Социальная организация коммерческой секс-работы в Москве, Россия

S. O. Aral, J. St. Lawrence, L. Tikhonova, E. Safarova, K. Parker, A. Shakarishvili, C. Ryan. The Social Organization of Commercial Sex Work in Moscow, Russia // Sexually Transmitted Diseases, January 2003 Vol. 30 No. 1 р 39-45

С момента коллапса Советского Союза, увеличивающейся бедности, безработицы и миграции, вместе с параллельными изменениями ценностей и сексуальной морали, произошли события, которые поместили большую часть популяции бывшего Советского Союза в группу более высокого риска инфекций, передающихся половым путем (ИППП, (1)). В течение последнего десятилетия экономическая ситуация в России значительно ухудшилась. Например, безработица выросла от менее, чем 1% в 1992 году, до более чем 13% в 1999 году (2). Как и ожидалось, бедность и неравенство также значимо увеличивались: коэффициент Джини, показывающий уровень неравенства, составлял 0,25 в 1991 году и увеличился до 0,4 в 1997 году (3). В ответ на все увеличивающуюся экономическую депривацию, появилась и стала быстро развиваться, неформальная экономика, связанная с преступлениями, коммерческим сексом и наркотиками (4-7). Экономическая ситуация для женщин ухудшилась, увеличилась как национальная, так и международная сексуальная торговля женщинами (8). Кроме того, сексуальная работа стала менее скрытной и более престижной во всех общественных местах. Возраст момента начала половой жизни снизился и более свободное отношение к большому количеству сексуальных партнеров теперь стало более широко распространенным явлением (9).

Люди с высоким количеством сексуальных партнеров имеют более высокий риск ВИЧ и других ИППП. Эпидемиологические модели объясняют постоянство бактериальной инфекции в популяции за счет активности ядерных групп, которые диспропорционально активны в передаче инфекций (10-15). Работники коммерческого секса рассматриваются как часть ядерной группы для ИППП (16,17). Имеющиеся данные о ИППП в популяции работников коммерческого секса варьируют, в некоторых географических областях отмечаются даже достаточно низки цифры (18). Однако, в областях, в которых имеется высокая распространенность других ИППП, и широкая гетеросексуальная передача их, риск ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, оказывается необычно высокой для работников коммерческого секса (19-21).

Принимая во внимание значительные социально-экономические изменения в бывшем Советском Союзе, и увеличивающуюся заболеваемость сифилисом и ВИЧ-инфекцией (4), формирование и эволюция ядерных групп работниц коммерческого секса представляет большой интерес. В России, Москва с ее центральным положением в политической, социально-экономической и демографической жизни страны, особенно важна. В данной работе мы описываем результаты качественного исследования социально-организационной модели сексуальной работы и социально-экономические и демографические особенности, которые могли привести к увеличению ИППП, особенно в Москве, как мы могли это наблюдать в мае 1999 года, и затем при нашем возвращении 18 месяцев спустя.

Методы.

В начальной быстрой оценке принимали участие трое ученых, занимающихся социальными и поведенческими науками. Двое из них спустя 18 месяцев вернулись в Москву для того, чтобы мониторировать изменения с того момента, когда была проведена первичная оценка в учете динамических, социально-экономических и политических условий в России. Методология быстрой оценки в обоих случаях проводилась по процедуре, разработанной Скримшоу и коллегами (22). Использовались четыре метода сбора качественных данных: полуструктуированные телефонные интервью, полуструктуированные индивидуальные и групповые интервью с ключевыми информантами, систематическое не навязчивое натуралистическое наблюдение и геокартирование.

Телефонные интервью проводилось перед нашим приездом в Москву. Все три исследователя участвовали в интервью с ключевыми информантами, включавшими людей в ключевых позициях в области общественного здравоохранения и других, к кому они нас направляли при помощи метода сетевой выборки. Эти интервью фокусировались на увеличении скорости ИППП и, особенно, сифилиса; на точках зрения респондентов по поводу детерминант подобного увеличения; на роли работников коммерческого секса; на их описаниях сексуальной работы; на доступности и приемлемости услуг для здравоохранения; и на общих социально-экономических условиях в Москве. После нашего прибытия в Москву мы провели полуструктуированные индивидуальные интервью, интервью в фокус-группах с 30 ключевыми информантами. Респонденты включали работниц коммерческого секса; индивидуумов в ключевых позициях в общественном здоровье, которые занимались профилактикой ИППП и ВИЧ; сотрудников милиции Москвы, занимающимися вопросами коммерческого секса; а также клиницистов, которые предоставляли услуги здравоохранения работницам коммерческого секса в правительственных и не правительственных организациях. По необходимости проводились ре-интервью.

