Мероприятия, способствующие соблюдению

рекомендаций пациентами с артериальной гипертензией

в амбулаторных условиях

 

Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S

 

Дата внесения последних поправок: 26 Февраля 2004

 

Представленный обзор следует цитировать как: Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory setting (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

 

АБСТРАКТ

Введение

Точность соблюдения врачебных рекомендаций во многом  определяет эффективность лечения артериальной гипертензии. Проблема регулярности и своевременности приема антигипертензивных препаратов является актуальной во всем мире. В связи с этим немало рандомизированных клинических испытаний было посвящено изучению вмешательств, направленных на повышение точности соблюдения рекомендаций пациентами с артериальной гипертензией. Однако вопрос эффективности отдельных методов остается открытым.

 

Цель

Определить эффективность мероприятий, направленных на улучшение соблюдения рекомендаций по лечению артериальной гипертензии у взрослых.

 

Стратегия поиска

При поиске публикаций использовали следующие информационные ресурсы: CCTR (Кохрановский регистр клинических испытаний), MEDLINE, EMBASE и CINAHL. Принимали во внимание все статьи независимо от года публикации или языка. Поиск проведён в апреле 2002 г.

 

Критерии отбора

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), оценивающие эффективность вмешательств, направленных на улучшение соблюдения врачебных рекомендаций по лечению эссенциальной гипертензии в амбулаторных условиях. Анализировали только те статьи, в которых оценивались точность соблюдения врачебных рекомендаций и динамика показателей артериального давления.

 

Сбор данных и анализ

Два автора проводили выкиперовку данных независимо, дублируя друг друга, и оценивали каждое исследование согласно правилам представленным в руководстве Кохрановского сотрудничества.

 

Основные результаты

Мы включили 38 исследований, тестирующих 58 различных вариантов вмешательств с суммарным количеством наблюдений 15519 пациентов. Исследования проводились в 9 странах в период с 1975 по 2000 гг. Продолжительность наблюдений составила от 2 до 60 месяцев. Анализ с целью суммарной оценки эффекта не проводился в связи с гетерогенностью исследований по характеру вмешательства и методам оценки точности соблюдения рекомендаций. Упрощение режима дозирования повысило аккуратность соблюдения рекомендаций по данным 7 исследований из 9 опубликованных. Указанный диапазон относительного улучшения соблюдения рекомендаций составил 8 – 19,6 %. Стратегия на повышение мотивации оказалась успешной по результатам 10 из 24 исследований. Максимальное улучшение соблюдения рекомендаций составило 23%. Вмешательства, использующие комплексную методику, оказались эффективными по данным 8 из 18 исследований с диапазоном положительной динамики от 5 до 41%. Вмешательства, ограничивающиеся информированием (обучением) пациента неэффективны по данным исследований.

 

Заключение авторов обзора

Снижение кратности приёма антигипертензивных препаратов оказалось эффективным методом повышения точности соблюдения врачебных рекомендаций. Этот способ следует использовать в первую очередь для улучшения соблюдения рекомендаций, однако существует мало подтверждений тому, что это положительно скажется на динамике артериального давления. Некоторые стратегии, использующие мотивацию пациентов, а также комбинированную тактику, показали многообещающие результаты. Тем не менее, для подтверждения эффективности того или иного метода, необходимо дальнейшее проведение РКИ более высокого качества.

 

Данный обзор следует цитировать как:

Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory setting (Cochrane review). In The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd


ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и для общественного здравоохранения представляет собой важную проблему (MacMahon 1990). Рандомизированные клинические испытания показали, что медикаментозное лечение артериальной гипертензии может существенно снизить риск развития инсульта на 31 – 45% и инфаркта миокарда на 8 - 23% (Collins 1994). Существуют данные, подтверждающие более высокую эффективность комбинированной терапии (2 и более антигипертензивных препарата) (HDFP 1986, HDFP 1984). Несмотря на доступность эффективных методов лечения артериальной гипертензии, на практике добиться стабильной нормализации артериального давления удается далеко не всегда. Важной причиной невысокой эффективности лечения является неточное соблюдение врачебных рекомендаций по приему антигипертензивных препаратов (Burt 1995, Colhoun 1994, Sackett 1975). Соблюдение рекомендаций при лечении артериальной гипертензии составляет 50 – 70% (Psaty 1990, Caro 1995). В связи с этим в отчете Всемирной организации здравоохранения отмечена важность поиска новых подходов к решению проблемы несоблюдения врачебных рекомендаций (Sabate 2003).

 

Множество вмешательств, направленных на повышение своевременности приема антигипертензивных препаратов было изучено в ходе РКИ, 5 систематических обзоров было опубликовано на эту тему (Dunbar-Jacob 1991, Ebrahim 1998, Morrison 2000, McDonald 2002, Roter 1998). Авторы трех из перечисленных обзоров ограничили свой поиск базой MEDLINE (Dunbar-Jacob 1991, Ebrahim 1998, Morrison 2000), что привело к низкой чувствительности и специфичности поиска и использованию только англоязычных источников. Ни в одном из этих обзоров нет четких рекомендаций о том, какой именно подход является наиболее эффективным для улучшения соблюдения рекомендаций по приёму антигипертензивных средств. Недавно опубликованный обзор составлялся при использовании более широкого литературного поиска. Однако при создании этого обзора анализировали данные всего 6 исследований по артериальной гипертензии (McDonald 2002).

 

В связи с появлением целого ряда статей на данную тему (Blenkinsopp 2000, Andrejak 2000, Mehos 2000) авторы сочли целесообразным инициировать всеобъемлющий поиск публикаций и не ограничивать его только англоязычными статьями. Мы также преследовали цель установить эффективность индивидуальных вмешательств.

 

ЦЕЛИ

 

 

КРИТЕРИИ ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Тип исследования

РКИ вмешательств, направленных на улучшение соблюдения рекомендаций по приёму антигипертензивных препаратов.

 

Характеристики участников исследования

Взрослые пациенты, с диагностированной артериальной гипертензией (критерии диагностики представлены авторами исследований), получающие лечение в амбулаторных условиях.

 

Тип вмешательства

Любое вмешательство, организованное с целью повысить своевременность и точность приема антигипертензивных препаратов, включая следующие варианты:

  1. Информирование (обучение) медицинских работников и пациентов
  2. Упрощение режима дозирования
  3. Вовлечение медицинского персонала (например, медсестер и фармацевтов)
  4. Специальный мониторинг (например, самостоятельное измерение артериального давления)
  5. Мотивация (например, финансовое поощрение, напоминание, дневник, режим регулярных контрольных посещений)

 

Контрольная группа должна состоять из лиц, имеющих такие же характеристики, что и группа вмешательства. Пациенты из группы контроля должны получать или обычную помощь или не получать никаких рекомендаций вообще.

 

Критерии эффективности вмешательства (клинические исходы)

  1. Соблюдение рекомендаций (включая любое определение соблюдения рекомендаций)
  2. Динамика артериального давления в мм рт ст или факт нормализации артериального давления (согласно определению в каждом конкретном исследовании). Во внимание принимали разницу динамик артериального давления (АД) между группой вмешательства и контроля.

 

Критерии исключения

1.           Вмешательства, целью которых не являлось улучшение соблюдения врачебных рекомендаций.

2.           Вторичная артериальная гипертензия.

3.           Лечение проводилось в условиях стационара, а не в амбулаторных условиях.

4.           Все типы исследования, кроме РКИ.

5.           Результаты уже опубликованы в другой статье.

6.           Результаты опубликованы не полностью, авторы не удовлетворили запрос на дополнительную информацию.

 

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ПУБЛИКАЦИЙ

 

При поиске публикаций использовали CCTR (Кохрановский регистр клинических испытаний). Принимали во внимание все статьи независимо от года публикации или языка. Поиск проведён в апреле 2002 г. Применялась стратегия систематизированного поиска по терминам, обозначающим состояние, представляющее интерес (см. ниже). Просматривались ссылки на литературные источники из всех публикаций, полученных нами в ходе поиска. Кроме того, был установлен личный контакт с 25 авторами и экспертами, работающими в этой области для получения информации о текущих исследованиях и неопубликованных материалах, 17 специалистов удовлетворили наш запрос.

 

Стратегия поиска

 

  1. HYPERTENS*
  2. BLOOD-PRESSURE*:ME
  3. (BLOOD:TI near PRESSURE:TI)
  4. BLOOD-PRESSURE-DETERMINATION*:ME
  5. BLOOD:TI next PRESSURE:TI near MONITOR*:TI
  6. #1 or #2 or #3 or #4 or #5
  7. PATIENT near COMPLIANCE
  8. COMPLIANCE and TI or ADHERENCE: TI
  9. PATIENT next EDUCATION
  10.  ADHER* or MOTIVAT*
  11.  AMBULATORY-CARE*:ME
  12. AMBULATORY: TI
  13. COUNSEL*
  14. FEEDBACK
  15. REMINDER-SYSTEMS*:ME
  16. REMIND*
  17. DRUG-INFORMATION-SERVICES*: ME
  18.  ATTITUDE-TO-HEALTH*: ME
  19. EDUCATION* next METHODS
  20. EDUCATION* next MATERIAL
  21. PUBLICATIONS*: ME
  22.  PAMPHLET* or BROCHURE* or LEAFLET* or POSTER*
  23. #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22
  24. #6 and #23

 

Эта стратегия была немного модифицирована для проведения дальнейшего поиска в базах MEDLINE, EMBASE и CINAHL.

 

МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ ОБЗОРА

 

Идентификация исследований

Оценка качества исследований проводилась согласно критериям, изложенным в Кохрановском руководстве. Два исследователя (KS, TF) независимо друг от друга просматривали списки публикаций и абстракты. Каждый автор устанавливал, имеет ли конкретное исследование потенциальное отношение к изучаемой тематике (иными словами, удовлетворяет ли критериям включения), или представленной в абстракте информации недостаточно, для того, чтобы определиться. Разногласия были разрешены в ходе дискуссии, после чего были получены все, представляющие интерес полнотекстовые копии статей и те публикации, информация по которым была недостаточно представлена в абстрактах. Оба автора оценивали полученные полнотекстовые публикации независимо друг от друга по критериям, изложенным выше. При создании обзора принимали во внимание только те исследования, характеристики которых соответствовали всем критериям.

  

Отбор исследований

Выкиперовка данных производилась двумя авторами независимо, по следующим параметрам: тип исследования, методы исследования, характеристики пациентов и медицинского персонала, вид вмешательства, результаты вмешательства и потенциальные источники систематических ошибок в исследованиях. При выкиперовке данных составители обзора были осведомлены о том, кто автор каждого исследования. Это связано с тем, что на сегодняшний день имеется очень мало данных в пользу того, что слепая оценка снижает вероятность предвзятого мнения (Berlin 1997). Третий автор (SE) производил верификацию выкиперованных данных и вносил поправки при необходимости.

