Можем ли мы дать обратный ход развитию пандемии ВИЧ/СПИД?

John Stover, Neff Walker, Geoff P Garnett, Joshua A Salomon, Karen A Stanecki, Peter D Ghys, Nicholas C Grassly, Roy M Anderson, Bernhard Schwartländer. Can we reverse the HIV/AIDS pandemic with an expanded response? Lancet 2002; 360: 73–77

Согласно некоторым оценкам с момента начала эпидемии более 6о миллионов людей были инфицированы и более 20 миллионов людей умерли от ВИЧ/СПИДа, включая 3 миллиона умерших только в 2001 году. В настоящий момент в результате действия СПИДа в мире уже 14 миллионов сирот и 40 миллионов людей с ВИЧ/СПИДом. СПИД является ведущей причиной смерти в Африке к югу от Сахары и четвертой основной причиной смерти во всем мире (1). В современной истории размеры этой ужасающей эпидемии беспрецедентны, и в связи с этим в июне 2002 года специальная сессия Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (UNGASS) установила глобальные цели для снижения распространенности ВИЧ/СПИДа и облегчения его последствий в мире. Декларация по ВИЧ/СПИДу (2) устанавливает несколько задач, включая снижение распространенности ВИЧ-1 на 25% среди молодых людей к 2005 году в большинстве пораженных стран и к 2010 году во всем мире. Ранее мы оценили (3), что к 2005 году ежегодно будет требоваться 9,2 миллиарда долларов для того, чтобы обеспечить расширенный ответ на ВИЧ/СПИД в странах с низкими и средними доходами. Этот ответ включает пакет из двенадцати наиболее важных профилактических стратегий (таблица) и девять различных методов лечения и ухода. Из всего этого общего количества, для профилактики требуется примерно 4,8 миллиарда долларов. Целью данной статьи является изучение потенциального эффекта этой программы, постановка двух ключевых вопросов, а именно - как много новых инфекций может быть предотвращено своевременной и эффективной профилактической программой, и будет ли ее достаточно для того, чтобы обратить вспять развитие эпидемии и достигнуть целей такого расширенного ответа?

Таблица . Профилактические, лечебные и социальные программы поддержки в рамках программы расширенного ответа на эпидемию ВИЧ

Профилактические вмешательства

Школьное обучения вопросам СПИД

Обучение молодежи вне школ по системе "равный-равному"

Аутрич программы для рабтников коммерческого секса и их клиентов

Реклама и распространение презервативов

Социальный маркетинг презервативов

Лечение ИППП

Добровольное тестирование и консультирование

Профилактика передачи от матери к ребенку

Программы профилактики на рабочем месте

Кампании в средствах массовой информации

Программы снижения вреда

Аутрич программы для гомосексуалистов

Лечение и программы социальной поддержки

Паллиативная помощь

Лечение оппортунистических инфекций

Диагностическое тестирование на ВИЧ-1

Тройная терапия антиретровирусными средствами (ВААРТ)

Лабораторное тестирование для мониторирования эффекта ВААРТ

Помощь сиротам

Общинная поддержка сирот

Оплата школы для сирот

Предсказание распространения ВИЧ-1.

Для того, чтобы ответить на этот вопрос мы оценили количество новых случаев ВИЧ-1 для 126 стран с низкими и средними доходами, которые возникнут к 2010 году среди взрослых людей с/и без расширенного ответа, которые мы охарактеризовали как имеющие либо концентрированную стадию, либо генерализованную стадию эпидемии (см список стран в прилдожении 1 по Интернет-адресу http://image.thelancet.com/extras/02art6114webappendix1.pdf). Мы осуществили базовые расчеты, предполагая, что отсутствует расширенный ответ, и применяя два подхода в зависимости от типа эпидемии ( этот метод давал достаточно разумные оценки для каждой страны и эти оценки являются достаточно полезными для данного анализа). Конечно все подобные предсказания являются не достаточно точными, хотя необходима дополнительная работа с национальными экспертами для того, чтобы улучшить предсказание для каждой конкретной страны, региональные и глобальные оценки являются более устойчивыми. UNAIDS и ВОЗ продолжают работать с национальными и международными партнерами для того, чтобы улучшить качество данных, которые могут использоваться для оценки эпидемий и методов, которые используются для предсказания будущих случаев.

