РАЗВИТИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

В августе 2001 года Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ N 344/76 "Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и планах ее реализации". Эта концепция содержит определения типов телемедицинских технологий и регулирует этапы их развития в Российской Федерации.

Телемедицинские технологии определяются как лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий. Иными словами все, что вовлекает использование телекоммуникационных технологий и имеет хоть какое-нибудь отношение к здравоохранению может называться телемедициной. Более конкретно, телемедицинские технологии делятся на несколько основных типов:

  1. Дистанционное консультирование (используется также термин теленаставничество) - при котором осуществляется обсуждение больного лечащим врачом с консультантом или оказывается методическая помощь врачу. В свою очередь, консультирование делится на:
    1. Консультирование врачебного персонала ("врачебная телемедицинская консультация")
    2. Анализ объективных данных о больном ("телемедицинское обследование")
    3. Консультирование сотрудников спасательных отрядов ("советы спасателям")
    4. Беседы с населением ("советы населению")
  2. Телемониторинг - передача данных пациентов в консультативный центр для оценки (постоянно)
  3. Телемедицинская лекция - интерактивное общение лектора со слушателями с использованием телекоммуникационных технологий
  4. Телемедицинский симпозиум (совещание специалистов с применением телекоммуникационных технологий)

Как видно из этого списка, большая часть телемедицинских технологий направлена на использование в последипломном учебном процессе - поскольку и дистанционное консультирование, и анализ объективных данных о больном, и симпозиум - при адекватной организации - могут использоваться для повышения знаний и навыков врачей.

Следует оговориться, что в "Концепции…" напрямую не указываются механизмы, которые бы увеличили образовательную ценность использования современных коммуникационных технологий в медицине. Однако нам кажется, что без этого компонента использование телемедицинских технологий может оказаться менее эффективным, поскольку на самом деле телемедицинские диагностические и лечебные технологии имеют значительно более ограниченный диапазон с адекватным соотношением "затраты-эффективность", чем принято считать.

Так, в 1997 году T. Bergmo провел анализ затрат трех сценариев предоставления специализированной оториноларингологической помощи жителям небольшого городка в Норвегии, расположенного в 400 км. от университетской клиники. Выяснилось, что если в год в городке требуется менее 56 консультаций специалиста, то наиболее выгодной стратегией будет оплатить приезд пациентов в университетскую клинику. Если требуется более 325 консультаций в год, то выгоднее становится организовывать выезд специалиста в этот город. И лишь в диапазоне 56-325 консультаций использование телемедицнских технологий становится выгодным. Телерадиологическая служба становится более дешевой, если нагрузка начинает превышать 1576 пациентов в год при длительном сроке службы оборудования. Принимая во внимание, что телемедицинское оборудование устаревает стремительно, нагрузка для компенсации затрат на его установку и поддержание должна быть более 2320 пациентов в год (на протяжении 4 лет) - или более 6,5 пациентов каждый день (44 пациента в неделю) (Bergmo T., 1996).

В 2001 году M. Loane и соавт. опубликовали результаты рандомизированного контролируемого испытания, направленного на сравнение теледерматологической службы и обычного консультирования. 274 пациента были случайным образом направлены на телемедицинскую консультацию или на обычную - очную - консультацию. Выяснилось, что стоимость телемедицинской консультации была выше, как для пациентов из города, так и для пациентов из сельской местности. Авторы пришли к выводу, что при увеличении нагрузки на отделение, проводящее телеконсультации можно добиться того, чтобы они были дешевле для пациентов из сельской местности (но не из города).

Таким образом, телемедицина, особенно в условиях России, оказывается между молотом и наковальней - для обеспечения эффективности она должна обеспечивать помощью значительное количество пациентов из отдаленных областей, но именно в этих областях и нет развитой телекоммуникационной инфраструктуры (а ее создание резко удорожает использование телемедицины). Кроме того, не следует забывать и об еще одном важнейшем аспекте. Зарубежные публикации об экономической эффективности телемедицны опираются на оценку затрат на персонал, характерный для промышленно-развитых стран. Там, во многом, экономия достигается путем перемещения акцента в затратах с персонала на оборудование. В России стоимость телекоммуникационного оборудования, как минимум, не ниже, чем в соседних европейских странах. В то же время, стоимость врачебного персонала значительно ниже.

