Экология сексуальной работы и наркотики в Саратовской области, Россия.

Aral S., J. St. Lawrence The Ecology of Sex Work and Drug Use in Saratov Oblast, Russia.// Sexually Transmitted Diseases, December 2002, Vol. 29 , No. 12, p. 798-805

Российская Федерация в настоящий момент переживает эпидемию, связанной с наркоманией, ВИЧ-инфекции, и в то же время высокую частоту возникновения сифилиса и других инфекций, передающихся половым путем ( ИППП, (1-3.)). В то время, как общее количество случаев заболеваний остается относительно небольшим, по сравнению с тем, что происходит в Африке, на Карибских островах и в Соединенных Штатах, ВИЧ-инфекция в России растет с большей скоростью, чем в остальных странах Восточной Европы и где бы то ни было еще в мире. В России с января 2001, практически, 50 000 человек оказались позитивными на ВИЧ-вирус, т.е. отмечается 60% увеличение всего лишь за 6 месяцев (4). ВИЧ-инфекции, в настоящий момент, концентрируются среди внутривенных наркоманов, однако, имеется значительное перекрытие между работницами коммерческого секса и внутривенными наркоманами. Возможность облегчения передачи ВИЧ-инфекции при наличии ИППП, предполагает, что имеется потенциал для развития следующей большой волны эпидемии ВИЧ-инфекции, передающейся половым путем. Оценка количества женщин наркоманок, которые вовлечены в коммерческий секс находится в пределах от 10% до 30% (5). Отношение количества мужчин и женщин среди тех, у кого возникает новая инфекция, снизилась с 4:1 вначале эпидемии, до 2:1 в 2000 (2). В настоящий момент имеется очень незначительное количество поведенческих данных, которые бы позволили провести оценку сексуального поведения и изучить параметры использования наркотиков в этой области (3).

В течение последних лет экономические условия в бывшем Советском Союзе серьезно ухудшились. Безработица увеличилась от менее, чем 1% в 1992 году, до 13,4% в 1999 году (6). Бедность и неравенство также значительно усилились. Коэффициент Gini для неравенства в доходах составлял 0,25 в 1991 году и 0,4 в 1997 году. Стали развиваться неформальные виды экономики, включая те, которые связаны с преступлениями, с сексуальной работой и наркотиками (8-10). Экономическая ситуация для женщин ухудшилась, и продажа женщин для участия в сексуальной работе (как на домашнем рынке, так и на международном рынке) значительно увеличивалась, по мере ухудшения экономической ситуации (11). Кроме того, параллельно изменялись отношение к сексуальной работе и поведению.

Возраст сексуального дебюта снизился, и в настоящий момент, все чаще встречается положительное отношение к большому количеству сексуальных партнеров (12). Экономические изменения в Российской Федерации привели к серьезным социальным и структурным изменениям, включая снижение расходов на здравоохранение (13). В 1987 году 4,6 % валового внутреннего продукта России тратилось на здравоохранение; в 1994 году эта пропорция составляла всего лишь 1,7%. Серьезные изменения в социальной, экономической и политической структуре страны, также оказали воздействие на продолжительность жизни (14). Кроме того, двойная эпидемия сифилиса и гонореи отражает воздействие этих серьезных и масштабных социально-поведенческих изменений на эти ИППП (15).

Недавние исследования, с использованием математического моделирования, продемонстрировали, что ключевой задачей для снижения риска ИППП/ ВИЧ-инфекции, является распространение инфекции внутри популяции, а ключевой задачей для этого - является снижение количества людей, которые могут передать инфекцию другим (16). Количество сексуальных партнеров, является достаточно простым показателем того, какое количество индивидуумов в данный момент времени способствует распространению инфекции (16). Эти данные подчеркивают роль ядерной группы "группы риска", особенно работниц коммерческого секса, в распространении ИППП. Необходимость оценить уровень, и описать распределение рисков, для заражения ИППП и передачи ее в ядерных группах, привела некоторых исследователей к попыткам эмпирически определить параметры ядерных групп, такие как ее размеры (17-19). Кроме размеров, также требуют оценки параметры, связанные с ключевыми группами, такие как, количество времени, которое проводится в занятии активности высокого риска, объем контактов с клиентами и концентрация активности у индивидуальных членов внутри ядерных групп.

В свете недавних экономических, демографических и социально-политических изменений в Российской Федерации, важно идентифицировать ядерные группы, которые играют важную роль в распространении ВИЧ и других ИППП, и описать их социальную организацию и поведение. В то время, как было опубликовано несколько работ, посвященных внутривенным потребителям наркотиков (11), меньшее внимание было уделено работницам коммерческого секса, как ядерной группе. В данной статье мы представляем результаты быстрой оценки, фокусировавшейся на работницах коммерческого секса и наркоманах, которая была проведена в саратовской области в мае 2000 года. Мы описываем уникальную историю области, наркоманию в ней, а также типологию сексуальной работы, которую мы обнаружили. В работе мы, также, сообщаем об измеряемых параметрах, которые нам удалось подсчитать, и обсуждаем значение наших данных для программ общественного здоровья и будущих исследований.

Методы.

Быстрая оценка выполнялась авторами. Оба автора участвовали в сборе данных. В конце каждого раунда сбора данных, проводилось систематическое сравнение этих данных на начало наблюдения, а затем интерпретация находок. В том случае, если обнаруживались расхождения, они разрешались повторным сбором данных, или наблюдениями за теми же самыми данными; за расхождениями в интерпретации следовало глубокое обсуждение и дополнительный сбор данных до тех пор, пока проблема не разрешалась.

