Варианты финансирования сектора здравоохранения

Тим Энсор

Частный рынок в здравоохранении, когда пациенты напрямую оплачивают лечение, обычно является неэффективным и несправедливым в распределении ресурсов.Поэтому рассматриваются несколько других вариантов финансирования здравоохранения. Сначала рассматриваются преимущества и недостатки частного страхования, затем делается анализ некоторых вариантов государственного финансирования. И, наконец, обсуждаются пути объединения разных способов финансирования посредством управляемых рынков. Важно заметить, что в этой главе обсуждаются источники финансирования, а не способы оплаты поставщиков медицинских услуг, несмотря на то, что системы страховой оплаты за оказанные услуги часто ассоциируются со страхованием, а глобальный бюджет — с налогообложением. Многие реформы, протекающие в странах ЕЭС, сосредоточены на изменении методов оплаты, а не источников финансирования.

1. Почему страхуют медицинскую помощь

Так как болезни непредсказуемы, большая часть потенциального спроса на медицинскую помощь является неопределенной. Поэтому семьям трудно планировать расходы на здравоохранение, чтобы в нужный момент времени иметь достаточно средств на оплату медицинской помощи. Однако некоторые расходы могут быть предсказаны: рождение детей является для большинства семей планируемым процессом, то же можно сказать и о профилактическом лечении, например, осмотрах у стоматолога. Для этих случаев страхование может и не требоваться. Но для обеспечения доступности таких услуг и получения позитивных внешних эффектов, описанных в предыдущей главе, лучше, чтобы эти услуги были бесплатны для потребителя.

Второй причиной для введения страхования является то, что расходы на лечение могут иметь катастрофические последствия для бюджетов семей. Длительное пребывание в больницах, сложные хирургические вмешательства, диагностические тесты и следующие за лечением консультации специалистов могут стоить очень дорого. Это относится не ко всем заболеваниям. Стоимость консультации специалиста если и не известна заранее, то все же ограничена, но оплата курса лечения может быть недоступна многим семьям.

Третьей причиной является то, что многие заболевания возникают именно тогда, когда доход человека или семьи является низким. Дети и старики болеют чаще и требуют больших расходов на медицинскую помощь. В то же время они зарабатывают меньше других членов семьи, или не зарабатывают вообще. Вообще, исследования показывают, что тем, кто не работает, медицинская помощь требуется в большей мере.

Кроме всего сказанного выше, роль медицинского страхования в сокращении неопределенности на рынке может быть использована и для достижения равенства (которое в свою очередь способствует социальному единству) посредством перераспределения средств от здоровых и богатых бедным и больным. Так же, как система налогообложения получаемых доходов в какой-то мере способствует равенству в распределении дохода, система здравоохранения может содействовать равенству в распределении медицинских услуг.

2. Финансирование в странах Восточной Европы

До конца 1980-х годов большая часть литературы, посвященной финансированию здравоохранения в развивающихся странах, уделяла особое внимание преимуществам социального страхования как промежуточной ступени между системами, опирающимися на значительную долю прямых оплат медицинских услуг пациентами, и универсальными всеобъемлющими государственными системами здравоохранения. Развивающиеся страны, вероятно, не были готовы развить системы налогообложения достаточно быстро и соответственно уровню требований, предъявляемых универсальной системой. В Восточной Европе социальное страхование представляло собой способ постепенного расширения выгод для всего населения за счет предоставления бесплатных медицинских услуг в определенных учреждениях. Поскольку увеличение налогов является сложным процессом, то во многих странах вводились дополнительные налоги на товары, что, в основном, задевало бедные слои населения. В этом контексте, «Страховые платежи могут служить решающим источником дополнительного финансирования, необходимого многим развивающимся странам, если они хотят оказывать медицинскую помощь для всех» (Абель-Смит, 1986).

Способы финансирования в странах СНГ довольно различны. Все они уже имеют универсальную систему, основанную на центральном финансировании за счет налогообложения и дополнительном финансировании государственными предприятиями. По Западно-Европейским стандартам финансирование является низким и составляет от 2,5% в Средней Азии до 3% в России. Этот процент ВНП аналогичен средним расходам на здравоохранение в странах со средним доходом, но меньше, чем 8,7% в среднем, установленных для стран с рыночной экономикой (World Development Report. 1993 г.). Основным вопросом во многих странах является не то, как расширить оказание бесплатных услуг для населения, а достижение стабильности в финансировании, которое способствует большему акцентированию на защите здоровья индивидуума. Выбор должен быть сделан не между страхованием и платной медициной, а между социальным страхованием и бюджетным финансированием.

3. Частное медицинское страхование

Во многих странах частные страховые компании страхуют риски некоторых индивидуумов. Частные страховые компании обычно действуют на такой основе, что ожидаемые и оплачиваемые в течении длительного срока льготы, по своей стоимости, не должны превышать размер взносов, собранных с каждого застрахованного. Если же размер страховых взносов превышают оплату рисков, то образуется прибыль. Распределение прибыли зависит от того, на какой основе работает компания. Одни компании должны приносить доход акционерам (совместные или акционерные компании), и тогда прибыль перераспределяется в качестве дивидендов. Другие могут снизить своим застрахованным размер страховых взносов. Если же страховая компания оказывает медицинские услуги в своих больницах, то прибыль может идти на их модернизацию.

