Эпидемиология питания.

Walter Willett. Nutritional Epidemiology

В кн.: Rothman K., Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1998 .- p. 623-642

Дисциплина эпидемиологии питания использует эпидемиологические подходы для того, чтобы установить взаимоотношения между питанием и возникновением определенных заболеваний. До недавнего времени многие диетологи и эпидемиологи считали, что сложности оценки питания людей на протяжении длительного периода времени делают крупномасштабные исследования невозможными. Однако в последние десятилетия были разработаны валидизированные методы оценки потребления пищевых веществ, и они предоставили возможность для быстрого расширения данной области. И в результате этих усилий стала понятной важность диеты для возникновения заболеваний, а также для профилактики практически всех важнейших заболеваний. Например, существуют доказательства, что такие различные заболевания как врожденные дефекты, большинство форм рака, сердечно-сосудистые заболевания и катаракта все находятся под влиянием различных пищевых факторов. Более того, по мере того как появилось понимание важности тех компонентов пищи, которые обычно не рассматриваются как продукты питания, само определение продукта питания стало все более и более размытым. Выяснилось, что эти соединения крайне важны для поддержания здоровья. В целом, эпидемиология питания никогда не рассматривала себя ограниченной каким бы то ни было формальным определением того, что такое питание, и она в основном интересуется проблемами, связанными со здоровьем. Эпидемиология интересуется взаимоотношением состояния здоровья с пищей и ее компонентами, вне зависимости от того, являются ли они эссенциальными нутриентами, другими естественными компонентами пищи, химическими веществами, которые создаются при приготовлении и при хранении пищи, или неинфекционными веществами, загрязняющими пищу. Основным отличием этой области эпидемиологии от других ее областей является тот факт, что воздействие – это различные характеристики диеты (крайне сложный набор переменных), и поэтому большая часть данной главы будет посвящена тому, как измерять потребление пищевых веществ. Однако перед тем, как это будет сделано, будут обсуждены классические эпидемиологические подходы, экологические подходы, исследования по типу случай-контроль и когортные исследования по отношению к тем вопросам, которые наиболее важны при изучении пищевых воздействий. Поскольку многие из разделов, которые будут рассматриваться в этой главе, обсуждаются крайне кратко, читателю рекомендуется обратиться к книге, целиком посвященной эпидемиологии питания (Willett, 1990 a), и для того, чтобы получить более полную картину, посмотреть также упоминаемые ссылки

Эпидемиологические исследования пищевых воздействий.

Экологические исследования.

До недавнего времени эпидемиологические исследования диеты и ее связи с заболеваниями в основном состояли из экологических или корреляционных исследований, или иными словами, были посвящены сравнению заболеваемости в популяциях с потреблением определенных продуктов питания, с популяциями, имеющими иной статус потребления. Пищевая информация подобных исследований базировалась на данных «исчезновения», под которыми понимаются национальные данные, представленные суммой произведенных и импортированных продуктов питания минус те продукты питания, которые были экспортированы, скормлены животным или иным другим образом ставшими недоступными для людей. Многие корреляционные исследования, базирующиеся на подобной информации, продемонстрировали весьма сильную связь. Например, корреляция между потреблением мяса и заболеваемостью раком толстого кишечника составили 0.85 для мужчин и 0.98 для женщин (Armstrong и Doll, 1975).

Использование международных экологических исследований для того, чтобы оценить взаимоотношения между диетой и заболеваниями, обладало несколькими положительными сторонами. Самым важным из них являлось то, что различия в потреблении пищевых продуктов обычно крайне велики. Например, в Соединенных Штатах большинство людей получают от 30% до 45% общей калорийности диеты из жиров (Willett и соавторы, 1987), в то время как среднее потребление жиров в популяциях различных стран варьирует от 15% до 42% общей калорийности пищи (Goodwin и Boyd, 1987). Кроме того, средняя диета людей, живущих в определенной стране, обычно является более стабильной на протяжении длительного периода времени, чем индивидуальная диета каждого отдельного человека в этой стране. Для большинства стран подушевое потребление пищевых продуктов на протяжении одного или двух десятилетий относительно невелики. Ну и, наконец, заболеваемость, на которой обычно базируются международные исследования, измеряется на относительно крупных популяциях, и поэтому у нее есть только небольшая случайная ошибка.

Основным ограничением подобных эпидемиологических исследований является то, что между регионами с высокой и низкой заболеваемостью могут существовать кроме различий в потреблении пищевых продуктов, еще и различия по большому количеству потенциальных детерминантов заболевания,. Подобные вмешивающиеся факторы могут включать генетическую предрасположенность, другие пищевые факторы, включая возможность получить адекватное количество калорий, и иные факторы окружающей среды или стиля жизни. Например, с небольшими исключениями, такими как Япония, страны с низкой распространенностью рака толстой кишки являются экономическими неразвитыми, поэтому любая переменная, связанная с индустриализацией, будет аналогичным образом коррелировать с заболеваемостью раком толстой кишки. Действительно корреляция между валовым национальным продуктом и смертностью от рака толстой кишки составляет 0.77 для мужчин и 0.69 для женщин (Armstrong and Doll, 1975). Для того чтобы контролировать потенциальные вмешивающиеся факторы, можно проводить более сложный анализ таких экологических данных. Например, McKeown-Eyssen и Bright-See (1985) обнаружили, что обратная связь между подушевым потреблением пищевых волокон и смертностью от рака толстой кишки значительно уменьшается после того, как проведена корректировка на различия в потреблении жира.

Другим серьезным ограничением экологических исследований является тот факт, что они полагаются на популяционные, а не на индивидуальные характеристики. Например, экологические исследования диеты ограничиваются использованием данных «исчезновения», и они не только напрямую не связаны с потреблением пищевых веществ, но и по всей вероятности, могут иметь различное качество. Например, более высокое «исчезновение» калорий на душу населения в Соединенных Штатах, по сравнению с большинством других стран, кроме того факта, что имеется действительно более высокое потребление пищевых продуктов, по всей вероятности частично можно объяснить и большим количеством выброшенной пищи. Кроме того, суммарные данные для географической единицы в целом, могут быть крайне слабо связанными с диетой индивидуумов, у которых имеется риск развития заболевания. В качестве крайнего примера можно привести интерпретацию экологических данных по потреблению алкоголя в возникновении рака молочной железы, поскольку в некоторых культурах большинство алкоголя потребляется мужчинами, а рак молочной железы развивается у женщин. Эти проблемы с качеством данных частично могут быть устранены, если будет собираться информация из определенных популяционных подгрупп о действительном потреблении пищевых продуктов (Navidi и соавторы, 1994; Prentice и Sheppard, 1995). Подобные данные были собраны в исследовании, проведенном в 65 географических регионах Китая (Chen и соавторы, 1990).

Другим серьезным ограничением международных экологических исследований является то, что они не могут быть воспроизведены, что является важнейшей частью научного процесса. Хотя информация о потреблении пищевых продуктов может быть улучшена и анализ может быть проведен более тонко, а также можно получить больше доступной информации, тем не менее, данные не будут независимыми, в связи с тем, что сама популяция, ее диета и вмешивающиеся переменные останутся теми же самыми. Таким образом, мало вероятно, что он дальнейших экологических исследований в тех же самых странах будут получены новые данные. Роль экологических исследований в эпидемиологии питания весьма серьезно обсуждается. Явно, что этот анализ стимулировал большую часть современных научных исследований в области влияния диеты на возникновение рака, сердечно-сосудистых заболеваний; и в особенности они выявили основные различия в частоте этих заболеваний в разных странах. Традиционно подобные исследования рассматривались как имеющие самый слабый уровень доказательности, в первую очередь вследствие потенциала для влияния третьих переменных, которые очень сложно исследовать и контролировать (Kinlen, 1983). В последнее время некоторые авторы стали утверждать, что подобные исследования предоставляют самые адекватные доказательства для оценки гипотезы о взаимосвязи между диетой и раком (Hebert и Miller, 1988; Prentice и соавторы, 1988). Общее впечатление заключается в том, что экологические исследования явно оказались полезными, но они не являются адекватными для того, чтобы окончательно установить взаимоотношения между пищевыми факторами и заболеваниями, а иногда они могут привести к абсолютно ошибочным заключениям (Greenland и Robins, 1994).

Группы особого воздействия.

Подгруппы внутри популяции, которые находятся на необычной диете, предоставляют дополнительную возможность для выявления взаимоотношения различных пищевых факторов с заболеваниями. Эти группы очень часто определяются религиозными или этническими характеристиками, и обладают теми же самыми положительными свойствами, что и экологические исследования. Кроме того, эти особые популяции живут в одной и той же среде, что и группа сравнения, что иногда может привести к уменьшению количества альтернативных объяснений для наблюдаемых различий. Например, обнаружение того факта, что смертность от рака толстой кишки среди адвентистов седьмого дня, которые находятся в основном на вегетарианской диете, составляет примерно половину от ожидаемой величины (Phillips и соавторы, 1980),  использовался для поддержки гипотезы о том, что потребление мяса является причиной возникновения рака толстой кишки.

Результаты, базирующиеся на изучении групп особого воздействия, могут находиться под влиянием тех же самых проблем с третьими переменными, что и экологические исследования. Многие факторы как пищевые, так и не пищевые, могут отличать эти группы особого воздействия от популяции сравнения. Например, другим возможным объяснением более низкой заболеваемости раком толстой кишки и смертности от этого заболевания среди адвентистов седьмого дня может явиться тот факт, что они потребляют меньшее количество алкоголя или, что они потребляют более количество овощей. Учитывая большое количество возможных альтернативных объяснений, подобные исследования полезны тогда, когда предполагаемая взаимосвязь не наблюдается. Например, обнаружение того факта, что смертность от рака молочной железы среди адвентистов седьмого дня не отличается от заболеваемости среди популяции Соединенных Штатов в целом, предоставило достаточно четкие доказательства того, что потребление мяса не приводит к увеличению риска рака молочной железы.