W.Crump и R.Tessen (1997) оценивают стоимость системы видеоконференции в 71 доллар за час использования. Далее они замечают, что, поскольку один час видеоконференции экономит врачу общей практики один час поездки к пациенту, то система оказывается эффективной (экономит 102 доллара за час). Однако в условиях России экономии не будет! Стоимость одного часа работы врача значительно ниже (как бы это ни было грустно).

Рассчитывать на прямой экономический эффект от внедрения телемедицинских технологий в области диагностики и лечения в настоящий момент вряд ли приходится. Следует говорить об улучшении качества обслуживания населения. Но если при этом не будет происходить постепенного обучения собственных медицинских кадров, помощь населению в данном регионе окажется намного более дорогостоящей (все консультации за счет телемедицины), чем в других районах. Это значит, улучшение качества в нем будет происходить за счет конфискации ресурсов в других регионах (поскольку общая сумма бюджета на здравоохранения не может быть резко увеличена). Соответственно, наиболее разумным является использование телекоммуникационных технологий для обучения собственных кадров и тогда затраты на их поддержание могут рассматриваться как инвестиции в процесс повышения качества медицинского обслуживания населения. Однако разворачивание в этих условиях специализированных систем телемедицины (например, интерактивного телевидения или систем видеотелеконференций через широкополосные ISDN линии) может оказаться чересчур дорогостоящим, поэтому необходимо изыскивать технологические решения, которые бы обеспечивали выполнение основных задач без значительного увеличения расходов на создание, развертывание и функционирование системы дистанционного медицинского обучения.

В этой связи важно упомянуть работу Conrath и соавт. (1997) в которой на примере 1015 пациентов, обратившихся за консультацией в амбулаторное отделение в одной из провинций Канады, была проанализирована сравнительная эффективность четырех методов дистанционного консультирования - двусторонней цветной телевизионной связи, двусторонней черно-белой телевизионной связи, двусторонней видеосвязи с передачей неподвижного изображения и телефонной связи. Выяснилось, что между четырьмя методами не было никаких различий в отношении времени, которая занимает консультация; количества назначенных исследований или эффективности лечения пациента. Иными словами, с точки зрения соотношения затраты-эффективность, телефонная связь была наиболее выгодной.

Соответственно, для наиболее полного и своевременного эффекта от внедрения дистанционного обучения следует использовать и поощрять применение наиболее дешевых технологий, которые могут обеспечивать решение поставленных задач. В этой связи следует упомянуть передачу текстовой информации через систему Интернет. В уже упоминавшейся "Концепции развития телемедицинских технологий…", утвержденной приказом N 344/76 данная активность описана в разделе "Интернет-медицина". Там указывается, что "Интернет-медицина" в настоящее время включает:

Особо отмечается, необходимость обеспечения доступа к каталогам библиотек и, при возможности, дистанционного доступа к первоисточникам (журналам, трудам конференций и т.п.). При этом оговаривается, что Web-серверы учреждений, занимающихся вопросами повышения квалификации должны содержать научно-методическую литературу и тестирующие программы, обеспечивающие подготовку врачей к сертификации.

Таким образом, "Концепция…" признает важнейшую роль Интернет и Всемирной паутины (World Wide Web) в обучении специалистов здравоохранения, однако не оговаривает качество материалов, размещаемых в Сети. Вместе с тем это является важнейшим вопросом, особенно при использовании Всемироной Паутины. Особенности развития Интернет сделали его наименее управляемым средством массовой информации. Любой человек может опубликовать в Сети любую информацию, и контроль содержания просто невозможен. В этих условиях создаются более, чем благоприятные условия для злоупотреблений, публикации непроверенных материалов и открыто ложной информации. Борьба с этим феноменом возможна только одним путем - постоянным приведением в материалах, предназначенных для открытого использования данных, подтверждаемых научными доказательствами, данных, которые получены в адекватно организованных исследованиях. Это приводит к резкой экономии времени врача, ищущего информацию. Например, для того, чтобы бороться с периодически появляющимися сведениями о новых "чудесных" лекарствах можно либо отслеживать все эти публикации и составлять список с объяснениями, почему данное средство не может работать, либо обучить слушателя тому, что необходимо посмотреть степень доказательности утверждений об эффективности. Детально уровни доказательств уже были определены Министерством здравоохранения Российской Федерации в приказе N 303 (от 3 августа 1999) "О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования".

