ОТРЕТЬЕМИРИВАНИЕ

(Бедность, плохое жилье, социальное разочарование и болезни)

Из: L.Garrett, The Coming Plague. Penguin Books. 1994 .- 750 p

Надежда на глобальное увеличение финансирования проблем, связанных со СПИДом, росла по всему миру. A в это время Берлинская стена, на протяжении трех десятилетий разделявшая западных и восточных немцев, служила аргументом для постоянных перипетий между ними. То, что началось с докеров в Гданьске в начале 1980-х, годами копилось в карманах антиавторитарного сопротивления, которое простиралось от Праги до Риги, от Владивостока до Берлина. С падением Берлинской Стены пути назад больше не было: вера в торжество коммунистического строя исчезла навсегда; после ее исчезновения пришло господство капиталистических взглядов, а запад торжествовал после победы в холодной войне. Отошла на задний план и угроза ядерной войны. Политики всего мира заговорили о возможности мирного урегулирования отношений. Вновь появилась возможность довести на этот раз до конца многие запущенные социальные программы, так как политики поняли, куда важнее вложить освободившиеся от ненужных уже проектов финансовые средства. Так, на протяжении недолгого времени человечество с оптимизмом смотрело в будущее.

Никакого мирного урегулирования отношений не получилось. Тщетно люди вытягивали шеи, пытаясь его дождаться и увидеть. Через некоторое время на сияющих лучах мирного сосуществования появилась тень. Радостное возбуждение сменилось разочарованием и отчаянием, когда все поняли, чем на самом деле обернулся этот мирный договор – международным упадком. Когда закончились все празднества на улицах чешской и немецкой столиц, у запада появилась возможность утолить неуемное любопытство и узнать, чем жили изолированные и воспитываемые на коммунистических теориях их восточные соседи. Обнаружилось, что десятилетиями сталинисты всего Союза искажали факты о существующем положении вещей – восток был нищим.

Положение усугублялось еще тем, что население восточной Германии, каждую сторону жизни которого длительное время контролировала существовавшая государственная система, не было готово строить нормальное гражданское общество. Учитывая, что экономика ГДР находилась в упадке, буря восторга, охватившая многих европейцев, быстро и незаметно сменилась обычным здоровым цинизмом.

Воссоединение двух республик, сопровождавшееся фейерверками, произошло 3 октября 1990 года. А концу этого же года официальный уровень безработицы среди населения бывшей ГДР возрос с 0 до 350 000 человек. За одну ночь мультитриллионные средства, выделявшиеся на гонку вооружений, превратились в «план Маршалла», и должны были обеспечить процесс «реконструкции» бывшего коммунистического мира. Всего день понадобился для того, чтобы перевести 10 биллионов долларов из боннской казны в национальный банк в Москве. Это была лишь одна из многих валютных операций между Востоком и Западом.

Не только не дождались мирного договора, по всему миру начался развал в структурных организациях, устройствах общественной жизни стран. Даже процветающая экономика Азии почувствовала это на себе, поскольку спрос на автомобили, электронику и многие потребительские товары в Европе и Северной Америке резко упал.

В то время, как мир с изумлением и восторгом наблюдал за падением Берлинской стены в 1989 году, у контрольно-пропускного пункта «Чарли» Ханц Сейфарт-Херманн бросал презервативы в проходящих через КПП восточных немцев. Сбитые с толку, они ловили яркие, похожие на спичечные коробки упаковки и внимательно изучали их. Надписи на упаковках гласили: «Вы столкнетесь со многими соблазнами, посетив Западный Берлин. Наслаждайтесь времяпрепровождением, но помните – у нас СПИД». В каждой такой коробочке был латексный презерватив.

Снятие железного занавеса могло способствовать распространению страшного заболевания. Как заявляли старые лидеры сталинской эпохи, во многие регионы Восточной Европы СПИД еще не проник, но падение Берлинской стены без сомнения снесет политические барьеры, которые не позволяли распространиться вирусу.

Ханц Сейфарт-Херманн и его приятель Джулиан Ивс, активно ратующий за борьбу со СПИДом, ночью 9 ноября 1989 года сидели в гей-баре под названием «Темный погреб». И здесь они услышали непривычный для уха немецкий акцент, красноречиво указывающий на саксонское происхождение его обладателей, которых переполняло радостное возбуждение этой ночи. Как позже вспоминал Ивс, «они пытались насладиться дикой жизнью большого города». Ивс и Сейфарт-Херманн вскоре поняли, что их саксонские гей-собраться ничего не знали о СПИДе и о безопасном сексе. И едва ли сознавали, что некоторые геи из Западного Берлина, которым до смерти надоел «латексный секс», могли воспользоваться их восточным невежеством.

Следующий день эти два активиста потратили на то, чтобы организовать производство вышеупомянутых упаковок с презервативами, которыми они и забрасывали впоследствии толпы саксонцев и других восточных немцев, переходивших через контрольно-пропускной пункт «Чарли».

«В новой Восточной Германии приветствуются сегодня все свежие веяния, все новшества», - объясняет Ивс.

«Старые предрассудки отбрасываются, и обретенная свобода предоставляет широкое поле для новых возможностей. Мы надеемся, что Восточная Германия во всех своих начинаниях выйдет на мировой уровень. За исключением уровня смертности от СПИДа».

Никто не мог предположить, что уже через четыре месяца проститутки в Западном Берлине будут готовы устроить массовую забастовку и предъявить претензии тысячам восточных конкуренток, каждый пятничный вечер наводнявших город, чтобы за выходные подзаработать несколько марок. Изголодавшиеся по твердой валюте, молодые женщины (многие из которых в действительности не считали себя проститутками) будут просачиваться в Берлин, чтобы провернуть несколько быстрых сделок (зачастую всего за пять марок). Местные проститутки окажутся в очень невыгодном положении, так как вновь прибывшие восточные немки будут брать с клиентов значительно меньше установленной таксы, а также не будут требовать, чтобы клиент использовал презерватив.

За три года восточные проститутки станут постоянными обитательницами улиц «красных фонарей» городов процветающего Запада.

Распространение ВИЧ будет также обусловлено новыми европейскими поставками героина. Те, кто предполагал, что нынешняя общедоступность ранее изолированных стран может породить разномастные криминальные группировки во всей современной Германии, забили в набат. Польское государство, в частности, станет как центром производства местного наркотика, называемого «компот», так и перевалочным пунктом чистого героина, импортируемого из других регионов земного шара и направляемого для распространения в Центральную Европу.

Однако не распространение проституции и героиновые инъекции стали причинами первых серьезных случаев ВИЧ-инфицирования в Восточной Европе. Скорее, виновниками их появления явилось упадочное состояние системы здравоохранения во многих бывших странах социалистического блока.

Несмотря на то, что по меньшей мере в течении четырех лет в России выявлялись отдельные случаи СПИДа, фактически ВИЧ появился лишь в начале весны 1988 года в Элисте, столице Калмыкской республики, расположенной на побережье Каспийского моря. Там, в педиатрическом отделении городской больницы, не по дням, а по часам чахнул, страдая всевозможными недугами, маленький ребенок. Не будучи в состоянии поставить диагноз, врачи зашли в тупик. Ситуация прояснилась, когда один из них предложил послать анализы крови ребенка Валентину Покровскому, вирусологу, проводившему исследования по СПИДу в Москве. Покровский подтвердил, что ребенок был ВИЧ-инфицирован.

Как выяснилось, отец ребенка в 1981 году был в Конго, где, вероятнее всего и заразился ВИЧ. Он заразил свою жену, а та, в свою очередь, ребенка.

В период правления Иосифа Сталина публично говорить о нехватке жизненно важных товаров было равносильно государственной измене. И даже спустя сорок лет после кончины диктатора многие советские граждане по-прежнему не могли найти способ, чтобы обратить всеобщее внимание на действительное, по-прежнему остававшееся критическим, положение вещей. Призывы к тому, что нужных товаров по-прежнему нет, и положение это нужно срочно исправлять, как и раньше выливались в виде привычных бюрократических штампов. Однако в 1988 году, еще до событий в Элисте, министр здравоохранения СССР Александр Кондрусев публично заявил о недостаточном производстве медицинского оборудования в стране. В частности, он указал, что на страну требуется три биллиона шприцов в год, а производилось только тридцать миллионов. Импортирование шприцов в страну и вовсе отсутствовало . Простой математический расчет указывал на то, что один шприц использовался в среднем сто раз. Кондрусев предупредил, что такая нехватка шприцов приведет к катастрофическим последствиям.

Вскоре окажется, что его слова были пророческими.

В Элистской больнице для заборов крови у всех младенцев неонатального отделения и введения им инъекций использовались одни и те же шприцы, что и для уколов больному СПИДом малышу. Более трех месяцев медсестры, ничего не подозревая, заражали вирусом всех младенцев, а в нескольких случаях и их матерей.

Так как количество больных СПИДом детей быстро росло, потрясенные элистские врачи решили перевести нескольких младенцев в больницу Волгограда. Все повторилось. Здесь также использовались одни и те же шприцы. И вскоре почти каждый ребенок, находившийся в местном педиатрическом отделении, был ВИЧ-инфицирован.

Случившееся в больницах хранилось в тайне до начала 1989 года, когда журналисты российской профсоюзной газеты «Труд» узнали истину и рассказали о ней. Как проистекало из этого рассказа, даже министр Кондрусев значительно недооценивал опасность; слишком велика была брешь между общей массой требуемых инъекций и заявленном министром количестве нужных стране шприцов.

В то время, как в Москве высокопоставленным лицам инъекции делались дефицитными одноразовыми шприцами, жителям отдаленных уголков страны можно было рассчитывать на получение медицинской помощи только в местных больницах, в которых катастрофически не хватало медикаментов,. Так, например, в Элисте и Волгограде у медперсонала не было другого выхода, как повторно использовать шприцы, иногда до 400-500 раз, периодически подтачивая затупившиеся иглы, чтобы они могли проткнуть кожу.

Все это до ужаса напоминало события в госпитале Ямбуку в 1976 году, когда бельгийские медсестры использовали имевшиеся в наличии единичные шприцы сотни раз в неделю, и, сами о том не подозревая, распространяли смертельный вирус Эбола. Однако это произошло в отдаленном, заброшенном регионе центральной Африки; Советский Союз же был частью высокоразвитого промышленного мира.

На протяжении трех лет советские руководители в области общественного здравоохранения считали, что новые случаи ВИЧ-инфицирования людей были связаны с их заражением в больницах подобно вспышкам, зарегистрированным в больницах Ростова, Астрахани и Ставрополя.

Вадим Покровский открыто заявил миру о том, что к июню 1990 года в результате многократного использования не стерильных игл 260 детей оказались ВИЧ-инфицированными.

Вторая Городская Больница Инфекционных Заболеваний в Москве была превращена в центр лечения больных СПИДом; половину от общего числа пациентов составляли дети в возрасте до пяти лет. По мере того, как в медицинском мире рос страх перед возможностью распространения СПИДа, все острее вставал вопрос о повсеместной нехватке не только шприцов, но и латексных перчаток, стерильных катетеров, хирургических халатов, оборудования для переливания крови, бормашин и зондов, а также других необходимых инструментов. В новой атмосфере гласности и перестройки молодые врачи впервые открыто заговорили о несоответствии советской системы здравоохранения всем общепринятым нормам.

Гласность привела к тому, что население охватила паника. Люди стали бояться инвазивных медицинских процедур. Стоматологи, медицинские работники, ответственные за вакцинацию, терапевты – все отметили резкий спад обращений к ним пациентов, особенно в больших городах, где средства массовой информации уделяли особое внимание работе молодых врачей и не упускали возможности показать в их деятельности все отступления от нормы с самой неприглядной стороны.

Доктор Михаил Наркевич, недавно назначенный на пост руководителя просветительской программы борьбы со СПИДом, был вынужден признать тот факт, что экономическое положение в стране было столь тяжелым, что должная поставка медицинского оборудования, скорее всего, станет возможной лишь после 1992-1993г. Однако в 1994 году врачи с еще большим возмущением заговорили о нехватке медицинского оборудования, поставка которого так и не была налажена.

Паника продолжала расти по мере того, как становилось очевидным отсутствие средств, которые хоть как-то могли бы замедлить распространение ВИЧ в медицинских учреждениях. Ситуация доходила до абсурда – больных СПИДом избивали, а работники здравоохранения вообще отказывались их лечить. Учитывая особые условия и определенный риск, с которым сталкивались врачи и медсестры, работавшие с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом, в 1991 году руководство Министерства Здравоохранения было вынуждено поднять вопрос о повышении заработной платы этой категории медицинского персонала. 

