Экологическая медицина для занятого клинициста.

Из книги: Schumvan S.H. Environmental Epidemiology for the Busy Clinician.- 1997, Harwood Academic Publishers, Amsterdam.-213 p.


Пятнадцатиминутная консультация.

Искусство и наука.

Обучить человека тому, как проводить 15-ти минутную консультацию с пациентом - это один из тех навыков, которому учатся в режиме мастера и подмастерья. Аналогично многим другим ремеслам (таким как выдувание стекла или изготовление фарфоровой посуды) как учащийся, так и учитель должны быть мотивированы, и ни один из моментов обучения не должен быть пропущен, а процесс проб и ошибок требует достаточно длительного времени.

В 1960-х годах с наступлением ренессанса семейной медицины в Соединенных Штатах ведущие практики этой специальности пытались добиться того, чтобы она была признана как академическая специальность со своим собственным советом. Теперь в 1990-е годы экономические реальности управляемого здравоохранения подтвердили реальную необходимость для подобной специальности. Врачи первичной помощи должны выступать в многочисленных ипостасях: лекарь и профилактик, а также «привратник» и эксперт по направлениям на дополнительное обследование.

Вооруженные опытными помощниками, лабораторными ресурсами и компьютеризированными историями болезни врачи могут улучшить то, что было получено предыдущими поколениями врачей общих практик, но 15-ти минутная консультация остается основным инструментом этой специальности. Это основная характеристика взаимоотношений между доктором и пациентом, лекарем и леченным, от самого начала до выздоровления или гибели пациента.

Насколько сложно проводить короткую консультацию? По всей вероятности ее можно сравнить с двумя путешественниками, которые идут с разных направлений, встречаются посередине на самом узком из всех мостов. Как сотрудничать? Как разойтись без того, чтобы причинить кому-то вред? Как поддерживать баланс между чрезмерной уверенностью в себе и недостаточной уверенностью в себе? Между страхом не выполнить возложенную на себя миссию и желанием добиться успеха? В современном окружении пациент может считать, что он сейчас провалится в пучину побочных эффектов терапии. Чем может помочь врач? Или его усилия приведут к большему вреду, чем к пользе?

Ограничения беседы.

Каковы основные проблемы с 15-ти минутной консультацией? Существует очень много возможностей для того, чтобы между врачом и пациентом не возникло понимания. Вот несколько примеров:

Пример №1.

Пожилой вдовец, принимающий диуретики ввиду застойной сердечной недостаточности, летом во время жары получает предупреждение, что ему необходимо следить за тем, чтобы у него не возникли признаки дегидратации, слабость или повышение температуры. Он живет один в квартире на первом этаже в центре города, и у него есть встроенный кондиционер, находящийся в рабочем состоянии. С первого июля температура воздуха не снижается уже на протяжении двух недель.

В один из дней пациент появляется в отделении неотложной помощи, ректальная температура у него 105 градусов (40.5 градусов по Цельсию), кожа сухая, слизистые дегидратированы, речь замедлена и сознание спутано, при этом отсутствуют какие-нибудь признаки инфекции. Пациенту был поставлен диагноз: тепловой удар, аноксия головного мозга, необходимо исключить наличие тромбоза сосудов головного мозга.

Анализ (ретроспективный).

Чего не знал врач по поводу этого пациента ……..

(а) пациент зимой и летом спал с закрытыми наглухо окнами для того, чтобы предотвратить проникновение преступников в дом;

(б) пациент плохо питался, особенно в жаркую погоду, поглощая в основном чай и тосты с минимальным количеством витаминов, что привело к тому, что он находился на диете бедной калием, по рекомендации своего врача он изредка съедал морковку или банан.

(с) пациент пил жидкость только когда чувствовал жажду;

(д) у пациента не было знакомых и друзей.

Рекомендации.

(а) бедные жители центральных городов нуждаются либо в централизованном кондиционировании воздуха (бесполезно в случае отключения электроэнергии), либо в организации специализированных ночлежек. Очень полезным могло бы оказаться, если бы полиция больше патрулировала улицы;

(б) диета, особенно потребление калия, (а также потребление белка, овощей и фруктов) во время интервью не обсуждалась;

(с) пациент думал, что для гидратации пить необходимо только в случае ощущения жажды. Врач не сумел объяснить ему, что люди должны пить на треть больше, чем они думают, основываясь на чувстве жажды (даже атлеты). Адекватным показателем правильной гидратации во время жары является большое количество светлой мочи;

(д) кто-то должен обязательно обращать внимание на одинокого соседа, особенно во время резкого повышения (или понижения) температуры воздуха.

А что по поводу положительного примера?

Случай № 2.

Жена фермера помогала своему сыну закончить вечернюю работу и при этом она заводила трактор в амбар. Внезапный порыв ветра донес с дороги неприятный запах от жидкости, которую распыляли на растения вдоль дороги. Спустя несколько недель женщина обратилась к своему врачу для того, чтобы проверить уровень артериального давления и выписать свои обычные лекарственные средства. Она вспомнила и спросила врача о болезненном афтозном стоматите, который как она считает, начался после того, как она вдохнула воздух во время опрыскивания растений, (управление дорог утверждает, что это был 2,4-D, разведенный в бензине). Она поинтересовалась, какое химическое повреждение могло нанести ее рту и организму это вещество. Ее волновал вопрос по поводу возможного воздействия пестицидов на возникновение рака, она отметила, что у ее соседей никаких симптомов сейчас нет, но они беспокоятся о возможном негативном воздействии пестицидов.

Анализ.

(а) поиск данных, выполненный врачом, указывает на то, что воздействие в маленьких дозах широко используемых гербицидов не приводит к возникновению афтозного стоматита, за исключением ситуации, когда человек выпивает концентрированный раствор (случайно или, пытаясь совершить суицид; паракват и дикват могут приводить к появлению афтозного стоматита);

(б) дальнейшее интервью приводит к появлению новой информации: у пациентки достаточно светлая кожа и после того, как она поработает на ферме, у нее появляются ожоги;

(с) ее стоматолог порекомендовал ей новую жидкость для рта со вкусом ванили для того, чтобы помочь ей в проблеме с деснами;

(д) дифференциальный диагноз:

·         Вызванный ультрафиолетовым облучением герпес наиболее часто встречающийся эффект солнечных ожогов, по всей вероятности является следствием иммунносупрессии, которая позволяет вирусу герпеса вызывать повреждения

·         Аллергическая реакция слизистых на ваниль (это естественный растительный аллерген, который все чаще и чаще признается дерматологами и его очень легко протестировать, поскольку если его не применяют, то тогда повреждение проходит, а если его опять начинают применять, повреждение возникает вновь).

Три фактора, с которыми необходимо справиться.

При обычной ежедневной встрече с экологическими компонентами необходимо принимать во внимание три фактора, которые могут привести к неоптимальному исходу:

  1. Плохо определенные заболевания: представленный симптом настолько неопределенный, что он дает достаточно мало информации для начинающего практика медицины. Головная боль: (опухоль мозга, мигрень, ранняя гипертензия?) Слабость: (анемия, гипотиреоидизм, депрессия или болезнь Лайма?) Контактный дерматит, резистентный к лечению: (нейродерматит, медикаментозная реакция, косметическая реакция или фотосинтезирующие антибиотики?) Не было бы более полезным, если бы имелись более патогномичные признаки и симптомы, такие как хлорные угри при воздействии диоксина или свинцовые линии на деснах (они характерны только для длительного воздействия)?
  2. Плохо проинформированный пациент: испуганный или запутавшийся пациент по всей вероятности может предложить более чем одно, или даже несколько абсолютно не имеющих никакого отношения к заболеванию воздействий или этиологических факторов. Пациент, который находится под истинно химическим воздействием (фермер или лабораторный техник), может не представлять себе, с какими пестицидами он работает (никаких наклеек не было), или он может иметь очень большой список химических веществ, используемых в лаборатории (для лабораторного техника). Как часто, подвергающийся воздействию человек в группе сотрудников, в наименьшей степени информирован об опасностях и в меньшей степени способен рассказать о тех воздействиях, которым он подвергался? Как часто он наименее образованный и наименее обученный работник, которого часто переводят с одного вида деятельности к другому и у него может быть слишком много различных воздействий, которые трудно запомнить?
  3. Плохо подготовленный врач: а теперь идет жесткий вопрос о медицинской компетентности. Средний срок жизни информации, которая получена в рамках медицинского образования, составляет 5 лет или даже меньше, по крайней мере, это тот временной интервал, который требуют советы по специальностям для повторного экзамена или сертификации. Можно задать себе вопрос, какой пациент выиграет от ранней диагностики и быстрого специфического лечения? Первый пациент, который поступил с сыпью, характерной для болезни Лайма (которого ошибочно лечили от инфекции другим простейшим), или второй пациент, который расскажет о том, что его укусил клещ и появились ранние признаки лихорадки и эритроматозной сыпи? Второй пациент выигрывает от тех уроков, которые врач выучил, работая с первым пациентом. Не потому ли это все еще называется медицинской «практикой»? В целом как пациенты, так и общество достаточно толерантно относятся к тому, что врачи и другие специалисты здравоохранения должны пройти через определенную кривую обучения. Пациент может только надеяться, что его случай неправильной диагностики не является угрожающим для жизни, и врач будет пытаться определить правильный диагноз и постоянно следить за больным, оценивая и корректируя поставленный ранее диагноз. Не является ли это частью нашего менее чем свободного от риска мира? Конечно, как еще пациент и его врач могут выяснить, что у пациента есть аллергия на пенициллин, резиновые перчатки или аспирин? Мы все находимся в процессе обучения. Доктор и пациент, ученые фундаментальных и прикладных наук, специалисты и не специалисты. По мере того как меняется наша технология, хобби и стиль жизни, проявления заболеваний будут появляться в новых формах и будут приводить к отсрочке диагностики и будут учить нас новым алгоритмам.  Синдром карпального туннеля возникает теперь не только у лиц, работающих на конвейере и у стоматологов, а также у сердечно-сосудистых хирургов, которые удаляют внутриаортальные баллоны.

Сильные стороны 15-ти минутной консультации.