Исследование мигрантов и временные тенденции.

Исследования мигрантов оказались более полезными для изучения вопроса, посвященного тому, что возможные корреляции, наблюдаемые в экологических исследованиях, являются следствием генетических факторов. У большинства видов раков миграция популяции из региона с одними характеристиками заболеваемости раком приводит к тому, что по распространенности рака мигранты приобретают характеристики новых мест проживания (Staszewski и Haenszel, 1965; Adelstein и соавторы, 1979; McMichael и Giles, 1988; Shimizu и соавторы, 1991), хотя для некоторых видов опухолей эти изменения возникают только в последующих поколениях (Haenszel и соавторы, 1972; Buell, 1973). Поэтому генетические факторы не могут являться основными факторами, отвечающими за различия в частоте злокачественных новообразований в этих странах. Исследования мигрантов также могут оказаться полезными для изучения латентого периода или соответствующего времени, на протяжении которого должно осуществляться воздействие.

Серьезные изменения в заболеваемости популяции на протяжении определенного периода времени предоставляют доказательства того, что не генетические факторы играют важнейшую роль в этиологии этого заболевания. Например, в Японии частота рака толстой кишки значительно увеличилась с 1950 года (Aoki, 1992). Эти временные изменения совершенно четко демонстрируют, что факторы окружающей среды, возможно включающие и диету, являются основными причинами этого заболевания, хотя генетические факторы все еще могут оказаться среди тех, что влияют и определяют, кто именно в этой популяции заболеет данной формой рака.

Исследования по типу случай-контроль и когортные исследования.

Многих слабостей экологических исследований можно избежать, если организовать исследования по типу случай-контроль или провести когортные исследования. В подобных исследованиях, если для всех вмешивающихся переменных было собрана адекватная информация, эффект третьих переменных может быть поставлен под контроль либо на стадии дизайна исследования, либо на стадии анализа. Более того, информация по потреблению продуктов питания может быть получена о тех индивидуумов, которые действительно заболели, а не определяться на основании среднего потребления определенных продуктов популяцией в целом.

Тем не менее, остается непонятным, насколько воспроизводимые и достоверные результаты связи пищевых факторов с заболеванием, можно получить от исследований по типу случай-контроль, поскольку существует достаточно серьезный потенциал методологических ошибок, и эта возможность ошибки не является уникальной только для диеты, и она может оказаться необычно серьезной по целому ряду причин. Вследствие ограниченного диапазона вариабельности питания в большинстве популяций, при измерении потребления продуктов питания неизбежны некоторые ошибки, однако реальные относительные риски в большинстве исследований, посвященных диете и заболеваниям должны быть умеренными, например где-то в районе 0.5 - 2.0, в случае даже самых крайних категорий потребления продуктов питания. Эти относительные риски могут показаться небольшими, но они являются крайне важными, поскольку распространенность воздействия достаточно велика. Учитывая типичное распространение продуктов питания, эти относительные риски обычно базируются на различиях в среднем для случаев и контролей (или тех, кто станет случаями и тех, кто останется не заболевшим в проспективных исследованиях), и эти различия составляют где-то примерно около 5% (Willett, 1990 a). Таким образом, систематическая ошибка в 2% или 3% может очень серьезно нарушить наши представления о подобных взаимоотношениях. В исследованиях по типу случай-контроль легко представить себе, что систематические ошибки подобных размеров (вследствие отбора или воспоминаний) могут возникать достаточно часто и крайне сложно исключить возможность, что ошибка подобных размеров возникла в каждом определенном исследовании, поэтому не удивительно, что исследования по типу случай-контроль часто дают не воспроизводимые результаты.

При изучении взаимосвязи диеты с заболеванием обычно также крайне сложным представляется отбор соответствующей контрольном группы. Одним из наиболее частых подходов является использование пациентов с другим заболеванием в качестве группы сравнения, с предположением о том, что изучаемое воздействие не связано с заболеванием, которое имеется в этой контрольной группе. Поскольку диета может воздействовать на возникновение многих заболеваний, на самом деле очень часто оказывается сложно идентифицировать ту группу, которая абсолютно точно не связана с изучаемой диетой. Довольно частой альтернативой является использование в качестве контрольной группы выборки лиц из популяции в целом. Во многих регионах, особенно в крупных городах, отклик в таких исследованиях оказывается крайне низким. В настоящий момент часто наблюдается, что в исследовании принимает участие только 60% или 70% отобранной популяции (Hartge и соавторы, 1984). Поскольку диета особенно тесно связана в уровнем заботы о собственном здоровье, диета тех, кто принимает участие в исследовании, может оказаться серьезно отличающейся от тех, кто не принял участие в исследовании. В настоящий момент имеется крайне мало информации посвященной этой проблеме.

Большое количество возможностей для систематической ошибки в исследованиях по типу случай-контроль остро поднимает вопрос о том, что часто могут возникать неправильные взаимосвязи. В настоящий момент эмпирические данные, оценивавшие размеры подобных систематических ошибок, ограничены. В двух больших проспективных исследованиях взаимосвязи между диетой и возникновением рака, диета пациентов с раком молочной железы и выборки контролей была оценена ретроспективно. В одном исследовании не было доказательств ошибок воспоминаний (Friedenreich и соавторы, 1991), однако в другом исследовании комбинация ошибок воспоминаний и ошибок отбора серьезно нарушила имевшуюся взаимосвязь с потреблением жиров (Giovannucci и соавторы, 1993). Даже если многие исследования  и приходят к правильным заключениям, нарушение истинных взаимосвязей в достаточном количестве исследований может приводить к несовместимым друг с другом опубликованным данным, что затрудняет суммирование полученных результатов, или даже делает невозможным установление взаимосвязей между определенной диетой и раком. Особенно серьезными методологические источники подобных расхождений могут быть в эпидемиологии питания в результате биологических сложностей, которые следуют из взаимоотношений между различными компонентами питания. Поскольку эффект одного компонента питания может зависеть от уровня другого (который может различаться между исследованиями, и при этом не быть измеренным), подобные взаимодействия могут приводить к не воспроизводимым результатам в эпидемиологических исследованиях. Таким образом, сумма биологической сложности методологических проблем может приводить к не интерпретируемым литературным данным. Существующие данные не предоставляют четкого ответа на вопрос, насколько можно ожидать воспроизводимых результатов от исследований по типу случай-контроль. В исследованиях зеленых и желтых овощей в связи с возникновением рака легких у мужчин были обнаружены на удивление одинаковые результаты (Colditz и соавторы, 1987). С другой стороны, результаты исследований по типу по типу случай-контроль, посвященные связи потребления жиров и возникновению рака молочной железы, оказались не воспроизводимыми (Howe и соавторы, 1990).

Проспективные когортные исследования позволяют избежать большинства потенциальных источников методологических ошибок, связанных с исследованием по типу случай- контроль. Поскольку информация о питании собирается до момента постановки диагноза заболевания, само заболевание не может воздействовать на то, какой в прошлом была диета. Хотя в когортном исследовании потери при наблюдении, которые зависят от уровня потребления тех или иных пищевых продуктов, могут приводить к нарушению взаимосвязей, однако обычно эти потери при наблюдении относительно невелики, поскольку участники исследования уже предоставили данные и согласились участвовать в исследовании, а далее за ними может осуществляться пассивное наблюдение при помощи регистров заболеваний или же с помощью информации о том, живы они или нет (Stampfer и соавторы, 1984). Кроме того, что эти исследования менее подвержены систематической ошибке, проспективные когортные исследования предоставляют возможность получить на протяжении времени повторную оценку характеристик питания, и изучить эффекты от диеты не только на достаточно широкий диапазон заболеваний, но также и на общую смертность.

Основными ограничениями проспективных исследований диеты являются практические вопросы организации. Даже для часто встречающихся заболеваний таких, как ишемическая болезнь сердца или рак молочной железы, необходимо вовлечь десятки тысяч людей для того, чтобы располагать разумной статистической мощностью для выявления возможных относительных рисков. Использование структурированных самозаполняемых опросников привело к тому, что исследования подобных размеров стали возможными, однако они все еще остаются крайне дорогостоящими. Для заболеваний с более низкой частотой распространения даже очень большая когорта не сможет накопить достаточного количества случаев в приемлемый период времени, поэтому исследования по типу случай-контроль продолжают играть важную роль в эпидемиологии питания.

Контролируемые испытания.

Наиболее адекватным методом оценки гипотез о влияниях пищевых продуктов являются рандомизированные исследования, оптимально проводимые как двойные слепые эксперименты. Принципиально сильной стороной рандомизированного исследования является тот факт, что потенциально мешающие переменные будут распределены случайным образом между группой вмешательства и контроля, и таким образом будет минимизирована возможность их влияния на результат. Кроме того, иногда возможно создание между двумя группами значительного контраста в потреблении пищевых продуктов за счет использования активного вмешательства. Подобные эксперименты среди людей, однако, могут быть обоснованными только после того, как будут набраны значительные не экспериментальные данные, демонстрирующие возможность наличия положительного эффекта, и в то же время малую вероятность наличия побочных эффектов. Экспериментальные исследования особенно хороши для оценки гипотез о том, что микрокомпоненты диеты, такие как микроэлементы или витамины, могут предотвращать рак, поскольку эти микрокомпоненты могут приниматься в виде таблеток или капсул.