Систематическое ненавязчивое наблюдение фокусировалось в шести специфических местах, включая работниц коммерческого секса, поджидающих клиентов в отелях; уличных работниц коммерческого секса, добывающих клиентов на улицах и на станциях метро (район Тверской улицы); работниц коммерческого секса рекрутирующих клиентов на железнодорожных станциях( Казанский вокзал и Комсомольская площадь); бомжи на железнодорожных вокзалах, тюрьмы (подразделения милиции нравов города Москвы); клиники и больницы (клиника Санан и больница имени Короленко). Наблюдения проводились в различное время в течение дня, в каждом из этих мест для того, чтобы обнаружить вариабельность активности во времени.

В конце концов, мы использовали геокартирование для того, чтобы описать пространственное распределение коммерческого секса на улицах и вокзалах, клиник ИППП и милицейских отделений. Учитывая взаимоотношения между работницами коммерческого секса на улицах и железнодорожных вокзалах, службами профилактики и лечения ИППП и милицией, нам казалось важным обозначить их географическое положение в зависимости одних от других.

В конце каждого метода сбора данных, выполнялось систематическое сравнение в начале наблюдения, а затем проводилась интерпретация находок. Те наблюдения, по поводу которых имелись расхождения, разрешались за счет повторного сбора данных в тех же самых точках. Различные интерпретации разрешались обсуждением исследовательской группы и при необходимости дополнительным сбором данных.

Результаты.

Эпидемиология и экология.

Коммерческий секс в Москве не имеет четких границ. В то время, как некоторые женщины занимаются секс работой в качестве единственного места работы, большое количество женщин, по всей вероятности, занимаются коммерческим сексом на "полставки", в дополнение к другой работе или обучению. Например, женщины, которые были задержаны в публичных домах, представлялись студентками или продавщицами, а также были женщины врачи, которые работали в коммерческом сексе несколько ночей в течение месяца для того, чтобы увеличить свои доходы. Конечно, известно, что работники коммерческого секса бывают обоих полов, хотя по поводу мужчин - работников коммерческого секса, имеется крайне мало информации, поскольку они работают в основном в клубах и, по всей вероятности, сконцентрированы в районе Лубянки и Китай-города.

Имеется четкая иерархия сексуальной работы, которая базируется на стоимости сексуальных услуг и месторасположения. Это включает работниц коммерческого секса в отелях (стоимость от 50 до 200 долларов за клиента); работниц в публичных домах, массажных салонах и саунах (от 26 до 150 долларов за клиента); уличных работниц коммерческого секса (от 50 до 100 долларов за клиента); работниц на стоянках автомобилей (от 4 до 6 долларов за клиента); работниц коммерческого секса на вокзалах (от буханки хлеба до 6 долларов за клиента). Указанные цены отражают ситуацию в мае 1999 года, которая следовала за девальвацией рубля в августе 1998 года. Между августом 1998 года и маем 1999 года стоимость услуг уличных проституток снизилась на 50%. 18 месяцев спустя цены продолжали снижаться, поскольку количество работниц коммерческого секса в центре города увеличилось и секс работницы распространились по периметру города и на трассах, ведущих в город.

Самая низкая страта женщин, работниц коммерческого секса, располагается на/и рядом с железнодорожными вокзалами, особенно на Комсомольской площади, которая еще называется "площадью трех вокзалов". Работницы коммерческого секса в этих местах обычно состоят из женщин, которые обслуживают приезжающих, и зарабатывают от 4 до 6 долларов, но есть категория мужчин и женщин, обычно называемых бомжами, которые обменивают секс на кусок хлеба, водку или небольшое количество денег. Заболеваемость ИППП может быть особенно высокой среди этих нижних слоев работниц коммерческого секса, которые очень часто происходят от обедневших, не московских жительниц, с ограниченным доступом к использованию системы здравоохранения. Основную медицинскую помощь этой популяции обеспечивает автобус, контролируемый "врачами без границ", но он не предназначен для диагностики или лечения ИППП. Один сотрудник из персонала клиники сообщил, что в подгруппе работниц коммерческого секса, которые были задержаны, а затем отправлены в камеры предварительного содержания, распространенность ИППП составляла 54% , а распространенность сифилиса составляла 27%.

Кажется, что находящиеся на промежуточной ступеньке иерархической лестницы, работницы коммерческого секса, работающие на стоянках автомобилей и на железных дорогах, могут являться наиболее важной группой для распространения ИППП, у них имеется большое количество сексуальных контактов, их клиентами являются лица групп высокого риска; у них может оказаться низкий уровень знаний о том, какому риску они подвергаются, они редко используют презервативы, и они также имеют меньший доступ к системе здравоохранения. В дополнение к этому, кажется, что в сексуальную работу все больше и больше вовлекаются подростки . Неопытные работницы коммерческого секса, на любом уровне иерархии сексуальной работы, могут являться критическим звеном в распространении ИППП, поскольку их знания риска заражения ИППП и симптомов заболеваний, частота использования презервативов, и доступные для них службы здравоохранения, кажутся ограниченными.