 

Оценка исследований

Применение специальных шкал качества для оценки РКИ имеет мало обоснований. Поэтому было решено представлять характеристики исследований в описательном формате, тем самым, предоставляя более объективный и полный обзор (Juni 1999). Два рецензента предоставили дублирующую информацию для оценочных таблиц отобранную независимо, третий рецензент проводил верификацию представленной информации. Все расхождения рассматривались в ходе дискуссии. Установлен контакт с 25 авторами статей с целью уточнения ряда неопубликованных данных и выяснения некоторых деталей в методологии.

 

Количественный анализ данных

В связи с гетерогенностью исследований по характеру вмешательств, и критериям эффективности проведенных вмешательств, был сделан вывод о нецелесообразности суммарной количественной оценки результатов.

 

ОПИСАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Мы просмотрели список 1929 публикаций и абстрактов, выбрали 38 исследований, которые удовлетворяют всем установленным нами критериям. Суммарное количество пациентов составило 15519 человек. В ходе этих исследований тестировали 58 различных вмешательств. В таблице «Характеристики включенных в обзор исследований» представлена информация по отобранным испытаниям, выполненным за период с 1975 по 2000 гг.

 

Большинство исследований были выполнены в США (21), и в Канаде (8), а остальные проводились в Европе (8), Австралии (1) и Южной Африке (1). В исследования были включены пациенты различных категорий: лица с впервые диагностированной артериальной гипертензией и больные с ранее диагностированной артериальной гипертензией; пациенты со стабильной нормализацией АД на фоне адекватного лечения и с недостаточным эффектом от лечения; пациенты, исходно соблюдающие рекомендации врачей и не соблюдающие.

 

В связи с отсутствием общепринятой классификации изучаемых вмешательств авторы произвольно распределили отобранные исследования на 4 категории: 1– упрощение режима дозирования, 2– информирование пациента, 3– мотивация пациента, поддержка, система напоминания, 4– комплексные организационные и лечебные мероприятия, включая сочетание выше упомянутых методов.

 

Соблюдение рекомендаций врача оценивалось различными методами, включая анализ записей пациента, интервью с пациентом, учет количества таблеток, и использование специальной мониторинговой системы (medication event monitoring system MEMS®), которая отслеживает временные промежутки и дату открытия контейнера с лекарством. В разных исследованиях использовали различные критерии эффективности.  Во всех исследованиях участвовали и мужчины, и женщины. Продолжительность наблюдения составила от 2 до 60 месяцев.

 

ВАЛИДНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

В целом, качество исследований оказалось невысоким, см. таблицу «Качество включенных в обзор исследований и потенциальный источник систематических ошибок». Процесс рандомизации адекватно описан только в 10 из 38 исследований (26 %). Только в 12 исследованиях (31%) результат вмешательства оценивался вслепую. Характеристики выбывших из исследования участников описаны подробно только в 33 публикациях (85%). В описании  8 испытаний (21%) представлена информация о мощности исследования. При этом остальные 79% испытаний имели такое небольшое количество наблюдений, что отследить клинически значимую разницу изучаемых показателей не представляется возможным. Ни одно из исследований не соответствует всем критериям качества.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Влияние вмешательств на улучшение соблюдения рекомендаций и динамику АД

В большинстве РКИ результаты эффективности вмешательств представлены по-разному. Это делает суммарный анализ данных нецелесообразным. Авторы 19 исследований отметили только улучшение соблюдения врачебных рекомендаций, вместе с тем в 13 из этих исследований зарегистрировали изменения артериального давления. Данные 7 РКИ показали и повышение точности соблюдения рекомендаций, и нормализацию показателей артериального давления. Однако в 7 других исследованиях нормализация артериального давления была достигнута без существенного повышения точности и регулярности приема антигипертензивных препаратов. В 15 исследованиях (26%) показатели АД не регистрировались. Следует отметить, что ни в одном из исследований не было анализа смертности и/или заболеваемости.

 

Авторы данного систематического обзора просят отметить, что общее количество изученных в ходе РКИ вмешательств составляет 58, а не 38. Это связано с тем, что некоторые исследователи анализировали несколько вариантов воздействия и составители данного обзора рассматривали каждое вмешательство как отдельное РКИ.

 

(i)                   УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ (9 вмешательств)

Исследования, тестировавшие данный вид вмешательства заключались в сравнении однократного против двукратного приёма метопролола, амлодипина или эналаприла. В одном исследовании применение клонидина трансдермально в сочетании с плацебо в таблетках сравнивали с верапамилом на фоне плацебо трансдермально (Burris 1991). Авторы ещё одного подобного исследования анализировали эффективность комбинированного препарата (пиндолол и клопамид в одной таблетке) в сравнении с приемом этого же сочетания лекарств по отдельности.

 

Упрощение режима дозирования позволило повысить точность соблюдения рекомендаций по результатам 7 из 9 исследований (Andrejac 2000, Baird 1984, Boissell 1996, Detry 1995, Leenen 1997, Mounier-Veh. 1998, Girvin 1999). Относительное улучшение соблюдения рекомендаций составило 8 – 19,6%. Все 5 исследований, в которых применяли объективный метод оценки результатов вмешательства (MEMS®) подтвердили преимущество однократного приёма лекарств по сравнению с двукратным применением. Авторы семи исследований отметили изменения уровня артериального давления. Только одно исследование показало снижение систолического АД на 6 мм рт ст при повышении точности и регулярности приема лекарств (90% против 82%, р<0,01) (Leenen 1997). Однако, изменения диастолического АД не достоверны.

 

(ii)                 ИНФОРМИРОВАНИЕ (ОБУЧЕНИЕ) ПАЦИЕНТА (6 вмешательств)

Исследователи использовали следующие варианты информирования пациентов: демонстрация слайдов; аудиокассеты; буклеты (Sackett 1975); групповые занятия (Webb 1980, Pierce 1984, Marquez-Contr, 1998), печатные материалы (Kirscht, 1977), а также лекции, дискуссии и тестирование знаний (Kerr 1985).

 

В целом, информирование пациентов оказалось не очень эффективным методом. Только одно, относительно небольшое по количеству наблюдений (n=110), исследование показало улучшение соблюдения рекомендаций (93 против 69%, p<0,002) без предоставления данных по динамике АД на фоне вмешательства (Marquez-Contr, 1998). Метод воздействия заключался в работе с группами пациентов по 15 человек в течение 90 минут с периодичностью в 2 месяца (3 встречи). В дополнение пациенты получали специальные буклеты с информацией.

 

(iii)                МОТИВАЦИЯ, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ (24 вмешательства)

В эту категорию были включены следующие методики: использование специальных контейнеров для лекарств с таймером (Becker 1986; Eshelman 1976; Rehder 1980; McKenney 1992; Skaer 1993) карточки с напоминанием о приеме препарата (Gabriel 1977), ведение дневника с ежедневной записью АД (Johnson 1978, Kirscht 1977, Kerr 1985, Zarnke 1997), ежемесячные посещения пациентов на дому (Johnson 1978), обучение самостоятельному контролю (Nessman 1980), консультирование (Rehder 1980, Webb 1980, Morisky 1985, Park 1996), телефонные звонки (Kirscht 1977), социальная поддержка (Kirscht 1977, Morisky 1985), тренинг в малых группах (Morisky 1985), почтовые открытки (Skaer 1993), компьютерная телекоммуникационная система для консультаций (интерактивная компьютерная программа) (Friedman 1996).

Стратегия мотивации оказалась эффективной по данным 10 исследований из 24. При этом улучшение соблюдения рекомендаций было не очень высоким, максимальное увеличение – 23% (Kirscht 1977, Gabriel 1977, Nessman 1980, Friedman 1996, McKenney 1992, Morisky 1985, Skaer 1993). В этих исследованиях использовали следующие методы оценки эффективности: подсчет таблеток, отчет больного, непосредственный опрос, заполнение дополнительных листов назначений. Все перечисленные методы относятся к менее надежным способам по сравнению с электронным мониторированием (medication event monitoring system MEMS®).

 К успешным вмешательствам можно отнести карточки для ежедневного напоминания о приеме препарата: 82% против 70.4% (Gabriel 1977), тренинг с целью самостоятельного контроля (4,6 из 7 недель правильного приема препаратов против 3,3 недель в группе контроля, p<0,001) (Nessman 1980). Социальная поддержка позволяет добиться улучшения результатов в 98% против 93% в контрольной группе, p<0,05, (Kirscht 1977). Телефонные звонки медсестер позволяют повысить эффективность до 96% против 91% в контрольной группе, p<0,05 (Kirscht 1977). Поддержка членов семьи также оказалась эффективным методом (53% пациентов точно соблюдали врачебные рекомендации по сравнению с 40% в группе сравнения, р < 0,05) (Morisky 1985), специальные электронные контейнеры для лекарств повышают точность соблюдения медицинских рекомендаций до 95% по сравнению с 78%, р<0,0002 (McKenney 1992). Интерактивная компьютерная программа оказалась эффективной в 18% случаев по сравнению с 12% в группе контроля р<0,03 (Friedman 1996).

 

(iv)               КОМПЛЕКСНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (19 вмешательств)

Вмешательства этой категории в основном заключаются в использовании нескольких методик одновременно (см. таблицу исследований, включенных в анализ).

 

Комплексные вмешательства улучшают соблюдение врачебных рекомендаций по данным 8 исследований из 18 (Blenkinsopp 2000, Burrelle 1986, Logan 1979, Sclar 1991, Solomon 1998, Haynes 1976, Saunders 1991). При этом диапазон положительной динамики составляет от 5 до 41%. Наблюдение пациентов по месту работы с участием среднего медицинского персонала улучшает соблюдение рекомендаций в 67% случаев, для сравнения в группе контроля этот показатель составляет 49%, p<0,005. Это находит своё отражение в динамике артериального давления: в группе вмешательства диастолическое АД на 4 мм рт ст ниже, чем в группе контроля, p<0,001, (Logan 1979). Тестирование сочетания домашних визитов, информирования пациента и применение специальных устройств для точного приема указанной врачом дозы показало высокую эффективность (92% в группе вмешательства против 71 % в группе контроля, р<0,001), n=16 (Burrelle 1986). Оказалась успешной стратегия, включающая одновременное использование информационных буклетов, телефонных автоматизированных напоминающих устройств, почтовых карточек и информационных бюллетеней. Такая тактика эффективна как в работе с длительно болеющими пациентами (82% против 48% в контрольной группе, p<0,05), так и в работе с больными, у которых артериальная гипертензия (АГ) была диагностирована впервые (93% против 52% в группе сравнения, p<0,05) (Sclar 1991). По результатам двух других исследований, опубликованных относительно недавно, существует довольно слабое подтверждение эффективности методики ориентированной на участие фармацевтов в программе по улучшению соблюдения врачебных рекомендаций. Такие программы предусматривают проведение структурированного интервью с пациентом для того, чтобы оценить потребность больного в информации о приеме препарата и лечении (Solomon 1998), или комбинирование структурированного интервью с консультированием, информированием и направлением к семейному врачу (62% соблюдения врачебных рекомендаций против 50%, р<0,05) (Blenkinsopp 2000). В этом исследовании была отмечена положительная динамика показателей АД (например, показатели АД не превышали 159/89 мм рт ст) в группе вмешательства (35,7% пациентов достигли нормализации артериального давления по сравнению с 17,1% пациентов из контрольной группы, р< 0,05), хотя не у всех пациентов измерялось АД.

