Покупка медицинских услуг

Софи Виттер

1. Введение

Ранее отмечалось, что из-за асимметричности информации о диагнозах и методах лечения пациенты с врачами находятся в отношениях доверителя и агента. В договорном процессе позиция пациентов слабее, так как врачи, являющиеся одновременно поставщиками услуг, имеют и собственные интересы. Поэтому важно иметь структуры, представляющие интересы пациентов и общества (интересы общества необходимо представлять по двум причинам: во-первых потому, что в конечном итоге медицинскую помощь финансирует общество, и во-вторых, из-за внешних эффектов, связанных с проблемами здоровья). Подобные структуры далее будем называть покупателями.

До недавнего времени во многих странах и оценка потребности населения в здравоохранении, и покупка услуг, и организация оказания медицинской помощи осуществлялись одними и теми же структурами. Однако при этом общими проблемами были технологическая неэффективность (у персонала отсутствовали стимулы для более производительного труда) и экономическая неэффективность размещения ресурсов (услуги определялись предложением). Поэтому сейчас происходит реорганизация, направленная на усиление «рыночной модели», в которой пациенты представлены покупателями медицинских услуг (органами управления здравоохранением или страховыми компаниями), а продавцы представлены поставщиками (врачами общей практики или больницами). В Великобритании эти преобразования называют разделением покупателей и поставщиков.

Данная глава посвящена покупателям медицинских услуг. Что они должны делать, и как им усилить свою позицию? Второй вопрос особенно важен, так как позиция покупателей зачастую слаба, и не только в бывшем СССР, но и повсеместно. Несмотря на то, что покупатели располагают финансами (государственное финансирование или страховые взносы), они часто подчиняются интересам профессионалов-поставщиков, либо следуют исторически сложившимся методам, не проверяя эффективность затрат и уместность оказания услуг. Особенно трудно планировать услуги там, где страховщики заинтересованы, в основном, привлечением клиентов (например, при частном добровольном страховании). Аналитический подход в сфере здравоохранения чрезвычайно важен и требует специального внимания.

Вопрос составления бюджета покупателя не будет обсуждаться в деталях. Если финансирование осуществляется из государственного налогообложения или через социальное страхование, наиболее общим подходом является распределении бюджета по географическим зонам на основе взвешенной подушевой формулы. Для расчета весовых коэффициентов оцениваются потребности в медицинской помощи, при этом учитываются такие факторы, как отклонения от стандартных уровней общей смертности, различия в затратах на оказание услуг и индикаторы социального неблагополучия (например, уровень безработицы). Подробнее см. Bevan (1989).

2. Типы покупателей

Обычно общей задачей покупателей является максимизация улучшения состояния здоровья населения в некотором регионе. Для этого изучаются потребности и покупаются наиболее эффективные по клиническим и затратным показателям услуги (см. таблицу 4.1). На более низком уровне могут ставиться и такие цели, как доступность, качество, соответствие и т. д.

Таблица 1. Стадии покупки медицинской помощи: роль и деятельность покупателей.

  1. Оценка потребностей населения.
  2. Анализ стратегий удовлетворения потребностей (включая профилактику) методом затраты-результативность.
  3. Сравнение выбранных стратегий и существующих услуг, определение поля деятельности для внедрения количественных и качественных позитивных изменений.
  4. Информирование общества, пациентов, врачей по вопросам социальной значимости и приоритетов.
  5. Выявление задач и приоритетов оказания медицинской помощи.
  6. Определение деталей контракта на основе поставленных задач и приоритетов.
  7. Подписание контракта с поставщиками, согласование количества, качества и стоимости услуг.
  8. Контроль деятельности поставщиков, напрямую и путем опроса общественного мнения или мнения врачей.
  9. Обратная связь и переход на следующий цикл: повторная оценка потребностей, установление приоритетов, заключение контрактов.

По существу, покупатели размещают ресурсы здравоохранения в некотором регионе или для некоторой группы населения, обеспечивая лимиты, в пределах которых врачи могут распределять ресурсы между отдельными пациентами, исходя из клинических заключений. Метод распределения зависит от структуры рынка здравоохранения.

В частных системах ресурсы распределяются в соответствии с финансовым положением и потребностями индивидов в медицинской помощи. Роль организованных покупок от имени населения мала.

