Доказательная медицина

Кажется, что весь мир начал говорить о доказательной медицине. Полки специализированных медицинских книжных магазинов завалены "Доказательными введениями" в ту или иную специальность, "Основами доказательной китайской медицины", "Доказательным подходом к хиропрактике" и прочими изданиями, которые свидетельствуют, что словосочетание "доказательная" (evidence-based) стало модным. Простой поиск в крупном книжном Интернет-магазине "Amazon.com" обнаружил более 200 книг со словами evidence-based в названии. Правда, если взять большую часть этих прекрасно оформленных книг и сравнить их с аналогами, выпущенными несколько лет назад без слов evidence-based в названии, то задача будет напоминать популярные некоторое время назад в журналах рисованные загадки "найдите десять различий", когда только хорошо натренированный и внимательный глаз мог эти самые различия найти и были они далеки от значительных. Фармацевтические компании также усвоили словосочетание "доказательная медицина" и активно используют его в целях рекламы производимых ими средств. Специалисты нетрадиционной медицины при упоминании "доказательной медицины" тут же начинают указывать, что десятки излеченных ими людей являются прекрасным доказательством эффективности их подходов. Что же происходит? Почему появилась необходимость добавить к обычному наименованию "медицина" слова "доказательная" или это просто маркетинговый трюк, когда при падающем спросе на товар его помещают в новую, более красивую упаковку?

Для ответа на эти вопросы надо уйти немного назад в историю и посмотреть, как изменились наши подходы к медицине за последние 30-40 лет.

Общепризнано, что одним из важнейших достижений современной медицинской науки является увеличение продолжительности жизни человека, которое произошло в течение XX века. При этом основную роль в этом успехе отводят антибиотикам, которые позволили справиться со старейшими врагами человечества - инфекционными болезнями. Особенно выраженной была эйфория в 50-60 годах, когда казалось, что инфекционные болезни благодаря современной антибактериальной терапии уходят в прошлое. Казалось, еще немного, еще несколько новых лекарственных средств и, как и инфекции, в прошлое уйдут хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистые и онкологические. Какие тут нужны доказательства? Простые статистические данные четко отражали рост продолжительности жизни в параллели с увеличением количества больниц, развитием амбулаторно-поликлинической службы и появлением новых лекарственных средств. Значительно меньше афишировался тот факт, что речь шла об увеличении продолжительности жизни от рождения, которая весьма сильно зависит от младенческой смертности. Как отмечается в восьмом ежегодном докладе "Население России 2000" продолжительность жизни российских мужчин от возраста 30 лет практически не изменилась с 1895 года, антибиотики или нет. Данный факт был достаточно давно известен исследователям на Западе, которые отмечали, что у них увеличение продолжительности жизни также во многом объясняется уменьшением младенческой смертности. Масла в огонь подлил Т.МакКеон (1979), который, проанализировав данные по смертности от туберкулеза в Англии и Уэльсе с середины XIX века установил, что наибольшее падение смертности приходится на период до 1947 года, т.е. до появления методов эффективной химиотерапии туберкулеза. Аналогичные данные были получены и для США (Винкельштейн, 1972). Для ряда других инфекционных заболеваний результаты были похожими: снижение смертности начиналось до появления эффективной терапии. Начавшуюся формироваться точку зрения ярче всего сформулировал радикальный католический священник А.Илич в своей книге "Пределы медицины" (1976): "Изучение эволюции заболеваний дает подтверждение тому факту, что в течение последнего столетия врачи повлияли на развитие эпидемического процесса не сильнее, чем священники до них. Эпидемии приходили и уходили, проклинаемые обоими, но не обращающие ни на одного из них внимание. Эпидемии откликаются на ритуалы, выполняемые в медицинских клиниках не более, чем на те, что проводятся в святилище. Обсуждение будущего здравоохранения должно начинаться с признания этого факта".

Отмести подобные обвинения казалось элементарным - привести научные доказательства эффективности применяемых методов лечения. Тем более, что с 1962, после скандала с талидомидом, от фармацевтических компаний стали требовать доказательства эффективности лекарственного препарата, а не только его безопасности (требование, введенное в практику в США с 1937 года после отравления и гибели сотни человек от применения элексира сульфаниламида, замешанного на этиленгликоле). Однако это оказалось не так-то просто. Для многих препаратов, уже длительно находившихся на рынке исследования эффективности не проводились. Даже в настоящий момент из находящихся на рынке препаратов более половины вошли в использование до 1938. Для новых препаратов эффективность проверялась, но опиралась она на т.н. патофизиологический подход. Идея заключалась в том: что если некое состояние, например желудочковые экстрасистолы у пациентов с ИБС, является признаком неблагополучия и повышенного риска смерти, то устранение этого состояния будет приводит к улучшению прогноза самого заболевания. Как и в случае с безопасностью и эффективностью, потребовалась трагедия для осознания ошибочности этого подхода. Когда на рынке США появились новые препараты, подавлявшие желудочковые экстрасистолы (флекаинид, энкаинид), медицинская общественность радостно приветствовала новое оружие в борьбе с высокой смертностью лиц с ИБС. Настолько высока была вера в новые средства, что когда исследователи Национальных Институтов Здоровья США захотели проверить, насколько эффективны препараты (исследование CAST), многие врачи обвиняли их в безнравственности, поскольку половина пациентов должна была получать плацебо, т.е. пациентам группы контроля было бы отказано в использовании жизненно необходимого препарата. Каким же шоком для всех явились результаты, полученные уже через 10 месяцев после начала исследования, когда смертность в группе лечения в два раза превысила смертность пациентов, получавших плацебо! Препарат фактически убивал принимавших его людей. Надо отметить, что данная история не была единичной. В опубликованной в мае 2002 года статье в Журнале Американской Медицинской Ассоциации отмечается, что в течение 25 лет после выхода на рынок каждое пятое лекарственное средство будет либо отозвано с рынка, либо выяснится, что оно дает жизнеугрожающие осложнения, которые не были известны при лицензировании.

