Россия выбирает жизнь:
Программа реформирования российского здравоохранения. Часть I

Стенли Дж. Тиллингаст
Медицинский директор российско-американской программы реформирования здравоохранения России «ЗдравРеформ»

 

Несомненно, России нужно новое и современное здравоохранение. И хотя наблюдаемое снижение продолжительности жизни россиян в основном не связано с собственно здравоохранением, общество все еще надеется, что эта безнадежно устаревшая структура тоталитарной эпохи еще может что-то изменить. К счастью, еще не все потеряно.

Здравоохранение требует больших вложений. Денег нет и едва ли они скоро найдутся. Но даже при нынешнем финансировании можно многое сделать для здоровья российских граждан. Безусловно, появившиеся западные лекарства и технологии, чья реклама сулит нам чудеса, весьма соблазнительны. Но западные врачи на своем горьком опыте уже убедились, что, не умея правильно использовать новые диагностические и лечебные методики, можно потратить впустую еще больше денег.

Достижения последних двадцати пяти лет в философии, науке и экономике здравоохранения, а также в области управлении им, коренным образом изменили медицинскую практику Западной Европы и Северной Америки. При желании Россия тоже может перенять этот опыт. Чтобы показать, как эти новые знания могут помочь ей в кратчайшие сроки наверстать упущенное, и написана эта статья.

На Западе широко признано, что перестройка здравоохранения должна включать в себя три обязательные составляющие:

  1. Финансовые реформы;
  2. Ориентацию на научно доказательную медицину (evidence-based medicine);
  3. Особое внимание к роли самого больного в системе медицинской помощи.

Если Россия последует этому совету, она сможет самым эффективным на сегодняшний день образом улучшить свою систему охраны здоровья.

Мы выделили семь основных аспектов, подлежащих существенным преобразованиям:

  1. Медицинская практика должна быть основана на точных методах эмпирической науки, для чего традиционные методы следует критически пересмотреть.
  2. Организация управления и финансирования должна способствовать тому, чтобы средства использовались с большей выгодой.
  3. У больных должен быть выбор за счет конкуренции тех, кто предоставляет медицинские услуги.
  4. Необходимо поднять уровень медицинской профессии и лечебных учреждений.
  5. Должен существовать целостный подход к лечебному процессу.
  6. В совершенствовании здравоохранения должны участвовать больные.
  7. Необходима доступная всем новая информационная система по вопросам здравоохранения.

Сначала рассмотрим сущность каждого из перечисленных положений. Затем на основе опыта, накопленного западными специалистами, дадим конкретные рекомендации.

I. Медицинская практика должна быть основана на точных методах эмпирической науки, для чего традиционные методы следует пересмотреть

А. Развитие клинической эпидемиологии

За последнюю четверть века наиболее серьезные исследования разных стран в области медицины воплотились в ее новом направлении — клинической эпидемиологии, ставшей существенной частью врачебных знаний.

Клиническая эпидемиология ставит во главу угла принцип: «Каждое практическое решение в медицине должно опираться на строго доказанные научные факты». Этот принцип получил название «научно обоснованной медицинской практики» или «научно доказательной медицины». Вот два примера того, как применяется этот принцип.

Научная основа лабораторных исследований и интерпретации полученных данных.

Назначая лабораторное исследование, врач каждый раз должен истолковывать полученный результат. Есть данные, что измерения уровня глюкозы в крови в 5% случаев подвержены случайным ошибкам. Кроме того, диагностическая ценность любых измерений снижается за счет значительного перекрытия диапазонов их значений у больных и здоровых. Поэтому, если с помощью автоматического химического анализатора сделать такой анализ у 20 предварительно не отобранных здоровых испытуемых, вероятность ошибки возрастет с 5 до 65%, т. е. 2 из 3 здоровых людей могут быть признаны «больными» [1]. Такой результат, провоцирующий ложную тревогу и подозрения больного и врача, называется ложноположительным. Чтобы избежать ненужных затрат и нередко опасных уточняющих процедур, лабораторные исследования нужно проводить только при подозрении на конкретное заболевание.

В другой работе [2] было показано, что при копрологическом исследовании на скрытую кровь у лиц в возрасте от 50 до 74 лет она будет обнаружена почти у половины (45%) обследуемых. Чтобы исключить рак прямой кишки, их нужно будет подвергнуть колоноскопии или рентгеноскопии с введением бариевой клизмы. При этом, как показывают расчеты, этот диагноз будет подтвержден только у 2—11% больных старше 50 лет. Все это чрезмерно дорого, не говоря уже о негативных психологических последствиях. Рандомизированное клиническое исследование эффективности этого теста показало, что он позволил снизить смертность от рака прямой кишки с 8,8 случаев на 1000 до 5,9. Это слишком скромный результат, учитывая, что примерная стоимость скрининга населения США может составить более 1 млрд долларов в год.