В страховых рынках, вследствие роста затрат, существует несколько методов контроля распределения ресурсов. Можно попытаться улучшить технологическую эффективность услуг с помощью ценового контроля, клинических протоколов, использования КЗГ (клинико-затратных групп, обсуждаемых далее) и других инструментов. Подобные меры направлены на ограничение затрат на одно медицинское вмешательство, но не влияют на количество пролеченных пациентов или виды оказываемых услуг. Иной подход — метод «управляемой помощи» — состоит в установлении фиксированных сумм на пациента в год, что стимулирует стремление к ограничению ненужной помощи. Эта система действительно обеспечивает некоторые стимулы для экономической эффективности распределения ресурсов, но только в пределах относительно небольших групп населения, обслуживаемого конкретной группой поставщиков.

Там, где покупатель имеет относительно стабильный доход и действует от имени большой известной группы населения, у него есть возможность планирования услуг с учетом населения. Именно этой модели уделяется особое внимание в данной главе, хотя описанные действия применимы и к другим покупателям — в различной степени, зависящей от их целей при распределении ресурсов. В большинстве стран, даже если у пациента есть свободный выбор между организациями поставщиков, покупатели все же играют важную роль в планировании новых инвестиций и развитии инфраструктуры поставщиков.

Теоретически роль регулятора рынка должна быть отделена от роли покупателя, хотя во многих странах они совмещены или пересекаются (особенно там, где покупатель является монополистом на своей территории). Регулятор рынка занимается такими проблемами, как правила входа на рынок и выхода из рынка, поддержка стабильности на рынке, контроль качества, правила конкуренции и лицензирование агентов (дальнейшее обсуждение регулирования рынка см. Arvidsson, 1995). Эту роль лучше всего выполняют структуры государственного уровня.

3. Оценка потребностей

3.1. Определения и перспективы

Понятие потребности очень неоднозначно. Оценки того, Вам необходимо по Вашему мнению, и что Вам необходимо по мнению других, вполне вероятно, будут различными: другими словами, оценка зависит от того, кто делает заключение. Поэтому экономисты в области здравоохранения различают:

Все перечисленные понятия, в свою очередь, отличаются от приоритетов, которые можно определить как понимание потребностей лицами, принимающими решения, профильтрованное через сито политических соображений.

Специалисты экономики здравоохранения стремятся максимизировать выигрыш в здоровье («добавление лет к жизни и жизни к годам»), и поэтому используют определения, относящиеся к способности получения пользы. Экономисты, как и покупатели (и, безусловно, как и организаторы общественного здравоохранения) рассматривают задачи с точки зрения общества в целом. Поэтому их мнение может противоречить мнению врача, стремящегося проводить каждому своему пациенту лучшее возможное лечение. Беда такого индивидуального подхода состоит в том, что люди, которые сами не идут на прием к врачу, вообще не принимаются во внимание; кроме того, обычно неверно учитываются затраты на лечение (в первую очередь, альтернативные издержки — лечение, которого не получили в результате другие люди).

Ясное осознание приоритетов врачами, руководителями и политиками является основным аргументом в пользу постановки в явном виде цели максимизации выгод для здоровья. Альтернативой этому в системе здравоохранения (где спрос растет, а ресурсы ограничены) является нормирование, основанное на менее явных принципах, например, на предпочтениях поставщиков, или шефских связях, или строгой очередности.

Принцип максимизации приобретенного здоровья основан на неявном предположении, что единица выигрыша в здоровье (например, приобретенный год жизни с учетом качества) имеет равную ценность для всех без исключения. Однако, это предположение можно изменить так, чтобы оно отражало социальные ценности: например, если будет решено, что выигрыш в здоровье более важен для молодых, то возможно введение весовых коэффициентов, отражающих это мнение. В этом случае задачей покупателей становится не только объективная оценка способности к получению пользы, но и учет социальной значимости при принятии решений.

3.2. Как определяются потребности

Если потребности интерпретируются как способность к получению пользы, то для их определения покупателю требуются три типа информации:

Анализ этих трех типов информации дает понимание того, как следует изменить (расширить или сократить) ассортимент услуг, чтобы максимизировать выигрыш в здоровье.

