Краткая характеристика финансирования и финансового планирования систем здравоохранения

С.Плавинский

 

Соединенные Штаты Америки

Система США одна из наиболее сложных. В принципе, в ней можно выделить четыре компонента:

  1. Частное страхование. Длительное время являлось основой американской модели финансирования здравоохранения. Работодатель покупает страховку для всех своих сотрудников у конкурирующих друг с другом страховых фирм. Страховые компании (в настоящий момент более 1500) могут быть некоммерческими (неприбыльными) организациями, которые платят меньше налогов, или же коммерческими организациями (зарабатывающими прибыль для своих владельцев). Условия страховки определяются тем, сколько работодатель согласен заплатить за своих сотрудников. Обычно, размер страховки некоммерческой страховой компании ниже, однако и диапазон оплачиваемых услуг также меньше. Страховые компании сами устанавливают тарифы, хотя для некоммерческих организаций законодательные органы штата могут установить определенные правила проведения тарифной политики (например, чтобы со всех жителей данного региона бралась одинаковая страховая премия - это позволяет более адекватно распределять риски между более здоровыми и менее здоровыми гражданами). Тем не менее, основная задача планирования возможных расходов ложится на страховые компании, которые оговаривают тарифы с лечебными учреждениями и врачами или же просто оплачивают счета за лечение застрахованных. При такой системе пациент имеет право выбора врача, врачи конкурируют друг с другом и это, по мысли некоторых экономистов, приводит к установлению равновесной цены за медицинские услуги. Сами страховые компании используют актуриальный метод для расчета возможных потребностей в оказании помощи. Соответственно, основным методом планирования является исторический, базирующийся на индивидуальных данных.
  2. Организации по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organizations - HMO). Являются не чем иным, как лечебно- профилактическими учреждениями, созданными страховыми компаниями для уменьшения расходов. Система финансирования в НМО подушевая. Страховая компания определяет объемы оказанной помощи, стоимость лечения одного случая и, соотнося это с количеством застрахованных, планирует свои расходы на следующий год. Опять-таки за планирование отвечает страховая компания, если клиент (работодатель) не удовлетворен объемом услуг, он может найти другую страховую компанию. Выбор врача ограничен, возможные методы лечения строго лимитированы.
  3. Федеральная система социального страхования. С 1965 года в США существует федеральная система социального страхования для пожилых людей Medicare. Система финансируется из специального подоходного социального налога, размер которого устанавливается конгрессом США и который платится гражданином (50%) и его работодателем (50%). Для управления собранными деньгами создается специальный орган Medicare Board of Trustees. В его задачи входит оперативное управление средствами фонда и прогнозирование расходов. Государство управляет программой через Health Care Financing Administration. Система состоит из двух частей - обязательной (А), которая покрывает расходы на госпитальную помощь (исключая расходы на услуги лечащего врача) и добровольной (В), которая включает оплату услуг врача, однако требует от застрахованного ежемесячной выплаы страховых взносов. В первые годы после создания Medicare оплачивало расходы здравоохранения аналогично частным страховщикам, однако рост расходов на медицинскую помощь потребовал мероприятий по их сдерживанию. Были введены вначале система DRG, которая начала оплачивать лечение в больнице по диагнозу, а затем RBRVS, предназначенная для оплаты врачей. Вопросы планирования и расходов и тарифной политики находятся в руках конгресса США. В основном, процесс планирования сводится к определению групп лиц, которые могут получать оплачиваемую помощь в системе Medicare и определению методик расчета тарифов за оказание тех или иных услуг. Все изменения вводятся через законы или поправки к существующим законам. Законы подписывает Президент США. Разработка небольших поправок обычно осуществляется подкомитетами Конгресса США, серьезные изменения вносятся в результате работы большой группы специалистов по заданию Администрации Президента США.
  4. Системы социального страхования штатов. Наряду с системой социального страхования для пожилых граждан, существует система социального страхования для бедняков, называемая Medicaid. Система управляется штатами США, которые устанавливают правила включения в систему и тарифную политику. Финансирование идет из бюджетов штата с дополнительным финансированием из федерального бюджета. Тарифная политика обычно соответствует таковой для Medicare, однако может и существенно отличаться. Планирование обычно исходит из размеров бюджетных отчислений на программу и предполагаемых подушевых расходов на одного застрахованного. Исходя из этого устанавливается планка доходв, ниже которой человек становится потенциальным потребителем услуг Medicare. Объем финансируемых услуг определяется конгрессом штата и может включать лишь ограниченный набор заболеваний лечение которых имеет доказанную эффективность (так, например, система, принятая в штате Орегон предполагала финансирование пересадки печени при циррозе печени только в случае поражения ее вирусом гепатита, в случае алкогольного цирроза пересадка не оплачивалась; оплачивались операции по удалению рака молочной железы, но не реконструктивные операции после мастэктомии). Планирование в этой система также исходит и объема меющихся средств, при этом законодатели пытаются сбалансировать интересы нуждающихся в помощи (бедняков) и нужды населения в целом (налоговое бремя).
  5. Еще одной, дополнительной, системой является Управление по делам ветеранов (VA).  Оно финансируется из оборонного бюджета США и предоставляет бесплатный доступ к услугам здравоохранения ветерана вооруженных сил США (заметим, что соглано американским правилам, бывшие военные имеют право лечиться и в клиниках военных баз). Данная система обладает всеми признаками бюджетного финансирования (в частности, это единственное место в системе здравоохранения США, исключая НМО, где врачи получают заработную плату, а не оплачиваются по фактическому объему оказанных услуг). Планирование осуществляется путем сбора информации о количестве пролеченных больных и их "стоимости" исходя из трудозатрат и затем эти расчеты используются для составления планов на следующий год с учетом возможного увеличения или уменьшения количества обслуживаемых ветеранов.

