Методы сдерживания роста расходов в здравоохранении

С. Плавинский

Любая система здравоохранения, которая гарантирует бесплатный доступ к ее услугам рано или поздно сталкивается с вопросом резко растущих расходов на здравоохранение. С экономической точки зрения организация оплаты услуг здравоохранения, когда большую их часть покрывает третья сторона (государственный бюджет или страховая компания/фонд) не имеет адекватных методов контроля расходов и цен (Henderson, 2002). В результате руководители системы прибегают к одному из трех подходов по ограничению роста расходов:

  1. Согласование прейскурантов (тарифы)
  2. Глобальное бюджетирование
  3. Рационирование использования ресурсов

Будучи наиболее простым, первый вариант привлекает особое внимание, однако вскоре после внедрения подобных схем выясняется, что согласованные прейскуранты не могут сдерживать расходы. Для того, чтобы контролировать расходы надо контролировать как цены, так и объем услуг. Прямые ограничения доступа к системе здравоохранения очень легко распознаются населением, как рационирование доступа к системе. Будучи политически крайне невыгодным подходом (и иногда идущим против основных законов страны) рационирование не пользуется популярностью у политиков. Однако логика роста расходов очень быстро приводит от согласования прейскурантов к глобальному бюджетированию. Однако сочетание согласованных прейскурантов и глобального бюджетирования практически всегда приводит к рационированию ресурсов.

Согласование прейскурантов (тарифы)

Практически любая система здравоохранения, существующая за счет налоговых поступлений использует ту или иную форму контроля за ценами на медицинские услуги. Иногда подобная схема может быть замаскирована под «шкалу относительной ценности», которая присваивает разным видам активности определенную ценность, которая должна коррелировать с их реальной стоимостью. Кроме того, что подобные схемы являются реинкарнацией марксистской «трудовой теории стоимости», предполагающей, что цена должна напрямую зависеть только от количества труда , вложенного при производстве продукта, проблема заключается в том, что в реальности они чаще всего измеряют в большей степени политическое влияние различных медицинских специальностей, нежели реальные затраты ресурсов (Henderson, 2002).

В первый момент после введения систем ограничения цен, поставщики услуг обнаруживают, что они могут увеличить свои доходы за счет интенсификации труда и устранения из системы ненужных и затратных компонентов. Однако этот эффект оказывается краткосрочным и вскоре поставщики обнаруживают, что больший доход может быть сгенерирован за счет увеличения объемов производства путем индуцирования спроса, благо система здравоохранения крайне удобна для индукции спроса в виду асимметрии информации между пациентом и врачом (пациент никогда не знает, какие исследования ему нужны, какие консультанты еще должны его осмотреть и т.д.). В результате на каждого пациента отводится меньше времени, зато его просят чаще приходить для повторных визитов и т.д. (Phelps, 1999). Для того, чтобы избежать жесткого контроля за расходами на каждое посещение финансирующие агентства иногда прибегают к  т.н. «разделению» услуг. В рамках этого подхода вместо того, чтобы взимать деньги за факт контакта с системой здравоохранения, поставщик услуг выставляет счет за каждый компонент лечения. Как отмечает J. Henderson данная практика идет вразрез с обычной логикой, которая подсказывает, что сумма всегда больше чем целое. Так, исследования показывают, что счет за лечение перелома, который включает в себя отдельными компонентами наложение гипсовой повязки, рентгеновский контроль наложения и снятие повязки больше, чем один счет «за лечение перелома».

После согласования прейскурантов они часто пересматриваются в сторону понижения, так чтобы суммарные расходы не росли чересчур быстро. В результате правительство может достичь тех цен в прейскуранте, которые окажутся ниже (экономической) стоимости производства услуг. В этом случае поставщики услуг начнут сворачивать производство (например, врачи могут начать увольняться из системы здравоохранения и уходить в другие отрасли хозяйства) и доступность системы здравоохранения начинает падать.

Глобальный бюджет

Когда попытки контроля расходов при помощи согласования прейскурантов проваливаются, исторически следующим этапом является создание глобального бюджета. В теории проспективный бюджет (как его называют в США) не является обязательным и, при необходимости, какие-то компоненты системы могут получить больше денег, нежели было предусмотрено с самого начала. Однако на практике ориентировочные суммы бюджета становятся обязательными и начинают выступать в качестве системы контроля расходов. Канада и Германия принимают проспективные бюджеты для больниц, в результате чего  каждое учреждение получает определенную сумму денег, которой должно оказаться достаточно для лечения всех обратившихся за помощью. Если реальные расходы начинают превышать установленные в бюджете ограничения, поставщики разрешают проблему достаточно просто: все, что может быть отложено, откладывается. Отделения закрываются, операционные перестают использоваться и сотрудники отправляются в неоплачиваемые отпуска. Вся плановая хирургия откладывается до следующего бюджетного года. Остающиеся ресурсы используются только для лечения жизнеугрожающих состояний.

Рационирование

Разочарованные неспособностью контролировать расходы на здравоохранение даже в рамках системы с фиксированным бюджетом (большая часть систем с подушевым финансированием – системы с фиксированным бюджетом) политики вынуждены обращаться к последней альтернативе – рационированию. Само слово «рационирование» или «ограничение доступа» не пользуется большой популярностью и поэтому выдумываются различные наименования и объяснения, однако сутью остается одно – ограничение доступа к дорогостоящей специализированной и больничной помощи.

Первый шаг к рационированию начинается с укрепления и облегчения доступа к первичной помощи и профилактическим услугам. Делается это за счет развития и даже обязательности использования первичной помощи и семейной медицины. По мере эволюции системы врачи первичной помощи превращаются в «привратников». Прежде чем человек получает возможность посетить специалиста или быть госпитализированным, он должен пройти мимо «привратника».

Для того, чтобы ограничить рост расходов, необходимо ограничить доступ пациентов к высокотехнологичной помощи. Это обычно осуществляется путем перевода определенных учреждений в разряд центров «высоких технологий». Кроме того, ограничение доступа заключается в увеличении дистанции, которую должен проехать пациент, чтобы получить высокотехнологичную помощь (примером является концентрация высокотехнологичной помощи в крупнейших городах России, что ограничивает доступ к помощи жителям других регионов), а также введении листов ожидания.  

 

Сравнивая системы ограничения расходов можно отметить, что контроль цен в виде согласования прейскурантов первоначально способствует улучшению доступа к системе здравоохранения за счет поставщиков услуг здравоохранения. Первоначально большинство наблюдателей воспринимают происходящие изменения как благоприятные, однако постепенно начинают проявляться и отрицательные стороны в виде индуцированного спроса (население становится все более «больным», чаще ходит к врачам и лечится чаще) с сопутствующим ростом расходов на здравоохранение. Поскольку снижение цен уже не может улучшить систему здравоохранения, приходится переходить к фиксированию объемов бюджета, а это уже напрямую ведет к ограничению спектра предоставляемых услуг. Рано или поздно смета расходов становится обязательной и неценовое ограничение доступа к системе здравоохранения начинает превалировать. В результате распределение услуг между пациентами становится неэффективным и несправедливым. Качество помощи при подобном контроле не улучшается, наоборот, оно ухудшается (Henderson, 2002). В конце концов система сдерживания расходов приводит к их росту, поскольку она ограничивает внедрение новых технологий, которые могли бы снизить расходы. При этом причина роста расходов – недостаточно осознание истинной стоимости услуг как покупателями, так и производителями услуг, никогда не учитывается.