Однако государственные чиновники были заняты гораздо более серьезными проблемами, нежели нехватка шприцов. Страна разваливалась на куски; нехватка продуктов питания, бунты, сепаратистские восстания, политическая нестабильность и конфронтация между «героем гласности» Михаилом Горбачевым и начинавшим завоевывать на политической арене рейтинг Борисом Ельциным создали аншлаг и заняли первое место в самосознании людей. К 1991 году Советский Союз прекратил свое существование. Два года спустя сложившаяся ситуация красноречиво указала гражданам новой России на то, что казавшиеся на первый взгляд удачными попытки наладить политическую и экономическую стабильность в стране могут привести к полнейшему хаосу; результатом пошатнувшегося положения стала волна восстаний, прокатившихся по всей территории бывшего Советского Союза.

В создавшихся условиях было совершенно понятным и логичным то обстоятельство, что общее состояние страны вызывает гораздо большие опасения, нежели одна, хоть и очень серьезная угроза – проблема СПИДа. А вирус, над которым временно потеряли контроль занятые своими проблемами люди, продолжал распространяться. Проституция и наркомания вступили в экономический вакуум социальной реструктуризации. В различных областях международных торговых отношений нашли свое «место под солнцем» вожаки криминальных группировок, а проблема с поставками шприцов и другого медицинского оборудования так и не была решена.

К концу 1993 года эпидемиологическая ситуация в стране полностью вышла из-под контроля. До падения берлинской стены уровень заболеваемости сифилисом в России составлял 4,3 случая на сто тысяч человек населения ежегодно. Однако среди хаоса, охватившего Россию, руководители от системы здравоохранения признали, что на страну надвигается эпидемия сифилиса. Например, в Санкт-Петербурге заболеваемость сифилисом за период с 1989 по 1993 годы возросла в восемь раз, причем среди заболевших в основном были юные девочки-проститутки. Что касается гонореи, то к 1993 году заболеваемость среди подростков увеличилась до 150 процентов по сравнению с уровнями заболеваемости, зарегистрированными в 1976 году. Заболеваемость сифилисом в этой группе населения была выше 400 процентов.

Врач санкт-петербургского института имени Пастера Николай Чайка заявил, что все данные об эпидемиологической ситуации в России, включая количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, были далеки от истины, что в свою очередь было связано с «полным развалом российской системы здравоохранения». По его словам, общественный уклад в России был таков, что люди сознательно обращались к тем формам поведения, которые фактически гарантировали распространение заболеваний.

Постепенно скатываясь вниз, все более отдаляясь в своем развитии от всего цивилизованного общества, Россия, подобно другим странам бывшего Советского Союза, попала под категорию стран Третьего Мира. Постоянно поступала информация о том, что в разных частях страны то и дело вспыхивали эпидемии самых разнообразных заболеваний. Проверить эти данные не представлялось возможным, поскольку эпидемиологическая служба в России находилась в состоянии полного развала. Летом 1992 вспышки холеры были зарегистрированы в Махачкале, Нижнем Новгороде, Краснодаре, Набережных Челнах и в Москве. Информационное агентство ТАСС сообщило о вспышке сибирской язвы среди крестьян в Алтайском регионе и о тифоидной лихорадке в Волгодонске. В Казахстане был даже зарегистрирован случай бубонной чумы.

В марте 1993 года специальный советник президента Бориса Ельцина А.В. Яблоков в докладе Совету Безопасности Страны обрисовал печальное положение дел, связанное с состоянием здоровья народонаселения России. Он заявил, что в 1991 году в России «преждевременная смертность среди трудоспособного населения составила более 2,23 миллионов человек… Очевидно, что необходимо направить все усилия на улучшение социально- экономических условий. Если же ситуацию не взять под контроль, развитие заболеваний, ведущих к ранней смертности среди народонаселения, неизбежно. Это самая важная стратегическая задача в вопросах улучшения здоровья и безопасности жизни народов России», - подчеркнул он.

Основной причиной такой высокой смертности в России были суициды, количество которых увеличилось на 20% за период с 1991 по 1992 годы. Далее в списке основных причин значились: чрезмерное злоупотребление алкоголем, автокатастрофы, вызванные вождением автомобиля в состоянии алкогольного опьянения, и убийства.

Тем временем, по словам Яблокова, состояние общественного здравоохранения и медицинского обслуживания к 1991 году резко ухудшилось. Ярким показателем этого явилось то, что беременность у 70% женщин протекала с серьезными осложнениями, «считалось, что роды протекали нормально лишь в половине всех случаев», анемия у беременных женщин увеличилась на 61 процент всего за три года, а уровни материнской смертности были в пять раз выше, чем в Западной Европе. С 1990 года резко возросло и количество смертельных случаев, которые возможно было предотвратить, но которые не были предотвращены в связи с нехваткой лекарственных средств или допущенными медицинскими ошибками.

«Среди всего этого также встречаются все формы туберкулеза, инфекционные заболевания (корь, коклюш, столбняк, тифоидная лихорадка)…респираторные заболевания, осложнения во время беременности, заболевания перинатального периода», - заявил Яблоков.

Продолжительность жизни в России в 1990 году была меньше, чем в 1960 году (70.1 по сравнению с 70.4), а в некоторых регионах страны она составляла всего 44 года.

Отдельные исследования, посвященные изучению состояния здоровья в российском обществе, показали, что уровень заболеваемости туберкулезом резко растет. В Сибири в 1990 году уровень заболеваемости туберкулезом составлял 43 случая на 100000 человек (из мокроты этих людей был выделен возбудитель туберкулеза). К 1993 году количество заболевших увеличилось более чем в два раза и составило 94 случая на 100000 человек населения. За этот же период времени уровень заболеваемости туберкулезом в Москве взлетел с 27 случаев на 100000 человек до 50 случаев на 100000 человек. Считалось, что основной причиной роста заболеваемости являлось отсутствие поступлений в бюджет иностранных финансовых инвестиций, которые позволили бы закупать противотуберкулезные препараты, выпускаемые в Европе и в Америке; оставаясь без необходимого лечения, больные туберкулезом заражали здоровых людей, и количество больных постоянно росло.

Вспышка дифтерии в Санкт-Петербурге и в Москве в 1993 году была, пожалуй, самым ярким примером, указывающим на то, что Россия скатилась в разряд стран Третьего Мира.

В свое время огромным достижением Советского Союза было введение всеобщей вакцинации населения, метода, имевшего огромный успех и приведшего к снижению роста числа таких серьезных заболеваний, как корь, коклюш, полиомиелит и дифтерия. К 1976 году уровень заболеваемости дифтерией в России находился на нулевой отметке.

Но в 1990 году эпидемия дифтерии вспыхнула в России с новой силой, 1211 случаев заболевания были зарегистрированы в Санкт-Петербурге, Калининграде, Орловской области и в Москве. Рост заболеваемости в различных регионах страны неизменно продолжался до 1994 года. В 1991 году в России было зарегистрировано 1900 случаев заболевания дифтерией, 80 из которых закончились смертельным исходом. Это заболевание поддавалось лечению антибиотиками, но количество смертельных случаев продолжало увеличиваться, что преимущественно было связано с плачевным состоянием системы общественного здравоохранения в стране.

Летом 1993 года, когда около 1000 случаев заболевания было зарегистрировано за один месяц в Москве и Санкт-Петербурге, правительство Великобритании настоятельно потребовало от бюро путешествий, чтобы гражданам, выезжающим в страны бывшего СССР, рекомендовали пройти предварительную ревакцинацию. Но количество заболевших продолжало расти. С января по август 1993 года около 6000 россиян заболели дифтерией, 106 из них скончались.

Огромная волна «экономических беженцев» хлынула из далеких заброшенных сельских районов страны в Москву и Санкт-Петербург, а также, хоть и в меньшей степени, в Калининград и в Орловскую область. Большинство приезжих надеялись найти работу в самых крупных городах страны. Но все вышло совсем иначе, их надежды не оправдались вопреки обещаниям российских властей, и тысячам приезжих пришлось влачить жалкое существование на вокзалах, в железнодорожных депо, в аэропортах. Именно на эту категорию граждан, не имевших определенного места жительства, пришлось 40 процентов от всех случаев заболевания дифтерией.

 Соединенным Штатам Америки удалось практически полностью справиться с этим заболеванием благодаря строгим правилам, согласно которым все дети до поступления в школу должны были в обязательном порядке пройти вакцинацию против дифтерии, коклюша, полиомиелита. С начала 1960-х годов эта вакцинация была введена также и в России. Но оказалось, что практически каждый новый случай заболевания дифтерией приходился на человека, которому когда-то была сделана соответствующая прививка.

Ученые пришли к выводу, что вакцина обеспечивала защиту организму менее чем в течение пяти лет, а не на всю оставшуюся жизнь, как считалось раньше. Но это не означало, что вакцина была неудачной, скорее наоборот.

Казалось, что вакцинация, применяемая во всем мире в течение тридцати лет, радикально сократила процент содержания дифтерийной палочки в окружающей среде, и большинство людей в течение своей жизни никогда не подвергались естественному контакту с возбудителем. Однако эпидемия дифтерии в 1960-х годах для многих людей явилась естественной иммунизацией к этому возбудителю, что стимулировало защитные свойства организма. Этим и объяснялось, почему работники здравоохранения ошибочно считали, что вакцина обеспечивает защиту от дифтерии на всю оставшуюся жизнь. Но к 80-м годам защитные свойства организма не были готовы к борьбе с возбудителем, так как не было естественной иммунизации.

В ответ на всеобщее опасение, что эпидемия, начавшаяся в России, может распространиться на другие страны бывшего Советского Союза, страны Балтийского Региона или Скандинавию, российское Министерство Здравоохранения в 1993 году выдвинуло пятилетний план ревакцинации практически всего населения страны – до 90 процентов. Среди руководителей Организации Объединенных Наций такое решение вызвало разногласия. Одни считали, что Россия реагирует на сложившуюся ситуацию непростительно медленно, так как ряд случаев заболевания дифтерией уже был зарегистрирован летом 1993 года в Финляндии и странах Балтийского Региона. Другие подвергали сомнению резонность проведения массовой вакцинации в России, так как считалось, что это приведет к острой нехватке шприцов. Принимая во внимание печальный урок, полученный в Элисте, они задавались вопросом, не приведет ли эта кампания к распространению других заболеваний, таких как гепатит В и ВИЧ?

Трагедия в Элисте нашла свое отражение в Румынии, где правительство коммунистического диктатора Николая Чаушеску долгое время тщательно скрывало от мира последствия строгих запретов на все формы контрацепции, десятки лет существовавших в стране. Последствия – под этим словом объединились тысячи детей, от которых отказались родители. В дальнейшем также тщательно скрывался тот факт, что многие из этих детей были инфицированы вирусом иммунодефицита человека. Это произошло в результате многоразового использования зараженных шприцов и имеющегося предрассудка, что переливание крови взрослого человека ребенку усиливает защитные силы его организма.

Когда был снят Железный Занавес, стало очевидным, что все страны, в которых процветал старый коммунистический режим, оказались в разряде стран Третьего Мира, а в условиях инфраструктурного хаоса их социальное и экономическое положение становилось все хуже и хуже. Вскоре пришло понимание того, что при таком положении дел в недалеком будущем вспыхнет не только эпидемия ВИЧ, но также появятся и будут распространяться самые разнообразные заболевания.

Однако не надо было далеко ходить, не было необходимости заглядывать ни за Железный Занавес, ни за «Бамбуковый занавес» стран Африки, ни за «Песчаный занавес» пустыни Сахара, чтобы стать свидетелем того, как все больше и больше стран вязли в трясине экономической и социальной нищеты стран Третьего Мира. В 1980-е и в начале 1990-х годов в эту трясину попали даже экономически развитые страны Северной Америки и Западной Европы.

В 1980-е годы, несмотря на эпидемию СПИДа, большинство работников здравоохранения, которые напрямую не сталкивались с инфекционными заболеваниями, с оптимизмом смотрели в будущее. С таким оптимизмом, что забота о здоровье стала рассматриваться как личное дело каждого человека. Экономисты, работающие в области здравоохранения, подсчитали общую стоимость лечения заболеваний, которые можно предотвратить за счет назначения определенной диеты, отказа от курения, запрета на употребление наркотиков и алкоголя, и пришли к выводу, что здоровье и забота о нем больше не будут рассматриваться как проблема выбора каждого отдельно взятого человека. Курильщики, алкоголики и люди, страдающие ожирением, по их подсчетам, обходятся обществу в биллионы долларов.