Психологические травмы пациентов, к которым могут привести ложноположительные результаты скрининга, едва ли не важнее финансовых затрат. Наблюдение за детьми, у которых заподозрили заболевание сердца, показало, что степень ограничений, которые внес в их повседневную жизнь этот диагноз, была выше у тех больных, у которых органическое заболевание сердца в дальнейшем не подтвердилось [3].

Навешивание диагностических ярлыков порой имеет ужасные последствия, оказываясь большим злом, чем сама болезнь. Лишними диагностическими процедурами больному оказывается медвежья услуга. Однако в российской медицине излишняя диагностика и избыточное лечение являются правилом.

Пересмотр исследовательских традиций в свете концепций научно доказательной медицины

Постоянное развитие медицины все время побуждает врача выбирать из современных достижений те, которые он будет использовать в своей работе. Как сделать правильный выбор?

Для всех медицинских исследований неизбежны смещения (или систематические ошибки). Наукой давно разработан ряд правил, позволяющий свести их до минимума.

«Золотым стандартом» доказательства «истинности» результата является рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, предпочтительно с использованием в качестве критерия оценки показателя общей смертности (если таковая возможна в результате применения оцениваемой процедуры).

Сбор материала методом случайной выборки (рандомизации) позволяет максимально разнообразить любые свойства исследуемой и контрольной групп (пол, возраст, биологические параметры и т.п.). Получаемая таким образом гетерогенность материала позволяет избежать накопления случайных помех и превращения их в закономерные. Это также позволяет эстраполировать результаты на более широкую популяцию.

Метод двойного слепого контроля — когда ни тот, кто оценивает результат, ни сам испытуемый не знают, кому проводилось исследуемое вмешательство, а кому давали «пустышку» (имитировали процедуру). Он позволяет избежать естественной для людей склонности к обнаружению желаемого эффекта.

Оценка показателя общей смертности (который, если смертность не является одним из исходов изучаемого вмешательства, заменяется показателем клинически значимого исхода), позволяет оценить явление в целом (выжил, выздоровел), а не довольствоваться оценкой одного из частных параметров.

Например, клинические испытания гипохолестеринемических препаратов неоднократно демонстрировали снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Но существуют данные и о том, что у принимавших такие медикаменты возрастала общая смертность, но уже от других причин. Не зная этого, можно назначением подобных лекарств нанести больным непоправимый вред [4, 5].

Есть и другие примеры. Анализ качества клинических исследований по гипербарической оксигенации, опубликованных в русскоязычных журналах, показал, что из 446 работ только в 24 (5,4%) была контрольная группа, а плацебо-контроль и метод случайной выборки вообще не применялись.

Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе работ по использованию лазерного облучения низкой интенсивности при лечении внутренних болезней. Из 1460 публикаций только в 10% случаев упоминалась контрольная группа, в 1,8% использовался плацебо-контроль, а случайная выборка не проводилась.

В обоих случаях эксперты сочли, что для широкого применения этих методов нет достаточных доказательств [6]. Это не значит, что такие методы вовсе бесполезны. Просто их полезность не доказана. В любом случае краткосрочность исследований и узкий круг изучавшихся в них нозологических форм не дает права судить о влиянии этих методов на здоровье в целом.

В качестве еще одного примера можно привести исследование эффективности антиаритмических средств, которые долгое время применяли для предотвращения смертельных аритмий после инфаркта миокарда. Так было до тех пор, пока многолетнее рандомизированное клиническое испытание, проведенное в соответствии с «золотым стандартом», не показало, что общая смертность у принимавших эти препараты была выше, чем в контрольной группе [7].

Конечно, не всегда можно воспользоваться «золотым стандартом», так как подобные исследования очень дороги, долгосрочны и крупномасштабны. Но за последние двадцать лет именно они стали ориентиром для западных врачей.

Нам нужны методики, которые уже работают, а не те, что будто бы должны работать

Исследователи, сколь благими не были бы их намерения, склонны видеть и публиковать только положительные результаты своих работ. И когда у их оппонентов нет достоверных альтернативных данных, то независимо от опыта и своей квалификации им нечего возразить. Отсюда следует, что для объективной оценки нужны верифицированные методики.

