Методы платы поставщикам медицинских услуг

Тим Энсор, Софи Виттер и Игорь Шейман

В экономике здравоохранения важно разделить рассмотрение источников финансирования и методов распределения ресурсов. Эти два вопроса часто путают, потому что некоторые системы оплаты ассоциируются с конкретными системами получения денег. Например, гонорарная оплата услуг часто связывается со страховыми системами, а твердая заработная плата и бюджетные методы — с системами, финансируемыми из налогов. Часто это действительно так, но не всегда: возможна страховая система, использующая бюджетное финансирование поставщиков (так финансируются больницы в Германии), или система, основанная на налогообложении, которая использует оплату отдельных услуг.

В этой главе будут рассмотрены основные системы платы поставщикам и стимулы, которые они создают с точки зрения видов, объема, качества и стоимости услуг. Первая часть посвящена оплате отдельным работникам, а вторая — учреждениям, например, больницам. Учитывая центральную роль врачей в диагностике, ведении и лечении, первая часть сосредоточена на оплате именно их услуг. Во многих случаях эти же рассуждения можно в равной мере отнести и к другому медицинскому персоналу: медицинским сестрам, работникам параклинических подразделений, дантистам, — особенно в тех случаях, где они располагают некоторой автономией.

В заключительной части главы каждый метод оценивается по следующим критериям:

Затраты на управление и облегчение контроля — это затраты на организацию системы и регулярные затраты на осуществление платежей и обеспечение уверенности в выполнении условий контракта. Способность к сдерживанию затрат — это мера того, насколько система оплаты позволяет контролировать расходы и предотвращать оказание ненужных услуг. Технологическая эффективность определяется как стимулы, побуждающие поставщиков использовать ресурсы наиболее эффективным при оказании данной услуги образом (тип оказываемых услуг зависит, в свою очередь, от требований покупателей, которые обсуждаются отдельно). Последний критерий показывает степень поощрения поставщиков к оказанию услуг высокого качества.

1. Плата медицинскому персоналу

1.1. Фиксированная заработная плата (оклады)

При этой системе врачам платят фиксированную заработную плату, не зависящую от количества выполненной работы и, зачастую, от качества лечения. Именно эта система доминирует в большинстве стран с экономикой переходного периода, где медики традиционно получали твердую заработную плату (обычно ниже уровня среднего заработка). Различия в доходах медицинских работников разных уровней были малы, и потому было немного возможностей для улучшения материального положения. Советская система в действительности предлагала некоторые неденежные поощрения: медали, квартиры, учебные туры в другие страны. С распадом социалистического блока многие из этих наград исчезли, а для их замены ничего не было сделано. Медики должны выживать на свои фактически уменьшающиеся зарплаты в сочетании с тем, что они зарабатывают путем неофициальной частной практики или неформальных платежей.

Неудивительно, что в таких обстоятельствах врачи хотели бы заменить твердые оклады на другие формы оплаты, например, страховые платежи за услугу. Это желание усиливается благодаря знаниям о том, что доход медицинских работников в странах, использующих систему страховых оплат за услуги, в несколько раз превышает среднюю заработную плату.

Желание изменить систему естественно, но оно может оказаться неразумным. Твердая зарплата может означать работу без продвижения, едва обеспечивающую жизнь, но это не всегда так. Можно заключать контракты с фиксированной заработной платой на ограниченный срок, обновляя их на основе многосторонней оценки деятельности. Например:

Важен выбор того, кто контролирует работу. Если это группа людей той же профессии (врачей более высокого ранга), то основное внимание будет направлено на профессиональные стандарты, но могут быть проигнорированы задачи менеджмента, направленные на выполнение больницей конкретного контракта. Кроме того, не неся ответственности за финансовые последствия решений, они могут раздавать незаслуженные или неадекватные надбавки. С другой стороны, контроль, осуществляемый менеджерами, может недостаточно учитывать аспекты профессионализма и качества оказания услуг.

Столь же, если не более, важным является вопрос уровня оплаты работников. Если врач может удвоить свою зарплату за счет неформальных платежей, то небольшие официальные надбавки за достижение определенных целей, вероятно, не будут столь уж привлекательными. Так, в реформе здравоохранения Великобритании наиболее убедительным мотивом для лучших специалистов к тому, чтобы стать врачами общей практики-фондодержателями, стало не подушевое финансирование (см. раздел 1.3), поощряющее конкуренцию, а увеличение общего уровня вознаграждения (целевой доход). Это может оказаться актуальным и для стран переходного периода.

Осуществление подобного процесса возможно и при помощи политических методов: перевод старых врачей на пенсию, перевод части специалистов на работу по контракту на неполный рабочий день, понижение по службе до помощников врачей. Хотя ни одна из этих мер не является популярной, важно предпринять действия, позволяющие лучшим врачам остаться работать за адекватное вознаграждение в общественном здравоохранении, не переходя в частный сектор ради высокой заработной платы.