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Обобщение полученных результатов

В ходе проведения данного обзора были проанализированы различные методы улучшения соблюдения рекомендаций по лечению АГ. К ним относятся: упрощение режима дозирования; информирование пациента; мотивация, поддержка, напоминание, а также различные комбинированные вмешательства. Упрощение режима дозирования повышает точность соблюдения рекомендаций по результатам 7 из 9 исследований с улучшением соблюдения рекомендаций на 8–19,6%. В этих исследованиях в качестве метода оценки эффективности использовали электронные мониторы (MEMS®), полученные результаты сопоставимы с данными, полученными в прошлом. Данные по вмешательствам, использующим мотивационную и комбинированную стратегии, выглядят не столь убедительно. Вмешательства, использующие только информирование пациента, по данным исследований, не эффективны. Одновременная оценка и по динамике АД, и по улучшению соблюдения рекомендаций проводилась только в 18 исследованиях из 58. При этом незначительное количество авторов отмечают снижение уровня артериального давления на фоне повышения точности соблюдения рекомендаций. При этом в большинстве случаев исследователи не оценивали динамику артериального давления вообще.

 

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В СВЕТЕ РАНЕЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Данный обзор отличается от тех, что были опубликованы ранее более полным объёмом рассмотренных публикаций и методами составления обзора. По сравнению с двумя, относительно недавно опубликованными обзорами, посвященными данной тематике (Morrison 2000, McDonald 2002) мы нашли и включили значительно больше исследований (на 9 и 32, соответственно). Обзор, составленный Моррисоном, построен на выкиперовке категориальных данных из тех публикаций, где эта информация представлена. При этом автор полностью проигнорировал исследования, в которых результаты были представлены в количественном виде. Это особенно важно для групп, в которых был изменён режим дозирования. Мы пришли к другому заключению в отношении эффективности данной методики. Кроме того, данный обзор отличается тем, что мы рассматривали отдельно результаты каждого индивидуального вмешательства, а не исследования.

 

Мы согласны с составителем обзора (McDonald 2002) в том, что в комплексных методиках зачастую сложно оценить эффекты отдельных вмешательств. Кроме того, трудно отделить специфическое влияние вмешательства, направленного на улучшение соблюдения рекомендаций от неспецифического воздействия повышенного внимания. Наши данные подтверждают, что даже самые эффективные вмешательства не приводят к выраженному повышению точности соблюдения рекомендаций и значительному снижению артериального давления. Однако ни в одном из исследований не оценивались заболеваемость и смертность, а динамика артериального давления отслеживалась далеко не во всех испытаниях.

В опубликованных до 2000 г обзорах авторы отмечают эффективность информирования пациентов для повышения точности соблюдения рекомендаций (Dunbar-Jacob 1991). Однако нам не удалось подтвердить это положение, вероятно, это связано с тем, что мы ограничили свой поиск РКИ.

 

Ограничения данного обзора

Сравнение РКИ, включенных в данный обзор, оказалось сложным. Многие РКИ гетерогенны в плане характеристик участников, вмешательств и методов оценки эффективности. Кроме того, авторы оценивали и представляли данные по эффективности вмешательств непоследовательно. Качество отдельных РКИ оказалось низким особенно в плане адекватности описания процесса рандомизации, выхода пациентов из исследования и осведомленности исследователей о том, к какой группе принадлежит пациент. При этом размер выборки был слишком мал для того, чтобы установить статистическую достоверность клинически значимой разницы. Более того, в 15 из 38 исследований не регистрировали уровень артериального давления.

 

Кроме того, существует ряд сложностей в интерпретации результатов, данного обзора. Улучшение соблюдения врачебных рекомендаций оценивали различными способами (отчет пациента, подсчёт таблеток, непосредственный опрос, электронный мониторинг, концентрация лекарственного вещества в крови) и рассчитывалось разными способами (пороговые значения соблюдения рекомендаций выбирали произвольно, например 80%). В связи с этим произвести сравнение результатов различных РКИ очень сложно. Уровень соблюдения рекомендаций в группах контроля варьировал от 12% до 94%. Это является показателем гетерогенности критериев оценки, а также особенностей пациентов, включенных в исследование. В связи с отсутствием единых критериев эффективности результаты могут варьировать даже при одинаковом действии тестируемых вмешательств. Наше распределение различных вмешательств по группам было произвольным.

 

Существует вероятность, что изучаемые в ходе факториальных исследований вмешательства не являются независимыми друг от друга. Это особенно возможно в случае комплексных вмешательств, так как может иметь место эффект взаимодействия нескольких интервенций. Поэтому интерпретировать полученные данные следует с осторожностью.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Практическое значение

Полученные данные свидетельствуют о том, что упрощение режима дозирования является эффективным методом улучшения соблюдения рекомендаций врача по лечению артериальной гипертензии. Однако влияние такого вмешательства на динамику артериального давления пока не изучено. Результаты различных мотивационных и комплексных воздействий звучат многообещающе, однако на сегодняшний день нет достаточных данных в пользу преимущества того или иного метода.

Мы предлагаем рассматривать инновационные подходы в контексте планирования будущих РКИ. Очень важно, чтобы врачи были бы осведомлены о том, какие существуют трудности при соблюдении рекомендаций и по возможности упрощали бы режим приема лекарственных средств.

В ходе исследований к работе с пациентами привлекались медицинские работники различного уровня и специальностей: медицинские сестры, фармацевты, помощники врачей и др. Эта возможность также должна использоваться на практике для повышения точности соблюдения врачебных рекомендаций при лечении АГ.

 

Значимость дальнейшего изучения проблемы

В результате данного анализа публикаций по изучению вмешательств, направленных на улучшение соблюдения врачебных рекомендаций был выявлен целый ряд проблем. Многие исследователи использовали ненадежные методы оценки эффективности своих программ, например, анализ информации, полученной со слов пациента, подсчёт количества таблеток. По-видимому, надежным и объективным способом оценки соблюдения рекомендаций является электронный мониторинг, он же позволяет получить полные данные о режиме приёма лекарственных препаратов (Urquhart 1997). Несмотря на то, что проведено множество исследований на данную тему, необходимо ещё большее количество исследований с использованием надежных методов оценки эффективности соблюдения рекомендаций, а также влияния вмешательств на динамику АД. Это чрезвычайно важно в связи с увеличением продолжительности жизни и пропорции пожилых людей, которые зачастую вынуждены принимать целый ряд лекарственных препаратов.

 

Пациенты с артериальной гипертензией, как правило, не соблюдают назначения врача по следующим причинам (Ebrahim 1998; Dowell 2002):

1.        длительность заболевания;

2.        бессимптомное течение болезни;

3.        побочные эффекты ряда лекарственных средств;

4.        сложный режим приёма препаратов;

5.        непонимание основных принципов лечения АГ;

6.        отсутствие мотивации к лечению;

7.        предрассудки, свойственные отдельным лицам

Представляется целесообразным изучить в будущем вмешательства, основанные на индивидуальном подходе, с целью выявления и преодоления выше перечисленных барьеров (Working party 1997). Имеет смысл развивать комплексные стратегии, включающие упрощение режима приёма лекарств, мотивацию пациента и привлечение среднего медицинского персонала к индивидуальной работе с пациентом. Кроме того, при разработке новых программ следует обязательно учитывать мнение пациента; а само вмешательство должно предусматривать активное взаимодействие пациента и медицинского работника (Bowling 2001, Sieber 2000, Thomson 2001, Rand 2000).

Более того, каждое исследование, в ходе которого изучаются вмешательства, способствующие улучшению соблюдения врачебных рекомендаций должно учитывать также динамику АД, а не только точность соблюдения рекомендаций.

И, наконец, только одно РКИ было включено в экономический анализ, который показал, что соотношение стоимость–эффективность почти в 2 раза выше при привлечении медицинских сестер к работе с пациентами по месту работы по сравнению с обычным режимом лечения (Logan 1983). Очень важно, чтобы будущие исследования включали бы экономический анализ, так как более точное соблюдение рекомендаций обязательно скажется и на показателях затрат на лечение. Сроки наблюдения должны быть существенно выше, чем в представленных исследованиях, для того, чтобы оценить клинически значимые исходы. Многие исследования, включенные в этот обзор, ограничивались сроком в 6 месяцев и менее (см. таблицу «характеристики исследований»). Мы предлагаем в будущем при проведении подобных исследований осуществлять наблюдение в течение как минимум 6 месяцев.

В заключение, упрощение режима дозирования и приема препаратов является одним из наиболее эффективных методов улучшения соблюдения рекомендаций врача при лечении артериальной гипертензии. Результаты данного обзора следует интерпретировать с осторожностью ввиду невысокого качества включенных в обзор исследований. Наши результаты подтверждают необходимость дальнейшего изучения подобных вмешательств с помощью РКИ, обладающих достаточной мощностью и надежными методами исследования.

 

ПРИЗНАНИЕ

Авторы обзора благодарят Margaret Burke (координатора поиска клинических испытаний, кардиологическая группа Кохрановского сотрудничества) за её помощь в составлении стратегии поиска и проведении поиска литературы. Национальный фонд развития исследований в области здравоохранения Великобритании[1] за финансирование проведения данного обзора. Бристоль, ведущий центр Сотрудничества исследователей медицинского научного совета Великобритании[2].

Мы благодарим James Burris, Emilio Marquez Contreras, Joyce Cramer, Erik DeKlerk, Nathalie Genes, Briegeen Girvin, Dick Gourley, David Hawkins, Frans Leenen, Alexander Logan, Nancy Miller, CA Nugent, Manel Pladeval, Joseph Saseen, Duncan Saunders, David Sclar, and John Urquhart за готовность предоставить нам дополнительную информацию.  

 

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Нет

ТАБЛИЦЫ

 

Характеристики включенных в обзор исследований

    

Исследование

Andrejak 2000

Методы

Параллельное испытание, продолжительность 6 месяцев, наблюдение в течение 6 месяцев

Участники

162 участника с мягкой и умеренной АГ, 45% мужчины, средний возраст 57 лет, многоцентровое исследование, Франция

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ И ПРИЁМА: 1 раз в день трандолаприл по 2 мг против двукратного приема каптоприла по 25 мг.

