ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЭПИДЕМИИ СПИДА НА ЗАПАДЕ.

Из: Jaap Goudsmit.

Viral Sex. The Nature of AIDS. Oxford University Press, New York. 1997 - 260 p.


Где был ВИЧ до 1980 года?

В то время, как Монтанье и Галло делали свои открытия, другие исследователи пытались проследить историю ВИЧ и СПИДа, с удивительными результатами. У них был один основной вопрос: где находился ВИЧ-1 прежде, чем он появился среди гомосексуалистов, в начале 1980-х годов? Прежде, чем он привел к возникновению этой эпидемии, вирус должен был вызывать спорадические случаи и оставаться незамеченным, поскольку эти случаи были редки, или редко приводили к смертельным исходам, или по этим двум причинам. Были ли эти случаи достаточно удивительными для того, чтобы врачи опубликовали их в разных журналах?Можем ли мы найти подобные сообщения, и исследовать их, случай за случаем, для того чтобы обнаружить, где и когда, впервые появился ВИЧ? С 1980 года исследователи начали изучать эти данные. Старая литература хорошо проиндексирована (если не компьютеризирована), но в ней не просматривается таких слов, как СПИД, ВИЧ и даже иммунодефицит. Необходимо искать ссылки на случаи пневмоцистной пневмонии или других странных инфекций. Поиск медленный и, по всей вероятности, неполный, но тем не менее, может быть представлена достаточно интригующая картина.

Большинство людей предполагают, что эпидемия СПИДа началась в крупных американских городах, где была большая популяция гомосексуалистов, например, в Нью-Йорке и Сан-Франциско, а затем перешла в европейские города, подобные Амстердаму и Копенгагену, через американских гомосексуалистов, или европейских гомосексуалистов, инфицированных в Америке. Однако, в настоящий момент ситуация выглядит таким образом, что первыми жертвами СПИДа были европейцы, которые никогда не путешествовали в Соединенные Штаты, и никогда не встречались с американскими гомосексуалистами. Наиболее интересные случаи включают двух моряков - одного из Норвегии, другого из Англии.

Норвежский моряк много путешествовал не только в Европе, но и в Африке, где он мог встретиться с ВИЧ. Он был инфицирован где-то до 1966 года, когда его впервые увидели с постоянным увеличением лимфатических узлов. В 1971 году был взят образец, который значительно позднее, в середине 1980-х годов, с использованием реагентов для ВИЧ- вируса, продемонстрировал его серопозитивность к ВИЧ. Этот образец, как и многие другие важные образцы, необходимые для изучения истории СПИДа, были заморожены. Используя технологи, которые доступны с конца Второй Мировой Войны, многие ученые, для последующего изучения, постоянно сохраняют интересные образцы сыворотки в лабораторном холодильнике, или интересные образцы клеток в жидком азоте.

Норвежский моряк умер в апреле 1976 года от пневмонии, деменции и тяжелых неврологических аномалий. Он инфицировал свою жену, которая умерла через восемь месяцев после мужа, имея подобные же симптомы. У ребенка, который родился у этой пары в 1967 году, в двухлетнем возрасте развилась генерализованная инфекция грибами кандида, а в январе 1976 года, он умер от генерализованной инфекции ветряной оспы. (Инфекция называется генерализованной, когда она не локализуется в определенном органе или системе). Также, как и в случае моряка, ретроспективное серологическое тестирование, в середине 1980-х годов показало, что как мать, так и ребенок были ВИЧ позитивными. По всей вероятности, ребенок был инфицирован перинатально матерью.

Эта грустная семейная история предполагает, что моряк был инфицирован до 1966 года, и инфицировал свою жену до 1967 года. Если это так, то ВИЧ существовал в Европе в середине 1960-х годов, если даже и только в одной этой семье. Вирус стал достаточно сильным для того, чтобы вызывать СПИД и передаваться, как сексуально, так и перинатально. Недавние ретроспективные серологические и молекулярные доказательства предполагают, что норвежского моряка и его семью инфицировал ВИЧ-0.