«Лень, обжорство, пристрастие к спиртным напиткам, неосторожное вождение, половая распущенность и курение – сейчас это проблема общества, а не личной ответственности», - написал доктор Джон Ноулс, президент Фонда Рокфеллера. «Человек, бесспорно, имеет свободу выбора, но свобода выбора в сфере здоровья одного человека для другого оборачивается высокими налогами и дорогостоящей страховкой. Я полагаю, что право на защиту здоровья следует заменить идеей личной моральной ответственности за сохранение собственного здоровья – общественным долгом, если хотите».

Однако некоторые сотрудники службы общественного здравоохранения говорили о том, что заставить бедных американцев заботиться о своем здоровье будет абсолютно невозможно. По их мнению, было бы глупо осуждать их (как это делал Ноулс) за то, что они не едят здоровую пищу, не посещают центры здоровья, не знают меры в употреблении сигарет, наркотиков и алкоголя, за их половую распущенность. Вскоре они пришли к выводу, что пламенные призывы о личной ответственности граждан за сохранение собственного здоровья были просто бессмысленны: в условиях растущей нищеты и без того очень велика вероятность возврата эпидемий инфекционных заболеваний.

Не было необходимости ехать в Африку, чтобы увидеть детей-сирот, больных СПИДом, или целые семейные захоронения людей уже умерших от этого заболевания. В одном Нью-Йорке к концу 1994 года насчитывалось более 30000 детей-сирот, больных СПИДом, в Ньюарке – свыше 10000. В департаменте здравоохранения США предсказали, что к 2000 году в стране будет насчитываться 60000 детей-сирот, больных СПИДом. Подобно тому, как СПИД уносил жизни целых семей по всей Африке, он «облагал налогами системы социальной поддержки американцев, стоявших на самой низкой ступеньке лестницы социального благополучия».

С каждым годом влияние эпидемии СПИДа в Америке на жизнь самых бедных городских районов страны становилось все заметнее. Помимо быстро распространявшегося опасного заболевания такие факторы как отсутствие жилья, наркомания, алкоголизм, высокая детская смертность, сифилис, гонорея, насилие привели к тому, что мечты людей о светлом будущем сменились все возраставшим отчаянием.

По мере того, как СПИД распространялся среди самых нищих слоев населения, нагрузка на городские больницы становилась чрезмерной. В отличие от Канады и большей части Западной Европы, в Соединенных Штатах не было системы государственного здравоохранения. Было установлено, что к 1990 году 37 миллионов американцев не имели ни государственной, ни частной медицинской страховки. Они считались слишком богатыми, чтобы получить право на государственную медицинскую помощь, пользоваться которой могли только пожилые или очень малообеспеченные граждане, но с другой стороны, эти 37 миллионов американцев были слишком бедными, чтобы иметь возможность приобрести частную медицинскую страховку. Поэтому люди просто молились о том, чтобы не заболеть. Другие 43 миллиона граждан США или вообще никогда не были застрахованы, или были застрахованы на такую ничтожную сумму денег, что в случае серьезного заболевания семья просто обанкротилась бы, выплачивая необходимую сумму.

Вспышка любого заболевания в бедных районах Америки очень дорого обходилась государственной больничной системе. Но СПИД, лечение которого было очень дорогостоящим и требующим много усилий, мог стать последней каплей, которая угрожала разрушить уже ослабленную систему.

«Мы ведем своего рода войну», - заявил доктор Эмилио Карилло, президент корпорации по здравоохранению и больничному обслуживанию города Нью-Йорка, в ведении которого находились все городские медицинские учреждения. «Люди болеют и умирают от СПИДа, туберкулез безудержно распространяется, плохое питание, наркомания и другие заболевания, вызванные нищетой, также приобретают размеры эпидемии, в то время как система здравоохранения на всех уровнях – правительственном, городском, государственном, федеральном – находится в глубоком упадке. Вот только не сокращается количество больных людей, которые обращаются к нам за помощью».

В 1990 году исследование, проведенное Национальной Ассоциацией Государственных Больниц, в которое были включены 100 самых больших государственных больниц страны, показало, что положение дел ухудшается во всех американских городах, и было выдвинуто предположение, что вскоре система общественной безопасности распадется. Вирус, всего лишь десять лет назад появившийся в Америке, угрожал перевернуть всю систему.

По данным службы общественного здравоохранения Соединенных Штатов, к 1987 году 3 процента женщин, которые рожали детей в больницах Нью-Йорка, и около 25 процентов новорожденных были заражены вирусом иммунодефицита человека. Около двух третей от общего количества зараженных матерей и новорожденных детей родились в государственных больницах, расположенных в больших Афро-Американских или Испанских районах Бруклина и Бронкса. В следующем году в штате Нью-Йорк было выявлено, что каждый 61-й новорожденный младенец был ВИЧ-инфицирован. Но уровень заболеваемости в значительной степени зависел от района: в богатых благополучных районах, расположенных далеко от города Нью-Йорка, в 1988 году наивысшая статистическая отметка, несущая информацию о заболеваемости ВИЧ среди новорожденных детей, была 1 на 749. В нищих же районах южного Бронкса каждый 43 новорожденный, или 2,34 процента детей были заражены вирусом иммунодефицита. Все они родились в государственных больницах. Можно было ожидать, что в скором времени количество заболевших будет только увеличиваться, так как группу риска стали составлять подростки, преимущественно гетеросексуальной ориентации.

Значительный процент ВИЧ-инфицированных граждан составляли бездомные люди, живущие на улицах американских городов. В 1991 году Эндрю Мосс провел исследование, посвященное изучению уровня заболеваемости среди бездомных мужчин и женщин в Сан-Франциско. Он обнаружил, что три процента из общего количества людей, не входивших в группу риска, были заражены вирусом иммунодефицита человека. Еще восемь процентов бездомных людей были ВИЧ-инфицированы в результате использования наркотиков, а также проституции или половых контактов с инфицированным партнером. В общей сложности в Сан-Франциско больше чем каждый десятый взрослый человек без определенного места жительства являлся вирусоносителем.

ВИЧ был не единственным заболеванием, которое угрожало жизни малообеспеченных слоев городского населения Америки: гепатит В (заболеваемость им составила 30 процентов от всех заболеваний, передающихся половым путем), сифилис, гонорея, мягкий шанкр – все эти болезни, хоть и не так часто, но встречались, преимущественно среди гомосексуалистов кавказкой национальности, а также все чаще в группе риска, которую составляли гетеросексуалы, в основном те, кто употреблял кокаин или героин. К 1990 году две трети от всех случаев заболевания сифилисом в штате Нью-Йорк составляли афро-американцы, живущие в самых нищих районах. Уровень заболеваемости среди мужчин и женщин этой группы населения был одинаково высоким.

В 1993 году Департамент Здравоохранения города Нью-Йорка заявил, что впервые после окончания Второй Мировой войны продолжительность жизни мужчин в городе снизилась с 68,9 лет в 1981 году до 68,6 лет в 1991 году, хотя за пределами города за этот период времени общая продолжительность жизни мужчин увеличилась с 71,5 лет до 73,4 лет. В снижении продолжительности жизни в Нью-Йорке городские власти винили, прежде всего, высокий уровень заболеваемости СПИДом, несмотря на то, что определенную роль в этом играл и все возраставший процент убийств. Так к 1987 году СПИД считался основной причиной преждевременной смерти мужчин вне зависимости от расы и социальной принадлежности. К 1988 году это заболевание также стало основной причиной преждевременной смерти афро-американских женщин.

Задолго до того, как жертвами СПИДа стали многие американцы, главный хирург Гарлемской больницы доктор Гарольд Фриман предположил, что шанс дожить до шестидесяти пяти лет был гораздо выше у мужчин, родившихся и выросших в Бангладеш, чем у афро-американцев из Гарлема, Бронкса или Бруклина. На столь невысокую продолжительность жизни в значительной степени влияли жестокость и насилие, царившие в этих районах. Но не они явились основной причиной того, что продолжительность жизни афро-американского населения, насчитывающего сотни тысяч человек, живущих в самой богатой стране мира, была меньше, чем продолжительность жизни их собратьев, проживавших в самой бедной из стран третьего мира. Средняя продолжительность жизни афро-американских мужчин, живущих в Гарлеме и родившихся в период между 1950 и 1970 годами, составляла всего 49 лет. Среди основных причин такого высокого уровня смертности среди афро-американских мужчин Фриман назвал СПИД, нищету и отсутствие реальной возможности обратиться за медицинской помощью.

Очевидные всем предвестники надвигающейся эпидемии – увеличение процента бездомных людей, сокращение финансовых инвестиций в сферу социального обслуживания, необъяснимая удовлетворенность состоянием дел в области общественного здравоохранения, безудержный рост наркомании, увеличение числа других инфекционных заболеваний – появились задолго до вспышки туберкулеза в нескольких городах США. А появление новых штаммов этого заболевания, резистентных к лекарственным препаратам, явилось еще одним (среди множества других) предупреждением человечеству. Но это предостережение не нашло должного отклика.

 В период правления Рональда Рейгана политика заправил, стоявших у руля финансирования страны, способствовала подъему валютных инвестиций в обществе, тем самым стимулируя сокращение сфер социального обслуживания. Экономист Пол Круггман из массачусетского института технологий подсчитал, что 44% из показателей роста дохода в Америке в период между 1979 и 1989 годами приходилось на богатейшую прослойку общества, составлявшую на тот момент всего 1 процент от всего населения страны – всего около 800 000 мужчин, женщин и детей.

 На основе федерального совета, ведающего экономическими резервами государства, Круггман подсчитал, что на самом деле «всеобщее богатство», то есть действительный экономический потенциал (названные данные которого оглашали цифры, намного превышающие указанную выше статистику), как никогда крепко (а именно с 20-х годов) держали в руках обладатели крупнейших капиталов государства. К 1989 году те самые, составлявшие 1 процент (см. выше) богатейшие американцы контролировали 39 процентов от «всего богатства США».

 Некоторые исследования показали, что к концу 1993 года 25 миллионов американцев попросту голодали. Вообще в том же самом 1993 году каждый десятый американец, по меньшей мере, раз в неделю вынужден был кормиться, дожидаясь своей миски супа в очереди для безработных. За десять лет, начинавших свой отсчет с 1982 года, число людей, которых государство официально признало «оказавшимися за чертой бедности», втрое превышало рождаемость. В 1992 году за официально признанной чертой бедности находились около 14,5 процентов от всех жителей Америки. Большинство из них составляли матери-одиночки и их дети.

 Нельзя, пожалуй, назвать точные данные, но то, что в период с 1975 по 1993 годы количество бездомных в Америке неизменно росло, неоспоримый факт. Ряды их, стабилизировавшиеся по своей социальной значимости в прежние годы (пожилые мужчины и алкоголики), значительно расширились: теперь здесь можно было наблюдать молодых ветеранов войны, психически больных, закоренелых наркоманов, а также людей (и даже целые семьи!), совсем недавно лишившихся работы. Оценки, ставшие весьма приблизительными результатами подсчетов бездомных, варьировались от 200 000 до 2 200 000.

 Еще сложнее было отследить заселенность городских районов – люди, осознавая реальную ситуацию (то есть, обоснованно полагая, что могут остаться без крова), вынуждены были переселяться к друзьям или родственникам.  По одной из оценок, в Нью-Йорке в 1980-е годы количество людей, проживающих в муниципальном жилье, увеличилось на 35000 человек, а количество людей, проживающих в частных домах, - на 73000 человек. Предположим, что в каждой семье в среднем было четыре человека. Это означает, что более 400000 мужчин, женщин и детей проживали в перенаселенных квартирах.

 Помимо всего, ежегодно большой процент городского населения из малообеспеченных слоев общества попадал в тюрьмы, и такой же большой процент выходил на свободу. Мужчины (преимущественно молодые) преимущественно попадали в переполненные тюрьмы. В 1982 году президент страны Рональд Рейган объявил войну наркотикам. В результате к 1990 году в федеральных тюрьмах людей, осужденных за незаконные действия с наркотиками, было больше, чем всех преступников, находящихся в тюрьмах и осужденных за всевозможные преступления, в 1980 году. Скорость строительства тюрем явно не соответствовала все возрастающей потребности в них, вызванной высоким уровнем арестов. Тюремные камеры были переполнены, и судьи часто освобождали осужденных досрочно, позволяя вернуться к нормальной жизни в обществе. Такое положение вещей только способствовало распространению различных заболеваний.