Результат

ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ: процент правильного приема назначенной дозы препарата составил 94% в группе вмешательства против 78,1% в группе контроля, р<0,0001

Примечание

В исследовании сравнивают два разных препарата

Код

D

Исследование

Asplund 1984

Методы

Перекрестное исследование, продолжительность вмешательства 4 месяца, длительность наблюдения 8 месяцев

Участники

160 участников с нормальным АД на фоне лечения, 61% мужчины, средний возраст 51 год, амбулатория при стационаре, Швеция

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ И ПРИЁМА: пиндолол 10 мг и клопамид 5 мг 1 раз в день в одной таблетке в сравнении с раздельным приемом указанных препаратов

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК ИЛИ СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: 40,8% никогда не забывали принимать таблетки в группе вмешательства против 69% в группе контроля (статистически не достоверно, но точное значение р не приведено)

Отмечено повышение систолического давления на 2,8 мм рт ст и диастолического на 3,0 мм рт ст (статистически не достоверно, точное значение р не приведено)

Примечание

Нет информации по лицам, выбывшим из исследования

Код

D

Исследование

Baird 1984

Методы

Параллельное исследование, продолжительность исследования 8 недель, срок наблюдения 10 недель

Участники

389 участников с нормальным АД на фоне лечения, 70 % мужчины, средний возраст 54 года, амбулатория, Канада

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ: метопролол 200 мг в один прием против 100 мг в 2 приема

Результат

Подсчет таблеток: 96% пациентов принимали 80% назначенных лекарств в группе вмешательства против 90% в группе контроля (р=0,059). 93% принимали более 90% препаратов в группе вмешательства против 82% в группе контроля (р = 0,009). Снижение АД систолического составило 1 мм рт ст (статистически не достоверно, точное значение р не приведено), снижения диастолического давления не зарегистрировано.

Примечание

Детально описаны причины отказа от продолжения участия в исследовании, процедура рандомизации представлена не совсем ясно, не описано как гарантировалась «слепая» (без знаний о принадлежности пациентов к группе вмешательства) оценка эффективности вмешательства

Код

D

Исследование

Becker 1986

Методы

Параллельное исследование, продолжительность исследования 1 год, длительность наблюдения 1 год

Участники

180 участников с нормальным АД на фоне лечения, чернокожие женщины среднего возраста, работающих менее 20 %, амбулатория, США

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ

Специальный дозирующий контейнер с таймером; в группе сравнения – обычное наблюдение

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК, СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: 84% пациентов из группы вмешательства соблюдали рекомендации против 75% в группе контроля (статистически не достоверно, точного значения р не приведено). Отмечено снижение диастолического АД на 0,2 мм рт ст (статистически не достоверно)

Примечание

Врачи не знали о принадлежности пациентов к группам, были осведомлены о том, что проводится исследование, но не знали цели исследования.

Код

D

Исследование

Blenkinsopp 2000

Методы

Параллельное, кластерная рандомизация, продолжительность исследования 6 месяцев.

Участники

180 участников на фоне лечения АГ, 62% лиц в возрасте старше 60 лет, исследование проводилось на базе 20 фармацевтических участков, Великобритания

Вмешательство

КОМБИНИРОВАННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО структурированный краткий опрос по медицинским вопросам, включая консультацию и направления к врачу общей практики с частотой 3 раза в течение 2-х месячного периода.

Результат

СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: 62% пациентов из группы вмешательства соблюдали рекомендации против 50% в группе контроля (р<0,05). У 35,7 % пациентов была достигнута нормализация АД в группе вмешательства по сравнению с 17,1% пациентов в группе контроля (р<0,05).

Примечание

Данные по динамике АД были получены только у 100 пациентов, велика вероятность систематической ошибки.

Код

D

Исследование

Boissell 1996

Методы

Параллельное, продолжительность исследования 3 месяца, длительность наблюдения 3 месяца

Участники

7272 участника, 50 % мужчины, средний возраст 61 год, амбулатория, Франция

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ:

Никардипин 20 мг *3 раза в день в сравнении с никардипином медленного высвобождения 50 мг 2 раза в день.

Результат

СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: 82% пациентов из группы вмешательства в точности соблюдали рекомендации врача по сравнению с 76% в группе контроля (р<0,001). Достигнуто снижение диастолического АД на 0,3 мм рт ст и систолического на 0,2 мм рт ст (статистически недостоверно, точного значения р не приведено).

Примечание

Не представлены данные по выбывшим из исследования. Большое количество участников, из-за большого количества задействованных врачей общей практики, возможна систематическая ошибка.

Код

D

Исследование

Burrelle 1986

Методы

Параллельное, продолжительность исследования 6 недель, наблюдение 6 недель.

Участники

16 участников на фоне лечения АГ, не соблюдающие рекомендации врача. 75% чернокожие, 75% женщины, средний возраст 69 лет, амбулаторные условия, США.

Вмешательство

КОМБИНИРОВАННОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО. Посещение на дому, обучение, специальные дозирующие приспособления. В группе сравнения – стандартная терапия.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК, СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: Процент своевременного приема препаратов составил 92% в группе вмешательства и 71 % в группе контроля (р<0,0001). Достигнуто снижение диастолического АД на 7 мм рт ст и систолического на 7 мм рт ст (статистически недостоверно, р>0,05).

Примечание

Небольшое количество наблюдений, велика вероятность систематической ошибки.

Код

D

Исследование

Burris 1991

Методы

Параллельное, продолжительность исследования 8 недель, наблюдение 8 недель.

Участники

58 участников с повышенным АД на фоне лечения АГ, средний возраст 67/68 лет (вмешательство/контроль), 76/66% мужчин (вмешательство/контроль); амбулаторные условия, США.

Вмешательство

УРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ трансдермально клонидин 0,1 мг в день + плацебо в таблетках, в сравнении с верапамилом 120 мг медленного высвобождения 1 раз в день + плацебо трансдермально.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК, ВИЗУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА. Пластырь с активным веществом носили 96–100% участников (при каждом визите), пластырь с плацебо использовали постоянно 100% лиц из группы контроля.  Процент своевременного приема препаратов составил 68–88% в группе вмешательства (верапамил пролонгированный) и 11–37% в группе контроля (значение р не представлено). Достигнуто снижение диастолического АД на 1 мм рт ст и систолического на 5 мм рт ст (р<0,05).

Примечание

Сравнивают разные препараты. Эффективность оценивали различными способами в разных группах.

Код

D

Исследование

Detry 1995

Методы

Перекрестный тип, продолжительность исследования 12 недель, наблюдение 12 недель.

Участники

320 участников с повышенным АД, в возрасте до 70 лет, средний возраст 60 лет, 52% мужчины. Амбулаторные условия, Бельгия.

Вмешательство

УРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ амлодипин 5 мг 1 раз в день. В группе сравнения нифедипин по 20 мг 2 раза в день.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК, ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ. 93,7% больных соблюдали рекомендации врача в группе вмешательства по сравнению с 75,9 % в группе контроля (р< 0,001). Информация по динамике АД не представлена.

Примечание

Перекрестное РКИ с двойным подсчетом количества наблюдений. Процедура рандомизации не описана. В исследовании сравнивают 2 разных препарата.

Код

D

Исследование

Eshelman 1976

Методы

Параллельное исследование. Продолжительность исследования и наблюдения не указаны.

Участники

100 участников на фоне лечения АГ, исходные характеристики не указаны. Амбулаторные условия, фармацевтические отделения, США.

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

в группе вмешательства специальное раздаточное устройство с таблетками, в группе контроля обычные упаковки.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК, СО СЛОВ ПАЦИЕНТА. 63% соблюдали рекомендации врача в группе вмешательства по сравнению с 61% в группе контроля (статистически не достоверно, значение р не представлено).

Примечание

Из исследования выбыло, по крайней мере, 33% больных, их характеристики не представлены. Вероятна систематическая ошибка.

Код

D

Исследование

Friedman 1996

Методы

Параллельное исследование. Продолжительность исследования 6 месяцев срок наблюдения 6 месяцев.

Участники

267 участников на фоне лечения АГ, 90% белые, 77% женщины, средний возраст 76 лет, амбулатория, США.

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

в группе вмешательства – компьютерная программа для консультирования по телефону, в группе контроля обычная терапия.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: 18% соблюдали рекомендации врача в группе вмешательства по сравнению с 12% в группе контроля (р =0,03). Отмечено снижение систолического АД на 4,7 мм рт ст (р=0,85) и диастолического АД на 4,4 мм рт ст (р=0,09).

Примечание

Слепое определение только исходных характеристик. Рандомизация по «парному рандамизационному протоколу»

Код

D

Исследование

Gabriel 1977

Методы

Параллельное исследование, контроль через 3,5 месяца.

Участники

79 участников на фоне лечения АГ, средний возраст 65 лет, в основном чернокожие женщины, аптека при амбулатории, США.

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

в группе вмешательства – карточки для напоминания о ежедневном приеме и наблюдение фармацевта.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК и СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: Средний балл по шкале соблюдения рекомендаций 82,4% в группе вмешательства и 70,4% в группе контроля  (р = 0,002).

Примечание

Малочисленное исследование. Мощность не указана. Ненадёжный метод оценки соблюдения рекомендаций.

Код

D

 

 

Исследование

Girvin 1999

Методы

Перекрестное исследование. 3 месяца длилось наблюдение

Участники

27 участников с нормальным АД на фоне лечения АГ, 64% мужчины, средний возраст 62 года, центр семейной медицины, Северная Ирландия.

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ:

Эналаприл 20 мг 1 раз в день, сравнивали с назначением эналаприла 10 мг *2 раза в день.

Результат

ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ: 92,2% соблюдали рекомендации врача в группе вмешательства по сравнению с 72,6% в группе контроля (р <0,001). Отмечено снижение систолического АД на 5,3 мм рт ст и диастолического АД на 1 мм рт ст (р=0,068 и 0,086 соответственно).

Примечание

Возможна систематическая ошибка селекции

Код

D

Исследование

Hamilton 1993

Методы

Параллельное исследование. 6 месяцев длилось наблюдение

Участники

34 участника на фоне лечения АГ, средний возраст 54 года, белые, семейные, среднее образование, клиника лечения артериальной гипертензии в реабилитационном медицинском учебном центре, США.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Почтовые карточки для напоминания о приеме препаратов, обучение пациента – проводилось средним медицинским персоналом; контрольные звонки по телефону. Группа сравнения – обычное лечение.

Результат

СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: по шкале соблюдения рекомендаций в группе вмешательства средняя составила 27,5 , а в группе контроля 24,5 (р<0,12). В среднем снижение АД систолического составило 17,3 мм рт ст, а диастолического –  4,7 мм рт ст (p=0,03 и 0,22, соответственно).

Примечание

Небольшое количество наблюдений

Код

D

Исследование

Hawkins 1979

Методы

Параллельное исследование. 29 месяцев длилось наблюдение

Участники

1148 участников с АГ и диабетом, амбулатория при стационаре, средний возраст 60 лет, 76% женщины, США.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Лечение пациентов с диагностированной артериальной гипертензией и диабетом под наблюдением клинического фармаколога в сравнении с обычным врачебным наблюдением.