В целом единого механизма планирования расходов на здравоохранение в системе здравоохранения США нет, объем оказываемых услуг определяется в результате либо выбора пациента, либо страховой компании. Законодатели активно регулируют лишь компонент социального страхования путем установления тарифной политики. Тарифная политика направлена на сдерживание роста расходов на здравоохранение, а не на обеспечение более полного удовлетворения потребностей в охране здоровья

Канада

Система здравоохранения в Канаде представляет собой распространенную на все население страны программу Medicare. Она финансируется из подоходного налога, однако ответственность за обеспечение здоровья несут правительства провинций. Они отвечают за тарифную политику и определяют размер и объем услуг системы здравоохранения. Федеральное правительство устанавливает фундаментальные принципы деятельности системы (например, "всеобщий доступ к услугам системы здравоохранения"). В результате, например, оно блокирует введение соплатежей за медицинские услуги уменьшая размеры федеральной поддержки провинций по принципу доллар за доллар. Основной способ вмешательства в провинциальную деятельность, кроме рамочных законов, осуществляется за счет блочных грантов (средств, выделяемых провинциям из федерального бюджета на здравоохранения) и уменьшения доли подоходного налога, который отчисляется в федеральный бюджет. В последнем случае провинция имеет возможность на ту же сумму увеличить свой подоходный налог, используя его на финансирование здравоохранения.    Финансирование больничной помощи осуществляется по системе DRG, оказание врачебной помощи по системе "оплаты за услугу". При этом провинция является основным покупателем услуг, а медицинские ассоциации выступают в качестве продавцов. За счет того, что провинция является единственным покупателем на рынке (монопсония), она может выторговать достаточно благоприятные тарифные условия. Общий объем помощи определяется при помощи процедурных кодов (СРТ), которые были разработаны и введены в практику еще до принятия закона о Medicare в 1966 году (сейчас Канада рассматривает вопрос о введении на своей территории RBRVS). Каждый год размер средств, выделяемых на здравоохранение растет и медицинские ассоциации решают, какие процедурные коды получат прибавку, а какие - нет. Таким образом, удается регулировать относительную привлекательность тех или иных специальностей когда, например, оплата по кодам для врачей общей практики росла достаточно быстро, а по кодам для хирургических специальностей - не менялась. После достижения договоренности о размерах бюджета и тарифной политики провинция непрерывно отслеживает количество обращений за помощью и, соответственно, оплату услуг. Если отмечается тенденция к тому, что бюджет будет превышен, провинция понижает тарифы так, чтобы размер бюджет на здравоохранение не менялся. Таким образом планирование услуг здравоохранения складывается из определения размеров бюджета (исторический принцип и поправка на инфляцию и экономический рост) и требование обеспечения медицинской помощью всех обратившихся за ней. Задача сдерживания расходов ложится на врачей, поскольку в случае резкого роста обращаемости тарифы пересматриваются в сторону понижения.