1.2. Гонорарная оплата услуг

Метод гонорарной оплаты доминирует в странах континентальной Западной Европы, США и Канаде при оплате как врачей общей практики, так и специалистов. При этой схеме каждая оказанная услуга оплачивается заданной суммой. Врачи заносят в счет список оказанных услуг, а фонд медицинского страхования либо платит непосредственно врачу, либо возмещает затраты пациенту. Это стандартный способ работы частнопрактикующих врачей со счетами, применяющийся как для амбулаторной, так и для стационарной помощи.

Обычно при таком подходе медицинская ассоциация и страховые фонды договариваются о схеме расценок, а правительство вырабатывает руководства, ограничивающие цены. Схема расценок выражает цену каждой процедуры в относительных единицах, придавая им тем самым определенный вес. Базовая финансовая единица — фактор перевода — выражается в денежной форме. Для определения суммы денежной выплаты врачам объем услуг умножают на фактор перевода. Схема расценок остается практически постоянной, но фактор перевода обычно увеличивают ежегодно, или, при высоком коэффициенте инфляции, еще чаще. Медицинская ассоциация получает от покупателей оговоренную сумму и оплачивает услуги своих членов в соответствии с выполненной работой.

Эта система оплаты отражает реально выполненную работу. У врача есть стимулы сделать свои услуги более привлекательными с помощью комфортных помещений, оперативности оказания помощи и вежливого обращения. Врач готов консультировать и те случаи, которые он считает тривиальными. Таким образом, врачи заинтересованы в оказании как можно большего количества услуг. Слабость гонорарного метода оплаты состоит именно в том, что он поощряет врачей к проведению как можно большего количества консультаций и выполнению дорогостоящих процедур, которые могут и не быть необходимыми. В результате пациенту приходится посещать врача большее число раз. Уровень посещаемости врачей в странах, использующих гонорарные методы оплаты, зачастую более чем в два раза выше, чем там, где применяется метод подушевого финансирования. В этих странах также относительно высок уровень диагностических исследований и выписанных лекарственных препаратов (Braham et al., 1990). Лечению заболеваний уделяется больше внимания, чем профилактике. Если врач покупает какое-то оборудование, то существует сильный финансовый стимул использовать его как можно чаще для быстрого возмещения капитальных затрат. Это стало специфической проблемой для многих стран континентальной Западной Европы. Исследования показывают, что в тех странах, где хирургам вместо оклада платят гонорары, количество операций больше в два раза (d'Intignano, 1992).

Для ограничения данного явления покупатель должен тщательно контролировать страховые выплаты и оценивать работу врача. Например, в Германии фонды медицинского страхования используют «срезы врачебных практик», позволяющие обнаруживать завышение страховых платежей за конкретные услуги. Отклонения от средних цифр показывают картину деятельности каждого врача. Эти срезы направляются врачам, чтобы показать им зоны избыточной оплаты и убедить врачей, завышающих плату, изменить свою деятельность. Покупатель может настаивать также на изменениях в схеме расценок, чтобы уменьшить стимулы к оказанию некоторых услуг. В некоторых странах введено формальное требование предварительного согласия покупателей на наиболее дорогие процедуры.

В Германии используется и другой метод контроля затрат, когда каждой процедуре присваиваются баллы, но общий бюджет остается фиксированным. В этом случае у врача, с одной стороны, есть стимул к активной деятельности, а с другой, цены по группе врачей обратно пропорциональны общему объему деятельности, что позволяет установить верхний уровень расходов.

Несмотря на то, что слабые стороны гонорарного метода оплаты частично компенсируются механизмами контроля и ограничением расходов, он, тем не менее, провоцирует затраты и остается сложным в работе. Его не рекомендуется применять в странах бывшего СССР по трем основным причинам:

  1. Финансовые ресурсы, выделяемые на здравоохранение, меньше, чем в странах Запада. Неэластичное снабжение системы ресурсами делает более важным нормирование медицинской помощи.
  2. Метод гонорарной оплаты не способствует проведению профилактических мер. Недофинансирование системы здравоохранения в бывшем СССР и высокий уровень заболеваемости, связанный со стилем жизни, делают приоритетной (и более эффективной по затратам) профилактическую работу.
  3. В таких странах, как Россия, по политическим причинам не приемлемы страховые соплатежи как инструмент борьбы со слишком завышенными расходами.

1.3. Подушевое финансирование

При подушевой системе финансирования врачам платят по количеству зарегистрированных у них пациентов, независимо от количества медицинской помощи, которую эти пациенты получают в течение года. Подушевая оплата применима там, где целью является оказание медицинской помощи населению, а не проведение конкретного лечения. Она приемлема для терапевтов в поликлиниках, которым платят за обеспечение медицинской помощи первичного уровня в течение года. Подушевая оплата обычно неприемлема для узких специалистов, хотя при необходимости больницам могут платить некоторый эквивалент подушевой ставки за оказание стационарной помощи по блочным контрактам (см. раздел 5.2.1). Подушевая оплата может быть дополнена соответствующими гонорарами за ключевые вмешательства, но очень важно, чтобы они не стали доминирующим источником дохода, поскольку существует опасность того, что врачи предпочтут зарабатывать эти дополнительные деньги в ущерб остальной работе. Это стало реальной опасностью, например, в Венгрии, где список отдельно оплачиваемых дополнительных услуг является длинным, а схема расценок — сложной.

