Доказательное общественное здоровье – почему оно появилось именно сейчас и как оно может помочь в решении проблем здравоохранения?

 

С.Л.Плавинский

Декан факультета общественнго здравоохранения ГОУ ДПО С.Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования

 

Конец ХХ века охарактеризовался рядом важных, можно сказать эпохальных изменений в идеологических основах современной медицины, громадное влияние которых на медицину и общество еще предстоит осознать. Точно также, как компьютеры революционизировали жизнь современного человека, зачастую незаметно для потребителей (кто, например, используя мобильную телефонную связь или получая мгновенный банковский перевод, задумывается о том, что все это было бы невозможно без компьютеров), изменения в современной медицине кажутся незаметными, но их влияние на жизнь и здоровье населения могут быть громадными. И речь идет не о статинах или новых хирургических операциях, а об изменении требований к практике медицины. В отличии от новых фармакологических препаратов эти изменения не часто попадают на первые полосы газет и они не обещают чудодейственного излечения. Наоборот, специалисты, которые пропагандируют новые подходы часто напоминают прорицательницу Кассандру, указывая на отсутствие эффективных методов лечения, недостатки «чудесных» методов лечения и в принципе, отсутствие простых ответов на сложные вопросы. Как мы помним, Кассандра не пользовалась особой популярностью. Однако, так же как и троянцы не прислушавшиеся к Кассандре поплатились разрушением города и исчезновением их цивилизации, игнорирование доказательной медицины и нового общественного здоровья может привести возникновению серьезных структурных проблем в здравоохранении, исправить которые будет становиться сложнее с каждым годом.

На самом деле, появление самой доказательной медицины можно считать реакцией на первый серьезный структурный кризис современного здравоохранения, который разразился в начале 1970х годов. Период до начала этого кризиса можно назвать как период «героической медицины», когда общественное мнение воспринимало врачей как людей, которые всегда готовы по первому зову придти на помощь страждущим, оказать помощь, как пожарные, победить разрастающийся огонь болезни. Создавался образ медика как человека, который жертвует всем ради пациента и который, если и ошибается, делает это крайне редко, да и сами неудачи у него бывают нечастыми.

Однако по мере развития эпидемиологического перехода (замены острых инфекционных заболеваний в структуре смертности на хронические неинфекционные заболевания) эффективность системы здравоохранения стала все чаще ставиться под сомнение. Хронические заболевания убивали людей, несмотря на лечение и все попытки найти такое же чудесное лечение, как антибиотики, для борьбы с раком или инфарктом миокарда, раз за разом приносили обескураживающие результаты. Складывалась ситуация, как если бы огонь раз за разом пожирал здания, которые пытаются тушить пожарные. Одно здание могло быть случайностью, два – тоже, однако когда их становится все больше и больше, это начинает становиться системой. Кроме того, за все менее и менее эффективную медицину система здравоохранения хотела больше и больше денег. Резкий рост расходов в США пришелся как раз на начало 1970 годов, а надо помнить, что это был и период экономического кризиса. Масло в огонь подлил ряд научных исследований (Т.МакКеон и др.), который поставил под вопрос реальные заслуги клинической медицины в борьбе с инфекционными болезнями, показав, на основании анализа статистических данных за длительный период времени, что снижение смертности от многих инфекционных заболеваний началось задолго до того, как клиническая медицина стала применять антибиотики и вакцинацию для профилактики и лечения этих заболеваний. Социальные факторы – питание, гигиена - казались более важными, чем клиническая медицина. И на этом фоне рождение нескольких тысяч младенцев с уродствами от матерей, принимавших талидомид по рекомендации врача или развитие опухолей влагалища у девочек, матери которых принимали диэтилстильбэстрол для предотвращения невынашивания беременности (опять-таки по назначению врача) вряд ли добавляли медицине популярности. Воистину «отцы ели кислый виноград, а у детей на зубах оскомина», только в качестве кислого винограда выступала еще недавно казавшееся райскими кущами древо медицины. Наиболее радикальные критики, такие как католический священник Айван Илич, поставили под вопрос вообще полезную социальную роль медицины, начав свою книгу «Медицинская Немезида» следующими словами «Медицинский истеблишмент стал основной угрозой для здоровья. Парализующее воздействие профессионального контроля над медициной достигло пропорции эпидемии…Политики, которые предлагали имитировать российскую, шведскую или английскую модели социалистической медицины, смущены тем, что недавние события показывают, как их любимая система высокоэффективно производит одни и те же патогенные - то есть болезнетворные - методы лечения и ухода, которые производит капиталистическая медицина, хотя и с менее равным доступом. Перед нашими глазами развертывается кризис доверия к современной медицине»