Мы использовали четыре метода сбора данных во время быстрой оценки: обзор существующей литературы; интервью; натуралистическое наблюдение; и фокусные группы. Мы провели глубинные интервью с 32 респондентами, некоторые интервью, которые давали очень богатый или противоречивый материал, требовали повторных встреч, поэтому количество интервью (43) превышает количество респондентов. Интервьюируемые включали людей, ответственных за профилактику СПИДа и ИППП, координаторов программ работы с наркоманами и проститутками, социологов, которые работают с социальными проблемами, специалистов, работающих в центрах по обмену шприцов, людей, предоставляющих услуги эскорта, сутенеров, работниц коммерческого секса и бывших наркоманов.

Натуралистическое наблюдение выполнялось в момент передвижения на машине или прогулкам по улицам, которые были идентифицированы во время интервью, как ключевые места, в которых концентрируется сексуальная работа. Время дня для проведения натуралистического наблюдения систематически варьировалось для того, чтобы наблюдение проводилось утром, после обеда, вечером и ночью. Наблюдение было закончено за восемь дней.

Мы провели три фокус группы с работниками коммерческого секса, бывшими наркоманами и работниками служб помощи, каждая из групп включала в себя от 6 до 15 человек. До начала каждой групповой сессии, были установлены правили ее проведения на основании информации и интерпретации, которая была нам доступна в данный момент времени. Поэтому, вопросы, которые были необходимы для быстрой оценки, постоянно менялись по мере того, как набиралась новая информация, и эта новая информация включалась в интервью. Во время процесса вся информация и вся интерпретация систематически оценивались в конце каждого дня - методом триангуляции.

Результаты.

История, демография, экономика.

Во время последней переписи населения в 1989 году саратовская область имела популяцию, состоящую из 2 миллионов 690 тысяч человек. Город Саратов является крупным портом на реке Волга. Крупный индустриальный и образовательный центр, он находится на пересечении торговых путей, которые связывают центральную Россию с Уралом и югом. В Советское время Саратов являлся закрытым регионом за счет того, что он имел стратегическое расположение на реке Волге, в нем имелись военные объекты и промышленное производство, работавшее на армию. В 1996 году правительство Саратова стало приглашать людей из других регионов страны приезжать в область, в результате чего началась большая миграция в Саратов.

Саратов (популяция 2 миллиона 203 000 человек) / Энгельс (популяция 207 000 человек) и Балаково (популяция 200 000 человек) - это два эпидемиологически, демографически и экономически различные и важные единицы данной области. Балаково имеет очень интересную историю: 30 лет тому назад в Балаково были построены - гидроэлектростанция, металлургический завод и учреждения, занимавшиеся изучением атомной энергии, а также химический завод. В тот момент, когда началось строительство, Балаково был небольшим сельским населенным пунктом. Для того, чтобы поддержать развитие промышленности в Балаково были приглашены два различных типа работников, из различных районов России: строители (бывшие заключенные, люди без работы, а также молодые люди, не имевшие семьи и постоянной работы) и высокообразованные ученые профессионалы, с высоким социальным статусом, зарплатами и привилегиями. Это привело к тому, что сформировалось новая, разделенная и полностью занятая популяция, которая характеризовалась неравенством, с преобладанием мужчин над женщинами. Вначале 1990-х годов производство остановилось, люди потеряли работу и молодые люди уже не могли найти себе места работы, что привело к крайне высокому уровню безработицы. Эти исторические изменения, нарушение соотношения полов были в дальнейшем усилены недавней мужской миграцией из центрально-азиатских республик.

Популяционный состав Саратова/Энгельса и Балакова находится под влиянием четырех миграционных потоков: (1) миграция из окружающих сельских районов в города за счет студентов, среди которых женщины составляют большинство; (2) переселение беженцев в саратовскую область из многих регионов, включая Чечню; (3) недавняя, в основном, мужская миграция из республик центральной Азии; (4) сезонная миграция строителей летом. Приток студентов приводит к тому, что в городах имеется относительно молодой по возрасту контингент. Относительная нехватка местных мужчин, которая появилась в результате призыва в армию, воин и заключения в тюрьмы, контрастирует с большим количеством мигрантов в результате сезонной, или постоянной миграции из центрально-азиатских республик.

Транспортные пути в этом регионе таковы, что популяция, по всей вероятности, также как и наркотики, двигается из Афганистана и центрально-азиатских республик вначале в Энгельс и Саратов, затем в Балаково, которое находится на расстоянии 3-х часовой езды от Саратова. Весь железнодорожный транспорт из центрально-азиатских республик останавливается в Саратове, милиция, регулярно обыскивающая пребывающие поезда, приводит к захвату большого количества наркотиков, которые транзитом следуют с этими поездами в остальную часть России. Три раза в неделю приходят поезда из Афганистана (которые теперь имеют в Саратове конечную точку, вместо того, чтобы, как раньше продолжать свой путь в Москву) и пассажиры (включая наркокурьеров), а также их багаж, выгружаются в Саратове. Пассажиры, которые продолжают свое путешествие, являющиеся транзитными пассажирами, имеют однодневную остановку в Саратове прежде, чем они смогут сесть на поезд, идущий в Москву. Наркокурьеры, которые раньше ехали напрямую в Москву, теперь должны высаживаться из поезда в Саратове. В результате этих изменений в транспортной системе, доступность наркотиков и их распространение в области резко увеличились.