Базовое подушевое финансирование может быть взвешенным, в соответствии с потребностями зарегистрированных пациентов. Обычно учитывается пол и возраст, поскольку хорошо известно, что дети, старики и женщины репродуктивного возраста требуют в среднем больше медицинской помощи, чем другие группы населения. Более сложная формула может учитывать и другие факторы, например, социальные условия, влияющие на заболеваемость. В Великобритании врачам общей практики, работающим в бедных районах города, делаются специальные выплаты, величина которых рассчитывается при помощи индекса, учитывающего бытовые условия, уровень безработицы и количество неполных семей. Такие выплаты предназначены для компенсации трудозатрат врачей, работающих с более тяжелыми пациентами или с населением, более нуждающимся в медицинской помощи.

В Великобритании оплата труда врачей общей практики является составной. Около 60% дохода они получают через подушевое финансирование, а остальное — за счет базовых выплат за работу (элемент оклада), специальных выплат за наблюдение за малолетними детьми и некоторых целевых премий, например, за достижение высокого уровня иммунизации. Целевые премии устанавливаются каждый год, а подушевое финансирование и другие выплаты регулируются так, чтобы поставленные цели могли быть достигнуты средним врачом общей практики.

Стимулы, представленные системой подушевого финансирования, неоднозначны. Система поощряет врачей конкурировать за регистрируемых пациентов, но и оказывать зарегистрированным пациентам как можно меньше помощи. Это частично компенсируется самой природой конкуренции, которая приводит пациентов к выбору врачей, оказывающих качественные услуги. Если врач не смог обеспечить хорошее лечение, пациент всегда может перейти к другому врачу.

Однако существуют два фактора, мешающих эффективной работе механизма конкуренции. Во-первых, пациенты могут оценивать врача не по сложноизмеримому качеству медицинской помощи, а по какому-либо простому и поверхностному критерию, например, по наличию очередей или дружелюбию регистратора. В бывшем СССР, кроме того, существенную роль может сыграть желание пациентов легко получать больничные листы. Готовность врача выписывать больничные может стать основным мотивом выбора места прикрепления, независимо от медицинской компетентности. Это связано с ролью врача как агента и тем фактом, что пациенты не могут сами решить, что им нужно и как это получить. Однако не следует преувеличивать эту проблему для уровня врачей общей практики, являющихся лишь частью системы здравоохранения.

Вторым фактором является реальная степень конкуренции между врачами. Там, где плотность населения высока, конкуренция может быть значительной, но в слабо населенной сельской местности ее уровень намного ниже. Врачи могут находится очень далеко друг от друга, что сделает невозможными реальный выбор и конкуренцию. Эта проблема еще усиливается, если врачи объединяются в групповые практики. Групповые практики обладают преимуществом за счет снижения накладных расходов и предложения большего ассортимента услуг, но при этом врачи, работающие вместе, представляют собой эффективный картель, уменьшающий выбор пациентов. В этих условиях важно осуществлять другие формы контроля, такие как медицинский аудит врачебных практик и требование регулярной перерегистрации, включающей процедуру аккредитации.

Неизбежной проблемой системы подушевого финансирования является также «снятие сливок». Теоретически врачей общей практики можно заставить принимать всех, кто желает у них зарегистрироваться, но в действительности они находят пути не брать пациентов, особо нуждающихся в медицинской помощи. Взвешивание оплаты с учетом таких факторов, как возраст, уменьшает эту проблему, но в группах населения с низким риском все равно остаются пациенты с индивидуально высоким риском. Иногда возникают неформальные механизмы работы с такими пациентами, например, когда сельские врачи соглашаются на регистрацию такого больного на полгода, после чего пациент переходит к другому врачу.

2. Финансирование больниц и поликлиник

Возможны различные формы контрактов между покупателями (органами здравоохранения или страховыми фондами) и медицинскими учреждениями. Их общей задачей является поощрение экономически эффективного оказания качественных услуг и выполнение основного страхового пакета. Контракты должны стимулировать те методы оказания помощи, которые позволяют пациентам делать выбор и обеспечивают всем застрахованным равный доступ к основному страховому пакету. В следующих разделах описываются стимулирующие эффекты различных систем оплаты и компоненты договоров.

2.1. Блочные или подушевые контракты

При блочной или подушевой оплате с поставщиком договариваются об оказании одного или нескольких типов услуг данному населению за фиксированную подушевую ставку (то есть сумму, выплачиваемую на каждого человека). Этот тип контрактов используется на различных уровнях системы здравоохранения:

Следует отметить две вещи. Во-первых, контракт этого типа перекладывает финансовый риск со страховщика на поставщика медицинских услуг. Поставщики вынуждены лечить всех поступающих пациентов за заранее определенные деньги. Во-вторых, у поставщика есть стимул сократить количество оказываемой помощи, поскольку финансирование при этом не изменяется.