Очень часто в практику внедряются методы, эффективность которых еще только предполагается. Западный же опыт неоднократно показывал, что чаще все происходит совсем наоборот: методики, которые будто бы должны работать, не работают. А некоторые из них имеет смысл применять лишь для ограниченного круга больных из группы высокого риска по данному заболеванию.

К сожалению, есть сведения, что сегодня в России львиная доля и без того скудных средств здравоохранения разбазаривается на внедрение методов диагностики и лечения, которые не соответствуют международным стандартам. Причем иногда, под благообразной маской «научности», это делается даже для их внедрения при отсутствии надежно подтвержденных данных об их эффективности.

Это далеко не частный вопрос (например, использовать ли гипербарическую оксигенацию для лечения запоров). Проблема пронизывает всю систему здравоохранения. Так, более половины всех затрат микробиологических лабораторий в больницах приходится на приобретение питательных сред, которые по международным меркам используются крайне редко, а в повседневной практике и вовсе не нужны.

Значение анализа показателя «стоимость-эффективность» Методика может считаться эффективной, если ее использование оправдывает риск и затраты, связанные с ее внедрением [2]. Мерой здесь должно быть количественное сравнение полезности одной методики (скажем, количество спасенных за год жизней) с аналогичной ценностью другой, но не с ничегонеделанием.

Таким образом, Россия будет заимствовать у Запада медицинские знания и технологии до тех пор, пока она не пересмотрит систему финансирования своего здравоохранения, а также культуру исследований, экспертных оценок, публикаций и образования, прежде всего, на основе идей клинической эпидемиологии.

К сожалению все, кто знаком с российской медициной, единодушно отмечают: важность принципов клинической эпидемиологии и научно доказательной медицины там еще не осознана. Это одно из самых главных препятствий на пути совершенствования российского здравоохранения, едва ли не большее, чем устаревшее оборудование и отсутствие денег.

Б. Сокрытие — это не решение проблемы. Нужен механизм саморегуляции по принципу «обратной связи»

Неужели нет раневых инфекций?

Однажды вместе с американскими специалистами по внутрибольничным инфекциям мы посетили один из городских стационаров в Центральной России. В его годовом отчете значилось, что за 1995 г. там не зарегистрировано ни одного случая послеоперационной раневой инфекции. Будь это правдой, был бы установлен мировой рекорд, хирургам со всего мира следовало бы такому поучиться.

Однако, попав в послеоперационное отделение интенсивной терапии, мы тотчас же наткнулись на больного, у которого была не просто инфекция, а гнойное расплавление краев послеоперационной раны. После расспросов выяснилось, как мы и ожидали, что это не столь уж необычное явление.

Естественное нежелание признавать ошибки вкупе с ведомственными инструкциями и системой оплаты труда, которые воспринимаются хирургами не иначе, как система наказаний, приводят к тому, что случаи раневой инфекции скрываются. Не попадают они и в отчеты главного врача. Легкоустранимая проблема загоняется под ковер, потому что она грозит наказанием хирургу.

Чтобы Вам длительно сопутствовал успех — исправляйте свои ошибки

В основе многих процессов лежит механизм «обратной связи». Он обеспечивает саморегуляцию системы, будь то цены на бензин, национальная экономика, вращение планет вокруг солнца или гомеостаз организма. Его суть в получении «обратного сигнала» от регулируемого объекта, который в ответ на управление им сообщает о своем состоянии в данный момент. Сигнал тем сильнее, чем больше отклонение параметров системы от первоначальных значений, и тем сильнее будут принятые меры, чтобы вернуть систему в равновесие.

Вот пример того, как подобный механизм, прежде разработанный для промышленности, работает в практическом здравоохранении. 23 хирурга, работавшие в трех штатах США, регулярно оповещали друг друга об имеющемся и прогнозируемом уровне больничной смертности своих пациентов. Их также обучили технике постоянного совершенствования качества и они совместно вырабатывали тактику предупреждения осложнений. В результате больничная смертность снизилась на 24%. Этот показатель намного превышал таковой в других регионах и держался более трех лет [8]. Перед нами пример профессионального сотрудничества на общее благо, выгодно отличающийся от обычно наблюдаемой конкурентной борьбы и сокрытия неудачных результатов [9].

Прочь от страха

Мы почувствовали, что почти во все медицинские учреждения России проникла атмосфера страха. Больные помалкивают о плохой медицинской помощи из опасений ее вовсе не получить, медсестры и врачи — из страха быть обвиненными, независимо от того, виноваты они или нет. Я почти физически ощущал этот страх, посещая российские больницы не в качестве американского эксперта, а как анонимный друг семьи одного больного. Этим частично объясняется, почему многие избегают врачей до тех пор, пока совсем не разболеются.