Результат

ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЙ: монотерапия диуретиками  – 60,5% в группе вмешательства по сравнению с 52,9% в группе контроля (р<0,7); комбинированная терапия: диуретик + метилдопа – 84,6 % соблюдения в группе вмешательства и 65,4% в группе контроля (р=0,2). В среднем снижение АД систолического составило 4 мм рт ст, а диастолического – 0 мм рт ст (p<0,001 и статистически не значимо, соответственно, для двух групп вместе).

Примечание

45% выбыло из исследования

Код

D

Исследование

Haynes 1976

Методы

Параллельное исследование. Продолжительность исследования 1 год, длительность наблюдения 1 год.

Участники

39 участников с повышенным АД на фоне лечения АГ, рабочие – сталелитейщики, по месту работы, Канада

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Самостоятельное измерение АД, запись о приеме препарата и показателей АД. Контроль каждые 2 недели с поощрением в виде призов и материальной помощи. Группа сравнения – вмешательства не проводилось.

Результат

ПОДСЧЁТ ТАБЛЕТОК: 66% соблюдали врачебные рекомендации в группе вмешательства по сравнению с 43% в группе контроля (р<0,025). В среднем снижение диастолического АД составило 4 мм рт ст (p=0,12)

Примечание

Малочисленность наблюдений. Потенциальные источники систематических ошибок хорошо описаны, недостаточная мощность для обнаружения достоверности в динамике АД.

Код

D

Исследование

Johnson 1978

Методы

Факториальное исследование, продолжительность – 6 месяцев, оценка результатов через 6 месяцев.

Участники

204 участника с повышенным АД не смотря на лечение АГ, 60 % женщины, средний возраст 54/52 года (мужчины/женщины), амбулатория, Канада.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Самостоятельное измерение АД с записью + ежемесячные визиты на дом; самостоятельное измерение АД с записью; ежемесячные визиты на дом. Группа сравнения – обычное врачебное наблюдение

Результат

Повышение точности соблюдения рекомендаций у 10% (группа самоконтроля и посещений на дому), у 12 % (в группе самоконтроля) у 10% (в группе посещений на дому) и снижение на 1% в контрольной группе (различия статистически не достоверны, точное значение р не представлено). Снижение диастолического артериального давления составило 1 мм рт ст в первой группе, 2 мм рт ст во второй группе и в третьей (статистически не достоверно, значение р не приведено).

Примечание

Значение мощности не представлено, однако в обсуждении результатов авторы ссылаются на вероятность ошибки 2-го рода.

Код

D

Исследование

Kerr 1985

Методы

Параллельное исследование, продолжительность – 1 день, контрольное наблюдение через 3 месяца

Участники

235 работников, 57% мужчины, средний возраст 50,3 года, вмешательство по месту работы, США.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Тренинг и самоконтроль; только самоконтроль; только тренинг; группа контроля – без вмешательства

Результат

СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: процент принятых препаратов – 100% (тренинг и самоконтроль), 84% (только самоконтроль), 81% (только тренинг) в сравнении со 100% в группе контроля (статистически не достоверно). Снижение диастолического АД = 0 (тренинг и самоконтроль), 1 мм рт ст (самоконтроль только) и 5 мм рт ст (только тренинг), статистически не достоверно. 

Примечание

Большой процент выбывших из исследования, непоследовательное представление знаменателя в таблицах, демонстрирующих динамику АД и соблюдение рекомендаций

Код

D

Исследование

Kirscht 1977

Методы

Параллельное исследование, продолжительность – 1 день, контрольное наблюдение через 3 месяца

Участники

400 участников, почти все белые, 78% в возрасте старше 50лет, амбулатория, США.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

4 последовательных вмешательства с интервалами в 4 месяца: тренинг, телефонный звонок медицинской сестры, самоконтроль, социальная поддержка. Группа контроля – обычная терапия.

Результат

СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: процент случаев с достижением максимального количества баллов по шкале соблюдения рекомендаций (вмешательство/контроль): информационный материал – 91/90 % (разница статистически недостоверная); телефонные звонки – 96/91% (статистически не достоверно); самоконтроль– 94/94 % (статистически не достоверно), социальная поддержка 98/93 % (р<0,05). Изменения АД не зарегистрированы

Примечание

Результаты сложно интерпретировать, так как принцип оценки по шкале соблюдения рекомендаций представлен не четко

Код

D

Исследование

Leenen 1997

Методы

Параллельное исследование, продолжительность – 20 недель, наблюдение 20 недель

Участники

198 участников, с впервые диагностированной АГ, 60% мужчины, средний возраст 55 лет, амбулатория, Канада.

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ:

Амлодипин 5 мг* 1 раз в день, в сравнении с пролонгированным дилтиаземом 60 мг 2 раза в день.

Результат

ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ: 90 % соблюдали рекомендации в группе вмешательства, 82% – в группе контроля (р<0,01). Среднее снижение систолического артериального давления = 6 мм рт ст (р<0,01) и диастолического 1 мм рт ст (статистически не достоверно, точное значение р не приведено).

Примечание

В исследовании сравнивали 2 различных препарата, велика вероятность систематической ошибки.

Код

D

Исследование

Logan 1979

Методы

Параллельное исследование, продолжительность – 6 месяцев, контрольное наблюдение через 6 месяцев

Участники

457 добровольцев, бизнесмены, с впервые выявленной артериальной гипертензией, 88% – белые, 79% мужчины, средний возраст 47 лет, по месту работы, Канада

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Медсестринское наблюдение. В группе сравнения – стандартная терапия.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В группе вмешательства 67% придерживались рекомендаций врача. В группе контроля – 49% (р<0,005). В среднем достигнуто снижение диастолического АД на 4 мм рт ст (р<0,001)

Примечание

Причина преждевременного выхода из исследования описана в достаточной мере

Код

D

Исследование

Logan 1983

Методы

Параллельное исследование, продолжительность – 1 год, контрольное наблюдение через 1 год

Участники

194 участника, бизнесмены с АГ (АД не нормализовано), 84% – белые, 73% мужчины, по месту работы, Канада

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Медсестринское наблюдение. В группе сравнения – стандартная терапия.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В группе вмешательства 55% придерживались рекомендаций врача. В группе контроля – 56% (разница статистически не достоверна). В среднем достигнуто снижение диастолического АД на 3 мм рт ст (статистически не достоверно)

Примечание

Процедура рандомизации описана не четко

Код

D

Исследование

Marquez-Contr 1998

Методы

Параллельное исследование, продолжительность – 6 месяцев, контрольное наблюдение через 6 месяцев

Участники

110 участников с впервые выявленной или диагностированной ранее АГ, 71% женщины, средний возраст 59 лет, амбулатория, Испания.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Групповой тренинг: информация по лечению АГ. Почтовые карточки с напоминанием высылались на первом, третьем и пятом месяце вмешательства. Группа контроля – обычная терапия

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В группе вмешательства 93% придерживались рекомендаций врача. В группе контроля – 69% (р<0,002). Динамика АД не описана.

Примечание

Не представлены характеристики по выбывшим из исследования

Код

D

Исследование

McKenney 1992

Методы

Двухфазное параллельное исследование, продолжительность – по 12 недель, контрольное наблюдение через 12 и 24 недели

Участники

70 участников, 70% белые, 59% женщины, средний возраст 73 года

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ: электронный контейнер для лекарств с регистрирующей картой и манжеткой для измерения АД. Группа контроля – обычная упаковка препарата

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК:

1 фаза: В группе вмешательства 95% придерживались рекомендаций врача. В группе контроля – 78% (р<0,0002). В среднем систолическое Ад снизилось на 4,8 мм рт ст (р<0,0006), диастолическое АД снизилось на 8,6 мм рт ст (р<0,001)

2 фаза. В группе, получившей электронный контейнер 93,6% придерживались рекомендаций врача (р=0,003); в группе, где применяли и контейнер и карту 98,7% (р<0,001) придерживались рекомендаций врача, снижение систолического АД составило 12,3 мм рт ст (р<0,01) и диастолического 19,2 мм рт ст (р<0,0001), в группе использующей и контейнер и карту и манжетку – 100,2 % (р<0,001) соблюдали рекомендации, снижение систолического АД составило 19,5 мм рт ст (р<0,0006) и диастолического – 12,7 мм рт ст (р<0,0006). В группе контроля только 79% соблюдали рекомендации.

Примечание

Изменение терапии потребовалось произвести 9 пациентам во время второй фазы исследования, они были исключены из анализа динамики АД.

Код

D

Исследование

Mehos 2000

Методы

Параллельное исследование, контрольное наблюдение через 6 месяцев

Участники

41 участник, с повышенным АД на фоне терапии, средний возраст 59 лет, 70% женщины, центр семейной медицины, США

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Измерение АД на дому, ведение дневника, инструктаж по измерению АД, информация об АГ и факторах риска под контролем клинического фармаколога. Группа контроля – обычная терапия

Результат

ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЙ: В группе вмешательства 82% придерживались рекомендаций врача. В группе контроля – 89% (р=0, 29). Снижение систолического АД составило 10,1 мм рт ст. и диастолического 6,7 мм рт ст (р = 0,02)

Примечание

Рандомизация производилась с использованием «колоды карт».

Код

D

Исследование

Morisky 1985

Методы

Последовательное факториальное, продолжительность исследования – 3 года, контрольное наблюдение через 5 лет

Участники

193 участника на фоне терапии АГ, 91% чернокожие, медиана возраста 54 года, 70% женщины, США

Вмешательство

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА:

Интервью с целью мотивировать пациента, поддержка членов семьи, работа в малых группах. Группа контроля – обычная терапия

Результат

СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: Высокая точность соблюдения рекомендаций в группе, где проводились консультации – 36% (статистически не достоверно), в группе, где осуществлялась поддержка членов семьи – 53% (р<0,05), в группе , где проводили тренинг – 40% (статистически не достоверно). В группе контроля – 40%. Нормализация[3] АД достигнута у 54% в 1 группе, у 75% во второй группе и у 46% в группе тренинга; в группе сравнения – 50% (р<0,05, не достоверно, не достоверно, соответственно).  

Примечание

При анализе характеристик пациентов, выбывших из исследования и продолживших своё участие, достоверных отличий не выявлено.

Код

D

Исследование

Mounier-Veh. 1998

Методы

Параллельное исследование, продолжительность исследования – 12 недель, контрольное наблюдение через 12 недель.

Участники

103 участника с повышенным АД на фоне терапии АГ, средний возраст 54 года, 27% женщины, амбулатория, Франция

Вмешательство

УПРОЩЕНИЕ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ:

Амлодипин 5 мг * 1 раз в день сравнивали с приёмом нифедипина по 20 мг * 2 раза в день.

Результат

ЭЛЕКТРОННЫЙ МОНИТОРИНГ: 92,5% соблюдали рекомендации врача в группе вмешательства. В группе контроля 74,8% (р<0,001). В среднем достигнуто снижение систолического АД на 0,8 мм рт ст и повышение диастолического на 1,1 мм рт ст (статистически не достоверно, точное значение р не приведено).