Система здравоохранения должна была как-то ответить на эти вызовы и продемонстрировать, что методы лечения и профилактики, которые она применяет, являются эффективными. Однако сделать это было достаточно сложно. Офис по оценке технологий, созданный Конгрессом США, проанализировав используемые в клинической медицине вмешательства пришел к выводу, что только треть из них базируются на доказательствах. Американская медицинская ассоциация ответила на подобный вызов активным лоббированием закрытия этого офиса, что вряд ли можно было рассматривать как адекватный ответ на накопившиеся проблемы. Поэтому через несколько лет закрытый офис возродился вновь (сейчас он существует, уже в третьей реинкарнации как федеральное агентство по качество и исследованиям в здравоохранении (Agency for Health care Research and Quality, AHRQ)) и требования к медицине применять эффективные методы лечения зазвучали все громче. Кризис доверия быстро привел к пониманию того, что «самокритика вещь неприятная, но альтернатива еще хуже» и клиническая медицина начала искать доказательства своей эффективности. Появилось то, что сейчас называют «доказательной медициной», направление, которое считает, что рекомендуемые для  лечения больного методы должны иметь эффективность, доказанную в адекватно организованных исследованиях – клинических испытаниях. При этом доказательства должны убеждать вне зависимости от их источника, т.е. быть объективными. Просто сказать «я уже двадцать лет это делаю и знаю, что надо лечить так» было недостаточным.

Доказательная медицина не была сразу же принята с распростертыми объятиями, однако ее защитники появились с той стороны, откуда помощь ожидалась меньше всего – от фармацевтических компаний. Хотя многие рассматривали доказательную медицину как панацею, позволяющую бороться с жадностью фармкомпаний, они не учли одного фактора – стоимости клинических испытаний. Поскольку для доказательства эффективности надо было проводить испытания, которые стоили весьма дорого, то именно фармацевтические компании имели достаточно средств, чтобы их организовывать. Причем богатым компаниям делать это было легче, чем маленьким. Это привело к тому, что адекватные исследования по эффективности имелись только для наиболее новых средств и создавалось (возможно и ложное) впечатление, что новые лекарства эффективны, а старые – нет (старые лекарства никто не проверял на эффективность). При этом достаточно сложно было определить, что же надо понимать под словосочетанием «эффективное вмешательство». Является ли препарат, который спасает от смерти одного пациента из тысячи, его принимающих, эффективным? Очевидно, что ответ для спасенного пациента «да». Соответственно, аргументировали свою позицию и клиницисты и представители фармацевтических компаний, подобный препарат или метод лечения должен широко использоваться – и чем шире он будет использоваться, тем больше человек будет спасено.

Эта позиция исходит из предположения о том, что широкое использование препарата не наносит ущерба интересам других людей. Тех, кто его не принимает. Однако это не так. Понимание того, почему это происходит, уже находилось за пределами клинической медицины, которая по определению ограничивается контактом между врачом и пациентом. Ресурсы системы здравоохранения ограничены. Когда тысяча пациентов проходит обследование и получает лечение, от которого пользу получит только один, врачи, занятые этими пациентами не могут принимать других пациентов. Когда фармацевтические заводы производят лекарства с эффективностью 1 на 1000, они не производят другие лекарства. В экономике под ценой всегда понимают то, от чего следует отказаться, для того, чтобы получить желаемое. Это называют альтернативными издержками. Поэтому, говоря о лекарстве, которое помогает 1 человеку из 1000, надо говорить о том, что бы произошло, если бы эти же ресурсы были использованы на альтернативные цели – например, на лечение другого заболевания, выпуск другого лекарства и т.д. Как отмечал в своей речи в честь присвоения степени почетного доктора СПб МАПО директор Национального Совета Здравоохранения и Социального Благополучия К. Ортендаль «Медицина всегда была тесно связана с вопросами этики и морали. Но в последнее время развитие приняло новый оборот, когда объемы медицинских исследований и огромные ресурсы медицинской промышленности дали нам в руки инструменты лечения и профилактики болезней и страданий, которые во много раз превышают наши экономические возможности по их внедрению. Моральные проблемы, которые при этом возникают таким образом аналогичны классическому вопросу экономики - как распределить ограниченные ресурсы…».