Вместе с тем, канадская система покрывает только 70% расходов населения на медицинскую помощь, поскольку она покрывает почти все расходы на стационарную помощь (70%), однако покрывает не более 40% на лекарства, выписываемые врачом, 6% стоматологической помощи и не вкладывает ни копейки в покупку лекарств, отпускаемых без рецепта.

Таким образом, Канада располагает системой социального страхования, при которой федеральное правительство устанавливает общие правила, а само задание обеспечения доступа всех граждан к медицинским услугам ложится на правительства и парламент провинций. Политическое руководство провинций устанавливают общий бюджет (при этом разделение бюджета на территориальные может осуществляться по подушевому принципу, как в Великобритании), и договаривается о тарифной политике с основными поставщиками медицинских услуг. Задача обеспечения доступа всех нуждающихся к медицинской помощи и, соответственно, низкоуровнего планирования затрат ресурсов, ложится на систему здравоохранения, поскольку в случае неудачно согласованного бюджета провинция просто начинает снижать расценки за медицинские услуги при неизменном размере бюджета и законодательной обязанности предоставлять услуги всем нуждающимся.

Германия

Германия располагает одной из самых старых систем социального страхования в мире, созданной в 1883 году. Обязанности и регулирование предоставление услуг системы здравоохранения разделено между федеральным правительством и правительствами германских земель. К середине 1990х годов страхование обеспечивало гражданам Германии доступ к амбулаторно-поликлиническому обслуживанию, выбору лечащего врача, стационарной помощи, диспансерному наблюдению, протезированию, уходу за ребенком и т.д.

Само страхование финансируется за счет особого подоходного налога, который уплачивается в равных частях работником и работодателем. Как и в других системах социального страхования, демографические особенности застрахованного не оказывают влияния на размер налога (формально являющегося страховой выплатой). Существует достаточно большое количество страховых компаний (больничные кассы, Krankenkassen), тесно связанных с профсоюзами, которые осуществляют переговоры с поставщиками услуг (врачебными ассоциациями, больницами), от имени застрахованных. Очень часто в переговорах используется тактика т.н. «германского корсета», когда больничная касса сообщает представителям медицинской общественности, что у нее есть такая-та сумма, а затем предоставляет им возможность конкурировать друг с другом за получение этой суммы путем увеличения количества услуг, которые за эту суммы система здравоохранения согласна оказать. До 1995 года каждый житель закреплялся за той или иной больничной кассой, однако сейчас гражданин вправе выбирать ту кассу, в которой он хочет состоять. В теории это должно привести к увеличению услуг, предлагаемых больничными кассами за пределами предписываемых законодательно. Кроме того, наиболее зажиточные граждане вправе отказаться от обязательного страхования и выбрать себе систему добровольного медицинского страхования. Однако в данном случае пациент платит больше не только страховой компании, но и в качестве соплатежа при посещении врача.