W. Edwards Deming, занимавшийся постоянным совершенствованием качества в японской промышленности, разработал 14 постулатов. Один из них гласит: «Изгони из себя страх». Его последователи наизусть заучивали фразу: «Каждый недостаток есть богатство», означающую, что для исправления ошибок их нужно выявлять и публично обсуждать.

До тех пор пока признание ошибок не станет культурной нормой, а «обратная связь» будет сводиться к наказанию, ничто не изменится к лучшему.

В. Формально понятый «контроль качества» приводит к избыточной медицинской помощи

В западном здравоохранении раньше существовала теория «страхования качества» или «контроля качества». В ней за основу принималось то, что проводившееся лечение всегда было оптимальным, а если нет, то можно найти виновного. Однако сейчас мы знаем, что подобный индивидуальный «контроль качества» может выявить лишь около 5% ошибок, да и то post factum.

Новый принцип «улучшения качества» гласит: нужно стремиться усовершенствовать весь процесс оказания помощи, тогда мы поможем всем больным, а не только тем 5%.

Медико-экономические стандарты мешают совершенствовать здравоохранение

Объем и структура лечебной помощи регулируется в России медико-экономическими стандартами. В их основе лежат клинические представления о некой «достаточности» всех параметров этой помощи (методов лабораторной и инструментальной диагностики, выбора лекарств, длительности лечения, контрольных процедур, консультаций специалистов и пр.) при конкретном заболевании.

Эти нормы были разработаны для чиновников здравоохранения, чтобы они могли судить о стоимости медицинских услуг, и первоначально носили рекомендательный характер. Для этой цели они по-прежнему полезны. Однако впоследствии они превратились в жесткие нормативы для оценки адекватности лечения, что, с моей точки зрения, совершенно неуместно.

На практике это приводит к тому, что врачи подчас ориентируются в своей деятельности не на особенности состояния больного, а на требования медико-экономических стандартов, поскольку отклонение от этих жестких стандартов наказуемо. Врача никогда не накажут за назначение ненужных процедур, но всегда за неисполнение чего-то, что признано обязательным. В результате эти стандарты заведомо ведут к избыточности медицинской практики.

Между тем никто не оценивал, насколько вообще оправданы именно те, а не иные стандарты. Не существует и алгоритма их применения в конкретных ситуациях. Все многообразие клинической практики загоняется в прокрустово ложе строгих регламентаций медико-экономических стандартов.

Г. «Эталоны» качества медицинской помощи

Измерение качества медицинской помощи

В идеале оценка качества лечебного процесса должна производиться по конечным исходам: снижению смертности, заболеваемости, нетрудоспособности или улучшению функциональных показателей у хронических больных.

Однако такая оценка имеет недостатки. Для окончательного суждения об эффективности внедряемого метода требуется много лет. Кроме того, слишком многие факторы (например, возраст или выраженность заболевания в исследуемой популяции) могут оказывать на результат (например, на смертность) более сильное влияние, чем оцениваемое вмешательство, тем самым существенно искажая его значение.

С другой стороны, нередко оценка лечения подменяется оценкой «выполнения нормативов».

Необходим более дешевый метод оценки качества, который давал бы точные результаты в более короткие сроки, на меньших группах больных, был бы объективным и позволял прогнозировать клинические исходы.

Косвенные показатели качества лечения

В некоторых особых ситуациях можно ориентироваться на промежуточные показатели качества лечения. Это различные параметры (физиологические, биохимические и пр.), которые в значительной степени связаны с клиническими исходами и позволяют косвенно судить о них. Такие показатели позволяют непрерывно оценивать качество лечения, выявлять проблемы для постоянного совершенствования качества, разрабатывать новые подходы, получать результаты на небольших группах больных и в более короткие сроки.

Косвенные показатели качества лечения нужны всей системе здравоохранения и даже самим больным, у которых на этой основе появится возможность выбирать себе врача. Очень важно, чтобы такие показатели были унифицированы и не зависели от различий в структуре социальных институтов (больниц, страховых учреждений и т.п.). Но самое важное, чтобы косвенные показатели качества тесно коррелировали с отдаленными результатами лечения.

Нужны международные эталоны качества лечения

России повезло: на основе самых современных исследований в США уже разработан и получил широкое распространение набор показателей, который можно заимствовать в готовом виде. Аналогичные показатели были разработаны для поликлиник Сибири [10].

