Предварительная информация и краткое описание

Данный раздел курса посвящен биологическим особенностям возбудителей ИППП, которые важны для понимания распространения эпидемии, ее возможного течения и воздействия профилактики.

Размер модуля составляет 344 условных страницы, на проработку которых у слушателя должно уйти 18 часов. Общая учебная нагрузка составляет 0,6 ECTS кредитов.

При оценке нагрузки учитывается, в основном, литература в разделе "Основные тексты". Однако для адекватного понимания материала необходимо ознакомление с материалами вводного раздела и дополнительной литературой (временная нагрузка на проработку этих материалов в два раза ниже). Раздел дополнительной литературы представляет более полную картину истории ВИЧ и содержит факты, подтверждающие основную идею модуля - распространение эпидемии зависит от взаимодействия возбудителя и хозяина и для борьбы с ними необходимо понимание как биологии возбудителя, так и социологии общества, в котором он распространяется.


В вводной части приведены работы А.Карлена и Ш.Уоттса, которые описывают тесное взаимодействие между биологическими особенностями возбудителя сифилиса и историей и социологией развития эпидемии. А.Карлен приводит основные теории возникновения возбудителя сифилиса, указывая, как меняющиеся условия проживания человека могли привести к появлению заболевания и как быстро оно приспособилось к новым условиям став значительно менее опасным. На первый взгляд эти данные могут служит подтверждением теории эволюции к доброкачественности, однако сопоставление их с гипотезами, высказываемыми П.Эвальдом, поможет слушателю лучше понять, что в условиях человеческого общества сифилис, будучи заболеванием передаваемым исключитльно половым путем должен был эволюционировать к доброкачественности, если он "хотел" остаться в человеческом обществе. Работа Уоттса описывает те социальные факторы, которые сопровождали эпидемию сифилиса. Курсанту следует обратить внимание на то, как антисексуальная политика XVII-XVIII веков способствовала распространению T.Pallidum и как даже в начале XX века политика противодействовала широкому использованию презервативов. Здесь следует провести параллели с историей развития эпидемии СПИДа, представленной работой Л.Гарретт. Следует обратить внимание на то, как появление заболевания в стигматизированной группе (гомосексуалисты) тормозило научное изучение проблемы и скорейшую реакцию со стороны служб общественного здравоохранения. С другой стороны необходимо обратить внимание на то, как люди сами отказывались менять свое поведение (аналогично тому, как ранее боясь мастурбации люди шли к зараженным сифилисом проституткам). Работы Л.Гарретт дают хорошее описание мест возникновения и путей прогрессирования эпидемии ВИЧ, что необходимо для дальнейшего детальногго знакомства с проблемой роли биологии возбудителя в этом процессее. Работы Л.Гарретт готовят курсанта к восприятию биологической истории ВИЧ, изложенной в работе Дж.Годсмита.


Основные материалы модуля начинаются с ответа на вопрос, почему вообще появились возбудители ИППП и почему эволюция предоставила им возможности для существования. Отрывок из работы Бэйкера и Беллиса проливает дополнительный свет на взаимодействие возбудителя и хозяина, демонстрируя как возбудитель ИППП может влиять на поведение хозяина и давая объяснение, почему большинство возбудителей ИППП приводят к бесплодию или поражают ребенка.

Далее идет изложения теории эволюции возбудетелей инфекционных болезней П.Эвальда, который рассматривает вопрос о факторах, влияющих на меняющуюся вирулентность возбудителя (следует вспомнить быстрое изменение вирулентности T.Pallidum). Он отмечает, что существует две конкурентных ситуации, которые одновременно отбирают возбудителей - конкуренция внутри хозяина за изготовление максимального количества копий своих потомков и необходимость дожить до заражения следующего хозяина. Эвальд детально обсуждает, что необходимо для победы в каждом из этих конкурсов. Далее он анализирует роль векторов - как живых (москиты), так и неживых (вода) для селекции вирулентных качеств возбудителя. После этого, он на примерах указывает, что аналогичные процессы изменения вирулентности могут происходить при появлении искусственных векторов - медперсонала в больницах.

Следующие два раздела посвящены дополнительным факторам, воздействующим на вероятность передачи возбудителя и - соответственно - на вирулентность возбудителя : скученности людей (на примере гриппа - "испанки") и длительной сохранности возбудителя в почве. Заканчивается первый раздел книги обсуждением часто упоминаемого при разборе теории "эволюции к сосуществованию" примера миксоматоза кроликов в Австралии.

В разделе, посвященном ИППП, Эвальд разбирает, как возбудители приспособились к большой продолжительности времени между возможными инфицирующими контактами и как эти приспособительные механизмы приводят к повреждению организма-хозяина.

Основной задачей изучения положений работы Эвальда является понимание того, как вирулентность возбудителя может меняться в зависимости от условий передачи и какие конкретные примеры подтверждают данную теорию.


Далее слушатель должен ознакомится с особенностями эволюции и возможной теорией происхождения ВИЧ, изложенной Гоудсмитом в его книге "Вирусный секс"

В первом разделе этой части описывается странная эпидемия пневмоцистной пневмонии, возникшая в 1939 году в Европе и продолжавшаяся до начала 1960х годов. Автор показывает пути ее распространения, детально описывает вспышку в небольшом голландском городе и выдвигает предположение, что данная эпидемия могла отражать первое появление ВИЧ вируса (субтипа В) в Европе и начало эволюции этого возбудителя.