Геокартирование активности коммерческого секса в Москве продемонстрировало, что сексуальная работа широко распространена во всем городе (рисунок 1). Пространственная картина сексуальной работы отражает стратификацию работниц коммерческого секса и взаимоотношения различных страт с милицией. Женщины, работающие на улицах и в отелях в центральной части Москвы с широкими контактами с милицией, чаще используют презервативы и имеют адекватный доступ к осмотру и лечению. Женщины, работающие вокруг Садового кольца (часто обозначаемого, как "любовное кольцо"), на стоянках автомобилей, снаружи периметра, на железнодорожных вокзалах имеют меньшие контакты с милицией и меньший доступ к системе здравоохранения. Большое количество милиции наблюдается во многих местах, где отмечается скопление работниц коммерческого секса, которое приводит к пространственной сегрегации сексуальной работы (рисунок 2). Например, в то время как на одной стороне Тверской улицы имеется высокая плотность "точек" (мест поблизости от крупных улиц, где собираются группы из 10-25 проституток и их сутенера, охранников и водителей, которые поджидают клиентов), другая сторона той же самой улицы не имеет никаких признаков сексуальной работы. Экологическое распространение сексуальной активности довольно динамично и сдвигается, по всей вероятности, в ответ на активность милиции. По мере того, как активность милиции концентрируется в одном районе, сексуальная работа сдвигается в другие районы.

Рис.1

Большинство проинтервьюированных полагают, что бомжи, которые концентрируются в районе железнодорожных вокзалов, сексуально не смешиваются с членами других социальных классов. Однако, не имеется никаких серьезных доказательств для того, чтобы поддержать или отбросить это допущение. Наши наблюдения на железнодорожных вокзалах и интервью с некоторыми членами, из этого сегмента популяции, предполагают, что имеется статусная градация и внутри популяции бомжей, поэтому некоторое смешение представляется неизбежным.

Рис. 2 Одночасовая выборка сексуальной работы (А) на вокзале , (B) на "точке", (С) в отеле с умеренными ценами. Обозначения: female sex worker - работница коммерческого секса; potential client - потенциальный клиент; militia - милиция; driver - водитель; guard - охрана; pimp - сутенер; assistant pimp - помощник сутенера; 3 rd floor restaurant - ресторан на 3 этаже; 2nd floor bar snack bar - закусочная на 2 этаже; 1st floor bar - бар на первом этаже.

 

Демографическая и экономическая картина.

Отсутствие экономических возможностей вне Москвы и в окружающих восточно-европейских странах, в комбинации с предположением о том, что в Москве имеется большое количество экономических возможностей, ведет к постоянному миграционному потоку людей в Москву. Эта мигрирующая, временная популяция мужчин, создает значительную потребность в сексуальных услугах. Одновременно, молодые женщины, которые не могут найти работу в местах своего постоянного проживания, также ищут возможности найти работу в Москве, что приводит к притоку молодых женщин в Москву, которые затем начинают заниматься коммерческим сексом. Большинство иммигрантов (не москвичей) - это маргинализованные подгруппы, и они не интегрированы в основную популяцию Москвы. Они также не имеют тех привилегий, которые имеют москвичи (люди с официальными документами о регистрации, которые обозначают человека, как москвича, постоянного жителя города). Хотя для иммигрантов есть возможность получить документы, которые будут давать ему статус жителя, однако, стоимость из высока и поэтому только люди со значительными средствами могут получить эти, высоко ценимые документы. Большинство иммигрантов концентрируются на низко оплачиваемой работе, они обычно пребывают в Москву с Украины, Белоруссии, Молдавии и Кавказа. В то время, как женщины из этих регионов часто становятся работницами коммерческого секса, мужчины из тех же районов составляют основную часть из клиентов. Миграция привела к появлению процветающей индустрии в районах за Москвой, которая специализируется в вербовке молодых женщин для работы в коммерческом сексе в Москве.

Социальная организация.

Экологическая модель сексуальной работы на улицах включает в себя " точки", описанные ранее, где группы из 15 - 25 молодых женщин вместе со своими сутенерами, охранниками и шоферами, ожидают неподалеку от основных улиц (рисунок 2). Для клиента, который обычно едет на машине, близость "точки" обозначается наличием "индикатора" (часто женщина в достаточно откровенной одежде) на основных улицах, а затем эта женщина направляет машины на "точку".

Позиции на самых высоких уровнях социальной организации сексуальной работы в Москве прикрыты и не заметны. Среди идентифицируемых позиций находятся сутенеры, женщины, помощницы сутенеров (часто называемые "мамочками"), охрана, водители, указчики, сами сексуальные работники и вербовщики. Вербовщики могут быть напрямую связаны с другими вербовщиками, которые работают вне Москвы и обеспечивают приток молодых женщин в город.