Даже если проведение рандомизированного испытания пищевых факторов и возможно, оно по всей вероятности, столкнется с серьезными ограничениями. Время между изменениями в уровне пищевого фактора и любыми ожидаемыми изменениями заболеваемости обычно не определено. Поэтому исследование должно быть длительным, а если эффект не обнаружен, очень сложно отбросить возможность того факта, что период наблюдения был недостаточным. Следование протоколу в рамках исследования питания на протяжении длительного испытания, по всей вероятности, будет затруднено, особенно если воздействие включает в себя реальные изменения в потреблении пищевых продуктов, а контрольная группа может также принять пищевое поведение группы воздействия, если будет считаться, что диета, используемая в группе воздействия, является благоприятной. Подобные тенденции, которые были обнаружены в исследовании по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца (Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group, 1982), могут скрыть реальный эффект от воздействия.

Связанным потенциальным ограничением этих испытаний является то, что пациенты, соглашающиеся участвовать в подобных экспериментах, по всей вероятности, будут высоко отобранной группой благодаря тому, что они интересуются своим здоровьем, и достаточно мотивированы для того, чтобы участвовать в исследовании. Поэтому высока вероятность, что лица, имеющие наиболее высокий потенциальный риск вследствие особенностей своей диеты и поэтому наиболее адекватные для проведения вмешательства, окажутся представленными в меньшинстве. Например, если потребление малых количеств бета - каротина, как предполагается, является фактором риска развития рака легких, а исследование по применению бета - каротина проводится среди лиц, думающих о своем здоровье, оно будет включать очень небольшое количество лиц с реальным низким потреблением бета – каротина. В связи с этим эффекта можно не обнаружить просто потому, что исследуемая популяция в своей обычной диете уже получила максимальную пользу бета–каротина. В подобных случаях было бы полезно напрямую измерить потребление пищевого бета - каротина до начала исследования. Поскольку эффект дополнительного применения бета - каротина, по всей вероятности, будет наибольшим среди тех, кто имеет наиболее низкое потребление этого вещества, можно было бы исключить тех, кто имеет высокое потребление (потенциально тех людей, которые не будут дополнительно получать положительного эффекта) либо до рандомизации, либо при анализе подгрупп после завершения исследования. Этот подход требует достаточно хороших методов измерения потребления пищевых продуктов.

Иногда утверждается, что клинические испытания предоставляют более адекватные количественные показатели эффекта воздействия или вмешательства, поскольку различия в воздействии между группами лучше измеряются в экспериментальном, чем в обсервационном исследовании. Хотя подобные различия в некоторых случаях могут быть определены и в клиническом испытании (несмотря на то, что они обычно несколько затушевываются некоторой степенью отступлений от следованию протокола), испытания все еще приводят к достаточно неточным показателям эффекта воздействия, в результате относительно небольших размеров выборок, а также в результате этических вопросов, требующих остановки исследования вскоре после того, как был обнаружен «статистически значимый» эффект. Например, если Р оценка близка к 0.05, то тогда 95% доверительный интервал будет включать в себя как практически отсутствие эффекта, так и достаточно выраженный эффект, что представляется малоинформативным. В обсервационных исследованиях не существует этического императива остановки исследования при достижении статистической значимости; постоянное накопление данных может предоставить возможность улучшения точности оценки между воздействием и заболеванием. Клиническое испытание может предоставить уникальную информацию о продолжительности латентного периода между изменением воздействия и изменениями диеты. Поскольку спонтанные изменения диеты обычно не очень четко определяются во времени, оценка латентного периода пищевых эффектов в обсервационных исследованиях обычно достаточно сложна.

В то время как все гипотезы в идеале должны были бы быть оценены в рамках рандомизированных испытаний, иногда этого невозможно сделать по практическим или этическим причинам. Например, наши знания эффектов курения сигарет по отношению к риску развития рака легких базируются на обсервационных исследованиях и, соответственно мало вероятно, что будет проведено рандомизированное контролируемое испытание для того, чтобы оценить риск развития рака молочной железы, связанный с потреблением алкоголя. Остается непонятным, возможно ли вообще проведение испытаний достаточных размеров, продолжительности и адекватного следования протоколу для того, чтобы оценить большое количество гипотез, которые включают в себя серьезные изменения в поведении (характеристиках питания) в таких случаях, например, как уменьшение потребления жиров.

Измерение потребления пищевых продуктов в эпидемиологических исследованиях.

Сложность диеты человека представляет собой серьезную проблему для любого, кто пытается изучить взаимоотношение диеты с возникновением злокачественных новообразований. Продукты питания, потребляемые нами каждый день, содержат тысячи различных химических веществ, некоторые из которых известные и хорошо описанные, другие очень плохо охарактеризованные, а третьи абсолютно не описанные и в настоящий момент не измеряемые. В диете человека все потребляемые компоненты имеют тенденцию быть взаимосвязанными друг с другом. С небольшими исключениями все индивидуумы находятся под воздействием тех, или иных компонентов питания. Например, каждый человек потребляет жиры, волокна или витамин А, таким образом пищевое воздействие крайне редко может быть охарактеризовано, как имеющееся или отсутствующее. Эта количественная переменная часто относительно ограничена диапазоном вариабельности у различных людей. Более того, обычно люди не знают химического содержания пищи, которую они едят, поэтому потребление отдельных пищевых компонентов (нутриентов) обычно определяется непрямым методом.

Нутриенты против продуктов питания.

В диетологии в целом и в большей части литературы по эпидемиологии питания, диета обычно описывается в показателях по количественному содержанию нутриентов. Альтернативным способом диета может описываться, как состоящая из продуктов питания или групп продуктов питания. Основным преимуществом представления диеты, как суммы специфических компонентов, таких как нутриенты, является то, что подобная информация может быть напрямую связана с нашими фундаментальными знаниями биологии. С чисто практической точки зрения точная структура компонента обычно должна быть известна, если он затем будет синтезироваться и использоваться в качестве дополнительного вещества дополнительного воздействия. В эпидемиологических исследованиях измерение общего потребления нутриентов (в противоположность использования только одного продукта питания) предоставляет возможность для наиболее мощного тестирования гипотезы, особенно если имеется большое количество продуктов питания, каждый из которых вносит умеренный вклад в потребление того, или иного нутриента. Например, в некоем исследовании, возможно, что потребление жиров может быть четко связано с риском заболевания, в то время как ни один из источников жира индивидуально не связан с заболеванием напрямую.

Использование продуктов питания для описания диеты при изучении взаимоотношения их с заболеванием имеет несколько практических преимуществ, особенно в тех случаях, когда существует подозрение, что некие аспекты диеты связаны с риском развития заболевания, но специфическая гипотеза не была сформулирована. Изучение взаимоотношений продуктов питания и групп продуктов питания с риском развития заболевания предоставляет возможность для анализа данных. Связи, наблюдаемые для определенных продуктов питания, могут привести к появлению гипотезы о связи с определенным химическим веществом. Например, обнаружение того факта, что более высокое потребление зеленых и желтых овощей связано с уменьшенной частотой рака легких, привело к появлению гипотезы о том, что бета-каротин может защищать ДНК от повреждения свободными радикалами и синглетным кислородом (Peto и соавторы, 1981). Результаты Graham и соавторов (1978), которым удалось показать, что потребление овощей обратно связано с риском развития рака толстой кишки, поддержало предположение о том, что индольные компоненты, содержащиеся в этих овощах, могут являться протективными факторами (Wаttenberg и Loub, 1978).

Более серьезная проблема, чем отсутствие хорошо сформулированной гипотезы, заключается в том, что иногда преждевременное внимание фокусируется на определенных нутриентах, которые как выясняется, не имеют никакой связи с заболеванием, а это в свою очередь может привести с ошибочному заключению, что отсутствует связь и с диетой. Mertz (1984) указал, что продукты питания не полностью описываются составом входящих в них нутриентов, обращая внимание (в качестве примера) на тот факт, что молоко и йогурт дают абсолютно различные физиологические эффекты, несмотря на то, что содержание нутриентов в них одинаковое. Более того, адекватный расчет содержания нутриентов на основании данных по потреблению продуктов питания, требует доступности точной информации о составе продуктов питания, что значительно ограничивает диапазон химических веществ, которые могут быть исследованы, поскольку подобная информация существует только для несколько дюжин изучаемых нутриентов. Существует значительная вариабельность в составе нутриентов, которая не находит отражения в стандартных таблицах продуктов питания. В качестве примера можно привести случай с селеном, который может варьировать по концентрации в различных пробах одного и того же продукта питания в несколько сотен раз, и соответственно расчетное значение может оказаться абсолютно бесполезным (Willett, 1990 a). Однако в большинстве случаев содержание нутриентов в натуральных продуктах питания не является большой проблемой, поскольку вариабельность нутриентов в продуктах питания, потребляемым одним и тем же человеком, варьирует меньше, чем общая вариабельность в этом продукте питания.