Мы имитировали развитие генерализованной эпидемии, в которой распространение ВИЧ-1 происходит за счет, в основном, гетеросексуальных контактов, при этом мы использовали пакет эпидемических предсказаний - простую эпидемиологическую модель, которая была применена для того, чтобы получить оценки ВОЗ/UNAIDS о размерах глобальной эпидемии (4). В этой модели начальная скорость распространения ВИЧ-1 оценивается за счет репродуктивного потенциала r (подушевая скорость инфицирования уязвимых); пиковая распространенность идентифицируется, в основном, за счет размеров популяции, находящейся в группе риска инфицирования, и окончательная эндемическая распространенность оценивается на основании переменных, которые отражают поведенческий ответ популяции на эпидемию (4). Переменные, которые используются в данной модели, оцениваются за счет надзорных данных по распространенности (5). Для каждой из 41 стран с генерализованной эпидемией мы использовали эту модель для того, чтобы получить эпидемическую кривую для распространенности у взрослых (в возрасте 15 - 49 лет), которая начинается от момента начала эпидемии до 2010 года. Мы использовали все имеющиеся данные мониторирования для каждой страны.

Для стран с эпидемией концентрированной в группах с поведением высокого риска - например, гомосексуалистов, внутривенных потребителей наркотиков, проституток и их клиентов - использовался трехстадийный процесс для того, чтобы получить текущие оценки (конец 2001 года) ВИЧ/СПИДа. Во-первых, для каждой страны мы идентифицировали и оценили размер групп наиболее высокого риска заражения ВИЧ/СПИДом. Во-вторых, оценки точечной распространенности были сделаны для этих групп с применением самых последних данных о распространенности в этих группах и переноса этих данных на популяцию в целом. И наконец, мы оценили распространенность в популяциях низкого риска с учетом предположения о передаче возбудителя из группы высокого риска, в группы низкого риска, за счет сексуальных контактов.

Предсказания о развитии эпидемии до 2010 года базировались на допущении о степени насыщенности каждой группы высокого риска, времени, которое пойдет на достижение точки высокого насыщения, и распространения во времени из групп высокого риска, в группы низкого риска. Для каждой из 85 стран мы собрали и скомбинировали распространенность в группах высокого риска (5). Мы идентифицировали уровни насыщенности для каждой группы риска и время, которое требуется для того, чтобы достичь этого уровня насыщенности, анализируя доступные данные в каждой из проанализированных стран. Степень и время, которое требуется для достижения насыщения, затем были использованы для данных по группам риска в каждой стране, базируясь на текущей распространенности в группах, скорости роста инфекции в группах и сравнивая уровень насыщения и распространенности в соседних странах. Этот подход позволил нам предсказать низкий рост для стран с длительно существующей и достаточно стабильной эпидемией - например, в Бразилии и в Мьянме. Для стран с недавно появившейся эпидемией, но с быстрой скоростью роста, данные оценки показывают значительно более высокие скорости увеличения, например, в Китае и в Эстонии. Для всех этих стран мы предположили ограниченное распространение из групп высокого риска в группы низкого риска, и отсутствие передачи инфекции внутри групп низкого риска.

При помощи всех этих методов мы оценили распространенность среди взрослых в каждой стране, делая допущение, что не произойдет никаких изменений в поведении, и не будет никакого усиления профилактических воздействий. Затем мы использовали эти проекции по развитию эпидемий для того, чтобы оценить переменные, оказывающие воздействие на базовые эпидемические кривые.

Программы, предназначенные для ограничения распространения инфекции.

Таблица показывает профилактические программы, которые инициируются для того, чтобы ограничить распространение инфекции. Программы должны быть начаты и адаптированы, их размеры могут меняться в связи с тем, что обеспечение ухода позволяет увеличить эффективность профилактических программ (6). Однако, эффект программ ухода - таких, например, как лекарственное лечение - на количество новых инфекций, в данную модель не было включено, поскольку имеется малое количество эмпирических данных о размере профилактического эффекта, которое оказывает лечение (за счет сниженной вирусной нагрузки, и в связи с этим, заразности). Хотя наш анализ и не включал анализ на распространение ВИЧ-1 как такового, мы считаем, что значительный эффект профилактических активностей, описанных в данной работе, может быть достигнут только в том случае, если имеются хорошие программы лечения и поддержки.