В 1990-х годах экономика саратовской области стала ухудшаться и увеличилась безработица. Начиная с 1996 года, миграционные притоки увеличили количество потенциальных рабочих рук, что еще больше усугубило ситуацию с безработицей. В ответ на изменения в экономике, многие жители Саратова стали заниматься импортно-экспортным бизнесом, покупая российские продукты в Саратове, начали перевозить их в Турцию на продажу, затем покупая продукцию в Турции - перевозить ее для продажи обратно в Саратов. Другие жители обратились к растущей индустрии наркотиков и сексуальной работы; безработные химики начали производить и перерабатывать, базирующиеся на опиуме, наркотики из достаточно легко доступных, сырых материалов. А безработные женщины начали заниматься сексуальной работой. Экономический кризис 1998 года остановил экономическое выздоровление, которое начало наблюдаться в результате действия импортно-экспортного бизнеса, усилил и без того высокую безработицу и снизил покупательную способность за счет девальвации рубля. В Саратове появилась неформальная экономика, поскольку формальная зарплата стала абсолютно неадекватной для поддержки существующего стиля жизни. Это привело индивидуумов, имеющих работу, к необходимости дополнять свой доход какими-то другими видами деятельности. Например, в мае 2000 года месячная зарплата профессора в университете составляла, в эквиваленте, тридцать американских долларов, а месячная зарплата главного врача города Саратова составляла сорок американских долларов, т. е. - это зарплаты, которых в настоящий момент недостаточно для того, чтобы поддержать даже базовые потребности людей.

Сексуальная работа.

Социальная организация сексуальной работы варьирует от Саратова к Энгельсу до Балаково. Сексуальная работа в Саратове/Энгельсе более дифференцирована, с большим количеством категорий сексуальных работниц, сутенеров; с хорошо определенными функциями каждых, также с хорошо сформированной службой эскорта. В Балаково сексуальная работа остается в руках индивидуальных девушек, которые работают самостоятельно, и большинство из которых, являются наркоманками. В Энгельсе, по сравнению с Саратовом, в сексуальную индустрию вовлечено больше несовершеннолетних, в Саратове, работницы коммерческого секса, в основном, взрослые. В противоположность, к явно открытой женской коммерческой сексуальной работе, мужчины, работники коммерческого секса, являются более скрытыми в популяции, и по их поводу известно значительно меньше. Операторы эскортного сервиса указали, что отношение работников коммерческого секса мужчин к женщинам не превышает восьми, и что клиенты мужчин, занимающихся коммерческим сексом - это всегда мужчины. В Балаково примерно 2 000 работниц коммерческого секса и эквивалентное количество для Саратова и Энгельса оценивается в 1000 и 100, соответственно. Эти цифры переводятся, для возможности сравнения, следующим образом: в Балаково приходится 1000 работниц коммерческого секса на 100 000 популяции, в Саратове - 45 работниц коммерческого секса на 100 000 популяции и в Энгельсе 50 работниц коммерческого секса приходится на 100 000 популяции . Один наблюдатель предположил, что от 20% до 15% женщин в возрасте от 15 лет до 30 лет в городе Саратове, в настоящий момент, занимаются коммерческим сексом.

Все проинтервьюированные участники фокусных групп согласились с тем, что размер популяции работниц коммерческого секса увеличился с 1990 года, особенно, со значительным увеличением в течение последних 5 лет, во всех трех городах. Работницы коммерческого секса сейчас работают больше, и начинают заниматься торговлей сексом в более раннем возрасте, особенно четко это стало заметно после финансового кризиса 1998 года. Спрос на места в эскортных службах больше, чем количество имеющихся там мест. В то же время, спрос на работниц коммерческого секса со стороны клиентов, больше, чем существующее количество служб эскорта, могут удовлетворить.

Возраст начала сексуальной работы варьирует от 12 до 30 лет и, по всей вероятности, связан с существующей мотивацией для начала занятий сексуальной работой. Было обнаружено четыре мотивационных характеристики начала вхождения в сексуальную работу: (1) быстро заработать для того, чтобы обеспечить себе выживание, включая питание, проживание и лекарства; (2) получить деньги для покупки предметов роскоши; (3) обеспечивать себя наркотиками; и (4) путешествовать за границу и встречаться с потенциальными брачными партнерами. Обычно, люди начинают заниматься сексуальной работой с помощью своих друзей, а иногда благодаря размещению своих заявок в интернет - агентствах. Социальное происхождение работниц коммерческого секса было различным: в то время, как некоторые женщины происходили из очень бедных социальных кругов, другие - были из семей с высоким социально-экономическим статусом. В настоящий момент, вследствие высокого потенциала для получения доходов, сексуальная работа позитивно расценивается в качестве источника дохода.

В городе Саратове можно наблюдать несколько раздельных категорий сексуальной работы. Организованные работницы коммерческого секса связаны с эскортным сервисом. Клиент обычно по телефону, входит в контакт со службой эскорта и одна, или более проституток сутенером или водителем привозятся в определенное место. Услуги предоставляются в отелях, или других местах по выбору клиента. Службы эскорта платят работникам отелей за сотрудничество, сутенер/ водитель получает плату от клиента за услуги определенной продолжительности, а затем возвращается для того, чтобы забрать работницу коммерческого секса, в конце этого периода. Другая большая категория - это уличные проститутки, от 45% до 50% которых, являются внутривенными потребителями наркотиков. Некоторые уличные проститутки связаны с сутенерами, уличные сутенеры, обычно, предъявляют права на определенный район тротуара как к своей территории, и проститутка должна платить сутенеру за то, что она имеет право рекрутировать клиента на территории сутенера. Уличные сутенеры не вступают в переговоры по поводу цен с клиентами, они могут хранить деньги для проститутки до того момента, пока она не вернется, но они не обеспечивают никакой защиты работницам коммерческого секса. Другие уличные работницы коммерческого секса являются, не связанными ни с кем, самостоятельными работницами, обычно, располагаются на улицах в районах, неподалеку от районов, которые зарезервированы сутенерами, или вдоль троллейбусных линий. Сексуальная работа также имеет место в массажных салонах, в банях и на крупных дорогах за пределами города, где работницы коммерческого секса ожидают, пока их не подхватит водитель дальнобойщик, которому они будут оказывать сексуальные услуги.