3.1. Установление взносов и определение риска

Наиболее простой метод расчета страховых взносов заключается в делении общих расходов фонда медицинского страхования на число застрахованных. Общие расходы включат в себя ожидаемые выплаты при наступлении страхового события, административные расходы на данную страховую программу и сумму, обеспечивающую резервный фонд на обеспечение сверхбольших выплат. Если компания предполагает получение прибыли, она также включается во взнос. Средний взнос для конкретной страховой схемы определяется следующим образом:

Понятно, что одним людям понадобится больше медицинской помощи, чем в среднем, а другим — меньше. При частном (добровольном) страховании здесь возникает два важных момента. Во-первых, коммерческая компания может назначить более высокие взносы для лиц, принадлежащих к группам высокого риска, так, чтобы их размер покрывал все затраты. В некоторой степени страховая компания может оценить риск, изучая историю болезни и стиль жизни страхуемого, выявляя другие факторы риска (артериальное давление, курение и т. д.), и учитывая пол, возраст и расовую принадлежность. Подобная оценка риска используется при расчете взносов на других страховых рынках, например при страховании автомобилей и имущества; однако, при медицинском страховании последствия такого шага оказываются бoльшими. Уровень взноса при страховании автомобиля обычно связывают с опытом водителя и прошлыми дорожными происшествиями, при этом доход имеет второстепенное значение. Напротив, заболеваемость всегда ассоциируется с низким доходом, высокие страховые платежи ложатся тяжким бременем на стариков и безработных. В Великобритании общеприняты являются два типа оценки риска: возраст, когда размер платежа определяется возрастной категорией, и предыдущий опыт, когда принимается во внимание потребность в лечении в прошлом. Общим следствием такой оценки риска является то, что для некоторых людей взносы оказываются слишком высокими, в результате чего они остаются незастрахованными.

Вторая проблема состоит в том, что даже имея информацию по наблюдаемым характеристикам риска, страховщик все равно знает меньше страхуемого о вероятной потребности в медицинской помощи. У страховщика могут возникнуть сложности, если страхуемый старается скрыть неблагоприятные факторы риска. Следствием этого будут одинаковые взносы для людей с различными рисками, то есть группы низкого риска будут платить и за себя, и за тех застрахованных, риски которых высоки. Вероятным последствием этого является то, что застрахованные с малыми рисками покинут страховую схему, оставляя оплату взносов остающимся. Страховая компания эффективно выбирает только лиц с высоким риском — эта проблема известна как неблагоприятный отбор.

Для преодоления проблемы неблагоприятного отбора компании стараются заставить клиентов давать информацию по рискам, предлагая различные уровни страховки по различным размерам платежей. Например, могут быть предложены два полиса — один охватывает 100 процентное покрытие всех услуг за $20 в месяц, другой предлагает только 90 процентов, но за $12 ежемесячно. Первый, вероятно, выберут те, кто принадлежит к категории высокого риска, а второй — люди с низкими рисками, предпочитающие меньшие размеры платежей и небольшую для них вероятность доплаты из своего кармана.

3.2 Ограничение спроса и стоимости

Общей проблемой для всех типов финансирования третьей стороной является перепотребление медицинской помощи, когда потребители используют сверх необходимого медицинскую помощь, за которую им не приходится платить. Чтобы покрыть возросшие расходы, страховой компании приходится увеличивать взносы. Чтобы выйти из этого порочного круга, страховщик может потребовать от пациента разделить с ним оплату лечения. Такое долевое участие в затратах может осуществляться несколькими путями. Один из путей состоит в том, что застрахованный платит фиксированную сумму за каждое первое обращение по поводу любого заболевания. Другой путь — оплата застрахованным некоторой фиксированной доли расходов (соплатеж). И, наконец, страховая компания может установить верхнюю границу оплаты, все расходы выше которой пациент оплачивает сам. Во всех случаях результатом является уменьшение расходов страховой компании. Страховые компании могут также предлагать льготные скидки для тех, кто в течении какого-то периода времени не обращался за медицинской помощью.

Соплатеж эффективен в сокращении «ненужного» спроса, но в некоторых случаях заставляет людей, особенно малоимущих, отказаться и от необходимого лечения. Поэтому регулирование спроса таким способом является недостаточно подходящим инструментом и может показать себя как очень несправедливое.

Проблема перепотребления помощи пациентами еще более обостряется при гонорарном методе оплаты услуг, когда и у поставщиков появляются стимулы к перелечиванию (спрос, стимулируемый врачами). В этом случае ни пациент, ни поставщик медицинских услуг не имеют стимулов к сдерживанию затрат. Это проблема характерна для системы здравоохранения США, хотя недавно с ней столкнулись и многие другие страны. Примечателен пример Чешской Республики, где введение медицинского страхования, не имеющего установленного верхней границы выплат, в совокупности с оплатой детальных услуг привело к быстрому возрастанию расходов (50% возрастание в течение первых двух лет. Массаро, Немек и Калман, 1994 г.). Меры, ограничивающие спрос, стимулируемый врачами, особенно актуальны.

3.3 Типы обеспечения

Поскольку страховые взносы являются добровольными, и риск оценивается индивидуально, права застрахованных также должны быть индивидуальными или одинаковыми для небольших групп. Частные страховщики должны создавать схемы, одновременно привлекательные для застрахованных и приносящие прибыль компании. Прибыль компании, очевидно, будет прямо зависеть от профиля и уровня медицинского учреждения и типа гостиничных услуг, и компании будут обеспечивать только услуги, оказание которых принесет им прибыль. Такими являются услуги, для которых можно точно оценить риск, исключая медицинскую помощь с высокими и не лимитированными расходами. Такими являются, например, лечение в больницах, связанное с серьезными хирургическими операциями, или длительное лечение хронических дегенеративных заболеваний у престарелых. Часто в договор страхования не включаются услуги, которые могут планироваться самими пациентами — например, акушерская помощь (подобные услуги могут обеспечиваться отдельными договорами). Напротив, частные страховщики охотно включают в список услуг профилактическую помощь — например, профосмотры стоматологов, — если они сокращают будущие расходы на лечение, оплачиваемое по страховому полису.

Обеспечивая уровень страхового покрытия в условиях неопределенности потребности в медицинской помощи, частные страховщики предлагают застрахованным значительные преимущества по сравнению с условиями прямой оплаты услуг пациентом. Однако реакция компаний на высокие риски и несовершенную информацию приводит к тому, что частное добровольное страхование не удовлетворяет нужды людей с высокими рисками. Ключевая проблема состоит в том, что управление рисками для привлечения людей с малыми рисками и увеличения прибыли означает, что некоторой части населения недоступно приемлемое покрытие рисков, а для другой доступно лишь частично.

Дополнительная проблема заключается в том, что получение большого объема информации по характеристикам рисков стоит немалых средств. Процесс сбора персональных данных и проверка реестров требуют значительных административных расходов, которые перекладываются на потребителей в виде надбавок ко взносам.

В принципе, сильной стороной добровольного страхования является предоставление самых интенсивных страховых программ тем, кому требуется дополнительное медицинское страхование.