Мы предположили, что покрытие, обеспечиваемое профилактическими программами - то есть пропорция популяции, которая нуждается в данных услугах, и которая имеет доступ к ней и использует данную услугу - будет увеличиваться линейно с 2001 года до 2005 года до достижения целевых значений, базируясь на потребностях и возможностях, а затем будет оставаться постоянной до 2010 года. Целевые показатели для 2005 года - это 100% для средств массовой информации, добровольного консультирования и тестирования для ВИЧ/СПИДа и безопасности банков крови; 60% для программ, связанный с работницами коммерческого секса и гомосексуалистами и 75% для программ снижения вреда и лечения инфекций, передающихся половым путем. В соответствии с распространенностью охват может варьировать в широких пределах: от 16% до 100% в случае школьных программ обучения; от 10% до 50% для молодежи вне школы; от 3% до 50% для программ на рабочем месте; от 20% до 60% для программ, связанных с рекламой и распространением презервативов; и от 10% до 50% для программ, связанных с профилактикой передачи инфекции ВИЧ-1от матери к ребенку (полностью детали по этим данным можно получить у авторов по запросу).

Мы определяем эффективность профилактических программ - как эффект профилактической активности на пять видов поведения: использование презервативов, обращение за лечением в случае возникновения инфекций, передающихся половым путем, количество сексуальных партнеров, возраста первого полового сношения и совместное использование потенциально инфицированных игл. В рамках модели эффективность профилактической программы могла варьировать в зависимости от риска, существующего в популяции (высокого риска, среднего риска или низкого риска). Мы выполнили систематический обзор опубликованных работ по профилактике ВИЧ/СПИДа и инфекций, передающихся половым путем, обнаруженных в мире, и использовали 86 исследований для того, чтобы оценить эффективность всех профилактических программ, направленных на снижение сексуальной передачи инфекции ( 7), и несколько типов вмешательств для снижения вреда у внутривенных потребителей наркотиков, включая программы обмены иглами, а также программы лечения наркомании (8-12). Эффект каждого из этих действий был оценен как суммарная оценка результатов исследования (таблица 1).

Таблица 1. Профилактические вмешательства и их эффект на поведение

 

Презервативы (снижение не использования

Лечение ИППП (снижение не-лечения)

Количество сексуальных партнеров (снижение кол-ва)

Возраст коитархе (увеличение возраста)

Небезопасные инъекции (увеличение кол-ва безопасных)

 

Выс. риск

Ср. риск

Низ. риск

Выс. риск

Ср. риск

Низ. риск

Выс. риск

Ср. риск

Низ. риск

Выс. Риск

 

Выс. риск

 

Вмешательство

                         

Кампании в масс-медиа

17%

17%

 

 

Добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ/СПИД

50%

34%

16%

 

 

Косультирование коллегами - РКС

39%

42%

3%

 

 

Школьные программы

34%

33%

0,3

 

 

Программы внеклассного обучения

 

 

Прграммы на рабочем месте

39%

34%

1%

23%

 

 

Социальный маркетинг презервативов

21%

11%

5%

0,12

 

 

Распространение презервативов

57%

10%

5%

11%

35%

 

 

Программы снижения вреда

33%

 

60%*

 

Аутрич для гомосексуалистов

33%

-17%

 

 

Лечение ИППП

54%

14%

47%

22%

50%

 

 

Профилактика передчи от матери к ребенку

50%

34%

17%

 

 

РКС - работники коммерческого секса, * - мы допустили 60% снижение количества партнеров, с которыми совместно используются иглы и шприцы и 60% увеличение количества очищаемых игл.

Мы признаем, что эти оценки эффекта могут быть слишком оптимистичны, поскольку обычно публикуются только наиболее успешные исследования, показывающие значительные результаты. Поэтому возможно на национальном уровне достичь такого воздействия программ будет сложно. Чувствительность результатов к изменению параметров оценивалась так, как описано ниже.

Изучение эффектов вмешательств.