В 90е годы, ввиду роста цен на здравоохранение, была проведена реформа здравоохранения, которая ввела соплатежи населения при посещении медицинских учреждений, были введены ограничения на возможный уровень расходов в основных областях здравоохранения, для больниц стала вводиться система проспективных платежей (аналог DRG). Молодые люди были исключены из программы покрытия расходов на стоматологические услуги. Была введена система компенсации рисков, которая позволяла перераспределять средства между больничными кассами.

В Германии федеральное правительство создает законодательство (SGB), которое регулирует следующие вопросы:

Министерство Здравоохранения следит за тем, чтобы все участники (кассы и ассоциации) придерживались закона при проведении переговоров и предоставлении услуг. Хотя базовый пакет и прописан в SGB, диагностические, терапевтические и лечебные процедуры описываются в каталоге, создаваемом Федеральной комиссией врачей и больничных касс (причем внесение новых процедур в каталог возможно только если они отвечают принципам доказательной медицины).

Германские земли отвечают за организацию стационарной помощи (создание инфраструктуры) и медицинское образование. Основная часть системы здравоохранения в финансовом плане опирается на больничные кассы. Они имеют право и обязанность собирать со своих членов взносы для финансирования здравоохранения и при этом они сами определяют, какой размер взносов необходим для покрытия расходов на оказание медицинской помощи членам кассы. Кассы также договариваются с поставщиками услуг о ценах, объемах и качестве оказываемых услуг. Обычно помощь оказывается членам кассы без предварительного согласия ее представителей, однако есть исключения, включающие санаторно-курортное лечение, реабилитационные услуги и ряд других.

В целом планирование германского здравоохранения осуществляется на фоне переговоров между больничными кассами, стационарами и ассоциациями врачей. Учитывая некоторую свободу страхуемых, кассы должны стараться придерживаться достаточно твердой позиции при переговорах, так, чтобы получить наибольшее количество ресурсов за те же деньги. Планирование системы здравоохранения, таким образом, децентрализовано, однако в отличие от Северной модели, в Германии децентрализация осуществляется не столько по региональному, сколько по профессиональному принципу. Кроме того, в отличие от Северных стран больничные кассы подвержены меньшему политическому контролю со стороны населения, хотя, сохраняя тесные связи с профсоюзами, они и находятся под их серьезным влиянием.

Швеция

Ответственность за обеспечение граждан страны медицинской помощью лежит на региональных властях (Советах графств). Всего в Швеции 20 графств. Социальная помощь, долгосрочный уход за пожилыми, дома престарелых и т.п. лежит на муниципальных властях (228 муниципалитетов). Как муниципалитеты, так и региональные власти имеют право устанавливать налоги. Национальные – общегосударственные - налоги исчисляются исходя из прогрессивной шкалы, тогда как налоги графств и муниципалитетов – по пропорциональной (фиксированной) ставке. Соответственно, региональные власти решают, какой необходим уровень налогов для того, чтобы финансировать медицинскую помощь в том или ином графстве (так, например, в Стокгольме, налоги регионального правительства составляют 12%, а налоги мунципалитета могут быть около 18%). Национальный парламент может, однако, ограничить максимальный размер налогов, взимаемых региональными правительствами и муниципалитетами в целях сбалансированности развития национальной экономики. Кроме того, центральное правительство вводит т.н. «уравнивающие гранты», благодаря которым более бедные региональные правительства получают возможность обеспечить приемлемый уровень медицинской помощи, а также распределяет блочные гранты.

Финансирования специализированной стационарной помощи осуществляется по системе DRG (Северные DRG или KÖKS). Оплата «обычной» стационарной помощи осуществляется так же часто при помощи DRG - при этом на расходы стационаров устанавливаются ограничения. При превышении определенной суммы стационар перестает получать финансирование вне зависимости от количества пролеченных больных. Возможна также ситуация, когда создается глобальный бюджет. Надо заметить, что региональное правительство обычно является владельцем больницы, хотя в регионе Стокгольма есть и частные клиники. Решение о том или ином методе оплаты принимается региональным правительством. Амбулаторно-поликлиническая помощь также финансируется по-разному: на основании подушевого принципа, «оплаты за услуги», диагностические группы или путем установления глобального бюджета для лечебно-профилактического учреждения. Как и в случае с больницами, очень часто владельцами поликлинических учреждений являются региональные власти (за пределами крупных городов). В крупных городах амбулаторную помощь осуществляют частнопрактикующие врачи. Решение о выборе того или иного способа оплаты принимается региональным правительством в рамках переговоров с поставщиком этих услуг.