Необходимо было что-то менять в сложившемся подходе к назначению терапии. И вот тут появилась доказательная медицина. Существует несколько определений этого понятия, но автору кажется наиболее адекватным определение, данное Д.Сакетт и соавт.: "Доказательная медицина - это метод систематического поиска и применения наилучших из доступных методов лечения и профилактики с учетом индивидуальных предпочтений пациентов". В этом определении важнейшими являются четыре положения:

1. Речь идет о систематическом поиске данных об эффективности лечения. Под этим понимается поиск всего, что было опубликовано по данному вопросу в мире, а не опора на удобно предлагаемые фармацевтическими фирмами информационные листки. Только систематический поиск дает реальную картину результатов исследования вопроса эффективности

2. Применять необходимо наилучшие методы лечения. Для выполнения этого условия надо знать, как мы определяем, какое лечение является наилучшим. Это лечение, в высокой эффективности которого мы можем быть уверены. Уверенность может давать адекватная организация исследования, в настоящий момент самый высокий уровень доказательности дают рандомизированные клинические испытания (РКИ) с двойным слепым плацебо контролем. В достоверности данных когортных исследований мы уже уверены меньше, поскольку отсутствие рандомизации может приводить к систематическим различиям между группой вмешательства и контроля и т.д. Иерархия доказательств хорошо представлена в Приказе Министерства Здравоохранения РФ N 303 от 3 августа 1998 года.

3. Необходимо применять наилучшие из доступных методов лечения. Не всегда мы располагаем данными РКИ в отношении всех препаратов. Например, в отношении пенициллина подобные исследования не проводились. Тем не менее, ни один находящийся в здравом уме специалист по ДМ не станет утверждать, что пенициллин должен быть удален с рынка. Однако в случае наличия разных по уровню доказательности данных мы должны ориентироваться на те из них, которые находятся выше в иерархии. Нельзя назначать терапию на основании положительного эффекта у группы пациентов (дизайн исследования до-после), если имеются РКИ, показывающие ее неэффективность.

4. Методы лечения должны базироваться на предпочтениях пациентов. Оценка эффективности вмешательства должна базироваться на измерении показателей, важных для пациента. Почему использование антиаритмических средств класса Ic привело к трагедии? Потому, что в погоне за прибылью фармацевтические компании начали "продавливать" назначение препаратов пациентам с асимптоматическими экстрасистолами (в этом случае размер рынка и, соответственно, прибыли, были бы больше). При этом утверждалось, что устранение экстрасистолии позволит им жить дольше. Однако никто не оценил реальность этого утверждения до того, как препарат начал назначаться большим группам пациентов с ИБС. Пациент вряд ли будет жаловаться и на высокий уровень холестерина в крови. Он хочет его снизить для того, чтобы жить дольше. И именно такие доказательства должен ему представить врач, а не предположения.

Последнее положение является, на самом деле важнейшим. Насколько эффективна терапия в терминах качества и количества жизни? Вот вопрос, который задает доказательная медицина. И ответ на него достаточно сложен и не всегда приятен для системы здравоохранения. Доказательная медицина предложила использовать такой показатель, как количество пациентов, которых необходимо лечить для того, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (NNT). Так, для гипохолестеринемического средства симвастатин, согласно данным РКИ Heart Protection Study (2002) этот показатель для предотвращения одного случая смерти равен 55. Иными словами, для того, чтобы предотвратить один случай смерти у пациентов группы высокого риска необходимо лечить 55 человек симвастатином на протяжении 5 лет. Много это или мало? Трудно сказать. В среднем, каждый человек выиграет примерно 17 дополнительных дней жизни за этот период. За это он заплатит (поскольку сам будет покупать препарат) от 61 до 339 тыс. рублей (в зависимости от производителя и фасовки препарата). Один дополнительный год жизни, соответственно, будет стоить (самому пациенту) от 42 до 233 тыс. долларов. Эта оценка расходится с тем, что можно найти в ряде публикаций, поскольку предполагает, что терапия продолжается только 5 лет (на больший период у нас нет данных) и опирается на истинные данные снижения общей смертности (от 14,7% до 12.9% за пять лет), а не на расчеты исходя только из снижения смертности от ССЗ. Стоимость предотвращения (или отсрочки) одного случая ССЗ будет составлять от 45 до 252 тыс. долларов. Однако важным здесь является другое: ни автор данной заметки, ни кто другой не могут сказать, стоит или нет пациенту принимать эти препараты. Пациент, будучи полностью информирован, сам должен принять решение, поскольку это его жизнь и его благополучие. И в этом и состоит квинтэссенция доказательной медицине.

С.Л.Плавинский,

д.м.н., декан факультета общественного здравоохранения СПб Медицинской Академии Последипломного Образования