Эпидемиологическая информация включает в себя размер и возрастную структуру населения, стандартизированные коэффициенты смертности и данные по частоте и распространенности заболеваний среди населения. Эти данные обычно получают из общей переписи, эпидемиологических отчетов больниц и государственных исследований распространенности заболеваний. Данные анализируются государственными специалистами и сравниваются с данными по другим регионам, имеющим примерно аналогичный состав населения, для выявления мест, где уровень удовлетворения потребностей недостаточен, или определения сравнительных потребностей. Сравнительные индикаторы здоровья, публикуемые Министерством здравоохранения на государственном уровне, могут помочь покупателям на местах в реализации их задач.

Однако статистика заболеваний сама по себе не может диктовать набор услуг, поскольку многие, если не большинство факторов, отвечающих за состояние здоровья населения, лежат вне сектора здравоохранения (это такие факторы, как распределение дохода, питание, образование, окружающая среда, социальные предпочтения и т. д.). Поэтому важно определять проблемы, которые можно эффективно решить в пределах сектора здравоохранения, и расставить приоритеты в соответствии с наличием ресурсов.

Покупателям нужен доступ к информации по медицинской эффективности и эффективности затрат; им необходимо понять, насколько эта информация точна и применима к местным условиям. Предпочтения и затраты будут разными для разных регионов. Доступность услуг, непосредственно влияющая на их эффективность, также изменяется в зависимости от культурных и социо-экономических факторов.

И, наконец, покупатели должны определить, до какой степени существующие услуги удовлетворяют выявленные потребности, используя эффективные вмешательства. Проблема не только в наличии услуг, но и в их адекватном качестве и использовании. Этот вопрос можно решить технически, используя клинический аудит, но можно рассмотреть его и с точки зрения пациентов, используя такие методы, как опросы по удовлетворенности пациентов услугами.

4. Широкие консультации

В таблице 1 широкие консультации располагается строго между рассмотрением потребностей и определением целей и приоритетов здравоохранения. В действительности, однако, консультации ведутся постоянно на всех стадиях цикла планирования. Существует ряд причин поощрения консультаций:

Существует три основные группы, с которыми обычно консультируются покупатели: представители общественности, профессионалы и правительство.

4.1. Представители общественности

Обычно покупатели располагаются и действуют на одной и той же территории, и потому на них оказывают влияние выражения озабоченности, исходящие от средств массовой информации, действий местных политиков или жалоб широкой общественности. Давление обычно оказывается на спрос на медицинские услуги, что усложняет изменение существующих видов помощи.

Формальный путь заключается в создании системы общественных советов для взаимодействия покупателей и широкой общественности. Члены могут избираться, или кооптироваться существующим советом, или включаться в совет в связи с занимаемой должностью. Однако обычно такие организации страдают от нехватки полномочий, как потому они открыты для критики (особенно там, где нет выборов), так и потому, что мало влияют на принятие решений, касающихся врачей, менеджеров и политиков. Если у покупателей и есть причины прислушиваться к мнению потребителей, то может быть трудно улаживать противоречия между желаниями и возможностями, а также между профессиональным и непрофессиональным восприятием.

Там, где контакты с общественностью часты, наиболее конструктивным является изучение конкретных проблем. Например, каковы причины малого использования услуг определенной группой, или какой тип услуг предпочитает данная группа пациентов. Работать с такой информацией проще, если данные сочетаются с информацией по эффективности затрат (например, переход от стационарного лечения к стационарозамещающим технологиям), или если затраты при внедрении изменений, по меньшей мере, нейтральны.

В последнее время проведен ряд экспериментов, направленных на вовлечение наиболее компетентных представителей местной общественности в установление приоритетов в здравоохранение. В штате Орегон (США) это было сделано путем привлечения представителей общественности к установлению приоритетов по услугам, оказываемым в рамках финансируемых государством программ Medicare и Medicaid. Затем на основе полученных суждений и рассмотрения затрат и результатов были определены наиболее важные вмешательства, соответствующие доступным ресурсам. Такой процесс является сложным и отнимает много времени; он может оказаться мало приемлемым для всех типов лечения (в Орегоне были исключены из рассмотрения психические заболевания, наркотическая зависимость и последствия надругательств над несовершеннолетними).

4.2. Специалисты

Возможны различные формы консультаций со специалистами, например, неформальные дискуссии с отдельными людьми, регулярные встречи с представителями врачей общей практики или организаторами социальных услуг, а для обсуждения проблем, касающихся персонала — с работниками профсоюзов.