 Однако эту ситуацию можно было бы взять под контроль, если бы к середине 80-х годов система общественного здравоохранения Соединенных Штатов Америки на всех уровнях (вплоть до федерального) не находилась бы в глубоком упадке. С одной стороны, характерной чертой системы общественного здравоохранения в 80-е годы было чувство гордости и удовлетворения от достигнутых побед над различными заболеваниями; с другой стороны – нищета, к которой привели весьма «успешные» попытки сократить финансирование проблем здравоохранения на всех уровнях.

 В медицинском исследовательском институте ученые определили состояние всей системы общественного здравоохранения и эпидемиологической службы в США как состояние глубокого кризиса. Среди основных проблем, которые привели к этому кризису, были названы: отсутствие единой концепции общественного здравоохранения и согласованности действий между правительственным и научно-исследовательским секторами, неудачные попытки чиновников в области здравоохранения оказывать давление на «развитие американской политики», оторванность научной и практической медицины друг от друга, недостаточная подготовка специалистов, плохое руководство, нехватка финансирования на всех уровнях. В комитете по здравоохранению пришли к выводу, что «государство, которое всегда стояло на страже здоровья нации, теперь утратило эту способность. В результате возникла бессмысленная угроза здоровью людей».

 Вспышка кори в 1980-е годы явилась подтверждением кризисного состояния системы здравоохранения, и вызвала замешательство и весьма болезненную реакцию со стороны чиновников. В 1963 году в США стала широко применяться безопасная и эффективная вакцина против кори (болезни, иногда заканчивающейся смертельным исходом), что привело к стабильному снижению уровня детской заболеваемости. В 1962 году в США корью переболели полмиллиона детей, а к 1977 году регистрировалось меньше, чем 35000 случаев заболевания в год, и многие специалисты предвещали полную победу над корью в скором времени.

 Но в 1977 году вновь появились проблемы: многие дети, которых прививали против кори в возрасте до 14-15 месяцев, спустя какое-то время все равно заболевали. Вскоре исследователи поняли, что для достижения эффективной иммунизации было необходимо в строго определенное время делать повторные прививки. В соответствии с этим были разработаны схемы вакцинации населения, которые в точности выполнялись во всех уголках страны, и количество случаев заболевания корью продолжало снижаться. Лишь в отдельных областях, где родители по религиозным соображениям отказывались делать прививки своим детям, были зарегистрированы серьезные вспышки заболевания.

 К началу 80-х в США первичной вакцинацией против кори было охвачено 99 процентов детей, и в 1983 году было зафиксировано меньше, чем 1497 случаев заболевания.

 Однако в 1985 году у пятнадцатилетней девочки вскоре по возвращении из путешествия по Англии в родной город Корпус Кристи, штат Техас, появилась характерная для кори сыпь. Очень быстро от этой девочки корью заразились старшеклассники и студенты колледжа. 99 процентов из этих детей в младенчестве были привиты против кори. 88 процентов в последствии прошли ревакцинацию. Несмотря на это четырнадцать студентов заболели корью.

 Анализы крови, взятые во время вспышки заболевания у более чем 1800 студентов, показали, что у 4,1% детей (несмотря на вакцинацию) антитела на этот вирус не вырабатывались, а самые низкие уровни выработки антител были зафиксированы у тех детей, которые не были привиты повторно. В эту группу попали все заболевшие подростки. Ясным было одно: первичная иммунизация при отсутствии ревакцинации не может гарантировать абсолютную защиту против кори, а наличие даже нескольких людей в группе, подверженных этой болезни, является достаточным для того, чтобы спровоцировать серьезную вспышку заболевания.

 Появление все новых случаев заболевания корью среди детей и подростков, из которых 97 процентов были первично привиты, подтвердили важность соблюдения точных сроков ревакцинации. В 1989 году уровень заболеваемостью корью в США значительно возрос. Было зафиксировано 18000 случаев, 41 из которых закончился смертельным исходом. По сравнению с 1983 годом уровень заболеваемости увеличился в десять раз. 40 процентов всех случаев заболевания составляли молодые люди, которые прошли лишь первичную вакцинацию, но повторно привиты не были; остальные или не были привиты вообще, или вакцинация проводилась не в то время.

 Несмотря на то, что ряд детских врачей и политиков осознавали, что число людей, заболевших корью в 1989 году, было тревожно большим, никто не мог предположить, что скоро грянет эпидемия. Считалось, что заболеваемость корью может достигнуть размаха эпидемии лишь в странах Третьего Мира.

 Но эпидемия все же грянула. За период с 1989 по 1990 годы уровень заболеваемости корью в Соединенных Штатах подскочил до 50 процентов. В 1990 году корью переболели более чем 27000 детей (в половине всех случаев это были дети в возрасте до четырех лет); 100 из них скончались.

 В Нью-Йорке положение было самым тяжелым: там было зафиксировано 2479 случаев заболевания корью.

 В центре по контролю заболеваемости ученые были озадачены, тем как тяжело протекали заболевания в 1990-91гг.

 «Современные дети гораздо слабее, и уровень детской смертности значительно выше», - заявил эпидемиолог Билл Аткинсон. «Мы не знаем, связано ли это с тем, что штамм кори является более вирулентным, или с тем, что дети более восприимчивы к заболеванию».

 Многие из заболевших детей, особенно в Нью-Йорке, не были привиты против кори. Они не проходили даже первичную вакцинацию, не говоря уже о ревакцинации.

 «Сейчас большинство заболевших составляют дети, которые не были привиты против кори», - заявил председатель американской Педиатрической Академии, доктор Джордж Питер. «Корь – это самое заразное из всех инфекционных заболеваний, которых можно избежать при помощи вакцинации. Изменилась сама суть проблемы – такая вспышка заболевания, без сомнения, связана с тем, что люди не проходят вакцинацию. Является ли причиной такого положения вещей распад системы общественного здравоохранения, или же причина в том, что люди просто не имеют доступа к получению врачебной помощи?».

 Что же происходило на самом деле? Сознательно ли родители избегали того, чтобы их детям делали прививки? Или американцы вдруг испугались иммунизации?

 Ответом на вопрос было социальное положение детей, заболевших корью. Большинство из них проживали в больших городах – Нью-Йорке, Хьюстоне, Чикаго, Лос-Анджелесе – и в девяноста процентах из всех случаев заболевания это были афро-американцы или испанцы.

 Так как в 1991 году эпидемия кори все еще продолжалась, число заболевших преимущественно среди афро-американского и испанского населения все росло, стало очевидным, что вирус распространялся среди городского населения, стоящего на самых нижних ступеньках социальной лестницы, среди людей, которые практически не имели возможности обратиться за медицинской помощью. Социальная нищета также привела к резкому увеличению уровня заболеваемости коклюшем и краснухой в 1990-93 годы.

 В 1978 году было объявлено, что к 1982 с корью в стране будет покончено, и была начата кампания по всеобщей иммунизации населения. Но к 1988 году в США проблемы социальной нищеты и кризиса системы общественного здравоохранения встали настолько остро, что попытки проведения всеобщей детской иммунизации не увенчались успехом: детей, прошедших вакцинацию в Америке, было меньше, чем в разрушенной войной республике Эль-Сальвадор и в других странах Третьего Мира.

 В некоторых больших городах (особенно показательным в этом отношении был Нью-Йорк) лишь пятьдесят процентов от всех детей школьного возраста прошли вакцинацию. Для многих малообеспеченных граждан Америки единственно возможным способом получения медицинской помощи было обращение в отделение неотложной помощи при городских больницах. Долгими мучительными часами ожидания наполнялись коридоры неотложных отделений, где целые семьи ждали своей очереди, чтобы попасть на прием к врачу, так как знали, что другой возможности получить медицинскую помощь у них не будет. В бедных районах не было других клиник, также как и не было частнопрактикующих врачей, к которым в случае необходимости можно было бы обратиться. Но среди малообеспеченных семей лишь немногие могли позволить себе отстоять целый день в очереди в отделение неотложной помощи лишь для того, чтобы сделать прививку своему ребенку, особенно если это сказывалось на дневном заработке.

 Дальнейшее изучение сложившейся критической ситуации, связанной с заболеваемостью корью, выявило, что данные, предоставляемые городскими больницами, о новых случаях заболевания и о количестве смертельных исходов не соответствовали действительности. Выяснилось, что во время эпидемии кори в Нью-Йорке администрацией городских больниц данные о заболеваемости и смертности скрывались в пятидесяти процентах случаев. Предположительно корью переболели около 5000 жителей Нью-Йорка, из них официально зарегистрировано была лишь половина случаев.

 В 1993 году доктор Барри Блум, советник Всемирной Организации Здравоохранения, работающий в Бронксе в школе медицины Альберта Эйнштейна, заявил, что уровень детской вакцинации в США стал ниже, чем в Албании, Мексике и Китае.

 На мировом саммите по вопросам детства, проводимом ООН в сентябре 1990 года, администрация Буша оказалась в очень скользком положении. С одной стороны, они вынуждены были взять на себя широкие обязательства по защите здоровья детей во всем мире и повышению уровня их выживаемости, с другой стороны – они отдавали себе отчет в том, что состояние здоровья американских детей из малообеспеченных семей ничем не отличается от состояния здоровья детей Африки и Южной Азии. Они очень надеялись, что общественность не заметит этого.

 «Америка - богатая страна. Ее социальное и экономическое положение гораздо лучше, чем в странах Третьего Мира. И этой стране должно быть стыдно за то, что уровень детской заболеваемости и смертности здесь непростительно высок», - заявил на саммите Джим Уэйл, представитель Фонда Защиты Детей. «США занимает 19 место по уровню смертности новорожденных детей, 29 место по такому показателю как рождаемость детей с низким весом, 22 место по уровню детской смертности (дети до пяти лет), и что самое удивительное – 49 место по уровню иммунизации детей не белой расы. Мы убиваем наших детей. Давайте посмотрим правде в глаза: в отношении проблем детства Америка ничем не отличается от стран Третьего Мира». 

 И действительно, в том, что касалось детской вакцинации и возможности свободного доступа к получению медицинской помощи, а также в том, что касалось всей системы здравоохранения в целом, Америка опустилась до уровня стран Третьего Мира, и по сути являлась их зеркальным отражением.

 Как только Уэйл закончил свою речь, слово взяли представителя центра по контролю заболеваемости. Они заявили, что система здравоохранения США также допустила распространение туберкулеза в стране, заболевания, которое процветало в африканских странах.

 Появился мульти-резистентный туберкулез. Бороться с ним было практически невозможно, так как эта форма была резистентна к широкому ряду антибиотиков.

 Естественно, что уровень заболеваемости туберкулезом в США вырос до размеров эпидемии не за один день. Напротив, туберкулез развивался в человеческой популяции многие и многие годы, принимая все новые и новые формы. Однако люди, казалось, сознательно старались не обращать внимания на множество признаков, указывающих на приближение эпидемии.

 Хотя полной победы над туберкулезом так и не удалось достичь, уровень заболеваемости в США, начиная с 1980 года, стабильно снижался, и достиг неслыханно низкой отметки благодаря лечению антибиотиками. Полностью уничтожить возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis невозможно, так как половина человечества являются носителями этой бактерии.

 Для большинства людей это носительство проходит бесследно, оно полностью контролируется иммунной системой, и человек не заболевает. В среднем, вероятность развития активной формы заболевания у людей, являвшихся носителями бактерии туберкулеза, составляла 10 процентов, а вероятность смертельного исхода – 1 процент. По статистическим данным в 1988 году около двух биллионов человек являлись носителями туберкулеза. Это означало, что приблизительно 200 миллионов человек перенесут активную форму заболевания, и около двух миллионов человек скончаются.

Но эти очень приблизительные данные давали неверное представление о степени риска, вызываемом туберкулезом, а также не указывали на распространенность этого заболевания в мире, которая сильно варьировалась в зависимости от социального и экономического положения той или иной страны.

С первых дней изучения проблемы заболеваемости туберкулезом на Западе ученые и врачи признали, что распространение заболевания идет рука об руку с социальной нищетой. Хотя случаи заболевания туберкулезом были зафиксированы и среди состоятельных граждан, все же неизменное большинство заболевших составляли люди, стоящие на самой нижней ступеньке социальной лестницы.

Природа взаимосвязи между уровнем заболеваемости  туберкулезом и социальным положением людей горячо обсуждалась на протяжении девятнадцатого и двадцатого веков, но основные причины были ясны. Бактерия M. tuberculosis вела себя подобно бактерии M. leprae, возбудителю болезни Хенсена. M. leprae – это очень медленно растущая бактерия, которая в большинстве случаев не ведет к активной форме заболевания благодаря защитным свойствам иммунной системы человека. Ее основная цель – репродукция, развитие большой бактериальной колонии внутри человеческого организма. Человек заболевает лишь в случае ослабленного иммунитета или продолжительного повторного инфицирования.