Проблема распределения ресурсов усугубилась в последние годы благодаря стечению целого ряда обстоятельств:

  1. Уменьшение младенческой смертности и быстрый рост населения
  2. Изменение структуры заболеваемости с острых (коротко-текущих) заболеваний на хронические
  3. Изменение этиологической природы заболеваний – с инфекционных агентов на поведенческие факторы
  4. Бурное развитие медицинской науки и рост медицинских технологий
  5. Развитие систем социального страхования

Быстрый рост населения привел к тому, что количество людей, которые могли бы заболеть увеличилось. Причем, резкое увеличение рождаемости после второй мировой войны привело, к экономическому буму пока это поколение работало, однако угрожает экономическими проблемами после того, когда став старым это поколение не сможет работать и необходимость содержать его ляжет на плечи следующего поколения, которых значительно меньше (это нерожденные дети тех, кто не был рожден во время второй мировой войны). Причем проблема была бы меньшей, если бы одновременно с увеличением продолжительности жизни время, которое человек в течение жизни болеет сокращалось или хотя бы оставалось неизменным (т.н. «компрессия заболеваемости»). На самом же деле, люди живут дольше и дольше болеют (заболевания-то хронические!). Соответственно, спрос на здравоохранение увеличивается даже быстрее, чем продолжительность жизни.

На это наслаивается бурный рост медицинских технологий и развитие медицинской науки. Разработка новых диагностических методов стоит больших денег, которые затем должны быть возвращены через систему здравоохранения. Потому обследования становятся все более дорогостоящими. При этом конечный потребитель – пациент – практически ни в одной стране мира не платит полную стоимость обследования и лечения (по причинам, обсуждение которых выходит за рамки данной статьи, в условиях оказания платных услуг в государственных учреждениях часть расходов на подобные «платные» услуги все равно приходит из общественных фондов). Поскольку стоимость обследования и лечения для пациента ниже ее реальной цены (альтернативных издержек для пациента), то потребление услуг возрастает. Соответственно потребление ресурсов здравоохранения растет еще больше.

Кроме того, длительность течения заболевания мешает врачу адекватно оценить эффективность своего лечения. Например, когда врач назначает гипотензивную терапию, он делает это, в первую очередь для того, чтобы снизить риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Однако эти осложнения гипертонической болезни развиваются через много лет после возникновения самого заболевания и, соответственно, врач должен много лет наблюдать за пациентом, чтобы удостовериться в том, что его лечение было эффективным. Кроме того, лечение не является 100% эффективным, а артериальная гипертензия не единственный фактор риска, например, инфаркта миокарда. Поэтому установить причинно-следственную связь на основе личного опыта («клинического опыта») становится все сложнее и сложнее. Значение «клинического опыта» для установления эффективности лечения снижается и задача оценки эффективности отходит клиническим испытаниям. Однако количество публикаций о новых методах лечения растет экспоненциально, в мире издается около 30 тысяч медицинских журналов и современный врач, который захотел бы следить за всей медицинской литературой по специальности за неделю наберет себе статей на три года вперед.

В целом здравоохранение сталкивается с ситуацией резкого роста спроса на свои услуги в сочетании с естественным снижением возможности адекватно оценивать сравнительную полезность разных методов лечения и профилактики. Это и приводит к необходимости того, что общество должно создавать некие механизмы адекватного распределения ресурсов, которые позволяли бы использовать наиболее эффективные вмешательства, обеспечивая таким образом наиболее рациональное использование ресурсов здравоохранения.

Соответственно, новому общественному здравоохранению нужны не только доказательства эффективности, как доказательной медицине, а целый ряд других доказательств:

  1. Надо знать какие проблемы являются наиболее важными
  2. Знать, какие вмешательства являются эффективными
  3. Знать, какие из эффективных вмешательств окажут наибольшее положительное воздействие на здоровье населения при имеющемся уровне ресурсов