Второй моряк еще более загадочный. Когда он умер в 1959 году, в Манчестере, в Англии, местный патологоанатом выполнил аутопсию. Он обнаружил инфекцию, вызванную пневмоцистой и цитомегаловирусом в легких моряка, и герпес-вирусом - вокруг анального отверстия в внутри прямой кишки (Williams,1960). Много десятилетий спустя, после того, как СПИД был признан отдельным заболеванием, тот же самый патологоанатом заявил, что этот пациент - теперь известный, как манчестерский моряк - является первым, изученным случаем СПИДа. Изучение образцов замороженных тканей от этого моряка, сохраненных патологанатомом, было выполнено вирусологами в Великобритании. Они сообщили об обнаружении ВИЧ (Corditt,1990), но эти результаты не смогли быть повторены другими исследователями, особенно в теми, которые были выполнены в лаборатории доктора Хо, в исследовательском центре Аарона Даймонда в Нью-Йорке. Используя праймеры, которые могут проанализировать современные виды ВИЧ, группа Хо продемонстрировала, что британское исследование было, по всей вероятности, загрязнено материалом от жертвы современной эпидемии СПИДа. В письме в журнал Nature (6 апреля, 1995 года), Хо сообщал о том, что "имеются серьезные сомнения в аутентичности манчестерского образца 1959 года, как первого документированного случая СПИДа, вследствие инфекции ВИЧ-1". Однако, анализ Хо продемонстрировал, что человек из Манчестера был инфицирован штаммом вируса, генетически не похожим на ВИЧ-1. Если норвежский моряк и его семья были инфицированы истинным ВИЧ- вирусом в середине 1960-х годов, тогда вирус с того момента, как он инфицировал манчестерского моряка, в конце 1950-х годов, значительно изменился. Норвежский моряк и его семья, по всей вероятности, страдали от СПИДа в той форме, как мы ее знаем, в то время, как манчестерский моряк имел раннюю, или неполную форму заболевания.

Этот человек серьезно заболел в возрасте двадцати-пяти лет, в декабре 1958 года. Он был холост и его сексуальная ориентация нам не известна. В 1957 году, вместе с Королевскими Военно-морскими Силами, он путешествовал на Гибралтар, и посещал Танжер, в Марокко, который, даже сейчас, имеет крайне малое количество случаев ВИЧ или СПИДа. Это было его единственным путешествием запределы Великобритании. У него достаточно быстро развилась одышка, потеря веса, ночная потливость, слабость и лихорадка. В начале 1959 года у него во рту и заднем проходе возникли глубокие и болезненные язвы. Его лечащий врач также отметил "коричневатые поражения не коже спины и плечей". Все эти симптомы ухудшались, несмотря на антибиотикотерапию, однако, гормональное лечение временно улучшило его аппетит и снизило лихорадку. В последние месяцы его жизни, все больше инфекционных поражений и изъязвлений появлялось у него на пальцах, нижней губе и языке. Он умер, менее, чем за два года, на фоне медленно прогрессирующего заболевания. На момент смерти, его тело было полностью покрыто небольшими кожными повреждениями. На аутопсии причиной смерти оказалась пневмоцистная пневмония, комбинированная с генерализованной инфекцией цитомегаловирусом. Подобно пневмоцисте, цитомегаловирус встречается достаточно широко, и крайне редко бывает опасен для человека, за исключением ситуации, когда развивается иммунодефицит.

К 1962 году в медицинской литературе были описаны тридцать три случая пневмоцистной пневмонии у взрослых. Во всех, кроме одного, заболевание было смертельным. Практически во всех случаях, пневмония возникала вместе с другими инфекционными заболеваниями, или опухолями. Наиболее часто описываемыми инфекционными заболеваниями были: генерализованная цитомегаловирусная инфекция, туберкулез и криптокаккоз. Опухолями обычно являлись лейкемия и лимфомы. Эта картина, определенно, напоминает СПИД, но в те времена иммунодефицит не мог быть диагностирован лабораторными методами.

Многие авторы, которые описывали эти случаи в 1950-х и 1960-х годах, подозревали, что какая-то другая причина привела к тому, что пациент стал уязвим к инфекции, обычно являющейся достаточно безвредной. Ученые в то время считали, что значительное снижение резистентности вызывается, либо пролонгированной гормональной терапией, либо, существующим злокачественным новообразованием. В то же время, они видели, что смертельные случаи пневмоцистной пневмонии возникали, без какого-то ни было предрасполагающего условия.

