вероятности, приведет к глобализированной эпидемии. В этом контексте, какова способность местной системы общественного здравоохранения бороться с глобальной эпидемией? Во-вторых, как результат глобализации и увеличивающегося неравенства, дистанция между высоким и низким социо-экономическим классом будет расширяться, что будет означать, что промежуток между теми, кто контролирует системы общественного здравоохранения, и теми, кто инфицирован, также увеличивается. В подобных условиях, как власть предержащие будут бороться с ИППП среди популяции, которая все больше и больше дистанцируется от них социально-экономически и, по всей вероятности, политически?

Рис. 4 Глобализация, неравенство и динамика распространения ИППП. Обозначения:

Dx - Диагностика, Rx - лечение

Inequality - неравенство; Post-conflict societies - общества, перенесшие конфликт; Post-collapse societies - общества, пережившие экономический коллапс; Globalisation - глобализация

Collapse of health systems - коллапс системы здравоохранения; Health care seeking - поиск помощи у системы здравоохранения; Health service provision - предоставление услуг здравоохранения; Delays in Dx and Rx - отсрочки в диагностике и лечении

Absolute size of core - абсолютный размер ядра (ядерных групп); Relative size of core - относительный размер ядра; Concurrency - одновременность отношений

Mobile core groups crossing local boundaries - мобильные ядерные группы пересекающие границы;

Interconnectedness between core groups across local areas - связи между ядерными группами в разных местах; Interconnectedness between general populations across local areas - связи между членами общей популяции в разных регионах

 

Достаточно логичное предсказание возможных изменений в характеристиках заболевания, является необходимым для понимания эволюции приоритетов по борьбе с заболеванием. Предсказывая изменения в характере заболеваний, Мосле и соавторы (80) рассматривали эффекты демографического и эпидемиологического переходов, изменения окружения рисков, расширяющейся дистанции в проблемах со здоровьем и потребностей по отношению к здоровью в различных социальных и экономических классах. Вместе все эти изменения называются "переход здоровья". В модели изменяющегося здоровья, демографические изменения ведут к снижению смертности от инфекционных заболеваний, к снижению рождаемости и старению популяции. Эпидемиологический переход приводит к появлению и увеличению количества хронических и не заразных заболеваний, а удлиненно-поляризированный эпидемиологический переход приводит к сохранению и появлению вновь инфекционных болезней, как результата экономических проблем и увеличивающегося неравенства. Модель изменяющегося здоровья может быть адаптирована к эволюции эпидемии ИППП (рисунок 5). Модель изменяющегося здоровья по отношению к ИППП, предполагает, что в ближайшее десятилетие мы сможем наблюдать увеличение количества вирусных ИППП, а также постоянно имеющиеся и вновь возникающие бактериальные ИППП.

Рис. 5 Модель изменяющегося здоровья в отношении ИППП. Обозначения:

Health transition - меняющееся здоровье

Demographic transition - демографические изменения; Epidemiological transition - эпидемиологические изменения

Urbanisation - урбанизация; Industrialisation - индустриализация; Rising incomes - растущие доходы; Expansion of education - распространение образования; Impoved medical and public health technology - улучшенная медицинская технология и технологии общественного здравоохранения

Infectious disease mortality declines - снижение смертности от инфекционных заболеваний

Fertility declines - снижение рождаемости

Population ages - старение популяции

Chronic and non-communicable diseases emerge - проявляются хронические и неинфекционные заболевания

Economic recession and increasing inequality - экономический застой и увеличение неравенства

Persistence or re-emergence of communicable diseases - продолжение существования и появление заново инфекционных заболеваний

Protracted-polarised epidemiological transition - затянутые и поляризованные эпидемиологические изменения

Bacterial STD - бактериальные ИППП; Viral STD - вирусные ИППП

Medical management - лечение; Control programmes - программы борьбы; Prevention programmes - профилактические программы

Med/high viral STD - умеренный или высокий уровень вирусных ИППП

Globalisation - глобализация; Inequality - неравенство

Inadequate Prevention and Control programme - Неадекватные программы профилактики и контроля

Persistence and re-emergence of bacterial STD - Продолжение существования и появление заново инфекционных заболеваний бактериальных ИППП

Заключение.