Для того, чтобы оценить эффект полномасштабного профилактического пакета, мы использовали три имитационные модели. Подробные детали модели описаны в других местах (13,14). Модели использовались для того, чтобы оценить изменения в скорости инфекции (r) во времени по мере того, как развертываются профилактические программы. Имитационные модели использовались для того, чтобы оценить эффект изменений в поведении, вследствие профилактических программ, на распространенность ВИЧ-1 во времени. Эти пересмотренные оценки новых случаев использовали для того, чтобы оценить изменения в скорости инфекции (r), новые значения (r) использовались в пакете предсказания развития эпидемий для того, чтобы оценить количество случаев инфекций, предотвращенных в каждой стране.

Модель "Целей" (13) была разработана для того, чтобы применить метод определения стоимости, распределения ресурсов и разработки национальных стратегических планов по борьбе с ВИЧ/СПИДом. Эта модель использует матрицу эффектов, представленную в таблице 1, для того, чтобы оценить эффект профилактических вмешательств на поведение в четырех группах риска: мужчины гомосексуалисты, а также группы высокого, среднего и низкого риска в гетеросексуальной передаче. Процент покрытия популяции в каждой из профилактических программ определяет и пропорцию популяции, поведение которой изменяется. Эти эффекты затем суммируются по всем профилактическим вмешательствам для того, чтобы оценить средние изменения для каждого поведения в каждой группе риска. Вероятность передачи ВИЧ-1 оценивается для каждой группы риска на основании этого поведения и текущей распространенности ВИЧ-1 в соответствии с уравнением, предложенным Вайнштейном с коллегами (15), которое было проверено на данных, собранных в клинических испытаниях гетеросексуальной популяции Рехле и соавторами (16). Из этой информации модель рассчитывает количество новых инфекций и среднюю скорость инфекции в год.

Эффект вмешательства на новые инфекции зависит от стадии эпидемии (медленный рост или быстрый рост распространенности); четырех уровней распространенности (очень низкая, < 0,5% , низкая 0,5-1,0%, средняя 1-5% и высокая > 5%), которая будет определять насколько широкими будут профилактические программы. Кроме того, эффект вмешательства зависит от типа эпидемии (в основном гетеросексуальная передача, или в основном гомосексуальная передача, или передача среди внутривенных наркоманов). Две категории роста, четыре уровня распространенности и два метода передачи приводят к появлению 24 возможных категорий. Только 12 из этих категорий требуются, поскольку распространенность среднего и высокого уровня достигается только в тех странах, где наблюдается гетеросексуальное распространение инфекции. Мы применили модель "Целей" для типичной страны в каждой из этих категорий для того, чтобы оценить развитие эпидемии с/ или без всеобъемлющей профилактической программой. Эти оценки затем использовались для того, чтобы посчитать снижение подушевой скорости инфекции во времени, как результат профилактической программы. Были проанализированы разные характеристики снижения для каждой страны в данной категории и затем, на основе этих данных, оценивалось количество инфекций, предотвращенных в каждой стране, в каждый год. Мы отдельно провели моделирование для 51 страны, которые составляют 92% всех инфекций и затем оставшиеся страны объединили в две группы (те, которые имеют и те, которые не имеют значительной передачи за счет внутривенных наркоманов).

Мы сравнили эффект расширенной профилактической программы на скорость ВИЧ-1 инфекции (r), оцененной при помощи модели "Целей", с эффектом, который предсказывается программой ASIST, другой моделью распространения ВИЧ-1. Эти сравнения использовались для того, чтобы проверить наш подход, и они дали одинаковые результаты для оценки эффекта профилактических программ в том случае, если были указаны одинаковые характеристики поведения риска, эффективности вмешательства и покрытие целевых популяций.

В конце концов, мы разработали простую модель, которая описывает передачу ВИЧ-1 в популяции внутривенных наркоманов и связанную с ней гетеросексуальной популяцией, для того чтобы оценить эффект набора вмешательств, которое включает те, что предназначены для популяции внутривенных наркоманов, в популяции с большим количеством инфекции среди внутривенных наркоманов. В этой модели, состоящей из обычного дифференциального уравнения, риск заразиться для внутривенного наркомана зависит от количества "грязных" игл, которые он использовал совместного с другими наркоманами и количества людей, с которыми он совместно использовал эти иглы. Имеется дополнительная опасность сексуальной передачи внутри популяции внутривенных наркоманов, и их сексуальных партнеров, не использующих инъекции. Группа с сексуальным поведением высокого риска также была включена в эту модель для того, чтобы позволить провести анализ независимой, передающейся сексуальным путем, ВИЧ-1 эпидемии.