Согласно этому стандарту, доказательства разделяются на несколько уровней:

А. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,

В. Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,

С. Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,

D. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,

Е. Доказательства, полученные на отдельных больных.

Далее, если слушатель был обучен, что доказательства уровней D и E обычно недостаточны для установления эффективности терапии, он уже будет более "иммунен" ко всяким новым "чудесным" препаратам.

Если же не проводить обучения врачей адекватной оценке имеющейся в Интернете медицинской информации, то ориентировка на использование Всемирной паутины в качестве учебной среды может принести больше вреда, чем пользы. При отсутствии опоры на доказательства (в виде проверяемых ссылок на научные исследования) единственным отличием информации, хранящейся на сайте, например учреждения последипломного образования и домашней страничке какого-нибудь фанатика или недобросовестного специалиста будет только Интернет - адрес (а много пользователей Сети не обращает внимание на то, на каком сервере расположена найденная ими информация).

Описанный выше подход означает, что использование Интернет в качестве учебной среды требует внедрение в обучение основ научно-доказательной медицины (НДМ). Тогда можно рассматривать обучение основам научно-доказательной медицины как выполнение одного из пунктов "Концепции развития телемедицинских технологий…" в части обучения и повышения квалификации ("тренинг пользователей при освоении новых медицинских методов и информационных технологий")

В настоящий момент появляется все больше ресурсов, которые отвечают требованиям НДМ в части предоставления информации. Одним из них является "Международный журнал медицинской практики", публикуемый издательством "Медиа Сфера". На кафедре педагогики высшей медицинской школы вопросы оценки информационных ресурсов включены в программу обязательного цикла для аспирантов СПб МАПО, проводятся и курсы для специалистов здравоохранения других учреждений. Появляются и книги, полностью посвященные этой проблеме (D. Sackett, и соавт. 2000; В.Власов, 2001)

Надо отметить, что обучение приемам эффективного поиска и быстрой оценки литературы, является важнейшим компонентом последипломного образования. Практикующему врачу довольно часто необходима информация о методах диагностики или лечения. И вот тут дистанционное консультирование выступает на первый план. Однако личное консультирование возможно далеко не всегда и тогда важнейшим источником информации становятся подготовленные преподавателем материалы. Однако, угадать, какой именно вопрос будет задан слушателем невозможно, поэтому подобные материалы охватывают широкий спектр вопросов и - если говорить о печатных изданиях - становится чересчур тяжелыми и неудобными на работу. Тут возможны два варианта доступа к информации - мобильные системы доступа и портативные устройства, хранящие большие объемы информации. Мы сознательно не рассматриваем сейчас доступ к Интернет с настольного компьютера, поскольку, например, для участкового терапевта/ врача общей практики на вызове информация нужна у постели больного, а не через два часа по возвращении в офис.

Мобильные системы доступа в настоящий момент развиваются стремительно. В крупных городах количество пользователей исчисляется сотнями тысяч и стремительно приближается к миллионам (всего по России осенью 2001 года было более четырех миллионов пользователей). Для целей дистанционного консультирования может использоваться как мобильный голосовой доступ (сотовая телефония), так и мобильное подключение к Интернет. В результате особенностей маркетинговой политики сотовых компаний минута связи с мобильным Интернет значительно дешевле, чем голосовой вызов (в настоящий момент в Петербурге - в 2,5 - 3 раза). Здесь надо отметить, что это чисто маркетинговый ход, поскольку технически занимается все тот же голосовой канал и нагрузка на сеть оператора сотовой связи ничуть не меньше при передаче данных, чем при передаче голоса. Более того, в настоящий момент в крупных мегаполисах (Москва и Санкт-Петербург) операторы сотовой связи стали вводить скоростной доступ в Интернет. Так, в Санкт-Петербурге "Северо-Западный GSM" ввел услугу HSCSD (High Speed Circuit Switched Data). Эта технология является простым развитием стандартной в сетях GSM системы передачи данных (CSD). При ее использовании объединяются до четырех голосовых канала и используются для передачи данных. Поскольку один канал может передавать данные со скоростью 9,6-14,4 кбит/сек, HSCSD позволяет передавать данные и осуществлять доступ в Интернет со скоростью 38,4 - 57,6 кбит/с (т.е. даже быстрее, чем с обычного настольного компьютера с аналоговым модемом). Однако при этом пользователь блокирует четыре голосовых канала, и таким образом резко увеличивает нагрузку на сеть.