Из этих тридцати трех случаев, двадцать семь (82%), были отмечены среди мужчин. Примерно половине из них, к моменту смерти, было от двадцати до сорока лет. Все случаи производят впечатление спорадических. Они отмечались, в основном, в Европе ( и очень небольшое количество на других континентах), но никто не подозревал, что среди молодых взрослых мужчин начинается эпидемия. Однако, норвежский моряк и его семья - единственные случаи, которые являются подтвержденными случаями ВИЧ-инфекции - предполагают, что ВИЧ циркулировал в 1960-х, или даже в 1950-х годах. Если он убивал практически всех своих жертв (тридцать два из тридцати трех), он уже приобрел способность вызывать иммунодефицит с летальным исходом.

Если большинство людей были молодыми холостяками, этот ВИЧ мог вполне быть ранним вариантом ВИЧ-1 субтипа В, вируса, который начал и все еще доминирует в Западной эпидемии. ВИЧ-1В, как известно, распространяется гомосексуальным ( то есть анальным) половым актом значительно легче, чем любой другой тип, или подтип ВИЧ. ВИЧ-1В особенно приспособился внедряться в организм хозяина через клетки слизистой, окружающей анальный проход изнутри. Если это было основным фактором у этих тридцати трех ранних случаев, то он уже в то время приобрел аффинитет к слизистой прямой кишки.

Доказательства кажутся достаточно серьезными, указывающими на то, что ВИЧ-1 уже был среди нас, ожидая только возможности - которая появилась во время развития движения за эмансипацию гомосексуалистов в конце 1960-х, начале 1970-х годов - для того, чтобы появиться в качестве эпидемии, которую мы знаем сегодня. Медицинская литература показывает, что ожидая, он вызывал небольшие и хорошо документированные эпидемии пневмоцистной пневмонии, сопровождающейся генерализованной инфекцией цитомегаловируса в некоторых частях Европы. Насколько мы знаем, самая большая эпидемия, которая поразила очень маленьких детей, возникла непосредственно перед Второй Мировой Войной и продолжалась около двадцати лет. Она поражала детей только на первом году жизни, только в континентальной Европе, но унесла тысячи детских жизней.

Рис 2.2 Распространение летальной пневмонии в Европе в 1940х и 1950х годах. Эпидемия пневмоцистной пневмонии с цитомегаловирусной инфекцией началась одновременно со Второй мировой войной в балтийском портовом городе Данциге. Она продолжалась до 1960х и встречалась в закрашенных областях. Взрослые поражались только спорадически. Большая часть инфекций наблюдалась среди новорожденных, рожденных не инфицированных матерей или, по крайней мере, не имевших явного заболевания. Это предполагает вертикальное распространение - за счет контакта с выделениями или путем использования нестерильных игл (Koop, 1964).

Как показано на рисунке 2.2 первые случаи были обнаружены в 1939 году в Балтийском портовом городе Данциг, тогда принадлежавшем Германии, (теперь Гданьск, в Польше). Эпидемия затем распространилась в Швейцарию в 1941, в Австрию в 1942 году и в Италию в 1946 году - в основном, на восток и на запад полуострова. К концу 1940 года она достигла Финляндию, Данию и Швецию. В самой Германии эпидемия интенсифицировалась в начале 1950-х годов. Однако, хотя она распространилась во все уголки страны, она всегда больше концентрировалась в восточной ее части, особенно в таких городах, как Лейпциг, Дрезден и Йена, смертельные случаи пневмоцистной пневмонии достигали ужасающего количества. После 1950 года пневмоцистная пневмония все чаще обнаруживалась в Чехословакии и Венгрии. Только в Чехословакии за пятилетний период (1951- 1956 годы) от этой пневмонии умерло пятьсот детей, к концу десятилетия эпидемия стабилизировалась, и к концу 1960-го года - исчезла.