Вербовщики, обычно, контактируют на железнодорожных вокзалах с молодыми женщинами, прибывающими в Москву и предлагают место для проживания в обмен на их регистрационные документы. Вербовщик может располагать информацией от своего напарника - вербовщика, расположенного за пределами Москвы, о возможном прибытии молодой женщины в город и ожидать ее прибытия с поезда. Кроме того на станции может находиться человек, отслеживающий молодых женщин, которые прибывают в одиночестве, которых не встречают друзья, или члены семьи и тех, которые, как ему кажется, не совсем ориентируются в том, что делать дальше. После того, как женщина отдает свои регистрационные документы, для нее возможности уже серьезно ограничены, поскольку она уже не может свободно передвигаться в городе, не может получить работу, или найти себе другое место проживания в квартире, или отеле. Часто именно таким образом молодая женщина вовлекается в сексуальную работу, поскольку с нее требуют деньги для оплаты стоимости своего проживания, переезда и вербовки. Только после того она возвращает долг, она начинает зарабатывать деньги для себя и ей возвращается ее паспорт.

После того, как они начинают зарабатывать деньги и им возвращают их паспорт, работницы коммерческого секса могут оставаться со своим первым сутенером, или могут договориться работать с другим сутенером. Из денег, получаемых работницей коммерческого секса, 50% за свою работу забирает сутенер. На протяжении некоторого времени, некоторые сутенеры позволяют более опытным работницам коммерческого секса немножко больше свободы в определении расписания работы и некоторую свободу в возможности отказываться от определенных клиентов. Как и следовало ожидать, отношения между женщинами, сутенерами и охранниками варьируют от достаточно дружеских до обезличенных.

"Индикаторы" обращают внимание людей на то, что это место работы работниц коммерческого секса, тем что они подозрительно стоят на улицах, или в общественных местах, сигнализируя о существовании женщин, которые вовлечены в сексуальную работу. В ответ на вопросы, потенциальные клиенты отправляются к "точке", находящейся поблизости. Должность "индикатора" ротируется между работницами коммерческого секса на "точке". Водители привозят уличных работниц коммерческого секса на /и от "точки" и остаются поблизости в припаркованных машинах во время плохой погоды. Работницы коммерческого секса могут поджидать клиентов в машинах и использовать из для того, чтобы менять одежду, по мере того, как на улице холодает. Охрана обеспечивает защиту для "индикатора" и вокруг "точки". Помощники сутенеров ("мамочки") - это чаще всего пожилые женщины, которые в свое время работали в коммерческом сексе. Они торгуются с клиентами и получают плату за услуги, предоставляемыми работницами коммерческого секса. Иногда "мамочка" и сутенер могут быть одним и тем же человеком. Сутенеры обеспечивают наблюдение за всем регионом, и координируют взаимоотношения с помощниками сутенера и милицией. Они также определяют правила для женщин, которые на них работают. Правила могут включать количество ночей, которые работница коммерческого секса обязана отработать в течение недели, или условия, при которых проститутка может пропускать работу, например, при заболеваниях.

Молодые женщины также приглашаются в Москву их знакомыми, которые прибыли раньше, вовлеклись в сексуальную работу, и которым теперь их сутенерами рекомендуется посылать домой сообщения об их "прекрасной" жизни в Москве. Некоторые из этих знакомых пребывают зная, что работа на которую их приглашают, будет вовлекать сексуальную работу, другие пребывают в Москву, не понимая того, что их "подруга" вербует их на сексуальную работу по заданию сутенера. Эти молодые женщины обычно пребывают без каких бы то ни было средств, и становятся зависимыми от своих знакомых, от которых они получили кров и пропитание; иногда, в обмен на эти основные потребности, от них требуют отдать паспорта. В конце концов, их заставляют заниматься сексуальной работой, поскольку они начинают понимать, что это единственная альтернатива, которая для них остается, для того чтобы оплатить расходы на свою жизнь и получить обратно свои документы. Таким образом, этот путь на сексуальную работу похож на тот путь, по которому попадают молодые женщины, обнаруживаемые вербовщиками на железнодорожных станциях, и он уникален только тем, что их приглашает в Москву (иногда обманывая) кто-то из подруг, которые прибыли в Москву ранее, и были вовлечены в сексуальную работу.

Взаимоотношение между милицией и работницами коммерческого секса парадоксальны. Милиция проводит облавы на работниц коммерческого секса и может арестовывать их, но в то же время, она получает плату от сутенеров для того, чтобы защищать работниц коммерческого секса. Уличные работницы коммерческого секса, каждая, платит примерно сто долларов в месяц сутенеру. Сутенер использует эти деньги для того, чтобы оплатить ренту за пользование "точки" и обеспечить доброжелательное игнорирование со стороны милицейских патрулей. Некоторые работницы коммерческого секса сообщают, что иногда для них становиться возможным предотвратить арест, выплачивая взятку; другие сообщают, что предоставление личных услуг милиционеру, могут достичь той же самой цели. Периодически работница коммерческого секса, которая находится на самом низком уровне на "точке", может обеспечить сексуальные услуги милиционерам, как группе - это обозначается, как "субботник". Вскоре после того, как была завершена наша оценка, в московской милиции произошла реорганизация и в настоящий момент неизвестно, насколько эта реструктуризация повлияла на существовавшие взаимоотношения между милиционерами и работницами коммерческого секса.