Важной характеристикой системы здравоохранения Швеции, как и большинства европейских стран, является ее всеобъемлющесть, покрываются не только расходы на стационарное лечение и амбулаторно-поликлиническую помощь, но также и расходы на лекарственную помощь и другие виды помощи (включая стоматологию, при этом, правда, существуют соплатежи населения).

Соответственно, общей системы планирования расходов здравоохранения нет, она осуществляется на уровне каждого графства по-своему, в основном путем балансирования потребности в доступной медицинской помощи (если этого не будет, политики, выбранные в региональное правительство, не выиграют следующие выборы) и экономического пресса на население графства (налоги). В целях помощи графствам и муниципалитетам в вопросах обеспечения эффективности затрат на здравоохранение действует Шведское Агентство по оценке технологий (SBU), призванное анализировать существующие медицинские технологии определять, какие из них являются эффективными, а какие – нет. Важным компонентом системы является ее открытость – данные медицинской статистики (больничная летальность и другие показатели деятельности стационаров) в сравнительном аспекте публикуются в газетах, любой гражданин имеет право на получение информации о деятельности учреждений здравоохранения, включая их бухгалтерские документы. Кроме того, качество помощи оценивается путем поддержания различных регистров, и постоянно анализируется Национальным Советом по Здравоохранению и Социальному Обеспечению.

Финляндия

Система здравоохранения финансируется из налогов и основные положения о структуре, функционировании и управлении системой описаны в Конституции страны, а также Законе о первичной помощи (1972) и Законе о специализированной помощи (1989). Налоги для деятельности системы здравоохранения взимаются на уровне центрального правительства (подоходный налог, прогрессивная шкала налогов) и на уровне муниципалитетов (подоходный налог, 15-19% , пропорциональная шкала). Налоги, полученные центральным правительством затем передаются муниципалитетам в виде блочных грантов, размер которых зависит от демографического профиля населения данного муниципалитета и количества неработающих. Блочные гранты распределяются муниципальным правительством на здравоохранение, образование и социальную помощь. В какой пропорции будут распределены средства, решает муниципалитет (т.е. его жители через своих выборных представителей).

Часть расходов на здравоохранение (оплату лекарств по назначению врача, санитарный транспорт и ряд других) берет на себя система социального страхования. Всего в Финляндии 452 муниципалитета. Они создают и владеют поликлиническими учреждениями, а также совместно с другими муниципалитетами (в рамках т.н. больничных округов) владеют стационарами. Поскольку все лечебные учреждения находятся во владении муниципалитетов, особой конкуренции на рынке предоставления медицинских услуг  нет. Больницам обычно возмещают их расходы, хотя в последние годы на юге Финляндии проводится эксперимент по введению Северных DRG для оплаты услуг больниц. Врачи работают за зарплату, однако врачи первичной помощи, кроме того, получают подушевое финансирование за каждого прикрепленного к ним жителя. Расходы на здравоохранения и размеры зарплат устанавливаются в переговорах профсоюза врачей и ассоциации местных властей. Часть врачей работает частным образом (часто после работы), оплата производится по принципу «оплаты за услуги», которая частично покрывается системой социального страхования.