4.3. Правительство

Покупатели также должны попытаться согласовывать свои действия с государственной политикой, которая может быть выражена через основные услуги или желаемые результаты. Например, в Великобритании Департамент здравоохранения публикует документ «Здоровье нации», который ставит конкретные первоочередные государственные цели снижения смертности в пяти направлениях (см. Department of Health, 1992). В 1992 году этими направлениями были сердечно-сосудистые заболевания и инсульты, рак, травмы, СПИД и венерические заболевания, психические болезни. Позже были добавлены другие направления, например воздействие окружающей среды на здоровье. Определение подобных целей — это, как минимум, установление политических приоритетов. Еще лучше, если это побудит руководителей здравоохранения к более широкому видению факторов, влияющих на здоровье и заболеваемость, и к формированию небюрократизированных союзов для решения поставленных задач.

Степень отклика на правительственную политику прямо зависит от рычагов финансирования: например, отклик легче получить в интегрированной системе, чем когда страховщику платят непосредственно предприятия или население.

5. Установление приоритетов и целей

Методы, применяемые покупателями для планирования, различаются в зависимости от срока планирования.

Этот процесс обеспечивает также рамки контроля как деятельности (качества, стоимости и количества услуг), так и результатов (изменений в состоянии здоровья).

Экономисты часто принимают «подход с нуля», согласно которому должны быть досконально рассмотрены и проверены все текущие инвестиции. Однако в большинстве случаев, текущая деятельность принимается как данная, а покупатели стремятся к прибыли на разнице. Вооруженные информацией об общественном мнении (иногда навязанном), покупатели могут определять сферы сокращения или расширения пакета услуг. Например, они могут решить увеличить финансирование первичного уровня, микрохирургии, замены суставов, но сократить финансирование услуг, считающихся менее эффективными (удаление миндалин); или менее значимыми (косметические формы пластической хирургии).

Сильным инструментом является также сравнительный анализ. При низком использовании определенной медицинской услуги по сравнению с другими покупатели могут определить причины этого (считая данную услугу важной) и найти способ, ценовой или неценовой, увеличить ее использование. Покупателей могут побудить к исследованиям также региональные различия в стоимости и методах лечения одного и того же заболевания.

Правильные стратегии включают не только увеличение или сокращение предоставления услуги как таковой, но и изменения внутри самой услуги, например, переход от лечения к профилактике; изменение уровня учреждения, оказывающего эту услугу (внедрение стационарозамещающих технологий); а также административные изменения, улучшающие координацию услуг для конкретной группы клиентов (например, страдающих психическими заболеваниями). Это может относиться и к деятельности самих покупателей, например, к мерам общественного здравоохранения или пропаганде здорового образа жизни: их агентства должны придерживаться правильных стратегий.

Основным ограничением является доступность ресурсов. И поскольку покупатели должны придерживаться ограниченного годового бюджета, они вынуждены идти на компромиссы, например, между количеством оказываемых услуг и их качеством, или между различными целями, направленными на улучшение здоровья. Возможны также конфликты между решениями, основанными на эффективности, и соображениями политики и справедливости (например, если при этом оказываются ущемлены интересы некоторой группы клиентов, или каких-то географических регионов, или даже групп врачей). Для разрешения таких проблем нет формулы, и на практике всегда необходим некий прагматичный компромисс.

6. Отношения с поставщиками

Система контрактов и мониторинга оказания услуг подробно обсуждаться в разделах, посвященных поставщикам медицинских услуг. Однако необходимо отметить важность характера взаимоотношений между покупателями и поставщиками и степени конкуренции, превалирующей на рынке поставщиков.

Например, там, где есть лишь одна главная больница на всю территорию, и существуют сильные исторически сложившиеся связи между ней и органами здравоохранения, очень сложно достичь преимуществ от конкуренции при введении квази-рынка или внутренних рыночных систем. Поставщик, находящийся в положении монополиста, может поднять цены на услуги, уменьшив тем самым социальное благополучие.

Напротив, там, где есть много поставщиков, покупатель может предполагать, что слабые больницы потеряют клиентов и прекратят работу. Принимая во внимание исторические связи и приверженность населения к конкретным больницам, этот шаг может быть политически сложным. Подобные проблемы возникли в Лондоне, когда одна из городских больниц столкнулась с необходимостью закрытия или слияния с другим учреждением.