Но даже в этом случае некоторые страны пытаются законодательно ограничить анализ рисков отдельных лиц и предупредить взимание больших дополнительных взносов с людей, страдающих серьезными или хроническими заболеваниями.

4. Таксономия систем государственного финансирования здравоохранения

Основным различием между системами государственного финансирования (как через налогообложение, так и через страхование) и частным страхованием является принцип определения размера страховых взносов. Во-первых, государством может быть введена обязательная схема с единообразной ставкой, при которой не теряются взносы тех, кто пользуется услугами редко. Во-вторых, хотя схема страхования должна покрывать затраты на всех застрахованных в целом, нет надобности в максимизации прибыли от каждого из них. Вместе эти факторы означают, что отчисления могут взиматься на основе возможности заплатить, а не на основе индивидуальных рисков.

Существуют три альтернативы получения средств для государственного финансирования:

Эти системы зачастую комбинируют друг с другом для получения преимуществ каждой из них, но более полезно начать рассмотрение каждой в «чистом» виде.

Таблица 2.1. Характерные черты систем финансирования

  Общее налогообложение Целевые налоги на зарплату Социальное страхование Добровольное страхование
Предназначаются ли целевые взносы для сектора здравоохранения? нет да да да
Определяется ли взнос на основе риска? нет нет нет да
Определяются ли компенсационные выплаты взносом? нет нет да да

Таблица 2.1 показывает различия между системами финансирования, хотя в каждой системе возможно множество вариантов. Системы различаются на основе того, целевыми являются отчисления или нет (то есть собираются и используются ли они только на медицинскую помощь), по тому, как определен размер взносов, и по природе компенсационных выплат. Компенсационные выплаты обычно охватывают плановую медицинскую помощь; большинство стран стремятся к тому, чтобы срочная помощь была доступна всем, независимо от страхового статуса.

Система частного страхования получает поступления, направленные конкретно на медицинскую помощь, из взносов, зависящих от риска. Люди включены в схему до тех пор, пока платят страховые взносы. Поэтому отчисления являются целевыми и оцениваются на основе риска. Компенсационные выплаты, в свою очередь, зависят от взносов. В противоположном случае — при финансировании от общего налогообложения — поступления получаются из нескольких источников, включая налоги на доход, прибыль, добавленную стоимость и таможенные пошлины. Полученные средства распределяются как на здравоохранение, так и в другие сектора, при этом компенсационные выплаты являются универсальными.

Интерес к вариантам финансирования, использующим черты обеих систем, возникает от сознания, что установление взносов, зависящих от риска, зачастую конфликтует с задачами справедливости, а финансирование из общего налогообложения зависит от изменчивых политических приоритетов. Зачастую различия между тремя общественными вариантами финансирования не совсем ясны, и определения меняются от страны к стране, но в своей «чистой» форме эти три варианта различаются именно по целевому направлению и типу компенсационных выплат. Финансирование из целевых налогов на заработную плату характеризуется тем, что налог поднят специально на здравоохранение, но компенсационные выплаты за услуги все еще универсальны, и поэтому не зависят от размера взносов. Напротив, социальное страхование может включать индивидуальные компенсационные выплаты, где собственно взносы определяют размер оплаты услуг. Это означает, что тем, кто не платит взносов и официально не имеет льгот, не будут иметь права на бесплатную медицинскую помощь по месту жительства.

Различие между налогами на заработную плату и социальным страхованием весьма важно, поскольку многие из предполагаемых преимуществ социального страхования можно эффективно с меньшими затратами достичь через целевые налоги на заработную плату. В следующем разделе обсуждаются некоторые особенности и преимущества социального страхования по отношению к общему налогообложению и целевым отчислениям.

5. Оценка основных систем государственного финансирования

5.1. Общее налогообложение

Советская система здравоохранения, как и некоторые системы либеральных стран Западной Европы, финансировалась из государственного бюджета. В прошлом основным источником средств были прямые отчисления из прибыли государственных предприятий; сейчас они заменяются на другие источники, такие как налог на добавленную стоимость, налог на прибыль, подоходный налог. Собранный годовой доход распределяется между секторами в соответствии с государственными приоритетами.

Финансирование из общего налогообложения имеет ряд преимуществ:

  1. Поскольку используется целый ряд источников дохода, уменьшение одного из них обычно не оказывает сокрушительного влияния на общий годовой доход.
  2. Поскольку только одна организация занимается сбором денег, то сборы являются более экономически эффективными, чем если бы каждое ведомство занималось сбором своих собственных налогов.
  3. Общий контроль над расходами государства осуществлять легче, поскольку бюджет фиксирован и получен из одного источника.
  4. Кроме того, обеспечивается принцип равенства, так как налогами облагаются все формы дохода, и налоги являются пропорциональными или прогрессивными (это означает, что берется одна и та же или возрастающая пропорционально доходу доля).

Общее налогообложение имеет и несколько недостатков:

  1. Система, основанная на налогообложении, может быть и несправедливой, если налогом облагаются товары. Поскольку такие налоги, как правило, являются значительными и включены в цену на товар, то человек с низким доходом платит больший процент своих средств в качестве налога, чем человек с более высоким доходом. Этот тип налогов известен как регрессивный налог.
  2. Поскольку налоги идут в общий фонд, то граждане точно не знают, на что будут израсходованы их отчисления. Этот факт не способствует их стремлению к оплате налогов. Это может стать проблемой и для стран с развитой рыночной экономикой, но для стран с экономикой переходного периода, где системы оценки и сбора налогов являются несовершенными, еще более критично. В настоящий момент для человека достаточно просто избежать налогообложения, и вероятность того, что это случится, возрастает, если не ясно, куда пойдут деньги.
  3. Ежегодные ассигнования из общего бюджета подвержены изменениям из-за политических приоритетов и мнения правительства о том, что важно, а что нет для государственных интересов. Многие годы Румынский диктатор Чаушеску выделял на здравоохранение очень мало средств, считая, что народ, живущий при системе Румынского коммунизма, обязан быть здоровым. В Советском Союзе считалось, что сектор здравоохранения является непроизводственным, и поэтому он финансировался по остаточному принципу.