Примечание

Определение в группу наблюдения осуществлялось в соответствии с «порядком включения в исследование» и «рандомизационным списком». Сравнивали два разных препарата.

Код

D

Исследование

Nessman 1980

Методы

Параллельное исследование, продолжительность исследования – 8 недель, контрольное наблюдение через 6 недель.

Участники

52 участника, не соблюдающие рекомендации, с повышенным АД на фоне терапии АГ, 75% белые, 98% мужчины, средний возраст 55 лет, выписанные из стационара пациенты, США

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

Тренинг с участием психолога и медицинской сестры. В группе контроля обычный протокол ведения пациента

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В группе вмешательства пациенты соблюдали рекомендации врача в течение 4,6 недель, а группе контроля 3,3 недели (p<0,001). Снижение систолического АД составило 6 мм рт ст (p<0,05).

Примечание

Согласились принимать участие в исследовании только 10% пациентов из тех, кому было предложено. Это может быть причиной селективной систематической ошибки.

Код

D

Исследование

Park 1996

Методы

Параллельное исследование, контрольное наблюдение через 4 недели.

Участники

64 участника, большинство белые, на фоне терапии АГ, 50% женщины, средний возраст 60 лет, 2 аптечных филиала, США

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

Обучение пациента на базе аптеки с участием фармацевта

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В среднем соблюдение рекомендаций врача составило 86,6 % в группе вмешательства по сравнению с 89,1% в группе контроля. Статистически не достоверно, точное значение р не приведено.

Примечание

Небольшой размер выборки. Метод рандомизации описан не четко.

Код

D

Исследование

Pierce 1984

Методы

Факториальное исследование, контрольное наблюдение через 6 недель.

Участники

115 участников, с повышенным АД, 60% женщины, средний возраст 57 лет, центр общей врачебной практики, Австралия

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Самостоятельный контроль АД или обучение пациента или оба вмешательства одновременно.

Группа контроля – обычная терапия

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК И СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: самоконтроль и обучение пациента: 26% хорошо соблюдали врачебные рекомендации по сравнению с 24% в контрольной группе (статистически различия не достоверны, точное значение р не приведено), в группе самостоятельной оценки АД  и в группе обучения соблюдали врачебные рекомендации 30% и 28% соответственно (статистически все различия с контрольной группой не достоверны, точное значение р не приведено). ДИНАМИКА АД: в группах обучения, самоконтроля и образования с самоконтролем снижение АД достигнуто в 83%, 74% и 74% случаев соответственно. В группе контроля – 78%. Различия с группой контроля статистически не достоверны, точное значение р не приведено.

Примечание

Описанный метод рандомизации может служить источников систематической ошибки, критерии эффективности вмешательства выбраны не вполне адекватно.

Код

D

Исследование

Rehder 1980

Методы

Факториальное исследование, продолжительность исследования 3 месяца, контрольное наблюдение через 6 месяцев.

Участники

150 участников на фоне лечения АГ, 92% чернокожие, 75% женщины, средний возраст 50 лет; пациенты, выписавшиеся из стационара, США

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Консультации + специальный контейнер для препаратов (1 группа), только контейнер (2 группа), только консультации (3 группа).

Четвертая группа контроля – обычная терапия

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В первой группе 99%, во второй – 94%, в третьей – 90% по сравнению с 88% в группе контроля. Статистически различия не достоверны (точное значение р не приведено).

Примечание

Высокий процент выбывших из исследования. Слишком маленький размер выборки для факториального исследования.

Код

D

Исследование

Sackett 1975

Методы

Факториальное исследование, продолжительность исследования не указана, контрольное наблюдение через 6 месяцев.

Участники

230 мужчин, сталелитейщики, по месту работы, Канада

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Врачебное наблюдение по месту работы или обучение пациента или оба вмешательства одновременно.  

Группа контроля – обычная терапия

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: В группе врачебного наблюдения 54% придерживались рекомендаций по сравнению с 51% в группе контроля (статистически не достоверно), в группе обучения 50% по сравнению с 56% в группе контроля (статистически не достоверно). Достигнута нормализация диастолического АД (<90 мм рт ст) в группе врачебного наблюдения у 4 % и у 5% в группе обучения в результате врачебного наблюдения, статистически не достоверно.

Примечание

Мощность исследования не представлена

Код

D

Исследование

Saunders 1991

Методы

Параллельное исследование, продолжительность исследования 6 месяцев, контрольное наблюдение через 6 месяцев.

Участники

224 пациента с впервые выявленной АГ, а также пациенты с АГ, редко посещающие клинику, чернокожие, 73% женщины, около 65% в возрасте от 40 до 59 лет, 2 группы вмешательства, Южная Африка.

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Письменное напоминание, записи пациента, домашние визиты в сравнении с обычной терапией.

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: 31% из группы с впервые выявленной АГ и 68% не регулярно посещающих пациентов соблюдали рекомендации врача по сравнению с 15 % (р=0,19) и 37% (р=0,009) в группах контроля, соответственно.

Достигнуто снижение диастолического АД на 7 мм рт ст (статистически не достоверно) в группе с впервые выявленной АГ, и повышение диастолического АД на 4,3 мм рт ст в группе нерегулярно посещающих (статистически не достоверно, значение р не приведено).

Примечание

Процент выбывших из исследования в группах вмешательства ниже, чем в группе контроля.

Код

D

Исследование

Sclar 1991

Методы

Параллельное исследование, продолжительность исследования 6 месяцев, контрольное наблюдение через 6 месяцев.

Участники

344 пациента на фоне лечения АГ, и 109 участников с впервые выявленной АГ,  средний возраст 57 лет; пациенты, выписавшиеся из стационара, США

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Специальный контейнер с препаратами и обучающие материалы.

Группа контроля – обычная упаковка с препаратами

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: Процент соблюдения рекомендаций выше на 34% в группе впервые диагностированной АГ и на 41% в группе с установленным ранее диагнозом. Цифры динамики АД не указаны.

Примечание

Процент лиц, выбывших из исследования, не указан, хотя, судя по цифрам, такие пациенты были.

Код

D

 

 

Исследование

Skaer 1993

Методы

Факториальное исследование, продолжительность исследования 12 месяцев.

Участники

304 пациента, ранее лечения не получали, средний возраст 56 лет, 46% женщины, фармация, США

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

Почтовые карточки с напоминанием или специальные упаковки с таймером или оба метода вместе.

Группа контроля – обычная упаковка с препаратами

Результат

ЛИСТЫ НАЗНАЧЕНИЙ: Процент соблюдения рекомендаций выше на 8 в группе «почтовых карточек», на 11 % в группе со специальными контейнерами, на 23% больше в группе со смешанным вмешательством по сравнению с обычным наблюдением. (р<0,05 для всех вмешательств).

Примечание

Потенциальные источники систематических ошибок не указаны.

Код

D

 

 

Исследование

Solomon 1998

Методы

Параллельное исследование, продолжительность наблюдения 6 месяцев.

Участники

133 участника, на фоне терапии АГ, 28% черные, средний возраст 67 лет. 10 отделений медицинского центра Veterans Affairs и 1 академический лечебный центр, США

Вмешательство

КОМПЛЕКСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:

Консультации фармацевта, ориентированные на особенности пациента.

Группа контроля – обычное наблюдение

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК И СО СЛОВ ПАЦИЕНТА: Показатели по шкале соблюдения рекомендаций выше в группе вмешательства (0,23) по сравнению с группой контроля (0,61 р<0,05). Среднее снижение систолического АД составило 6,9 мм рт ст (р<0,05).

Примечание

Эффективность оценивалась на основании информации, полученной со слов пациента. Вероятность систематической ошибки

Код

D

Исследование

Webb 1980

Методы

Параллельное исследование, 3 вмешательства. Контроль через 18 месяцев.

Участники

123 участника, на фоне терапии АГ, черные, 79% женщины. Средний возраст 55 лет, амбулатория, США

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

Обучение или консультации.

Группа контроля – обычное наблюдение

Результат

ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: Различие по шкале соблюдения рекомендаций -0,2 в группе обучения и +0,2 в группе консультации по сравнению с группой контроля (р>0,1). В среднем достигнуто снижение диастолического АД на 3,3 и 2,3 мм рт ст в группах обучения и консультирования, соответственно, р>0,1.

Примечание

Не четко представлены расчеты мощности исследования. Часть участников выбыли из исследования после рандомизации, до начала вмешательства.

Код

D

Исследование

Zarnke 1997

Методы

Параллельное исследование, продолжительность вмешательства 8 недель, контроль через 8 недель.

Участники

31 участник, с повышенным АД на фоне терапии АГ, 65% женщины. Средний возраст 54 года, амбулатория, США

Вмешательство

МОТИВАЦИЯ ПАЦИЕНТА, ПОДДЕРЖКА И НАПОМИНАНИЕ:

Мониторинг АД на дому и самоконтроль АД.

Группа контроля – обычное наблюдение

Результат

НЕ ЧЕТКО ОПИСАНО, ВЕРОЯТНО, ПОДСЧЕТ ТАБЛЕТОК: Прием 0,3 дозы препарата на человека в неделю пропущен в группе вмешательства по сравнению с 0,4 в контрольной группе (статистически не достоверно, точное значение р не приведено). В среднем снижение АД составило 2,9 мм рт ст (р=0,039).

Примечание

Статистическая мощность исследования не указана. Однако первичная и вторичная гипотезы подтверждены.

Код

D

 

Характеристики исследований, которые были исключены при составлении обзора

 

Исследование

Повод для исключения

Binstock 1988

Нет контрольной группы со стандартным наблюдением

Casebeer 1995

Опубликованы только методы запланированного исследования, нет результатов. Насколько нам известно, результаты ещё не опубликованы.