Эпидемиологический анализ, базирующийся на продуктах питания, в противоположность нутриентам, обычно напрямую связан с рекомендациями по изменению диеты, поскольку индивидуумы и учреждения определяют количество нутриентов, которые потребляются в основном за счет выбора продуктов. Даже если потребление специфического нутриента имеет четкую связь с риском заболевания, этой информации не достаточно для рекомендации по изменению диеты. Поскольку продукты питания являются достаточно сложной смесью химических веществ, и могут конкурировать с нутриентами, содержащимися в этой пище, являться их антогонистами, или менять их биодоступность, невозможно с определенностью предсказать только на основании содержания одного специфического фактора, какой эффект на здоровье будет оказан от какого бы то ни было продукта питания. Например, имеется предположение о том, что высокое потребление нитратов может быть опасным, особенно по отношению к возникновению рака желудочно-кишечного тракта. Основным источником нитратов в нашей диете являются зеленые овощи с листьями, которые, однако, связаны в основном с уменьшением частоты возникновения злокачественных новообразований различной локализации. Аналогичным образом можно отметить, что поскольку в яйцах содержится большое количество холестерина, отказ от потребления яиц может быть рекомендован с целью снижения риска возникновения ишемической болезни сердца. Потребление яиц на душу населения с 1948 года по 1980 года в Соединенных Штатах снизилось на 25% (Welsh и Marston, 1982). Однако нельзя забывать, что яйца это не просто капсулы с холестерином, яйца являются богатым источником эссенциальных аминокислот и микроэлементов, в них относительно мало насыщенных жиров, поэтому крайне сложно предсказать общий эффект от потребления яиц для риска возникновения ишемической болезни сердца, а еще сложнее предсказать эффект на здоровье в целом, если не располагать эмпирическими данными.

Учитывая положительные и отрицательные стороны использования нутриентов или продуктов питания для описания диеты, представляется, что оптимальным подходом для эпидемиологического анализа будет использование обоих вариантов, в подобном случае потенциально важные результаты будут пропущены с наименьшей вероятностью. Более того, описание причинно-следственных связей может быть усилено, если взаимосвязь наблюдается как для общего потребления нутриентов, так и для более, чем одного источника питания данного нутриента, особенно если эти источники питания отличаются друг от друга. Данная ситуация предоставляет в некотором смысле множественную оценку потенциального влияния третьих переменных других нутриентов. Если связь наблюдается только для одного пищевого источника данного нутриента, другие факторы, содержащиеся в этом продукте питания, также будут ассоциированы с этим заболеванием. В качестве примера можно привести гипотезу о том, что потребление алкоголя вызывает рак молочной железы, и эта гипотеза была подкреплена не только наблюдением общей взаимосвязи между потреблением алкоголя и раком молочной железы, но также независимыми взаимосвязями, как с потреблением пива, так и с потреблением крепких спиртных напитков. Таким образом, становится менее вероятным фактом, что какие-то иные факторы, кроме алкоголя, содержащиеся в этих напитках, являются ответственными за увеличенный риск развития рака молочной железы.

Одним практическим недостатком использования пищевых продуктов для описания диеты является их большое количество и сложные, а часто и обратные взаимоотношения, которые являются в основном следствием индивидуальных поведенческих характеристик. Многие обратные взаимоотношения появляются при сборе типичных наборов данных. Например, те люди, которые потребляют темные сорта хлеба, обычно стараются не есть белый хлеб, потребители маргарина, как правило, не едят масла, а потребители снятого молока не потребляют жирного молока. Сложность этих взаимоотношений является одной из причин для расчета потребления нутриентов, которая позволяет суммировать влияние всех продуктов питания.

Промежуточным решением проблемы сложных взаимоотношений между продуктами питания является использование групп продуктов питания, или расчета вклада различных групп продуктов питания в потребление нутриентов. Например, Manousos и соавторы (1983) скомбинировали потребление продуктов питания из нескольких заранее определенных групп, для того чтобы изучить взаимоотношение диеты с риском возникновения рака толстой кишки. Они наблюдали увеличенных риск среди лиц, которые потребляют большие количества мяса и малые количества овощей. Расчет потребления нутриентов на основании потребления различных групп продуктов питания иллюстрируется проспективным исследованием среди клерков британских банков, выполненного Morris и соавторами (1977), которые обнаружили обратные взаимоотношения между общим потреблением пищевых волокон и риском развития ишемической болезни сердца. В настоящий момент уже признано, что пищевые волокна являются крайне гетерогенной группой веществ, и что данные по количеству определенных типов пищевых волокон в продуктах питания не полные. Поэтому авторы рассчитали потребление пищевых волокон в различных группах продуктов питания и обнаружили, что весь протективный эффект был связан с потреблением пищевых волокон, которые содержатся в злаковых культурах. Пищевые волокна, содержащиеся во фруктах или овощах, не были связаны с риском развития заболевания. Анализ таким образом обошел, как неадекватность баз данных по составу продуктов питания, так и предоставил информацию в той форме, которая напрямую полезна индивидуумам, которые хотят принимать решения об изменении структуры своего питания.

В целом можно заметить, что максимальная информация будет получена, если анализ проводится на уровне как нутриентов, так и продуктов питания и групп продуктов питания. 

Влияние времени.

Оценка диеты в эпидемиологических исследованиях еще больше осложняется влиянием времени. Поскольку наше понимание патогенеза злокачественных новообразований и многих других заболеваний весьма ограничено, существует неопределенность по поводу периода времени до постановки диагноза, которое могло бы оказаться важным для воздействия диеты. Для некоторых видов злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний может оказаться важным, какая диета была в детском возрасте, даже, несмотря на то, что заболевание будет возникать десятилетия спустя. Для других заболеваний были сделаны предположения, что диета действует как фактор ингибирования, или способствования развитию заболевания на поздних стадиях. Таким образом, важным является непрерывный период, практически до момента постановки диагноза. В идеале данные о потреблении пищевых продуктов в различные периоды времени, вплоть до момента постановки диагноза, могут помочь разрешить эти вопросы. Индивидуумы редко делают четкие изменения в структуре своего питиния, которые могли бы идентифицироваться по определенным периодам времени. Однако, что более типично, характеристики питания меняются на протяжении длительного периода времени. Таким образом, в исследованиях по типу случай-контроль эпидемиологи часто задают прямые вопросы о диете в период нескольких лет до постановки диагноза, надеясь, что диета в данный период времени будет отражать, или по крайне мере, будет коррелировать с диетой во время критического периода развития злокачественного новообразования.

К счастью диета индивидуумов действительно имеет тенденцию к корреляции от одного года, к другому. Таким образом, некоторая неточность в определении критических периодов воздействия может оказаться не такой уж и серьезной. Для большинства нутриентов корреляция для повторных измерений в диете в интервалах от одного, до примерно десяти лет, имеет значение в пределах 0.6-0.7 (Rohan и Potter, 1984; Wilett и соавторы, 1985; Byers и соавторы, 1987), с уменьшающейся корреляцией на протяжении более длительных интервалов (Byers и соавторы, 1983).  Для ученых привычных к измерениям, которые производятся в высоко стандартизированных условиях лабораторий, это может показаться низкой степенью воспроизводимости, тем не менее, данные коэффициенты корреляции аналогичны другим биологическим показателям, которые измеряются в популяции, таким как холестерин сыворотки крови (Shekelle и соавторы, 1981) и артериальное давление (Rosner и соавторы, 1977).

Даже в той ситуации, когда диета индивидуумов имеет тенденцию быть более или менее постоянной на протяжении длительных периодов времени, она характеризуется значительной вариабельностью от одного дня к другому (Beaton и соавторы, 1979; Willett, 1990 a). Эта вариабельность варьирует от одного нутриента к другому, и она умеренна для общего потребления калорий, но значительно варьирует для таких показателей, как холестерин и витамин А. По этой причине даже точная информация о диете в любой определенный день, или средняя на протяжении небольшого количества дней, плохо описывает долговременное среднее потребление продуктов питания, которое, по всей вероятности, и является адекватным для определения этиологии заболеваний.

Общие методы оценки питания.

Для оценки питания используются три основных подхода: информация о потреблении продуктов питания, которая может использоваться напрямую, или использоваться для расчета потребления нутриентов; биохимические измерения крови и других тканей тела для того, чтобы получить индикаторы диеты; и измерение размеров тела, или его состава для того, чтобы отражать долгосрочные эффекты диеты. Поскольку интерпретация данных о потреблении продуктов питания и заболеваний во многом находится под влиянием тех методов, которые используются для оценки диеты, мы рассмотрим основные характеристики этих методов и их ограничения.

Методы, базирующиеся на анализе потребления пищевых продуктов.

Краткосрочная ретроспективная оценка и пищевые дневники.

Для оценки питания чаще всего используется 24-х часовая ретроспективная оценка, при которой участников просят вспомнить, какие продукты питания они потребляли в предыдущий день. Она являлась основой большинства национальных опросов по потреблению продуктов питания и громадного количества проспективных исследований ишемической болезни сердца. Интервью обычно проводилось диетологами или специально обученным персоналом с использованием визуальных подсказок, таких как модели продуктов питания, или формы, с помощью которых можно оценить количество потребленных продуктов питания. Для опытного интервьюера 24-х часовая ретроспективная оценка требует примерно 10-20 минут. Обычно 24-х часовая ретроспективная оценка проводится очно, хотя иногда она также проводится с использованием телефона, с применением двухмерных картинок, помогающих в оценке порций, которые отправляются по почте заранее (Рosner и соавторы, 1982). Данный метод имеет преимущества того, что он не требует специального обучения и даже не требует того, чтобы пациент был грамотным, он также требует минимальных усилий со стороны пациента.

