Д. Мохер, К.Ф. Шульц, Д.Г. Альтман
Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT): пересмотренный вариант рекомендаций по повышению качества отчетов о рандомизированных контролируемых испытаниях

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from: Moher D., Shultz K.F., Altman D.G. for the CONSORT Group. "The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials". Ann Intern Med 2001;8:657—62*.


Чтобы всесторонне оценить результаты рандомизированного контролируемого испытания (РКИ), читатель должен хорошо представлять себе особенности его структуры, проведения, анализа данных и их интерпретации. Всю необходимую для этого информацию обязаны предоставить авторы. О необходимости правильного представления результатов РКИ пишут уже несколько десятилетий, однако качество подобных отчетов остается неудовлетворительным. Группа, состоящая из исследователей и редакторов медицинских журналов, разработала Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT — CONsolidated Standards Of Reporting Trials), которые должны помочь авторам повысить качество отчетов за счет использования специального контрольного списка и схемы, отражающей процесс проведения РКИ. Ниже приводится пересмотренный вариант CONSORT, в котором учтены новые данные, а также недостатки, выявленные в исходном варианте.

Контрольный список позволяет самим авторам оценить полноту изложения материалов во всех разделах отчета (название, реферат, "Введение", "Методы исследования", "Результаты" и "Обсуждение"). Пересмотренный вариант контрольного списка включает 22 пункта; они были отобраны на основании эмпирических доказательств того, что отсутствие той или иной информации либо приводит к неправильной оценке выявленного эффекта, либо не позволяет судить о достоверности полученных данных. Схема проведения РКИ должна отражать изменение состава его участников в динамике. Пересмотренный вариант схемы иллюстрирует этот процесс на всех 4 стадиях РКИ (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных). Из схемы хорошо видно, какое число больных в каждой группе было включено в первичный анализ. Представление такой информации позволит читателю сделать заключение о том, использовался ли в РКИ анализ данных, проводимый исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение.

В целом новый вариант CONSORT должен помочь авторам повысить качество отчетов об РКИ, чтобы читатели смогли узнать об особенностях проведения исследования и оценить достоверность полученных результатов.

В отчете об РКИ должна содержаться подробная информация об актуальности и целях исследования, особенностях его структуры, проведения и анализа данных. Например, недостаточно полная информации о рандомизации приводит к неправильной оценке эффективности вмешательства [1, 2]. Чтобы судить о сильных и слабых сторонах РКИ, читателю необходимо знать о качестве применявшихся методов.

О важности правильного представления результатов РКИ пишут уже несколько десятилетий, однако качество подобных отчетов остается неудовлетворительным [3—6]. Так, анализ недавних публикаций о 122 РКИ, посвященных оценке эффективности применения ингибиторов обратного захвата серотонина в качестве препаратов первого ряда при лечении депрессии, показал, что лишь в 1 (0,8%) статье процесс рандомизации был описан должным образом [5]. Представление неполных или неправильно подготовленных отчетов об РКИ затрудняет или делает невозможным интерпретацию полученных данных; более того, такое представление граничит с недобросовестной практикой научных публикаций, когда за истину выдаются ошибочные результаты.

Разработка Единых стандартов представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT)

В середине 90-х годов идея о необходимости повышения качества отчетов об РКИ получила реальное воплощение; были опубликованы Единые стандарты представления результатов рандомизированных контролируемых испытаний (CONSORT — CONsolidated Standards Of Reporting Trials); их разработала международная группа (группа CONSORT), в состав которой входили клинические исследователи, статистики, эпидемиологи и редакторы биомедицинских журналов [7]. Эти стандарты были признаны редакционными коллективами многих профессиональных и популярных медицинских журналов [8—11], Международным комитетом редакторов медицинских журналов (известным также как Ванкуверская группа) [12], Советом редакторов научных журналов и Всемирной ассоциацией редакторов медицинских журналов. Материалы CONSORT были опубликованы на английском, голландском, французском, немецком, японском и испанском языках; вместе с другой информацией о деятельности группы CONSORT они доступны для ознакомления в Интернете [13].