Обращая внимание на три основные проблемы, возникающие во время 15-ти минутной консультации, необходимо ответить на вопрос, почему же тогда некоторые из консультаций проходят настолько хорошо? Фактом является то, что относительно кратковременный контакт между фармацевтом и клиентом, который происходит достаточно регулярно, превращается в одну из наиболее недооцененных возможностей для активизации пациента, позволяет обратить его пристальное внимание на детальное следование рекомендациям, помогает предотвратить опасные фармацевтические побочные эффекты. Преемственность охраны здоровья в общине наилучшим образом представляется в виде серьезно относящегося к делу фармацевта, преданного своей работе специалиста по гигиене полости рта и больничного диетолога. Вероятно, доступность этих профессионалов приводит к тому, что поддерживать с ними связь становится менее дорогостоящей и более простой процедурой, чем обращение к врачу.

Серьезное изучение 15-ти минутной консультации началось в Великобритании в начале 1960-х годов доктором Майклом Балинтом (Michael Balint) и его учениками, и оно базировалось на изучении врачей общей практики Великобритании, Южной Африки, Австралии и Соединенных Штатов. «Балинтовский метод» интуитивного интервью и диагностики отстаивался в известной книге, названной Доктор, его пациент и заболевания. Название предполагает некую тему с вариацией, драму с ролями для каждого игрока. Все чаще и чаще создатели медицинских учебных программ признают (вместе с Балинтом), что врач имеет сознательную или бессознательную предрасположенность к распознаванию определенных типов заболеваний, некоторых характеристических признаков и симптомов, некоторого типа пациентов более объективно и более эффективно, чем других. Страдающий ожирением, много курящий и пьющий работник системы здравоохранения, по всей вероятности, не сумеет выявить аналогичные риски для здоровья у пациента, похожего на него. В противоположность этому светлокожий врач с несколькими шрамами от операций по поводу рака кожи, будет весьма мотивирован представлять своим пациентам предупреждения по поводу риска от повреждения ультрафиолетовым облучением кожи.

Подобные предрасположения к субъективным или объективным ошибкам при оценке риска и управления риском не должны недооцениваться, особенно в контексте постоянно двигающейся цели (15-ти минутной амбулаторной консультации). Рассмотрим следующий пример:

Случай № 3.

Молодой фермер с жалобами на слабость, ухудшение функции легких и необъяснимый кашль. Анамнез: работает на хлопковой ферме со списком из одиннадцати агрохимических соединений (в основном пестицидов), включая паракват. В анамнезе нет указаний на лихорадку, зоонозы или путешествие за границу. Физикальное обследование: хорошо развитый молодой человек без видимых особенностей, за исключением несколько жестковатого дыхания. Лабораторные данные: отклонений от нормы нет, анемии нет, нормальное количество лейкоцитов и формула крови, функция печени нормальная. Туберкулиновый тест нормальный, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ без особенностей.

Дифференциальный диагноз для этого фермера:

  1. Нарастающая слабость и ухудшение респираторного объема может являться следствием хронического воздействия гербицидов (параквата), поскольку при работе им не использовались защитная маска и адекватная одежда.
  2. Выкуривание одной пачки сигарет в день может усиливать «хроническое отравление паракватом» и приводить к ухудшению функции внешнего дыхания.

Рекомендации: Полное токсикологическое обследование (кровь, моча, неврологическое, гематологическое, пульмонологическое обследование) в расположенном поблизости академическом госпитале.

Результаты обследования: Полностью отсутствуют остатки пестицидов в крови и моче, биопсия жира дает средний популяционный уровень DDE.

Результаты консультации со специалистом из университета: Нормальный работник фермы с определенными признаками депрессивной тревоги / Рекомендовано прекращение курения и соответствующие медикаменты.

Факт: Хронического отравления паракватом с поражением легких не существует. Не было доказано повреждения от воздействия низких доз параквата, доказаны только острые повреждения высокими дозами параквата, при которых легочное повреждение может приводить к массивному фиброзу, с последующим развитием аноксии и смерти.

Вопрос: Как тирада – доктор, пациент, заболевание – отреагировали на обследование университетскими специалистами и их диагноз?

Ответ: Как врач первичного контакта, так и пациенты отказались принять рекомендации врача-консультанта. Фермер выписался из университетской клиники «против совета врача», врач и пациент пришли к соглашению о том, что пациенту необходимо уменьшить курение, начать принимать дополнительно витамины, необходимо повторно приходить на дополнительные визиты, необходимо носить защитную одежду и аккуратнее обращаться с агрохимическими соединениями.

Дальнейшее обследование: Спустя шесть месяцев состояние фермера улучшилось, легочная функция улучшилась в результате того, что он престал курить, кашель тоже уменьшился, вес тела увеличился на 10%. Даны советы по изменению калорийности питания и увеличению нагрузок. Аппетит стал лучше.

Результат: Доктор и пациент оба удовлетворены.

Уроки, которые необходимо вынести из этого примера: Что отсутствовало в описанной выше истории:

Прежде чем пациент был отправлен в университетский центр для достаточно полномасштабного и дорогостоящего обследования, после того как список из одиннадцати химических веществ был закрыт в качестве токсикологического объяснения, врач спросил одного из своих партнеров, которые работали с ним: «Стоит ли рассматривать у этого пациента диагноз, связанный со стрессом, т.е. клиническую депрессию?» Высококвалифицированный врач немедленно отверг этот диагноз со следующим комментарием: «Нет, не у этого человека, это мужчина моего возраста, он много работает и не жалуется, очень любит свою семью!»

Анализ (ретроспективный):

Балинтовская интерпретация: Описанное выше, по всей вероятности, предоставляет собой чрезмерную идентификацию доброжелательного и стремящегося помощь пациенту врача, за счет которого тот потерял свою объективность и ему потребовалось чья-то дополнительная консультация. Всегда необходимо рекомендовать, чтобы триада (доктор – пациент - заболевание) были бы тщательно проанализированы в процессе рациональной постановки диагноза. К сожалению, это значительно проще для необъяснимой лихорадки или сыпи, чем для психических расстройств или расстройств в поведении, или комплексных воздействий, связанных с экологическими факторами.

Заключение.

·         15-ти минутная консультация мероприятие достаточно тонкое, подверженное ошибкам, а также осознанным и не осознанным предубеждениям.

·         Всегда открыта дверь для изучения и наблюдения за наиболее вероятной причиной заболевания.

·         В следующей главе мы более детально познакомимся с положительными сторонами короткой 15-ти минутной консультацией между врачом и пациентом.

Доктор, хорошо знакомый с общиной: диагностические преимущества.

Искусство и наука 15-ти минутной консультации только недавно стали записываться на видеоленту, анализироваться, улучшаться и подчеркиваться как часть искусства и науки первичной помощи.

В предшествующей части данной главы были приведены примеры возможного нарушения общения между врачом и пациентом, и они были более заметны, чем примеры успеха, которые на самом деле заслуживают такого же внимания.

Были упомянуты навыки и экспертиза опытного врача, по сравнению с новичком, но можно спросить, что является ключевыми ингредиентами в постепенном процессе обучения, который приводит к тому, что молодой не опытный доктор становится более внимательным и более эффективным.

Некоторые из этих улучшений являются следствием повторения: первый, второй и третий случаи внематочной беременности и острого живота могут оказаться пугающими и путающими, но четвертый, пятый и шестой становятся практически рутинными. Аналогичным образом мало вероятно, что в следующий раз будет пропущена  «маскированная» депрессия у сильного, улыбающегося, фермера трудоголика, когда он окажется у врача, пропустившего и не сумевшего поставить этот диагноз в первый раз.

Иное измерение: община, как учитель.

Кривая обучения молодого врача поднимается не так медленно, как можно было бы ожидать от студента медика или специалиста, проходящего обучение в резидентуре. На самом деле после того, как мотивированный клиницист начинает работать в довольно напряженном режиме в общине, его рост и созревание часто ускоряются. Во-первых, его коллеги в групповой практике с радостью приветствуют его новые навыки, энтузиазм и энергию. Они уже давно «цеплялись за соломинки», ожидая коллегу, который смог бы разделить с ним дежурство в ночное время и в выходные дни и привнести в практику новые знания.

Во-вторых, община «особенно в регионах, где не хватает врачей» всегда рада новому врачу, как важному компоненту качества жизни, репутации общины, а также обещание меньшего количества заболеваний и лучшего состояния здоровья. Несмотря на очевидные ограничения, молодость и неопытность этого врача, ожидания со стороны общины достаточно высоки. Ожидания простираются за пределы доступной современной медицинской помощи до уровня предполагаемого улучшения «старых моделей» предоставления услуг здравоохранения. Энтузиазм общины может простираться за пределы офиса и больницы до той степени, что она будет приветствовать участие молодого врача в инициативах, посвященных школьному здоровью, в культурных мероприятиях, а также в коммерческих, сельскохозяйственных, туристических, а также в других мероприятиях, проводимых в общине. В некоторых случаях молодой врач возвращается домой для того, чтобы служить или радоваться жизни в своем родном графстве, для того чтобы обнять старых друзей и завести новых.

Но какова природа общины в которую он сейчас возвращается? По всей вероятности она изменилась, она растет и расширяется, быстро меняет свой экономический облик, теряет и приобретает качество жизни, движется с более быстрой и более технологичной скоростью. Новый доктор начинает интенсивный последипломный «курс» не только в эффективном управлении практикой и расширенной ответственностью в больнице и в групповой практике, но он также начинает понимать общину, которая его окружает. Несмотря на требования, которые предъявлялись ему при обучении в резидентуре, когда он был молодым врачом, он работал в относительно хорошо контролируемых условиях университета. Теперь он ответственен только перед самим собой в открытом окружении практики в небольшом городке. Получая пациентов из окружающих клиник и направлений со всего графства, он начинает становиться более зрелым врачом, который понимает, что существует более широкий мир с его социальными, экономическими, культурными, экологическими, политическими и историческими параметрами. Молодому врачу может не хватать относительно предсказуемой рутины университетского обучения; быстрый рост и расширение общины не позволяет врачу сопротивляться принятию на себя ведущей роли в заботах о здоровье пациентов, их соседей и их сотрудников, или сопротивляться давлению изменений.

Выводы.

В данной главе была представлена основная тема этой книги: сложная, прекрасная и ужасающая 15-ти минутная встреча-консультация между пациентом и врачом. Были описаны сильные и слабые стороны этой консультации, были обсуждены ее провалы и успехи, были подчеркнуты богатые возможности консультации, особенно при взаимодействии между двумя мотивированными и взаимно уважающими друг друга участниками – доктором и его пациентом. Дополнительно была обсуждена тема роли врача, его ухода за пациентом и его роли по отношению к общине. Развитие от первого случая ко второму, к серии аналогичных случаев – это естественный порядок событий в общине. Все более и более взрослеющий врач уже не просто спрашивает: «какое заболевание имеет этот человек?», но спрашивает: «что за люди (работники) имеют это определенное заболевание, каковы воздействия и почему?» и затем, он спрашивает себя: « как это заболевание будет воздействовать на семью, на сотрудников, на соседей?», а затем: «как я могу улучшить их здоровье для того, чтобы предотвратить это никому не нужное заболевание?» и по всей вероятности «кто из работодателей, которые хотят появиться в этой общине будет лучше уважать проблемы экологии (справляться с отходами, обеспечивать безопасность на работе и т.д.)?»