Таким образом, система здравоохранения в Финляндии является крайне децентрализованной (медицинское обслуживание регулируется деятельностью практически 450 муниципалитетов на 5 миллионное население – средний размер муниципалитета около 11 тыс. человек). Поскольку муниципалитеты близки к жителям, планирование расходов является весьма гибким и не требует специально разработанных сложных схем. При этом политики балансируют потребности в доступной медицинской помощи (если этого не будет, то они не выиграют следующие выборы) и экономического пресса на население муниципалитета (налоги). Роль центрального правительства сводится к принятию основополагающих законов, а также сборе и диссеминации важной информации по эффективности медицинской технологии и качеству и объемам оказываемой в стране помощи. Для этого действует Национальный центр по исследованиям и развитию здравоохранения и социального обеспечения (STAKES).

Норвегия

Норвежская система построена также на разделении ответственности между местными властями и центральным правительством. Стационарная помощь оплачивается из бюджета страны на основании системы DRG (недавно в стране была отменена шведско-финская система оказания стационарной помощи, при которой она осуществлялась региональными властями – причиной являлось частое дублирование услуг). Сама помощь оказывается пятью региональными организациями, владельцем которых также является государство. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается семейными врачами, к которым приписано все население Норвегии. За амбулаторную помощь отвечают муниципалитеты (около 435), которые получают средства от центрального правительства. Распределение средств производится на основании подушевой формулы, которая базируется на половозрастном составе населения, ряде других демографических характеристик и откорректированной на потребности в оказании помощи (рассчитываются на основании показателей стандартизованных отношений смертности). Часть расходов системы здравоохранения этого звена возмещается за счет системы социального страхования по принципу «оплаты за услуги».

Планирование осуществляется на двух уровнях. Центральное правительство планирует стационарную помощь и специализированную помощь, которая финансируется по принципу DRG (соответственно, планирование идет из исторического принципа с поправкой на инфляцию и экономический рост). Местные власти осуществляют планирование и финансирование первичной медико-санитарной помощи в рамках отведенных им средств. Отведение средств осуществляется на основании структуры населения, проживающего в том или ином муниципалитете. Муниципалитеты принимают решение о распределении средств между здравоохранением, образованием и социальной помощью в соответствии с волеизъявлением населения.

Великобритания.

Великобритания является страной с национализированной, финансируемой из бюджета системой здравоохранения. Национальная служба здравоохранения (NHS) была создана в 1948 году с целью предоставить всеобъемлющие услуги здравоохранения всем подданным королевства. В начале 1990 годов, в рамках общей стратегии консервативного правительства Великобритании было положено начало созданию «внутреннего рынка» системы здравоохранения. В рамках этого рынка врачи общей практики становились фондодержателями и покупали услуги здравоохранения для приписанных к ним пациентов у трестов NHS, которые, в теории, должны были конкурировать за внимание врачей общей практики. В свою очередь, жители сами выбирали врача общей практики, у которого они могли бы регистрироваться, таким образом, система становилась полностью зависимой от жителей. Вместе с тем, после прихода в 1997 году к власти лейбористского правительства больше внимания стало уделяться планированию расходов здравоохранения, а не рыночным механизмам их распределения. В Великобритании система здравоохранения является бюджетной с необходимостью планировать возможные расходы системы на краткосрочную и среднесрочную перспективы (в этом она отличается, например, от США, где Medicare располагает фиксированными отчислениями с зарплаты и поэтому основной задачей фондов является то, как потратить наилучшим образом выделенные деньги). В Великобритании в процессе планирования используется подход «снизу вверх» в котором фондодержатели (общеврачебные практики и NHS тресты) составляют свои планы в соответствии с национальными рекомендациями. Эти планы затем собираются, координируются, оценивается их суммарная стоимость и правительство запрашивает у парламента соответствующие средства. После выделения средств они распространяются между общеврачебными практиками и трестами.

Для распределения средств используется «взвешенная формула подушевого финансирования», которая выделяет фондодержателям денежные средства в соответствии с  потребностями населения в медицинской помощи. Поскольку оценить потребности в медицинской помощи достаточно сложно, были проведены исследования, направленные на выявление тех характеристик населения, которые, будучи с одной стороны легко доступными (например, данные по возрастной и половой структуре, а также по смертности), могли бы, тем не менее, адекватно отражать потребности населения в медицинской помощи.