Материалы CONSORT содержат контрольный список и схему проведения РКИ. Для простоты в дальнейшем они будут называться общим термином CONSORT. Прежде всего CONSORT должны облегчить написание, рецензирование и критическую оценку отчетов о простых РКИ с 2 группами сравнения.

Предварительные данные указывают на то, что использование CONSORT в самом деле способствует повышению качества отчетов об РКИ [14, 15]. Анализ материалов 71 РКИ, отчеты о которых были опубликованы в 3 медицинских журналах в 1994 г., показал, что представление информации о скрытом назначении того или иного вмешательства было неудовлетворительным в 43 (61%) статьях. Через 4 года после того как редакции этих журналов обязали авторов пользоваться CONSORT при составлении отчетов об РКИ, этот показатель снизился до 39% (30 из 77 статей; среднее различие составило -22% при 95% доверительном интервале от -38 до -6%).

Адрес для корреспонденции: Mr. Moher, Thomas C. Chalmers Center for Systematic Reviews, Children's Hospital of Eastern Ontario Research Institute, Room R2226, 401 Smyth Road, Ottawa, Ontario K1H 8L1, Canada.

Члены группы CONSORT осуществляют регулярный контроль за качеством биомедицинских публикаций; это позволяет постоянно модифицировать CONSORT, отказываясь от устаревших положений и включая новые, отвечающие современным требованиям. Так, после заявления C.L. Meinert о том, что в схеме проведения РКИ не представлена важная информация о числе участников в начале каждой его стадии (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных) [16], в схему были внесены соответствующие изменения. Все вышеизложенное относится и к контрольному списку.

CONSORT постоянно обновляются и совершенствуются. Хотя состав участников группы CONSORT и степень их участия в общей работе со временем изменяются, группа регулярно собирается для оценки соответствия этого документа современным требованиям. В 1999 г. члены группы приняли решение о необходимости пересмотра прежнего варианта CONSORT. В данной статье отражены все внесенные изменения и дополнения, одобренные собранием членов группы и отчасти связанные с появлением новых доказательств важности отдельных компонентов РКИ и правильного их представления.

Пересмотр первоначального варианта CONSORT

В мае 1999 г. 13 членов группы собрались для очередной оценки соответствия CONSORT современным требованиям. Группа обсудила обоснованность каждого положения с точки зрения имеющихся на тот момент доказательств. Как и при разработке оригинального варианта CONSORT, группа стремилась сохранить лишь те положения данного документа, которые будут сочтены абсолютно необходимыми при составлении отчета об РКИ. Представление определенной информации может улучшить его качество и в высшей степени желательно, хотя такие сведения и не были признаны необходимыми и не включены в CONSORT. К этим сведениям относятся указание на то, что проведение исследования было одобрено этическим комитетом лечебного учреждения; перечисление источников финансирования и регистрационный номер исследования, например международный стандартный номер РКИ (International Standard Randomized Controlled Trial Number — ISRCTN), который присваивают перед началом исследования [17].

Вскоре после упомянутого собрания пересмотренные варианты контрольного списка и схемы проведения РКИ были разосланы всем членам группы для внесения дополнительных комментариев и предложений. В мае 2000 г. группа собралась в полном составе и после соответствующего обсуждения приняла окончательный вариант CONSORT.

В современном виде CONSORT включают в себя контрольный список из 22 пунктов (см. таблицу) и схему проведения РКИ (см. рисунок). Их использование должно в первую очередь улучшить качество отчетов о простых РКИ с 2 группами сравнения. Однако принципы, лежащие в основе CONSORT, позволяют применять эти стандарты при составлении отчетов об исследованиях с любой структурой. Кроме того, группа CONSORT планирует подготовить подробные рекомендации по представлению материалов исследований других типов [13]. CONSORT могут быть использованы рецензентами и редакторами медицинских журналов для того, чтобы выявлять статьи, не соответствующие стандартам, или те, в которых наличие систематических ошибок могло привести к ошибочным результатам [1, 2]. В ходе собрания, проведенного в 1999 г., группа обсудила также целесообразность разработки документа, в котором бы разъяснялась необходимость широкого применения CONSORT. Такой документ должен обратить внимание авторов на важность статистического представления результатов клинического испытания [18], что облегчит выполнение "Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы", которые были разработаны Международным комитетом редакторов медицинских журналов. Предварительный текст этого разъяснительного документа был подготовлен 3 членами группы при участии некоторых авторов контрольного списка [19], разослан остальным членам группы для внесения комментариев и предложений, а затем после всестороннего обсуждения он был принят на последнем собрании группы.