Другая форма сексуальной работы включает женщин, которые платят за то, чтобы их зарегистрировали в интернет-службах, которые представляют себя как " брачные агентства". Это агентство помещает в интернете фотографию женщины и способствует переписке, между женщиной и потенциальным клиентом. Некоторые женщины, как считается, даже вышли замуж благодаря контактам, которые они имели через эти агентства. Другие получают деньги от своих интернет- контактов для того, чтобы встретиться с клиентом в другой стране, для проведения совместного отпуска, который будет включать сексуальные отношения. Сами женщины не рассматривают этот вид активности, как "сексуальную работу", хотя они и могут участвовать в подобных путешествиях повторно, с тем же самым, или другими партнерами, с которыми они знакомятся с помощью интернета.

Плата клиента женщинам из службы эскорта, обычно, составляет от 200 до 400 рублей в час ( эквивалент от 7 до 14 долларов США, если пересчитывать по текущему курсу 28 рублей за доллар). Стоимость мужчины коммерческого секса в три раза выше, чем женщины; цена для женщины, которая потребует для себя партнера женщину, в два раза выше, чем обычная цена. Финансовые соглашения между работницей коммерческого секса и эскортной службой, могут быть различными. Работница коммерческого секса может получать только половину, или даже менее того количества денег, которое указано выше. Остаток удерживается агентством, которое предоставляет работнице коммерческого секса медицинскую помощь и расходные материалы. Для работницы коммерческого секса на улице,( которая должна еще платить сутенеру 100 рублей за клиента), обычно, дополнительная цена составляет 100 рублей за оральный секс и 150 рублей за вагинальное половое сношение. Сексуальные контакты обычно происходят в расположенной поблизости машине, подъезде или других, достаточно легко доступных местах.

Женщины наркоманки, которые не работают с сутенерами, а занимаются сексуальной работой для того, чтобы получить деньги для покупки следующей дозы наркотика, обычно запрашивают от 50 до 70 рублей. Цены уличных работниц коммерческого секса, обычно, могут меняться в большей степени, чем они меняются для служб эскорта. Женщины, работающие без сутенера и работающие для того, чтобы поддерживать свою наркоманию, чаще соглашаются на любую цену, установленную клиентом, а также соглашаются на обмен секса на наркотики.

В Саратове сексуальные услуги предоставляются эскортными агентствами, которые географически распределены по всему городу. В то время как уличная сексуальная работа имеет тенденцию к географически определенным районам. В городе Саратове уличная сексуальная работа концентрируется на улице Большой Казачьей, на улице Астраханской, а также на улице Чапаева. Небольшое количество бездомных лиц, как сообщалось, обменивают сексуальные услуги за минимальную цену, алкоголь или пищу рядом с железнодорожным вокзалом. В Энгельсе уличные проститутки наблюдаются вдоль троллейбусных линий, особенно, на остановке Рабочая и на остановке Ковская.

Частота контактов ядерной группы и периферии.

Потенциальное эпидемиологическое воздействие сексуальной работы на популяцию в целом, может быть оценено, если мы подсчитаем количество контактов работницы коммерческого секса на 100 000 популяции в год. Эта оценка может быть проведена на основе наблюдения (оценки) количества работниц коммерческого секса, среднего количества ночей, которые они работают в неделю, и среднего количества клиентов, которое они обслуживают за ночь. В городе Энгельсе, принимая во внимание только тех работниц коммерческого секса, которые работают в эскортных службах, оценка составляет 16 420 контактов работниц коммерческого секса на 100 000 популяции каждый год. В городе Саратове соответствующая цифра может меняться: от минимального количества 43 800 контактов на 100 000 популяции в год, до максимального количества в 73 000 контактов на 100 000 популяции в год (в зависимости от допущений, которые делаются о среднем количестве ночей, которая работница коммерческого секса работает, и среднем количестве клиентов, которое она обслуживает в течение ночи). Эти цифры не включают уличных работниц коммерческого секса, а в Балаково нет службы эскорта. Когда мы добавляем уличных работниц коммерческого секса, то оценки составляют 30 000 контактов на 100 000 населения в год в Балаково, 87 600 контактов на 100 000 населения в год в Саратове и 2 800 контактов на 100 000 населения в Энгельсе. Эти цифры могут быть представлены на одну единицу: в 1946 контактов на одну работницу коммерческого секса на 100 000 населения в Саратове, соответствующие цифры для Балаково и Энгельса составляют 730 и 656.

Контакты между клиентами и работницами коммерческого секса, которые происходят внутри сегментированной популяции, имеют достаточно четко определенные границы, и эти границы будут очерчивать распространение ИППП в этих специфических сегментах, внутри более большой популяции, снижая потенциальное эпидемическое воздействие сексуальной работы на популяцию в целом. Четко определенные границы могут базироваться на социально-экономическом статусе, этническом происхождении, или специфическом расположении. Такие границы не были идентифицированы в Саратове; сексуальное смешивание, по всей вероятности, переходит через все потенциальные границы. Сезонная вариабельность в сексуальной работе может ограничивать потенциально-эпидемическое воздействие сексуальной работы на общую популяцию. Нет сезонной вариации в сексуальной работе, обеспечиваемой службами эскорта. Как и ожидалось, объем сексуальных услуг, обеспечиваемых на улице, варьирует в течение года, с увеличенным объемом работы в весенние и летние месяцы.