Очевидно, что традиционная система оплаты в СССР представляла собой разновидность блочного контракта. Поставщики получали заданное финансирование, не зависевшее от количества оказываемой помощи. Отличие лишь в том, что контракт контролирует качество медицинской помощи, поскольку покупатель (страховщик) организационно отделен от поставщика и может передать контракт другому, если качество недостаточно высокое. Например, если пациенты жалуются, что им отказывают в лечении, или заставляют платить дополнительные деньги, или оказывают услуги ниже стандартного уровня, — то контракт может быть расторгнут.

Дополнительным стимулом для поставщиков и важным способом увеличения выбора потребителя являются лично определяемые подушевые контракты. В этом случае каждый человек выбирает поставщика, к которому прикрепляется для получения лечения в случае болезни. При этом за каждого прикрепленного поставщик получает фиксированную оплату. Пациенты, которые чем-то не удовлетворены, могут изменить место прикрепления, и деньги перейдут вместе с ними. Проблемой этой системы (как и системы подушевого финансирования на первичном уровне) является то, что поставщики стараются избежать прикрепления пациентов с высоким риском (например, стариков). Если даже им официально запрещено так поступать, они могут обходить запреты, например, размещая консультационные помещения на верхних этажах, что создаст неудобства для стариков и инвалидов. Для предотвращения такого поведения и компенсации за повышенный объем работы, подушевую оплату зачастую взвешивают с учетом факторов риска, таких как пол и возраст.

Подушевая оплата может также быть изменена с учетом и других факторов. Например, поставщикам могут платить больше за работу в некоторых местностях или за круглосуточное оказание помощи.

Эффективность выбора зависит, как всегда, от доступности информации, с помощью которой можно оценить работу поставщика, и фактической конкуренции между поставщиками в месте проживания пациента. Для стационаров существует дополнительная проблема: разные виды помощи могут оказываться в разных больницах, а качество помощи в разных отделениях одной больницы может различаться, например, ЛОР отделение больницы может быть превосходным, а терапевтическое — посредственным.

В США поиск методов сдерживания затрат (высоких из-за сочетания оплаты третьей стороной и гонорарного принципа) привел к появлению организаций по поддержанию здоровья (ОПЗ), которые полностью покрывают потребность потребителя в медицинских услугах за фиксированную ежегодную сумму. Это хороший пример системы подушевого финансирования, охватывающего как первичную, так и вторичную помощь, и создающего хорошие стимулы к оказанию услуг на более дешевом первичном уровне. Важны стимулы направления на лечение. Если пакет услуг определен неточно, то врачи общей практики и больницы будут направлять сложные случаи в другие учреждения, уменьшая собственные затраты.

2.2. Контракты по объему

Метод регулирования объема некоторых услуг (и, соответственно, их оплаты) может оказаться более удачным. Это относится в первую очередь к некоторым хирургическим вмешательствам, для которых покупатель может заранее решить, сколько процедур оплатить. Такие контракты уменьшают риск поставщиков. Преимуществом контрактов по объему также является экономия больших масштабов, достигаемая поставщиками при большом объеме оказания конкретной услуги. В этом случае постоянные и накладные затраты (административные затраты, оплата дежурств медицинских сестер и т.п.) на одного пролеченного пациента оказываются незначительными, и основной составляющей становятся предельные затраты, такие как стоимость времени работы операционной и расходных материалов. Покупатель заранее определяет число процедур, которое он согласен оплатить, например, число операций по поводу грыж или варикозного расширения вен. За это число операций поставщику выплачивают сумму, которая в пересчете на одного пациента меньше, чем при оплате каждой операции отдельно. Контракт также может предусматривать, что будет, если количество операций окажется больше или меньше определенного объема. Сумма оплаты может увеличиваться или уменьшаться (в определенных пределах), но только на величину предельных затрат на процедуру.

Чтобы увеличить экономическую эффективность и определить, какую цену надо запросить, чтобы покрыть затраты, поставщикам необходимо оценить стоимость услуг на уровне больницы или отделения. Эта стоимость услуг не является основой для ценообразования, поскольку цена определяется в результате переговоров между страховым фондом и поставщиком. Поставщикам не станут платить за услуги больше только потому, что их затраты более высоки (это создавало бы извращенные стимулы, при которых плохая деятельность поощряется, а не наказывается). Например, областная больница не должна получать больше районной за принятие нормальных родов или операцию аппендицита.

2.3. Оплата услуг

При оплате услуг поставщику платят за каждую единицу оказанной помощи. Единицу помощи можно определить различными способами, например, количеством выполненных процедур или пролеченных пациентов. Обычно оплату получают после проведения лечения, но по тарифу, заранее согласованному со страховым фондом.

Существует ряд методов оплаты услуг.