Литература.

1.             Starfield B: Is primary care essential? Lancet 344:1129-1133, 1994.

2.             Brock C: Multiple chemical sensitivities: A presenting complaint in two patients,
Journal of Agromedicine 7:47-57, 1994.

3.             Stevens JC: Conditions associated with carpal tunnel syndrome, Mayo Clin Proc
(57:541-545, 1992.

4.      Rest KM: Ethics in occupational and environmental health, pp 241-247, in Levy BS,
Wegman DH: Occupational Health, III Ed, Little, Brown & Company, Boston, 1995.

5.      Schwartz BS: Recruiting the occupational environmental physicians of the future, J
Occup Environ Med 37:739-743, 1995.

6.             Schuman SH: Getting involved: A matter of threshold; pp 207-216, in Practice-Based
Epidemiology, Gordon and Breach, New York, 1986.


Где встречаются три дисциплины.

Вопрос: где встречаются три дисциплины (эпидемиология, первичная помощь и экологическая медицина)?

Ответ: во время 15-ти минутной амбулаторной консультации.

Вопрос: а почему эти три дисциплины необходимы?

Ответ: потому что одной или двух из трех, недостаточно.

На рисунке 3.1 приведена диаграмма трех связанных дисциплин и четырех пересекающихся областей: центральная область наиболее эффективного взаимодействия между врачом и пациентом обозначена «Врач/пациент», предполагая классическую встречу между доктором - диагностом и «пациентом, ищущим профессиональной помощи». В идеале это должен быть мастер-клиницист (Sir William Osler или Bernardino Ramazzini), который встречается с пациентом/работником, который рассказывает ему либо очевидные, либо скрытые симптомы и признаки заболевания, связанного с воздействием окружающей среды.


 

Рис 3.1 Диаграмма Виенна, описывающая наиболее эффективную 15-минутную консультацию (врач/пациент), такую, где находят применение все три дисциплины (эпидемиология (ЭП), первичная практика (ПП) и экологическая медицина (ЭМ))

Области трех дисциплин:

ПП/ЭП – эпидемиологическое мышление, аргументация и вероятностный подход в первичной практике (David Sackett, Ian McWhinney и др.)

ЭМ/ПП – эпидемиологические исследования на рабочем месте или в общине (Monson, CDC)

ЭМ/ПП – врачи первичной практики обеспечивают 76% всех консультаций в области экологической медицины в США (базовая медицинская помощь в области экологической медицины и профессиональных заболеваний, неотложная помощь, скриниг и т.д.)

Из этой центральной области исходят три области, перекрывающиеся между двумя дисциплинами. (ЭМ/ПП), (ЭМ/ЭП), и (ПП/ЭП). Первая область (ЭМ/ПП) представляет собой обычные базовые услуги экологической медицины в повседневной практике первичной помощи (перед приемом на работу, возврат на работу, оценка на компенсацию для работника, неотложная помощь при травмах, при ранах, ожогах, повреждениях глаз, растяжениях, остром поражении легких и т.д.). Вторая область (ЭМ/ЭП) представляет собой рутинное применение эпидемиологических и инженерных методов индустриальным гигиенистом, специалистом по безопасности или следователем департамента здравоохранения. Третья область (ПП/ЭП) представляет собой ежедневное использование эпидемиологических методов, формулировку гипотез при сборе анамнеза и тестирование гипотез, которое возникает при встрече один на один в лабораторных условиях (научно-доказательная медицина).

Как во многих областях в технологически преуспевающем обществе может быть значительно легче быть узким специалистом в узкой области (одной из трех дисциплин) или быть опытным работником в двух связанных областях (двух из трех дисциплин), но для того чтобы координировать все три дисциплины требуется искусство и наука балансирования, а с помощью использования метода проб и ошибок возникает мастерство интегрирования всех трех. Искусство и наука 15-ти минутной консультации? Это что поэтическое высказывание или что-то другое? Нужно только побыть в шкуре испуганного, растерянного пациента с необъяснимыми повторными носовыми кровотечениями (каким был я), для того чтобы оценить опытного 15-ти минутного консультанта, сумевшего обнаружить у меня небольшую эрозию на слизистой носа, требующую лечения нитратом серебра (60 секунд) и таким образом успокоившим меня в отсутствии тяжелой гипертензии, ипохондрии, дефекта свертывания крови, передозировки аспирина, диатеза или риска кровотечения из каротидных, церебральных или ретинальных артерий. Как пациент я страдал от повторных эпизодов аллергии на пыль или плесень, за которой следовали достаточно серьезные и непредсказуемые носовые кровотечения. За каждым пропитанным кровью носовым платком, стоял страх и беспокойство о наличии более серьезного заболевания, до тех пор, пока не подействовала специфическая терапия.

Даже опытный врач первичной практики начинает недооценивать процесс наблюдения,  интерпретации, диагностики и лечения, объяснения и успокоения, которые являются следствием 15-ти минутной консультации. Это все становится настолько легким для мастера, что позволяет ему забыть, как раньше в самом начале своей работы у него могла возникать неуверенность в себе и трудность в постановке диагноза.

К счастью в середине 1960 годов в англоязычных академических центрах практики семейной медицины начали серию исследований, до этого не документированных навыков консультирования врача общей практики. Ученые, занимавшиеся поведенческими науками, использовали одностороннее стекло и видеокамеры для того, чтоб проанализировать и улучшить метод интервью. Такие авторы как Balint, McWhinney и Brock описали искусство и ремесло таким образом, что даже начинающие могли использовать их для улучшения своих клинических навыков.

Наблюдатели за успешной медицинской практикой все чаще и чаще признают важность голоса, прикосновения, контакта глазами, позы, освещения в комнате, чувства отсутствия спешки, приятного окружения (растения, аквариумы, мягкая музыка, специально обученный персонал). Это искусство, это ремесло имеют очень серьезную цель – а именно успешную оценку риска и управления рисками доктором и пациентом, которые встречаются на очень короткий промежуток времени.

Искусство и наука в оценке риска и управления рисками.

Искусство 15-ти минутной консультации в области оценки и управления рисками анализировалось и преподавалось в Колумбийском университете ученым, специализирующимся в области науки о поведении V.T.Covello, преподававший также принципы оценки управления рисками военным морякам, которые должны были иметь дела с гражданами, обеспокоенными опасными отбросами, расположенными рядом с их общинами. Доктор Covello указал на то, что оценка рисков для здоровья сводится к трем английским С:

(1)     Насколько мой доктор компетентен? (competent)

(2)     Насколько мой доктор заинтересован? (сaring)

(3)     Насколько мой доктор предан делу? (сommitted)

Если присутствует только одно из двух С, то тогда успеха не будет. Слишком много возможностей для сомнений и неопределенностей, если (1) врач не может справиться с нарушенной координацией движения, слишком сильно давит на болезненный живот или делает больно при использовании отоскопа (некомпетентен); если (2) он не может внимательно слушать, не контактирует глазами или даже сидит таким образом, что не производит впечатления, что ему интересна сообщаемая информация (не заинтересован); и если (3) он постоянно смотрит на часы, во время встречи с пациентом разговаривает с другими по телефону, или бежит к двери со своей удочкой прежде, чем вы сумеете задать свой важный вопрос (он не предан тем проблемам, в которые вы его посвящаете).

Очевидно, что искусство и наука межперсональной или экспертной оценки риска в общении зависит от баланса объективной коммуникации (хорошие факты, хорошая наука, хорошая техника) и субъективной коммуникации (чувство уверенности, доверия, взаимности, чувствительности, открытости, честности).

В этом месте оценка управления рисками требует примера для того, чтобы продемонстрировать пользу 15-ти минутной консультации в области экологической эпидемиологии.

Случай №1.

В один из выходных дней в отделении неотложной помощи очень небольшого сельского госпиталя у подножия Аппалачей недавний выпускник резидентуры по первичной помощи встречается с группой мигрантов, работающих на ферме, которые обращаются в отделение неотложной помощи поздно вечером в воскресенье и рано утром в понедельник с жалобами на тяжелый дерматит. Сыпь настолько сильна и болезненна, что пять мужчин и две женщины боятся, что они не смогут продолжать работу с помидорными кустами из-за выраженного зуда. Они жалуются на жгучие повреждения на открытых областях рук и груди у мужчин и на руках у женщин. На лицах поражение отсутствует.

Эта группа пораженных рабочих представляют собой примерно одну треть рабочих, которые работали при необычно высоком уровне жары и влажности на полях и, по всей вероятности, они оказались под воздействием пестицидов с расположенных поблизости полей.

Диагноз кажется очевидным – контактный дерматит открытых частей тела, вызванный прямым химическим раздражающим аэрозолем (осложненный в некоторых случаях самолечением лимонным соусом и чесноком), или неким сенсибилизирующим химическим веществом (ядовитый дуб или листья помидоров), или каким-то агрохимическим соединением (за три дня на этих полях использовалось до 15 химических соединений, включая гербициды, дефолианты, удобрения, инсектициды, нематоциды и фунгициды). Жара и повышенная влажность усилили эффект поражения кожи сотрудников.

Несмотря на то, что врач был достаточно молодым и не достаточно опытным, он пришел к выводу, что серия из пяти случаев дерматита, которая по своей тяжести колебалась в диапазоне от тяжелого до умеренного, требует чистоты для того, чтобы избежать заражения, и кортикостероидов для того, чтобы справиться с симптомами. Затем он задает эпидемиологический вопрос: почему? (Почему на поздней стадии лета в конце августа во время второго сезона высаживания томатов работники так прореагировали на химические вещества, воздействию которых они подвергались на протяжении всего сезона с мая месяца?) Кроме того, он заинтересовался, что же могло привести к поражению стольких работников в одно и то же время, в одни выходные дни в августе месяце?