В следующем разделе определяется понятие вирусного штамма, субтипа и типа, и приводятся иллюстрации того, как типируются вирусы ВИЧ. Кроме того, указывается на необычное свойство ВИЧ-вирусов - их способность к рекомбинации или сексуальному размножению. Далее автор детально описывает распространенность субтипов и типов ВИЧ, объясняя, почему одни субтипы доминируют в Африке, тогда как другие вызывают эпидемию в среде гомосексуалистов. Описывается конкуренция между вирусами на примере изменения доминирующих субтипов в Таиланде. Кроме того, отмечается особенность эпидемии в бывшем СССР, где наблюдается скопление разных субтипов. Слушатель должен обратить внимание на совпадение точек зрения Эвальда и Гоудсмита, особенно в смысле условий, благодаря которым один субтип ВИЧ может заместить другой. Важными являются примеры изменения вирулентности ВИЧ, а также сведения о высокой гетерогенности субтипов ВИЧ в Африке.

В последнем разделе, Гоудсмит разбирает, каким образом африканский ВИЧ мог попасть в Европу для того, чтобы вызвать первую эпидемию иммунодефицита, манифестировавшего пневмоцистной пневмонией. Описывается колониальное деление Африки, связь колоний с Европой и объясняется, почему вспышка заболевания, которое, скорее всего, появилось в Камеруне, возникла накануне второй мировой войны в германском портовом городе Данциге. Далее анализируется появление африканского СПИД (субтипов, характерных для африканского континента), на основе изучения проблемы саркомы Капоши. Далее опять автор возвращается к вопросу разделения субтипов и анализирует вопрос об их дифференциации в Африке, а затем показывает, как разные штаммы распространялись по континенту из того места, где возникли первые вирусы африканского СПИД.

Слушатель должен обратить внимание на точку зрения автора о существовании двух различных эпидемий СПИД, связанных с разными субтипами ВИЧ, факторы, определяющие преимущественное распространение того или иного типа и субтипа и взаимосвязь между биологическими и социальными факторами.


После изучения основного раздела модуля курсант должен уметь анализировать факторы вирулентности, строить гипотетическую модель изменений и отвечать на вопрос о том, как те или методы профилактики и лечения повлияют на вирулентность возбудителя. Для облегчения этой задачи относительно вируса ВИЧ в разделе дополнительной литературы приведен отрывок из еще одной работы П.Эвальда, "Будущее ВИЧ".

Для закрепления информации и применения новых знаний для анализа ситуации в России предназначены материалы раздела "Дополнительная литература". Статья А.Бобкова посвящена различным субтипами вируса ВИЧ и эволюции этого возбудителя. Автор приводит информацию о состоянии дел в России и странах бывшего СССР, отмечая, что география распространения субтипов связана с особенностями социальных связей определенных групп людей. Кроме того, он обсуждает гипотезу перехода ВИЧ в человеческую популяцию и возможность межвидового перехода возбудителя в будущем.

Следом за данной статьей идут материалы, описывающие историю и факторы, способствовашие распространению ВИЧ в Африке и на территории бывшего СССР. Работа Л.Гарретт описывает тесное взаимодействие между проституцией и наркоманией как факторами быстрого распространения ВИЧ, а также инертность служб общественного здравоохранения. Курсант должен ответить на вопрос, как подобные условия способствовали распространению ВИЧ и какие штаммы могут отбираться в подобных условиях. Статья Дж. МакГири описывает ситуацию в Африке, объясняя, почему Африка, в отличие от Европы и Северной Америки так поражена ВИЧ, распространяющимся гетеросексуальным путем. Курсант должен обратить внимание на высокую роль проституции и бедности как двигателей эпидемии и попытаться ответить на вопрос, в чем сходство и различия между ситуацией в Африке и России. Для детального понимания проблемы приводятся карты, показывающие, как быстро ВИЧ распространился в Африке.

Финальные материалы этого модуля также представлены работой Эвальда, которая пытается предсказать эволюцию ВИЧ с позиций гипотезы изменения вирулентности. Автор разбирает изменение вирулентности вируса, передаваемого за счет сексуальных контактов между гомосексуалистами, обращая внимания на данные, поддерживающие связь между уровнем сексуальной активности и вирулентностью ВИЧ. Делается предположение о влиянии кампаний безопасного секса на эволюционный отбор возбудителей ВИЧ. Далее анализируется вопрос об изменении вирулентности при шприцевом пути передачи. Рассматривается вопрос об изменении инкубационного периода СПИД (латентного периода ВИЧ) в среде наркоманов в сравнении с гомосексуалистами. Делаются выводы о связях особенностей этих изменений с поведением направленным на ограничение возможности передачи (в среде гомосексуалистов) и с улучшением возможностей передачи (в среде шприцевых наркоманов). Обсуждается роль программ снижения вреда.


В целом после изучения данного модуля слушатель должен представлять себе основные положения эволюционной теории вирулентности, знать историю возникновения и распространения ВИЧ (опираясь также на данные из первого модуля), уметь анализировать изменение вирулентности как функции количества контактов и вероятности передачи ( особенно в отношении ВИЧ), а также уметь обосновывать значение различных типов профилактических программ и программ снижения вреда с точки зрения воздействия на вирулентность возбудителя.