А там, где процветала нищета, людей с ослабленным иммунитетом было очень много. Важную роль в развитии заболевания играло плохое питание. Факторами риска также являлись хронические инфекции, вызванные другими причинами: тропическими паразитами, гриппом и простейшими. Любое заболевание, которое ослабляло иммунитет, могло спровоцировать развитие туберкулеза.

Туберкулез, являясь оппортунистической инфекцией, мог проявиться лишь когда организм человека был ослаблен другими заболеваниями. Десятилетиями, ожидая своего часа, туберкулез мог находиться в организме человека и протекать бессимптомно, а затем, когда все защитные силы организма были брошены на борьбу с малярией или раком, истощением или пневмонией, туберкулез давал о себе знать.

Люди, проживавшие в плотно заселенных районах, также постоянно подвергались риску заражения туберкулезом, который передавался воздушно-капельным путем от больных с активной формой заболевания. Именно поэтому уровень заболеваемости туберкулезом исторически связывали с процессом урбанизации. В группу риска автоматически попадали люди, проживающие в перенаселенных кварталах, в трущобах и социальных учреждениях для малообеспеченных граждан.

Было вполне очевидным, что появление любого нового заболевания, которое вызывает сильное ослабление иммунной системы человека, и которое преимущественно будет поражать малообеспеченных людей, проживающих в бедных районах, спровоцирует новую вспышку туберкулеза. При этом, если бы со стороны системы общественного здравоохранения не были бы приняты определенные меры, то эпидемия туберкулеза была бы неизбежной, так как уже давно наблюдался хоть и медленный, но постоянный рост уровня заболеваемости.

В 1947 году в США было зарегистрировано 134946 случаев заболевания туберкулезом. Такой высокий уровень заболеваемости был связан тем, что антибиотикотерапия, применяемая для лечения туберкулеза, все еще считалось новой формой лечения и профилактики заболевания. К 1985 году применение стрептомицина, рифампицина и изониазида, а также других антибиотиков, наряду с весьма резонным желанием общественности бороться с заболеваемостью туберкулезом, позволило снизить уровень заболеваемости до 22201. Начиная с 1977 года, в Америке заболевало меньше 30000 человек в год, и большинство из них составляли пожилые граждане, в организмах которых возбудитель туберкулеза дремал несколько десятков лет, и лишь когда их, ослабленная возрастом, иммунная система не могла больше сдерживать развития заболевания, туберкулез давал о себе знать.

Задолго до того как уровень заболеваемости туберкулезом стал ощутимо повышаться, изменились демографические характеристики заболевания. В США за период времени с 1961 по 1969 годы больше, чем 80 процентов от общего числа людей, больных туберкулезом, составляли люди старше 62 лет. Большинство из них с готовностью проходили длительный курс антибиотикотерапии, для прохождения которого не требовалась госпитализация.

Федеральное правительство США выделяло в то время 69287996 долларов на борьбу с заболеваемостью туберкулезом.

Однако за период времени с 1975 по 1984 годы количество зарегистрированных случаев активной формы заболевания среди американцев пожилого возраста и среди лиц кавказкой национальности любого возраста резко снизилось. Среди мужчин белой расы уровень заболеваемости упал на 41 процент, среди белых женщин – на 39 процентов. Однако среди людей не белой расы снижение уровня заболеваемости туберкулезом шло гораздо медленнее: он упал на 25 процентов среди мужчин и на 26 процентов среди женщин. Изменился и возраст людей, заболевающих туберкулезом: к 1984 году лишь 29 процентов от общего числа больных составляли люди старше 62 лет. Среди людей не белой расы меньше чем каждый пятый случай заболевания туберкулезом приходился на человека старше 62 лет, а 20 процентов от общего числа заболевших составляли люди в возрасте от 25 до 34 лет.

Еще в начале 70-х Ли Ричман, будущий руководитель эпидемиологической службы по контролю заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке, отметил заметное увеличение числа случаев заболевания среди внутривенных наркоманов и бродяг, обитающих в Гарлеме, большинство заболевших составляли молодые мужчины. Все попытки Ричмана поднять тревогу и обратить внимание общественности на опасную тенденцию роста заболеваемости игнорировались медицинским сообществом, считавшим, что такое заболевание как туберкулез уже давно кануло в лету.

Были и другие тревожные признаки приближающейся эпидемии. За период времени с 1980 по 1986 годы было проведено пять различных исследований, которые указали на прямую взаимосвязь между увеличением числа бездомных людей в Америке и повышением уровня заболеваемости туберкулезом среди молодого населения. Высокий уровень заболеваемости был зафиксирован в приютах для бездомных людей, и представители службы эпидемиологического надзора отдавали себе отчет в том, что уже появились новые штаммы резистентного туберкулеза, и заболевание быстро распространяется среди малообеспеченного населения Америки. Исследование, проведенное в 1980 году в Нью-Йорке, показало, что среди мужчин молодого возраста, которые были вынуждены проживать в коммунальных перенаселенных квартирах (в противном случае они вообще оказались бы без крова), у 98 из 101 реакция Манту( скин-тест на туберкулез) оказался положительным, а у 13 (6 процентов), по данным лабораторного анализа мокроты, была выявлена активная форма заболевания. Это означало, что эти 13 человек были очень заразны.

К 1986 почти половина из всех случаев заболевания туберкулезом в США регистрировалась среди людей не белой расы, в основном среди афро-американского населения. Не было и тени сомнения, что к середине 80-х годов эпидемиологическая ситуация лишь будет ухудшаться. Туберкулезом стали болеть молодые люди, преимущественно афро-американское городское население. С точки зрения географического распределения, туберкулез переместился из таких районов как Виржиния в такие города как Нью-Йорк, Майами и т.д. В 1986 в центре эпидемиологического контроля обратили внимание на эти изменения, которые совпали с первыми (начиная с 1953 года) вспышками туберкулеза в США. Эпидемиологи пришли к выводу, что «повышение уровня заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке и Флориде было тесно связано с увеличением заболеваемости ВИЧ».

Когда началась эпидемия СПИДа, исследователи в США и на Гаити заметили, что ВИЧ-инфицированные жители Гаити имели очень высокий уровень заболеваемости туберкулезом. В опубликованных в 1982 году докладах говорилось, что жители Гаити, болеющие СПИДом, гораздо чаще умирали от туберкулеза, чем от какой бы то ни было другой оппортунистической инфекции. Но американские власти не придавали этому большого значения. Врачи США, также как и врачи всего западного мира, считали, что такие заболевания как туберкулез и ВИЧ – это проблемы стран Третьего Мира.

Отчасти они были правы: в развивающихся странах туберкулез действительно являлся большой проблемой.

В 1990 году Нельсон Мандела, самый известный африканский герой современности, за время своего двадцатишестилетнего пребывания в тюрьме тяжело заболел туберкулезом. Сплевывая кровавые сгустки крови на холодный пол морозной кейпттаунской зимой, семидесятилетний старик понимал, что он был смертельно болен… Всего существовало три группы риска заболевания туберкулезом: пожилые люди, люди, проживающие в густо населенных кварталах, и чернокожие. Мандела попадал под все три группы сразу.

В Южной Африке 15 процентов чернокожих жителей были больны туберкулезом, и они продолжали заражать все больше и больше людей. Людей белой расы, больных туберкулезом, было всего три процента. Такой низкий уровень заболеваемости людей белой расы был обусловлен нормальными жилищными условиями и удовлетворительным состоянием медицинского обслуживания.

В начале 1984 года исследователи, работающие по проекту SIDA в Заире, отметили прямую взаимосвязь между увеличением уровня заболеваемости туберкулезом в стране и набирающей обороты эпидемией ВИЧ. Пять лет спустя исследователи, работающие по программам Всемирной Организации Здравоохранения и занимающиеся проблемами заболеваемости туберкулезом и СПИДом, разработали совместное заявление, в котором они пытались обратить внимание правительства и общественности на параллельный рост уровней заболеваемости туберкулезом и СПИДом. В докладе ВОЗ говорилось, что среди больных СПИДом на Гаити 60 процентов от общего числа пациентов болели туберкулезом, а в Африке эта цифра варьировалась от 20 до 60 процентов.

В отличие от многих развивающихся стран, которые, почувствовав надвигающуюся опасность, решили неукоснительно следовать рекомендациям, разработанным Всемирной Организацией Здравоохранения, США и страны Западной Европы отказывались применять какие-либо решительные действия.

Правительствам развитых стран следовало бы обратить внимание на тревожные признаки приближающейся эпидемии, а рост уровня заболеваемости туберкулезом в странах Африки должен был послужить серьезным предупреждением для них. У некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов не только возникало обострение туберкулеза, который долгое время протекал бессимптомно, но и присоединялись другие инфекции. Это означало, что заболевание распространяется, приобретает новые формы, и создавался большой риск заражения не только ВИЧ-инфицированных людей, но и здорового населения. По словам исследователей, работающих в Cote dIvoire, «в развивающихся странах туберкулез был самой опасной оппортунистической инфекцией для ВИЧ-инфицированных людей». Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов проводилось двумя самыми дешевыми препаратами – сиасетазоном и стрептомицином. Больные плохо реагировали на эти препараты, так как в организме ВИЧ-инфицированных людей их действие было в четыре раза токсичнее, и иногда их применение приводило к смертельному исходу. Это создавало большую проблему в отношении стоимости лечения больных туберкулезом. Насколько тяжело протекал туберкулез у ВИЧ-инфицированного человека, не сильно зависело от стадии заболевания ВИЧ. В действительности, например, у жителей африканских стран врачи гораздо чаще сначала выявляли туберкулез, а уже потом это наводило их на мысль, что, возможно, эти люди также болеют и СПИДом. Сотни тысяч, а может быть и миллионов людей в развивающихся странах, еще и не подозревая о том, что они ВИЧ-инфицированы, уже становились жертвами туберкулеза.

К 1990 году во многих африканских странах специалисты в области общественного здравоохранения будут вынуждены признать, что все попытки, направленные на снижение уровня заболеваемости туберкулезом, предпринимаемые в течение нескольких десятилетий, не дали видимых результатов. Они также предскажут, к каким серьезным экономическим последствиям приведут две эпидемии, развивающиеся параллельно: эпидемия туберкулеза и СПИДа. График, висящий на стене штаб-квартиры в Женеве, функционирующей в рамках программы борьбы со СПИДом, указывает на то, что рост заболеваемости туберкулезом и СПИДом в Бурунди, Малави, Замбии и Танзании действительно идет параллельно.

Еще в начале 1989 года, несмотря на все тревожные показатели, эпидемиологи были абсолютно уверены в том, что цель – полная победа над туберкулезом в США к 2010 году – все еще достижима, а применяемые профилактические меры достаточны для того, чтобы держать эпидемиологическую ситуацию под контролем.

Однако ровно через год, когда было установлено, что за прошедшее десятилетие (1980-1990гг.) уровень заболеваемости туберкулезом не только не снизился, а увеличился на 28000 человек, эпидемиологи забили тревогу. В действительности дело обстояло так: за снижением уровня заболеваемости в 1953 году наблюдался период стабилизации эпидемиологической ситуации: в 1984-1985гг. уровень заболеваемости неизменно держался на одной и той же отметке, а к концу десятилетия уровень заболеваемости был таким же высоким, как и в начале 1980 года. Самый значительный рост заболеваемости туберкулезом наблюдался среди афро-американского городского населения. Уровень заболеваемости среди этой категории граждан подскочил на 1,596 процента за период времени с 1985 по 1990 годы. За период времени с 1985 по 1991 годы уровень заболеваемости туберкулезом в США в общей сложности увеличился на 18.4 процента. Такие высокие показатели без сомнения были связаны с эпидемией ВИЧ в стране.

Когда «грянул гром», доктор Карен Брудни была одной из тех, кто сказал: «Я предупреждала вас об этом». Нет, эти слова не принесли ей никакого морального удовлетворения. Она была слишком занята, у нее было слишком много больных туберкулезом, которых ей предстояло лечить.  У доктора Карен Брудни попросту не было времени на то, чтобы продолжать упрекать в случившемся бюрократов, работающих в системе общественного здравоохранения. Доктор Брудни, постоянно сталкиваясь с определенным контингентом граждан, хорошо знает законы улицы и не гнушается в речи крепкого словца, но она с такой преданностью относится к своему делу, каждый день осматривая пациентов в Линкольнском госпитале, расположенном в Бронксе, что это невольно вызывает чувство уважения к этой тоненькой как тростинка женщине. Она свободно владеет английским, испанским, французским, языком острова Гаити, креольским, и одинаково резко разговаривает с наркоманами, алкоголиками, ворами, бывшими осужденными и респектабельными гражданами Нью-Йорка. Если кому-то из пациентов и приходило в голову как-то несерьезно отнестись к этой женщине, на вид которой тридцать лет с небольшим, то, пообщавшись с ней, они были сильно удивлены.