Для решения вопроса о том, какие проблемы являются наиболее важными, система здравоохранения должна задаться экзистенциальным вопросом – а зачем она существует? Ответ на этот вопрос очевиден – для того, чтобы люди жили долго и счастливо (в том смысле, в котором Шопенгауэр отмечал, что здоровый нищий счастливее больного короля). Хотя этот ответ и кажется очевидным, легко заметить, что используемые на сегодняшний день показатели здоровья населения и функционирования системы здравоохранения на него не отвечают. Действительно, количество врачей на душу населения вряд ли описывает адекватность усилий здравоохранения по улучшению здоровья населения, а продолжительность предстоящей жизни вряд ли оптимальный показатель для описания качества жизни парализованного в результате дорожной аварии человека. Необходим некий показатель, который бы суммировал качество и количество жизни. Такой показатель был предложен в начале 1990х годов Всемирным банком и в дальнейшем его использование было поддержано Всемирной организацией здравоохранения. Этот показатель называется «количество лет жизни, откорректированных на инвалидность» (DALY, их можно также называть «годами здоровой жизни», хотя английский эквивалент (healthy life years) использует немного иную методику расчетов). Основная идея  DALY заключается в том, что любой недуг приводит к потере качества жизни и может привести к преждевременной смерти. В идеале человек должен проживать свою жизнь целиком и без болезней. Максимальная продолжительность жизни устанавливается по максимальной существующей на сегодняшний день продолжительности жизни (82,5 года от рождения – подобная величина регистрируется у японских женщин). Соответственно, каждый человек, не доживший до этого возраста (или 80 лет для мужчин) теряет года жизни (по-английски этот показатель называется Years Life Lost, YLL). Каждый эпизод заболевания также приводит к потерям здоровья – за счет ухудшения качества жизни (оцениваемого по таким показателям, как возможность общения, подвижность, способности к самообслуживанию и т.п.). Для упрощения расчетов специалисты Всемирного банка и ВОЗ разработали, на основании опроса экспертов, специальные таблицы, которые содержат весовые коэффициенты, отражающие степень потери здоровья при том или ином заболевании. Соответственно, количество лет, потерянных в результате нездоровья (DALY) рассчитывается путем умножения весового коэффициента для данного заболевания (или его осложнения) на длительность течения заболевания (по-английски этот показатель называется Years Lost to Disability, YDL). Графическое изображение концепции DALY представлено на рисунке.


Небольшую сложность вызывает встроенная в расчет DALY дисконтирование или уменьшение стоимости будущих эффектов. Основной причиной дисконтирования является уравнивание в правах вмешательств, направленных на продление жизни молодых и пожилых членов общества. Представьте себе, что одно вмешательство направлено на сохранение жизни 20-летних мужчин, а другое -  на сохранение жизни 60-летних. В первом случае количество потерянных лет жизни (ожидаемая продолжительность жизни от возраста 20 лет) составит 60.4 года, тогда как для 60-летних выигрыш будет почти в три раза более скромным – 21,8 года.  Означает ли это, что следует игнорировать проблемы 60-летних мужчин и сосредоточиться на молодых? Вряд ли. Для того чтобы учесть тот факт, что наиболее важны несколько первых лет, которые спасаются в результате вмешательства, и используется дисконтирование. Так, при использовании рекомендованной 3% ставки дисконтирования, составляет 27,9 DALY для 20-летних мужчин и 16 DALY для 60-летних. Еще одним аспектом оценки DALY является признание экспертами ВОЗ того факта, что качество жизни человека меняется в зависимости от возраста – оно достаточно быстро нарастает от момента рождения до 20-летнего возраста, а затем начинает снижаться. Соответственно, эксперты Всемирного банка и ВОЗ рекомендуют использовать для базовых расчетов показатели DALY с учетом разного качества жизни в разных возрастах и с дисконтированием будущих эффектов, однако необходимо дополнительно рассчитать результаты без дисконтирования и с отбрасыванием предположения о неравного качества жизни в разных возрастах.

 


Пример. Оценка DALY, потерянных в результате ВИЧ-инфекции.

Молодой мужчина в возрасте 20 лет заражается ВИЧ инфекцией. В 28 лет у него развивается СПИД и через три года, в возрасте 31 года, он умирает. Для расчета потерянных DALY необходимо знать максимальную ожидаемую продолжительность жизни этого молодого человека в возрасте 31 года, которая, согласно модельным таблицам (Standard West Level 26) составляет 49,52 года. Формула DALY для каждого года жизни с учетом дисконтирования и возраст-зависимых изменений качества жизни выглядит так:

, где D – весовой коэффициент для заболевания (смерть имеет коэффициент 1), «возраст» - возраст для которого рассчитывается DALY, «исходный_возраст» - возраст, в котором у человека наступило изучаемое событие. Суммарная потеря DALY – количество DALY, потерянных для каждого года заболевания. В данном примере для определения DALY, потерянных в результате смерти от СПИД, надо просуммировать DALY для каждого года от возраста 31 года до 80,52 лет (31+49,52), соответственно, смерть в возрасте 31 года уносит 29,1 DALY. 8 лет у молодого человека была ВИЧ-инфекция, которая приводит к потере 1,47 DALY (учитывая, что весовой коэффициент для ВИЧ равен 0,136). СПИД, весовой коэффициент которого равен 0,505, уносит 2,18 DALY. Однако просто суммировать все полученные значения нельзя, надо привести их к значениям для возраста начала заболевания (дисконтировать):

 

Таким образом, один случай ВИЧ-инфекции в возрасте 20 лет приводит к потере 24 DALY.