Пищевые дневники – это детальные записи каждого приема пищи, при котором записываются типы и количество продуктов питания и напитков, потребленных в определенный период времени, обычно за 3 – 7 дней. В идеале участники взвешивают каждую порцию пищи, прежде, чем ее съесть, хотя подобное мероприятие часто невозможно для всех приемов пищи, поскольку многие приемы пищи происходят вне дома. В качестве альтернативы для оценки порций можно измерять показатели для всей семьи. Этот метод требует значительных усилий со стороны испытуемых и ограничивает применение только грамотными и высоко мотивированными лицами. Кроме того, усилия, направленные на ведение пищевого дневника могут привести к тому, что человек начнет четче осознавать, какие продукты питания он потребляет, и это может привести к изменению диеты. Тем не менее, пищевые дневники имеют четкие преимущества в том плане, что они не зависят от воспоминаний человека и позволяют проводить прямые измерения размеров порций.

Достоверность 24-х часовых ретроспективных оценок была изучена наблюдением в контролируемых условиях за действительным потреблением пищевых продуктов лицами и интервьюирования их на следующий день. В подобном исследовании Karvetti и Knuts (1985) обнаружили, что участники зачастую неправильно указывали на пищевые продукты, которые они не ели, а также забывали указать продукты питания, которые они ели. Корреляция между нутриентами, рассчитанная из наблюдаемого потребления, и полученная за счет ретроспективной оценки, составляла 0.58 – 0.74. В аналогичном исследовании среди пожилых лиц Madden и соавторы, (1976) обнаружили, что корреляции находятся в диапазоне от 0.28 до 0.87.

Для пищевых дневников проводилось относительно небольшое количество исследований по изучению достоверности оценок потребления пищевых продуктов. При сравнении расчетов потребления азота в пищевых дневниках, которые велись участниками, потребляющими свою обычную диету, с анализом при повторном потреблении пищи  Bingham и Cummings (1985) обнаружили корреляцию равную 0.97.

Наиболее серьезное ограничение метода 24-х часовой ретроспективной оценки заключается в том, что потребление продуктов питания варьирует от одного дня к другому. Пищевые дневники уменьшают проблему вариабельности от одного дня к другому, поскольку они предоставляют информацию о среднем потреблении пищи на протяжении определенного количества дней. Однако для тех нутриентов, которые серьезно варьируют, даже неделя регистрации может не предоставить точных оценок потребления веществ индивидуумом (Beaton и соавторы, 1979; Rimm и соавторы, 1992 a,b). Вариабельность потребления определенных продуктов питания еще больше, чем вариабельность потребления нуртиентов (Salvini и соавторы, 1989; Feskanich, 1993). Таким образом, подобным методом могут изучаться только наиболее часто употребляемые продукты питания. Проблема вариабельности от одного дня к другому не выглядит слишком важной, если целью исследования являются оценки среднего потребления в популяции, что может являться целью экологического исследования. В исследовании же по типу случай-контроль или в когортном исследовании точная оценка индивидуального потребления пищевых веществ является необходимой.

Практические оценки и вопросы организации исследований дополнительно ограничивают применимость краткосрочной ретроспективной оценки и пищевых дневников в эпидемиологических исследованиях. Поскольку они предоставляют информацию о нынешней диете, они обычно не будут адекватными в исследованиях по типу случай-контроль, в связи с тем, что важное воздействие возникло значительно раньше, и диета могла измениться в результате заболевания, или в результате его лечения. Могут существовать некоторые исключения, как в случае опухолей или предракового состояния. В то время как средняя нескольких краткосрочных ретроспективных оценок или пищевых дневников теоретически может быть использована в проспективных исследованиях при изучении взаимосвязи диеты и злокачественных новообразований, стоимость подобных исследований может оказаться чрезвычайно высокой, поскольку требуется опрос большого количества людей, а для сбора и обработки этой информации потребуются очень большие расходы. Эти методы, однако, могут играть важную роль при валидизации или калибровке других методов оценки потребления продуктов питания, которые являются более удобными для эпидемиологических исследований.

Опросники потребления частоты продуктов питания.

Поскольку метод краткосрочной ретроспективной оценки и метод пищевых дневников обычно достаточно дорогостоящи, не являются репрезентативными по отношению к повседневному приему пищи, не адекватны для оценки питания в прошлом, исследователи пытались найти альтернативные методы оценки потребления продуктов питания в долгосрочной перспективе. Burke (1947) разработал детальную методику интервью, посвященного принимаемым продуктам питания, с помощью которого пытался оценить обычную диету индивидуума. Эта методика оценки включала в себя 24-х часовую ретроспективную оценку, меню, которое регистрировалось на протяжении 3-х дней, а также список продуктов питания, которые были употреблены в предшествующий месяц. Этот метод требовал больших затрат времени и был достаточно дорогостоящим, поскольку требовался высокообразованный профессионал для того, чтобы проводить как интервью, так и оценку информации. Однако список явился предшественником более структурированных диетологических опросников, которые используются в настоящее время. В 1950-е годы Wiehl и Reed (1960), Heady (1961), Stephanik и Trulson (1962), и Marr (1971) разработали опросники по частоте потребления продуктов питания, и оценили их роль в оценке изучения диеты. Heady, используя записи собранные от клерков, работающих в британском банке, продемонстрировал, что частота, с которой потребляются продукты питания, очень хорошо коррелирует с общим весом тех же самых продуктов питания на протяжении семидневного периода, и таким образом он представил теоретическую основу для метода оценки частоты потребления продуктов питания. Многие исследователи сошлись на том, что они стали использовать опросники с измерением частоты потребления продуктов питания в качестве изучения диеты, поскольку они наилучшим образом подходили для эпидемиологических исследований. В течение последних лет произошло значительное улучшение, модификация и оценка опросников по выявлению частоты потребления продуктов питания таким образом, что данные, получаемые при их использовании, стали значительно более интерпретируемыми. 

Опросник по выявлению частоты потребления продуктов питания состоит из двух основных компонентов: списка продуктов питания и раздела по измерению частоты потребления этих продуктов питания, в котором респондент отмечает, как часто он ест тот или иной продукт питания (рисунок 31-1).

   

Никогда или реже одного раза в мес.

1-3 раза в мес.

1 раз в неделю

2-4 раза в неделю

5-6 раз в неделю

1 раз в день

2-3 раза в день

4-5 раз в день

более 6 раз в день

А

Яйца(1)

В

Цельное молоко (стакан – 240 мл)


С

Мороженное (пол-шарика)


Рисунок 31-1. Раздел опросника по выявлению частоты продуктов питания, использованного в нескольких крупных когортных исследованиях мужчин и женщин. Для каждого упомянутого продукта питания участников просили отметить тот квадратик, который указывает, как часто в среднем они указывали количество использованной пищи в последний год. Примеры расчета ежедневного потребления холестерина. Из таблиц состава продуктов питания известно, что содержание холестерина следующее: одно яйцо – 274 мг; один стакан молока 33 мг; ½ чашки мороженного 29.5 мг. Таким образом, в среднем ежедневное потребление холестерина для участников, которые заполнили эту сокращенную форму опросника, составит: 274 мг х 1 + 33 мг х 2.5 + 29.5 мг х 0.8 = 380.1 мг/в день (Из: Sampson L. Food frequency questionnaires as a research instrument. Clin Nutr 1985; 4:171-178.)

К опроснику могут быть также добавлены дополнительные вопросы, посвященные дальнейшим деталям состава и потребленного количества пищи. При разработке опросника фундаментальной проблемой является определение, что является его основной задачей – измерение потребления нескольких определенных продуктов питания или нутриентов, или всеобъемлющая оценка диеты. Всеобъемлющая оценка диеты должна проводиться в том случае, когда это только возможно. Часто в начале исследования невозможно предугадать все, связанные с диетой вопросы, которые появятся при завершении сбора данных. Резко ограниченный список продуктов питания может не включать те разделы, которые ретроспективно являются очень важными. Более того, общее потребление продуктов питания, представленное суммарным потреблением энергии, может быть связано с исходами заболевания, и таким образом может влиять на эффекты определенных нутриентов и продуктов питания. Даже если общее потребление энергии не связано с исходами заболевания, корректировка на общее потребление продуктов питания уменьшает вариабельность в измерении определенного нутриента (Willett и Stampfer, 1986). Тем не менее, эпидемиологическая практика обычно является компромиссом между идеалом и реальностью, и очень часто может оказаться просто невозможным включить всеобъемлющую оценку диеты в определенные интервью или опросники, особенно если диета не является основной темой исследования. Поскольку диета обычно имеет тенденцию хорошо коррелировать сама с собой от года к году, большинство исследователей просят участников описать частоту использования продуктов питания за прошлый год. Данный интервал покрывает собой все времена года и в теории респондент, соответственно, становится независимым от времени года. В исследованиях по типу случай-контроль временной период может включать в себя несколько лет до момента постановки диагноза.

Обычно исследователи в подобных опросниках предоставляют формат множественного выбора с количеством вариантов для выбора от 5 до 10 (смотри рисунок 31-1). Другой подход заключается в том, что используется открытый формат, и участникам предлагается возможность ответить на вопрос, указав частоту потребления за день, неделю или месяц (Block и соавторы, 1986). В теории открытый формат при анализе может предоставить большую точность, поскольку частота использования на самом деле является непрерывной, а не качественной переменной. Тем не менее, крайне мало вероятно, что общее увеличение точности будет большим, поскольку оценка частоты потребления продуктов питания, по определению, является приблизительной.