Формула состоит из четырех отдельно рассчитываемых компонентов: компонент больничной помощи, компонент лекарственной помощи, компонент общеврачебной помощи, лечение и профилактика ВИЧ/СПИД и другие расходы.

Более подробно рассмотрим компонент стационарной помощи[1] (другие компоненты рассчитываются по аналогичным принципам).

Процесс расчетов начинается с определения населения, приписанного к той или иной общеврачебной практике. Это осуществляется на основании данных самой практики и бюро переписи населения. Затем определяется половозрастной состав населения, приписанного к практике и определяется стоимость медицинской помощи для каждой возрастной группы. Затраты на каждую возрастную группу определяются на основании анализа национальных затрат на оказание медицинской помощи для лиц разного возраста в сочетании с возрастной структурой населения на протяжении трех лет, предшествующих разработке данного проекта.

После выведения т.н. возрастной кривой расходов, сумма средств, необходимая практике-фондодержателю определяется путем умножения численности населения в каждой возрастной группе на подушевую норму финансирования для этой возрастной группы.

Пример возрастной кривой расходов приведен в таблице:

Возраст

0-4

5-15

16-44

45-64

65-74

75-84

85+

Подушевая норма (фунты стерлингов)

591.43

225.02

444.87

531.76

966.18

1583.87

2357.64

 

Далее необходимо откорректировать полученную величину на дополнительные расходы, связанные с оказанием психиатрической помощи, а также неотложной помощи и помощи беременным и роженицам. Делается это на основании коррекции популяции, приписанной той или иной практике при помощи специальных коэффициентов (популяция умножается на этот коэффциент). Корректирующий коэффициент, связанный с оказанием неотложной помощи и помощи беременным и роженицам разработан на основе регрессионного анализа и имеет следующие компоненты:

Компоненты стандартной помощи

Коэффициенты

Стандартизованный показатель смертности у лиц моложе 75 лет

0.070

Процент недоношенных детей (детей с низкой массой тела при рождении)

0.013

Стандартизованное отношение рождаемости

0.108

Шкала образованности ID2000

0.008

Процент лиц, старше 75 лет, живущих одних

0.026

Шкала доходов ID2000

0.103

Дополнительные компоненты заболеваемости

 

Индекс заболеваемость болезнями нервной системы

0.225

Индекс заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы

0.548

Индекс заболеваемость болезнями опорно-двигательного аппарата

0.375

Константа

-0.152

 

Далее размер популяции, обслуживаемый данной практикой, используется для оценки дополнительной потребности при помощи корректирующего фактора потребностей в психиатрической помощи:

 

Компоненты стандартной помощи

 

Сравнительный фактор смертности у ли моложе 65 лет

0.358

Процент лиц, старше 60 лет, получающих пособие по социальной поддержке

0.338

Шкала условий проживания ID2000

0.034

Дополнительные компоненты заболеваемости

 

Индекс заболеваемость психическими болезнями

0.636

Константа

0.385

 

Обращает на себя внимание тот факт, что формулы коррекции потребностей базируются не столько на самой заболеваемости, сколько на различных социальных факторах, которые коррелируют с потребностью в медицинской помощи. Причем даже так называемые индексы заболеваемости являются на самом деле результатами статистического моделирования заболеваемости в различных регионах с учетом пола, возраста и ряда социально-демографических показателей (таких как, например, стандартизованные показатели заболеваемости, процент этнических меньшинств и шкала здоровья ID2000  для индекса заболеваемости болезнями опорно-двигательного аппарата). Связано это, по всей вероятности, с тем, что реальные данные по заболеваемости отсутствуют и, даже если бы можно было добиться регистрации по отдельным регионам, они были бы трудно сравнимы друг с другом. Поэтому авторы формулы используют национальное исследование здоровья населения (Health Survey fro England) на основании которого рассчитываются распространенность восьми наиболее часто встречающихся заболеваний и определяются факторы, связанные с заболеваемостью. Индекс заболеваемости определяется как оценка распространенности заболевания в том или ином регионе на основании поло-возрастной структуры населения и ряда дополнительных социодемографических данных, деленная на оценку распространенности только на основании половозрастной структуры.