Для решения этих вопросов его навыков оказывается недостаточно. Врач приходит к заключению, которое охотно поддерживается недостаточно оплачиваемыми, не очень счастливыми работниками одной из ферм, обиженными на собственного работодателя -работников сознательно и с умыслом опрыскали пестицидами, когда они производили работы по высаживанию томатов. Врач, беспокоящийся о здоровье людей, теряет свою объективность и поэтому он звонит не только в управление здравоохранения (что в данном случае является адекватным для изучения воздействия), но и в политическую группу активистов по охране окружающей среды, которая немедленно высылает своего адвоката для того, чтобы собрать доказательства и организовать иск на фермера, по всей вероятности виновного в заболевании своих работников. Однако на самом деле изучение этой вспышки контактного дерматита привело к обнаружению новой формы специфического фунгицида (анилазина), приведшего к клеточной реакции гиперчувствительности, которая была доказана при помощи адекватного тестирования семи пораженных сотрудников и семи не пораженных контролей (смотри рисунок 3.2 и фото 3.1).

Диреновый Дерматит.

Сэр – в один выходной день июля 1980 года пять работников обратились в отделение неотложной помощи сельской больницы в Теннеси с тяжелым дерматитом. Высыпания характеризовались эритемой и отеками на руках. На протяжении нескольких дней каждое утро работники контактировали с влажными, обработанными пестицидами, листьями томатов. Аналогичным образом было поражено четырнадцать из двадцати пяти работников одной и той же фермы. Для тестирования на чувствительность к трем пестицидам, использовавшимся на полях, засеянных томатами, были привлечены семь участников. У шести из семи пораженных сотрудников была продемонстрирована отсроченная гиперчувствительность (48-часовая экзематозная реакция) на 0.1% раствор дирена (дихлоранлининатриозина). Девять взрослых добровольцев, не подвергавшихся воздействию, имели отрицательные тесты на дерен, указывая на то, что 0.1% концентрация дирена не является раздражающей.

Местные врачи наблюдали аналогичные случаи в предыдущие сезоны, но дерматит обычно относился к воздействию ядовитого дуба или, так называемой, «томатной сыпи», однако вещества, содержащиеся в томатах, обычно не являются сенсибилизирующими.

Дирен широко используется в Соединенных Штатах (500 000 унций в 1974 году) в качестве фунгицида, метка на его упаковке предупреждает о воздействии не кожу, но не упоминает аллергическую сенсибилизацию. Анализ литературы и консультация с дерматологами и токсикологами предполагает, что это первое сообщение о контактом аллергическом дерматите на данное химической вещество. Высокая частота поражения, однако, со всей вероятностью указывает на то, что диреновый дерматит является нередко встречающейся проблемой среди работников ферм, подвергающихся его воздействию

STANLEY H. SCHUMAN Department of Family Medicine Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina 29403, USA

RICHARD L. DOBSON Department of Dermatology Medical University of South Carolina

JAMES R. FINOAR

Unicoi Primary Care Health Center

Erwin, Tennessee

Результаты кожного* теста у сборщиков томатов.

 

Результаты кожного теста:

Работник

Возраст, пол

Рецидив

B

D

E

V

A

28, М

+

1

3

0

0

B

30, М

0

0

2

0

0

C

22, М

0

0

1

0

0

D

22, Ж

0

1

0

0

0

E

24, М

+

0

4

0

0

F

45, Ж

+

0

3

0

0

G

27, М

+

0

1

0

0

* - стерильные полоски лейкопластыря (“Band-Aid”) были приклеены на очищенную поверхность кожи спины между лопатками. Полоски содержали 0,1% беномила (В), дирен (D) или эндосульфан (E), растворенные в вазелине или контроль (чистый вазелин, V). Результаты анализировались через 48 часов после нанесения (за исключением пациента G, который удалил лейкопластырь преждевременно). Оценка проводилась по шкале, в которой отрицательный результат принимался за 0, а максимальная реакция (выраженный отек, покраснение и пузырьки) имела значение 4. 

Рис. 3.2 Письмо редактору журнала Lancet, описывающее диреновый дерматит (The Lancet, 1980, 2:1252)




Фото 3.1 Вспышка непонятного дерматита (справа на руке, слева – на спине) среди работников клубничных и томатных полей, которая привело в замешательство семейного врача. Эпидемиологическое расследование и кожные тесты привели к установлению того, что анилазин является сильным аллергеном.

Стали понятными объяснения для вспышки дерматита:

(а) Никакого сознательного опыления или воздействия на сотрудников не было.

(б) Не было доказательств аналогичной сыпи на соседней ферме, производившей помидоры (но они в этом сезоне не использовали анилазина).

(с) Хозяин и его сын, которые работали на данной ферме, пострадали от аналогичного дерматита в результате контакта с обработанными листьями растений (который у них был неадекватно идентифицирован, как воздействие ядовитой ивы).

(д) Работники фермы постепенно сенсибилизировались к анилазину в мае и в июне (некоторые из них обращались в отделение неотложной помощи с незначительной сыпью).

(е) Во время повторного воздействия во время жары и повышенной влажности августа воздействие анилазина поразило одиннадцать сотрудников, но не сразу же после работы в пятницу. Прямой раздражающий химический дерматит потребовал бы немедленного лечения в течение нескольких часов после воздействия. Однако потребовалось 48 часов, ночь воскресенья и раннее утро понедельника пока развилась отсроченная гипериммунная реакция, в результате чего они оказались в отделении неотложной помощи.

(ф) Теория прямой раздражающей сыпи не может быть поддержана, поскольку дерматологи знают, что большинство химических раздражителей воздействуют на лицо, шею и лоб, а не только на руки, и отсрочка в наступлении является характерной именно для клеточно-опосредованной гиперчувствительности.

Какие из этого надо сделать выводы.

  1. Молодой врач адекватно идентифицировал серию кластеров во времени и пространстве и потребовал, чтобы департамент здравоохранения (специалист-эпидемиолог) провел расследование, и он запросил помощи.
  2. Врач неадекватно позволил своему чувству заботы и сочувствия к неопытному и низкооплачиваемому рабочему люду на полях (это было их первое лето работы с помидорами) привести себя к политически мотивированному действию против работодателя.
  3. В процессе разбирательства выяснилось, что этот врач уже однажды приводил к поляризации отношений между департаментом здравоохранения и общиной, высказывая свои сомнения по поводу электростанции, работавшей в этой области в зимний период времени.

Вопрос: помог или навредил врач этой группе пациентов?

Ответ: рассматривая ретроспективно, своими медикаментами он помог им на протяжении 24-48 часов, однако после этого, его действия привели к напряженным отношениям, вплоть до того, что один из работников был отправлен в тюрьму на несколько недель (за хулиганское поведение). Напряжение между работниками мексиканцами и постоянными жителями небольшого городка только усилили сложности, которые испытывала данная община.

Выводы.

Анилазин является мощным сенсибилизатором. Врач первичной помощи должен «не вредить» общине, в связи с этим чрезмерно активная, но не информированная попытка помочь пациентам является ошибочной. В области экологической медицины неопытность, потеря объективности может привести к неадекватному поведению врача, а это может приводить к недопониманию проблемы в целом.

Работники в Александрии (Египет) подвергались воздействию различных опасных веществ, когда они сажали и собирали помидоры, поскольку в дополнении к контактному дерматиту, эти босоногие работники имели высокий риск отравления пестицидами из ирригационной системы.

Литература.

1.             Covello VT: Risk communication and occupational medicine (editorial), J Occup Med
35:18-19,1993.

2.      Schuman SH, Dobson RL: An outbreak of contact dermatitis in farmworkers, J Am
Acad Dermatol 73:220-223,1985.

3.             Rosenberg W, Donald A: Evidence-based medicine: an approach to clinical problem
solving, BMJ 370:1122-1126,1995.

4.     Pickles WN: Epidemiology in General Practice, John Wright, Bristol, UK, 1939.

5.             Shelley WB, Shelley ED: Portrait of a practice: A dermatologic diary, Cutis 47:23-26,
1991.

6.      Hunt LW, Fransway AF, Reed CE, et al: An epidemic of occupational allergy to latex
involving health care workers, JOEM 37: 1204-1209,1995.


Описание случаев: оценка и управление рисками.

К этому моменту читатель уже понимает, что эта книга обращает более пристальное внимание на процесс, по сравнению с содержанием, на практическое применение, а не на теорию, обращает внимание на общий взгляд на проблему в сравнении с попыткой овладеть всеми деталями экологической медицины.

Почему же необходимо описание случаев? Это фундаментальный вопрос, выходящий за пределы простой педагогики. Во-первых, открывающая их последовательность изложения материала, начинающаяся с возраста, пола, образования, места проживания пациента и основных жалоб, напоминает реальную ситуацию во время 15-ти минутной консультации.

Во-вторых, основная жалоба является той загадкой, которую необходимо решить. Простое или сложное описание случая предлагает, что существует начало (проблема), середина (процесс) и конец (результат).

Ну и, наконец, процесс слияния всех трех дисциплин (эпидемиологии, первичной помощи и экологической медицины) имеет небольшое значение, если оно не может помочь разрешению существующей проблемы или разрешить ситуацию во время реальной 15-ти минутной консультации.

Процесс постановки диагноза пациенту и процесс постановки диагноза общины: прикладная эпидемиология.

Концепция равновесия подчеркивается во всей этой книге, и она является основой междисциплинарного подхода.

Для опытного эпидемиолога, который встречается со вспышкой (такой, например, как эпизод дерматита у рабочих эмигрантов), баланс является основным понятием и требует равного внимания ко всем компонентам заболеваемости, определяемого следующей формулой:

Заболеваемость = n/d  x (t),

где n – это числитель (определенные случаи: люди с острым дерматитом, который возник в результате контакта собираемой сельскохозяйственной продукции с руками, острым началом и определенным распространением); d – это знаменатель (популяция, подверженная риску: работники на фермах «A», «B», «С» или «D»); и (t) – это временной промежуток (острое начало, но отсроченное на 24-48 часов после последнего контакта, где, кроме того, имеется отсрочка между спорадическими случаями в мае и несколькими случаями в августе). Групповой феномен, при котором 14 из 25 работников на ферме «A» (заболеваемость более 50%) заболевают контактным дерматитом, четко контрастирует с нулевой заболеваемостью дерматитом этого типа на фермах «B», «C» и «D», где фунгициды не использовались.

Несмотря на всю важность заболеваемости (с ее тремя компонентами и равновесием), эпидемиологический метод для занятого клинициста важен по значительно большему количеству причин, чем просто расчет заболеваемости. Для изучения общины две концепции эпидемиологии являются наиболее важными, концепции, которые так же очень полезны около постели больного:

А. Наблюдение (включая анамнез)

В. Тестирование различных гипотез (противодействие преждевременному прекращению поиска ответа).