Существует несколько возможностей для сбора дополнительной информации по размерам порций. Первая – это не собирать дополнительной информации о размерах порций, а использовать простой опросник на выявление частоты продуктов питания. Второй возможностью является указание на размеры порций, как части вопроса. Например, надо спросить: «Как часто выпивается один стакан молока?», а не просто уточнить, как часто потребляется молоко. Подобный подход называется полуколичественным опросником по выявлению частоты потребления продуктов питания. Третьей альтернативой является включение дополнительного вопроса для каждого продукта питания с просьбой описать обычные размеры порции словами (Block и соавторы, 1986), используя модели продуктов питания (Morgan и соавторы, 1978), или рисунки порций различных размеров (Hankin и соавторы, 1983). Поскольку большая часть вариабельности при потреблении продуктов питания объясняется частотой потребления, а не различиями в размерах порций, несколько исследователей обнаружили, что данные о размерах порции являются относительно незначимыми (Samet и соавторы, 1984; Pickle и Hartman, 1985; Block и соавторы, 1990; Willett, 1994). Cummings и соавторы (1987) обнаружили, что добавление вопросов о размерах порций в простой опросник по выявлению частоты потребления продуктов питания лишь не намного улучшало оценки потребления кальция, а другие авторы (Hernandez-Avila и соавторы, 1988) обнаружили, что использование пищевых моделей и личного интервью не увеличивало достоверность самозаполняемого полуколичественного опросника на выявление частоты потребления продуктов питания. Эти результаты имеют очень большое практическое значение, поскольку стоимость сбора данных с помощью почты или телефона значительно ниже, чем стоимость личного интервью, которое становится необходимым, если для оценки размеров порций используются модели продуктов питания. Cohen и соавторы (1990) также обнаружили, что информация о размерах порции, включенная в размеры блока, лишь немного увеличивала достоверность, при сравнении ее с пищевыми дневниками (средняя корреляция 0.41 без размеров порции, 0.43 с размерами порции).

Опросники на выявление частоты потребления продуктов питания являются крайне удобными для эпидемиологических исследований, поскольку их достаточно легко заполнять, и очень часто они применяются как опросники для самозаполнения. Обработка этих опросников также легко компьютеризируется и она достаточно дешева, поэтому даже проспективные исследования, включающие оценку диеты у десятков тысяч участников, оказываются достаточно легко выполнимыми.

Достоверность методов оценки диеты.

Интерпретация эпидемиологических данных по взаимосвязи между диетой и злокачественными новообразованиями напрямую зависит от достоверности методов, которые используются для того, чтобы измерять потребление продуктов питания. Это особенно справедливо, когда не было найдено никакой взаимосвязи, поскольку одним из возможных объяснений будет то, что методы, использовавшиеся для изучения диеты, не позволяют различать лиц с тем, или иным исходом. За последнее десятилетие было накоплено значительное количество сведений достоверности опросников по частоте потребления продуктов питания.

При оценке достоверности методов изучения диеты особенно важным вопросом является выбор стандартов для сравнения. Одного общего стандарта для всех переменных нет. Таким образом, желательным свойством метода сравнения было бы то, чтобы все ошибки зависели от метода, который оценивается таким образом, чтобы не было найдено искусственных корреляций. По этой причине оптимальным стандартом являются биохимические показатели диеты. Основным ограничением их является то, что для большинства нутриентов, таких как общее потребление жиров, волокон или сахарозы, подобных маркеров диеты не существуют. Более того, имеющиеся биохимические индикаторы диеты, также являются достаточно неточными измерителями потребления продуктов питания, поскольку они находятся под влиянием многих факторов, таких как различия в абсорбции и метаболизме, краткосрочная биологическая вариабельность и ошибка лабораторных измерений. Тем не менее, способность продемонстрировать корреляцию между оценками, полученными на основании опроса и биохимическими показателями, является достаточно хорошим количественным показателем достоверности опросника. Подобные корреляции были обнаружены для оценок различных нутриентов, сделанных на основании опросников (Willett и соавторы, 1983; Russell-Briefel и соавторы, 1985; Willett и соавторы, 1985; Sacks и соавторы, 1986; Stryker и соавторы, 1988; Silverman и соавторы, 1990; Coates и соавторы, 1991; London и соавторы, 1991; Ascherio и соавторы, 1992; Hunter и соавторы, 1992; Jacques и соавторы, 1993; Selhub и соавторы, 1993).

Исследования достоверности диетологических опросников также выполнялись путем сравнения рассчитанных показателей потребления с теми, что базируются на других методах оценки диеты. Среди возможных методов сравнения выделяются пищевые дневники, поскольку они не зависят от памяти, и в случае, когда для оценки размеров порции используются весы, не зависят от того, каким образом человек считает количество съеденной им пищи. Исследования по валидизации опубликованные до 1989 года, описаны в работе Willett (1990 a), но большое количество исследований на эту тему было опубликовано и после этой работы (Larkin и соавторы, 1989; Block и соавторы, 1992; Callmer и соавторы, 1993; Horwath, 1993). Хотя детали опросников и популяционных исследований значительно варьировали, практически во всех исследованиях после корректировки по общему потреблению энергии, корреляция между нутриентами, оцененными при помощи опросников частоты потребления пищи, и методом сравнения находилась в диапазоне от 0.4 до 0.7. В четырех достаточно полных исследованиях по валидизации сравнивались данные, полученные с примерно годичным интервалом с помощью опросников, с результатами, полученными на основании изучения множества дневников, заполнявшихся в промежутках между заполнением опросников. Эти данные просуммированы в таблице 31-1 (Willett и соавторы,1985; Pietinen и соавторы, 1988; Rimm и соавторы, 1992 a, b; Goldbohm и соавторы, 1994).

Таблица 31-1. Сравнение опросников на выявление частоты потребления продуктов питания и других методов оценки диеты.

Источник

 Популяция

 Метод сравнения

 Интервал между применением методов

 Референтный период

 Диапазон корреляций

 Комментарии

Willett и соавторы (1985)

 Медицинские сестры (n=194)

 Пищевой дневник

 Один месяц - один год

 Предыдущий год

 0.36 для витамина А без дополнительного приема таблеток с витаминами до 0.75 для витамина С

 

Pietinen и соавторы, 1988

Финские мужчины (n=189)

 Двенадцать 2-х дневных пищевых дневников (против опросника с 273 пунктами)

 1 – 6 месяцев

 1 год

 0.51 для витамина А до 0.73 для полиненасыщенных жиров

Корректировка потребления энергии не оказывала серьезного эффекта на размеры корреляции

Block и соавторы (1990)

 160

 Три 4-х дневных пищевых дневника

 1 – 12 месяцев

 6 месяцев

 0.37 для витамина А до 0.74 для витамина С со средним 0.55

Корреляции были аналогичными в группах низкого потребления жира и при обычной диете. Изучение разных размеров порций мало, что добавило для оценки корреляции

Rimm и соавторы (1992b)

 127 сотрудника системы здравоохранения США

 Два 1-недельных пищевых дневника

 1 – 12 месяцев

 1 год

 0.28 для железа – 0.86 для витамина С, средняя=0.59

 Средняя корреляция увеличилась до 0.65, когда проводилась коррекция на вариабельность в пищевых дневниках

Goldbohm и соавторы (1994)

 59 мужчин, 40 женщин

Три 3-х дневных пищевых дневника

 3 -15 месяцев

 1 год

 0.33 для витамина В1 – 0.75 для полиненасыщенных жиров, в среднем=0.64

Корректировка по полу и потреблению энергии не оказывала серьезного эффекта, за исключением оценки потребления жиров, у которой коэффициент корреляции изменился от 0.72 до 0.52 

Степень корреляции была примерно одинаковой во всех этих исследованиях; опросы, проводившиеся в конце одногодичного периода анализа диеты (что соответствует временному периоду для опросников), после коррекции на потребление энергии, приводили к появлению коэффициентов корреляции в диапазоне от 0.5 до 0.7. Однако, когда в когортном исследовании мужчин в 1986 году (и в исследовании здоровья медицинских сестер в 1984 году и позднее), использовался более детализированный опросник, включавший в себя 131 продукт питания, (Rimm и соавторы, 1992), а не более короткий опросник, включавший в себя 61 продукт питания, оригинально использовавшийся для оценки потребления продуктов питания в исследовании 1980 года (здоровье медицинских сестер), наблюдалось улучшение в среднем уровне корреляции от 0.55 до 0.61, для потребления нутриентов, откорректированных на общее потребление энергии, средняя корреляция составляла 0.67 для нутриентов без подобной коррекции.

Хотя степень ошибки измерения, связанная с оценкой потребления нутриентов, рассчитанная с помощью применения опросников на выявление продуктов питания, аналогична во многих эпидемиологических исследованиях, ошибка может привести к недооценке относительных рисков. Менее часто признается тот факт, что ошибки могут также приводить к тому, что наблюдаемый доверительный интервал неадекватно узок. Этот вопрос вызывает особенное беспокойство, когда не обнаруживается отсутствия взаимосвязей, поскольку тогда диапазон возможных относительных рисков исключается теми данными, которые были получены. В последнее время значительные усилия были направлены на разработку методов, которые предоставляют откорректированную оценку относительных рисков и доверительных интервалов, базируясь на количественной оценке ошибки измерения. Эти методы были частично стимулированы признанием значения роли ошибки измерения при оценке взаимосвязи между диетой и раком (Byar и Gail, 1989; Willett, 1989 a). Таким образом, исследования по валидизации диетологических опросников могут предоставить чрезвычайно важные данные по оценке ошибки, которая может быть связана с интерпретацией влияния ошибки на наблюдаемые взаимосвязи. Базируясь на подобном анализе можно продемонстрировать, что при использовании обычного пищевого опросника важные взаимосвязи не были пропущены (Rosner и соавторы, 1989, 1990), хотя размеры выборки для подобных исследований должны быть в несколько раз больше, чем размеры выборки, необходимые для оценки предположений об отсутствии ошибки измерения (Walker и Blettner, 1985).