Предсказание эффекта профилактических программ.

В базовой модели развития глобальной эпидемии количество новых инфекций среди взрослых может вырасти от 4 миллионов в 2002 году до более чем 5 миллионов в 2005 году, с кумулятивным количеством 45 миллионов новых инфекций между 2002 и 2010 годами.

Использование всеобъемлющего профилактического пакета к 2005 году поможет снизить общее количество инфекций на 29 миллионов (63%) между 2002 и 2010 годами (рисунок 1), снижая ежегодную заболеваемость у взрослых на, примерно, 1,5 миллиона в год, после того, как данный пакет будет сделан полностью работоспособным.

Рис.1 Предсказание количества новых инфекций среди взрослых исходя из нынешнего уровня инфицирования и того, были ли организованы своервременные профилактические вмешательства (Обозначения: No intervention - в остутствии вмешательства, Timely intervention - своервременное вмешательство, по оси y - количество новых инфекций в млн., по оси х - год )

Пропорция предотвращенных инфекций в различных странах будет варьировать в соответствии с природой эпидемии (генерализованная или концентрированная), текущим уровнем распространенности и ожидаемым ростом заболеваемости (таблица 2). Пропорция ожидаемых инфекций, которая будет предотвращена, простирается от минимальной оценки в 40% в странах со стабильной или снижающейся распространенностью, таких как Сенегал или Таиланд, до 70% в странах с быстро растущей эпидемией, таких как Камерун и Китай. Как обмечалось во многих анализах профилактических программ, в том случае, если попытки справиться с инфекцией предпринимаются вначале роста эпидемии, то они имеют значительно больший эффект в снижении общего размера эпидемии, чем подобные же эффекты, которые предпринимаются на более поздних стадиях эпидемии (17,18). В целом, примерно, одна треть всего выигрыша от профилактических программ придется на две страны - Индию и Китай и страны к югу от Сахары дадут еще 40% от общих оценок. Срочное начало профилактических мероприятий приведет к значительному снижению выигрыша в терминах предотвращенных инфекций (рисунок 2). Например, наш анализ предполагает, что трехлетняя отсрочка в достижении полного эффекта, снизит количество новых случаев предотвращенной инфекции на 50%. Любая отсрочка во внедрении этого пакета профилактических мероприятий, сдвигает результат к более поздней точке и, соответственно, приводит к значительно меньшему выигрышу на каждый год работы профилактической программы.

Таблица 2 Количество предотвращенных случаев инфекции между 2002 и 2010

 

Новые инфекции 2002-2010

 

Количество стран

Без вмешательства (миллионы)

Расширенный ответ (миллионы)

% предотвращенный расширенным ответом

Все страны с низикими и средними доходами

126

45,4

16,9

63%

По региону

       

Африка к югу от Сахары

38

21,0

8,8

58%

Восточная Европа и Центральная Азия

24

2,8

1,3

54%

Северная Африка и Ближний Восток

15

0,9

0,3

62%

Южная и Юго-Восточная Азия

21

18,5

5,7

69%

Латинская Америка и регион Карибского моря

28

2,3

0,7

67%

По типу эпидемии

       

Генерализованная

41

22,5

9,5

58%

Концентрированная

85

22,9

7,4

68%

По уровню распространенности в 2001 году

Высокий ( >5%)

24

16,6

6,2

63%

Средний (1-5%)

25

5,0

2,8

43%

Низкий (0.5-1%)

13

9,7

3,4

64%

Очень низкий ( <0.5%)

64

14,2

4,4

69%

По предполагаемой тенденции в возникновении новых случаев (2001-2005)

Высокая (рост >50%)

80

14,8

4,6

69%

Низкая (рост <50%)

46

30,6

12,3

60%

Рис. 2 Количество случаев инфекции среди взрослых, предотвращенных в зависимости от времени начала вмешательства (Обозначения: No intervention - без вмешательства, Timely intervention - своервременное вмешательство, Delayed intervention - отсроченное вмешательство, Total infections - количество заболевших, 2002-2010 годы, в миллионах )

Оцененное количество предотвращенных инфекций достаточно чувствительно к различным допущениям об эффективности профилактических программ. Рисунок 3 демонстрирует результаты варьирующей эффективности для типичной страны. Различные определения степени покрытия также могут воздействовать на эффект профилактических программ. Если 50% покрытие означает, что 50% изменят свое поведение, а 50% - не изменят, тогда в зависимости от особенностей самой эпидемии, эффект может быть различным от того, что наблюдается, если 50% покрытие будет обозначать, что все люди изменят свое поведение на половину (допущение, которое было сделано в описываемых нами моделях).