Взаимоотношения между работницами коммерческого секса и клиентами, также достаточно сложные. В зависимости от разрешения сутенера, некоторые работницы коммерческого секса имеют право, принять, или отвергнуть определенного клиента. Обычно отсутствует обмен деньгами между проституткой и ее клиентом, оплата совершается вперед, сутенеру или "мамочке". После того, как работница коммерческого секса уезжает с клиентом, она достаточно уязвима. Одна молодая женщина рассказала о том, что когда она прибыла на квартиру с клиентом, она обнаружила там десять его друзей, поджидающих ее, и все они ожидали сексуальных услуг. Большинство наших респондентов согласились, что большое количество работниц коммерческого секса подвергались насилию, или получали физические угрозы от клиентов. Среди уличных работниц коммерческого секса, те кто недавно прибыл в Москву, имеют тенденцию находиться в группе самого высокого риска, поскольку они меньше знают и имеют меньший опыт в использовании презервативов, в переговорах о предоставлении безопасного секса, о распространении ИППП, и имеющихся методах их лечения.

Сексуальная работа также проводится в саунах, массажных салонах, публичных домах, клубах и отелях (рисунок 2С). В среднем, молодые женщины, которые работают в этих местах, имеют более высокую частоту использования презервативов и более качественный доступ к здравоохранению, чем те, которые работают на улицах, стоянках автомобилей, или на железнодорожных вокзалах. Женщины, которые работают в саунах, публичных домах, клубах или массажных салонах часто занимают только часть своего времени сексуальным промыслом, для того чтобы пополнить свои доходы, или в поддержать себя материально, в то время, когда они обучаются. Эти женщины очень часто не идентифицируют себя с проститутками.

Многие работницы коммерческого секса в Москве не являются москвичками, и у них нет социальной защиты. Москвичи реже арестовываются, с большей вероятностью освобождаются из милиции, если арестовываются, без того, чтобы они были переданы в отделения по задержанию. Более того, москвичи имеют доступ к бесплатному здравоохранению, в то время как, не москвичи обязаны платить, если они хотят получить медицинскую помощь в общественных, или частных клиниках. Добровольная медицинская страховка доступна только для тех не москвичей, которые имеют идентификационные документы, однако, страховка не покрывает лечения ИППП.

Социальные отношения и поведение.

Традиционно сексуальная работа имеет значительную стигму в бывшем Советском Союзе. Социальные оценки похоже изменяются, по всей вероятности, в результате экономических преимуществ, которые имеются у работниц коммерческого секса (по сравнению с теми, кто работает в других отраслях), и в ответ на растущее признание того, что для многих женщин сексуальная работа является единственным способом получения дохода, в виду высокой безработицы. В целом россияне не признают подвижных границ сексуальной работы, они имеют тенденцию определять ее достаточно узко, как сексуальные услуги, предоставляемые женщинами, которые работают постоянно и приходят из нижних социально-экономических слоев.

Знания о необходимости использования презервативов является достаточно высоким, как результат кампании в средствах массовой информации в Москве, хотя доступность высококачественных латексных презервативов, ограничена. Использование презервативов является самым низким среди работниц коммерческого секса на автомобильных стоянках, на железнодорожных вокзалах, а также у не опытных проституток, и более высокое - среди опытных уличных, и отельных работниц коммерческого секса. Опытные женщины, которые работают в отелях и на улицах, просят своих клиентов использовать презервативы, и они постоянно имеют с собой некоторое количество презервативов, но они также признают, что они не всегда способны настоять на использовании презервативов, после того, как они остаются наедине с клиентами. С другой стороны, эти же самые женщины сообщают, что некоторые клиенты сами требуют, чтобы использовались презервативы. Как и в большинстве других стран, использование презерватива с клиентом, является более частым, чем использование презерватива с регулярным партнером, не являющимся клиентом, например, с бойфрендом.

Юридические аспекты социальной работы.

Сексуальная работа в России не является ни легальной, ни нелегальной. Люди, которые занимаются сексуальной работой, не могут потребовать, чтобы у них были постоянные врачебные осмотры, поскольку они не признаются легальными работницами коммерческого секса. Однако, их нельзя арестовать или наказать за то, что они участвуют в сексуальной работе, поскольку сексуальная работа легально нигде не описывается. Следовательно, их могут арестовать только за отсутствие документов, включая прописку. Это вызывает большие проблемы, особенно для молодых женщин, которые мигрируют в Москву из других городов и стран. В конце 1990-х годов в медицинских журналах, политических кругах и прессе проводилось ограниченное общественное обсуждение по поводу легализации проституции. Однако, эта спорная тема до сих пор не разрешена.