По мере их использования можно будет выделить неблагополучные области медицины, где необходимо постоянно совершенствовать качество.

Таким образом, наша главная рекомендация — медицинская практика должна строиться на достижениях науки.

Проект «Научно обоснованная медицинская практика» (НОП)

Нужно создать федеральную тактическую группу для разработки новых клинических рекомендаций

Привилегией разрабатывать пособия (но не инструкции!) для практического здравоохранения на федеральном уровне должна обладать специально созданная тактическая группа. Она должна обладать правом критиковать государственные инструкции любого уровня, если они противоречат концепции и фактам научно доказательной медицины.

Финансировать эту группу должны государственные и негосударственные организации, которые отвечают за предоставление медицинской помощи и медицинские научные исследования (Минздрав, другие министерства, Федеральный фонд страхования здоровья, Российская академия наук). Собрания группы должны быть публичными, протоколы — опубликованы в ведущих медицинских журналах или газетах.

Реализация проекта «Научно обоснованная медицинская практика»

Чтобы познакомиться с основами научно доказательной медицины и выработать для нее «свод основных правил», нужно будет провести специальную конференцию.

Претенденты на работу в тактической группе и вспомогательный персонал будут проходить обучение на конференции и последующих семинарах, посвященных критическому анализу медицинской литературы.

Этот анализ должен основываться на общепринятых критериях (общие условия практики, цена и риск вмешательства, тяжесть заболевания, эффективность данного вида практики, существующий значительный разрыв между оптимальной и реальной практикой). Международные обзоры и рекомендации, подготовленные на основе критического анализа медицинской литературы, должны будут систематически собираться, переводиться и распространяться, чтобы приспособить их к местным условиям или внедрить уже готовые технологии. Группа может пользоваться иностранными обзорами или заказывать целевые обзоры вспомогательному персоналу. Если международные рекомендации будут пересматриваться, то это должно делаться на основе критического анализа научной литературы. Специальная комиссия по систематическому обзору периодики будет выявлять области, в которых нужно проводить дополнительные исследования. Приоритеты для наиболее важных исследований будут определяться подкомитетом тактической группы.

Та или иная практика будет тестироваться на полезность и потенциальную опасность, после чего будут очерчены границы ее применения. Если нет очевидных доказательств преимущества какого-либо способа лечения, его не следует внедрять. Никакие инструкции любого уровня (федеральные или местные) не должны довлеть над действиями врача, если у него нет научных подтверждений целесообразности таких действий. Он должен быть свободен в выборе доказательств своей правоты в сложных случаях. Рекомендации должны помочь ему выбрать один из альтернативных методов лечения, в зависимости от сложности и типа заболевания. Однако надо оговориться, что не всякую клиническую ситуацию можно подогнать под эту схему.

Затем должен следовать сравнительный анализ соотношения стоимости и эффективности альтернативных методик для выяснения их «чистой» эффективности.

Должна быть разработана система слежения за правильностью употребления внедренных методик, основанная на унифицированной системе сбора и анализа данных, а также стандартизированных показателях оценки качества медицинской помощи. При этом никто не должен регламентировать, как именно добиваться требуемого качества.

Разработанные тактической группой рекомендации должны:

Тактическая группа НОП должна стандартизировать показатели качества на основе международных эталонов

Тактическая группа НОП или иной компетентный орган должны будут определить набор стандартных показателей качества лечения, которые позволят сравнивать результаты с международными эталонами. При этом такие показатели должны отражать окончательные результаты лечения.

Следует рекомендовать отказаться от оценки результатов лечения по критериям медико-экономических стандартов. Нужно определить лишь ограниченное число основных показателей качества лечения, на которые будет ориентироваться управленческий аппарат высшего звена.

Надо также разработать критерии оценки качества внутрибольничного уровня лечения для главных врачей, заведующих отделениями и просто врачей.

Таким образом, появится возможность сравнивать качество медицинской помощи с западными стандартами.

Должна существовать также система подтверждения точности сбора упомянутых показателей, после чего результаты нужно довести до сведения всех потребителей и поставщиков медицинских услуг, чтобы у них была возможность выбора.

Техника постоянного совершенствования качества должна опираться на «обратную связь», а не на поиск виновных

Для руководителей здравоохранения, чья обязанность — следить за качеством медицинской помощи, должна быть разработана федеральная программа обязательной подготовки по системе постоянного совершенствования качества. Она должна включать следующие основополагающие принципы:

Нужно анализировать случаи, когда больной обращается к врачу чаще обычного. Для этого следует создать систему постоянного наблюдения за больными (по электронной почте, по обычной почте или телефону) и снабжать их пособиями по самопомощи.