Баланс также является важнейшим компонентом для эффективного первичного контакта клинициста. К сожалению, при вспышке дерматита врач смог справиться только с двумя из трех С, которые являются необходимыми для эффективной оценки управления рисками. Он действительно заботился о рабочих эмигрантах. Он действительно хотел им помочь. Он связался со всеми необходимыми агентствами (штата, отдела здравоохранения, отдела по охране окружающей среды и офисом конгрессмена), которые находились в его окружении, но двух С из трех, недостаточно – у него не доставало компетентности,  при дифференциальной диагностике ему необходимо было бы попросить дерматологической консультации, а дерматолог легко бы отделил этиологию заболевания, связанную с воздействием раздражителя, от отсроченной аллергии, которая потребовала бы нескольких кожных тестов, и по крайней мере, одного типичного пациента, для того чтобы можно было доказать наличие этого заболевания.

Эпидемиологическое исследование определяет экологическую причину дерматита.

Баланс является важнейшим для эффективного подхода к разрешению проблемы с группой заболевших на работе. Обученный исследователь из отдела здравоохранения графства тихо, но эффективно насчитал 11 пестицидов, которые были обнаружены в сарае у фермера. Из этих 11 пестицидов только на двух имелась информация об их потенциальной опасности для кожи человека (одним из этих пестицидов являлся органохлорид), и один был фунгицидом (анилино-триазидом). Очень велики шансы того, что производители будут наносить предупреждения на упаковки веществ, как этого требуют агентства по охране окружающей среды, на основании тестов на животных (тест раздражения роговицы кроликов Драйзе) или, опираясь на количество дерматитов среди работников заводов, которые занимаются смешиванием и упаковкой пестицидов. Вероятность предполагала, что накожное тестирование (использование химически чистого вещества в концентрации 0.1%, нанесенное на не аллергогенный лейкопластырь, и наклеенный на неповрежденную кожу), может продемонстрировать через 36-48 часов отсутствие или наличие отсроченной чувствительности к любому от предполагаемых пестицидов. Результаты показаны в предыдущей главе на рисунке 3.2.

Экологический компонент далее был определен сбором листьев помидоров (из взятых от них образцов) из предполагаемого, обработанного пестицидами поля и поля-сравнения, где пестициды еще не использовались. Лабораторный анализ продемонстрировал отсутствие большого количества органохлоридов или других пестицидов, наличие которых бы предполагало, что на предполагаемом поле имеется чрезмерное применение пестицидов, или ошибка в применении концентрированных химических веществ. Эта часть дисциплины экологической медицины параллельна серии обычных тестов и лабораторных исследований, которые рекомендуются врачам первичной помощи при изучении сложного пациента.

А. Наблюдение

 [Пациент]

 [Община]

I.Признаки

Физикальное обследование

Возраст, пол, раса, место проживания, вода, пища, переносчики заболевания

II. Анамнез

Анамнез настоящей жалобы

Ожидаемая частота заболевания (обычная), необычная частота заболевания (эпидемия)

III. Лабораторные данные

Анализ патологии или физиологии органов

Определение случаев при помощи лаборатории, определение того, что не является случаями

В. Тестирование гипотез

   

 I.  Лист диагностических гипотез в порядке убывания вероятностей

Первичные диагноз, вторичные диагноз или способствующие факторы, биологическая обоснованность

Характеристика возникновения случаев, последовательность случаев, сравнение тех, кто подвергался воздействию с теми, кто не подвергался воздействию, сила связи, специфичность связи, биологическая объяснимость

II. Рассмотрение альтернативных возможностей

Не заболевание, нормальная вариабельность, самоизлечивающийся процесс, стресс или страх, самотизация, массовые социогенные заболевания

Не эпидемия, случайные кластеры, истерия, влияние средств массовой информации, симуляция, диссимуляция, лабораторные ошибки

III. Отслеживание

Оценка случаев начала лечения или отказа от лечения

 Оценка предпринятых воздействий или что произойдет, если ничего не предпринимать

Рисунок 4.1. Две стадии (А и В) эпидемиологического подхода к пациенту и общине.

Упрощенная матрица воздействия 2х3 в рамках экологической медицины.

Для того чтобы занятый клиницист мог эффективно провести свой первый или второй случай в области экологической медицины, ему может потребоваться организовать анамнестические данные по воздействию веществ и определению возможных веществ, оказавших воздействие. В этом случае мы должны определить три основные категории воздействия и три типа этиологических агентов, которыми может воспользоваться клиницист во время 15-ти минутной консультации. Эти широкие категории воздействий и веществ могут помочь врачу начать рациональный систематический подход к изучению настоящего заболевания:

Категория А: высоко - дозовое острое воздействие;

Категория В: низко - дозовое, подострое и хроническое или кумулятивное воздействие

Категория С: воздействие крайне небольших доз (аналогичное тому, что наблюдается в популяции в целом). Значительный компонент субъективного и объективного стресса, страха, самотизации, тревоги, социогенных воздействий. Другие элементы стресса могут включать обиду на не добровольное воздействие, неуважение к жалобам и чувствам пострадавших, или страх мести со стороны работодателя.

Воздействие

 Физический агент

 Химический агент

 Другие агенты

А. Острое высоко-дозовое

Травма, ультрафиолетовое облучение, жара, холод

Отравление органофосфатами, аммиаком, газом в силосных башнях

Аллергены, токсин E. Coli, О-H127, микотоксины

В. Хроническое низко - дозовое

Вибрация, шум

Хром, свинец

Радон, пыль, плесень

С. (отсутствие воздействия)

 (страх)

 (страх)

 (страх)

Рисунок 4.2. Матрица экологических заболеваний с примерами.

I.                     Физические агенты: травма, тепло, холод, ультрафиолетовое облучение, электрический ток, молния, радиация, шум, вибрация и т.д.

II.                   Химические вещества: тяжелые металлы, органические и неорганические соединения, растворители, кислоты, щелочи, детергенты, удушающие газы (СО, NH3, мышьяк), лекарственные препараты

III.                 Другие агенты: включают зоонозы, аллергены, иммуногены, канцерогены, сперматотоксины, мутагены, растительные токсины, органическую пыль, табачный дым, пепел, дым от горящих бензина, нефти или масла, бактериальные или мико токсины, иммуносупрессоры.

Перечисленные категории (или матрица 2х3) дают в целом шесть ячеек экологических воздействий. Эта система оставляет в стороне категорию С, или не воздействие, которая представляет собой постоянно возникающую проблему для системы здравоохранения, для страховой медицины, а также для системы общественного здоровья и регуляторных правительственных агентств и индустрии, уже даже и не упоминая судебную систему. Эта категория является стимулом для средств массовой информации для того, чтобы поднять уровень внимания к реальным или воображаемым угрозам здоровья общества.

 Для занятого, но в то же время ориентированного на помощь клинициста, 2 х 3 = 6 ячейкам для дифференциальной диагностики достаточно для того, чтобы придерживаться одного курса деятельности, ориентированного на разрешение проблем. Рисунок 4.3 иллюстрирует проблемы, которые могут возникать в дыхательной системе в результате воздействия часто вдыхаемой пыли, паров и бактерий.

Воздействие с отсутствием дозы очень трудно диагностировать, поскольку пациент обращается к врачу в состоянии дистресса, с дисфункцией и со знаками и симптомами аналогичными некоторым, вызываемыми хорошо известными физическими или химическими агентами (дерматиты, парастезии, мышечная слабость и т.д.). Два из основных диагностических признаков это: (1) несоответствие знаков и симптомов друг другу, поскольку они как бы мигрируют из одного органа и системы к другому; и (2) тенденция вызывать все более расширяющиеся круги дисфункции, раздражения или фрустрации в семье, среди друзей, сотрудников и в системе здравоохранения. Категория С является проблемой даже для самого хорошего клинициста.

Тип инородных частиц

Размер вдыхаемых частиц (микроны)

Процент частиц, оседающих в данной области

 

Средняя

(Диапазон)

Назо-фарингеальная

Трахео-бронхиальная

Альвеолярная

Бактерии

2.5

(0.4-15.0)

     

Инсектицидный порошок

2.5

(0.5-10.0)

60

10

30

Частицы в плавильнях

2.4

(0.5-12.0)

     

Табачный дым

0.5

(0.01-2.0)

5

35

60

Пыльца

40

(10-100)

90

5

5

Мучная пыль

11

(10-12)

90

5

5

Цементная пыль

20

(4-100)

90

5

5

Рисунок 4.3. Другие агенты: пыль и другие частицы, которые воздействуют на дыхательную систему. Табачный дым уменьшает очищающее действие мукоциллиарной системы на 20% - 25% на протяжении 8-часового рабочего дня. (Взято из: Brain JD, Valberg PA: Aerosol deposition in the respiratory tract, Am Rev Respir Dis 720:1325-1373,1979.)

Клинические случаи.

Наборы из трех категорий (А, В и С) должны проиллюстрировать сбалансированный функциональный, ориентированный на решение проблем, подход к пациенту/работнику, у которого имеются плохо определенное, плохо организованное определение заболеваний или какие-то другие проблемы. Общая картина будет (что и не удивительно) подчеркивать совет сэра Уильяма Ослера и доктора Балинтера, которые говорили, что хорошо собранный анамнез содержит наиболее важную информацию для того, чтобы объяснить (а) физикальные признаки и (в) лабораторные показатели, а также результаты анализов крови, мочи, печеночные и почечные функции, состояние кожи и урологические, и также фармакокинетические тесты. К сожалению, большинство из нас не так наблюдательны и догадливы, как Ослер, Балинт или знаменитый Шерлок Холмс; часто только ретроспективно рассматривая проблему, мы понимаем, что нам действительно были даны все указания. Но сама эта идея сбалансированного подхода должна способствовать оттачиванию наших навыков в выслушивании пациента, в обдумывании уже при первом разговоре с пациентом, последующих шагов в его обследовании и лечении.

Литература.

1.     Karasek R, Theorell T: Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life, Basic Books, New York, 1992.

2.     Mendell MJ: Nonspecific symptoms in office workers: a review and summary of the
epidemiologic literature, Indoor Air 3:227-236,1993.

3.     Brodsky CM: The psychiatric epidemic in the workplace, Occup Med 5:653-662,1988.

4.     Beale N, Netherco HS: Job loss and morbidity in a group of employees nearing retirement age, J Royal Coll Gen Pract 56:265-266, 1986.