Рис. 3 Моделирование эффекта вмешательства на заболеваемость ВИЧ-1 в случаях, когда распространенность превышает 10% и продолжает расти. Эффект воздействия из табл.1 сравнивается с тем же охватом, но в два раза меньшей эффективностью. (Обозначения: baseline - без вмешательства; full effectiveness - полная эффективность; half effectiveness - оловинная эффективность )

Обсуждение.

Немедленное внедрение достаточно всеобъемлющего набора профилактических программ может предотвратить появление большого количества случаев инфекции и изменить течение эпидемии СПИДа. Без подобного воздействия мы предполагаем, что к 2010 году возникнет 45 миллионов новых случаев инфекции. Наш анализ предполагает, что если бы успех, который был достигнут в некоторых странах и некоторых общинах, мог бы быть распространен на весь мир, тогда течение эпидемии могло бы быть значительно изменено в ближайшее десятилетие.

Предсказания сложного эпидемиологического и профилактического процессов, сделанные при помощи любой математической модели, должны интерпретироваться достаточно аккуратно. Тем не менее, оценки должны быть сделаны вне зависимости от того, насколько они будут неточными для того, чтобы оценить общую потребность в борьбе с этой ужасающей эпидемией. Учитывая это, мы можем предсказать, что внедрение полного пакета профилактических программ может предотвратить 29 миллионов новых случаев инфекции к 2010 году. Более того, этот пакет профилактических вмешательств, имеет потенциал к обращению роста эпидемии всех типов, от генерализованных до недавно появляющихся. Эти анализы предполагают, что цели декларации Организации Объединенных Наций о снижении распространенности на 25% к 2010 году могут быть достигнуты. В дополнению к предотвращению новых случаев ВИЧ-1, эти профилактические усилия могут также привести к появлению лучше образованной молодежи, снижению распространенности других инфекций, передающихся половым путем, и к снижению количества детей, инфицированных за счет передачи от матери к ребенку.

Мы понимаем, что полное внедрение этой расширенной программы вызывает большое количество проблем. Однако, мы верим в то, что амбициозный уровень покрытия профилактическими программами, использованный в нашем анализе, достижим, если мы эффективно мобилизируем требуемые ресурсы. Способности человечества для того, чтобы предоставить требуемые профилактические вмешательства должны быть значительно увеличены и необходимо разработать улучшенную инфраструктуру для того, чтобы соответствовать требованиям расширяющихся служб. Для того, чтобы справиться с этими проблемами необходимы финансовые и политические усилия.

Стоимость расширенной профилактической программы в соответствии с некоторыми оценками должна достичь 4.8 миллиарда долларов в год к 2005 году (3). Между 2001 и 2005 годами стоимость расширения программ составляет 8,4 миллиарда долларов и полная стоимость расширения и поддержания усилий к 2010 году составляет, примерно, 27 миллиардов долларов. Все вместе это предполагает, что стоимость составляет примерно 1000 американских долларов на один предотвращенный случай инфекции. Истинные расходы могут быть выше, чем эта цифра, поскольку наши оценки требуемого финансирования довольно консервативны и нет никакой гарантии, что все эти фонды будут эффективно использоваться во всех странах. Однако, общая стоимость может быть меньше, если в расчеты включить экономию от несостоявшегося лечения случаев ВИЧ.