В один из морозных зимних дней 1992 года доктор Брудни заходит в отделение госпиталя для амбулаторных пациентов, больных туберкулезом, она явно недовольна. Приемная набита людьми самого разного возраста, они громко разговаривают между собой (преимущественно слышна испанская речь), или смотрят мексиканскую мыльную оперу по телевизору, укрепленному на стене. К сожалению, ни один человек из сидящих в переполненном приемном отделении мужчин, женщин, детей не является пациентом доктора Брудни.

Бегая туда-сюда по коридору с ловкостью опытного водителя, привыкшего продираться сквозь дорожные пробки в часы пик, разозленная Брудни увиливает от проезжающих мимо больничных каталок и толп людей, и ворчит:

«Клиника открыта уже час, и ни один из пациентов еще не появился. Нам очень повезет, если на осмотр придут хотя бы двое из двенадцати пациентов, больных туберкулезом. Клиника работает всего один раз в неделю, если они не приходят, значит, они остаются без лекарств – их негде взять, кроме как в клинике. Хорошо если до нас доходит половина их всех, у которых обнаружен туберкулез», - говорит Брудни, еще раз просматривая список пациентов. «Если они не приходят, это значит только одно: они не принимают лекарств. А если они не принимают лекарств, они заразны».

Взгляд Брудни задерживается на одном имени – «Джоанна» - и ее лицо исказилось гримасой отвращения.

«Вот эта! Фу!», - воскликнула Брудни. «Вот эту следует упрятать в тюрьму. Она заражает всех. Она уже является виновницей одной из вспышек туберкулеза, приведшей к смерти нескольких человек. У нее обнаружен мультирезистентный туберкулез. Если бы она появилась сейчас в клинике, я бы не хотела ее здесь видеть. Что, черт возьми, я должна делать с Джоанной, если она действительно появится, – хотя, это, конечно, исключено. Если я добьюсь от начальства специального разрешения, предписывающего, что она в обязательном порядке должна находиться на лечении в больнице, необходимо будет найти для нее место, так как количество коек ограничено. На это потребуется целый день, надо будет заполнить гору бумаг – об этом даже страшно подумать. Предположим, я найду для нее место в больнице, но к ней надо будет приставить охранника, которому придется следить за ней двадцать четыре часа в сутки. Кто будет платить ему за это? Но вне зависимости от того, будет ли к ней приставлен охранник или нет, она все равно не останется в больнице. Что прикажете делать охране, если она соберется удрать? Пристрелить ее? Приковать наручниками к кровати? Эта женщина - носительница практически неподдающегося лечению штамма туберкулеза, в 50 процентах случаев эта форма туберкулеза приводит к летальному исходу. Она заражает все больше и больше людей в Нью-Йорке, а я ничего, ничего не могу сделать!», - воскликнула Брудни, захлопывая мед. карту Джоанны.

Спустя несколько минут в кабинет вошел Вернон, тридцатитрехлетний афро-американец. Ему не было назначено, но это не имело никакого значения: все равно никто из пациентов так и не появился. Даже непрофессионал мог с первого взгляда определить, что Вернон был болен туберкулезом. Его движения были медлительны, а из легких то и дело вырывался приступообразный, причиняющий боль кашель. Его взгляд был отрешенным, такой взгляд можно видеть только в глазах людей, которые чем-то серьезно больны.

«Вы опять похудели, Вернон. Вы принимаете лекарства?», - спросила Брудни.

 Вернон пустился в длинные и, казалось бы, искренние описания ежедневного приема препаратов. Он говорил, что, несмотря на все побочные эффекты от действия лекарств и очень болезненные уколы, он, как и положено, принимает ежедневно все пятнадцать таблеток и стойко переносит болезненную инъекцию. Брудни недоверчиво взглянула на него и фыркнула - всю эту болтовню она уже слышала от Вернона не один раз.

 «Меня не в чем упрекнуть», - настаивал Вернон. «Я лечусь, действительно лечусь. Теперь».

 «Ага, теперь!», - ответила Брудни, и пригласила в кабинет социального работника, которому в присутствии Вернона поведала всю историю его болезни. Вернон с готовностью дополнял ее рассказ некоторыми подробностями, и со стороны казалось, что он гордиться тем, какой он прошел длинный и нелегкий путь в лечении туберкулеза. В начале 1989 года Вернон был госпитализирован с предварительным диагнозом - пневмония. Три недели спустя результаты анализов подтвердили худшие опасения - диагноз прозвучал как приговор - туберкулез.

 Вскоре Вернон был выписан из больницы. В качестве лечения ему были назначены два относительно недорогих препарата - изониазид и рифампин, которые он должен был принимать каждый день в течение шести месяцев.

«Но препараты принимались нерегулярно, не так ли, Вернон?» - спросила Брудни.

Пожимая плечами, Вернон сказал: «Как только я чувствовал себя плохо, я вновь принимался за лечение. Шел в отделение неотложной помощи и брал таблетки».

Через год нерегулярного приема препаратов бактерия в организме Вернона мутировала и стала резистентной к обоим лекарствам. Так как Вернон исчез из поля зрения Городского Отдела Здравоохранения, на его поиски отправились социальные работники, но безрезультатно. Он исчез.

«Я менял место жительства несколько раз» , - сказал Вернон, ссылаясь на несколько приютов для бездомных, а также упоминая  квартиры друзей и родственников, где он был вынужден проживать.

Затем болезнь обострилась, и в ноябре 1991 года Вернон был госпитализирован в Линкольнский госпиталь. К тому времени он уже харкал кровью. 94 дня Вернон находился между жизнью и смертью, но врачи Линкольнского госпиталя сделали чудо: слизь, выделяемая легкими, вновь стала прозрачной.

«Было очень плохо», - сказал Вернон, так и не решаясь обратиться к Брудни за разъяснением хода течения его болезни.

Колонии бактерий туберкулеза образовали в его легких твердую кальцифицированную полость, где они и размножались, будучи недосягаемыми для защитного воздействия иммунной системы организма, а также для четырех сильнодействующих лекарств (капельницы ставились Вернону ежедневно на целый день в течение трех месяцев).

После выписки из Линкольнского госпиталя в январе 1992 года Вернон долгое время чувствовал слабость и мучался от ночных потов.

«Но я жив, и собираюсь пожить еще», - сказал Вернон.

«Поживешь, если будешь принимать все назначенные лекарства», - отрезала Брудни.

Вернон клялся, что каждое утро он принимал восемь таблеток, включающих три различных антибиотика. Он уверял, что после завтрака он всегда был дома, ожидая, когда придет медсестра и сделает ему укол амикацина в плечо.

«Черт, это так больно», - взвыл Вернон при одном воспоминании об инъекции. «Жжение от лекарства усиливается и продолжается довольно долго».

Впервые с момента появления Вернона Брудни полностью согласилась с его словами.

«Это укол 4-сс, он очень болезненный. Но тебе не пришлось бы так мучаться, если бы с самого начала ты принимал бы все лекарства», - сказала она.

Сейчас Вернон живет дома в Южном Бронксе с матерью и старшими братьями. У него была любимая женщина и дочка, которой было 1 год и 3 месяца. К тому времени они, к счастью, не болели туберкулезом. До тех пор пока Вернон не поправится, он мог бы находиться на социальном обеспечении. Но он сказал: «Как только я поправлюсь, я получу роль в фильме, который снимается в Гарлеме».

Брудни сделала кое-какие записи в карте Вернона, протянула назначения и покачала головой, глядя вслед уходящему пациенту.

«Все, что говорит этот человек, ложь чистой воды. Просто потрясающе!», - возмущалась Брудни. Четыре месяца он скитался по разным приютам, каждый раз регистрируясь под ложными фамилиями, чтобы департамент здравоохранения не мог его найти. А все почему? Чтобы торговать лекарствами. Я не знаю, может быть он продавал их на улице. Некоторые из пациентов так и делают.

По словам Брудни, с 1989 года Вернон пропустил более 75 назначенных ему приемов, был госпитализирован 4 раза, и дважды скрывался под вымышленными фамилиями.

Вот против чего мы боремся...

Два года спустя Брудни и ее коллега, доктор Джей Добкин, из Колумбийского колледжа терапевтов и хирургов официально заявили, что люди, подобные Вернону, способствуют порождению резистентного туберкулеза. Они подробно изучали всю информацию, связанную с лечением туберкулеза в Гарлемском госпитале. Эта больница расположена в центре одного из самых бедных районов Нью-Йорка. Еще 10 лет назад Ли Ричман заявил, что заболеваемость туберкулезом в этом районе была самой высокой в США. К 1985 году этот район находился в первой десятке по таким показателям, как употребление наркотиков и отсутствие у людей определенного места жительства.

Брудни и Добкин изучили истории болезни всех пациентов, госпитализированных с диагнозом туберкулез, за период времени с 1 января 1988 года по 30 сентября 1988 года. Восемь из десяти всех пациентов были мужчины в возрасте от 25 до 45 лет, половина из них были бездомными, у остальных не было постоянного места жительства. Более чем 80% от общего числа всех пациентов были безработными, 79% - алкоголиками, 40% - ВИЧ-инфицированными.

Более четверти пациентов - 26% - были госпитализированы в связи с возникшим рецидивом туберкулеза, что означало, что выписанные лекарства для лечения этого заболевания не принимались должным образом. Вскоре после выписки из больницы 89% пациентов исчезали, они больше не приходили на осмотры и за лекарственными назначениями. Особую подгруппу составляли женщины, употребляющие кокаин: 97% из них отказывались принимать лекарства, необходимые для лечения туберкулеза.

Брудни и Добкин подчеркнули, что в течение года после выписки из больницы 48 из 178 пациентов (27%), по меньшей мере, один раз были госпитализированы повторно с активной формой туберкулеза. Почти все те, кто выписался из больницы, вновь исчезали из врачебного поля зрения, а потом вновь попадали в больницы. Так, в апреле 1989 года 20% пациентов были госпитализированы в третий раз.

В 1968 году затраты на контроль заболеваемости туберкулезом в Нью-Йорке составили 40 миллионов долларов. 80% средств выделялись амбулаторным службам, которые занимались выявлением людей, больных туберкулезом, и следили за тем, чтобы они должным образом принимали лекарства. В 70-е годы федеральное правительство города Нью-Йорка приняло решение дополнительно выделять 1,4 миллиона долларов ежегодно для борьбы с заболеваемостью туберкулезом.

Однако в 1988 году бюджет, выделяемый федеральным правительством на борьбу с туберкулезом, был резко сокращен и составил менее 200000 долларов в год. Власти города Нью-Йорка также сократили финансовые инвестиции до 2 миллионов долларов в год и менее. В связи с этим почти все средства шли на нужды, связанные с госпитализацией пациентов, а не на амбулаторные нужды, и это при условии, что большой процентов пациентов составляли бездомные люди, отслеживать которых было очень сложно.

Тем временем, в центре эпидемиологического надзора провели лабораторные тесты на антибиотикорезистентность к туберкулезу, и обнаружили четкую корреляцию между количеством назначаемых курсов лечения и уровнем резистентности туберкулеза в организме пациента. За период времени с 1982 по 1986 годы изучались пациенты, являющиеся носителями штамма резистентного туберкулеза. На основе полученных данных был сделан вывод, что если пациенты однажды уже проходили курс лечения туберкулеза, то вероятность развития у них резистентности к изониазиду увеличивается в четыре раза, к стрептомицину – в три раза, и так далее ко всем доступным для лечения препаратам.

В 1986 году, как раз когда в Америке наблюдалась новая вспышка заболеваемости туберкулезом, федеральное правительство распорядилось разработать и внедрить программу по отслеживанию пациентов, являющихся носителями резистентного туберкулеза. Внедрение такой программы отчасти объясняет тот факт, что Центр Эпидемиологического Надзора, столкнувшись с новой эпидемией туберкулеза, оказался в полной растерянности. Как ранее продемонстрировали Брудни и Добкин, в Нью-Йорке значительное количество пациентов, больных туберкулезом, не соблюдали схем приема препаратов. В связи с этим, эпидемиологи, проведя ряд исследований, пришли к пугающему выводу: широкое распространение резистентного туберкулеза – это неизбежность.