Профилактика, и контакты с системой здравоохранения, среди работниц коммерческого секса.

Работницы коммерческого секса, связанные со службами эскорта, обычно, используют презервативы каждый раз, когда они занимаются сексом, они также используют спринцевание с мираместином (дезинфицирующее спринцовочное средство), а также используют форматекс в качестве любриканта, предотвращающего ИППП. Эффективность этих продуктов неизвестна. Латексные и не латексные презервативы рассматриваются ими, как равно эффективные. Латексные презервативы стоят в 10 раз дороже, чем не латексные презервативы. Эти женщины сообщают, что они тестируются на ИППП регулярно, некоторые еженедельно, несмотря на те неудобства, которые связаны с обращением за помощью, как в общественные, так и платные клиники. Длительные очереди и отсутствие конфиденциальности в общественных клиниках, и высокая стоимость медицинских услуг в частных клиниках, представляют собой барьеры для обращения за скринингом на выявление ИППП и их лечения. Уличные работницы коммерческого секса, особенно женщины, являющиеся наркоманками, менее регулярно используют презервативы и реже получают доступ к системе здравоохранения.

Использование наркотиков.

Все наши данные указывают на то, что использование наркотиков является крупной проблемой в саратовской области. В 1995 году в Энгельсе было зарегистрировано 58 внутривенных наркоманов, к 2000 году эта цифра достигла 1700. Если откорректировать на недостаточное выявление, существуют оценки, что по крайней мере, в Энгельсе сейчас имеется около 3000 наркоманов. В городе Саратове имеется около 1000 зарегистрированных наркоманов. Хотя оценки отсутствуют, количество наркоманов в Балаково предполагается даже большим, чем в Энгельсе. Цифры зарегистрированных наркоманов представляют то количество индивидуумов, которые были арестованы за владение наркотиками и зарегистрированы милицией, как наркоманы. После того, как люди зарегистрированы, в случае, если человек даже прекратил принимать наркотики, то он, или она не удаляются из списка наркоманов на протяжении 5 лет.

Рынок наркотиков быстро расширяется по мере того, как наркодилеры вовлекают в использование и распространение все более, и более молодых людей. На протяжении последних четырех лет, средний возраст начала использования наркотиков снизился от 15-16 лет до 12 -13 лет. Социальный маркетинг наркотиков оказывается достаточно агрессивным, очень часто направленным на детей из семей с высоким социально-экономическим статусом. В дополнении к этому существует структурированная система поощрений за введение друзей в круг наркоманов, и поощрение, если человек становиться наркодилером, поскольку дилер получает одну бесплатную дозу, за каждые четыре проданные дозы.

Как нам сообщили, некоторые милиционеры предпочитают не вмешиваться в работу наркодельцов, вместо этого они собирают информацию о детях, которые вовлечены в наркоманию, особенно о детях из семей с высокими доходами, поскольку, милиционеры смогут получать деньги "за молчание" от семей, которые не хотят, чтобы их дети были официально зарегистрированы, как наркоманы. Некоторые, но не все, милиционеры активно вовлечены в защиту крупных наркодилеров, дистрибьюторов и тех, кто занимается продажей наркотиков. Крайне сложно выйти из бизнеса продажи и распределения наркотиков. Для этого необходимо заплатить большую сумму наличными для того, чтобы человека не убили.

Последние два года изменились, наиболее часто используемые, наркотики. В 1997 году героин не использовался. Через год 30% наркоманов вводили себе героин. К 2000 году уже 70% наркоманов вводили себе героин. В первые несколько месяцев 2000 года на рынке наркотиков появились инъецируемые и жидкие метамфетамины ( называемые "винт" или "джеф").

Использование наркотиков тесно связано с такими противоправными действиями, как грабежи и взломы, среди наркоманов мужчин, и с сексуальной работой, среди женщин. Использующие наркотики работницы коммерческого секса, соглашаются на условия, предлагаемые клиентом, не пользуются презервативами, и соглашаются на такие сексуальные практики, как анальный секс, от которого отказываются другие работницы коммерческого секса. Клиенты проституток-наркоманок также отличаются от клиентов других проституток, поскольку последние очень часто отказываются обслуживать мужчин наркоманов, которые по этой причине вынуждены использовать услуги проституток- наркоманок, и соответственно, они подвергают их опасности заражения всеми теми инфекциями, которые существуют в популяции мужчин наркоманов. Молодые парни, не являющиеся наркоманами, но имеющие мало денег, также покупают секс у проституток наркоманок. Таким непрямым образом молодые мужчины могут подвергаться воздействию ИППП, включая ВИЧ, которые широко распространены в популяции взрослых мужчин наркоманов.

Профилактика и доступ к системе здравоохранения среди наркоманов.

Комплексное лечение наркомании не очень широко доступно в саратовской области, несмотря на высокую распространенность внутривенной наркомании, особенно, введение героина. Больничное лечение, обычно, включает в себя госпитализацию на протяжении 3 - 10 дней для детоксикации, следом за которой пациента выписывают и рекомендуют ему амбулаторное лечение. В соответствии с подходом снижения вреда, недавно в Энгельсе и Балаково были открыты службы обмена шприцов. Наркоманы, которые обменивают шприцы, получают чистые иглы, шприцы, презервативы и карточку, которая должна предотвратить арест данного наркомана, милицией, если его поймают с наркотиками.