Кратчайший путь к постоянному совершенствованию качества — это рабочие группы экспертов, создающие новые клинические рекомендации

Рабочие группы экспертов могут представлять из себя подкомитеты тактической группы НОП. В них должны войти узкие специалисты по основным заболеваниям, а также врачи поликлиник и специалисты по НОП.

Сотрудники этих групп строят свою работу на основе аналитических материалов по совершенствованию мировой и отечественной медицинской практики, которые им готовит вспомогательный персонал.

Помимо внедрения уже готовых видов такой практики или создания ее новых форм рабочие группы также проводят краткосрочные испытания новых методов. Если таковые будут успешными, их протоколы можно помещать в Интернет для всеобщего доступа.

Чтобы сократить сроки госпитализации, пользуйтесь протоколами лечения

Работа с протоколами лечения — один из примеров организации работы по принципу «обратной связи». Их анализ позволяет учесть и не повторять сделанные ошибки, таким образом сокращая сроки пребывания больного в стационаре.

Если подобная работа проводится на федеральном, областном или больничном уровне, то должны быть разработаны единые образцы протоколов и налажен обмен полученными данными. Такие протоколы, по возможности, должны составляться с учетом основных рекомендаций НОП (за основу могут быть взяты американские протоколы). При этом важно тщательно контролировать результаты лечения, чтобы сокращение сроков госпитализации не сказалось на его качестве.

II. Организация управления и финансирования должна способствовать тому, чтобы средства использовались с большей выгодой

А. Материальная заинтересованность как регулирующий механизм адекватной помощи

Больше, не значит лучше

Если заработок врача напрямую зависит от количества назначенных процедур, здравоохранению угрожает разорение. Частнопрактикующие врачи могут убедить себя и своих пациентов, что им необходимы весьма дорогостоящие процедуры, которые врач государственного учреждения никогда не порекомендует.

Кто прав? Что будет оптимальным с точки зрения здоровья больного?

Вот некоторые примеры. Сравнивали отдаленные результаты общего состояния здоровья и частоту удаления небных миндалин в двух районах: там, где тонзиллэктомию проводили в 80% случаев, и там, где ее делали только у 10% больных. Отдаленные результаты оказались одинаковыми в обоих районах.

Как уже говорилось, исследования, проведенные по «золотому стандарту», неоднократно показывали, что «больше» лечения еще не означает «лучше». Например, уровень смертности в течение первого года после инфаркта миокарда у больных страховой компании Kaiser Permanentе был очень низок, хотя к операциям на коронарных сосудах и ангиопластике здесь прибегают гораздо реже, чем в платных клиниках.

Как поощрять воздержание от излишних расходов?

В разделе о медико-экономических стандартах мы показали, каким образом они могут провоцировать разорительную избыточность медицинской помощи и как это предотвратить. Аналогичная ситуация возникает и с материальным стимулированием.

В США среди «дорогих» узких специалистов широко практикуется система выплаты вознаграждения «привратнику», отказывающему в приеме. Эта опасная для больного практика вызывает этические возражения. Она, как минимум, требует жесткого контроля за всеми случаями отказа от консультации и возможности для больного опротестовать такое решение.

Лучший выход на сегодня был найден страховыми компаниями — Организациями по поддержанию здоровья (ОПЗ). Это система оплаты за каждого больного. Терапевты по-прежнему направляют больных к специалистам, но не несут при этом никаких материальных потерь. Специалисты же не спешат назначать лишние процедуры, так как они им не будут оплачены.

Надо признать, что здравоохранение с рыночной точки зрения — весьма несовершенная система. Оно локализовано, товар непостоянен, потребители плохо информированы о выборе. В отличие от промышленности здесь не существует четкой взаимосвязи между вложениями, производством и готовой продукцией. Использовать в здравоохранении рыночные механизмы стимулирования следует с большой осторожностью. Для этого еще предстоит изучить, где они могут быть полезными, а где — недопустимы.

Б. Нормирование и чрезмерное нормирование

Санитарно-эпидемиологические нормы и первая заповедь медицины

В России существует сверхнормирование бактериологических исследований для больниц. Причем преимущественно обследуются не сами больные, а помещения. Между тем, есть международные данные о бесполезности таких исследований для профилактики инфекции, так как обычные способы ничего не показывают. Мы посчитали, что в 1995 г. в областной больнице Новосибирска было проведено больше бактериологических исследований, чем во всех больницах США. Положительными были только результаты посевов с халатов и водопроводных кранов, то есть с предметов, с которыми соприкасались руки персонала. Персоналу запрещается мыть руки в больничных палатах. В результате, при переходе от одного больного к другому руки вообще не моются.