 

Оценка груза потерянных лет здоровой жизни (потерянных DALY) служит задачи обнаружения основных проблем, которые стоят перед службами общественного здоровья в данном регионе. Эти данные приводятся в отчете о состоянии здоровья в мире (World Health Report). Например, для региона Европа С (куда входят Российская Федерация, Украина и Молдова – это регионы с высокой смертностью взрослых и низкой смертностью новорожденных) основными причинами потери лет здоровой жизни является ишемическая болезнь сердца (почти 9 млн. DALY  в 2004 году), инсульты (5,6 млн.), а затем следует целый ряд причин, связанных с потреблением алкоголя (травмы – 4,6 млн. DALY, насилие – 1,9 млн DALY, отравления – 1,9 млн. DALY, алкоголизм – 1,8 млн. DALY, ДТП – 1,7 млн. DALY и цирроз печени (неинфекционной природы) – 1,2 млн. DALY). Еще в группу 15 наиболее важных причин потери здоровья входят депрессия, глухота, ВИЧ/СПИД, остеоартрит, хронические обструктивные заболевания легких и туберкулез. Располагая этими доказательствами общество может проанализировать, на что расходуются ресурсы системы здравоохранения и насколько адекватно клиническая и профилактическая медицина отвечают на брошенные им вызовы.

После того, как установлены основные проблемы, приводящие к потере здоровья в данном обществе наступает период задаться вопросом о том, можно ли что-то сделать для того, чтобы уменьшить груз болезней. Ответ на этот вопрос практически полностью совпадает с тем, что интересует доказательную медицину: какие вмешательства являются эффективными. На тему доказательной медицины в последнее время сказано много и поэтому хочется лишь повторить, что золотым стандартом для проверки эффективности являются рандомизированные клинические испытания, поскольку именно при таких исследованиях наиболее очевиден эффект от используемой терапии[1]. Очень часто задается вопрос, а почему нельзя использовать, например исследования по типу случай-контроль[2] для доказательства эффективности лечения – например, взять группу пациентов, перенесших инфаркт миокарда и сравнить их с группой, в которой инфарктов не было, выяснив, какова была частота приема некоего фармацевтического препарата в одной и другой группе. Если частота приема препарата в группе, где был выявлен инфаркт миокарда ниже, чем в контроле, значит, рассуждают исследователи, препарат защищает от развития инфаркта миокарда. Теперь предположим, что препарат приводит к смерти пациентов с инфарктом миокарда. Поскольку в исследование были включены только живые пациенты – количество пациентов, которые перенесли инфаркт и принимали препарат, будет ниже, вполне в соответствии с прямо противоположным предположением – о положительном действии препарата. Это классический и неустранимый дефект ретроспективных исследований, к которым относятся исследования по типу случай-контроль. Можно, конечно, попытаться организовать проспективные исследования, в которых организовать наблюдение за пациентами, которые начали принимать препарат и сравнить их судьбу с теми, кто решил не принимать препарат. Подобный тип исследований называется когортным[3] и на первый взгляд кажется достаточно адекватным. Однако предположим, что пациенты в группу воздействия идут пациенты, которые согласились принимать дорогостоящий препарат, а группу контроля те, кто отказался. Очень высока вероятность, что группы окажутся различными по социальному статусу, а уже давно известно, что чем выше социальный статус человека, тем лучше его здоровье, феномен, который британский эпидемиолог М.Мармот называет «синдромом статуса». Соответственно, исследователь не сможет установить, что привело к положительному результату – применение препарата или тот факт, что в группе вмешательства оказалось больше богатых людей. Все типы исследований, которые не используют рандомизацию для распределения на группы контроля и лечения могут оказаться жертвой парадокса Симпсона, когда результаты исследования дают результаты прямо противоположные истинной картине. Представьте исследование нового препарата для лечения сахарного диабета. В результате исследования выясняется, что осложнения развивались в группе лечения в 15% случаев, а в группе контроля – лишь в 10%. Означает ли это, что препарат плох? Кажется, что да. А что если теперь выясняется, что количество пациентов с более тяжелой формой сахарного диабета, которая дает осложнения в 20% случаев составляет 80% группы вмешательства и только 20% в группе контроля. Количество же осложнений среди пациентов с более легкой формой составляет 7,5%. Легко подсчитать, что ожидаемое количество осложнений в группе вмешательства должно было бы быть 17,5%, а не 15%, и, соответственно, новый препарат снижает риск развития осложнений. Когда была получена дополнительная информация о составе группы, первоначальные выводы поменялись на прямо противоположные. Поскольку все факторы риска развития заболевания и его осложнений не известны, при любой форме неслучайного распределения в группы вмешательства и контроля сохраняется возможность возникновения парадокса Симпсона – поэтому любые испытания, кроме РКИ не могут считаться доказательными. Случайное распределение именно в силу своей случайности создает одинаковые по всем параметрам группы (при условии, что в исследование включено достаточно много пациентов и они не отличаются сильно друг от друга[4]). Поэтому в доказательной медицине и приняты шкалы доказательности, показывающие, каким данным следует верить в первую очередь, а каким – лишь при отсутствии данных более высокой степени доказательности. Так, например, шведское агентство по оценке технологий предлагало следующую систему определения доказательности исследований:

Следует обратить внимание, что в доказательной медицине речь всегда идет об использовании наилучших из существующих на сегодняшний день вмешательствах. Иными словами, если в области терапии некоего заболевания не было выполнено РКИ (что становится с каждым днем все большей и большей редкостью), то решение о назначении терапии может опираться на данных когортных исследований или даже исследований по типу случай-контроль. Это связано с тем, что в практике доказательной медицины реальной альтернативы лечению пациента нет – если есть (на основании когортных исследований) подозрение, что препарат обладает благоприятным действием, то оставлять пациента без вмешательства будет не этичным[5].

Однако в общественном здоровье альтернатива всегда есть. Это направление ресурсов на лечение других пациентов. При этом никто не говорит о запрете использования вмешательств с недоказанной эффективностью – речь идет лишь о том, что общество отказывается оплачивать подобное лечение, поскольку оно может найти лучшее применение ограниченным ресурсам. Бремя доказательства эффективности лечения переносится на его открывателя. Таким образом, если кто-то разрабатывает новый метод лечения, но не организует адекватных испытаний для его проверки, он поступает не этично, поскольку тогда общество не располагает доказательствами эффективности этого нового метода, он находит лишь ограниченное применение и многие из тех, кто смогли бы выиграть от нового лечения не получают у нему доступ. Поскольку во всем мире медицинские исследования финансируются из общественных фондов (В США, например, Национальные институты здоровья являются крупнейшей организацией, финансирующей научные исследования в какой бы то ни было области), то задачей государства является такая организация научных исследований в области медицины, при которой испытания, не генерирующие доказательств лечения не получают финансирования и, наоборот, приоритет отдается заявкам на проведение адекватным образом организованных клинических испытаний в тех областях, где имеется наибольший дефицит доказательств.

Таким образом, доказательная медицина становится основой технологической политики государства.

После определения эффективности вмешательств - практически там, где заканчивается теоретическая часть доказательной медицины, доказательное общественное здравоохранение переходит к самому сложному - приоритезации вмешательств и определению того, какие из эффективных вмешательств общество может себе позволить при данном уровне ресурсов, а какие - нет. Для того, чтобы подобное обсуждение стало возможным, надо знать стоимость различных вмешательств и их расходную эффективность, иными словами провести анализ стоимости-эффективности.

В теории анализ стоимости-эффективности достаточно прост: надо подсчитать все расходы, которые появляются при проведении программы, затем оценить финансовую выгоду, которую она может принести, посчитать разность между расходами и денежной выгодой, стоимость программы для общества, а затем поделить ее на некий показатель эффективности.