Несмотря на доступность служб обмена шприцов, передача ВИЧ и других ИППП инфицированными наркоманами, продолжает оставаться серьезным риском. Некоторые наркоманы одевают новые иглы, на уже использованные шприцы, чтобы таким образом продолжать совместное использование различных устройств для введения наркотиков.

Понимание наркоманами современных законов, может действовать парадоксально, как механизм, который мешает им искать лечения от наркомании, и может рассматриваться, как положительный фактор для наркодилеров. Многие считают, что одинаковое наказание следует за марихуану и героин, вне зависимости от количества, с которым человек был задержан. Кроме того, у наркоманов имеется неправильное впечатление, что современные законы не создают различий между использованием наркотиков и продажей наркотиков. На самом деле, современные законы имеют различные наказания, и она отличают владение наркотиками от продажи наркотиков. Наказание различается в зависимости от наркотика и количества, обнаруженного у задержанного. Однако, если человек осуждается за преступления, связанные с наркотиками, то он отправляется в тюрьму и регистрируется, как наркоман.

Обсуждение.

Наши данные подчеркивают широкое распространение сексуальной работы и наркомании в саратовской области, которые предоставляют эпидемиологические условия для быстрого увеличения ИППП, включая ВИЧ. Они также демонстрируют взаимосвязь между демографическими, социальными, экономическими и политическими факторами и поведенческими ответами, такими как сексуальная работа и наркомания.

Экономика наркотиков и сексуальная индустрия представляют собой достаточно динамично развивающиеся и процветающие возможности получения достатка, на фоне достаточно блеклой экономической ситуации в Саратове. Обе формы экономики вовлекают все большее, и большее количество жителей. Наркотическая экономика стала хорошо организованным, крупным бизнесом, с большим потенциалом для доходов и прибыльностью. По сравнению с возможностями другой работы, для работниц коммерческого секса и сутенеров, имеются значительно большие экономические возможности, чем для любых других профессий.

Популяционный состав в городах саратовской области весьма молодой, в результате большого притока студентов, которые привлекаются учебными учреждениями и богатой культурной жизнью. Относительная нехватка местных мужчин в результате военной службы, воин и заключения, находится в контрасте со значительным избытком мужчин, которые приезжают в область из центрально-азиатских республик для сезонного, или постоянного проживания. Все вместе, эти факторы нарушают социальный баланс между мужчинами и женщинами в большей степени, чем это отражается демографическим соотношением полов. Мужчины мигранты больше заинтересованы во временных сексуальных связях с женщинами, которых они встречают в городе. Женщины, которые не могут найти местных мужчин для долговременных отношений, могут встать перед необходимостью финансовых возмещений, которые они получают за счет временных коммерческих сексуальных партнерств с иммигрантами, и поэтому, они с большим желанием вовлекаются в сексуальную работу. Вероятно, что социально вызванный дисбаланс полов, является более важным фактором, чем демографическое соотношение полов, в определении того, как возникает сексуальное партнерство и в высокой распространенности коммерческого секса.

История развития общества в саратовской области может рассматриваться, как ситуация, включавшая три естественных эксперимента на популяционном уровне, когда вмешательство приводило к внезапным демографическим, экономическим и политическим изменениям, и популяция, на которую производилось воздействие, была достаточно закрытой, с небольшими взаимодействиями с миром, который находился за ее пределами. Первый подобный эксперимент включал в себя создание поселения Балаково. Второй - это коллапс бывшего Советского Союза. И третий - это экономический кризис 1998 года. Ретроспективно можно заметить, что каждое из этих событий, похоже, вызвало волны дальнейших изменений в демографических и экономических областях, также как и в других аспектах социальной жизни. Одновременное перемещение 100 000 молодых людей в Балаково из различных мест и недавний въезд иммигрантов из различных стран, нарушило существующую схему социальной организации и социальные нормы.

Быстрое изменение ценностей, еще больше было усилено миграцией в городские регионы из сельской местности, особенно, за счет девушек, которые приезжают в город для получения образования. После того, как они оказываются в ситуации более стильного поведения, или более богатого культурного климата города Саратова, многие из этих молодых женщин приобретают новые вкусы, и не хотят возвращаться в свои сельские регионы. Эти приобретенные вкусы крайне редко могут быть удовлетворены на фоне существующих ресурсов, или существующей работы, поэтому требуются доходы, которые генерируются за счет не формальной экономики. Доминируемая молодежью, менее консервативная система ценностей, также является результатом притока молодых работников в Балаково и притока студентов в Саратов. Эта молодежная система ценностей часто находится в противоречии с ранее существовавшими социальными нормами и ценностями.

Взаимоотношения между полами также нарушаются по мере того, как закрываются промышленные предприятия и мужчины теряют, как свои престижные позиции, так и свой статус человека, "кормильца семьи", что приводит к тому, что стиль жизни семьи начинает опускаться вниз по спирали. Меняются роли, как для мужчин, так и для женщин. Мужчины испытывают более высокий уровень стресса, который приводит к тому, что они становятся уязвимыми для наркомании и криминальных действий, как способа вернуть себе роль человека, обеспечивающего семью. Женщины, чьи браки остаются не разрушенными, сталкиваются с необходимостью обеспечивать дополнительный доход для семьи; женщины, чьи браки разрушаются, внезапно, оказываются в роли единственных кормильцев для себя и своей семьи.

По мере того, как все эти основные экономические изменения происходили, одновременно, общество получило доступ к новым идеям Запада, после многих лет изоляции, существовавшей в результате закрытого статуса района. По всей вероятности, это новое воздействие моды, вкуса также привело к появлению новых желаний и повышению материальных потребностей, в то время как экономические условия были серьезно ограничены.