error-file:TidyOut.log

Рисунок . Схема проведения рандомизированного испытания, отражающая данные о числе участников на всех его стадиях (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдение и анализ данных).


CONSORT2.JPG (109612 bytes)

Изменения и дополнения, внесенные в начальный вариант CONSORT

1. В пересмотренном варианте CONSORT контрольный список содержит столбец "Раздел и его отдельные положения"; в него включена информация, содержавшаяся ранее в столбце "Подраздел".

2. По просьбе редакций некоторых журналов столбец "Приведено ли (да/нет)?" заменен столбцом "Представлено на странице №".

3. Каждый пункт контрольного списка пронумерован, построение и порядок предложений изменены для лучшего восприятия информации.

4. Пункты "Название" и "Реферат" объединены.

5. Хотя содержание обоих вариантов CONSORT почти одинаково, некоторые пункты теперь разделены. Так, раньше авторов отчета просили описать "основные и дополнительные критерии оценки клинических исходов и минимальные значимые различия, а также указать, каким образом рассчитывался размер выборки". Теперь пункт 6 посвящен клиническим исходам и критериям их оценки, а пункт 7 — размеру выборки, что позволяет подробнее описать соответствующие методы исследования. Кроме того, в некоторых разделах списка запрашивается дополнительная информация; так, в пункте 6 (клинические исходы и критерии их оценки) требуется сообщить обо всех методах, которые использовались для повышения точности измерений (например, многократные измерения).

6. В пересмотренном варианте CONSORT пункт о применявшейся единице рандомизации (например, кластер — группа больных с одинаковыми характеристиками) больше не используется, поскольку со времени выхода первого варианта CONSORT были разработаны специальные контрольные списки для представления отчетов об РКИ с кластерной рандомизацией [20] и исследований с другой структурой [13].

7. В контрольном списке пересмотренного варианта CONSORT были по возможности учтены новые данные. Так, в пункте 16 требуется сообщить, применялся ли анализ, проводимый исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение. Это отчасти связано с тем, что авторы часто не проводят такого анализа или не сообщают о нем [21], опуская при этом и другую важную информацию, например о числе участников, которые не наблюдались до конца исследования [22].

8. В пересмотренном варианте CONSORT схема проведения РКИ содержит данные обо всех 4 стадиях испытания (включение участников, рандомизированное назначение того или иного вмешательства, наблюдения и анализ данных). При этом в схеме для каждой группы сравнения должно быть указано число участников, данные о которых были включены в первичный анализ. Это позволяет судить о том, применялся ли анализ, проводимый исходя из допущения, что все больные получили предписанное лечение [21—23]. Поскольку в предлагаемую схему нельзя включить всю желаемую информацию (а в ряде случаев необходимы дополнительные данные), в каждом конкретном случае структура схемы может несколько видоизменяться. В высшей степени желательно включать подобную схему в отчет о каждом РКИ, но это необязательно при составлении отчета о простых РКИ (например, без случаев выбывания больных из исследования или отказа от участия в нем).

Обсуждение

Материалы CONSORT были специально разработаны, чтобы помочь авторам подготовить доброкачественный отчет о простом РКИ с 2 группами сравнения; их использование делает представление методов и результатов исследования предельно простым, понятным и точным. Вместе с тем, в CONSORT не учтены другие важные характеристики отчета, например его научная ценность или литературный стиль. Стремясь активно использовать CONSORT, некоторые авторы попытались видоизменить контрольный список по своему вкусу [24]. Мы решительно против таких "модификаций", ибо они могут противоречить целям и принципам работы группы CONSORT.