Биохимические показатели питания.

Использование биохимических измерений крови и других тканей в качестве показателей статуса питания является крайне привлекательным, поскольку подобные изменения не зависят от памяти или знаний испытуемого. Более того, они могут проводиться ретроспективно, например, можно использовать образцы крови, которые были собраны ранее и находились на хранении по какой-то другой причине.

Выбор ткани для анализа.

В эпидемиологических исследованиях для измерения биохимических индикаторов питания чаще всего используется сыворотка или плазма крови. Однако необходимо подумать по поводу возможности использования эритроцитов, подкожного жира, волос и ногтей. Выбор должен находится под контролем того факта, насколько ткань отражает потребление продуктов питания, интересующих исследователя, характеристик накопления вещества в данной ткани со временем. Необходимо обратить пристальное внимание на практические вопросы, связанные со сбором, транспортировкой и хранением образцов, а также со стоимостью всего анализа. Эти вопросы детально обсуждаются в других работах, где описано большое количество диетических факторов (Hunter, 1989); однако здесь мы также приведем некоторые общие комментарии.

Эритроциты.

Для большого количества пищевых факторов эритроциты менее чувствительны к краткосрочным изменениям в диете, чем плазма или сыворотка крови, и таким образом могут предоставлять более хороший индекс долгосрочного воздействия. Нутриенты, которые можно измерить в эритроцитах, включают в себя жирные кислоты, фолиевую кислоту и селен.

Подкожный жир.

Жировая ткань, которая состоит в основном из жирных кислот, довольно медленно обновляется у индивидуумов с относительно стабильным весом. По крайней мере, для некоторых жирных кислот время полураспада составляет около 600 дней, что является идеальным индикатором для долгосрочных показателей питания в эпидемиологических исследованиях. Жирорастворимые витамины, такие как ретинол, витамин Е и каротеноиды также можно измерять в подкожном жире, хотя их взаимоотношения с диетой еще не до конца понятны.

Волосы и ногти.

Волосы и ногти во время своего формирования включают в себя большое количество элементов, а для многих тяжелых металлов эти ткани являются тканями выбора, поскольку сами соединения достаточно быстро удаляются из крови. Ногти представляются оптимальной тканью для оценки долгосрочного потребления селена в связи с тем, что они суммируют воздействие на протяжении длительного периода времени (Morris и соавторы, 1983). Поскольку волосы и ногти могут быть обрезаны в различные периоды после формирования (от нескольких недель для тех волос, которые находятся близко к коже головы, до примерно одного года для ногтей больших пальцев ног), можно создать индекс воздействия, на который недавние воздействия будут оказывать лишь небольшое влияние. Эти информация может оказаться особенно важной при создании исследований по типу случай-контроль для изучения взаимосвязи диеты и рака. Загрязнение окружающей среды является самой большой проблемой для определения изменений в волосах, поскольку они очень часто сталкиваются с окружающей средой и имеют большую площадь, для ногтей эти проблемы обычно значительно менее выражены.

Ограничения биохимических индикаторов.

Хотя использование биохимических индикаторов для оценки диеты является достаточно привлекательным, для многих пищевых факторов, которые, как считается, играют роль в этиологии рака, просто не существует индикаторов подобного типа. Даже когда можно измерить в тканях уровень нутриентов, эти уровни обычно очень хорошо регулируются организмом, и поэтому плохо отражают потребление подобных веществ с пищей. Хорошими примерами является концентрация холестерина и ретинола в крови. Точно также как и в случае пищевого потребления, уровень некоторых нутриентов в крови варьирует достаточно значительно на протяжении длительного периода времени, поэтому однократные измерения могут и не представлять хорошей картины долгосрочного потребления нутриентов. Более того, результаты экспериментов предоставили отрезвляющие доказательства того, что в тканях уровень многих нутриентов может быть изменен вследствие возникновения злокачественного новообразования, даже за несколько лет до постановки диагноза (Wald и соавторы, 1986), что привело к пониманию того факта, что многие биохимические индикаторы в исследованиях по типу случай-контроль могут оказаться обманными. Несмотря на эти ограничения, тщательно выверенное применение биохимических индикаторов может предоставить уникальную информацию о пищевом потреблении нутриентов, особенно тех, которые не могут быть адекватно рассчитаны на основании данных по потреблению продуктов питания.

Антропометрия и анализ состава тела.

Влияние энергетического баланса в различные периоды времени, по всей вероятности, имеет серьезные последствия для возникновения ряда заболеваний. Энергетический баланс лучше отражается измерением размера тела и его состава, чем оценкой, базирующейся на различиях между потреблением энергии и ее расходами (в основном физической активностью), поскольку оба эти показателя измеряются со значительной степенью ошибки (Willett, 1990 a).

Наиболее часто используемые антропометрические измерения – эти расчет индексов, позволяющих поставить диагноз ожирения, например, таких как индекс Кетле (Quetelet), или индекс массы тела (ИМТ) (вес, деленный на квадрат роста) или относительный вес (вес, стандартизированный по росту). Интересно, что достаточно адекватные оценки роста и веса могут быть получены просто за счет опроса (Stunkard и Albaum, 1981), в который можно даже включить информацию о том, какими эти показатели были несколько десятилетий тому назад (Rhoads и Kagan, 1983; Must и соавторы, 1993). Таким образом, могут быть легко получены показатели ожирения для больших проспективных исследований или ретроспективных исследований, в контексте исследований по типу случай-контроль. Основные ограничения оценок ожирения, базирующихся на росте и весе, заключаются в том, что вес не может различать объемов жировой и мышечной тканей, и по этой причине эти показатели не являются достаточно точными индикаторами ожирения. До недавнего времени исследование достоверности индекса массы тела как показателя ожирения, полученного обычно за счет взвешивания под водой, использовали в качестве «золотого стандарта» содержания жира в теле, выраженного как процент общего веса. Индекс массы тела, однако - это измерение жировой массы, откорректированной на рост, а не измерение процента жира в теле. Когда жировая масса, определенная денситометрией, корректируется на рост и используется в качестве стандарта, корреляция с индексом массы тела среди молодых людей и лиц среднего возраста составляет около 0.90, что указывает на более высокую степень достоверности этого показателя, чем это обычно считается  (Spiegelman и соавторы, 1992). Более того, в том же самом исследовании жировая масса, откорректированная на рост, значительно сильнее коррелировала с такими биохимическими показателями, как артериальное давление и тощаковая глюкоза, чем процент жира в теле. Вероятно, что индекс массы тела менее достоверный индекс ожирения среди пожилых людей, поскольку вариабельность в потере мышечной массы в этот период оказывает значительно большее воздействие на общий вес.

Используя такой простой показатель, как ИМТ, было получено достаточно много информации о взаимоотношениях между положительным энергетическим балансом и заболеваемостью злокачественными новообразованиями и ишемической болезнью сердца. Более новые методы, которые также являются адекватными для эпидемиологических исследований, могут улучшить измерения показателей ожирения, Примером такого нового метода, является метод электрического сопротивления (эпидансометрия) (Hodgdon и Fitzgerald, 1987). Этот метод может предоставить более точную оценку показателей ожирения, чем методы, базирующиеся на росте и весе, однако этот метод требует дальнейшего изучения.

Использование одного из небольших количеств измерений толщины кожной складки для оценки общего ожирения среди молодых лиц и лиц среднего возраста, не является более точным методом, чем определение роста и веса, но может предоставить дополнительную информацию о распределении жира. В последнее время значительный интерес вызвало измерение отношения окружности талии к окружности бедер, в связи с обнаруженными взаимоотношениями их с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и высоким артериальным давлением (Hartz и соавторы, 1984; Bjorntrop, 1987). Это отношение также заинтересовало исследователей и в связи с его взаимоотношением со гормоночувствительными злокачественными новообразованиями, поскольку возникло предположение, что по отношению к метаболизму эстрогенов центральный жир функционирует отлично от периферического жира (Vague, 1956).

Рост очень часто игнорировался как переменная, которая могла бы заинтересовать исследователя в эпидемиологических исследованиях. Однако он может предоставить уникальную информацию об энергетическом балансе в годы, которые предшествовали достижению взрослого периода - временного периода, который может оказаться важным для развития некоторых видов злокачественных новообразований много лет спустя. Например, в большом количестве исследований рост был положительно связан с риском развития рака молочной железы (Swanson и соавторы, 1988). Более того, эта информация может оказаться достоверной даже в контексте исследований по типу случай-контроль, поскольку рост обычно не меняется, если даже заболевание приводит к потере веса. Необходимо, однако, аккуратно относиться к данным, не выявившим взаимосвязи с ростом, поскольку вполне возможно, что в некоторых популяциях небольшое количество людей были достаточно серьезно лишены энергии во время своего развития, что могло привести к задержке роста. В подобных популяциях рост будет в основном отражать генетические факторы. Дальнейшая информация об измерении и интерпретации размеров тела и его состава обсуждается в других работах (Lohman и соавторы; Willett, 1990 a).

Методологические вопросы эпидемиологии питания.

Вариабельность в потреблении продуктов питания у различных людей.