В Москве "Вымпелком" ("Би-Лайн") и МТС предлагают в качестве услуги передачи данных GRPS (General Packet Radio Service). Данная технология предполагает пакетную (a la Интернет) передачу данных. Иными словами, система делит данные на небольшие кусочки и посылает по такому количеству голосовых каналов, которое может предоставить в данный момент сеть (обычно используется до 8 каналов с пропускной способностью по 21,4 кбит/с на канал). Теоретически возможная скорость доступа в Интернет - до 171,2 кбит/сек. Как только данные были отправлены, голосовые каналы освобождаются. При такой организации доступа непрерывного блокирования каналов (как при обычной связи или HSCSD) нет, поэтому доступ в Интернет обычно тарифицируется не по времени связи, а по количеству полученной или отправленной информации. Таким образом, несмотря на наличие высокоскоростного доступа, пользователи GRPS заинтересованы в пересылке как можно меньших объемов данных. Именно в этом заинтересованы и пользователи сетей GSM без дополнительных "ускорительных" технологий (где скорость связи составляет 9,6 - 14,4 кбит/сек).

Поэтому при рассуждениях о возможности размещения образовательной информации в Интернет для доступа через мобильную связь, не следует полагаться на обычный HTML формат страниц. Необходимо рассмотреть вопрос об использовании специального формата WML (Wireless Markup Language) - специально разработанного для предоставления информации на экранах мобильных телефонов, поддерживающих технологию WAP (Wireless Application Protocol). Технология WAP была создана для облегчения получения Интернет-информации на мобильные телефоны - учитывая невысокую скорость связи, маленькие размеры экрана и не всегда устойчивую связь. В настоящий момент WAP-доступ поддерживают практически все операторы мобильной связи, хотя количество ресурсов и не очень велико.

Однако ситуация в мире меняется достаточно быстро. В октябре 2000 года компания дистанционного обучения ICSU, фирма Nokia и ряд других провели первый цикл дистанционного обучения с использованием материалов, предоставляемых в формате WML (цикл был рассчитан на руководителей компаний, занятость которых не позволяет им посещать занятия на обычных курсах). Как сообщалось в J Med Internet Res (2001), разработана база данных, доступ к которой может быть осуществлен с помощью WAP протокола. С помощью фирмы AvantGo Масачуссетский госпиталь проводит испытание эффективности использования беспроводных устройств связи для обучения в неврологическом отделении. Как отмечает J.Setaro (2000) отделение превращается в "живой учебник" в котором необходимая информация может быть получена мгновенно на карманное мобильное устройство. Один из экспертов по дистанционному обучению заметил "Когда я смотрю на мобильный телефон и Palm VII (наладонный компьютер - СП), у меня возникает чувство, что я смотрю на будущее. Беспроводное обучение настигнет нас быстрее, чем мы думаем".

Хотя все это указывает лишь на начальный этап разработки технологии, начало это многообещающее. Следует отметить, что данная технология может использоваться очень широко, т.е. иметь коммерческое и бытовое применение, а это, в свою очередь, означает, что будет больше потребителей и более низкие цены. Ведь одна из причин высокой цены видеоконференцсвязи через ISDN линии их малая распространенность.

В "Концепции развитии телемедицины…" отмечается использование мобильных систем, в основном, для телеконсультативной поддержки врачей специализированных бригад Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздрава России. В разделе, посвященном технологическим решениям отмечается, что предпочтение отдается "цифровым каналам и корпоративным сетям…", а также перенаправлению данных с междугородних цифровых ISDN сетей в копроративные IP сети, при этом использование мобильной связи не упоминается. Однако в том же разделе отмечается, что "регулярный анализ коммуникационной поддержки телемедицины обеспечит последующую своевременную коррекцию технических решений". Представляется оправданным учитывать реальный уровень развития всех технологий и возможный рынок для них, поэтому создание информационных материалов, которые могут быть доступными с любого мобильного устройства, надо считать важной характеристикой создания среды медицинского дистанционного обучения.