5.2. Целевые налоги на заработную плату

Альтернативой финансированию, основанному на общем налогообложении, является частичное или более полное финансирование из целевого налога на заработную плату. Такой налог на заработную плату работников предприятий распределяется только в сектор здравоохранения. Уплата этого налога не дает налогоплательщикам никаких преимуществ. Финансирование из налога на заработную плату обычно рассматривается как дополнительное к бюджетному. Нереально ожидать, например, что в странах СНГ это целевое налогообложение сможет дать основную часть средств для финансирования здравоохранения.

Во многих странах налоги на зарплату являются общепринятым способом финансирования социальных компенсационных выплат, таких как пособие по безработице. В Румынии на ранних стадиях реформ, задолго до того, как начались дебаты по социальному страхованию, использовался двухпроцентный налог на зарплату для получения дополнительного финансирования на лекарства.

Преимуществом целевого налога по сравнению с общим налогообложением является то, что эти деньги гарантированы сектору здравоохранения, хотя и есть опасность, что правительство урежет бюджетные отчисления, переложив большую часть финансирования на целевые налоги. Таким образом здравоохранение в какой-то мере выводится за пределы политической арены, и ему дается «гарантированный» источник финансирования. Выдвигается также аргумент, что люди более охотно платят целевые налоги.

Однако и в целевых налогах на здравоохранение есть недостатки:

  1. Введение целевого налога на зарплату на предприятиях делает более дорогостоящим для фирмы наем дополнительного персонала — фактически это означает налог на занятость. Этот фактор еще более обостряет ситуацию во время экономического спада. Фирмы, уже сокращающие свои штаты, могут быть вынуждены пойти на дальнейшее уменьшение числа рабочих мест при введении еще одного налога. Эта проблема смягчится, если налог на здравоохранение будет введен вместо какого-то другого налога, но тогда от уменьшения финансирования пострадает другой сектор.
  2. Налоги на зарплату формируют более узкую финансовую базу, чем общее налогообложение. Они собираются с тех, кто получает заработную плату, но другие источники дохода (например, доход от инвестиций, получаемый наиболее обеспеченными людьми) им не облагаются. Поэтому налог на зарплату не является справедливым в отличие от налогов, которыми облагаются все формы дохода.
  3. Целевые налоги на зарплату менее уязвимы к изменению политических приоритетов, но более уязвимы с экономической точки зрения. Во время экономического спада занятость падает, и вместе с этим уменьшается сбор целевых налогов. Налоги, собираемые с более широкой базы, менее подвержены такому влиянию.
  4. Многие страны бывшего СССР, переживая в настоящее время экономический спад и реструктуризацию занятости, ввели целевые налоги на зарплату. Многие люди покидают государственные предприятия, чтобы работать в частном секторе или заняться индивидуальной трудовой деятельностью, из-за того, что на многие государственные предприятия отрицательно подействовал экономический спад. Собирать целевые налоги в этих условиях очень трудно и, вероятно, в результате будет собрана лишь малая часть ожидаемого.

Важно отметить, что налоговые платежи осуществляют не обязательно те, на кого в действительности падает бремя налога на зарплату. Государства принимают различные меры, чтобы распределить налог между работодателями и работающими: в некоторых странах работодатель оплачивает за работающих весь налог, в других же в оплате участвуют обе стороны, но работодатель платит большую долю. Если платежи осуществляются, в основном, работодателем, то последний может отреагировать на это пятью возможными способами: потерять часть прибыли, увеличить цены, уменьшить фонд заработной платы, сократить число работающих, за которых платится налог, или применить любую комбинацию из четырех приведенных выше действий. Если же платежи осуществляются, в основном, самими работающими, то они могут пойти на искусственное занижение ежемесячного дохода или потребовать увеличения зарплаты в качестве компенсации.

Реакция в каждом случае будет зависеть от структуры рынка рабочей силы. Исследования в Великобритании показали, что 60% налоговых платежей фактически ложатся на работающих, независимо от того, кто производит оплату. На рынках рабочей силы, управляемых правительством или профсоюзами, реакцией на увеличение налоговых платежей станет скорее сокращение рабочих мест, чем уменьшение зарплаты. В странах СНГ с высоким уровнем неполной занятости и безработицы, бремя страховых отчислений, в основном, ложится на работающих (в России, например, по закону о медицинском страховании 1993 г. обязательные платежи взимаются с работодателей в размере 3,6% от налога на зарплату).

5.3. Социальное страхование

Социальное медицинское страхование обычно основывается на целевом налоге на зарплату (т.е. все комментарии, относящиеся к налогам на зарплату в равной мере применимы и здесь), но права на пользование услугами, которые она дает, зависят от взносов. Кроме того, перечень выплат и услуг строго определен, хотя детализирован обычно менее точно, чем при добровольном страховании.

Для управления отчислениями обычно создается Страховой Фонд, не подчиненный Министерству здравоохранения. Обычно его роль сводится к оплате медицинских услуг, но он может быть вовлечен и в процесс сбора взносов. Опасность последнего состоит в том, что фонд дублирует другие ведомства, собирающие налоги. В одних странах страховые фонды предпочитают работать в сотрудничестве с организациями, собирающими налоги, тогда как других работают параллельные структуры.

6. Вовлечение населения в страховую систему

Основное преимущество социального страхования является также его основным недостатком. Поскольку компенсационные выплаты зависят от размера взносов, у людей появляется стимул делать взносы в социальное страхование. Но это также означает, что кто-то останется не охвачен страховой схемой. Вне зависимости от того, как старательно государство пытается обеспечить универсальность, делая взносы обязательными и финансируя социально незащищенные группы через общее налогообложение, остается вероятность того, что некоторые будут исключены из схем страхования.

Система социального страхования требует, чтобы каждый гражданин платил взносы, если он не принадлежит к какой-нибудь категории льготников, для которых платежи осуществляются государством из бюджета. Обычно к категориям льготников относятся дети, старики, инвалиды и зарегистрированные безработные.