Кроме доступности достаточно точных методов измерения потребления продуктов питания, для того чтобы можно было проводить обсервационные исследования в популяции, необходимо, чтобы диета различных людей в достаточной степени варьировала; если среди людей в изучаемой группе нет никакой вариабельности в диете, тогда не удастся найти никаких связей с заболеванием. Некоторые авторы утверждают, что диета в такой популяции как население Соединенных Штатов, слишком гомогенна для того, чтобы изучать какие-либо ее взаимосвязи с заболеваниями (Goodwin и Boyd 1987; Hebert и Мiller, 1988; Prentice и соавторы, 1988). Истинную вариабельность диеты, имеющуюся между людьми, измерить достаточно сложно, и ее практически невозможно измерить опросниками, которые используются эпидемиологами, поскольку наблюдаемая вариабельность будет являться комбинацией между истинными различиями в диете в сочетании с ошибкой измерения, поэтому необходимо использовать другие количественные методы. Содержание жиров в диете у различных людей варьирует в меньшей степени, чем содержание других нутриентов (Beaton и соавторы, 1979). В одном из проспективных исследований (Willett и соавторы, 1987), у женщин изучалось среднее потребление жиров с помощью оценки средней из четырех 1-недельных пищевых дневников. Было выявлено, что для женщин, находившихся в верхнем квинтиле распределения, от жиров было получено 44% калорий, а для тех, кто находился в нижнем квинтеле распределения 32% калорий были получены от жиров. Хотя это и не очень большой диапазон потребления жиров, и он значительно меньше, чем вариабельность внутри стран, он в значительной степени весьма интересует исследователей, поскольку эти различия точно соответствуют тем изменениям, которые рекомендуются национальным исследовательским советом (комитет по диете, питанию и раку) (Committee on Diet, Nutrition, and Cancer, 1982) и другими организациями, которые рекомендуют снизить потребление жиров с 40%, до примерно 30% получаемой энергии за счет жиров. Другие нутриенты варьируют со значительно большей степенью, чем общее потребление жиров (Beaton и соавторы, 1979; Willett, 1990 a).

Доказательства того, что существует измеряемая информативная вариабельность в диете в американской популяции, получены из нескольких источников. Во-первых, корреляции между опросниками по частоте потребления различных продуктов и независимой оценкой диеты, не были бы обнаружены, если бы вариабельности в диете не существовало. По тем же самым причинам наличие корреляции между оценками потребления нутриентов, сделанной на основании опросников и с помощью биохимических индикаторов, также предоставляют четкие доказательства вариабельности. Кроме того, способность обнаружить взаимосвязь между пищевыми факторами и заболеваемостью (в особенности основываясь на проспективных данных) указывает на то, что существует как измеряемая, так и биологически значимая вариабельность. Рядом авторов были продемонстрированы воспроизводимые связи между потреблением пищевых жиров и сердечно-сосудистыми заболеваниями (Shekelle и соавторы, 1981; Kushi и соавторы, 1985); потреблением жира или мяса и раком толстой кишки (Willett, 1989 b); пищевыми каротеноидами и раком легких (Colditz и соавторы, 1987); а также алкоголем и злокачественными новообразованиями различных локализаций  (IARC Working Group, 1988).

Хотя имеющиеся доказательства указывают на то, что внутри американской популяции существует информативная вариабельность в диете, и эти различия могут быть измерены, важно, чтобы результаты интерпретировались в контексте именно этой вариабельности. Например, отсутствие взаимосвязи с потреблением жиров в диапазоне от 32% до 44% общей потребленной энергии не должны интерпретироваться как факт, что потребление жиров никак не связано с риском развития заболеваний. Возможно, что связи являются нелинейными, и что изменения риска на более низком уровне потребления жиров (например, 20% общего потребления энергии) будет другим или же вполне возможно, что диета оказывает воздействие на ранних этапах развития.

Влияние общего потребления энергии.

Энергетический баланс по всей вероятности имеет очень важную взаимосвязь с некоторыми видами злокачественных новообразований. Однако эти взаимосвязи  не могут быть изучены напрямую, например, с помощью анализа взаимоотношений между потреблением энергии и риском возникновения злокачественных новообразований, поскольку потребление энергии в основном отражает иные факторы, чем пере- или недоедание по отношению к потребностям (Willett и Stampfer, 1986; Willett, 1990 b). Последствия общего потребления энергии могут быть оценены только при понимании того факта, что вариабельность среди различных людей к различиям в разнице размеров тела и физической активности в большей степени является вторичной. Люди имеют также несколько различающуюся метаболическую эффективность (для функционирования на одинаковом уровне человеку с неэффективным метаболизмом требуется большее количество энергии, чем человеку с эффективным метаболизмом), однако такие различия в метаболической эффективности в эпидемиологических исследованиях практически невозможно измерить. Поскольку потребление практически всех нутриентов коррелирует с общим потреблением энергии, большая часть вариабельности в потреблении определенных нутриентов является вторичной к тем факторам, которые могут быть связаны с заболеванием. Хотя взаимоотношение диеты и факторов, которые определяют вариабельность в общем потреблении энергии являются сложными и находятся за пределами данного обсуждения, неспособность корректировать потребление энергии может привести к неспособности обнаружить уже имеющиеся взаимосвязи, или к обнаружению ошибочных взаимосвязей.

Когда общее потребление энергии связано с риском возникновения заболевания, например, когда физическая активность является защитным фактором, неспособность при анализе принять во внимание общее потребление энергии может оказаться особенно серьезным, поскольку оно будет затушевывать взаимосвязь с определенными нутриентами. Хорошим примером является ишемическая болезнь сердца: ввиду обратных взаимоотношений с общим потреблением энергии, определенные нутриенты, такие как насыщенные жиры, имеют тенденцию быть отрицательно связанными с риском развития этого заболевания. Корректировка общего потребления энергии является необходимой. Для того чтобы избежать ошибочного заключения можно использовать большое количество статистических методов (Willett, 1990 a). Наиболее часто используемый метод, который также называется иногда «пищевой плотностью» – это деление на общее потребление энергии. Однако этот метод не является адекватным решением, поскольку обратная величина потребления энергии может быть ошибочной, а в определенном исследовании может и не являться серьезной проблемой. В некоторых исследованиях адекватная корректировка на потребление энергии может оказаться не столь уж простым мероприятием. Направление взаимосвязи может в реальности оказаться обратным, например, как в случае взаимоотношения между потреблением насыщенных жиров и инфарктом миокарда (Gordon и соавторы, 1981), и между потреблением волокон и риском развития рака толстой кишки (Lyon и соавторы, 1987). К сожалению, во многих опубликованных исследованиях, посвященных связи диеты с заболеваниями, общее потребление энергии либо не измерялось, либо адекватно не учитывалось, а когда взаимосвязь с заболеванием была обнаружена, интерпретация этих исследований оказывается затрудненной.

Потребление нутриентов, откорректированное на общее потребление энергии, концептуально может рассматриваться как состав диеты, а не как показатели абсолютного потребления. Состав потребляемой пищи является наиболее адекватным для политики в области общественного здравоохранения, и для решения каждого конкретного индивидуума, поскольку индивидуумы должны изменять потребление нутриентов, манипулируя в основном, составом своей диеты, а не общим потреблением энергии. Эта причина подчеркивает, например, почему в качестве целей изменения диеты используется процент жиров от общего потребления калорий (Committee on Diet, Nutrition, and Cancer, 1982).

Заключение.

В последние 15 лет наблюдался серьезный прогресс в развитии эпидемиологии питания. Наиболее важным здесь является тот факт, что работа многих исследователей предоставила четкие доказательства эффективности основных методов, используемых в этой области: была обнаружена значительная вариабельность между людьми в потреблении большинства продуктов питания в популяции, были разработаны методы оценки диеты, которые могут использоваться в эпидемиологических исследованиях, и была продемонстрирована их достоверность. Опираясь на эти доказательства, было проведено большое количество когортных исследований, благодаря которым возникла возможность предоставить данные по взаимосвязи между диетой и заболеваниями на следующее десятилетие. Кроме того, были разработаны методы оценки ошибок при измерении пищевого потребления, и они начинают применяться при анализе результатов исследований взаимоотношений диеты и заболеваний.

Эпидемиология питания внесла значительный вклад в понимание этиологии многих заболеваний. Недостаточное употребление фруктов и овощей связано с увеличенным риском возникновения многих злокачественных новообразований, и в настоящий момент идет работа, направленная на детальный анализ этих взаимоотношений. Кроме того, были накоплены достаточные эпидемиологические данные, указывающие на то, что антиоксиданты в пище играют важную роль в профилактике ишемической болезни сердца. Значительное количество заболеваний таких, как катаракта, дефекты нервной трубки, дегенерация сетчатки, которые не рассматривались ранее как заболевания, связанные с питанием, в настоящий момент относятся к группе заболеваний, при которых питание играет важную роль. Тем не менее, еще необходимо многое выяснить по взаимоотношениям между другими заболеваниями и диетой, и необходимы дальнейшие исследования диапазонов потребления пищевых веществ, а также эффекта времени. Более того, на пищевом рынке постоянно появляются новые продукты, и это требует постоянного эпидемиологического наблюдения.

Разработка и оценка дополнительных методов измерения пищевых продуктов для изучения долговременного потребления пищевых продуктов, особенно базирующихся на биохимических методах, может значительно улучшить нашу способность оценивать взаимоотношения между диетой и заболеваниями. Кроме того, способность идентифицировать лиц с генетически увеличенным риском возникновения заболевания, позволит изучать взаимоотношения между генами и продуктами питания, которые совершенно точно существуют. Проблемы, которые связаны со сложностями оценки пищевых воздействий, по всей вероятности, приведут к развитию новых методов, как уже произошло в области изучения ошибок измерения, и они будут способствовать развитию и своей родительской области – эпидемиологии.