Для удержания баланса покупатели применяют поощрение поставщиков к долгосрочной деятельности, для того чтобы гарантировать определенную степень конкуренции и стабильность рынка, не вступая в монополистический сговор с поставщиками за счет интересов пациентов и общества.

Следующей проблемой является передача информации о процессах и затратах на оказание медицинской помощи: покупатели ищут такую информацию потому, что хотят получить как можно большую прибыль и заинтересованы в долгосрочном выживании и экономической эффективности поставщиков; поставщики, однако, не обязаны и не хотят разглашать коммерчески важную информацию. В отсутствие конкурентоспособного окружения подобная секретность может весьма затруднить покупателю переговоры об уменьшении цен или повышении качества оказываемых услуг.

Врезка. Процесс установления приоритетов в Вэйкфилде (приводится по Watson, Horne & Firth, 1996)

Сократить ассигнования на существующую деятельность намного сложнее, чем оценить суммы новых соглашений. Интересный пример выбора приоритетов представляет собой процесс оценки предложений по новой деятельности, использованный управлением здравоохранения Вэйкфилда (Великобритания).

Сначала управление здравоохранения предложило внести предложения по финансированию на следующий год (1995-96). Затем они классифицировались по ряду критериев:

  1. Потенциальный выигрыш в здоровье. Группу экспертов попросили оценить каждое вмешательство по степени ожидаемой пользы (от 6 баллов — «спасение жизни с полным выздоровлением», до 1 балла — «улучшение качества услуги без прямого влияния на смертность, инвалидность или боль»). Эти баллы складывались с баллами, показывающими число людей, которым предполагается оказывать услугу (от 1 балла — «до 10 человек» до 6 — «более 10000 человек»). Таким образом, максимальное число баллов за выигрыш в здоровье было равно 12, что составляло 24% от общей возможной суммы в 50 очков.
  2. Доказанность клинической эффективности. Эксперты также оценивали в баллах надежность приведенного доказательства эффективности лечения (от 9 очков за «несколько испытаний на случайных выборках или неоспоримой пользы» до 0 за «отсутствие контрольных испытаний».
  3. Предпочтительность профилактики. По критерию, установленному управлением здравоохранения, деятельность по предотвращению заболевания получала дополнительные баллы по сравнению с лечением того же заболевания. Наибольшее число баллов равнялось 9 за «вмешательство, предотвращающее неизлечимое заболевание» до 3 за «вмешательство, предотвращающее полностью излечимое заболевание».
  4. Подходящая местоположение. При равной клинической эффективности деятельность, улучшающая доступность помощи для населения, получает дополнительные баллы. При повышении доступности добавлялось 6 баллов; 4 балла давалось при отсутствии изменений; 2 балла — за уменьшение доступности.
  5. Повышение справедливости. Разработкам, содействующим справедливости в районе Вэйкфилд (с точки зрения или преодоления географического неравенства, или оказания медицинских услуг группам с определенными заболеваниями) добавлялось 6 баллов; ставившим район на один уровень с другими — 4 балла; а тем, которые могли сделать существующую услугу более доступной для целевой группы населения — 2 балла.
  6. Общественное предпочтение. Группу представителей общественности попросили перечислить пять наиболее важных, по их мнению, услуг в порядке предпочтения, с предложениями, сгруппированными по широкому спектру услуг. Первым пяти услугам добавляли от 0 до 4 баллов, что составляло до 8% от максимально возможных 50 баллов.
  7. Предпочтения врачей общей практики. Каждой группе врачей общей практики района было предложено выбрать пять наиболее предпочтительных из 35 услуг списка. На основе этих данных также добавлялось от 0 до 4 баллов, как и за общественные предпочтения.

Обсуждение

Вэкфилдский процесс интерес тем, что использует набор четких критериев, каждому из которых присвоен определенный вес в процессе принятия решения. Затем предложения оцениваются по количеству баллов общественностью и врачами, а также руководителями и специалистами общественного здравоохранения, после чего окончательно ранжируются сверху вниз по числу баллов.

В адрес этого метода можно сделать несколько критических замечаний. Например, при оценке не рассматриваются затраты. Можно также утверждать, что предполагаемое число людей, на которых рассчитана услуга, и оценку ожидаемой пользы для здоровья следует перемножать, а не суммировать. Кроме того, достаточно произволен выбор веса, приписываемого различным факторам и мнениям.

