От профилактики заболеваний к укреплению здоровья

Lester Breslow, MD, MPH

В наши дни выражение "профилактика заболеваний" не является новым. Его значение всем понятно : "Первичная профилактика подразумевает предотвращение заболевания, в то время как вторичная профилактика предотвращает прогрессию заболевания в следующую, более тяжелую, стадию"

За прошедший век профилактические мероприятия охватывали как такие неподвластные отдельному человеку факторы окружающей среды, как чистая питьевая вода, так и факторы, которые могут быть устранены каждым индивидуумом, например, потребление жирной пищи, курение, изменение образа жизни. Несмотря на то, что каждый человек обладает возможностью воздействовать на подобные факторы лично, еще в 1952 году Президентская комиссия по вопросам здоровья пришла к выводу, что для обеспечения эффективности индивидуальной ответственности за свое здоровье, необходимо обеспечить доступ к соответствующей информации для населения. Последние научные исследования доказали важность социальной поддержки в деле индивидуальной заботы о собственном здоровье.

Успехи профилактики, например, победа над оспой или снижение заболеваемости и смертности от рака легких, более известны, чем поражения, такие как, например, смерть 330000 женщин от рака шейки матки в период с 1946 года, когда стала известна причина этого заболевания и возможные пути его профилактики, или эпидемия кори 1989-1990 годов. Таким образом, профилактика заболеваний хорошо известна и понятна.

Укрепление здоровья, однако, является более новым понятием, появившимся впервые в последние десятилетия 20 века. Наша статья рассматривает основные понятия укрепления здоровья, касается причин, побудивших рассматривать эти вопросы, обращает внимание на пересмотр проблемы в целом, и, наконец, высказывает идеи о том, как пропагандировать здоровый образ жизни.

 

Понятие укрепление здоровья

Генри Е. Сигерист, историк медицины, говорит, что "Здоровье обеспечивается созданием здоровых стандартов жизни, обеспечением хороших условий для работы, образования, физической культуры, отдыха и досуга… Здоровье- это не только отсутствие болезни, это позитивный подход к жизни, жизнерадостное отношение к тем задачам, что жизнь ставит пред каждым из нас." В соответствии с идеями Сигериста большие эпидемиологические исследования, проведенные в 1905-1975 годах, выявили связь между питанием, физической активностью, употреблением табака и алкоголя и теми хроническими заболеваниями, которые были распространены в то время. Преподаватели здорового образа жизни, получившие подготовку по индивидуальной психологии, подчеркнули значение укрепления здоровья в модификации поведения. В 1979 году официальный документ американского Совета Общественного Здравоохранения подтвердил значение укрепления здоровья как :" способствующего развитию общества и индивидуума, обеспечению и поддержанию общего благополучия, помогающего изменить стиль жизни." Основной акцент был на обеспечении здорового образа жизни. Это может быть объяснено популярностью индивидуального психологического подхода в Америке, направленного на становление мотивации и личной ответственности.

В 1991 году в документе, посвященном укреплению здоровья, говорится о "независимости…способствующей улучшению качества жизни на всех ее этапах…кардиореспираторном фитнессе…мышечной силе…гибкости" и приводятся способы достижения этих состояний. Однако большее значение придается сердечно-сосудистым заболеваниям, гипертензии, диабету, остеопорозу и депрессии. В общем, достаточно трудно было разделить укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Оттавская Декларация Укрепления Здоровья, выдвинутая ВОЗ, указала на необходимость определения термина «здоровье» при рассмотрении укрепления здоровья. После определения укрепления здоровья как "пути, способствующего мотивации людей к установлению контроля над- и улучшения собственного здоровья", само здоровье определено как "ресурс для ежедневной жизни, позитивный сплав социальных и личных факторов, а так же физическое здоровье.

Возвращаясь к идеям Сигериста, Оттавская Декларация утверждает, что основными условиями и составляющими здоровья являются "мир, убежище, образование, еда, доход, стабильная экосистема, доступные ресурсы, социальное равенство и справедливость". Таким образом, Оттавская Декларация определяет здоровье как "ресурс для ежедневной жизни", а так же подчеркивает социальные условия, необходимые для этого. Возможности каждого индивидуума так же должны быть учтены как ресурсы для ежедневной жизни.