2.3.1. Оплата по длительности пребывания в стационаре

При этом методе больницам оплачивают число дней, проведенных пациентом в стационаре, умноженное на среднюю цену койко-дня для пациентов данного профиля. До середины 1980-х годов этот метод преобладал в странах, финансирующих здравоохранение из средств социального страхования, и он до сих пор принят в схемах добровольного страхования. Метод автоматически приводит к нежелательному стимулу: держать пациента в стационаре как можно дольше, поскольку последние дни пребывания обычно стоят гораздо дешевле, чем первые (так как восстанавливающее лечение гораздо дешевле диагностических процедур и интенсивного лечения). Некоторые страны пытаются учитывать это путем уменьшения оплаты каждого дня сверх определенного уровня. В общем случае это не привело к снижению длительности госпитализации.

Оплата койко-дня устанавливается заранее в результате договора между покупателем и медицинским учреждением. Последнее предоставляет сведения о текущем и планируемом бюджете и числе койко-дней. Индикаторами, используемыми при планировании бюджета, могут быть либо прогнозы больницы, либо экстраполяция последних имеющихся данных по изменению населения, заболеваемости или предназначения больницы.

Страховщик или другая организация, регулирующая цены, проверяет использование ресурсов больницей, путем сравнения нагрузки, длительности пребывания пациентов в больнице, числа операций и т. д. с другими больницами. Отклонения от среднего значения служат сигналом для более глубокой проверки планируемого бюджета, числа койко-дней и, наконец, ставок оплаты за койко-день.

Ставки можно рассчитать по-разному:

Лечение некоторых пациентов обходится дороже, а других — дешевле, чем в среднем, но их усредняют для больницы в целом. Усредняют их и для плательщиков. Если страховой медицинский фонд начинает утверждать, что должен платить меньше, поскольку его застрахованные требуют меньше интенсивной помощи, метод перестает работать.

Преимуществом метода оплаты по длительности пребывания является его простота. Основной недостаток заключается в том, что стационары стремятся затянуть пребывание пациентов. Поэтому для профилактики злоупотребления со стороны больниц требуется контроль затрат. Например, во Франции для продления госпитализации свыше 20 дней стационарам необходимы разрешения фондов медицинского страхования. Однако успешность этого относительна.

2.3.2. Оплата средних затрат

В этом методе суточная ставка рассчитывается на основе средней стоимости койко-дня. Иными словами, поставщики получают оплату за каждого пролеченного пациента на основе средних затрат. Это благоприятствует высокозатратным поставщикам, так как их услуги оплачиваются дороже, и больницам, используемым менее интенсивно. Поэтому такой метод оплаты не способствует экономически эффективному оказанию медицинской помощи.

2.3.3. Оплата на основе затрат на процедуру

При этом методе поставщикам платят за каждую процедуру. Следовательно, появляется стимул назначать как можно больше анализов или процедур. В некоторой степени это можно контролировать с помощью медицинских стандартов. Однако эта система требует сложной оценки затрат, учитывающей затраты на каждую процедуру, оказанную каждому пациенту. В Чешской Республике, где действует балльная система, сочетающая оплату койко-дня и баллы за каждую конкретную процедуру, прямые затраты на материалы и изделия медицинского назначения оплачиваются до выплаты профессиональных вознаграждений. Эта особенность оплаты и система оценки, связывающая баллы со временем, затраченным на процедуру, приводит к смещению в сторону инвазивных вмешательств (Massaro, 1994).

2.3.4. Медико-экономические стандарты

В этой системе оплата поставщикам производится на основе диагноза заболевания. Пациенты должны получать лечение в соответствии с определенной схемой — протоколом, включающим диагностические тесты и собственно лечение. Система требует больших начальных затрат на расчет стоимости протоколов, а лечение, оказываемое каждому пациенту, должно контролироваться по истории болезни. Это требует значительных средств, но может оказаться неэффективным, если записи в историях болезней выполняются неаккуратно. Стандарт определяет также, медицинское учреждение какого уровня должно оказывать каждую услугу. Цены являются общими для каждой категории заболеваний. Они могут устанавливаться либо для конкретной больницы, либо на государственном или территориальном уровне.

2.3.5. Оплата на основе диагноза

При этой системе поставщикам платят в соответствии с диагнозом, скорректированным по тяжести случая, возрасту и некоторым вторичным диагнозам и осложнениям. В США это группы, объединенные по диагнозу (diagnosis related group — DRG); в Великобритании — группы, объединенные по медицинской помощи (healthcare related groups) (В России это клинико-статистические группы (КСГ) — прим. ред.). Первой ступенью создания системы оплаты на основе диагнозов являются медико-экономические стандарты. Так как цена за каждый диагноз устанавливается заранее, появляется стимул минимизировать ресурсы, затрачиваемые на лечение. Так произошло в США после введения DRG: сократились средняя длительность пребывания пациентов в стационаре и общие затраты на лечение (хотя затраты на один день лечения возросли). На ранних стадиях внедрения этой системы, когда в США только «прорастали ростки DRG», было обнаружено, что пациентов пытаются отнести к более дорогостоящим группам, приписывая осложнения или вторичные диагнозы. В дальнейшем эта проблема была уменьшена. Существует и потенциальная опасность того, что учреждения будут стремиться избавиться от наиболее дорогих пациентов каждой категории. Когда оплата на основе диагноза относится только к категории лечения, например, к длительности пребывания в стационаре, может возникнуть стремление к вмешательствам, цены на которые не контролируются (например, поликлиническим).