Существует три основных момента:

Каждый из этих моментов представляет для страховщиков отдельную проблему. В некоторых районах страны может оказаться трудным определить тех, кто должен платить взносы. В Монголии, например, проблему составляли быстро перемещающиеся кочевые этнические группы. Взнос зависит от дохода, но трудно определить доход людей, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью или работающих в нескольких организациях, тем более, что уход от налогов является частой практикой в странах с переходной экономикой. В этом случае лучшее, на что могут надеяться страховые или налоговые агентства, это приблизительное определение уровня дохода.

Для оценки размера взносов население, подлежащее страхованию, можно разделить на четыре группы:

  1. Работники государственного сектора или больших частных предприятий, государственные служащие.
  2. Лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью, и работники небольших частных предприятий.
  3. Работники сельского хозяйства.
  4. Иждивенцы и незарегистрированные безработные.

Первую группу обычно относительно легко оценить, поскольку размер заработной платы легко узнать: для регистрации штата таких предприятий требуются совсем небольшие усилия. Известно, что в некоторых странах и частным предприятиям проще зарегистрировать свой штат, так как в противном случае они нарушают законодательство и могут быть лишены лицензий.

Вторая группа связана с общей для всех стран проблемой оценки дохода для малого бизнеса. Многие развитые индустриальные страны зависят в большой степени от самооценки, поддержанной искусственными статистическими методами для определения того дохода, который не декларируется. В странах СНГ таких методов пока нет. Проблемы эффективности сбора налогов усугубляются путаницей в том, какие налоги должны собираться на государственном, а какие на местном уровне, и кем.

Многие люди, живущие в сельской местности, ранее работали в хозяйствах с государственной формой собственности и попадали в систему государственных предприятий. Но так как многие из этих хозяйств распались, занятость сельского населения становится все более разнообразной, что затрудняет сбор взносов. Эти проблемы жестко стоят в странах с низким уровнем урбанизации и большой рассредоточенностью населения. Это означает, что проблемы наиболее серьезны в отдаленных местностях России и в большей части Средней Азии, и менее опасными в Восточной Европе и странах Балтики. Следовательно, для этих стран требуются различные подходы к страхованию. Некоторые варианты описываются в разделе 2.6.1.

К последней группе относятся те, кто не работает и не имеет прав на государственные страховые субсидии. Одна группа — это жены или мужья работников предприятий. Во многих странах ОБСЕ эта группа автоматически страхуется на тех же предприятиях, иногда с некоторыми дополнительными небольшими взносами. Другая группа — лица, по правилам не имеющие права быть зарегистрированными как безработные, но не работающие или работающие в неформальном секторе (например, торгующие с лотков на дорогах или занимающиеся частным извозом).

Многие страны ввели страхование постепенно, сначала страхуя первую группу, а затем вовлекая и другие. Это приемлемо для многих развивающихся стран, где право на бесплатные услуги никогда не было всеобщим, но странам СНГ очень сложно отказаться от таких прав. Другой способ перехода к социальному страхованию — продолжать обеспечивать всеобщее право на бесплатную медицинскую помощь, ввести страховой налог на зарплату. Основная проблема этого пути состоит в отсутствии стимулов у других групп к внесению взносов. Некоторые страны бывшего СССР установили временной лимит на универсальность прав, после которого все компенсационные выплаты будут основываться на взносах. Время покажет справедливость такого подхода.

Последней проблемой является сбор взносов. Особенно сложна эта проблема с предприятиями, борющимися за выживание. Получение отчислений от таких предприятий может оказаться трудной задачей. Государство вынуждено принимать трудное решение, принуждать ли такие предприятия отчислять взносы, возможно, приводя их к банкротству и оставляя многих людей без работы, или, отказываясь от отчислений, подавать плохой пример другим предприятиям.

6.1. Страхование в сельской местности

Страхование работников сельского хозяйства для многих стран является одной из сложнейших задач при введении государственного медицинского страхования. Реальный доход в сельском хозяйстве легко скрывается, так как, во-первых, деятельность весьма разнообразна, а во-вторых, сельские жители частично существуют за счет того, что они сами же производят. Некоторые подходы более подробно описаны ниже.

1. Пренебрежение работниками сельского хозяйства

Один из подходов заключается в игнорировании работников сельского хозяйства и организации универсального доступа к медицинским услугам через систему, финансируемую из налогов. Опасность такого подхода заключается в том, что при неудовлетворительном финансировании система может быстро стать двухярусной — городские жители будут находится в лучшем положении, чем селяне, имея доступ к более широкому спектру высококачественных услуг.

2. Добровольное страхование

Другим подходом является введение добровольного страхования, возможно, с одинаковой ставкой взноса для всех, кроме беднейших слоев населения, которые страхуются бесплатно (получают страховой полис без взносов). Основной опасностью этого варианта является неблагоприятный отбор: здоровые могут не захотеть субсидировать больных, поэтому схема будет включать только тяжелые (дорогостоящие) риски. Это проблему можно избежать установлением взносов на уровне, приемлемом для всех групп, — то есть значительно ниже актуарно определенного взноса, — что потребует постоянных субсидий из других источников. Второй сложностью является создание стимулов для участия в схеме (предполагая, что существует бесплатный базовый набор услуг). Зачастую принципы справедливости не позволяют создавать схемы, дискриминационные на уровне оказания медицинской помощи, поэтому добровольное страхование привлекает людей немедицинскими преимуществами: сокращением времени ожидания плановых процедур или предоставлением большего выбора.

Тип немедицинских льгот зависит от ситуации в стране. В Западной Европе добровольное страхование может предложить различные средства коммуникаций, телевизоры, отдельные ванные комнаты и т. д. Новая схема добровольного страхования во Вьетнаме предлагает улучшенные гостиничные условия: комнаты на двоих, потолочные вентиляторы, термосы с чаем (Энсор Т., 1995). Однако принцип является аналогичным в обоих случаях: привлечь новых застрахованных, улучшая условия пребывания в больницах, но не меняя технологии лечения.