Традиционно, сексуальная работа рассматривалась негативно, а проститутки имели крайне низкий социальный статус. В результате социальных и экономических изменений, сексуальная работа стала выглядеть привлекательной. Те, кто ею занимался, имели достаточно высокие доходы, носили наиболее модную одежду и составляли значительный контраст с тем сегментом популяции, который боролся за свою выживаемость другим путем. Соответственно, сексуальная работа стала иметь больший профессиональный престиж. В настоящий момент - это та профессия, которая привлекает женщин из всех социально-экономических слоев общества. Достаточно гетерогенный социально-экономический статус работниц коммерческого секса показывает, насколько широко распространена сексуальная работа в саратовском обществе. Появляющаяся наркотическая экономика, также оказала большое воздействие на существующую социально-экономическую иерархию, и на семьи, создав достаточно богатые и мощные социальные слои. Расположение саратовской области, как фокальной точки на транспортных путях, соединяющих Афганистан и центрально-азиатские республики с Россией, способствовало появлению наркотической индустрии. Курьеры, которые часто транспортируют плохо упакованные наркотики во влагалище, или в прямой кишке, с большой радостью быстро распространяют наркотики, после того, как сходят с поезда в Саратове.

Политические, экономические, демографические и социальные изменения, которые произошли в Саратове, все они способствовали появлению и быстрому распространению сексуальной и наркотической индустрии, и за счет этого, быстрому росту ядерных групп ИППП и ВИЧ. Ни изменения, которые произошли в Саратове, ни быстрое распространение сексуальных и наркотических ядерных групп, не являются уникальными для Саратова, или даже бывшего Советского Союза. Многие другие общества во всем мире в Африке, Азии, Латинской Америке и даже в Европе в настоящий момент переживают похожие социально-экономические изменения. Размеры и структура ядерных групп, и их роль в распространении ИППП, должны подвергаться воздействию за счет этих изменений. Поэтому, кажется чрезвычайно важным иметь более глубокое понимание детерминант и последствий формирования и эволюции ядерных групп, их структуры, их размера, их относительного размера (по отношению к размерам популяции) и структуры контактов между ядерной группой и периферией.

Понимание того, как параметры ядерной группы находятся под воздействием социальных и экономических фактов и как, в свою очередь, они воздействуют на распространение ИППП, может помочь нам разработать более разумные профилактические программы и способствовать адекватному применению сил (20). Более того, наши данные по Саратову позволяют предположить, что социальный статус, который приписывается профессиям ядерных групп, может достаточно резко вырасти в контексте серьезных социальных и экономических изменений. Увеличение профессионального престижа сексуальной работы может привести к необходимости изменения подходов общественного здравоохранения к этим группам для профилактических целей.

Увеличивая наше понимание параметров ядерной группы, факторов их определяющих и последствий, может потребовать многостороннего подхода. В то время, как эмпирические исследования проливают свет на оценки параметров, которые наблюдаются в специфических условиях, математическое моделирование может продемонстрировать динамическое воздействие изменения этих параметров на другие показатели. Эмпирические исследования ядерных групп должны усиливать акцент на социальную организацию этих групп. Мы обнаруживали, что в Саратове ограничивающим фактором, определяющим размеры организованной популяции работниц коммерческого секса, является количество сутенеров или служб эскорта. Спрос на места в службе эскорта был большим, чем количество имеющихся мест, в то же время, рыночный спрос на работниц коммерческого секса был большим, чем существующее количество служб эскорта, могло обеспечить.

В этой статье мы определили потенциальное эпидемиологическое воздействие сексуальной работы на популяцию в целом, выраженную в количествах контактов проституток на 100 000 популяции в год. В то время, как этот подход позволяет нам начать оценку некоторых аспектов феномена ядерной группы, его измерение само по себе, является чересчур упрощенным. Действительно, эпидемиологическое воздействие сексуальной работы на популяцию будет зависеть от потенциального воздействия (определенного выше); процента работниц коммерческого секса, которые инфицированы; вероятности передачи при встрече уязвимого человека с инфицированным (то есть бета (β), желательно, чтобы β измерялась для каждого пола в отдельности); и продолжительности инфекционного периода D. Значение этих дополнительных параметров зависит от специфического ИППП. Таким образом воздействие сексуальной работы на популяцию в целом, будет варьировать для различных ИППП. Более определенный показатель потенциального эпидемиологического воздействия сексуальной работы на популяцию в целом, также требует включения показателей концентрации на границе контактов ядерной группы и периферии. Эпидемиологическое воздействие контактов сексуальной работы, которое вовлекает небольшое количество работниц коммерческого секса, и большое количество клиентов, которые контактируют с одной проституткой, может отличаться по воздействию в том случае, если имеется то же самое количество контактов, но при этом имеется много проституток и меньшее количество контактов клиента с одной из них. Аналогичным образом, количество контактов работниц коммерческого секса, которые вовлекают большое количество клиентов и небольшое количество повторных визитов на одного клиента, может по разному воздействовать на общую популяцию, чем большое количество контактов, которое вовлекает небольшое количество клиентов и много повторных визитов на одного клиента.