Основным ограничением является, однако, необходимое для работы системы количество информации. Сначала пациентов необходимо отнести к нужной категории с помощью пакета программ группировки, а затем проконтролировать попадание пациента в нужную группу. Необходимо также поддерживать баланс между административной сложностью управления большим числом категорий и стимулами к отбору пациентов при наличии малого числа категорий. Высокими являются также затраты на заключение договоров, так как составление счетов становится громоздким, и появляется необходимость периодических встреч для перерасчета ставок. С другой стороны, получаемая при этом информация может применяться и для оценки эффективности затрат на лечение и внутреннего контроля организаций-поставщиков за оказанием помощи.

Система оплаты на основе диагнозов перспективна, так как цены случаев определяются до лечения. Это позволяет избежать проблем ретроспективной оплаты, когда поставщики получают больше денег просто потому, что увеличивают объем проведенного лечения. Поскольку оплата является заранее определенной, поставщики конкурируют не за цены, а за объем и качество услуг. В качестве первоначальной основы для переговоров могут быть использованы тарифы на оплату групп или услуг, но затем покупатель должен оговорить блоки или объемы услуг для тех, чьи интересы он представляет.

2.3.6. Целевые платежи

Целевые платежи представляют собой специальный тип оплаты за услугу, частую используемый на первичном уровне, когда требуется большой, но контролируемый объем лечения. Например, поставщикам могут платить за достижение высокого уровня вакцинации, и выплаты будут возрастать пропорционально проценту вакцинированных. В данном случае этот способ приемлем, так как невозможно вакцинировать более 100% населения, а при корректном проведении вакцинации использование вакцины с соответствующим сроком годности является индикатором результата. Напротив, контракты на проведение операций, когда оперируется как можно больше человек, не являются показателем улучшения состояния здоровья населения. Целевые платежи могут быть использованы также для скрининга некоторых заболеваний, например, рака шейки матки или молочной железы. Они могут производиться поставщикам первичного уровня в дополнение к подушевому финансированию или другим формам оплаты.

Исследуя эконометрические модели стран ОБСЕ, Gerdtham et al. (1992) проанализировали расходы на медицинское обслуживание, используя оплату за услуги в амбулаторно-поликлиническом секторе как дихотомическую переменную (В данном случае, дихотомическая переменная принимает значения 1 или 0, в зависимости от того, используется или не используется данная система оплаты. — прим. ред.). Результаты показали, что в тех странах ОБСЕ, где широко применяется метод оплаты за услугу, расходы выше на 11%. Это подтверждает предположение о том, что методы оплаты за услуги приводят к возрастанию затрат (а если описанными выше методами фиксирована стоимость единицы услуги, то врачи компенсируют это, увеличивая объем деятельности). В других исследованиях отмечается, что оказание помощи при оплате за услуги стоит на треть дороже, чем при подушевом финансировании, без существенных различий в конечных результатах (Barr & Field, 1996). Возможно, именно это стало причиной того, что ряд стран ОБСЕ в последнее время вернулся к глобальному бюджету (Wolfe & Moran, 1993). Совершенно ясно также, что ретроспективное возмещение полной стоимости лечения без предварительно согласованного тарифа является неразумным. Такие страны, как Румыния, принявшая этот подход на первой волне реформ, сейчас ищут альтернативы, обеспечивающие контроль затрат.

2.4. Фиксированные бюджеты

При этом методе поставщик получает фиксированный годовой бюджет, определяемый обычно на основе либо исторических данных, либо инфраструктуры, либо количества и структуры персонала. Последний подход (фиксированный бюджет, основанный на штате) повсеместно применяется на территории бывшего СССР, причем отсутствует разделение на поставщика и покупателя (поэтому такой подход называют иногда интегральным). Дополнительное финансирование достигается за счет приема на работу большего количества сотрудников, что, в свою очередь, определяется числом загруженных коек. Поэтому появляется стимул увеличивать количество коек и численность персонала. Наиболее дешевым путем достижения этого является увеличение длительности пребывания в больнице, поскольку лечение большего числа пациентов влечет дополнительные затраты. Отсутствуют стимулы к оказанию медицинской помощи высокого качества, а там, где бюджет определяется по статьям расходов (сметное финансирование), ограничена гибкость планирования и управления ресурсами.

Однако глобальный бюджет может быть эффективным, если рассчитывать его исходя из более рациональных критериев, например, ожидаемой статистики заболеваемости и загруженности медицинского учреждения, а также если менеджмент гибок и обеспечивает возможность перераспределения ресурсов наиболее эффективным образом. Этот тип глобального бюджета в настоящее время используют для финансирования больниц Австралия, Норвегия и Португалия (Barnum, Kutzin & Saxenian, 1995). Для успешного применения этого подхода очень важны строгий бюджетный контроль и контроль качества медицинской помощи.