Еще важнее, что при этом изначально подразумевается наличие фондов развития, тогда как у большинства органов управления здравоохранением этих фондов просто нет, поскольку все ресурсы полностью используются на текущую работу, которая была исключена из рассмотрения. Это серьезно ограничивает полезность процесса, который, безусловно, является затратным по времени и дорогостоящим.

7. Конкуренция между покупателями

Встречаются ситуации, когда есть только один покупатель, ответственный за оказание услуг всему населению (монопсония), что ограничивает конкуренцию для всех производителей. Однако более часты случаи конкуренции между покупателями как на одной территории, так и между территориями. Например, в США частные страховые компании и Организации по поддержанию здоровья действуют на одной территории как конкурирующие покупатели. Теоретически это должно побуждать их увеличить собственную экономическую эффективность, хотя практически о работе таких организаций судить непросто.

Это же применимо и к государственным системам, где конкуренция принимает такую форму, при которой государственные органы, такие как министерства здравоохранения, контролируют деятельность покупателей в различных регионах, ставят задачи и составляют руководства по их выполнению (то есть применяется более официальный подход). Требуются некоторые показатели «добавленной стоимости» покупателей, учитывающие исходное состояние здоровья населения, силу и слабость местных поставщиков. На основе этой информации теоретически возможно рассчитать, какая польза для здоровья «создается» политикой покупателей, и вознаграждать их в соответствии с этим. Ясно, что для этого требуются очень сложные информационные системы, которые сами могут оказаться экономически неэффективными, особенно при отсутствии финансовых стимулов к вознаграждению высокопрофессиональных покупателей или наказанию более слабых.

При финансируемой государством и бесплатной для населения системе возможна конкуренция между покупателями на одной территории, как это происходит в Великобритании после введения фондодержания для врачей общей практики. Подушевой бюджет для госпитальной помощи (весь или его часть) сейчас находится в руках врачей общей практики, выбранных в качестве фондодержателей, покупающих услуги непосредственно у медицинских учреждений, в которые направляют своих пациентов. Это может привести к приоритетному учету интересов пациентов (хотя небесспорно, что выгоды достаются всему населению, а не создается двухъярусная система с приоритетами, предоставляющимися пациентам фондодержателей). В таких ситуациях покупателям имеет смысл координировать свою политику, чтобы согласованно влиять на поставщиков, или специализироваться в различных функциях (например, средства переходят к врачам общей практики, а органы здравоохранения устанавливают стратегические рамки, воспитывая здравый смысл и поощряя врачей общей практики к сопоставлению деятельности и повышению качества покупаемых услуг).

Как и для поставщиков, для покупателей возможна экономия больших масштабов и экономия широты деятельности: сокращение средних затрат при увеличении числа обслуживаемых пациентов или при увеличении ассортимента услуг, когда возросшие затраты компенсируются выигрышем за счет экономической эффективности. Это служит аргументом в пользу существования крупных организаций-покупателей с большим полем деятельности: они должны лучше использовать информационные системы, персонал и оборудование, а также обладать авторитетом при переговорах с поставщиками.

Другая возможность обеспечения конкуренции между покупателями — система регулируемого рынка, когда пациенты выбирают между конкурирующими страховыми компаниями или финансирующими структурами, которым выплачиваются взносы из центрального фонда, соотнесенные с риском и основанные на отчислениях, размер которых определяется доходом; покупатели, в свою очередь, составляют контракты с поставщиками первичного и вторичного уровней. Эта система явилась основой предложений Клинтона в США и Деккера в Нидерландах, и начала реализовываться в некоторых регионах России (см. Шейман, 1994).

Систему регулируемого рынка можно считать оптимальным решением с точки зрения усиления механизма конкуренции в пределах системы здравоохранения. Однако возникают обычные информационные проблемы: если даже министерству здравоохранения трудно оценить работу покупателей, то отдельным людям, выбирающим страховщика, это еще труднее. Следует подумать, не приведет ли это к неценовой конкуренции и сдвигу ассортимента услуг в сторону привлекательных услуг в ущерб важным, и к увеличению расходов покупателей на ведение дел (см. Robinson & Luft, 1985, — доказательство неценовой конкуренции в США). В этой ситуации много ресурсов уйдет не на оплату медицинской помощи для пациентов, а на развитие страховых компаний и создание резервов.