Второй подход заключается в предложении застрахованным преимуществ, связанных со временем ожидания очереди. Это может означать обеспечение быстрого отработанного доступа к несрочным плановым поликлиническим консультациям (как, например, в Таиланде). Там, где пациенты вынуждены длительное время ждать оказания хирургической помощи, можно предложить пациенту право выбора удобного времени для операции. Такие льготы являются основной причиной покупки страховок в Великобритании. Опасность здесь заключается в том, что когда одни пациенты перепрыгивают в начало очереди, для других тем самым увеличивается время ожидания, что может привести к появлению двойных стандартов в оказании медицинской помощи, особенно стационарной, хотя именно этого и хотелось избежать. Приходится делать выбор между равнодоступностью медицинской помощи и поощрением к участию в страховых схемах.

Наконец, еще одним методом привлечения к добровольному страхованию является предложение пациентам большего выбора специалистов и медицинских учреждений. Государственная система может ограничивать выбор пациента небольшим набором лечебных учреждений, с которыми заключен договор на обслуживание. При добровольном страховании пациентам позволяется выбирать другие лечебные учреждения (расположенные ближе к дому или предлагающие более привлекательные условия).

3. Оценка индивидуального дохода

Во-первых, оценка индивидуального или семейного дохода должна основываться на собственной декларации доходов. Необходимости проверки данных каждой семьи нет, но процедура декларирования доходов должна быть построена таким образом, чтобы те, кто заведомо дает ложные сведения выявлялись немедленно (например, крупный землевладелец, декларирующий слишком маленький доход). Возможна также проверка случайно выбранных деклараций. Там, где есть возможность, процедуры проверки должны объединяться с процедурами проверки уплаты общих налогов. Отслеживание заработков в сельском хозяйстве намного сложнее, чем на производстве, поскольку сельские работники часто работают во многих организациях и получают доход из нескольких источников.

Возможны несколько подходов к проверке деклараций.

Когда основная часть заработка крестьян поступает из одного источника, например, закупочного кооператива, то возможно проверить записи закупщика. Если же большая часть дохода идет за счет фермерства, то применим подход, заключающийся в оценке ожидаемого дохода на основе размера земельного участка и качества почвы. Этот метод расчета предполагаемого дохода используется в Турции. Проблемы возникают если оказывается, что действительные заработки значительно ниже прогнозируемого уровня из-за каких-то объективных факторов, например болезни или погодных условий. Для учета подобных обстоятельств требуется более сложная система.

Во многих странах доход сельского населения складывается из множества источников. Доля дохода от землепользования меняется от семьи к семье, и может составлять лишь малую часть дохода: одни семьи получают практически весь доход от возделывания земель, другие при тех же размерах земельных угодий могут производить очень мало. При подобных обстоятельствах потребуется более совершенный путь определения ожидаемого дохода для проверки деклараций: простой налог на урожай будет значительно занижать действительные доходы семей. Это нарушает принцип горизонтальной справедливости, утверждающий, что при равном размере дохода все люди должны платить равные налоги (взносы), независимо от источника дохода. Одним из методов, развитым в нескольких странах, является использование статистических технологий для соотнесения с доходом таких наблюдаемых характеристик, как наличие потребительских и промышленных товаров длительного пользования, и учет доли экономически активной части населения. При этом используются данные статистических обзоров. Аналогичные методы могут быть использованы и для расчета ожидаемого дохода отдельной семьи. Хотя в будущем этот подход может оказаться полезным, пока что нет достоверного и пригодного для широкого использования метода, основанного на данном подходе.

4. Общественные взносы

Последним подходом является сбор отчислений от общества в целом. Этот метод возможен только там, где есть явная административная структура, ответственная за село или общину. В этом случае можно оценивать доход общины в целом, с тем чтобы ее администрация сама определяла, как получать взносы от своих членов. Руководители сельских общин могут отвечать и за выдачу страховых полисов, а также решать, кто имеет право на бесплатную страховку. Преимущество этой системы состоит в том, что местные администрации зачастую имеют возможность точнее судить о материальном положении семей и их способности осуществлять платежи, чем власти более высокого уровня. Недостатком же является то, что льготами наделяются не всегда беднейшие слои: подобная система создает благоприятные условия для коррупции и кумовства.

7. Политическое и административное значение социального страхования

Если экономические преимущества социального страхования могут и оспариваться, то несомненны его политические преимущества, связанные с тем, что финансирование медицинской помощи становится достаточно независимым от обычного процесса распределения средств государством и отделенным от Министерства Здравоохранения. Необходимо заметить, что если есть веские причины сделать финансирование здравоохранения целевым и независимым, то такие же аргументы можно использовать для других секторов. Почему бы не сделать целевым финансирование образования, строительства и ремонта дорог, защиты окружающей среды? Часто приводятся аргументы о большей демократичности целевых налогов, обусловленной тем, что народ имеет право выбирать, сколько средств направить в тот или иной сектор. Однако при этом правительство имеет меньше возможностей перемещать средства при изменении социальных приоритетов.

Существенны два момента. Во-первых, целевое направление средств в сектор здравоохранения помогает предотвратить дестабилизирующий эффект от изменения сиюминутных политических приоритетов. Второй момент более тонок и связан с работой собственно Министерства здравоохранения как планирующего и контролирующего оказание медицинской помощи органа. Эти функции министерства в прошлом не осуществлялись полностью по той причине, что бюджетное финансирование являлось нормативным (по статьям). Это не стимулировало введения новых технологий, соответствующих потребностям в медицинских услугах. Есть два пути исправления положения: либо министерство реформируется изнутри путем введения новых направлений работы и экспертизы, либо организуется совершенно новая структура, функцией которой становится распределения финансов. Приемлемым методом реализации этого второго пути является организация страховых фондов. Более того, делегирование полномочий в осуществлении повседневного финансирования другой организации, может позволить Министерству здравоохранения сконцентрироваться на стратегических вопросах, таких как:

Все сказанное справедливо и на региональном уровне, где, как в России, наряду с местными органами управления здравоохранением существуют местные фонды. Важно понимать, что органы управления здравоохранением играют решающую роль в реализации таких государственных программ, как контроль за инфекционными заболеваниями, вакцинация населения и т. д., а также в планировании развития учреждений и контроле за соблюдением стандартов.

