Почему в здравоохранении свободный рынок не может функционировать правильно

1. Недостаток конкуренции

Важным требованием эффективного функционирования свободных рынков является большое число однородных, независимых и конкурирующих между собой поставщиков, которые могут быстро и свободно войти или выйти из системы производства. Это обеспечивает предложение товара потребителю по конкурентоспособной цене. Если предприятие начинает получать сверхприбыли, на рынке появятся новые производители, увеличивая предлагаемое количество товара и уменьшая цены. Во многих сферах производства это требование не выполняется.

Во всех перечисленных случаях предприятия не принимают рыночные цены, а влияют на них путем производственных решений (установление цен). В этой ситуации предприятия, желающие увеличить доход, ориентируясь на кривую спроса, могут выбрать сокращение производства для повышения цен на единицу проданной продукции, что ведет к последовательному ухудшению благосостояния общества в целом (на рис. 1.7 цена, установленная на уровне Рm путем сокращения объема до Qm, ведет к потере благосостояния в Тm).

Рис. 1 Влияние монопольного установления цен на равновесие

В здравоохранении рынок характеризуется некоторыми особенностями, препятствующими конкуренции.

2. Неполный рынок

На некоторых рынках затраты и выгоды затрагивают не только тех, кто непосредственно производит и покупает товар. Это явление называют внешними эффектами, а такой рынок — неполным. Рассмотрим пример. Электростанция продает потребителям электричество, при этом обе стороны получают пользу. Однако при этом электростанция может загрязнять окружающую среду, из-за чего люди, живущие поблизости, терпят убытки, не получая за это никакой компенсации. Проблема возникает потому, что затраты электростанции — на сырье, персонал, оборудование и здания — не соответствуют полным затратам общества, к которым относятся и убытки от загрязнения. Возможно несколько политических вариантов решения этой проблемы: от электростанции могут потребовать сокращения производства электричества, ее могут заставить выплачивать компенсацию людям или обществу; или установить оборудование, уменьшающее эффект загрязнения. В некоторых странах все более популярно введение системы штрафов за загрязнение окружающей среды.

Некоторые типы медицинской помощи дают положительный внешний эффект, когда процедура, оказанная одним, оказывается полезной и другим. Наиболее ярким примером является вакцинация, которая защищает вакцинированных и уменьшает риск заражения для всех окружающих. Эти положительные внешние эффекты проявляются в показателях общественного здоровья и медицинской грамотности, поэтому в большинстве систем здравоохранения мероприятия, дающие положительный внешний эффект, оплачивается или, по крайней мере, частично субсидируется государством. Поскольку пользу извлекают не только отдельные люди, но и общество в целом, то если бы спрос определялся только покупательскими решениями отдельных людей, уровень вакцинации мог бы оказаться меньше оптимального. На рис. 1.8 показано, как применение субсидий для увеличения количества вакцинаций приводит к переходу от частного оптимума (Q*) к общественному оптимуму (Qc).

Рис. 2. Частная и общественная польза при положительном внешнем эффекте

Внешние эффекты могут также возникнуть, если неблагополучие одних заставляет страдать других — внешний эффект заботы (альтруизм). В этом случае более богатые, здоровые и благополучные члены общества могут захотеть оплатить помощь тем, кто беден и болен (если, например, их удручает видеть на улицах больных беспомощных людей).

Медицинская помощь часто рассматривается как общественно значимый товар, что означает, что государственным руководителям не безразлично, сколько этого товара потребляется. Поскольку здравоохранение — важная составная часть качества жизни, а также положительно влияет на производительность труда, руководители заинтересованы в том, чтобы все население имело доступ, по крайней мере, к минимальному базовому пакету медицинской помощи. У бедных семей расходы на здравоохранение могут быть относительно низкоприоритетными (например, по сравнению с едой), и поэтому государство обычно принимает меры к увеличению доступности эффективной медицинской помощи.