Политическая приверженность идее профилактики на всех уровнях необходима, если мы хотим, чтобы фонды были эффективно мобилизованы и эффективно использовались, а программа была бы внедрена. Политическая преданность этой профилактической идее также необходима для того, чтобы уменьшить другие барьеры эффективного внедрения. Правительство и общество должны признать размеры проблемы ВИЧ/СПИДа и необходимость усиления ответа на эту глобальную катастрофу. Стигма, ассоциированная с теми, кто живет с ВИЧ/СПИДом должна быть снижена для того, чтобы уменьшить барьеры для доступа к услугам системы здравоохранения. Обеспечение лечения и ухода за теми, кто живет и находится под воздействием ВИЧ/СПИДа, предоставляет надежду и поддержку для будущих профилактических программ и будет способствовать тому, что люди будут обращаться за добровольным консультированием и тестированием. Широкомасштабное внедрение профилактических вмешательств может произойти только тогда, когда подобная политическая воля существует. Стоимость расширения профилактических программ является достаточно высокой, но отсрочка в внедрении этих программ будет еще более дорогостоящей.

 

Литература

1 UNAIDS, WHO. AIDS epidemic update: December 2001. Geneva: UNAIDS, 2001. http://www.unaids.org/epidemic_update (проверено 25 июня, 2002).

2 United Nations. Declaration of commitment on HIV/AIDS: global crisis—global action. New York: United Nations Special Session on HIV/AIDS, June 25–27, 2001. http://www.un.org/ga/aids/coverage/FinalDeclarationHIVAIDS.html (проверено 25 июня, 2002).

3 Schwartlander B, Stover J, Walker N, et al. Resource needs for HIV/AIDS. Science 2001; 292: 2434–36.

4 UNAIDS reference group on estimates, models and projections Improved methods and assumptions for estimation and projection of HIV/AIDS epidemics: recommendations of the UNAIDS reference group on HIV/AIDS estimates, modelling, and projections. AIDS 2002; 16: W1–16.

5 Anon. HIV/AIDS surveillance database: June, 2001. Washington: Bureau of the Census, 2001.

6 Berkman A. Confronting global AIDS: prevention and treatment. Am J Public Health 2001; 91: 9.

7 Bollinger L, Cooper-Arnold K, Stover J. The goals impact matrix. Glastonbury: The Futures Group International, 2002.

8 van Ameijden EJC, Coutinho RA. Maximum impact of HIV prevention measures targeted at injection drug users. AIDS

1998; 12: 625–33.

9 Gibson DR, Flynn NM, McCarthy JJ. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 1999; 13: 1807–18.

10 Blumenthal RN, Kral AH, Gee L, Erringer EA, Edlin BR. The effect of syringe exchange use on high-risk injection drug users: alcohol study. AIDS 2000; 14: 605–11.

11 Gibson DR, Flynn NM, Perales D. Effectiveness of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS 2001; 15: 1329–41.

12 Jenkins C, Rahman H, Saidel T, Jana S, Hussain AM. Measuring the impact of needle exchange programs among infecting drug users through the National Behavioural Surveillance in Bangladesh. AIDS Educ Prev 2001; 13: 452.

13 Stover J, Bollinger L, Cooper-Arnold K. Goals model: for estimating the effects of resource allocation decisions on the achievement of goals of the HIV/AIDS strategic plan. Glastonbury: The Futures Group International, 2001.

14 Ferguson NM, Riley S, Garnett GP, and NIMH. NIMH AIDS strategic intervention simulation tool. National Institutes of Mental Health. Доступно при запросе по электронной почте по адресу NIMHASIST@mail.nih.gov.

15 Weinstein MC, Graham JD, Siegel JE, Fineberg HV. Costeffectiveness analysis of AIDS prevention programs: concepts, complications, and illustrations. In: Turner CF, Miller HG, Moses LE, eds. Confronting AIDS: sexual behavior and intravenous drug use. Washington: National Academy Press, 1989: 471–99.

16 Rehle TM, Saidel TJ, Hassig SE, Bouey PD, Gaillard EM, Sokol DC. Avert: a user-friendly model to estimate the impact of HIV/sexually transmitted disease prevention interventions on HIV transmission. AIDS 1998 (suppl 2): S27–35.

17 Rowley JT, Anderson RM. Modelling the impact and costeffectiveness of HIV prevention efforts. AIDS 1994; 8: 539–48.

18 Grassly NC, Garnett GP, Schwartlander B, Gregson S, Anderson RM. The effectiveness of HIV prevention and the epidemiological context. Bull World Health Organ 2001; 79: 1121–32.