Eisen 1990

Нет группы сравнения

Gonzalez-Fern. 1990

Условия стационара

Powers 1982

Невозможно интерпретировать результаты

Strogatz 1983

Соблюдение рекомендаций, как эффект вмешательства, не оценивали

Takala 1979

Соблюдение рекомендаций, как эффект вмешательства, не оценивали

Zismer 1982

Соблюдение рекомендаций, как эффект вмешательства, не оценивали

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТАБЛИЦЫ

 

Таблица 01. Качество включенных в обзор исследований, и потенциальный источник систематических ошибок

Исследование

Адекватность рандомизации

«Слепая» оценка результата

Выбывшие из исследования

Комментарии

Sackett 1975

не описана

да

10/144 (6,9%)

Мощность исследования не подсчитана

Eshelman 1976

не описана

не указано

33/100 (33%)

Не указаны отличия лиц, выбывших из исследования

Haynes 1976

да

да

5/39 (12,8%)

Недостаточная статистическая мощность. Расчеты выполнены, однако цифры не указаны

Gabriel 1977

не указано

не указано

нет

Расчеты мощности исследования не приведены

Johnson 1978

не указаны

Да

4/140 (2,9%)

Расчеты мощности исследования не приведены, однако вероятность ошибки 2 рода обсуждается

Hawkins 1979

да

нет

519/1148 (45,2%)

Высокий процент лиц, выбывших из исследования

Logan 1979

Не приведено

да

41/457 (9%)

Отличия лиц, выбывших из исследования, описаны хорошо

Nessman 1980

не указано

нет

Не указано

Только 10% пациентов из всей совокупности приняли участие, селективная систематическая ошибка

Rehder 1980

не указано

не указано

52/100 (52%)

Высокий % выбывших из исследования лиц и маленький размер выборки для факториального исследования

Webb 1980

не указано

Не указано

Не указано

Не ясно, по каким показателям эффективности вмешательства рассчитывали мощность

Kirscht 1981

не указано

не указано

66/417 (15,8%)

Результаты сложно интерпретировать

Logan 1983

да

да

9/194

Процедура рандомизации выглядит адекватной, но не вполне четко описана

Asplund 1984

не указано

не указано

30/160 (18,8%)

Отличия выбывших из исследования лиц описаны не четко

Baird 1984

не указано

не указано

50/289 (17,3%)

Детально представлены причины выхода из исследования

Pierce 1984

да

да

2/115 (1,7%)

Критерии эффективности описаны плохо

Kerr 1985

не указано

не указано

52/116 (44,8%)

Большой процент выбывших во всех группах, непоследовательность в использовании делителя из-за выбывших из исследования лиц (варьирует)

Morisky 1985

не указано

не указано

110/400 (27,5 %)

Достоверных различий между теми, кто продолжил участие и теми, кто выбыл из него не выявлено.

Becker 1986

не указано

не указано

15/180 (8,3%)

Врачи не знали, к какой группе принадлежат  больные. Они были осведомлены о том, что проводится исследование, однако не знали его целей.

Burrelle 1986

не указано

не указано

нет

Маленькое количество наблюдений

Burris 1991

да

да

9/58 (15,5%)

Не указано значение р в представлении результатов по соблюдению рекомендаций.

Saunders 1991

нет

да

33/224 (14,7%)

Выбывших из исследования лиц было меньше в группе вмешательства, но намного больше в группе «впервые выявленных», чем в группе «нечасто посещающих»

Sclar 1991

не указано

не указано

не указано

Количество выбывших из исследования лиц не указано, хотя численность групп разная.

McKenney 1992

не указано

не указано

не указано

В 9 случаях потребовалось изменить терапию на второй фазе исследования

Hamilton 1993

не указано

не указано

4/34 (11,8%)

Маленькое количество наблюдений

Skaer 1993

да

да

не указано

Количество выбывших из исследования лиц не указано

Detry 1995

не указано

нет

18/640 (2,8%)

Перекрестное РКИ, пациенты были посчитаны дважды

Boissell 1996

да

нет

253/7274 (3,5%)

Не достаточно информации по выбывшим из исследования лицам.

Friedman 1996

не указано

да

34/267 (12,7%)

«Слепо» оценивали только исходные характеристики.

Park 1996

не указано

нет

11/64 (17,2%)

Небольшое количество наблюдений

Leenen 1997

да

да

21/198 (10,6%)

Сравнивали 2 разных препарата. Представлены результаты сравнения только внутри групп.

Zarnke 1997

да

не указано

не указано

Мощность исследования не представлена, при этом первичная и вторичная гипотеза подтверждаются.

Marquez-Contreras 1998

не указано

не указано

15/110 (13,6%)

Отличия выбывших из исследования лиц не представлены

Mounier-Vehier 1998

не указано

не указано

18/103 (17,5%)

Определение в группу согласно «порядку поступления» и «рандомизационному листу»

Solomon 1998

не указано

нет

не указано

Много источников потенциальных систематических ошибок

Girvin 1999

не указано

да

2/27 (7,4%)

Маленькое исследование

Andrejak 2000

да

нет

29/162 (17,9%)

Отличия выбывших из исследования лиц хорошо описаны

Blenkinsopp 2000

не указаны

не указаны

40/282 (14,2%)

Рандомизация на уровне фармации. Полные данные по АД доступны только по 100 пациентам.

Mehos 2000

не указано

не указано

5/41 (12,2%)

Высокая вероятность систематических ошибок

ЛИТЕРАТУРА

 

Исследования, включенные в обзор

Andrejak 2000 {только опубликованные данные}

Andrejak M, Genes N, Vaur L, Poncelet P, Clerson P, Carre A. Electronic pill boxes in the evaluation of antihypertensive treatment compliance: comparison of once daily versus twice daily regimen. American Journal of Hypertension 2000;13:184-90.

 

Asplund 1984 {только опубликованные данные}

*Asplund J, Danielson M, Ohman P. Patients' compliance in hypertension - the importance of number of tablets. British Journal of Clinical Pharmacology 1984;17:547-52.

 

Baird 1984 {только опубликованные данные}

*Baird MG, Bentley-Taylor MM, Carruthers SG, Dawson KG, Laplante LE, Larochelle P, MacCannell KL, Marquez-Julio A, Silverberg LR, Talbot P. A study of efficacy, tolerance and compliance of once-daily versus twice-daily metoprolol (Betaloc) in hypertension. Betaloc Compliance Canadian Cooperative Study Group. Clinical and Investigative Medicine 1984;7(2):95-102.

 

Becker 1986 {только опубликованные данные}

*Becker LA, Glanz K, Sobel E, Mossey J, Zinn SL, Andrews-Knott K. A randomized trial of special packaging of antihypertensive medications. J Fam Pract 1986;22(4):357-361.

 

Blenkinsopp 2000 {только опубликованные данные}

Blenkinsopp AP. Extended adherence support by community pharmacists for patients with hypertension. International Journal of Pharmacy Practice 2000;8:165-75.

 

Boissell 1996 {только опубликованные данные}

*Boissell JP, Meillard O, Perrin-Fayolle E, Ducruet T, Alamercery Y, Sassano P, Benghozi R. Comparison between a bid and tid regimen: improved compliance with no improved antihypertensive effect. The EOL Research Group. European Journal of Clinical Pharmacology 1996;50(1-2):63-7.

 

Burrelle 1986 {только опубликованные данные}

*Burrelle TN. Evaluation of an interdisciplinary compliance service for elderly hypertensives. Journal of Geriatric Drug Therapy 1986;1(2):23-51`.

 

Burris 1991 {только опубликованные данные}

*Burris JF, Papademetriou V, Wallin JD, Cook ME, Weidler DJ. Therapeutic adherence in the elderly: transdermal clonidine compared to oral verapamil for hypertension. American Journal of Medicine 1991;91(1A):22S-8S.

 

Detry 1995 {только опубликованные данные}

*Detry JM, Block P, DeBacker G, Degaute JP. Patient compliance and therapeutic coverage: comparison of amlodipine and slow release nifedipine in the treatment of hypertension. European Journal of Clinical Pharmacology 1995;47:477-481.

 

Eshelman 1976 {только опубликованные данные}

*Eshelman FN, Fitzloff J. Effect of packaging on patient compliance with an antihypertensive medication. Current Therapeutic Research 1976;20(2):215-9.

 

Friedman 1996 {только опубликованные данные}

*Friedman RH, Kazis LE, Jette A, Smith MB, Stollerman J, Torgers J, Carey K. A telecommunications system for monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication adherence and blood pressure control. American Journal of Hypertension 1996;9(4 Pt 1):285-92.

 

Gabriel 1977 {только опубликованные данные}

Gabriel M, Gagnon JP, Bryan CK. Improved patient compliance through use of a daily drug reminder chart. Americal Journal of Public Health 1977;67:968-69.

 

Girvin 1999 {только опубликованные данные}

Girvin B, McDermott BJ, Johnston GD. A comparison of enalapril 20mg once daily versus 10mg twice daily in terms of blood pressure lowering and patient compliance. Journal of Hypertension 1999;17:1627-31.

 

Hamilton 1993 {только опубликованные данные}

Hamilton GA, Roberts SJ, Johnson JM, Tropp JR, Anthony-Odgren D, Johnson BF. Increasing adherence in patients with primary hypertension: an intervention. Health Values 1993;17:3-11.

 

Hawkins 1979 {только опубликованные данные}

Hawkins DW, Fiedler FP, Douglas HL, Eschback RC. Evaluation of a clinical pharmacist in caring for hypertensive and diabetic patients. American Journal of Hospital Pharmacy 1979;36:1321-1325.

 

Haynes 1976 {только опубликованные данные}

*Haynes RB, Sackett DL, Gibson ES, Taylor DW, Hackett BC, Roberts RS, Johnson AL. Improvement of medication compliance in uncontrolled hypertension. Lancet 1976;i:1265-1268.

 

Johnson 1978 {только опубликованные данные}

*Johnson AL, Taylor DW, Sackett DL, Dunnett CW, Shimizu AG. Self-recording of blood pressure in the management of hypertension. Canadian Medical Association Journal 1978;119:1034-1039.

 

Kerr 1985 {только опубликованные данные}

*Kerr JAC. Adherence and self-care. Heart and Lung 1985;14(1):24-31.

 

Kirscht 1977 {только опубликованные данные}

*Kirscht JP, Kirscht JL, Rosenstock IM. A test of interventions to increase adherence to hypertensive medical regimens. Health Education Quarterly 1977;8:261-72.

 

Leenen 1997 {только опубликованные данные}

*Leenen FH, Wilson TW, Bolli P, Larochelle P, Myers M, Handa SP, Boileau G, Tanner J. Patterns of compliance with once versus twice daily antihypertensive drug therapy in primary care: a randomized clinical trial using electronic monitoring. Canadian Journal of Cardiology. 1997;13(10):914-20..

 

Logan 1979 {только опубликованные данные}

*Logan AG, Milne BJ, Achber C, Campbell WP, Haynes RB. Work-site treatment of hypertension by specially trained nurses. A controlled trial. Lancet 1979;2:1175-1178.

 

Logan 1983 {только опубликованные данные}

*Logan AG, Milne BJ, Flanagan PT, Haynes RB. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of monitoring blood pressure of hypertensive employees at work. Hypertension 1983;5(6):828-36.

 

Marquez-Contr. 1998 {только опубликованные данные}

*Marquez-Contreras E, Casado-Martinez JJ, Ramos-Perez J, Saenz-Soubrier S, Moreno-Garcia JP, Celotti-Gomez B, Gascon-Vivo J, Martin-de-Pablos JL. Treatment compliance in arterial hypertension: a 2-year intervention trial through health education [Ensayo sobre la eficacia de los programas de educadion para la salud en el cumplimiento terapeutico de la hipertension arterial]. Aten-Primaria 1998;21(4):199-204.