Почему возникла концепция «Укрепления здоровья».

До того, как мы рассмотрим суть укрепления здоровья, и подумаем, кто должен отвечать за это, давайте вкратце остановимся на том, почему возникла эта концепция. Она впервые появилась во второй половине 20 века, когда люди стали жить дольше и груз заболеваний несколько уменьшился. Продолжительность жизни в Америке увеличилась с 50 лет в 1900 году до 75 лет в настоящее время. Это более чем на 50% увеличение продолжительности жизни в 20 столетии было, вероятно, самым значительным увеличением продолжительности жизни в истории человечества. В то время как снижение смертности в молодом возрасте доминировало в первой половине века, увеличение продолжительности жизни лиц в возрасте за 60 лет, стало характерным для второй половины 20 века. . Человек, возможно, приближается к "естественному" значению продолжительности жизни. Мышь может прожить около 2 лет, собака - 20 лет, а человек, возможно 80 - 100 лет. Кроме того, все большая часть жизни человека, продолжительностью в 70- 85 лет, оказывается свободной от заболеваний, особенно в начальной части, тем самым, возможно, знаменуя приход эры снижения заболеваемости.

Таким образом, возможно уделить большее внимание вопросу здоровья, как его определила Оттавская Декларация, "ресурса жизнедеятельности". Люди становятся все более и более способными снизить число болезней, поражающих их в течение жизни. Они думают не только о том, как избежать болезни, но и том, как продлить здоровье, то есть переходят от негативного к позитивному образу мышления. Этот образ мысли сочетается с позицией медицины, Нуланд пишет": Медицина перешла от вопросов лечения болезней к проблемам поддержания здоровья…События обращают внимание медицины на основные закономерности жизни, а не на механизмы болезни и смерти" Таким образом, общество приближается к третьей "революции общественного здравоохранения" Террис отмечает, что первая революция касалась инфекционных заболеваний, вторая имела дело с хроническими, неинфекционными заболеваниями. Хотя ни одна из революций не одержала полной победы, значительные успехи были достигнуты, и теперь можно потратить силы на дело установления и поддержания здоровья как основного ресурса для жизни.

Переосмысливая идею укрепления здоровья.

Постепенно профессионалы и работники здравоохранения стали смотреть на укрепление здоровья как на инструмент поддержания общественного здоровья. Были поставлены цели, например, к 2000 году:

Конечно, эти цели очень важны, но они не дают представления о конкретных мерах, направленных на улучшение здоровья, как возможности для жизни. Напротив, эти цели перекликаются со знакомым нам факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака легких, алкоголизма и других заболеваний.

Определяя здоровье как ресурс для жизни, необходимо решить, как измерять личные возможности и ресурсы. Большинство людей понимают возможность жить как возможность свободно передвигаться, наслаждаться едой и сексом, чувствовать себя хорошо, иметь хорошую память, семью и друзей Для достижения здоровья как ресурса для такого существования, необходимо предотвращать острые и хронические заболевания, так как они снижают возможности для жизни. Но, кроме того, ясно, что дополнительные аспекты должны иметься в виду. Они выходят за рамки профилактики заболеваний и доказывают важность новой дисциплины – укрепления здоровья.

Более полная концепция укрепления здоровья.

ВОЗ сформулировала здоровье как "физическое, психическое и социальное благополучие, а не только отсутствие болезни", тем самым сделав важный шаг навстречу новому восприятию здоровья, которое может стать базой для пропаганды здорового образа жизни. Публикации Международной Ассоциации Эпидемиологов и ВОЗ рассматривают два аспекта здоровья: баланс здоровья и потенциал здоровья. Понятие баланса здоровья восходит еще к идеям Гиппократа о динамическом равновесии между организмом человека и окружающей средой, стабильном балансе человека и окружающего мира. С другой стороны, потенциал здоровья представляет собой ресурсы человека- индивидуальную способность каждого противостоять влияниям окружающей среды, пытающимися нарушить баланс здоровья. Эта концепция выходит за рамки идеи иммунитета к болезнетворным организмам, она рассматривает способность организма человека противостоять факторам, вызывающим атеросклероз, потерю любимого человека, а так же тысячам других факторов. Здоровье, как и болезнь, является феноменом индивидуума. Каждый человек обладает запасом здоровья, который можно отразить на графике. С этой точки зрения укрепление здоровья ставит перед собой задачу увеличить способности человека жить. Это означает сдвиг на графике в сторону здоровья, в то время как профилактическая медицина видит своей задачей избежание болезней, которые сдвигают человека в противоположную от здоровья сторону.