Вместе с тем, не следует забывать, что не вся информация обновляется каждый день. Поэтому большой объем знаний может быть представлен в виде электронной информации, к которой врачу надо иметь доступ, но этот не обязательно должен быть доступ к центральному серверу с обновленными сегодня утром данными. В этой ситуации мы говорим об электронных книгах. Почему именно электронных? По двум основным причинам - вес и возможности поиска. Современные мобильные устройства (наладонные компьютеры (palmheld) и ручные компьютеры (handheld)) имеют массу в несколько сотен грамм (вес небольшой книги), занимают место меньше, чем книга, а способны держать в памяти несколько сотен тысяч страниц текста. Уже около 15% врачей в США пользуются наладонными компьютерами (данные 2000 года) - поэтому для них выпускаются рецептурные справочники, диагностические справочники, библиографические сборники и т.д. Все большее распространение находят специализированные электронные книги (бесклавиатурный компьютер, с экраном, адаптированным для более удобного чтения). Заметим, что на сегодняшний момент разработано несколько специализированных форматов, которые позволяют просматривать электронные книги на различных миниатюрных устройствах и больших компьютерах. В результате, на устройстве массой 200-300 гр. можно разместить объем печатной информации, который в бумажном виде весил бы 15-20 кг. Кроме того, большинство форматов позволяют достаточно легко использовать возможности компьютерной техники по поиску информации и, таким образом, нахождение информации, становится делом 1-2 секунд. Поскольку материалы хранятся в сильно сжатом виде, обновление их через Интернет также не занимает много времени, даже если качество связи и не очень высоко. Так, например, книга, размер которой в виде обычного файла текстового редактора Word составлял более 2 Мбайт, был сжат до 280 кбайт - соответственно время передачи файла сократилось бы почти в 10 раз. Здесь можно отметить, что подготовка материалов для подобных устройств также является телеобучением, хотя и не в режиме непосредственного общения.

Таким образом, современные телемедицинские технологии могут быть с успехом использованы в дистанционном обучении так, как это предусмотрено "Концепцией развития телемедицинских технологий в Российской Федерации". Однако, для эффективного решения поставленных задач необходимо решить несколько важнейших проблем:

Эти положения могут стать частью "Требований к проведению дистанционного повышения квалификации врачей", разработка которых предусмотрена "Концепцией развития телемедицинских технологий…", поскольку при решении этих вопросов дистанционное обучение сможет развиваться более интенсивно.

Литература

В.Власов. Введение в доказательную медицину. - Издательство Медиа Сфера, Москва.- 2001.- 392 С.

Bergmo T. An economic analysis of teleconsultation in otorhinolaryngology. //Journal of Telemedicine and Telecare.- 1997.-v. 3.- p.194-199.

Bergmo T. An economic analysis of teleradiology versus a visiting radiologist service.// Journal of Telemedicine and Telecare.- 1996.- v.2.- p. 136-142.

Loane MA, Bloomer SE, Corbett R, et. al. A randomized controlled trial assessing the health economics of realtime teledermatology compared with conventional care: an urban versus rural perspective// Journal of Telemedicine and Telecare.- 2001.- v. 7.- N2.- p.108-118

Crump WJ, Tessen RJ. Communication in integrated practice networks: using interactive video technology to build the medical office without walls.// Texas Medicine.- 1997.- v.93.- p.70-75.

Conrath, DW, Dunn, EV, Bloor WG, Tranquada B. A clinical evaluation of four alternative telemedicine systems.// Behavioral Science.- 1997.-v. 22.- p.12-21.

Sackett D.L., Straus S.S., Richardson W.S. Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. - 2nd ed. Churchill Livingston, Edinburg.- 2000.- 261 p.

Hansen M., J. Dirup. Wireless access to a pharmaceutical database: A demonstrator for data driven Wireless Application Protocol (WAP) applications in medical information processing// J Med Internet Res.- 2001.- v. 3.- N1.- e4

J. L. Setaro, "If You Build It Will They Come". Distance Learning through Wireless Devices// 2000. http://learning.thinq.com/press/wp_Wireless.htm