Ключевым моментом является степень автономии страхового фонда и правила ведения бухгалтерской отчетности: чем больше автономии дано фонду в решении повседневных вопросов, тем строже должны быть правила работы и статьи бухгалтерского учета деятельности фонда. В России, как и в других странах, Федеральный Фонд управляется Правлением, в которое входят представители заинтересованных министерств. Альтернативный путь — организация фонда как подразделения Министерства здравоохранения, тогда один из заместителей Министра является руководителем фонда, но фонд подотчетен совету, объединяющему представителей других министерств и заинтересованных крупных объединений, например, профсоюзов и промышленников.

Следующая проблема, вытекающая из предыдущего, касается способа, которым полномочия фонда делегируются на места. Здесь также возможно несколько вариантов. Можно организовать местные отделения общегосударственного фонда, занимающиеся сбором взносов, выдачей полисов и осуществлением платежей производителям медицинских услуг. Другой возможностью является организация местных фондов, каждый из которых ведет собственную деятельность, имеет собственные контракты и собственную финансовую отчетность. Такой путь более соответствует общей тенденции к децентрализации, но приводит к ряду потенциальных трудностей. Наличие независимых местных фондов увеличивает вероятность коррупции, которую трудно отследить и контролировать из центра. В некоторых странах, например, в Эстонии, уже имели место коррупционные скандалы, связанные с местной автономией резервов фондов.

Если подобное неблаговидное поведение предотвращено, то возникает следующая проблема — перераспределение средств от более богатых административных единиц к более бедным. Такое перераспределение сложно осуществить при сильном местном контроле, так как заставить фонды отказаться от собственных собранных средств намного труднее, чем перераспределить средства, автоматически поступающие в единый центр, откуда они распределяются согласно строгому прозрачному критерию или по формуле. Жесткий местный контроль за собранными средствами, ограничивающий их перераспределение, уже стал проблемой в России, а также в Латвии и Эстонии. Последние две страны сейчас постепенно переходят к системе подушевого финансирования (фиксированная сумма на резидента в год). Процесс перехода идет не без сильного протеста местных фондов, опасающихся, что Национальный фонд снова попытается централизовать власть. Интересно, что соседняя Литва выглядит так, как будто научилась на горьком опыте соседей и сразу ввела систему централизованного сбора и перераспределения средств.

8. Метод управляемых рынков

Как было показано в разделе 3, основной проблемой частного страхования является расчет взносов на основе риска, что приводит к отсутствию справедливости и неполному охвату населения страхованием. Кроме того, асимметрия информации может привести к неадекватному потребительскому выбору. В защиту частного рынка говорит конкуренция фирм, вынуждающая их предлагать потребителям более привлекательные услуги. Этого достоинства лишена государственная система, при которой отсутствие конкуренции содействует экономической неэффективности и бедному выбору. В некоторых странах начали исследовать схемы, позволяющие использовать преимущества частного конкурентного рынка, но лишенные его недостатков — градации рисков и негативных последствий асимметрии информации.

Метод управляемого рынка, впервые описанный в предложениях Деккера в Нидерландах и Клинтона в США, на практике осуществляется через фондодержание в Великобритании и страховые реформы в России. Этот метод отличают две ключевые характеристики:

  1. Частные лица или предприятия выбирают частную или государственную страховую компанию, которая выступает от их имени как информированный покупатель, заключая контракты с поставщиками медицинских услуг.
  2. Взносы перечисляются в страховые компании не отдельными людьми, а государственным фондом, который собирает с предприятий взносы, зависящие от дохода и производит отчисления в страховые компании с учетом рисков.

Определяется базовый объем помощи, который должен обеспечиваться страховыми компаниями, конкурирующими между собой за его оказание с наименьшими затратами. В некоторых вариантах этой системы люди могут по личному желанию заплатить дополнительный единообразный взнос для получения дополнительного страхового обеспечения.

При этой системе страховым компаниям не разрешено отказывать пациентам в страховке. Чтобы компенсировать различия рисков, отчисления фонда страховым компаниям зависят от пола и возраста застрахованных. Сложность состоит в том, что различие рисков лишь в малой степени определяются полом и возрастом. Поэтому существует опасность неявного отбора компаниями застрахованных в соответствии с риском: компания не будет прямо отказывать в страховании, но предложит пакет услуг, привлекательный только для лиц с низким риском. Например, страховая компания предлагает пакет помощи, который предусматривает контракт с высококвалифицированными педиатром и акушер-гинекологом, но с менее опытным психиатром. Это привлекает молодые семьи с малыми рисками, но отталкивает пациентов с высокозатратными психическими заболеваниями. Во избежание такого отбора исследователи предлагают учитывать в размере взносов не только пол и возраст, но и предыдущие расходы на лечение.

Другим важным моментом является вопрос о том, возникнет ли вообще конкуренция между страховыми компаниями. Ведь медицинское страхование — это высокоспециализированная область, и во многих странах число компаний, оказывающих такие услуги, очень ограниченно.

Даже если конкуренция поощряется, полученный от этого эффект может сводиться на нет высокими затратами, связанными с покупкой услуг несколькими малыми компаниями, а не одной большой. Эти затраты можно разделить четыре основные категории. Первая — это затраты на ведение переговоров, которые могут быть выше, поскольку каждая компания должна будет договариваться по отдельному контракту с каждым поставщиком, и обеспечивать выполнение и его оценку. Во-вторых, каждая компания содержит собственную администрацию для оплат по реестрам и сбору взносов, при этом отказываясь от экономии, обусловленной большими масштабами деятельности. В-третьих, поскольку поставщики продают свои услуги нескольким покупателям, они могут повысить расценки, чего они не сделали бы, будь у них лишь один покупатель (преимущество монопсонии). И, наконец, всякая страховая компания должна иметь резервный фонд для покрытия непредвиденных высоких расходов.

Чем больше застрахованных, тем меньше пропорциональный размер резервных фондов, поскольку при возрастании числа застрахованных дисперсия страховых выплат уменьшается.

Обсуждение вопросов, связанных с управляемой конкуренцией, будет продолжено в следующих главах. Важно помнить, что управляемые рынки в здравоохранении являются новшеством, и страны, вводящие такие системы, в любом эксперименте не только получат выгоду, но и понесут затраты.