5.     Rietschel RL, Fowler JF: Fisher's Contact Dermatitis, 4th Ed, Williams & Wilkins, Baltimore, MD, 1995.


Случаи в зависимости от агента и воздействия.

Предшествующие главы создали основу для трехмерного подхода к разрешению проблем при встрече врача и пациента. Обращение основного внимания на процесс, а не на содержание, на основные идеи, а не на детали, для занятого клинициста лучшим образом иллюстрируется короткими примерами.

Случаи будут организованы в несколько форматов, поскольку они являются вариацией на одну и ту же тему: мотивированный, слушающий и учащийся врач может преуспеть, даже в той области медицины, которая является настолько сложной и широкой, как экологическая и профессиональная медицина (особенно, в том случае, если он встречается с доверяющим ему, мотивированным пациентом):

I.

Воздействие А, В и С (высокой дозы, низкой дозы и без дозы)

II.

Категории агентов (физические, химические и другие)

IIIA.

Категории заболеваний (кожные, легочные, неврологические)

IIIB.

План ведения (лечить, наблюдать, направить на консультацию)

IV.

Категории ответа общины (кризис, долгосрочное управление рисками)

Воздействие А, В и С.

Категория А: случай № 1.

Состояние молодой работницы резко ухудшилось в конце жаркого летнего дня, после того, как она занималась высаживанием табака. Она давно работает на ферме (работает летом), и очень обеспокоена по поводу того, что какая-то пыль и пестициды с соседних полей несколько раз в послеобеденное время опускались на поле, на котором она работала. Несколькими часами позднее дома, она почувствовала тошноту, колики в животе, у нее началась диарея и появилась резкая потливость. Больная жалуется, что в конце рабочего дня подобных симптомов у нее обычно не возникает. Она позвонила агенту, который собирает информацию о том, какими пестицидами пользуются на полях этого графства, и тот выяснил, что одним из использованных пестицидов являются органофосфаты. Ей порекомендовали обратиться к врачу. Без большого желания (из опасения больших расходов) она обращается в неотложную помощь местной больницы. Дежурная медсестра считает, что она может узнать название пестицида, поскольку ее муж распространяет удобрения и химические вещества местным фермерам. Она обещает позвонить и дать определенный совет. Медсестра обнаруживает, что это вещество называется “Этапроп”, что на его коробке имеется предупреждение об очень высоком уровне токсичности. Наиболее неприятным является тот факт, что LD50 является в 25 раз более токсичным для кожного воздействия, чем для перорального воздействия (всего лишь 2.4 мг/ кг для кожи по сравнению с 62 мг/кг при приеме внутрь). (Руководство по сельскохозяйственным химическим веществам Meister Рublishing  Company, Willoughby, Ohio, 1996). Это крайне необычно, поскольку в большинстве случаев дозы вещества абсорбирующегося через кожу, в 50 или100 раз выше, чем те дозы, которые возникают при приеме внутрь и это предполагает, что это вещество высоко растворимо и легко всасывается при контакте с кожей. Предупреждение на упаковке (нанесенное туда по требованию агентства по охране окружающей среды) подчеркивает, что при воздействии этого вещества на кожу необходимо принимать повышенные меры предосторожности. Медсестра отделения неотложной помощи звонит работнице и выясняет, что та не чувствует себя лучше, боли в животе все еще продолжают беспокоить. Тем не менее, пациентка не хочет госпитализироваться, заявляя: «Я не так больна». Внезапно медсестра осознает, что она забыла спросить работницу, сменила ли она после работы рабочую одежду, приняла ли ванну и помыла ли голову шампунем (на несколько часов раньше). Работница сказала, что она этого не сделала и не понимает, зачем она должна была это делать. На следующее утро, прежде чем уйти с дежурства, медсестра опять позвонила работнице, чтобы выяснить ее самочувствие, и уточнить, почему пациентка все-таки не обратилась за помощью. Вместо работницы ответила ее соседка по комнате, она рассказала, что вечером пациентка помылась, вымыла голову шампунем, сменила одежду, поспала, рано утром проснулась, позавтракала и вернулась на работу в поле.

Категория А.

Острое высоко-дозовое отравление органофосфатами с необычной абсорбцией вещества через кожу. По всей вероятности именно эта пациентка отреагировала бы на одну единственную дозу атропина, на жидкость и возможно на 2-РАМ. Анализ крови, который не был бы готов до следующего дня, продемонстрировал бы уменьшенную концентрацию холинэстеразы в плазме (на 20 –30% ниже популяционной нормы), но реальное ее значение сложно определить, если у пациента не был взята кровь до начала воздействия, поскольку нормальные уровни имеют крайне высокий диапазон вариабельности, как между индивидуумами, так и в разных лабораториях.

Дифференциальный диагноз: острое, но умеренной тяжести отравление органофосфатоми, которое может пройти само по себе. Исключить солнечный удар, пищевое отравление, дегидратацию, необходимо также исключить «болезнь зеленого табака» - отравление никотином при работе с зелеными листьями табака. Последнее мало вероятно, поскольку пациентка курит и по всей вероятности толерантна к никотину, и во – вторых, она высаживала саженцы, а не собирала большие листы, которые работники обычно засовывают подмышку так, что они находятся достаточно близко к незащищенной груди.

Характеристики случая:

(а) преданная своему делу дежурная медсестра, местонахождение врача в небольшой больнице в данном случае не задокументировано, но медсестра выполнила свою функцию достаточно хорошо;

(б) необычный путь токсической абсорбции химического вещества;

(в) доступ к агенту, распространяющего сельскохозяйственные химические вещества в данном регионе, позволивший получить немедленный ответ;

(г) негигиеничное поведение работницы по отношению к смене одежды, принятию ванны и обеззараживанию себя после работы;

(д) высокая толерантность к боли, дискомфорту и отсутствие желания платить деньги за медицинскую помощь (отсутствие страховки?);

(е) желание вернуться на работу;

(ж) наблюдение медсестрой;

Уроки, которые можно вынести из этого случая.

Если бы работница обратилась в расположенную поблизости клинику или в офис врача общей клинической практики историю воздействия можно было бы получить следующим образом:

Что вы делали? (What do you do?)

Как вы это делали? (How do you do it?)

Знаете ли вы, что на вас оказывало воздействие что-то на работе, или во вне рабочего времени? (Are you concerned about any of your exposures on and off the job?)

Были ли другие работники, подвергшиеся тому же воздействию? (Co-workers or others exposed?)

Насколько вы удовлетворены своей работой, насколько велик стресс от вашей работы? (Satisfied are you with your job?)

Английская мнемоника для анализа воздействия (WHACS) была разработана в 1994 году небольшой группой опытных преподавателей семейной медицины для того, чтобы упростить и организовать более адекватный сбор анамнеза профессиональных заболеваний у резидентов в Южной Каролине. В данном случае через 24-36 часов после воздействия 15-ти минутная консультация была бы не очень эффективной. Для истории болезни можно было бы взять холинэстеразу, физические признаки были бы минимальными, а отчет об этом заболевании могло бы потребовать (а могло бы и не потребовать) управление здравоохранения. Некоторые штаты требуют, чтобы случаи острого отравления пестицидами сообщались, но обычно не очень тщательно следят за тем, чтобы соответствующие отчеты к ним направлялись, и не требуют этих отчетов.

Роль врача

(а) задокументировать воздействие (путем измерения холинэстеразы)

(б) сообщить регуляторным органам штата об отравлении пестицидами для того, чтобы решить вопрос о возможном неадекватном использовании пестицидов в условиях сильного ветра (между расположенными поблизости полями с работниками недостаточно широкая буферная зона)

(в) обучить работников носить защитную одежду (длинные рукава, брюки)

(г) обучить работников тому, что необходимо менять одежду и проводить процедуру обеззараживания путем принятия ванны после работы и адекватной стирки рабочей одежды (она должна стираться отдельно от другой одежды, которая носится дома)

(д) выяснить, почему пациент не ищет медицинской помощи (экономические причины, фобия, уровень интеллекта (IQ) и т.д.).

Идеи, которые надо вынести из данного случая.

Диапазон толерантности или не толерантности работника к симптомам, связанным с работой, является постоянным напоминанием врачу о том, насколько по разному люди чувствуют боль, испытывают стресс, переносят заболевания. Балинт и другие в основном учат задавать первичные вопросы: «Почему вы здесь?» «Почему сегодня?» «Что вы чувствуете?» «И почему?»

Выводы.

Медсестра отделения неотложной помощи из того места, из которого пришло сообщение о данном случае, указала автору, что он не знает, или не понимает культуры наиболее бедных, но в то же время гордых, полагающихся только на себя, ни на что не жалующихся сельских людей графства. Вопрос об удовлетворенности работы в описанном выше интервью мог бы предложить некую особенность, существующую среди этих работников, которые считают, что «работа – это работа», «человек может всегда почувствовать себя больным», а удовлетворенность или неудовлетворенность работой может являться вторичным фактором по отношению к страху оказаться без работы или на пособии по соцобеспечению. 

Категория В: Случай № 2 – Воздействие низкой дозы.

Каждый второй уик-энд сын свиновода, работающий бухгалтером (в офисе с кондиционером), помогает своему отцу в хлеву. Сын очень доволен, что он помогает отцу, и рад тому обстоятельству, что он проводит выходные дни с теми, кого он любит и уважает. Однако его жена все больше и больше начинает беспокоиться, что в воскресенье и понедельник ее молодой тридцатилетний муж с трудом засыпает, кашляет, и у него не хватает сил для того, чтобы что-то делать по дому. В конце концов, она уговаривает мужа обратиться к семейному врачу, который направляет его к аллергологу для проведения детального анализа. Был поставлен диагноз бронхиальная астма, осложненная воздействием пыли свиного навоза, паров аммония и грибка aspergillus – все это компоненты атмосферы хлева. Агент местного сельскохозяйственного кооператива дает отцу и сыну рекомендации по последним нововведениям, которые позволяют улучшить качество воздуха в хлеву: улучшенную фильтрующую вентиляцию, уменьшение количества пыли за счет абсорбирующего пола, а также более адекватные методы удаления мочи и кала животных. Сыну объясняется, что для подобных смешанных воздействий не существует десенсибилизации, поэтому он должен полагаться на новые противовоспалительные препараты, и в то же время использовать маску, когда есть такая возможность. Отец и другие работники, которые спокойно переносят это окружение, никак не могут понять, почему сын «такой слабак». После приема бронходилятаторов и противовоспалительных препаратов сын чувствует себя значительно лучше, становится более энергичным. И, наконец, он выражает благодарность жене и прощает ее в связи с тем, что «она вмешивалась не в свое дело». В конце концов, сын оказывается полезным отцу в другой работе, которая не связана с воздействием аллергических веществ.