Рис. 2.3 Хеерлен, Лимбург, Голландия. Место возникновения эпидемии пневмоцистной пневмонии и цитомегаловирусной инфекции среди новорожденных 1954-1959(Koop, 1964)

Как возникла эта эпидемия, и как она распространялась? Если ее основой являлся иммунодефицит, вызываемый ВИЧ-подобным вирусом, почему у родителей пораженных детей, не было никаких признаков заболевания? Почему маленькие жертвы погибали от острой инфекции, а не от хронической инфекции, которая видна, в настоящее время, у пациентов со СПИДом?

Полностью ответы отсутствуют, но частичные ответы могут быть найдены, если мы посмотрим на изолированную и хорошо описанную эпидемию. Она началась в 1955 году в одном городе на юге Голландии: Хеерлене, в провинции Лимбург (рисунок 2.3). Исключая этот единственный город, пневмоцистная пневмония возникала только спорадически в Голландии, как до, так и после 1955 года. Но в Хеерлене, между июнем 1955 года и июлем 1958 года, пневмония поразила восемьдесят одного госпитализированного ребенка, из которых двадцать четыре умерли. Вся эпидемия возникла в одном единственном отделении, в то время, так называемом Шведском бараке - в Kweeksсhool voor Vroedvrouwen, в больнице для акушерок (рисунки 2.4 a,d,c). После 1948 года любой новорожденный, который родился недоношенным, или с какими-то другими проблемами, лечился в Шведском бараке. Отделенные от своих матерей, такие новорожденные, обычно, оставались в этом бараке до того момента, пока они не достигали веса в 3 000 грамм. В этом отделении, обычно, находилось от сорока до сорока четырех новорожденных, в семнадцати небольших палатах, в которых находились кроватки на двух-четырех маленьких пациентов.

Рис 2.4а Kweeksсhool voor Vroedvrouwen, школа акушерок, место эпидемии в Хеерлене (предоставлено E.J. Weyers-Consten)

Популяция Лимбурга была необычной, поскольку его угольные шахты привлекали шахтеров и их семьи не только из Голландии, но и из юго-восточной и восточной Европы. В учебной школе для медсестер, у большого количества новорожденных отцами являлись шахтеры-иностранцы, а их матерями, часто были незамужние местные женщины, которые чувствовали себя значительно лучшев компании акушерок, чем в компании персонала местной медицинской больницы. Эпидемия пневмоцистной пневмонии затронула только школу акушерок, но она не наблюдалась в отделении для новорожденных, в расположенной поблизости больнице Святого Иосифа, даже несмотря на то, что школа и больница имели в своем штате одних и тех же медицинских сестер и врачей педиатров. Несколько детей, родившихся в школе, были переведены в больницу Святого Иосифа, после возникновения у них пневмоцистной пневмонии, но они не инициировали новую инфекционную цепь в больнице.

Двое детей, которые родились в больнице Святого Иосифа, умерли от пневмоцистной пневмонии. Они никогда не были в Шведских бараках, но лежали на кроватках, которые были расположены рядом, с переведенными из бараков детьми, которые казались здоровыми, когда они прибыли. Один из этих переведенных детей, у которого позднее также развилась пневмоцистная пневмония, умер, подтверждая предположение о том, что источником инфекции был Шведский барак. Серьезный поиск, произведенный местными врачами общей практики, больничными врачами и патологоанатомами, не обнаружил никаких других локальных источников инфекции. Эпидемия, по всей вероятности, произошла в одной единственной больнице, в одном единственном отделении, в одном единственном голландском городе.

Рис 2.4b Акушерки на фоне Шведского барака (предоставлено E.J. Weyers-Consten)

Подобно P.carinii, цитомегаловирус, обычно, инфицирует нас без какого бы то ни было вреда для здоровья, за исключением тех случаев, когда в организме он появляется слишком рано. Если инфицирование происходит перинатально, он может вызывать заболевание, даже если иммунитет и не нарушен. Когда он внедряется в организм на столь ранних сроках, он обычно врожденный: он передается от матерей, которые несут в себе цитомегаловирус и/или P.carinii, но у нормальных новорожденных редко имеются эти микроорганизмы - их иммунная система защищает до того момента, пока детский организм будет достаточно развитым, для того чтобы сопротивляться повреждениям при такой колонизации.