Эффективное планирование и оценка являются необходимыми для осуществления успешных программ профилактики ИППП, особенно, в условиях ограниченных ресурсов. Улучшенное мониторирование является критическим вопросом для планирования и оценки результатов. Мониторирование отделенных и глубинных детерминант эпидемии ИППП может привести к тому, что программы профилактики этих заболеваний будут лучше понимать факторы, воздействующие на заболеваемость и лучше предсказывать будущие изменения в этих факторах. Основанные на различных концепциях, с пониманием различных фаз для того, чтобы усилить наблюдение за детерминантами ИППП, эффективное планирование и оценка могут оказаться наиболее эффективной стратегией в осуществлении программ лечения ИППП в контексте будущих социальных изменений.

Литература

1 Aral SO, Holmes KK, Padian NS, et al. Overview: individual and population approaches to the epidemiology and prevention of sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1996;174(suppl 2):S127–33.

2 Padian NS, Aral SO, Holmes KK. Individual and population approaches to the epidemiology and prevention of sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1996;174(Suppl 2):S127–33.

3 Anderson RM. Transmission dynamics of sexually transmitted infections. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A, eds. Sexually transmitted diseases, 3rd ed. New York: McGraw Hill, 1999:25–37.

4 Holmes KK, Aral SO. Behavioral interventions in developing countries. In: Wasserheit JN, Aral SO, Holmes KK, eds. Research issues in human behavior and STD in the AIDS era. Washington DC: American Society of Microbiology Publications, 1992:318–44.

5 Wasserheit JN, Aral SO. The dynamic topology of sexually transmitted disease epidemics: implications for prevention strategies. J Infect Dis 1996;174(suppl 2):S201–13.

6 Morabia A. The essential tension between absolute and relative causality. Am J Public Health 2001;91:355–6.

7 Rockhill B. The privatization of risk. Am J Public Health 2001;91:365–8.

8 McKinlay JB, Marceau LD. To boldly go....Am J Public Health 2000;90:25–33.

9 Blanchard J. STD strategy development in Manitoba: setting the stage. Presented in Winnipeg, Manitoba, Canada, June 14 2000.

10 Weller SC. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):24.

11 Hitchcock P. STDs and condom effectiveness: what are the “facts” and what do they mean? [Abstract] Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):24.

12 Hook EW. Methodologic considerations in measurement of condom effectiveness – not an easy task [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):24.

13 Wald A, Langenbery AGM, Link K, et al. Effectiveness of condoms on reducing the transmission of Herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA2001;285:3100–6.

14 Quinn TC , Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and the risk of heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1 among sexual partners. N Engl J Med 2000;342:921–9.

15 Cohen MS, Chakraborty H. Infectiousness of HIV predicted from viral burden in seminal plasma [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):20.

16 Gray R. Population attributable fraction of HIV incidence associated with treatable STDs in a mature epidemic setting [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):20–1.

17 Buvé A, Weiss HA. A multicentre study on factors determining the differences in HIV spread between four cities in sub-Saharan Africa: risk attributable to HSV-2 [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):20.

18 Gray RH. Male circumcision and reduced HIV acquisition and transmission: biology or confounding? [Abstract] Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):6.

19 Hayes RJ. Confounding, effect modification and attributable fractions: epidemiological issues in interpreting circumcision effects [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):6.

20 Johnson AM. Public health impact of HAART: overview [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12 (suppl 2):25.

21 Cohen MS. Impact of antiretroviral therapy (ART) on the biology of the sexual transmission of HIV [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):25.

22 Aral SO. Patterns of sex partner recruitment and types of mixing as determinants of STD transmission: limits to the spread of STDs. Venereology 1995;8:240–2.

23 Aral SO. Sexual behavior in sexually transmitted disease research: an overview. Sex Transm Dis 1994;21(suppl 2):S59–64.

24 Garnett GP. Modelling the public health impact of the HSV-2 vaccine. Presented at conference: Acceptance and Compliance with STD Vaccines, Washington, DC, 14 September 2000.

25 Garnett GP. Herpes simplex virus type 2 epidemiology in the United States and the potential impact of a vaccine [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):149.

26 Garnett GP, Johnson AM. Coining a new term in epidemiology: concurrency and HIV [editorial; comment]. AIDS 1997;11:681–3.