Традиционно считалось, что все внутрибольничные инфекции вспыхивают из-за небрежности персонала. Современные исследования опровергли эти представления.

В этой связи мы считаем: чтобы повысить качество и эффективность российского здравоохранения, нужно вывести из обращения нормы, которые уже изжили себя.

Рекомендация: Использовать экономические стимулы и нормирование, ориентированные на высокое качество медицинской помощи.

Экономические стимулы для повышения показателя «стоимость-эффективность»

Следует попытаться внедрить в практику уже упоминавшийся опыт страховых компаний ОПЗ, где врачи больницы, поликлиники и специалисты — члены одной бригады, а больница — их арендованная собственность. Такая медицинская группа будет иметь договор с одной страховой компанией и будет работать по системе подушевой оплаты. Если при этом критерии приема и ведения больных будут основаны на широком применении принципов НОП и анализе соотношения стоимости и эффективности лечения, количество госпитализаций существенно сократится.

Финансисты и страховщики должны стремиться к системе оплаты труда медработников, ориентированной на измеряемый конечный результат (например, заключать договор, согласно которому оплачивается конкретный результат определенного качества).

Лекарства и медицинское оборудование

Чтобы сократить объемы госпитализаций, нужно подумать над расширением системы компенсаций стоимости лекарств для амбулаторных больных.

Поставка лекарств и медоборудования должна согласовываться на всех уровнях (областном, межобластном и т.п.). Нужно публиковать справочники и каталоги лекарств с указанием цен, чтобы, отслеживая номенклатуру закупок, стремиться к ее разумному ограничению и снижению цен за счет оптовых партий.

Должна существовать учебная программа для врачей и медицинских сестер, которая обеспечит «обратную связь» в снижении стоимости лекарств и оборудования.

Заработная плата персонала должна зависеть от снижения расходов на лекарства (практика страховых компаний ОПЗ).

Наконец, необходимо предупреждать коррупцию среди чиновников, занимающихся выбором номенклатуры лекарств.

Координация распределения ресурсов на областном уровне

Нужно пересмотреть российскую центростремительную систему финансирования. Окраины финансируются явно недостаточно.

Ресурсы должны распределяться не согласно нормативам для определенного класса учреждений, а по стандартным критериям качества. Если эти показатели плохие, бюджет учреждения должен быть увеличен.

Должна существовать централизованная политика, согласно которой небольшие лечебные учреждения не должны тратить деньги на закупку высокотехнологичного оборудования, если есть более насущные проблемы, требующие вложения средств.

Пересмотр нормативов

Тактическая группа должна провести пересмотр существующих норм на основе НОП. Все нормативы, которые не отвечают критериям НОП или не вносят существенный вклад в защиту здоровья граждан, должны быть отменены. Нужно также свести к минимуму нормирование процессов лечения.

Необходимо разработать набор показателей общего состояния здоровья, чтобы отслеживать, как сказывается отмена тех или иных нормативов. Если эти показатели ухудшаются, нормативы должны быть вновь пересмотрены.

В качестве примера можно привести работу американского Центра по контролю и предупреждению заболеваемости при Государственной службе здравоохранения США. Эта служба никогда не вводит никаких нормативов. Она только публикует высококачественные научно обоснованные рекомендации. Но ее репутация столь высока, что все врачи и учреждения считают эти рекомендации равносильными нормативам.

К такому же статусу следует стремиться и аналогичным российским учреждениям. Техническую помощь в создании подобных служб может предоставить правительство США.

III. У больных должен быть выбор за счет конкуренции тех, кто предоставляет медицинские услуги

А. Когда у больного есть выбор, те, кто предоставляет лечение, вынуждены повышать его качество

Конкуренция и свобода выбора — мощные стимулы совершенствования здравоохранения.

Во многих областях России больные все еще прикреплены к определенному медицинскому учреждению по месту жительства и тем самым лишены права выбора. В США и Западной Европе это расценили бы как ущемление прав больных. Такая ситуация не позволяет совершенствовать качество медицинской помощи, так как исключает конкуренцию. У больных должна быть свобода выбора, а для медицинских учреждений это станет стимулом, чтобы повышать качество услуг.