Матери новорожденных в этой эпидемии не имели никаких признаков пневмонии, у них не было случаев иммунодефицита, которые могли бы, так неадекватно, повлиять на новорожденных. У матерей, без сомнения, был P.carinii и пневмоциста, но что вызвало иммунодефицит у новорожденных? Почему, эти обычно безвредные микроорганизмы, стали настолько опасными? Для ответов на эти вопросы, мы должны более четко посмотреть на течение эпидемии, и на ее вирулентность.

Рис 2.4c Акушерки с новорожденными (предоставлено E.J. Weyers-Consten)

Прежде всего, недоношенность не являлась причиной иммунодефицита. Во время эпидемии 20% детей, рожденных до срока, заболели пневмоцистной пневмонией, но в то же самое время, 15% доношенных до положенного срока детей, также страдали от этого заболевания. Различие в 5% не может рассматриваться как значимое, особенно, в связи с тем, что фактически не было обнаружено ни одного случая пневмоцистной пневмонии в отделении для недоношенных детей в больнице Святого Иосифа. Кроме пневмоцистной пневмонии, у детей часто возникали осложнения, вызванные цитомегаловирусом.Из лабораторных данных, наиболее удивительным признаком, была гипергаммоглобулинемия. Это означает, что имелся аномально высокий уровень анитител - признак хронической инфекции, и ключевой признак СПИДа, у детей.

Рис. 2.5 Заболеваемость и смертность среди новорожденных в Шведском бараке, 1954-1959. На пике эпидемии пневмоцистной пневмонии с цитомегаловирусной инфекцией легких, 56% всех новорожденных, госпитализированных в Шведский барак были поражены заболеванием, 19% всех госпитализированных умерли от инфекции(Koop, 1964)

В 1955 году, первом году эпидемии, среди 230 госпитализаций в Шведский барак, было четырнадцать случаев пневмоцистной пневмонии и/или цитомегаловируса: заболеваемость составила 6% (рисунок 2.5). Из этих четырнадцати случаев, четверо умерли: смертность составляет 29%. На следующий год - в 1956 году - наблюдалось только шесть случаев заболевания, среди, практически, такого же количества случаев госпитализации, (229) - снижение заболеваемости до 3% - и полное отсутствие смертей. Можно было предположить, что эпидемия закончилась, но последующие два года продемонстрировали, что это было не так. В 1957 году среди 194 новорожденных, которые лечились в этих бараках, возникло двадцать восемь случаев заболевания, что повысило заболеваемость до 14%. Параллельно повысилась и смертность, среди зараженных детей, до 32%.

Таким образом, заболевание стало не только более частным, но и более агрессивным. В 1958 году, до 1 августа, было всего лишь пятьдесят девять госпитализаций, поскольку, как родители, так и врачи, стали избегать этого смертоносного барака. Из этих пятидесяти девяти госпитализированных, у тридцати трех развилось заболевание - у большинства из тех, кто был госпитализирован (56%). Но в то время как заболеваемость росла, вирулентность не изменилась - одиннадцать новорожденных из больных детей умерли, что дает нам смертность в 33%. В апреле 1958 года, после того, как три смерти возникли одна за другой, было принято решение прекратить новые госпитализации в барак. В июле 1958 года последний новорожденный был выписан из больницы, сразу же после этого, Шведский барак был закрыт навсегда. С того времени среди новорожденных в этой области, не возникло ни одного нового случая пневмоцистной пневмонии.

Высокая и необычная смертность от этой инфекции, весьма серьезно указывает на сопутствующий иммунодефицит, то есть иммунодефицит, который не был вызван недоношенностью, или лечением, связанным с родами. Но что тогда было таким особым среди этих детей? Единственным особым и постоянным фактором, было их присутствие в Шведском бараке. Что случилось там, чего не происходило больше нигде?

Другой сценарий наблюдался в больнице Лейденского университета в Голландии в 1981 году. Как было принято в те дни, недоношенные дети получали внутривенное питание, а также они получали переливание плазмы. Одиннадцать таких детей были затем инфицированы ВИЧ, и через десять лет наблюдения, восемь из них, умерли. Ретроспективный анализ продемонстрировал, что все одиннадцать детей получили плазму от одного человека: гомосексуалиста, который сдал кровь, когда он был ВИЧ-позитивным, но у него еще не было симптомов СПИДа.