Роль врача.

Диагностика, лечение, ведение пациента и предложения по поводу улучшения ситуации в семье.

Идеи, которые можно вынести из этого случая.

(а) Воздух хлева, в котором содержатся свиньи, и воздух курятников очень часто имеют большое количество раздражающих веществ, а также сенсибилизирующих и инфекционных веществ, которые могут создать серьезные проблемы врачу и промышленному гигиенисту. Все чаще и чаще адекватное содержание животных является как экономической необходимостью (получение более качественного и более здорового продукта), так и проблемой для окружающей среды. Легко себе представить, как быстро забиваются фильтры и вентиляция пылью, перьями, и насколько сложно в подобной ситуации обеспечивать постоянное электроснабжение.

(б) Ранняя диагностика и эффективное лечение бронхиальной астмы требует совместной работы клинициста и мотивированного пациента. Любовь и уважение между отцом и сыном и семейная культура «настоящего, мужественного мужчины» были поставлены под сомнение достаточно внимательной и заботливой женой.

(в) «Легкие фермера» достаточно эффективно изучались на протяжении нескольких лет пульмонологами. Недавно описанный синдром - синдром токсичной органической пыли - сейчас признан как причина острой лихорадки и частой госпитализации с диагнозом «грипп». Синдром токсичной органической пыли проходит и без лечения, но может достаточно серьезно напугать пациента (в результате ознобов и плохого самочувствия). Этот синдром объясняется вдыханием частичек различных веществ, содержащих животные и растительные белки. Диагностические тесты включают иммуносерологию, рентгеновские снимки груди, а также оценку респираторной функции. В случае возникновения этого синдрома необходимо оценить степень инвалидизации и рассмотреть вопрос о смене работы.

(г) Загадка проблем с легкими при воздействии на людей, работающих с животными, злаковыми культурами и удобрениями часто состоит в том, что не всегда легко ответить на вопрос, почему данное вещество или какие-то факторы подействовали на одного работника, но не подействовали на других. Скрининг до приема не работу и мониторирование во время работы могут оказаться полезными, но не обязательно адекватными. Серология, рентгеновские снимки и измерение функции внешнего дыхания могут оказаться значительно более полезными, несмотря на то, что они и не являются полностью адекватными.

(д) Курение является очевидным отрицательным фактором при хронических астматических заболеваниях. Как нам напоминает шведский пульмонолог (R. Rylander), не существует простого способа отличить повреждения, наносимые курением (эмфизема, бронхит), органической пылью и аутоиммунными поражениями в результате развития «легких фермера». Он указывает, что на практике большинство подобных случаев не соответствуют описаниям отдельных синдромов в учебниках.

Категория С: Случай № 3 – Воздействие без дозы.

Семнадцатилетний школьник госпитализирован с острой пневмонией после повторных эпизодов бронхиальной астмы, которые прерывали его обучение на последнем году в школе. Рентгенографическое исследование легких продемонстрировало наличие абсцесса, который, скорее всего, был вызван стафилококком, обнаруженным в его мокроте. Интенсивная антибактериальная терапия оказала положительное воздействие, но семейный врач чувствовал, что необходимо назначить тест для того, чтобы исключить кистозный фиброз, туберкулез, гистоплазмоз и дефицит иммуноглобулинов. Когда школьник вернулся домой (в сельскую местность) его родители решили, что за длительную госпитализацию и заболевание сына в основном ответственны испарения, из расположенной поблизости лагуны для отходов свиноводческой фермы. Они начали составлять список различных эпизодов и симптомов (тошнота, нарушения переваривания пищи, конъюнктивит, сыпь, синуситы и т.д.), которые испытывал их сын и они сами. Младшая дочь была достаточно здоровой, и у нее отсутствовали какие-либо симптомы. Родители (которые были поражены размерами больничных и фармацевтических счетов) проконсультировались с департаментом здравоохранения и с офисом кооператива (для того, чтобы пожаловаться на деятельность свинофермы). Они также проконтактировали с адвокатом, который должен был помочь им возбудить дело против фермера за «химическое нарушение границы» (аммиак и т.д.), а затем получить возмещение своих медицинских расходов.

Группа специалистов экологической медицины ответила на вызов семейного врача и агента кооператива. Из разговоров с семьей и адвокатом выяснилось, что достаточно известный медицинский центр, в котором лечился их сын, высеял достаточно большое количество грибков из образцов почвы, собранных рядом с лагуной для отходов свинофермы (которая находилась на другой стороне от дома, где жил пораженный юноша). Образцы мокроты сына, к счастью, оказались отрицательными на наличие грибков, но все увеличивался ряд непрямых свидетельств о периодических выбросах веществ из лагуны с отходами и отвратительном запахе, который распространяется в ветреные дни. Члены исследовательской группы посетили дом в этой деревне, взяв с собой тестовые трубки для того, чтобы можно было собрать образцы со стен в спальне сына на наличие грибков, которые бы соответствовали анализу, проведенному в больнице.

Исследователи выяснили, что в доме все было абсолютно чисто, не было никаких домашних животных и нигде не лежала пыль, которая, как известно, наряду с домашними животными, является фактором, запускающим бронхиальную астму. В доме имелось центральное кондиционирование воздуха, не было пораженных грибком подвалов или потолков, не было расположенной поблизости области, где бы находились животные, птица, навоз и т.д. Врач, входивший в группу исследователей экологов, сконцентрировался на детальном сборе информации о ранее перенесенных заболеваниях, их последовательности и т.д., проводя беседу об этом с родителями на кухне (сына в это время дома не было). Первая вещь, которую родители хотели продемонстрировать врачу – это громадная пачка медицинских счетов, которые надо было оплатить. Время начала последнего заболевания их сына и ряд других заболеваний, действительно соответствовал возможным выбросам веществ и движению застойного воздуха в сторону их дома от лагуны с отходами. Предположения родителей было реальным. Когда врача спросили, он сказал, что если бы удалось установить соответствие между образцами, полученными в доме, и около лагуны с отходами, то тогда бы это был первый случай в штате, когда удалось продемонстрировать подобную связь. Кроме того родители спросили, могут ли они позволить своему сыну переехать в город (уехать подальше от этой лагуны с отходами), жить с кузеном и посещать школу в городе для того, чтобы спокойно закончить школу. Все согласились, что это было бы адекватный способ прервать неприятную цепь заболеваний юноши.

Члены исследовательской группы, представлявшие программу сельскохозяйственной медицины Южной Каролины, вернулись в лабораторию. Анализ сравнений грибков, которые были изолированы из двух участков (лагуна с отходами и дом) продемонстрировали, что никакого совпадения нет. Эти организмы очень широко распространены в природе и могут быть найдены как в городах, так и на селе, при этом в городских домах накапливается даже еще большее количество плесени и пыли. Единственно где можно было бы найти какие-то данные для этого школьника – это были результаты анализа его аллергизации, проведенные в медицинском центре. Однако, все они были отрицательными. У юноши не было выявлено никаких эктопических заболеваний ни в анамнезе, ни на основании тестирования.

Через шесть месяцев.

Адвокаты, представлявшие как фермера, так и родителей, проводят консультации и переговоры. Агент кооператива сообщил, что все эти десятилетия сельская местность в данном регионе была наиболее склонной к судебным искам, по сравнению со всеми другими местами, где ему приходилось бывать (судя по всему, климат очень привлекает адвокатов).

Информация, полученная от семьи и от семейного врача.

Хорошие новости: дополнительных эпизодов пневмонии или острого бронхита у юноши не было, больше он не пропускал занятия, вместе со своим классом очень хорошо окончил школу, устроился жить в семье своего двоюродного брата.

Синтез клинической информации.

Семейный врач был очень доволен положительными результатами, но, тем не менее, у него осталось достаточно много неразрешенных вопросов. Врач, занимавшийся исследованием в составе экологической команды, вспомнил практически забытую часть анамнеза, которую он собрал, разговаривая на кухне с родителями. Родители сказали, что «весь тот период, который они могут помнить» их сын ложился спать только тогда, когда кто-нибудь из родителей укладывал его, особенно, если у него возникали приступы его заболевания. Семейный врач вспомнил, что не так давно, когда юноша оказался у него в офисе со своей новой подружкой из школы, он производил впечатление абсолютно другого человека – уверенный в себе, оптимистичный, настроенный на успешное окончание школы и желающий начать карьеру.

Что можно вынести из этого случая категории С - воздействие без дозы.

(а) Образцы почвы, пыли и образцы, взятые с мебели, редко являются достаточно специфичными для того, чтобы установить причинно-следственные взаимоотношения, особенно, если химическое вещество или микроорганизм часто выявляются и широко распространены в разных условиях.

(б) Наиболее вероятное объяснение обычно следует из изучения частоты возникновения приступов, последовательности эпизодов, отсутствия специфичности и в результате наблюдения за пациентом.

(в) Что бы ни было истинной причиной этой, осложненной стафилококком пневмонии, ретроспективный анализ позволяет предположить:

I.                     Чрезмерно резко реагирующего семейного врача, агента кооператива, родителей и адвоката.

II.                   Преждевременное признание гипотезы (несмотря на то, что она в лучшем случае была мало доказанной), что неприятные запахи могут вызвать изменения в легких.

III.                 Финансовый стресс и чрезмерно резко реагирующие адвокаты могут подкреплять ложные предположения гипотезы.

IV.                 Дальнейшее наблюдение может оказаться важным и подчеркнуть, ранее казавшиеся не столь важными, компоненты анамнеза заболевания.

(г) Воздействие без дозы обычно редко обсуждается в большинстве учебников по экологической медицине. Вместо этого подчеркивается важность сбора образцов у пациента и из окружения, которое приводит к успешному классическому разрешению сложных случаев, таким образом, подчеркивается уважение и восхищение специалистами. Большая часть этого уважения заслуженная. Тем не менее, по мере того как меняется технология, и дома начинают подбираться к фермам и заводам; по мере того, как растет понимание экологических проблем, большая часть случаев, попавшая в поле нашего зрения по программе сельскохозяйственной медицины (которая регистрирует со всего штата 300 вызовов в течение года, параллельно с аналогичными службами, имеющимися в отделениях по контролю за ядовитыми веществами и управлениями здравоохранения), является не чем иным, как воздействия без дозы. Те, кто звонят, больны; у них действительно есть проблемы и реальные заболевания – лихорадка, слабость, невриты, невралгии, артриты, ослабление памяти, импотенция, головные боли, желудочно-кишечные заболевания, бессонница и хуже всего необъяснимые сыпи («явный признак» экологического воздействия), а также у них часто болеют домашние животные.