Правильное использование CONSORT снижает (а порой даже исключает) вероятность появления в печати неполных отчетов об РКИ [14, 15]. Теоретически это должно привести и к улучшению качества проведения испытаний. Организации, распределяющие средства для исследований, тоже заметили это и по крайней мере в одном случае [25] соискателей уже попросили указать в заявке на получение исследовательского гранта, как они собираются применять в своей работе рекомендации группы CONSORT.

Принципы доказательной медицины, положенные в основу CONSORT, были также использованы при разработке стандартов представления мета-анализов рандомизированных испытаний [26], мета-анализов обсервационных исследований [27] и материалов исследований, в которых оценивалась эффективность методов диагностики (J. Lijmer, личное сообщение). Специалисты в области экономики здравоохранения также стали разрабатывать стандарты представления соответствующих статей [28], направленные на повышение их качества [29]. Конечная цель всех этих начинаний — улучшение отчетов о биомедицинских исследованиях [30] и, следовательно, совершенствование медицинской помощи.

Пересмотренный вариант CONSORT будет опубликован различными журналами и сообществами редакторов, которые в свое время одобрили появление первого варианта. Издания, которые пока еще не присоединились к их числу, могут сделать это, зарегистрировавшись на сайте группы CONSORT [13]. Чтобы быстрее донести до авторов медицинских статей важность правильного составления отчетов об РКИ, группа обращается к поддерживающим ее журналам с просьбой ссылаться на данные рекомендации и указывать название ее сайта [13] в своих "Требованиях к представляемым рукописям". Поскольку журналы, опубликовавшие новый вариант CONSORT, отказались от авторских прав, рекомендации доступны для широкой биомедицинской общественности. На сайте группы CONSORT [13] читатели могут также найти контрольный список и схему проведения РКИ.

Некоторые пункты первого варианта CONSORT не сопровождались понятными определениями и обоснованиями. Этот недостаток был устранен после опубликования разъяснительного документа [19], который упоминался выше и тоже доступен на сайте группы CONSORT [13]. В этом документе приводятся доказательства, подтверждающие необходимость каждого элемента CONSORT, в том числе ссылки на статьи, которые цитировались в первом варианте. Мы просим редакции биомедицинских журналов ссылаться в своих требованиях к представляемым рукописям и на данный разъяснительный документ.

Еще раз подчеркивая динамичный, развивающийся характер CONSORT, группа предлагает читателям принять участие в обсуждении контрольного списка и схемы проведения РКИ на сайте группы CONSORT [13]. Все критические замечания и предложения будут учтены и рассмотрены на следующем собрании группы в 2001 г.


*Статья была также опубликована в других медицинских журналах (JAMA 2001;285:1987—91 и Lancet 2001;357:1191—94). При ее цитировании авторы могут ссылаться на любое из трех изданий.


Литература

1. Schulz K.F., Chalmers I., Hayes R.J., Altman D.G. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1993;273:408—12. [PMID: 0007823387]

2. Moher D., Pham B., Jones A., Cook D.J., Jadad A.R., Moher M., et al. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses? Lancet 1998;352:609—13. [PMID: 0009746022]

3. Jadad A.R., Boyle M., Cunningham C., Kim M., Schachar R. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Evidence Report/Technology Assessment No. 11 (Prepared by McMaster University under Contract No. 290-97-0017). Hamilton, Ontario: McMaster University; 2000.

4. Thornley B., Adams C. Content and quality of 2000 controlled trials in schizophrenia over 50 years. BMJ 1998;317:1181—4. [PMID: 0009794850]

5. Hotopf M., Lewis G., Normand C. Putting trials on trial—the costs and consequences of small trials in depression: a systematic review of methodology. J Epidemiol Community Health 1997;51:354—8. [PMID: 0009328538]

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Size and quality of randomised controlled trials in head injury: review of published studies. BMJ 2000;320:1308—11. [PMID: 0010807622]

7. Begg C., Cho M., Eastwood S., Horton R., Moher D., Olkin I., et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996;276:637—9. [PMID: 0008773637]