Контакты с системой здравоохранения и обеспечение доступа к здравоохранению.

Наши интервью и наблюдения предполагают, что отношение многих специалистов здравоохранения к работницам коммерческого секса отражает негативное социальное отношение к маргализованным популяциям, и оказывает воздействие как на качество, предоставляемых услуг, так и на желание работниц коммерческого секса контактировать с общественными учреждениями здравоохранения. Женщины, занимающиеся коммерческим сексом, постоянно описывали различия в их взаимоотношениях с врачами, в соответствии с тем, знали ли эти врачи о том, какой работой они занимаются. Одна из информанток описала врача, который обследовал другую работницу коммерческого секса, используя ручку для того, чтобы самому не дотрагиваться до нее.

Возможности для улучшения выявления и лечения ИППП существуют. Лекарства, которые могут вылечить ИППП в результате применения одной дозы, существуют в списках разрешенных фармацевтических средств в стране, однако, для лечения ИППП в России, их пока еще широко не используют. Аналогичным образом, также широко не используются методы быстрой диагностики ИППП. Исторически стандартным лечением сифилиса была госпитализация на 15 дней и более. До 1993 года лечение сифилиса обеспечивалось в основном в больницах, но с 1993 года существует, как амбулаторное, так и больничное лечение сифилиса. В настоящее время примерно половина пациентов с сифилисом получает амбулаторное лечение. Некоторые работницы коммерческого секса стараются избежать госпитализации (и соответствующего снижения доходов) и они, поэтому, отправляются к частным специалистам, хотя это и стоит больших денег.

Некоторые особенности предоставления лечения приводят к систематической отсрочке лечения, пациенты, которые добровольно идут в дерматовенерологические клиники могут иметь доступ к анонимным диагностическим услугам, но от них требуется предоставить идентификационные бумаги для того, чтобы получить лечение. Не москвичи с документами, но отсутствующей добровольной медицинской страховкой, должны платить за лечение. Некоторые работницы коммерческого секса сообщают, что после того, как им в Москве был поставлен диагноз ИППП, они должны были ждать до следующей поездки в свой родной город, где они могли получить лечение, иногда это приводило к отсрочке лечения в несколько месяцев, а иногда отсрочка лечения просто связана с высокой стоимостью этого лечения. Широко распространенный скрининг на ИППП проводился в России на протяжении многих лет, но это был профессиональный скрининг, направленный на лиц с такими профессиями, как косметологи, официанты, парикмахеры, учителя и повара.

Обсуждение.

Экономический и социо-политический кризис, поразивший Россию и окружающий регион, в настоящий момент создал "рискованное " окружение для распространения ИППП, включая ВИЧ (32). Кроме того, Россия является основной страной происхождения торговли молодыми женщинами для сексуальной работы (24). Определенные круги, занимающиеся торговлей женщинами, экспортируют женщин из России для сексуальной работы в Западной Европе на Ближнем Востоке, в Северной Америке и в Северной Азии. В то же время, в Россию импортируются женщины из Белоруссии, Украины, Молдовы и Киргизстана (24). Местная торговля женщинами для сексуальной работы внутри России, также широко распространена. Объем сексуальной работы в России во многом превышает цифры, которые появляются в статистических обзорах, поскольку многие женщины занимаются сексуальной работой добровольно и не на постоянной основе. Сексуальная работа в Москве представляет собой уникальную ситуацию в том, что этот город является основным экономическим и социальным магнитом, как для женщин, так и для мужчин.

Внутри социально-экономического и политического контекста, описанного выше, мы обнаружили высоко дифференцированную организацию сексуальной работы в Москве. Во-первых имеются различные типы сексуальной работы. Они различаются по месту, где эта сексуальная работа практикуется - например, сексуальные работники на улицах, в отелях, в массажных салонах и саунах, в публичных домах, на вокзалах и на стоянках автомобилей, вдоль трасс - и по времени, которые работники коммерческого секса выделяют на эту активность, включая работу на протяжении всего времени, части времени и изредка. Во-вторых, имеются четко определенные позиции и функции, которые обеспечивают социальную организацию сексуальной работы. Уличные сексуальная работники являются четким примером подобной позиции и функции. Они включают вербовщиков, сутенеров, шоферов, охранников, индикаторов и помощников сутенеров. И, наконец, взаимоотношения между сутенерами, сексуальными работниками и милицией высоко структурированы и представляют собой уникальный обмен, и четко определенные поведенческие модели. Взаимоотношение между сексуальной работой и милицией парадоксальны: с одной стороны, милиция совершает облавы, с другой стороны, она получает оплату, или сексуальные услуги за защиту сексуальных работниц. Такие парадоксальные взаимоотношения действительно могут быть универсальными.