Однако на практике проблемы начинаются практически сразу же. Если достаточно легко можно оценить стоимость расходных материалов и амортизации оборудования, то даже оценка стоимости рабочей силы становится сложной. Как оценить труд лиц, занятых в системе здравоохранения? Взять зарплаты, поделить их на количество отработанных часов и затем умножить на время, затрачиваемое на выполнение программы? Кажется логичным, особенно если не смотреть на возрастной состав, например, обсуживающего персонала в поликлиниках. Большинство из них пенсионного возраста, человек не получающий параллельно пенсии на работу с подобной оплатой труда не пойдет. С экономической точки зрения получается, что Пенсионный фонд субсидирует систему здравоохранения путем частичной оплаты подобных работников. Соответственно, если подобные скрытые субсидии не учитываются, оценка затрат будет заниженной. Еще одна проблема - оценка труда высококвалифицированных специалистов. При проведении анализа стоимость-эффективность предполагается, что у общества есть возможность перенаправить ресурсы с одной программы на другую. А теперь предположим, что была найдена высокая стоимость-эффективность нового метода лечения, который требует значительных манипуляций врачом-профессионалом. Таких профессионалов в данном регионе всего трое и они загружены до упора. Подготовка нового специалиста длится пять лет и стоит очень дорого.  Очевидно, что простое перенаправление финансовых ресурсов может привести к желаемому эффекту не ранее, чем через пять лет (когда будут подготовлены новые специалисты и цена вопроса будет значительно более высокой (прибавятся расходы на образование). Если же начать учитывать расходы на образование, то надо не просто подсчитывать, сколько человек было проучено, а сколько стало специалистами (в современных условиях, например, это означает, что стоимость подготовки врача значительно выше, чем стоимость обучения студента-медика).

Возможные сложности можно было бы перечислять и перечислять, однако сразу стоит отметить, что, хотя выполнять анализ стоимости-эффективности и определять расходы и сложно, альтернативы нет - если этого не делать, общество просто будет выбрасывать ресурсы, не зная, на что они идут, и вместо роста общественного блага будет происходить его потеря.

Второй важной проблемой является оценка эффективности вмешательств. Здесь тоже много разных точек зрения и разных идей, однако эксперты Всемирного банка и Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать показатель лет жизни, откорректированных на индвалидизацию (DALY).

Ранее уже отмечалось, что DALY являются удобным показателем нездоровья (груза болезней и смерти), которые имеются в популяции. Соответственно логично использовать тот же самый показатель для характеристики эффективности вмешательств - сколько лет здоровья будут выиграны в результате вмешательств и сколько будет стоить один выигранный год жизни. Если были проведены адекватные исследования, то их результаты можно использовать для расчетов выигранных DALY. Редко в рамках исследования можно оценить выигрыш DALY напрямую, однако результаты исследований могут указать на то, насколько увеличивается продолжительность жизни, сокращается смертность или улучшается качество жизни. Комбинируя эти данные можно рассчитать DALY. Если речь идет о профилактике инфекционных заболеваний, то следует оценить не только количество предотвращенных случаев заболевания в результате своего вмешательства, но и оценить количество лиц, которые не заразились от каждого предотвращенного случая - т.н. вторичные и третичные случаи. Для подобных оценок чаще всего приходится использовать математические модели распространения инфекции в популяции, что накладывает дополнительные требования на те знания, которыми должен располагать специалист общественного здравоохранения.

Очень часто специалисты считают, что после расчета стоимости на один выигранный год здоровой жизни можно составить "турнирную таблицу", которая покажет, какие вмешательства являются наиболее эффективными. Хотя этот подход кажется логичным, надо еще учитывать общее количество DALY, которое можно выиграть за счет организации вмешательства. Этот подход, называемый глобальным анализом стоимости-эффективности в настоящий момент активно поддерживается ВОЗ в рамках проекты ВЫБОР (choice), задачей которого является предоставление организаторам здравоохранения информации о стоимости и эффективности более 500 различных вмешательств, рассчитанной с учетом местных особенностей. Некоторые результаты этой программы приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Примеры стоимости-эффективности некоторых вмешательств в регионе Европа С (РФ, Молдова, Украина)

Вмешательство

DALY/год

Цена ($/DALY)

Лечение и обучение лиц с САД> 160 мм рт. ст

14852828

487

Лечение b-блокатарами, аспирином и статинами лиц с риском ССЗ >5% за 10 лет

18403419

461                                        

То же, но риск >25% за 10 лет

17208335

256

Законодательство по ограничению содержания соли в пище

2760211

10

Использование антидепрессантов (ингибиторы обратного захвата серотонина)

253735

2376

Психотерапия (краткие курсы)

257301

2186

Рекомендации со стороны врача первичного звена пьющему человеку

513449

592

 

 