Когда мультирезистентный туберкулез стали выявлять не только у людей, являющихся представителями нищей, бездомной части городского населения города Нью-Йорка, но и у их врачей, тюремных надзирателей, и пациентов, которые проходили курс лечения в тех же больницах, разразилась паника. И хотя первые случаи заболевания мультирезистентным туберкулезом были зафиксированы в начале 1989 года, полное осознание масштабов проблемы пришло лишь в начале 1992 года. Когда эпидемиологическая служба и Департамент здравоохранения города Нью-Йорка предоставили статистические данные по заболеваемости мультирезистентным туберкулезом, врачи, медсестры, Вич-инфицированные пациенты и основная часть населения были шокированы степенью своей неосведомленности и степенью грозящей опасности.

Было установлено, что за первый квартал 1991 года 42,5% от общего числа всех вновь выявленных случаев заболевания туберкулезом в Нью-Йорке были вызваны мутированными штаммами, которые были резистентными к изониазиду и рифампину, то есть к лекарствам, которые принимались в первую очередь при лечении туберкулеза. Еще более шокирующим был тот факт, что 60% от общего числа всех случаев рецидивирования заболевания, наблюдаемых в течение первых 12 недель 1991 года, были случаи мультирезистентного туберкулеза. Ни в одной другой точке страны уровни заболевания мультирезистентным туберкулезом не были такими высокими. По уровню заболеваемости туберкулезом в стране Нью-Джерси находился на втором месте, а Флорида на третьем. Уровни заболеваемости мультирезистентным туберкулезом составили 6,3% и 5,3% соответственно. В среднем по стране 21,5% от всех случаев рецидивирования заболевания и 8,2% от всех новых случаев заболевания были случаи мультирезистентного туберкулеза.

В 1989 году Нью-Йорк стал эпицентром четырех эпидемий, каждая из которых влекла за собой возникновение последующей эпидемии. Это были ВИЧ/СПИД, мультирезистентный туберкулез, героиновая и кокаиновая наркозависимость.

 Три тяжелые вспышки заболевания туберкулезом в больницах Нью-Йорка и четвертая в Майами заставили эпидемиологов обратить пристальное внимание на взаимосвязь между заболеваемостью мультирезистентным туберкулезом и ВИЧ. В каждом из выявленных случаев пациент, у которого наблюдалась активная форма резистентного туберкулеза, находился на лечении в клинике или отделении для ВИЧ-инфицированных. Пациенты, страдающие иммунодефицитом, были сильно подвержены развитию туберкулезного процесса и быстро умирали. Уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных пациентов, больных туберкулезом, варьировался от 91 до 100%, большинство из них умирали спустя меньше, чем 16 недель после момента инфицирования.

 Для ВИЧ-инфицированных пациентов прогноз заболевания был столь неблагоприятным, что считалось, что эти больные не представляют непосредственной угрозы для общества, так как они просто не доживали до выписки из больницы. Хотя они могли представлять собой определенную опасность для здоровья медицинского персонала больницы.

Ученые и эпидемиологи, различные медицинские учреждения города Нью-Йорка, исследовательские центры США попытались совместно разобраться в том, что же привело к появлению резистентного туберкулеза в США при условии, что лекарства, позволяющие полностью излечивать это заболевание, были изобретены 40 лет назад. Разобравшись, они вынуждены были признать негодность всей системы общественного здравоохранения США.

В Бостоне с февраля 1984 года по февраль1995 года в трех приютах для бездомных людей 26 человек заразились туберкулезом, двое из них скончались. Лабораторные анализы выявили, что 14 человек были заражены туберкулезом, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Пытаясь найти источник, послуживший причиной вспышки, исследователи выявили двух человек, у обоих был диагностирован мультирезистентный туберкулез. Первый из них был тридцати трехлетний алкоголик, который в течение 10 лет периодически лечился от туберкулеза, при этом, не соблюдая схем приема препаратов. Вторым был пятидесяти семилетний шизофреник, у которого с 1980 года наблюдалось два случая заболевания туберкулезом. Вспышка туберкулеза в городе дала основание сделать вывод, что особую опасность для заражения туберкулезом представляют приюты для бездомных, и что люди, которые не соблюдали схемы приема препаратов при лечении туберкулеза, становились носителями хронического активного мультирезистентного туберкулеза.

Самые уязвимые места общественной системы здравоохранения стали очевидными, когда в Графстве Девидсон, Северная Каролина, 20 апреля 1984 года от мультирезистентного туберкулеза скончался 32-летний мужчина. Причина его смерти была установлена лишь спустя три месяца после похорон. Лаборатории, функционирующей в Северной Каролине, потребовалось более пяти месяцев, чтобы определить, что штамм туберкулеза у этого мужчины был резистентным к таким лекарственным препаратам, как изониазид, рифампин, этамбутанол и стрептомицин, которыми его лечили до самой смерти.

Все недостатки системы проявились еще больше, когда эпидемиологи обследовали ближайших друзей умершего пациента в Северной Каролине. Они обнаружили, что его сосед болел хроническим туберкулезом с 1978 года, что он заразил им свою девушку и ее брата, проживающего в Вашингтоне, а также своего собутыльника. Несмотря на то, что все эти люди наблюдались врачами, ни один из них не был зарегистрирован как носитель туберкулеза, несмотря на то, что все они были заражены сильно резистентным туберкулезом. Все мужчины из этой группы умерли, в живых осталась только женщина. Мужчина, у которого первым был выявлен туберкулез, был алкоголиком, и теплая компания зачастую собиралась в местном баре, где они часами распивали вместе спиртные напитки. А так как противотуберкулезные препараты не совместимы с употреблением алкоголя, то соответственно эти люди и не принимали препараты должным образом.

В целях экономии денежных средств в середине 1980-х годов федеральное правительство и правительство США урезало бюджет, выделяемый на контроль заболеваемости туберкулезом. К тому времени как пришло осознание того, сколь опасной была нагрянувшая эпидемия, нужды, связанные с контролем заболеваемости и лечением туберкулеза, возросли до невероятных размеров. В 1991 году стоимость лечения туберкулеза в США превысила 700 миллионов долларов, и эта сумма продолжала расти вплоть до 1994 года, что было связано с ростом заболеваемости. В штате Нью-Йорк в 1991 году только больничные расходы, связанные с лечением туберкулеза, превышали 50 миллионов долларов. В связи с эпидемией мультирезистентного туберкулеза в городе Нью-Йорке пришлось построить специальное туберкулезное отделение, рассчитанное на 140 коек, при тюремной больнице, затраты на функционирование которого за три года превысили 115 миллионов долларов. Городские общественные больницы потратили четыре миллиона долларов на создание специальных изолированных палат с хорошей вентиляцией для пациентов, больных туберкулезом, что на первое время гарантировало то, что медицинский персонал больницы и другие пациенты не будут дышать зараженным воздухом.

Федеральное правительство было вынуждено увеличить финансовые инвестиции, выделяемые на борьбу с туберкулезом, с 17 миллионов долларов в 1991 году до 54 миллионов долларов в 1992 году, при этом большая часть денежных средств поступала в Нью-Йорк. Когда были подсчитаны все средства, потраченные на борьбу с мультирезистентным туберкулезом с 1989 года по 1994 год, цифра оказалась ошеломляющей: 1 биллион долларов – такова была сумма, выделенная на то, чтобы взять под контроль распространение мутирующей микобактерии. Попытка сэкономить денежные средства в размере 200 миллионов долларов за счет сокращения бюджета, выделяемого на борьбу с туберкулезом в 1980-е годы, в конечном итоге обернулась Америке огромными денежными затратами. Это сказалось не только на прямом финансировании, производительности труда, но и, конечно, на человеческих жизнях.

Удивительно, но несмотря на то, что на федеральном уровне тревога нарастала, и данные о заболеваемости туберкулезом по стране указывали на то, что уровень заболеваемости неизменно растет, города и штаты (за исключением Нью-Йорка) продолжали сокращать бюджет, выделяемый на борьбу с туберкулезом. Исследование, проведенное в 25 департаментах здравоохранения крупных городов выявило, что за период времени с 1988 по 1992 годы шестнадцать из них сократили бюджет, выделяемый на борьбу с туберкулезом. И хотя количество случаев заболевания продолжало расти в 23 из этих городов, мультирезистентный туберкулез появился почти во всех городских центрах, потребность в дорогостоящей госпитализации увеличилась почти вдвое, а средняя продолжительность лечения увеличилась на два месяца, несмотря на все это, в большинстве муниципалитетов сокращение бюджета, выделяемого на борьбу с туберкулезом, было нормой.

К 1993 году эпидемия мультирезистентного туберкулеза подкралась к пригородам, таким как Лонг-Айленд и Графство Вестчестер. В тюрьмах по всей стране наблюдалась такая же вспышка мультирезистентного туберкулеза, как была зарегистрирована в тюрьме на острове Рикерс в 1990-91годы. Из Лос-Анджелеса, Чикаго, Далласа, Детройта и Майами сообщалось о росте уровня заболеваемости туберкулезом в целом и мультирезистентным туберкулезом в частности. И хотя Нью-Йорку удалось снизить уровень заболеваемости в тот год, он все равно превышал общий уровень заболеваемости по стране более, чем в пятьдесят раз, что само по себе было очень тревожным показателем. Эпидемиологи установили, что в 1993 году 14,2 процента от всех случаев заболевания туберкулезом приходилось на случаи заболевания мультирезистентным туберкулезом.

Дальнейшие исследования показали, что снижение роста заболеваемости туберкулезом по какой-либо причине можно было расценивать лишь как временную передышку, так как не менялось самое главное: причины, лежащие в основе возникновения эпидемии. Например, доктор Фред Гордин по просьбе Национального Института Аллергических и Инфекционных Заболеваний провел федеральное исследование по всей стране и изучил 4314 человек, зараженных вирусом иммунодефицита человека. Около четверти из них оказались родом из бедных районов Нью-Йорка, в основном Гарлема, Южного Бронкса и восточного Бруклина.

Реакция Манту у жителей Нью-Йорка оказывалась положительной в 28% случаев, по сравнению с реакцией Манту, которая проводилась ВИЧ-инфицированным людям по всей стране, и которая оказывалась положительной менее, чем в 8% случаев. Так как уже давно было известно, что у ВИЧ-инфицированных людей реакция на скин-тест на туберкулез отсутствует в связи с ослабленной иммунной системой, доктор Гордин решил не останавливаться на этом, а пойти дальше. Он провел анергические тесты, чтобы определить будут ли ВИЧ-инфицированные пациенты давать реакцию при проведении скин-теста хоть на что-нибудь, а затем использовал математическую модель, чтобы рассчитать какой процент анергических пациентов были заражены туберкулезом. Результат, который получил Гордин, был ошеломляющим: туберкулезом были заражены 51% жителей Нью-Йорка.

«Ситуация в Нью-Йорке действительно критическая», - сказал Гордон. «Мы обнаружили, что 10,2% жителей Нью-Йорка уже болеют туберкулезом, что само по себе не укладывается в голове. Такая ситуация характерна для стран Третьего Мира».

Другое тревожное сообщение пришло из Национального Еврейского Центра Иммунологии и Респираторной Медицины, функционирующего в Денвере, штат Колорадо. Работа этого центра, по убеждению врачей, была очень важной, так как свежий горный воздух оказывал целительное воздействие на больных туберкулезом. Организованный на рубеже века Национальный Еврейский Центр был к 1990 году последним из оставшихся в США полностью оснащенных для лечения туберкулезных больных санаторием и исследовательским центром. Главным врачом этого центра был всеми признанный выдающийся врач, доктор Михаил Исман, занимающийся диагностикой и лечением туберкулеза, и врачи со всей страны обычно посылали в этот центр своих самых тяжелых и, казалось бы, безнадежно больных пациентов.

Заявление Исмана о том, что даже в его центре, лучшем центре по лечению туберкулеза в мире, уровень смертности от мультирезистентного туберкулеза был необычайно высок, было поистине печальной новостью. В большинстве случаев из 171 пациента (незараженных ВИЧ), в организмах которых штаммы туберкулеза  были резистентны к изониазиду и рифампину, так же как и к другим препаратам, 35% не реагировали на лечение препаратами, которые теоретически считались эффективными. А у тех пациентов, состояние которых улучшилось за время лечения в центре, нередко возникали рецидивы. Несмотря на радикальные меры, включающие удаление пораженных туберкулезом легких, более чем половина от общего числа пациентов не выздоравливали: туберкулез или переходил в хроническую фазу (состояние, веком раньше описанное в произведениях Эдгара Аллана ПО и Чарльза Диккенса), или пациенты умирали.