Кроме того, некоторые виды медицинской помощи попадают в категорию общественных товаров. Это специфический термин используется экономистами для обозначения товаров, не участвующих в конкуренции, которые невозможно исключить. Это товары, потребление которых нельзя остановить, и доступность которых не зависит от числа потребляющих. Примеры — чистый воздух и национальная безопасность. Затраты на национальную безопасность одни и те же, независимо от того, сколько людей получают от нее пользу (неконкурентный товар). Аналогично, невозможно не дать кому-то дышать чистым воздухом, или быть защищенным, если речь идет об одной территории.

В связи с этим возникает проблема нахлебничества: никто не захочет платить за то, от потребления чего его нельзя отстранить; однако товар имеет стоимость, и каждый будет пытаться переложить оплату на других, а сам получить пользу бесплатно. В результате важные товары могут быть недопроизведены. Чтобы избежать этого, центральной власти, например, правительству, лучше всего определить приемлемый уровень оказания услуг и заставить население платить (скажем, путем налогообложения). В здравоохранении не так много неконкурентных и неисключаемых товаров. К ним относятся, например, медицинское просвещение через радио- и телепередачи, или эпидемиологический контроль.

Полнота рынка также часто нарушается из-за незнания потребителями цен. Если медицинские услуги по месту жительства бесплатны для пациента или оплачиваются непрямо через страховые взносы, потребители не будут стремиться к покупке по наинизшей цене, и следовательно, давление на производителя, заставляющее его снижать цены, сведется к минимуму. Вместо этого производители начнут конкурировать за оказание наиболее привлекательных услуг, что приведет к росту, а не к снижению цен. Такое явление называют неценовой конкуренцией.

3. Несовершенная и несимметричная информация

Одним из основных требований для оптимальности свободного рынка, является доступность для покупателя информации, необходимой для оценки товара. В здравоохранении потребители часто не знают, какой из видов помощи даст наилучший эффект, и потому вынуждены полагаться на советы производителей.

Люди даже не могут оценить эффективность уже оказанной медицинской помощи, так как эффект от лечения может затеняться влиянием возраста или другого заболевания. Знания и предпочтения потребителя в большой степени определяются опытом неверных предыдущих решений. В здравоохранении потребитель выбирает гораздо реже, а следствия неверного выбора весьма серьезны. Кроме того, получение необходимых знаний затруднено и достаточно дорого из-за сложности постановки диагнозов и выбора процедур из доступного набора. И, наконец, если даже врачи не уверены в эффективности некоторых процедур, неудивительно, что пациенты не располагают информацией!

Следствием отсутствия информации является необходимость обращения потребителя к информированному агенту, выступающему в качестве его представителя. Этот агент должен знать достаточно о заболевании и методах его лечения. Таким агентом обычно является врач-терапевт, хотя иногда в этой роли выступает и другой медицинский персонал, например, сестры, фармацевты или стоматологи. В большинстве случаев некоторая помощь оказывается уже врачом, производившим осмотр. Например, врач первого уровня (терапевт поликлиники) предлагает курс лечения, рекомендует дальнейшие консультации, выписывает лекарства и может выполнить минимальные процедуры. Врач второго уровня (специалист) обследует пациента, оказывает терапевтическую или хирургическую помощь и продолжает консультации. Агент пациента может влиять на количество потребляемой пациентом медицинской помощи — от того, что пациент потребует при отсутствии информации (Dw) до того, что ему в действительности надо (Dn) и даже свыше этого (De) (рис. 1.9)

Рис. 3 Влияние агента на спрос на медицинскую помощь

Учитывая недостаточную информированность пациента, некоторый спрос, индуцированный поставщиком, необходим, однако эта ситуация открывает возможные пути для злоупотреблений, особенно если доходы врача прямо зависят от количества потребленной пациентом помощи, или если ставки заработной платы столь низки, что персонал торгует собственной профессиональной этикой, получая дополнительный доход от спроса на услуги, не являющиеся необходимыми. В такой ситуации для защиты интересов пациента требуется правительственное вмешательство. Общие методы такого вмешательства, рассматриваемые в последующих главах, — это законодательное регулирование профессиональной деятельности медиков, изменение системы оплаты труда врачей для изменения стимулов, обеспечение пациентов необходимой информацией, назначение покупателей медицинских услуг, действующих от имени пациентов.