Если в пределах больницы глобальный бюджет управляется командой клиницистов, он называется клиническим бюджетом. Цель такого бюджета — вовлечение клиницистов в прямые управленческие решения, например в постановку задач оказания помощи; повышение ответственности за работу в рамках бюджета, увеличение экономической эффективности и повышение стандартов оказания помощи. Стимулировать этот процесс можно, например, удерживая сбережения от повышения экономической эффективности. Однако для перехода от традиционных подразделений к относительно независимым группам, распоряжающихся бюджетом, обычно требуется реструктуризация больницы.

3. Замечания о прямой оплате пациентами

Рассмотрим случай, когда пациент непосредственно платит за оказанные услуги. Очевидно, это частный случай платы за услуги, при котором основная тяжесть затрат ложится на пациента. Основное преимущество данной системы состоит в том, что пациенты вряд ли будут требовать ненужные консультации и лечение. Кроме того, в некоторых странах пациенты верят в высокое качество медицинской помощи, только если они за нее платят.

Основные недостатки заключаются в том, что пациенты удерживаются от получения как ненужной, так и необходимой медицинской помощи, и на бедных это сказывается больше, чем на богатых. Опыт западных стран говорит о том, что широкое использование платных услуг вредно влияет на уровень получения эффективного лечения, поскольку удерживает пациентов от поиска жизненно важной помощи на первичном уровне, где происходит диагностика и направление на последующее лечение. Кроме того, при сложном методе взимания платы административные затраты могут быстро перевесить любые выгоды.

Наиболее важно, чтобы пакет основных услуг, предлагаемый страховой системой, освобождал пациентов от любых прямых оплат. Пациентам должен быть доступен поставщик первичного уровня, который при необходимости направит на последующее лечение в соответствии с условиями страхового полиса. Если при этом с пациента берут дополнительную плату, то все доверие к системе страхования теряется; и отдельные люди, и предприятия сочтут излишним делать в нее отчисления.

Однако есть случаи, когда прямые оплаты пациентами могут быть полезными. Это:

В перечисленных случаях поставщикам следует использовать прямые оплаты пациентами для покрытия расходов и получения дохода. Стимулы к получению дохода этим методом возрастают, если поставщики имеют управленческую самостоятельность.

4. Оценка методов оплаты

В таблице 1 приводится оценка различных систем оплаты на основе критериев, установленных в начале главы.

Больше всего баллов набрали подушевые контракты и контракты по объему, поскольку их внедрение дешево, а для контроля требуется относительно немного информации. Сдерживание затрат осуществить несложно, так как объем проделанной работы не влияет непосредственно на оплату. Существует опасность оказания недостаточного количества помощи, что может понизить ее качество, но эту опасность можно снизить, требуя предоставления основной информации, позволяющей сравнивать деятельность поставщиков и подразделений, а также контролируя удовлетворенность пациентов оказанными услугами. Эти методы можно внедрить при относительно малом количестве информации и развивать по мере роста базы данных. Например, блок-контракт с больницей может со временем быть разделен на контракты по профилям с некоторыми ограничениями по объему.

Большинство систем с оплатой за услуги нуждаются в большом объеме информации для эффективного контроля, и при этом все равно остается опасность излишнего лечения. Каждый случай приходится контролировать отдельно. Неважно, насколько сложна система оплаты, она не будет правильно функционировать, если методы контроля будут менее сложны. Системы оплаты за услуги варьируются в той мере, в какой они поощряют технологическую эффективность.

Таблица 5.1. Оценка основных методов оплаты
в баллах от 3 (хорошо) до 1 (плохо)

Системы оплаты за услуги, основанные на длительности пребывания поощряют увеличение средней длительности госпитализации. Системы, основанные на средних затратах медицинских учреждений, стимулируют экономическую неэффективность. Основанные на числе процедур — оказание избыточного количества процедур. Наименее экономически эффективна система, основанная на сочетании длительности пребывания пациента в стационаре со средней стоимостью койко-дня.

Системы, основанные на медицинских стандартах, также поощряют завышение длительности пребывания пациентов в стационаре. Они сложны для управления и разработки, и, как правило, опираются на средние стандарты, которые могут быть не лучшими. При этом надо контролировать каждый случай и накладывать штрафные санкции, если лечение не соответствует стандартам.

Оплата на основе диагноза может быть эффективной при большом объеме информации и хорошо разработанном мониторинге. Разработка и контроль таких систем оплаты дороги и возможны только при условии уже действующей системы расчета стоимости лечения. Недостаточное развитие управленческих информационных систем во многих странах бывшего СССР делает оплату на основе диагноза неприемлемой в современных условиях.

Системы с фиксированным бюджетом просто внедрять и контролировать. При этом нет стимулов к оказанию как избыточной неэффективной, так и эффективной помощи. Нет также финансовых стимулов оказывать качественные услуги, и стандарты качества должны внедряться другими путями, например, посредством медицинских стандартов.

Для борьбы с перепотреблением медицинской помощи и увеличения дохода лечебных учреждений полезно использовать прямые оплаты пациентами за обращение в стационар без направления, услуги сверх страхового пакета и дополнительные гостиничные услуги. Получить деньги с пациентов после завершения лечения иногда бывает сложно.