Раннее наличие ВИЧ в Европе, кажется четко документированной, от спорадических случаев оппортунистических инфекций и опухолей (тридцать три документированных случая к 1962 году), несколько подтвержденных ВИЧ-позитивных случаев (норвежский моряк и его семья), до эпидемией среди новорожденных. Эти ранние проявления ВИЧ вызывали СПИД, но странным способом. У взрослых болезнь 1950-х годов выглядела очень похожей на тот СПИД, который мы знаем на сегодняшний день, однако у детей, заболевание 1950-х годов серьезно отличалось от педиатрического СПИДа, который мы видим с конца 1980-х годов. В ранние времена дети умирали достаточно быстро после рождения, но также часто они выживали и, похоже, справлялись с вирусом. Рассматривая Лимбургский случай, мы не имеем никаких сообщений о возврате инфекции, или отсроченных ее результатах. Ни один из детей, который выздоровел от ранних случаев пневмоцистной пневмонии (с/или без цитомегаловируса), не умер, годы спустя, от других проявлений иммунодефицита. Ни один из детей, который избежал пневмоцистной пневмонии, несмотря на возможность приобретения ее в бараках, не продемонстрировал никаких признаков иммунодефицита.

Поэтому, если возбудитель этой ранней эпидемии был одним из вариантов ВИЧ-1В, нам необходимо предположить, что и его биологические характеристики изменились, за прошедшие тридцать-сорок лет. То, что вирус семейства ВИЧ мог вызывать ранее острое, часто фатальное заболевание, от которого было возможно и полное выздоровление - те так нереально, как это звучит. Именно подобный синдром наблюдался у крупного рогатого скота, инфицированного вирусом болезни Джембрана, который является родственником ВИЧ.

Заболевание Джембрана впервые было обнаружено у крупного рогатого скота на острове Бали, в Индонезии, в 1964 году. Оно было острым и серьезным заболеванием, со смертностью от 15% до 20%, подобно заболеванию в Шведских бараках в Хеерлене. Следом за коротким инкубационным периодом, от пяти до двенадцати дней, острая болезнь Джембрана характеризовалась тяжелым поражением лимфоидных органов, таких как селезенка и лимфатические узлы. Если животное выживало, оно полностью выздоравливало, за один-три месяца.

Вирус болезни Джембрана и ВИЧ принадлежат к одному и тому же семейству: первый является лентивирусом крупного рогатого скота, в то время, как ВИЧ является лентивирусом человека. Это не означает, что мы может сказать, что люди приобрели ВИЧ или СПИД от крупного рогатого скота. Идея заключается в том, что ВИЧ-подобные вирусы могут вызывать острые, и часто смертельные заболевания, от которых некоторые жертвы выздоравливают, без какого бы то ни было возврата инфекции.

В любом случае, мы должны серьезно поставить под вопрос, широко распространенное предположение, что нынешняя эпидемия ВИЧ-1В возникла в Соединенных Штатах, без какого бы то ни было предупреждения, в середине 1980-х годов. В настоящий момент кажется, что Западная эпидемия ВИЧ возникла в Европе с несколькими предупреждениями, может быть даже, в 1939 году. Определенно, некий агент вызывал спорадические случаи в Европе - плюс, по крайней мере, одну, небольшую эпидемию, среди новорожденных - до того, как началась большая эпидемия, которая в настоящий момент видна в Европе и в Соединенных Штатах. В 1960-е и 1970-е годы, по всей вероятности, вследствие увеличенных возможностей для распространения циркуляции, вирус изменил свою форму от джимбрано-подобного человеческого вируса, к более летальной форме ВИЧ, той, которую мы ее знаем. Он изменился от вируса, от которого возможно выздоровление, до вируса, от которого выздоровление, практически невозможно.

Эти изменения не потребовали большого времени, и как будет описано позднее - быстрое распространение, через группы азиатских макак, изменило вирус иммунодефицита обезьян, всего лишь за шесть поколений. Он начался как вирус, редко вызывающий заболевание, и то, после длительного инкубационного периода, а превратился в высоко-заразного и очень быстрого убийцу.