Использование принципов научно-доказательной медицины

Использование принципов научно-доказательной медицины

в клинической практике

Профессор Щель (Kjell) Асплунд, Медицинский факультет университета Умео, Швеция

Председатель правления Шведского совета по оценке технологий в здравоохранении

Изменить клиническую практику и отношение к ней медицинских работников можно тремя принципиально различными путями:

используя материальные стимулы;

издавая целенаправленные законы и постановления;

с помощью информации.

В данной лекции разговор пойдет о наименее эффективном из перечисленных путей - информационном. И все же этот путь является очень важным, ведь, в конце концов, врачи - разумные люди.

В большой мере критическое отношение врачей к научно-доказательной медицине (НДМ) обосновано. Наиболее часто упоминаемые при этом аргументы следующие:

НДМ достаточно элитарна, и понятна лишь немногим посвященным;

НДМ использует результаты только рандомизированных контролируемых исследований (РКИ); результаты научных исследований других типов игнорируются;

поскольку НДМ уделяет большое внимание "техническим" аспектам, умаляются остальные аспекты искусства медицины (типы знания). Как следствие, возникает тревога: "Действительно ли "медицина по руководствам" - это именно то, что нам нужно?”

при расстановке приоритетов, основанных на доказательствах, страдают те области, где проведено малое количество РКИ (например, медсестринский уход и реабилитация);

Ценность самой НДМ еще не доказана в рандомизированных исследованиях.

Итак, ряд препятствий, безусловно, необходимо преодолеть. Наилучший способ диалога с клиницистами - личный, при этом обе стороны должны говорить на одном и том же языке. Разбор примеров из клинической практики и применения принципов НДМ к ним всегда более убедителен для клиницистов, чем теоретические доводы.

НДМ дает возможность оценить эффективность технологий, применяемых в здравоохранении. Задачей оценки технологий в здравоохранении – является ответ на ряд вопросов:

эффективна ли данная технология с точки зрения соотношения стоимость/эффективность?

каковы отдаленные эффекты применения технологии?

как данная технология работает в повседневной клинической практике?

стоит ли отдавать ей приоритеты в сравнении с другими технологиями?

В качестве примера разберем основные результаты исследования CAPRIE. В данном исследовании сравнивалась эффективность нового антитромбоцитарного прапарата клопидогреля по сравнению с аспирином. Число инфарктов миокарда, ишемического инсульта и случаев внезапной смерти в течение годового периода наблюдения было следующим:

В группе клопидогреля - 5,32% (939 исходов);

В группе аспирина - 5,83% (1021 исход).

Снижение относительного риска составило: (5,83% -5 ,32%) / 5,83% = 8,7% (р=0,043).

Результат, представленный в таком виде кажется значительным, однако, если сосчитать снижение абсолютного риска, его ценность уменьшится:

Снижение абсолютного риск: 5,83% - 5,32% = 0,51%.

Число пациентов, которых необходимо лечить в течение года клопидогелем вместо аспирина для того, чтобы предотвратить 1 исход, равняется при этом: 1 / 0,51% * 100 = 196(человек).

В Швеции стоимость одного года лечения составляет:

Для клопидогреля - 6 200 шведских крон (690 долларов США)

Для аспирина - 100 - 122 шведских крон (13 долларов США)

С помощь несложных расчетов мы можем вычислить стоимость одного предотвращенного, благодаря приему клопидогреля вместо аспирина, исхода в год: (6200 - 100) *196 = 1 195 600 шведских крон (133 058 долларов США).

Разумеется, принятие решения относительно того, стоит ли вкладывать средства в такое лечение или нет, в каждом конкретном случае остается за администраторами, клиницистами и пациентами.

Для пропагандирования результатов отчетов по оценке технологий в здравоохранении в Швеции используется сеть представителей SBU (Шведского совета по оценке технологий в здравоохранении). При этом диалог ведется между равными - врачи разговаривают с врачами. Более того, НДМ сейчас вводится в программы обучения во всех высших медицинских учебных заведениях Швеции. Подход к клиническим проблемам с точки зрения НДМ очень хорошо согласуется происходящими изменениями в методах преподавания, характеризирующимися в отходе от чтения лекций в пользу проблемно-ориентированного и других методов активного обучения.

Сторонникам НДМ необходимо понимать, что в клинической медицине все еще существует много неясностей. Клиницисту часто приходится действовать даже в тех ситуациях, когда научных доказательств и рекомендаций недостаточно, или они ограничены. НДМ должна быть не только основой для написания рекомендаций по ведению больных, но еще и мощным стимулом для пациент-ориентированных клинических исследований, которые позволят заполнить пробелы клинической медицины.

Уже сегодня НДМ имеет сильные позиции во многих специальностях. Недавний обзор пациентов, поступивших в терапевтические отделения в Швеции показал, что ведение около половины пациентов основывалось на результатах рандомизированных исследований (51%), тактика ведения лишь 34% пациентов базировалась на согласованном мнении экспертов, чем руководствовались лечащие врачи оставшихся 15% пациентов - определить не удалось.