Рациональный ответ врача первичной помощи или консультанта службы общественного здоровья в этих случаях без дозы должны базироваться на дисциплинированном, структурированном подходе. Врач должен:

А. Слушать.

Б. Четко описать анамнез.

В. Изучить данные (насколько знаки и симптомы совпадают с возможным воздействием?).

Г. Сочувствовать (заболевание очень сложно почувствовать самому).

Д. Сопротивляться желанию преждевременно склониться к той, или иной гипотезе.

Е. Не соглашаться с теорией причинно-следственной связи. (Оставаться нейтральным, не приходя к каким-нибудь заключениям до тех пор, пока не будут взвешены все свидетельства.

Необходимо следовать обычным рекомендациям, которые используются для приятия решения в клинике и эпидемиологических исследованиях).

Ж. Следить за изменениями ситуации. (Необходимо успокоить пациента или наоборот, обратить внимание на какие-то особенности. Провести с ним разъяснительные беседы. Подкрепить конструктивное поведение пациентов. Продолжать искать причину. Рекомендовать не негативные, а более позитивные методы адаптации).

Случай №4 – Молодой фермер с пересаженной почкой.

Через шесть месяцев после пересадки почки молодой 32-летний фермер, занимающийся выращиванием табака, клинически чувствует себя достаточно хорошо. Он находится на постоянной терапии препаратами группы супрессивных средств, и он вынужден вести более спокойный образ жизни. По целому ряду причин он решил перестать выращивать табак и использовать, принадлежащую ему землю для того, чтобы начать производство птицы вместе с другом, имеющего необходимый опыт работы, совместно с которым они инвестирую капитал. Во время диспансерного осмотра в университетской больнице пациент интересуется мнением своего нефролога о предполагаемом изменении планов. Он получает короткий отрицательный ответ от специалиста, но никаких более детальных объяснений ему не дается. Удивленный, но не сдающийся пациент, продолжает двигаться со своим деловым планом вперед, обсуждает детали с другим приятелем, агентом кооператива, который знаком с особенностями выращивания птицы. Опять-таки он получает аккуратное предупреждение о том, что не стоит начинать новую деятельность, которая потребовала бы от этого молодого человека активного участия на рабочем месте. В конце концов, пациент консультируется с экспертами, работающими в университете - в университетской лаборатории птицы и врачом сельскохозяйственной медицины, работающим в медицинском центре. За короткий период времени врач и ученый, работающий в сельскохозяйственном центре, приходят к выводу о том, что список возможных патогенов, которые могут попасть в дыхательные пути пациента, или с которыми можно контактировать при работе с птицей (случайное заглатывание каких-то частиц) слишком вероятны и слишком серьезны, поэтому этого пациента нельзя подвергать подобному риску. Пациенту пересылаются фотокопии детального списка зоонозов с объяснениями по каждому из возможных зоонозов.

Случай № 4 – Список возможных патогенов, с которыми возникает контакт при работе с птицей (яйца, цыплята, индюшка) и вызываемых ими заболеваний.

Птичий туберкулез

Аспергиллез

Афлатоксин

Сальмонелла (многие виды)

Вирус Ньюкасла

Кампилобактериоз

Листериоз (Listeria monocytogenes)

Кишечная палочка (различные типы)

Пситаккоз (Орнитоз)

Вирус Норвалка

Импетиго от инфицированных насекомых (москиты, комары, мухи, блохи)

Гистоплазмоз

Молодой фермер очень благодарен за детальные объяснения, которые не были ему даны во время визита к специалистам. Сейчас он может начать использовать свои силы в менее опасной для себя деятельности.

Следствие случая № 4.

Понимал ли нефролог потребности пациента в информации, понимал ли он сильное желание пациента вернуться к производительной работе? По всей вероятности подсознательно врач просто не мог понять, почему кто-то захотел заниматься подобной деятельностью. Искусство и наука экологической медицины требуют, чтобы врач прислушивался к потребностям пациента вне зависимости от того, насколько реалистичными они кажутся для самого врача.

Случай № 5 – Электронщик с мигренью.

Молодой специалист по электронной технике, работающий в техническом колледже в качестве инструктора, чувствует себя неудовлетворенным от малоинтересной работы и низкой заработной платы. Он выясняет, что скоро открывается новый завод по обработке алюминия. Работая на этом заводе, он получил возможность получать заработную плату практически в два раза превышающую настоящую. Его навыки как раз соответствуют требованиям для этой работы: необходимо следить на мониторе контрольной панели за несколькими показателями, такими как влажность, характеристики электролиза и т.д. Завод современный, просторный, у него имеется свое собственное озерцо и система удаления отходов. Через один два месяца работы на новом месте у молодого специалиста начинают появляться сильные головные боли со рвотой, которые требуют массивных доз лекарственных средств. Он уже забыл о тех атаках мигрени, которые возникали у него в студенческие годы в период экзаменов. Теперь он получает дополнительную почасовую оплату за работу в 12-ти часовую смену, 4 дня каждую неделю, при этом смены организованы таким образом, чтобы у работников был бы свободным, по крайней мере, один уик-энд в течение месяца. Спустя 6 месяцев ему интересно работать с мониторами, нравится его руководитель, но его все больше и больше беспокоят головные боли. Он перестает принимать продукты, содержащие кофеин, он избегает вино и сыры, носит солнечные очки и принимает различные лекарственные средства. Это ему помогает, но недостаточно и, в конце концов, он просит руководство уменьшить ему заработную плату таким образом, чтобы он смог работать только в рабочие часы.

Информация, которую можно получить из случая №5.

Большое количество современных высоко технологичных предприятий работают 24 часа в день 7 дней в неделю, аналогично больницам. Подобная круглосуточная работа требует сотрудников, с биологическими ритмами, не требующими выраженной регулярности в приеме пищи, нагрузках и психической стимуляции и качественного сна. Большое количество исследований в профессиональной медицине применяет методы, направленные на измерение фазы быстрого сна, времени рефлексов, изменения настроения, нарушенного либидо, депрессией, связанной с солнцем и нарушение переваривания и эндокринные нарушения. Работу экипажа подводных лодок обычно ограничивают трехмесячными периодами, на ядерных заводах в ночную смену часто возникали серьезные проблемы. Больничные записи по своим характеристикам не так четко анализируют ошибки, связанные со сменами, как промышленные. Самоотбор работников на непопулярные рабочие часы предполагает, что имеются различные факторы, предрасполагающие к тому или иному стилю работы (трудоголики, избегающие тесных отношений в семье, работники с отсутствием социальной жизни и социальных сетей, некоторые работники имеют предпочтение к меньшему контролю со стороны руководства в ночные смены и т.п.).

В своем взаимодействии между всеобъемлющей первичной помощью и экологической медициной никакая другая область рабочей жизни не требует более чувствительной и более внимательной оценки органических и функциональных симптомов, чем нерегулярный стиль жизни (добровольный или не добровольный среди работников, работающих посменно). Современный завод, который никогда не закрывается, зависит от здоровой рабочей силы, состоящей из людей с различными биоритмами, семьями, социальными потребностями и нейрофизиологическими системами, которые эволюционируют в соответствии с жизненным стилем человека, собирателя и охотника, стилем жизни, который зависел от подъема и заката солнца. Не каждый человек подходит для работы на подводной лодке, полицейском патруле или к ночному дежурству в больнице. Общество должно быть благодарно тем, кто выполняет подобную работу, несмотря на то, то их физиология требует иного.

Проблемы, которые могут воздействовать на состояние здоровья людей работающих посменно:

  • Монотонность и скука
  • Измененный ритм солнечного света/темноты
  • Нерегулярное питание
  • Нерегулярные физические нагрузки
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта
  • Недовольство со стороны супругов и детей
  • Нерегулярный стиль отдыха
  • Сложности с участием в социальной жизни
  • Опасности при приезде и уходе с работы
  • Использование стимулянтов (для того, чтобы не заснуть)
  • Использование седативных средств (для того, чтобы заснуть)

Выводы.

При анализе воздействия в экологической медицине используются три основных подхода:

А. Острое высоко-дозовое воздействие на работника токсическими органофосфатами через кожу.

Б. Промежуточное кумулятивное низко-дозовое воздействие смеси растительных, грибковых и животных антигенов, а также аммиака, метана от свиных отходов при работе в свином хлеву; уязвимый работник, работающий только часть рабочего времени с животными.

В. Бездозовое воздействие неприятными запахами через респираторный путь от расположенной поблизости лагуны со свиными отходами.

Каждый из этих трех типов воздействия требует целые серии встреч пациента с врачом и является проблемой для 15-ти минутной консультации. В каждом случае тщательный сбор анамнеза является ключом для понимания последующих событий:

А. Работник забыла сменить одежду и принять ванну после возможного воздействия токсических веществ.

Б. Сын фермера не смог оценить возрастающую серьезность спазма дыхательных путей и воспаления от воздействия, происходящего с ним каждые выходные.

В. Случайные события (пневмония, осложненная стафилококковым абсцессом) были неадекватно связаны с неприятными запахами, напряженные взаимоотношения между фермером и жителями, не являющимися фермерами, привело к тому, что была начата серия дорогих, никому не нужных тестов почвы, консультации с юристами и врачами. Обсуждения, которые не привели ни к чему хорошему для пациента.

Литература.

1.             Lessenger JE, Giebel HN: An analysis of 2846 industrial illness and injuries seen in a
family practice, Fam Pract Res J 72:271-281, 1992.

2.      Bernstein Il, Chan-Yung M, Malo JL, Bernstein D: Asthma in the Workplace, Marcel
Dekker, New York, 1993.

3.             Rylander R: Organic dusts and lung disease: The role of inflammation, Ann Agric
Environ Med 7:7-10,1994.

4.      Douglas JD, McSharry C, Blaikie L, et al: Occupational asthma caused by automated
salmon processing, Lancet 346:407-410,1995.

5.             Smith L, Folkard S, Poole CJM: Increased injuries on night shift. Lancet 344:1137-
1139,1994.