Оценка успеха третьей революции выходит за рамки учета болезней, выявления их признаков и факторов риска. Она требует оценки и измерения здоровья людей так же, как ранее оценивались и диагностировались болезни у индивидуумов. После этого измеренное здоровье популяции может быть использовано в целях общественного здравоохранения.

Для количественной оценки здоровья индивидуума с научной точки зрения предложены и разработаны различные критерии оценки жизнедеятельности, так же как ранее разрабатывались критерии оценки болезни. Оценивая хронические заболевания, бывшие основной проблемой последние десятилетия, Кац перечислял 6 видов «повседневных действий», которые необходимы для свободного, независимого существования. В дальнейшем были разработаны и измерены критерии нарушения нормальной жизнедеятельности, или инвалидности. Важность определения и измерения степени утраты нормальной функции была осознана как для отдельного человека, так и для популяции в целом. В настоящее время пора разработать систему оценки здоровья на более высоком уровне, который не сводился бы к определению здоровья просто как отсутствию инвалидности или болезни. Таким образом, в настоящее время стало возможным выйти за рамки профилактики заболеваний. Человек должен стремиться не только к свободе от тех физических и психических заболеваний, которые приведены в списке болезней. Не меньшее значение имеет рассмотрение здоровья с точки зрения ресурса для жизнедеятельности, обеспечивающего способность бороться с жизненными трудностями. Здоровье, дающее такую возможность, имеет большое значение. даже если при этом человек не свободен от некоторых заболеваний

Рассматривая два аспекта здоровья, (1) настоящее состояние равновесия организма человека и окружающей среды и (2) потенциал сохранения этого равновесия, концепция укрепления здоровья видит своей целью поддержание и укрепление здоровья человека в общем, способствуя накоплению ресурсов для борьбы с факторами, угрожающими здоровью. Принимая во внимание, что состояние здоровья каждого человека может быть найдено на графике, принципиальная разница между профилактикой заболеваний и пропагандой здорового образа жизни заключается в том, что их задачи, соответственно, состоят в смещении координаты в сторону абсолютного здоровья в первом случае и в противостоянии смещения координаты в противоположную сторону во втором. Профилактика заключается только в избежании заболеваний, тем самым в избежании смещения координаты здоровья человека в сторону от максимального здоровья.

Разумеется, многие действия являются общими для профилактики заболеваний и здорового образа жизни: например, физическая активность или здоровое питание. С точки зрения влияния того или иного мероприятия на предотвращение определенного заболевания, например, прекращение курения на рак легких, оно может рассматриваться как профилактическое. В то же время, рассматривая влияние этого же мероприятия на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем в целом, мы можем отнести его к мероприятиям здорового образа жизни.

Определение и измерение жизненных сил.

Усилия, направленные на измерение параметров здоровья, сфокусировались на аспекте равновесия и нарушения равновесия. Фаншел предложил одну категорию измерения здоровья как его рассматривает ВОЗ, и десять других категорий, варьирующих от неудовлетворенности и дискомфорта до болезни, комы и смерти, тем самым определяющих баланс здоровья. Относительно мало внимания было уделено возможностям организма поддерживать оптимальное функционирование. Для научного подхода к данному вопросу в рамках пропаганды здорового образа жизни необходимо определить и оценить эти возможности организма. Например, генетики уделяют большое внимание определению, а средства массовой информации - распространению сведений о генетических маркерах, связанных с тем или иным заболеванием. Однако гораздо меньшие усилия уделяются поиску генетических маркеров долгой и свободной от болезней жизни. Изучение анатомии так же в основном сфокусировано на патологических аспектах заболеваний, например, остеопороза, артрита, кариеса. Почему бы не изучать анатомические основы здоровья как способности долго и здорово жить?