5. Резюме: поиск оптимальной системы оплаты

Каждая система оплаты имеет сильные и слабые стороны, которые необходимо сравнить с особенностями старой системы. В данной главе невозможно дать конкретные рекомендации на все случаи жизни, так как идеальная система различна для разных стран. В данном разделе предлагаются некоторые общие принципы создания удачной системы оплаты.

Учреждения

  1. Системы оплаты имеют свои собственные характеристики, но они зависят и от контекста, в котором реализуются. Например, подушевая оплата врачам в одних странах способствует улучшению качества услуг и расширению выбора пациентов, а в других — лишь поощряет врачей предлагать быстрые популярные услуги, такие как выписывание лекарств или выдача больничных листов всем желающим.
  2. Успех системы существенно зависит от возможности контролировать ее работу. Нет смысла вводить систему оплаты по законченному случаю, если статистическая отчетность ведется недостаточно тщательно, или если методы контроля не позволяют надежно проверять статистику на уровне отделений.
  3. Сложная система может оказаться невыгодной, если собираемые данные не используются для других целей. Если руководство больницы затрачивает все время на сбор данных для расчета оплаты, оно не сможет сосредоточиться на важной для менеджмента финансовой информации. Следует также отметить, что в ряде случаев расчет оплаты на основе средних затрат по отделениям или по пациентам может привести к неточным результатам, так как иногда следует рассматривать предельные затраты.
  4. Если даже система оплаты относительно проста, ее контроль может оставаться сложным. Более эффективной может оказаться простая для понимания и легко управляемая система оплаты поставщикам по долгосрочным контрактам, включающим ряд стандартов качества.
  5. Важно, чтобы поставщики использовали аналогичные информационные системы для обеспечения согласованности данных. Условия оплаты должны обеспечивать возможность работы соответствующих систем.
  6. Контроль по совокупности индикаторов может быть более эффективен, чем попытки отслеживать лечение каждого пациента. Изучение работы больницы на основе таких показателей, как послеоперационной смертности, статистики пролеченных или средней длительности пребывания может оказаться более полезными, чем попытки ужесточить средние стандарты лечения «несредних» пациентов.

Отдельные врачи

  1. Важно отделять методы оплаты учреждениям от методов оплаты отдельным врачам. Если заработная плата медицинского персонала прямо связана с платежами, полученными из страхового фонда или управления здравоохранения, могут возникнуть серьезные проблемы. Например, если больница платит персоналу по числу пролеченных застрахованных пациентов, а страховщик задерживает выплаты или позднее договаривается с больницей о скидке на весь блок услуг, то у поставщика может возникнуть большой долг по заработной плате. Кроме того, такая система снимает с поставщиков ответственность за метод и величину выплат заработной платы.
  2. Аналогично, в большинстве случаев заработная плата персонала не должна быть прямо связана с количеством оказанных услуг по целому ряду причин. В частности, нарушение этого условия:
  1. Для контроля работы персонала в течение длительного времени (например, при работе на основе контрактов, заключаемых на определенный срок) следует использовать широкий набор показателей.

Никакие системы оплаты, ни простые, ни сложные, не могут стать альтернативой эффективному планированию. Мировой опыт показывает, что даже самые совершенные системы могут использоваться поставщиками. Если страховой фонд вводит новую систему оплаты без достаточного понимания оказываемых ею эффектов и реально необходимых типов услуг, выигрыш в здоровье будет минимальным. Ситуация может даже ухудшиться, если ресурсы будут тратиться на дорогостоящее управление и контроль.

В действительности же требуется внимательное осмысление стратегии планирования и покупки медицинских услуг, которая включает и выбор системы оплаты, и методы оценки потребностей, и контроль долгосрочного влияния системы на состояние здоровья населения.

Литература

Barnum, H., Kutzin, J. & Saxenian, H. (1995) Incentives and privider payment methods. International Journal of Health Planning and Management, vol. 10, pp. 23-45.

Barr, D. & Field, M. (1996) The current state of health care in the former Soviet Union. American Journal of Public Health, vol. 86, no. 3, pp. 307-312.

Braham, R., Ron, A., Ruchlin, H., Hollenberg, J., Pompei, P. & Charlson, M. (1990) Diagnostic test restraint and the specialty consultation. Journal of General Internal Medicine, vol. 5, no. 2, pp. 95-103.

Donaldson, C. & Gerald, K. (1993) Economics of health care financing. London: Macmillian.

Gerdtham, U., Sogaard, J., Andersson, F. & Jonsson, B. (1992) An econometric analysis of health care expenditure: a cross-section study of the OECD countries. Journal of Health Economics, vol. 11, pp. 63-84.

d'Intignano, B. (1992) Health systems in flux as East meets West. World Health Forum, vol. 13, pp. 38-42.

Massaro, T., Nemec, J. & Kalman, I. (1994) Health system reform in the Czech Republic. Journal of the American Medical Association, vol. 271, no. 23, pp. 1870-1874.

Wolfe, P. & Moran, D. (1993) Global budgeting in the OECD countries. Health Care Financing Review, vol. 14, pp. 55-75.