Необходимо разрабатывать показатели, которые можно использовать для того, чтобы определить и измерить концентрацию контактов между проститутками и клиентами в различных группах проституток, и в различных группах клиентов. Математическое моделирование может помочь продемонстрировать эффект этих показателей на распространение ИППП. Наши находки ограничены нашими методами и нашим временем. Мы использовали техники сбора качественных данных и, по крайней мере, некоторые из наших респондентов были отобраны на основании выборки по методу "снежного кома". Таким образом, наши результаты должны рассматриваться как генерирующие какие-то гипотезы, а не тестирующие их. Дальнейшие количественные исследования должны протестировать гипотезы, которые были созданы на основании нашей работы. В то время, как отказ от участия не являлся проблемой в Саратове, генерализуемость наших результатов на саратовскую популяцию может быть обеспечена только в том случае, если наши данные будут подтверждены количественными исследованиями.

Тем не менее, наша работа имеет большое значение для исследований в области ИППП и глобальных программ. Во-первых, воздействие социального и экономического контекста на формирование и эволюцию ядерных групп и распространение ИППП, достаточно ясно. По мере процесса глобализации, с большими и быстрыми изменениями во всем мире, ключевые параметры должны мониторироваться. Во- вторых, наше понимание структуры ядерной группы и характеристики контактов между ядерной группой и периферией, а также воздействие этих факторов на распространение ИППП, должны быть охарактеризованы более полно. Способы, при помощи которых мы сможем эмпирически определить параметры ядерной группы и теоретически определить их эффекты на динамику распространенности ИППП, позволят нам значительно усилить нашу способность формулировать программы профилактики ИППП, разрабатывать эффективные профилактические мероприятия и обращать их на соответствующие группы. В -третьих, наша работа предполагает, что природа, размеры и структура ядерных групп может меняться в результате серьезных экономических изменений. Будущие исследования должны описать эти изменения и их воздействия на распространение ИППП в глобальном контексте.

И, наконец, мы описали ядерные группы для саратовской области в России. Без сомнения похожие группы, хотя и других размеров, организации, структуры и размеров контактов ядерной группы с перифериями, существуют и в других обществах. Дальнейшие исследования должны базироваться на межкультуральном подходе, и ориентироваться на разработку типологии сексуальной работы. Подобная типология может пролить свет на причины, почему определенные ИППП быстро распространяются в одних обществах, и не распространяются - в других.

Литература

1. UNAIDS Joint Response to the HIV/AIDS Epidemic in Russia 2000–2003: Background Document. Geneva: UNAIDS, 2000.

2. UNAIDS Epidemiologic Fact Sheet on HIV, Sexually Transmitted Infections. 2000 Update—Russian Federation. Geneva: UNAIDS, 2000.

3. Barowitz M, Lowndes CM, Garnett G, Grassly N, Rhodes T, Stimson GV. Intersecting epidemics and linked responses: HIV and STI in the former Soviet Union. Int J STD AIDS 2001; 12(suppl 2):10.

4. Peter Baker. Washington Post, July 29, 2001.

5. Dehne KL, ed. The determinants of the HIV/AIDS epidemics in Eastern Europe. Monitoring the AIDS Epidemic (MAP) Report, 1999.

6. International Labor Organization. World Employment Report 2001. Geneva: ILO, 2001.

7. Milanovic B. Income, equality and poverty during the transition from planned to market economy. Washington, DC: World Bank, 1998:41.

8. Rhodes T, Ball A, Stimson GV, et al. HIV infection associated with drug injecting in the newly independent states, eastern Europe: the social and economic context of epidemics. Addiction 1999; 94: 1323–1336.

9. Tichonova L, Borisenko K, Ward H, Gromyko A, Renton A. Epidemics of syphilis in the Russian Federation: trends, origins and priorities for control. Lancet 1997; 350:210–213.

10. Walberg P, McKee M, Shkolnikov V, Chenet L, Leon DA. Economic change, crime, and mortality crisis in Russia: regional analysis. BMJ 1998; 317:312–318.

11. Dehne KL, Pokrovskiy V, Kobyschcha Y, Schwartlander B. Update on the epidemics of HIV and other sexually transmitted infections in the newly independent states of the former Soviet Union. AIDS 2000; 14(suppl 3):S75–S84.

12. Chervyakov V, Kon I. Sexual revolution in Russia and the tasks of sex education. In: Moati JP, Souteyrand Y, Prieur A, Sandfort T, Aggleton P, eds. AIDS in Europe–New Challenges for the Social Sciences. London: Routledge, 2000.

13. Atlani L, Carael M, Brunet JB, Frasca T, Chaika N. Social change and HIV in the former USSR: the making of a new epidemic. Soc Sci Med 2000; 50:1547–1556.

14. Shkolnikov V, McKee M, Lean DA. Changes in life expectancy in Russia in the mid 1990s. Lancet 2001; 357:917–921.

15. Borisenko K, Tichonova LI, Renton AM. Syphilis and other sexually transmitted infections in the Russian Federation. Int J STD AIDS 1999; 10:665–668.

16. Ghani AC, Garnett GP. Risks of acquiring and transmitting sexually transmitted diseases in sexual partner networks. Sex Transm Dis 2000; 27:579–587.

17. McCleod E. Women Working: Prostitution Now. London: Croom Helm, 1982.

18. Kinnell H. Prostitutes, their clients and risks of HIV infection in Birmingham 1989 [occasional paper]. Birmingham: Department of Public Health Medicine, 1990.

19. Bloor M, Layland A, Bernard M, NcKeganey N. Estimating hidden populations: a new method of calculating the prevalence of druginjecting and non-injecting female street prostitution. Br J Addict 1991; 86:1477–1483.

20. Aral SO. Determinants of STD epidemics: implications for phase appropriate intervention strategies. Sex Transm Infect 2001; 78(Suppl 1):i3–13.

21. Aral SK, Berman SM, Aral SO. Anticipating outbreaks: a prevention role for integrated information systems. Sex Transm Dis 2001; 29:6–12.