8. Резюме

Покупатели медицинской помощи играют важную и сложную роль, больше напоминающую искусство, чем науку. Для эффективного выполнения задач им необходим квалифицированный персонал и компьютерные системы.

Для достижения эффективности распределения ресурсов при покупке пакета услуг, покупателям требуется огромное количество информации об:

Ни один из этих пунктов не является простым. Информация по эффективности зачастую ограничена или даже противоречива. Трудно одновременно сравнивать затраты, качество и другие параметры. Оценка потребностей является сложным набором действий; потребности невозможно оценить непосредственно (скажем, теми же методами, что и спрос на продукты питания). Влияние услуг на состояние здоровья трудно анализировать из-за неясности причинно-следственных связей.

Кроме информационных проблем, покупатели медицинских услуг сталкиваются также с политическим, социальным и организационным давлением и финансовыми ограничениями. Поэтому в процессе планирования неизбежны допущения и компромиссы, а следовательно, отклонения от идеальной модели, представленной в табл. 4.1.

В общем случае те, кто использует медицинскую помощь, не делая прямых затрат, так же как и поставщики, стремятся к увеличению количества медицинских услуг. Поэтому очень важна роль покупателя, пытающегося согласовать спрос и предложение с потребностями (то есть со способность к получению пользы). Эта роль включает в себя влияние не только на предложение через контракты, контроль и т. д., но и на спрос через пропаганду здорового образа жизни и, например, образование в области отрицательных побочных эффектов действия лекарств.

Описанная роль «нормирования» медицинской помощи довольно противоречиво. Если у люди считают, что имеют право на получение медицинской помощи в соответствии со желаниями, то они вряд ли примут утилитарный подход, взятый на вооружение большинством экономистов здравоохранения, сосредоточенный не на индивидуальных правах, а на максимизации пользы для общества. Так индивидуалистический подход, принятый в США, имеет преимущество с точки зрения стандартов медицинской помощи, но эти высокие стандарты распространяются только на тех, кто может их оплатить; при этом стремительно растет стоимость медицинской помощи, и ограничивается набор и доступность услуг для тех, чей доход низок (см. обсуждение проблем нормирования в Maxwell, 1995).

Существует также противоречие между преимуществом большого масштаба при планировании услуг и привлекательностью географической близости к пациентам. Так, в некоторых системах покупка эффективно выполняется врачами общей практики или «организациями по поддержанию здоровья», которые выбирают пациенты, считая их более ответственными за свои нужды. С другой стороны, планирование для целого района или области, предлагает экономию за счет больших масштабов и расширения ассортимента, и потенциальную максимизацию общего выигрыша в здоровье. Такая система планирования сверху вниз в настоящее время непопулярна: предпочтение отдается системам, основанным на рыночных механизмах и выборе потребителя; однако, она все еще может дать некоторые преимущества. И в Великобритании, и во многих других странах правительства пытаются применять оба подхода одновременно, позволяя «выжить наиболее приспособленному».

Литература

Akehurst, R. & Ferguson, B. (1993) The purchasing authority, in Drummond, M. & Maynard, A., eds. Purchasing and providing cost-effective health care. London: Churchill Livingstone.

Arvidsson, G. (1995) Regulation of planned markets in health care, in Saltman, R. & Van Otter, C., eds, Implementing planned markets in health care. Buckingham: Open University Press.

Bevan, G. (1989) Financing UK hospital and community health services. Oxford Review of Economic Policy, vol. 5, no. 1. Oxford: Oxford University Press.

Department of Health (1992) The health of the nation: a strategy for health in England. London: HMSO.

Maxwell, R. J., ed. (1995) Rationing health care. British Medical Journal, vol. 51, no. 4, pp. 761-962.

Overtveit, J. (1995) Purchasing for health. Buckingham: Open University Press.

Robinson, J. & Luft, H. (1985) The impact of hospital market structure on patient volume, average length of stay and costs of care. Journal of Health Economics, vol. 4, no. 4, pp. 333-357.

Sheiman, I. (1994) The development of market approaches in Russia. International Journal of Health Planning and Management, vol. 9, pp. 39-56.

Stevens, A. & Raftery, J. (1994) Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press.

Watson, P., Horne, G. & Firth, A. (1996) Assessing services: knowing the score. Health Service Journal, 14 March 1996, pp. 28-31.