Большинство пациентов Исмана не были инфицированы вирусом иммунодефицита человека, и врач считал, что столь неудачные результаты лечения в первую очередь были связаны с плохой эффективностью противотуберкулезных препаратов второго и третьего ряда.

Когда эпидемия мультирезистентного туберкулеза вспыхнула в США в 1991 году, центр эпидемиологического надзора был завален просьбами о помощи со стороны государственных организаций, занимающихся поиском противотуберкулезных препаратов второго и третьего ряда. Было установлено, что 29 регионов США (из 59 опрошенных) испытывали острую нехватку противотуберкулезных препаратов. Правительство США попыталось убедить мультинациональные фармацевтические компании значительно повысить выпуск лекарственных препаратов.

Ключевую роль в появлении эпидемии мультирезистентного туберкулеза в Нью-Йорке сыграло стечение ряда обстоятельств, но в первую очередь указ президента Рональда Рейгана о борьбе с наркотиками и обязательном тюремном заключении за преступления, связанные с употреблением, продажей и распространением наркотиков. Это постановление совпало с невиданным ростом употребления героина и кокаина в Нью-Йорке. Исследования показали, что около 80% от всех зарегистрированных случаев заболевания мультирезистентным туберкулезом в 1989-90 годы (без учета случаев туберкулеза, вторичного к ВИЧ) составляли люди, употребляющие наркотики. При этом многие из них, в результате мероприятий по борьбе с наркотиками на федеральном и местном уровне, периодически попадали в тюрьмы, а затем выходили на свободу, возвращаясь к жизни в обществе. В 1991 году в Нью-Йорке было произведено около 295000 арестов, из них 120000 человек попали в тюрьмы сроком заключения от нескольких дней до нескольких лет. Большинство арестованных попадали в переполненные изоляторы временного заключения очень ненадолго, ожидая окончания расследования или приговора, а затем выходили на свободу. Такая ситуация лишь способствовала распространению заболевания. Среди заключенных 26% женщин и 16% мужчин были ВИЧ-инфицированы. Они составляли группу риска наиболее уязвимую и подверженную заболеваемости туберкулезом.

Таким образом, уровень заболеваемости мультирезистентным туберкулезом с отдельных случаев, зарегистрированных среди пациентов отказывающихся принимать назначенные лекарства должным образом (подобно Вернону), возрос до размеров настоящей эпидемии в городских тюрьмах.

Трудно было найти выход из создавшейся ситуации, трудно было определить какие именно социальные перемены были необходимы, чтобы предупредить дальнейшее развитие героиновой и кокаиновой наркозависимости (которой были подвержены сотни тысяч американцев) в американском обществе. Трудно было представить себе масштабы требуемой деятельности, направленной на то, чтобы обеспечить жильем бездомных людей, работой – безработных, а также на прекращение массового тюремного заключения. Важно было определить, как решить социальные проблемы, которые способствовали распространению заболевания среди бедных слоев населения Америки. Представители системы общественного здравоохранения, потрясенные глобальностью кризиса, обратились к Науке и умоляли ученых найти более простой способ решения проблем.

Возможно превращение Америки в страну Третьего мира остановить было нельзя, но новую вспышку туберкулеза при помощи какого-нибудь чудодейственного средства предотвратить было можно. Но научное сообщество было абсолютно не готово к тому, чтобы бороться с этой проблемой. Давным-давно, переключив все свое внимание на изучение и лечение хронических заболеваний, и лишь недавно создав инфраструктуру по изучению СПИДа, Национальный Институт Здравоохранения был захвачен врасплох.

Так как представители системы общественного здравоохранения и напуганные ВИЧ-инфицированные пациенты неустанно взывали о помощи, директор Национального Института Здравоохранения доктор Антони Фауси организовал экстренную встречу по проблемам туберкулеза в Бесезде 6 февраля 1992 года. Были приглашены все ведущие специалисты Америки по проблемам туберкулеза – все, всего около 40 или 50 человек. Оглядывая немногих собравшихся, Барри Блум, специалист по проблемам туберкулеза, работающий во Всемирной Организации Здравоохранения и в Школе Медицины Альберта Эйнштейна в Бронксе, обратился к Фауси со словами: «Если бы я был на вашем месте, я бы спросил себя, каким образом можно осуществлять научные исследования по проблемам туберкулеза, если в год выделяется всего 23 исследовательских гранда?» Признавая, что затраты Национального Института Здравоохранения на исследования проблем туберкулеза составляли всего 3,5 миллиона долларов в год, Фауси спросил: «Да, но если мы выделим 50 миллионов долларов в следующем году, сможем ли мы привлечь молодых научных работников к этой области исследований?»

Блум вздохнул:

- Это правда, мы не можем ускорить события. Между людьми, которые хоть что-то действительно знают об этом заболевании, и между молодыми исследованиями лежит научная пропасть. Все, что известно о туберкулезе было изучено и открыто до 1948 года, когда стали применяться антибиотики. И фактически все исследования на этом прекратились. Мертвая точка.

В других странах ситуация была ничуть не лучше. Несмотря на то, что туберкулез уносил 3 миллиона человеческих жизней в год, ежегодно им заболевали 8 миллионов человек, несмотря на то, что туберкулез был единственным инфекционным заболеванием со столь высоким уровнем смертности в 1980-е годы, несмотря на все это в развитых странах на проблему исследования и лечения туберкулеза обращали мало внимания. Заболевание – убийца не попадало в область научных интересов до тех пор, пока в США не вспыхнула эпидемия мультирезистентного туберкулеза. Крик отчаяния, прозвучавший на встрече, организованной Национальным Институтом Аллергических и Инфекционных заболеваний в 1992 году, эхом отозвался в научных конференц-залах в Лондоне, Токио, Париже, Женеве, Амстердаме, Стокгольме, по всему миру.

Как только деньги были выделены, им тут же нашлось применение. В 1992-1994 годы ученые сделали большой шаг вперед в изучении туберкулеза и открыли генетическую основу, по крайней мере, одного типа мультирезистентного туберкулеза, выделили 500 генетически разных штаммов туберкулеза, зафиксированных во время вспышек заболевания в США в 1991-92 годы, разработали оригинальный способ, позволяющий «увидеть» резистентные штаммы туберкулеза в лабораторных условии при использовании светящегося химического вещества, обнаруженного в светлячках, и позволяющего пометить резистентные гены, а также было изучено, каким образом бактерии удается прятаться в CD4 клетках иммунной системы. Но это были лишь первые выстрелы, сделанные из научной крепости, долгое время находившейся в осаде. Все знали об этом и понимали, что для того, чтобы остановить эпидемию мультирезистентного туберкулеза, системе общественного здравоохранения придется использовать любые, имеющиеся в наличии, средства.

Когда специалисты Америки и Европы стали предпринимать попытки, чтобы найти действенную программу по борьбе с туберкулезом, применение которой реально смогло предотвратить появление резистентного туберкулеза, они были несколько озадачены, когда обнаружили, что лучшие программы были разработаны и нашли свое применение в самых бедных странах. В Танзании, разрушенной войной Никарагуа, провинции Южной Африки Зулу Ланде, Китае, даже в Мозамбике в разгар гражданской войны с туберкулезом справлялись лучше, чем в развитых странах.

Брудни и Добкин сравнили успехи в лечении туберкулеза в Никарагуа и Нью-Йорке в Гарлемском госпитале, где полный курс лечения согласились пройти лишь 11% пациентов. Он пришли к ошеломляющему заключению, что крошечная страна в Центральной Америке с годовым доходом менее 585 долларов на душу населения достигла гораздо более высоких результатов в борьбе с туберкулезом и контролем заболеваемости, чем Нью-Йорк. Используя основную стратегию выявления людей, больных туберкулезом в активной форме, и назначая двухмесячный курс лечения ежедневного приема препаратов (изониазид, стрептомицин или тиацетазон), при этом, тщательно контролируя выполнение всех лекарственных назначений, Министерству Здравоохранения Никарагуа удалось достичь 75% уровня излечения туберкулеза во время гражданской войны. Что касается Нью-Йорка, то уровень излечения туберкулеза в этом городе был ниже 50%.

В Зулу Ланде, Южной Африке, за период времени с середины 1991 года до начала 1992 годы работникам здравоохранения удалось успешно вылечить 83% пациентов, 13% от общего числа больных туберкулезом составили пациенты, которые пропали из врачебного поля зрения, уровень смертности составил всего лишь семь процентов. Такой успех в лечении был достигнут несмотря на эпидемию ВИЧ в стране, а также глобальные межплеменные конфликты, часто приводящие к разрушению местных социальных служб. Но, как и в Никарагуа, основным ключом к успеху был тщательный контроль за соблюдением схем приема препаратов пациентами, больными туберкулезом.

В Танзании и Мозамбике применялись такие же методы, что позволило снизить заболеваемость туберкулезом, при этом затраты на контроль заболеваемости были невелики. До того, как страны Восточной Африки столкнулись с эпидемией ВИЧ, им удавалось хорошо контролировать распространение туберкулеза, и степень успешности лечения превышала 80%. Когда эпидемия ВИЧ захлестнула эти страны, уровень заболеваемости туберкулезом возрос, однако в обеих странах удавалось предупредить распространение туберкулеза среди людей, незараженных ВИЧ.

Кристофер Мюррей, медицинский экономист из Гарварда, провел экономический анализ эффективности применяемых в Восточной Африке мер, направленных на борьбу с туберкулезом, и пришел к выводу, что в финансовом отношении эти программы гораздо более выгодны, чем любые программы, применяемые в США. Затем Кристофер Мюррей совместно с Карел Стибло, которая разработала программы для стран Восточной Африки, и Анник Роуиллон из Международного Союза борьбы с туберкулезом и заболеваниями легких оценили степень успешности лечения и стоимость программ, направленных на борьбу с туберкулезом, во всем мире. Общее заключение, к которому пришли исследователи, и которое было представлено на рассмотрение в Мировой Банк в середине 1991 года, было ошеломляющим.

«Ни в одной другой стране эффективность лечения туберкулеза не была такой низкой, как в Нью-Йорке», - сказал Мюррей. «В Нью-Йорке успешность лечения составила всего 10%, тогда как в Индии, экономическое и социальное состояние которой находилось на очень низком уроне, эффективность лечения составила 25%, в Китае – 80-90%, в Мозамбике в условиях гражданской войны – 80% ».

 Во многих самых бедных странах мира эффективность лечения, составлявшая 80%, была нормой. Но ни в одной из стран система контроля заболеваемости туберкулезом не была столь плохо организованной, как в США. Это касалось выявления новых случаев заболевания туберкулезом, успешности лечения, последующего наблюдения этих пациентов и отслеживания людей, с которыми они контактировали, в целях предупреждения распространения заболевания.

 В 1992 году Центр эпидемиологического надзора и Департамент Здравоохранения города Нью-Йорка стали использовать стратегию, применяемую для борьбы с туберкулезом в странах Третьего Мира. Миллионы долларов были потрачены на то, чтобы подготовить непрофессиональных работников к деятельности, которая предполагала строгий контроль за приемом лекарственных препаратов пациентами. Если пациенты продолжали отказываться от лечения, то в качестве крайней меры использовалось принудительное лечение в специально созданных медицинских учреждениях.

 Эта программа стала применяться слишком поздно, к тому времени, как она вступила в действие, доктор Франц Медард уже заразился мультирезистентным туберкулезом от одного из своих пациентов в госпитале Метрополитан в Гарлеме. Промучавшись год от недиагностированого заболевания, доктору Францу Медарду затем пришлось проходить 27-ми месячный курс лечения различными препаратами, включая инъекции амикацина – «… такие болезненные, что я кричал», - вспоминает Медард. Но как только Медард поправился, он с готовностью ухватился за возможность внедрения и руководства программой Прямого Наблюдения в Гарлемском госпитале. За 10 месяцев он добился увеличения показателей эффективности лечения за счет тщательного наблюдения за соблюдением всех лекарственных назначений пациентами, потеряв из врачебного поля зрения лишь 8% пациентов, больных туберкулезом, и добившись того, что 18% пациентов успешно прошли полный курс лечения.

 «Положение дел все еще обстоит гораздо хуже, чем в странах Третьего Мира», - сказал Медард в конце 1993 года, - «но я полон решимости. Я говорю своим пациентам: «Смотрите, я прошел через это. И вы тоже сможете»».