8. Freemantle N., Mason J.M., Haines A., Eccles M.P. CONSORT: an important step toward evidence-based health care. Consolidated Standards of Reporting Trials [Editorial]. Ann Intern Med 1997;126:81—3. [PMID: 0008992927]

9. Altman D.G. Better reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement [Editorial]. BMJ 1996;313:570—1. [PMID: 0008806240]

10. Schulz K.F. The quest for unbiased research: randomized clinical trials and the CONSORT reporting guidelines. Ann Neurol 1997;41:569—73. [PMID: 0009153517]

11. Huston P., Hoey J. CMAJ endorses the CONSORT statement. CONsolidation of Standards for Reporting Trials. CMAJ 1996;155:1277—82. [PMID: 0008911294]

12. Davidoff F. News from the International Committee of Medical Journal Editors [Editorial]. Ann Intern Med 2000;133:229—31. [PMID: 0010906840]

13. CONSORT Statement. Available at www.consort-statement.org. Accessed 12 August 2000.

14. Moher D., Jones A., Lepage L. Use of the CONSORT statement and quality of reports of randomized trials: a comparative before and after evaluation? The CONSORT Croup. JAMA [In press].

15. Egger M., Jьni P., Bartlett C. The value of patient flow charts in reports of randomized controlled trials: bibliographic study. The CONSORT Group. JAMA [In press].

16. Meinert C.L. Beyond CONSORT: need for improved reporting standards for clinical trials. Consolidated Standards of Reporting Trials. JAMA 1998;279:1487—9. [PMID: 0009600487]

17. Chalmers I. Current controlled trials: an opportunity to help improve the quality of clinical research. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2000;1:3—8.

18. Bailar J.C. 3rd, Mosteller F. Guidelines for statistical reporting in articles for medical journals. Amplifications and explanations. Ann Intern Med 1988;108:266—73. [PMID: 0003341656]

19. Altman D.G., Schulz K.F., Moher D., Egger M., Davidoff F., Elbourne D., et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. The CONSORT Group. Ann Intern Med 2001;134:663—94.

20. Elbourne D.R., Campbell M.K. Extending the CONSORT statement to cluster randomised trials: for discussion. Stat Med 2001;20:489—96.

21. Hollis S., Campbell F. What is meant by intention to treat analysis? Survey of published randomised controlled trials. BMJ 1999;319:670—4. [PMID: 0010480822]

22. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Intention to treat analysis is related to methodological quality [Letter]. BMJ 2000;320:1007—8. [PMID: 0010753165]

23. Lee Y.J., Ellenberg J.H., Hirtz D.G., Nelson K.B. Analysis of clinical trials by treatment actually received: is it really an option? Stat Med 1991;10:1595—605. [PMID: 0001947515]

24. Bentzen S.M. Towards evidence based radiation oncology: improving the design, analysis, and reporting of clinical outcome studies in radiotherapy. Radiother Oncol 1998;46:5—18. [PMID: 0009488121]

25. O'Toole L.B. Consort statement on the reporting standards of clinical trials. MRC uses checklist similar to CONSORT's [Letter]. BMJ 1997;314:1127. [PMID: 0009133904]

26. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin I., Rennie D., Stroup D.F. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999;354:1896—900. [PMID: 0010584742]

27. Stroup D.F., Berlin J.A., Morton S.C., Olkin I., Williamson G.D., Rennie D., et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA 2000;283:2008—12. [PMID: 0010789670]

28. Siegel J.E., Weinstein M.C., Russell L.B., Gold M.R. Recommendations for reporting cost-effectiveness analyses. Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. JAMA 1996;276:1339—41. [PMID: 0008861994]

29. Neumann P.J., Stone P.W., Chapman R.H., Sandberg E.A., Bell C.M. The quality of reporting in published cost-utility analyses, 1976—1997. Ann Intern Med 2000;132:964—72. [PMID: 0010858180]

30. Altman D.G. The scandal of poor medical research [Editorial]. BMJ 1994;308:283—4. [PMID: 0008124111]