После расчета корригирующих факторов они сами модифицируются так, чтобы отражать национальные затраты на  соответствующие компоненты здравоохранения: неотложная помощи и помощь беременным и роженицам составляет 85.5% дополнительных затрат, а психиатрическая помощь – 14.5% дополнительных затрат. Соответствующие проценты выводятся из суммарной оценки стоимости различных программ в области здравоохранения. 

Следующим компонентом подушевой формулы является оценка географической вариабельности затрат на рабочую силу, недвижимое и движимое имущество, включая оборудование.  Основой для оценки является также численность населения, обслуживаемая данной практикой. Множитель рассчитывается на основе анализа заработков в том или ином регионе лиц в возрасте 16-70 лет, имеющих постоянную работу. Идея заключается в том, что собрав данные о заработках людей в том или ином регионе, можно затем статистически исключить влияние различного возраста, профессии, отрасли хозяйства, пола и выделить только географический компонент стоимости рабочей силы. Кроме того, проводится корректировка для вызовов неотложной помощи, базирующаяся на степени урбанизации региона (чем менее урбанизирован регион, тем выше ставка), количестве вызовов (чем больше, тем меньше стоимость одного) и срочность вызова.  

Аналогичным образом оценивается потребность и в общеврачебной помощи, однако для определения нагрузки на врачей общей практики надо было вывести формулу, которая бы учитывала то, что разные заболевания требуют для своего лечения разных затрат ресурсов со стороны врача. Поэтому в 1992/93 годах было проведено исследование, которое оценило нагрузку врачей Великобритании и оценило, как много вызовов на дом осуществляется врачами и какие заболевания они лечат. Затем, в соответствии с 17 разделами МКБ были рассчитаны относительные затраты на лечение каждого пациента и сконструирована формула затрат ресурсов (МКБ* количество консультаций + время, отводимое на вызов на дом*количество вызово на дом). Используя эту формулу исследователи оценили относительную «затратность» каждой возрастной группы и сформировали популяционные множители, приведенные в таблице

Возраст

0-4

5-15

16-44

45-64

65-74

75-84

85+

Коэффициент

4,37

2,11

2,56

3,76

5,53

7,80

10,25

 Соответственно, теперь потребность в услугах определяется на основании умножения приписанной к общеврачебной практике популяции на соответствующие множители.

Далее, полученная величина корректируется на процент бедняков и количество лиц, состоящих на диспансерном учете ввиду тяжелых хронических заболеваний и полдученная величина опять-таки модифицируется так, чтобы отражать географические различия в стоимости рабочей силы и движимого и недвижемого имущества.

Оценка потребности в лекарственной помощи осуществляется на основании повозрастных расходов на лекарственную помощь в предшествующий период, откорректированную на количество бедняков, тяжело больных и лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Полученный индекс опять используется для расчет «откорректированной популяции».

Средства на профилактику ВИЧ/СПИД выделяются исходя из количества лиц в возрасте 16-44 лет, а расходы на лечение, исходя из общего числа лиц этого возраста и количества больных ВИЧ, приписанных к той или иной практике.

 В результате всех расчетов формируется «откорректированная численность населения», приписанная к той или иной практике и расходы на лечение этих людей выделяются по подушевому принципу.

 



[1] Все средства, включая средства на оказание стационарной помощи, направляются общеврачебным практикам, являющимся «фондодержателями». Фондодержание общеврачебными практиками  является механизмом рационирования доступа к системе здравоохранения, см. выше.