Московский рынок сексуальных услуг, похоже, представляет собой ответ социальной системы на экономическое давление в России и окружающих странах бывшего Советского Союза в настоящее время. Молодые и не очень молодые мужчины из всех этих районов, которые не могут найти работу в тех местах, где они родились, едут в Москву, пытаясь найти работу. Эта мужская мигрирующая популяция создает большую потребность в сексуальной работе. Аналогичным образом, молодые женщины, которые не могут найти работу в своих городах, переезжают в Москву, часто временно, для того, чтобы найти работу. В отсутствие другой работы, сексуальная работа представляет собой достаточно привлекательную альтернативу для этих женщин. Подобная миграция привела к появлению процветающей индустрии, которая специализируется на привлечении молодых женщин в Москву для сексуальной работы. В настоящий момент потребность в работницах коммерческого секса не насыщена, хотя уже существует баланс между спросом на услуги, и их предложением, хотя и не в достаточно статичной форме. В конце концов, большое количество миграции женщин может ухудшить возможности, и рынок станет насыщенным. Возможно и другое развитие ситуации, в которой сексуальная работа может эволюционировать до того, чтобы соответствовать требованиям существующего рынка.

Отношение к сексуальной работе и социальное положение сексуальных работниц в России также меняется и особенно хорошо заметны различия между поколениями. Среди пожилых людей сексуальная работа имеет тенденцию быть узко определенной, с малым признанием ее нечетко определенных границ, и также она рассматривается ими, как достаточно стигматизирующая. Более молодые люди чаще рассматривают сексуальную работу, как высокодоходную, высоко статусную работу - в соответствии с одним из опросов, 25% школьниц в Москве сообщили, что они хотели бы стать проститутками (25).

Экология, сексуальная работа и характер сексуального смешивания в Москве имеют большой потенциал для распространения ИППП, как в Москве, так и в России и за ее пределами. Сексуальные контакты между сексуальными работниками на вокзалах и автомобильных дорогах, а также временно проезжающими через Москву пассажирами, превращает город в точку распространения ИППП. Сексуальные контакты между бомжами и другими, могут обладать умножающим эффектом на скорость распространения ИППП в Москве.

Наше исследование имеет ограничение. Ограниченные ресурсы, которые диктовались необходимостью завершить данную оценку за очень короткий промежуток времени, только тремя людьми. Более богатая информация могла бы быть получена, если бы в ней участвовали большее количество людей, или она продолжалась бы более длительный период времени. Более того, российское общество, и в этом отношении Москва не является исключением, в настоящий момент находится в состоянии быстрых изменений и социальная организация и характеристики сексуальной работы также динамичны, и корректируются вместе с изменяющимися социальными условиями. В дополнение к этому исследователи не являются русскими и не имели достаточно хорошего знания русского языка для того, чтобы выполнять исследования без помощи переводчика. Поэтому, во многих случаях интервью проводились с помощью переводчиков. Несмотря на свои ограничения, наша оценка позволила нам обнаружить важные вещи по отношению к социальной организации сексуальной работы в Москве в конце тысячелетия. Хотя многие в области ИППП писали о роли ядерных групп в распространении ИППП, понимание влияния характеристик организованной социальной работы на распространения инфекции, ограничены. Детальные данные о распространенности ИППП, и поведенческие данные о сексуальных работницах, могут дать информацию о потенциальном воздействии различных форм сексуальной работы на распространение инфекции. Аналогичным образом данные от клиентов сексуальной работы, могли бы оказаться полезными в том, чтобы характеризовать их роль, как "мостиковой" популяции. Двойной подход, включая математическое моделирование и эмпирические исследования, взаимно информирующие друг друга, мог бы в будущем пролить дополнительный свет на этот вопрос.

Глобальная эволюция политической экономики постоянно подпитывает социально-экономические условия, которые способствуют созданию сексуальных рынков, подобных тем, что существует в Москве. По мере того, как объем сексуальной работы увеличивается, его воздействие на распространение инфекции, также может увеличиваться. Может оказаться важным наше понимание компонентов ядерной группы, как связь сексуальной работы с их с клиентами. Наше описание сексуальной работы в Москве предоставляет одну из моделей, которая может помочь подобному пониманию.

Как объем, так и социальная организация сексуальной работы высоко чувствительна к социальным, политическим и экономическим давлениям, и могут подвергаться большим изменениям. Чрезвычайно важно понимание динамической природы этих групп и того, как меняется их экология и социальная организация. Наши данные представляют собой некие базовые оценки, на основании которых можно мониторировать дальнейшие изменения, во время повторных оценок в Москве. Будущие исследования должны принять более проспективный подход при описании сексуальной работы, и ее эффектов на ИППП, в различных контекстах и во всем обществе, а также мониторировать изменения в сексуальной работе, доступе к системе здравоохранения и общественной политики во времени (26). Эмпирические находки от подобных исследований должны учитываться в математических моделях, которые описывают роль сексуальной работы в распространении ИППП. Понимание этих вопросов поможет разработке и внедрению высоко эффективных программ профилактики ИППП.