Для спроса на медицинскую помощь уже в силу ее природы характерна неопределенность, которая препятствует выполнению еще одного условия оптимальности свободного рынка. Никто не знает, когда и чем он заболеет, а если это произойдет, лечение может оказаться очень дорогим и при этом необходимым для жизни и будущего здоровья. Отсюда следует, что, в отличие от обычных покупок, потребители не могут рационально планировать расходы на медицинскую помощь, и необходимо страхование, коллективное или частное. Вопросы, связанные со страховыми рынками в здравоохранении, рассматриваются далее .

4. Несправедливое распределение дохода

В любом обществе и благополучие, и здоровье распределены неравно. Болезнь часто коррелирует с бедностью из-за таких факторов, как плохое жилье, питание и образование. Это означает, что рыночный механизм не приведет к распределению медицинской помощи в соответствии с потребностями, и для обеспечения равенства необходимы различные виды вмешательства.

В общем случае цели равенства лучше достигаются через систему налогообложения, а не через прямое вмешательство в рынок. Для неравенства в благосостоянии это так, но для медицинской помощи такой подход может оказаться недостаточным. Неопределенность и потенциальная катастрофичность спроса на медицинскую помощь, а также сложность перераспределения доходов, делают желательным прямое вмешательство правительства в процесс «перераспределения здоровья».

Во многих странах правительства вмешиваются как в финансирование, так и в производство медицинской помощи. Правительственное вмешательство и регулирование необходимы, но это не означает, что надо вообще отказаться от рыночного механизма. В определенных обстоятельствах может быть желательно и возможно распределить ресурсы здравоохранения в интересах населения, предоставив производителям конкурировать между собой. Идея внутреннего рынка — основа современных реформ здравоохранения в Великобритании, Новой Зеландии, Нидерландах, некоторых областях России. Сильные и слабые стороны этого подхода рассматривается в последующих главах.

1.12. Резюме

Взгляд на здравоохранение с позиции классического рынка показывает, что по ряду причин рыночные механизмы могут не работать, и тогда требуется правительственное вмешательство. С точки зрения спроса рынок здравоохранения имеет две отличительные особенности: отсутствие доступной для потребителей информации и неопределенность. Именно поэтому частная оплата медицинской помощи может оказаться неэффективной, а доступ к медицинской помощи — неравным. Неспособность системы подоходных налогов перераспределить благосостояние и здоровье так, чтобы обеспечить равное обслуживание, увеличивает необходимость создания специальных программ для незащищенных групп населения. С точки зрения предложения присутствие сильной монопольной власти может привести к неэффективной оплате частных услуг.

Возможности корректировать недостатки рынка в здравоохранении достаточно широки — от полного государственного контроля за финансированием и производством медицинских услуг, через управляемые рынки, популярные ныне в Западной Европе, до слабого, и часто неэффективного регулирования рынка в США.

Литература

Folland, S., Goodman, A.C. & Stano, M. (1993) The economics of health and health care. Basingstoke: Macmillan (introductory health economics; relies mainly on US experience).

Mooney, G. (1992) Economics, medicine and health care. London: Harvester Wheatsheaf, 2nd edition (basic introduction to health economics).

Samuelson, P. & Nordhaus, W. (latest edition) Economics. New York: McGraw-Hill (a general introduction to economics).

Williams, A., ed. Health economics: the cheerful face of a dismal science?, in Williams, A., ed. Health and economics. London: Macmillan.

Wonnacott, P. & Wonnacott, R. (latest edition) An introduction to microeconomics. New York: McGraw-Hill (a general introduction to economics).