27 Morris M, Kretzschmar M. Concurrent partnerships and the spread of HIV. AIDS 1997;11:641–8.

28 Kraut JR, Aral SO. Gap and sexually transmitted diseases. Presented at conference: STIs at the Millennium, Baltimore, Maryland, May 2000.

29 Garnett GP. The geographic and temporal evolution of sexually transmitted disease epidemics. Sex Transm Infect 2002;78(suppl):i14–19.

30 Manhart LE, Aral SO, Holmes KK, et al. Sex partner concurrency: measurement, prevalence and correlates among urban 18–39 year olds. Sex Transm Dis (in press).

31 Aral SO, Hughes JP, Stoner B, et al. Sexual mixing patterns in the spread of gonococcal and chlamydial infections. Am J Public Health 1999;89:825–33.

32 Morris M. Epidemiology and social networks: modeling structured diffusion. Sociol Methods Res 1993;22:99–126.

33 Service SK, Blower SM. Linked HIV epidemics in San Francisco [letter]. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1996;2:1–2.

34 Doherty I. A model investigating the joint contribution of mixing and concurrency to transmission dynamics [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):33.

35 Thomas JC, Tucker MJ. The development and use of the concept of a sexually transmitted disease core. J Infect Dis 1996;174(suppl 2):S134–43.

36 Rothenberg R. How a networks: implications of network structure for the persistence and control of sexually transmitted diseases and HIV. Sex Transm Dis 2001;28:63.

37 Brunham RC, Plummer FA. A general model of sexually transmitted disease epidemiology and its implications for control. Med Clin North Am1990;74:1339–52.

38 Garnett GP, Ghani AC. Models of STD persistence [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):17.

39 Ghani AC, Garnett GP. Network dynamics and persistence of bacterial STDs [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):72.

40 Rothenberg RB, Sterk C, Toomey KE, et al. Using social network and ethnographic tools to evaluate syphilis transmission. Sex Transm Dis 1998;25:154–60.

41 Day S. Prostitute women and AIDS: anthropology may be less well protected. AIDS 1988;1:421–8.

42 McCleod E. Women working: prostitution now. London: Croom Helm, 1982.

43 Kinnell H. Prostitutes their clients and risks of HIV infection in Birmingham. Occasional Paper. Birmingham, Alabama: Department of Public Health Medicine, 1989.

44 Bloor M, Leyland A, Bernard M, et al. Estimating hidden populations: a new method of calculating the prevalence of drug-injecting and non-injecting female street prostitution. Br J Addict 1991;86:1477–83.

45 Potterat JJ, Woodhouse DE, Muth JB, et al. Estimating the prevalence and career longevity of prostitute women. J Sex Res 1990;27:233–43.

46 Lowndes CM, Alary M, Gnintoungbé CAB, et al. Role of core and bridging groups in the transmission dynamics of HIV in Contonou, Benin, West Africa [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):156.

47 Aral SO, St Lawrence J. The ecology of risk groups and social organizations in Saratov Oblast, Russia. Sex Transm Dis (in press)

48 Elliott LJ, Blanchard JF, Beaudoin CM, et al. Geographic variations in the epidemiology of bacterial sexually transmitted diseases in Manitoba, Canada. Sex Transm Infect 2002;78(suppl):i139–44.

49 Wasserheit J. STD control strategies: a synthetic overview. Presented at conference: Phase-specific strategies for the prevention, control and elimination of sexually transmitted diseases: implications for research, policies and programs, Rome, Italy, October 2000.

50 Adimora AA, Schoenbach VJ, Martinson FEA, et al. Social context of sexual relationships among rural African Americans. Sex Transm Dis 2001;28:69–76.

51 Cowen F, Langhaug L, Swarthout T, et al. Are rural women who have sex in exchange for gifts or money part of the core groups? [Abstract] Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):53.

52 Laumann EO, Youm Y. Racial/ethnic group differences in the prevalence of sexually transmitted diseases in the United States: a network explanation. Sex Transm Dis 1999;26:250–61.

53 Aral SO. Sexual network patterns as determinants of STD rates: paradigm shift in the behavioral epidemiology of STDs made visible. Sex Transm Dis 1999;26:262–4.

54 Aral SO. Behavioral aspects of sexually transmitted diseases: core groups and bridge populations. Sex Transm Dis 2000;27:327–8.