Литература

1. Riedner G, Dehne KL, Gromyko A. Recent declines in reported syphilis rates in Eastern Europe and central Asia: are the epidemics over? Sex Transm Infect 2000; 76:363–365.

2. International Labor Organization. World Employment Report. Geneva: International Labor Organization, 2001.

3. Milanovic B. Income, Inequality and Poverty During the Transition from Planned to Market Economy. Washington, DC: World Bank, 1998:41.

4. Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Meheus A, Gromyko A, Renton A. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins and priorities for control. Lancet 1997; 350:210–213.

5. Walberg P, McKee M, Shkolnikov V, Chenet L, Leon DA. Economic change, crime and mortality crisis in Russia: regional analysis. BMJ 1998; 317:312–318.

6. Rhodes T, Ball A, Stimson GV, et al. HIV infection associated with drug injecting in the Newly Independent States, eastern Europe: the social and economic context of epidemics. Addiction 1999; 94: 1323–1336.

7. Aral SO, St. Lawrence JS. The ecology of sex work and drug use in Saratov Oblast Russia. Sex Transm Dis 2002; 29:798–805.

8. Dehne KL, Pokrovskiy V, Kobyshcha Y, Schwartlander B. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted infections in the newly independent states of the former Soviet Union. AIDS 2000; 14(Suppl 3):S75–S84.

9. Chervyako V, Kon I. Sexual revolution in Russia and the tasks of sex education. In: Moati JP, Souteyrand Y, Prieur A, Sandfort T, Aggleton P, eds. AIDS in Europe: New Challenges for the Social Sciences. London: Routledge, 2000.

10. Garnett GP, Anderson RM. Sexually transmitted diseases and sexual behavior: insights from mathematical models. J Infect Dis 1996; 174(Suppl):S150–S161.

11. Yorke JA, Hethcote HW, Nold A. Dynamics and control of the transmission of gonorrhea. Sex Transm Dis 1978; 5:51–56.

12. Brunham RC. The concept of core and its relevance to the epidemiology and control of sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1991; 18:67–68.

13. Thomas JC, Tucker MJ. The development and use of the concept of a sexually transmitted disease core. J Infect Dis 1996; 174:S134–S143.

14. Zenilman JM, Bonner M, Sharp KL, Rabb JA, Alexander ER. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae in Dade County, Florida: evidence of core group transmitters and the impact of illicit antibiotics. Sex Transm Dis 1988; 15:45–50.

15. Rothenberg RB. The geography of gonorrhea: empirical demonstration of core group transmission. Am J Epidemiol 1983; 117:688–694.

16. Moses S, Plummer FA, Ngugi EN, et al. Controlling HIV in Africa: effectiveness and cost of an intervention in a high-frequency STI transmitter core group. AIDS 1991; 5:407–411.

17. Aral SO, Holmes KK. Epidemiology of sexual behavior and sexually transmitted diseases. In: Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, et al., eds. Sexually Transmitted Diseases. 2nd Ed. New York: McGraw Hill, 1990:19–36.

18. Day S, Ward H. STI control and commercial sex workers. Genitourin Med 1997; 73:161–168.

19. Celentano DD, Akarasewi P, Sussman L, et al. HIV-1 infection among lower class commercial sex workers in Chiang Mai, Thailand. AIDS 1994; 8:533–537.

20. Rodrigues JJ, Mehendale SM, Shepherd ME, et al. Risk factors for HIV infection in people attending clinics for sexually transmitted diseases in India. BMJ 1995; 311:283–286.

21. Djomand G, Greenberg AE, Sassan-Morokro M, et al. The epidemic of HIV/AIDS in Abidjan, Cote d’Ivoire: a review of data collected by Project RETRO-CI from 1987–1993. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 10:358–365.

22. Scrimshaw S, Carballo M, Carael M, Ramos L. Rapid Anthropological Approaches for Studying AIDS Related Beliefs, Attitude, and Behaviours: AIDS RAP Field Guide. Geneva: World Health Organization, Global Programme on AIDS, October 1989.

23. Atlani L, Carael M, Brunet J-B, Frasca T, Chaika N. Social change and HIV in the former USSR: the making of a new epidemic. Soc Sci Med 2000; 50:1547–1556.

24. United States of America, Department of State. Trafficking in Persons Report. Washington, DC: US Government Printing Office, July 2001.

25. Fox News, May 1999.

26. Aral SK, Berman S, Aral SO. Unexpected outbreaks: a role for integrated behavioral-biomedical surveillance? Sex Transm Dis 2002; 29:6–12.