Однако если бы решения в здравоохранении было бы так легко принимать! Существует множество факторов, кроме стоимости и эффективности, которые вполне легитимно влияют на распределение ресурсов - справедливое распределение ресурсов. Общество вряд ли будет в большом восторге и будет рассматривать как справедливую идею о том, что таблетки от головной боли будут выдаваться бесплатно, а лечение хронического лейкоза будет оставлено без внимания. И хотя один из известнейших экспериментов по внедрению стоимостно-эффективной оценки, "Орегонский эксперимент", был запущен именно благодаря тому, что 7-летнему ребенку было отказано в бесплатной пересадке костного мозга, а сбор добровольных пожертвований затянулся и ребенок умер, есть и противоположные примеры, когда общество выбирало менее эффективные вмешательства, которые были направлены на более тяжелых больных, вместо более эффективных, но направленных на более легкие случаи. В экономическом анализе эти факторы можно принять во внимание (и, на самом деле, DALY разрабатывались с учетом этого фактора), тем не менее, четкое выявление и открытое обсуждение этических основ и правил приоритезации в здравоохранении необходимо.

Таким образом, доказательное общественное здравоохранение не является методологией распределения ресурсов аналогичной поваренной книге для молодых хозяек. Это, скорее, набор инструментом, который позволяет предоставить доказательства, медицинского и экономического характера, для обсуждения политики распределения ресурсов здравоохранения в обществе. И в сам процесс принятия решений должны быть вовлечены медики, занимающиеся клиническими испытаниями, статистики, демографы, организаторы здравоохранения и широкая общественность. Только тогда политика здравоохранения будет действительно основана на доказательствах и направлена на максимальное улучшение жизни людей.

 

Литература

  1. Assessment and evaluation of health and medical care/ed. by C.Jenkinson.-Open University Press, Maidenhead, 2002
  2. Homedes, Nuria. The Disability-Adjusted Life Year (DALY) Definition, Measurement And Potential Use, 1995 (http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html)
  3. Illich, Ivan. Limits to Medicine.- Penguin Books, London, 1976
  4. Phoolcharoen W., Detels R. Aquired Immunodeficiency Syndrome. In: Oxford Textbook of Public Health.- Oxford University Press, 2004


[1] Рандомизированное клиническое испытание (РКИ) – медицинский клинический эксперимент в рамках которого группу больных с определенным заболеванием случайным образом (при помощи генератора случайных чисел) делят на две подгруппы, одна из которых получает испытываемое лечение, а другая – контрольную терапию или плацебо. Существует довольно много вариантов РКИ, однако неизменным остается основная характеристика – разделение на группы вмешательства и контроля осуществляется случайным образом – вне контроля экспериментатора или пациента. При этом рандомизации могут подвергаться как отдельные пациенты, так и группы пациентов (т.н. кластерные рандомизированные исследования)

[2] Исследование по типу случай-контроль (СК) – тип эпидемиологического исследования в котором распределение фактора риска сравнивается в группе пациентов с заболеванием и контрольной группе. Исследования СК относятся к ретроспективным, поскольку исследователь, разделив пациентов на группы по тому, есть или нет у них заболевание, выясняет у них информацию из прошлого.

[3] Когортное исследование – тип эпидемиологического исследования, в котором пациенты распределяются на группы в соответствии с изучаемым воздействием (важно, что распределение на подгруппы не является случайным) и затем в этих подгруппах изучается развитие заболевания или наступление его осложнений

[4] Если группа пациентов маленькая, то даже рандомизация не спасает от формирования несравнимых групп воздействия: если группа из 4 человек (2 мужчин и 2 женщины) случайным образом делится на две подгруппы по 2 человека в каждой, то в одной трети случаев при рандомизации будут формироваться группы состоящие только из мужчин и только из женщин. Добиться равного разделения небольшого числа пациентов можно при помощи блочной рандомизации, однако, как уже отмечалось, многие факторы риска не известны исследователю и поэтому только увеличение размера группы приведет к выравниванию распределения факторов риска между группами.

[5] Вернее, этичное поведение требует от врача попытаться самому найти ответ на поставленный вопрос, а именно организовать РКИ, сравнивающее это лечение с альтернативой отсутствия терапии. Следует при этом отметить, что если существует РКИ для другого препарата, то назначать препарат для которого присутствуют только подозрения в эффективности (выполнены только когортные исследования) является не этичным, поскольку пациенту отказывается в доступе к лечению с доказанной эффективностью.