 

McKenney 1992 {только опубликованные данные}

*McKenney JM, Munroe WP, Wright JTJr. Impact of an electronic medication compliance aid on long-term blood pressure control. Journal of Clinical Pharmacology 1992;32(3):277-83.

 

Mehos 2000 {только опубликованные данные}

Mehos BM, Saseen JJ, MacLaughlin EJ. Effect of pharmacist intervention and initiation of home blood pressure monitoring in patients with uncontrolled hypertension. Pharmacotherapy 2000;20:1384-89.

 

Morisky 1985 {только опубликованные данные}

*Morisky DE, DeMuth NM, Field-Fass M, Green LW, Levine DM. Evaluation of family health education to build social support for long-term control of high blood pressure. Health Education Quarterly 1985;12(1):35-50.

 

Mounier-Veh. 1998 {только опубликованные данные}

Mounier-Vehier DE, Bernard C, Lequeuche B, Hotton JM, Charpentier JC. Evaluation of family health education to build social support for long-term control of high blood pressure [Compliance and antihypertensive efficacy of amlodipine compared with nifedipine slow release]. Americal Journal of Hypertension 1998;11:478-486.

 

Nessman 1980 {только опубликованные данные}

*Nessman DG, Carnahan JE, Nugent CA. Increasing compliance: patient operated hypertension groups. Archives of Internal Medicine 1980;140:1427-1430.

 

Park 1996 {только опубликованные данные}

Park JJ, Kelly P, Carter BL, Burgess PP.. Comprehensive pharmaceutical care in the chain setting: drug therapy monitoring and counseling by pharmacists contributed to improved blood pressure control in study patients. Journal of the American Pharmaceutical Association 1996;NS36(7):443-451.

 

Pierce 1984 {только опубликованные данные}

Pierce JP, Watson DS, Knights S, Gliddon T, Williams S, Watson R. A controlled trial of health education in the physicians's office. Preventive Medicine 1984;13:185-194.

 

Rehder 1980 {только опубликованные данные}

*Rehder T, McCoy L, Blackwell W, Whitehead W, Robinson A. Improving medication compliance by counseling and special prescription calendar. American Journal of Hospital Pharmacy 1980;37:379-85.

 

Sackett 1975 {только опубликованные данные}

*Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, Hackett BC, Taylor DW, Roberts RS, Johnson AL. Randomised clinical trial of strategies for improving medication compliance in primary hypertension. Lancet 1975;1:1205-1207.

 

Saunders 1991 {только опубликованные данные}

*Saunders LD, Irwig LM, Gear JS, Ramushu DL. A randomized controlled trial of compliance improving strategies in Soweto hypertensives. Medical Care 1991;29(7):669-78.

 

Sclar 1991 {только опубликованные данные}

*Sclar DA, Chin A, Skaer TL, Okamoto MP, Nakahiro RK, Gill MA. Effect of health education in promoting prescription refill compliance among patients with hypertension. Clinical Therapy 1991;13(4):489-95.

 

Skaer 1993 {только опубликованные данные}

Skaer TL, Sclar DA, Markowski DJ, Won JKH. Effect of value-added utilities on prescription refill compliance and health care expenditures for hypertension. Journal of Human Hypertension 1993;7:515-18.

 

Solomon 1998 {только опубликованные данные}

Solomon DK, Portner TS, Bass GE, Gourley DR, Gourley GA,k Holt JM. Clinical and economic outcomes in the hypertension and COPD arms of a multicenter outcomes study. Journal of the American Pharmaceutical Association 1998;38:574-85.

 

Webb 1980 {только опубликованные данные}

*Webb PA. Effectiveness of patient education and psychosocial counseling in promoting compliance and control among hypertensive patients. Journal of Family Practice. 1990;10:1047-55..

 

Zarnke 1997 {только опубликованные данные}

Zarnke K, Feagan B, Mahon J, Feldman R. A randomized study comparing a patient-directed hypertension management strategy with usual office-based care. American Journal of Hypertension 1997;10:58-67.

 

Исследования, исключенные из обзора 

Binstock 1988

Binstock ML, Franklin KL. A comparison of compliance techniques on the control of high blood pressure. American Journal of Hypertension 1988;1:192S-194S.

 

Casebeer 1995

Casebeer L, Roesener GH. Patient informatics: using a computerized system to monitor patient compliance in the treatment of hypertension. Medinfo 1995;8(2):1500-1502.

 

Eisen 1990

*Eisen SA, Miller DK, Woodward RS, Spitznagel E, Przybeck TR. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Archives of Internal Medicine 1990;150(9):1881-1884.

 

Gonzalez-Fern. 1990

*Gonzalez-Fernandez RA, Rivera M, Torres D, Quiles J, Jackson A. Usefulness of a systemic hypertension in-hospital educational program. Am J Cardiology 1990;65(20):1384-6.

 

Powers 1982

*Powers MJ, Wooldridge PJ. Factors influencing knowledge, attitudes, and compliance of hypertensive patients. Research in Nursing and Health 1982;5(4):171-82.

 

Strogatz 1983

*Strogatz DS, Earp JA. The determinants of dropping out of care among hypertensive patients receiving a behavioral intervention. Medical Care 1983;21(10):970-80.

 

Takala 1979

*Takala J, Niemela N, Rosti J, Sievers K. Improving compliance with therapeutic regimens in hypertensive patients in a community health centre. Circulation 1979;59(3):540-3.

 

Zismer 1982

Zismer DK, Gillum RF, Johnson CA, Becerra J, Johnson TH. Improving hypertension control in private medical practice. Archives of Internal Medicine 1982;142(2):297-299.

 

Дополнительные ссылки

Berlin 1997

Berlin JA, Miles CG, Crigliano MD. Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? Result of a randomized trial [letter]. The Lancet 1997;350:185-186.

 

Bowling 2001

Bowling A, Ebrahim S. Measuring patients' preferences for treatment and perceptions of risk. Quality in Health Care 2001;10:i2-i18.

 

Burt 1995

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MF, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella E. Trends in the prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the adult US population. Hypertension 1995;26:60-69.

 

Caro 1995

Caro JJ, Speckman JL, Salas M, Raggio G, Jackson JD. Effect on initial drug choice on persistence with antihypertensive therapy: the importance of actual practice data. Canadian Medical Association Journal 1999;160:41-46.

 

Colhoun 1994

Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressue screening, management and control in England: results for the health survey for England 1994. Journal of Hypertension 1994;16:747-752.

 

Collins 1994

Collins OR, Peto R. Antihypertensive drug therapy: effects on stroke and coronary heart disease. In: Swales JD, editor(s). Textbook of hypertension. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994:1156-1164.

 

Dickersin 1994

Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. British Medical Journal 1994;309:1286-91.

 

Dowell 2002

Dowell J, Jones A, Snadden D. Exploring medication use to seek concordance with 'non-adherent' patients: a qualitative study. British Journal of General Practice 2002;52:24-32.

 

Dunbar-Jacob 1991

Dunbar-Jacob J, Dwyer K, Dunning EJ. Compliance with antihypertensive regimen: a review of research in the 1980s. Annals of Behavioural Medicine 1991;13:31-39.

 

Ebrahim 1998

Ebrahim S. Detection, adherence and control of hypertension for the prevention of stroke: a systematic review. Health Technology Assessment 1998;2(11).

 

HDFP 1984

Hypertension Detection & Follow-up Program. Effect of stepped care treatment on the incidence of myocardial infarction and angina pectoris, 5-year findings of the hypertension detection and follow-up program. Hypertension 1984;6:198-206.

 

HDFP 1986

Hypertension Detection & Follow-up Program. Results and implications of the Hypertension Detection & Follow-up Program. Progress in Cardiovascular Disease 1986;29:1-124.

 

Juni 1999

Juni P, Witschi A, Block R, Egger M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. Journal of the American Medical Association 1999;282:1054-1060.

 

MacMahon 1990

MacMahon S, Peto R, Cultler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbot R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-774.

 

McDonald 2002

McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA 2002;288:2868-79.

 

Morrison 2000

Morrison A, Wertheimer AI, Berger ML. Interventions to improve antihypertensive drug adherence: a quantitative review of trials. Hospital Formulary 2000;35:234-255.

 

Psaty 1990

Psaty BM, Koepsell TD, Wagner EH, Logerfo JP, Inui TS. The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping use of beta blockers. Journal of the Americal Medical Association 1990;263:1653-1657.

 

Rand 2000

Rand C, Sevick MA. Ethics in adherence promoting and monitoring. Controlled Clinical Trials 2000;21:241S-7S.

 

Roter 1998

Roter DL, Hall JA, Merisca R, Norstrom B, Cretin D, Svarstad B. Effectiveness of interventions to improve patient compliance: a meta-analysis. Medical Care 1998;36:1138-1161.

 

Sabate 2003

Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003.

 

Sieber 2000

Sieber WJ, Kaplan RM. Informed adherence: the need for shared medical decision making. Controlled Clinical Trials 2000;21:233S-40S.

 

Thomson 2001

Thomson R, Bowling A, Moss F. Engaging patients in decisions: a challenge to health care delivery and public health. Quality in Health Care 2001;10:i1.

 

Urquhart 1997

Urquhart J. The electronic medication event monitor - lessons for pharmacotherapy. Clinical Pharmacokinetics 1997;32:345-356.

 

Working Party 1997

Working Party on Concordance. From compliance to concordance - achieving shared goals in medicine taking. London: Royal Pharmaceutical Society, 1997.

 

References to other published versions of this review

Schroeder 2003

Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to blood pressure lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine (in press, 2004).

 

* Указаны основные публикации по данному исследованию.

 

 

РИСУНКИ

 

В данном обзоре рисунков нет

 

 

Авторы обзора

Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S

Вклад авторов

Все авторы вносили свой вклад в создание обзора на всех его этапах

Информация для контакта

Dr Knut Schroeder

Clinical Lecturer

Division of Primary Health Care

University of Bristol

Cotham House

Cotham Hill

Bristol

BS6 6JL

Avon

UK

tel: +44 117 954 5508

k.schroeder@bristol.ac.uk

fax: +44 117 954 6677

Cochrane Library number

CD004804

Editorial group

Cochrane Hypertension Group

Editorial group code

HM-HTN

 

 

Copyright (c) 2004 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

All rights reserved. No part of The Cochrane Library may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise, except under the terms of the Copyright, Designs and Patents Act 1988 or under the terms of a licence issued by the Copyright Licensing Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London W1T 4LP, UK, without the permission in writing of John Wiley & Sons, Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex PO19 8SQ, UK, or emailed to permreq@wiley.co.uk, or faxed to (+44) 1243 770620.

 

 



[1] UK National Health Service Executive South and West Research and Development Fund.

[2] UK Medical Research Council Health Services Research Collaboration.

[3] Нормальным считали АД < 140/90 мм рт ст у пациентов в возрасте до 40 лет, АД < 150/90 мм рт ст у пациентов в возрасте от 40 до 59 лет; АД < 160/100 мм рт ст в возрасте 60 лет и старше.