Блок 2.1. Сберегательный подход в финансировании здравоохранения

Подход, сочетающий конкуренцию и право выбора для пациентов с полным охватом и персональной ответственностью, был введен в Сингапуре и привлек к себе всеобщее внимание (Хам, 1996). Он основывается на обязательных сберегательных персональных медицинских счетах, введение которых сочетается с государственными субсидиями, направленными на оказание определенных видов помощи и для лечения неимущих групп населения. Свободные от налогов отчисления переводятся работающими и работодателями на специальные счета, которые затем используются на оплату медицинских услуг в течение всей жизни человека.

В отличие от систем страхования, счет является персональным, и неиспользованные деньги при выходе на пенсию могут быть сняты или переданы семье (на медицинские расходы должен остаться некоторый минимум). Такая система создает заинтересованность в сохранении здоровья, а при заболевании — стремление найти поставщиков медицинских услуг с наиболее низкими ценами. В то же время, желая получить высококачественную помощь, пациенты свободны в своем выборе, поскольку оплачивают услуги сами. Базовые услуги обычно оплачиваются государством, в то время как вся стоимость частного лечения покрывается самими больными.

Дополнительными к системе сберегательных медицинских счетов являются системы Медицинских щитов и Медицинских фондов. Первая система берет отчисления с персональных сберегательных медицинских счетов и обеспечивает страховую защиту в случае катастрофических заболеваний. Вторая система полностью финансируется государством и является надежной защитой незастрахованного населения. Правительство уделяет большое внимание образовательным программам в области здравоохранения, здоровому образу жизни и профилактике заболеваний.

Эта система интересна из-за направленности на персональную ответственность, а также из-за сочетания рыночных отношений и государственного регулирования. Однако она предполагает культуру персональной и семейной ответственности. Данная система уменьшает элемент межперсонального перераспределения средств, и поэтому приводит к получению больших выгод членами общества с «правильным» поведением, чем так называемая «солидарная» система, в которой все страховки объединены в один пул. В случае Сингапура эта система выигрывает и от быстрых темпов роста экономики. Необходимо отметить и то, что Сингапур, затраты которого на здравоохранение составляют 3% от ВВП, имеет существенно более высокие показатели здоровья населения, чем страны ОБСЕ, затраты которых намного выше.

Кроме Сингапура, эксперимент с введением персональных медицинских счетов начал Китай. В Узбекистане и Чешской Республике выдвинуты предложения аналогичных схем.

9. Платные услуги: прямая оплата за оказание медицинской помощи

Почти везде реформы, осуществляемые правительствами при недостатке средств, привели к тому, что даже государственным медицинским учреждениям было разрешено взимать плату с пациентов за оказанную медицинскую помощь. Зачастую это просто узаконило практику, нелегально существовавшую ранее. Те аргументы, которые выдвигались в разделе 3.2 в отношении соплатежей, можно применить и к платным услугам — в частности, что оплата может отпугнуть людей от поиска необходимого и эффективного лечения. Прямая оплата медицинской помощи может сделать систему более затратной, если помешает стремлению пациентов к получению медицинской помощи на ранних стадиях заболевания. Из-за задержки с лечением может возникнуть необходимости использования более дорогостоящей неотложной помощи.

Существуют некоторые принципы, способствующие уменьшению проблем, возникающих в политике платных услуг.

  1. Первый контакт с медицинскими работниками должен быть бесплатным, поскольку на этом этапе должны диагностироваться и лечиться основные заболевания, не требующие применения дорогостоящих технологий.
  2. Средства, поступившие от платных услуг, должны большей частью оставаться в том же медицинском учреждении. Это особенно важно для сельского здравоохранения, где любой дополнительный доход является весомым.
  3. Плата должна взиматься с пациентов, которые сами пришли в учреждения вторичного и третичного уровней для получения плановой помощи.
  4. Для более эффективных методов лечения тарифы должны быть более низкими. Например, в Бельгии оплату соотносят с эффективностью лекарства.
  5. Оплату можно взимать при желании пациента лечиться у определенного врача (или только в определенном медицинском учреждении), а также за дополнительные гостиничные услуги.
  6. Должна быть разработана эффективная система, исключающая беднейшие слои из системы оплаты за приоритетные виды помощи. Если же это невозможно, то лучше ограничить платные услуги оказанием менее приоритетных видов помощи.

Опасность состоит в том, что получение доходов от платных услуг может стать основным в деятельности поставщиков, особенно в период уменьшения финансирования со стороны государства.

10. Резюме

В данной главе были рассмотрены основные черты различных систем финансирования. Предполагается, что фактический способ оплаты мало зависит от этого выбора, хотя их зачастую связывают в политических дебатах. Понятно, что все существующие системы финансирования имеют свои преимущества и недостатки. Задачей реформ здравоохранения является объединение лучших черт каждой системы в контексте рассматриваемой страны. Иногда введение медицинского страхования рассматривается как некоторая панацея для стран СНГ и Восточной Европы. Из обсуждения ясно, что многие из предполагаемых преимуществ на деле являются иллюзорными, тогда как другие могут быть получены посредством менее радикальных вариантов. Важно во всем этом отделять риторику некоторых заинтересованных групп (например, врачей, надеющихся на более высокую оплату при другой системе финансирования) от экономической реальности реформы системы здравоохранения в сильно пострадавшей от спада экономике.

Литература

Abel-Smith B. (1986) Funding health for all — is insurance an answer? World Health Forum, vol. 7, pp. 3-11.

Cichon M & Normand C. (1994)/ Between Beveridge and Bismarck — options for health care financing in central and eastern Europe. World Health Forum, vol. 15, pp. 323-328 (additional information about the introduction of social health insurance)

Ensor T. (1955) Introducing health insurance in Vietnam. Health Policy and Planning, vol. 10, no. 2, pp. 154-163.

Ham C. (1996). Learning from the tigers: stakeholder health care. The Lancet, vol. 347, 6 April, pp. 951-953.

Massaro T., Nemec J. & Kalman I. (1994). Journal of the American Medical Association, 15 June, vol. 271, no. 23, pp. 1870-1874.

Normand C. & Weber A. (1994). Social health insurance: a guidebook for planning. Geneva: World Health Organisation (further information about social health insurance).

World Development Report 1993: Investing in health. Washington, DC: World Bank.