Различные тесты, например, тредмил, используются для определения наличия и степени патологии, но они могли бы быть использованы для изучения здоровья, вернее, таких его оптимальных показателей, как продолжительность нагрузки, значение объема форсированного выдоха, величина клубочковой фильтрации. До настоящего времени пациенты должны были уложиться в определенные рамки значения тестов, например, уровень глюкозы не выше 7.8 mmol/L (140 mg/dL) и холестерина не выше 6.21 mmol/L (240 mg/dL), так как превышение этих значений рассматривалось как болезнь. Теперь выдвинуты новые нормы, например, уровень глюкозы не выше 6,9 mmol/L (125 mg/dL) и холестерин не выше 5.17 mmol/L (200 mg/dL) Однако, не являются ли еще более низкие значения оптимальными для здоровья? Далее, иммунизация детей от детских инфекций является обычным делом, но следует уделить внимание и иммунизации взрослых, особенно пожилых и путешественников. Внимание должно быть уделено и иммунитету против неинфекционных заболеваний, например, аллергии. Восприятие мира через органы чувств немаловажно, поэтому необходимо оценивать и такие факторы как коррекция зрения и слуха.

Похожие моменты могут быть найдены в социальном, психическом и поведенческом аспектах здоровья. Социальные связи индивидуума и обусловленные здоровьем поведенческие характеристики являются фундаментальной основой здоровья как ресурса для выживания. И поведенческие, и социальные аспекты обретают все большее значение в связи с влиянием на здоровье. Хорошее настроение и память являются ментальными факторами. обеспечивающими нормальное существование. Отклонения этих и других ментальных показателей являются поводами для медицинского и психологического вмешательства, но здоровье - это не просто отсутствие подобных нарушений. Поведенческие особенности лежат за пределами обычных критериев, определяющих болезнь. Некоторые, например, отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, достаточная физическая активность, должны рассматриваться как интегральные составляющие способности выживать, оказывающие влияние не только на конкретного индивидуума, но и на его окружение. Нельзя забывать о факторах, не только поддерживающих необходимый баланс, но и дающих удовольствие. Например, чтение, альпинизм, музыка, проведение времени с семьей, наслаждение пищей, участие в других мероприятиях.

Кто должен заниматься укреплением здоровья?

Многие люди, особенно среди наиболее образованного класса, уже самостоятельно следуют принципам здорового образа жизни. Иногда это принимает чрезмерные масштабы, например, увлечение чрезмерной физической активностью или полное исключение какой- либо пищи. Многие люди ожидают от здоровья не только отсутствия болезней. Они пытаются достичь здоровья, позволяющего нормально жить. Чем большее количество людей проживет до возраста 70 -90 лет, тем заметнее станет эта тенденция.

В ответ на это работники здравоохранения обратят внимание на вопрос, каким образом обеспечить необходимый уровень здоровья как для отдельно взятого индивидуума, так и для человечества в целом. Примером соответствующих исследований может стать изучение генетических основ здоровья и долголетия, а не только генетики заболеваний. В соответствие с новой концепцией клиницисты и семейные врачи будут стремиться определить и достичь оптимальный для здоровья уровень глюкозы и холестерина, а не тот, что является опасным для возникновения диабета или формирования холестериновой бляшки, дантисты будут не просто лечить последствия кариеса, а стремиться достичь высокого Орального Индекса у пациентов, радиологи будут диагностировать хорошее состояние костной ткани, а не только выявлять признаки остеопороза, социальные работники будут укреплять семьи, а не только помогать одиноким и обездоленным.

Подобные сдвиги, естественно, не должны приводить к неблагоприятным последствиям. Например, у некоторых лиц возможно развитие комплекса неполноценности и недовольства собой. Однако, в целом, концепция укрепления здоровья выходит за рамки профилактики заболеваний.