55 Ward H, Day S, Weber J. Risky business: health and safety in the sex industry over a 9 year period. Sex Transm Inf 1999;75:340–3.

56 Williams M. Social network structures and risk behaviors of an HIV/STD core group of drug-using men who exchange sex for money. Presented at Division of STD Prevention seminar/Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, Georgia, USA, June 2001.

57 Ward H, Day S. Sex workers in London. Presented at the European Network for HIV/STD Prevention in prostitution: Sex work and health in a changing Europe. Rotterdam, The Netherlands, April 2000 [abstract 14].

58 Montgomery R. Outreach activities: A successful HIV/AIDS and STD prevention strategy among female commercial street sex workers in Moscow, Russia. Presented at the XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, July 2000.

59 Moran J. Indonesian monetary crisis and the commercial sex industry; effects on volume, supply and demand [unpublished report]. Atlanta, Georgia: Division of STD Prevention/CDC, May 2000.

60 Chesson HW, Aral SO. AIDS mortality may have contributed to the decline in primary and secondary syphilis rates in the United States in the 1990s. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):136.

61 http://www.wired.com/news/ebiz/0.1272.44888.00.html. July 7, 2001.

62 Götz HM, Ripa T, Giesecke J. How quickly should patients with Chlamydia trachomatis infections be treated for overall incidence to decline – a model approach. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):72.

63 Aral SO, Wasserheit JN. STD-related health care seeking and health service delivery. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh P-A, et al, eds. Sexually transmitted diseases, 3rd ed. New York: McGraw Hill, 1999:1295–305.

64 Fortenberry JD. Health care seeking behaviors related to sexually transmitted diseases among adolescents. Am J Public Health 1997;87:417.

65 Hook EW, Richey CM, Leone P, et al. Delayed presentations to clinics for sexually transmitted diseases by symptomatic patients: a potential contributor to continuing STD morbidity. Sex Transm Dis 1997;24:443–8.

66 Brookoff D. Compliance with doxycycline therapy for outpatient treatment of pelvic inflammatory disease. South Med J 1994;87:1088.

67 Olivier E, DeCoito T, Ralepeli S, et al. Maintenance of STD control in a mining community following introduction of a targeted intervention [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):80.

68 Gaydos CA, Hardick J, Willard N, et al. Screening asymptomatic males for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in a detention center setting [abstract]. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):83.

69 Rietmeijer CA, Cohen J, Wang SA, et al. Chlamydia trachomatis (CT) screening among asymptomatic adolescent women and men in non-traditional settings: ready for prime time? [Abstract] Int J STD AIDS 2001;12(suppl 2):166.

70 Moses S, Ngugi EN, Costigan A, et al. Response of a sexually transmitted infection epidemic to a treatment and prevention program in Nairobi, Kenya. Sex Transm Infect 2002;78(suppl):i114–20.

71 Health Care in South Africa. Star, South Africa, 5 September 2001.

72 Bijlmakers JA, Basset MT, Sanders DM. Socioeconomic stress, health and child nutritional status in Zimbabwe at a time of economic structural adjustment. Uppsala, Sweden: Nardinska Afrika Institutet, 1998.

73 Eisenberg L, Rudolf Karl Virchow. Where are you now that we need you? Am J Med 1984;77:524–32.

74 United Nations Development Programme. Transition 1999. Human development report for Europe and the Commonwealth of Independent States. Geneva: UNDP, 1999.

75 Jolly R. Global In equalities prospects and challenges for the 21st century. Presented at the 9th Annual Public Health Forum, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK, April 1999.

76 Aral SO. The social context of syphilis persistence in the southeastern United States. Sex Transm Dis 1996;23:9–15.

77 Robertson R. Globalization. Social theory and global culture. London: Sage, 1992.

78 Lee K. Globalization and cholera: implications for global governance. Presented at the 9th Annual Public Health Forum, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK, April 1999.

79 McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA. The internet as a newly emerging risk environment for sexually transmitted diseases. JAMA 2000;284:443–6.

80 Mosley WH, Bobadilla JL, Jamison DT. The health transition: implications for health policy in developing countries. In: Jamison DT, Mosley WH, Meashem, AR, et al, eds. Disease control priorities in developing countries. Oxford: Oxford University Press, 1993;673–99.