Но даже в отсутствие конкуренции можно кое-чего добиться. Изредка нам встречались такие примеры. В больнице Новоалтайска существовала система прогрессивной оплаты труда в зависимости от качества оказываемой помощи. Медперсонал относился к больному как к личности и как к покупателю. В результате радикально изменилось отношение больных к врачам. Исчезла столь характерная для других учреждений атмосфера страха, а на лицах пациентов мы видели улыбки.

В свое время в США была похожая ситуация. Компания Kaiser Permanente победила в конкурентной борьбе, только быстро перестроившись на удовлетворение потребностей больных, которых прежде нередко встречали как незваных гостей.

Таким образом, конкуренция — это спасение здравоохранения от неэффективности.

Б. Удовлетворенность больного как показатель качества лечения

Очень важный показатель качества лечения — удовлетворенность больного. Конечно, это критерий относительный. Можно лечиться у самого плохого специалиста и быть полностью удовлетворенным.

Тем не менее долгое сидение в очереди, грубость персонала, холодность и безучастность врача, ветхость помещений — все это весьма значимые вещи. Сегодня многие страховые компании, чтобы обеспечить столь необходимую обратную связь, изучают степень личной удовлетворенности своих клиентов. Будут ли российские больные откровенны при подобных расспросах? Я слышал, как горячо это обсуждали российские врачи. Возможно, вначале больные будут не очень охотно критиковать недостатки, но позднее, поняв, что их мнение может помочь исправить ошибки, они станут откровеннее.

Рыночная экономика — удивительный и мощный инструмент, позволяющий удовлетворять потребности людей. А забота профессионалов заключается в том, чтобы привести в соответствие то, что больные хотят, и то, что им необходимо.

Рекомендация: У больных должно быть право выбора, а среди тех, кто предоставляет лечение, должна быть конкуренция.

Федеральные законодательные органы должны принять законопроект «О правах больных», обеспечивающий свободу выбора места лечения и врача любой специальности.

Чтобы контролировать качество медицинской помощи и управлять здравоохранением, должны также существовать механизмы ограничения деятельности тех, кто предоставляет медицинские услуги.

Думе и Министерству здравоохранения необходимо подумать о поддержке хозрасчетных частных клиник и учреждений, работающих в рамках системы добровольного медицинского страхования.

Нужно ликвидировать государственную монополию на медицинские услуги, которая существенно сдерживает прогресс в этой области. Это означает не полную приватизацию, но лишь демонополизацию в той мере, которая будет стимулировать качество и экономическую эффективность медицинских услуг.

Целесообразно проводить агитационные компании по разъяснению гражданам их законного права на выбор врача и места лечения. Даже если это приведет к перегрузке лучших учреждений, у больных, по крайней мере, будет выбор между краткостью ожидания и высоким качеством помощи.

Очень важно при этом, чтобы учреждения, которые вырвались вперед, не получали неограниченного доступа к ресурсам, лишая своих конкурентов шанса догнать их.

Если демонополизация будет развиваться, это потребует пересмотра законодательных актов и инструкций, касающихся частного сектора здравоохранения.

Возможность врача заниматься альтернативными видами практики является другой важной стороной свободы выбора. В настоящее время она у них невеликая, что сдерживает внедрение новых способов оказания помощи.

 

Литература

1. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Boston: Little & Brown, 1991.

2. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services, 2nd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.

3. Bergman A.B., Stamm S.J. The morbidity of cardiac nondisease in school children. N Engl J Med 1967;276:1008.

4. Davey Smith G., Song F., Sheldon T.A. Cholesterol lowering and mortality: the importance of considering initial level of risk. BMJ 1993;306:1367—73.

5. Clinical practice guidelines for screening, evaluation and management of high cholesterol. Kaiser Permanente Northern California Region, 1995.

6. Borowitz M. et al. Effectiveness in health care: A systematic review of Russian-language clinical research on hyperbaric oxygenation and low-level laser therapies (unpublished manuscript; available from ZdravReform Program Moscow).

7. Epstein A.E., Hallstrom A.P., Rogers W.J., et al. Mortality following ventricular arrhythmia suppression by encainide, flecainide, and moricizine after myocardial infarction. The original design concept of the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). JAMA 1993;270:2451—5.

8. O’Connor G.T., Plume S.K., Olmstead E.M., et al. A regional intervention to improve the hospital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1996,275:841—6.

9. Berwick D.M. Harvesting knowledge from improvement [Editorial]. JAMA 1996,275:877—8.

10. Tillinghast S.J. The use of indicators as a measure of quality of care (unpublished manuscript available from ZdravReform Program Moscow).

 

© Copyright, 1998, Издательство "Медиа Сфера"