Эпидемиология для непосвященных.

Copyright BMJ Publishing Group 1997

10. Скрининг.

Скрининг пациентов на наличие субклинических форм заболеваний в настоящей момент является общепризнанной частью повседневной медицинской практики. Рутинное измерение артериального давления, анализы мочи, предоперационная рентгенография легких - все они могут расцениваться, как скрининговые методики. Все чаще и чаще скрининг применяется для осмотра людей, которые сами не обращались за медицинской помощью. Например, врачи общей практики приглашают пациентов, которые иначе не посетили бы их, для того, чтобы пройти такие тесты, как измерения концентрации холестерина крови или анализ мазка на цервикальную цитологию. Это приводит к тому, что врач начинает играть иную роль, и требуются специальные условия, чтобы такое обследование являлось выгодным для пациента. Для этого необходимо ответить на три вопроса, а для ответов на них требуются эпидемиологические данные

Улучшает ли раннее лечение прогноз?

Рак легких, обнаруженный на ранней стадии развития с большей вероятностью будет операбельным. Кроме того, становиться возможным идентифицировать опухоли при отсутствии выраженных симптомов, используя цитологию мокроты и рентгенограмму легких. Однако, крупное исследование в Соединенных Штатах не сумело продемонстрировать какого-то бы ни было явного снижения смертности от рака легких среди заядлых курильщиков, которым предлагался рентгенологический скрининг раз в четыре месяца, в сочетании с цитологией мокроты, несмотря на факт, что в скринированной популяции были обнаружены более операбельные опухоли. Как показывает этот пример, результаты скрининга должны оцениваться на основании его эффекта на смертность или заболеваемость, а не просто по количеству и тяжести выявленных случаев.

Оценка положительного эффекта от раннего начала лечения не всегда легка. Одним из потенциальных источников ошибки является феномен, известный, как скрытое время (lead-time).

Предположим, что мы хотим исследовать, насколько снижается смертность от рака молочной железы при ранней постановке диагноза. Один из подходов может заключаться в том, чтобы сравнить выживаемость пациентов, у которых опухоли были обнаружены во время скрининга, с выживаемостью женщин, которые обратились к врачу только после того, как у них появились симптомы. Однако, подобное сравнение может ввести в заблуждение. Выживаемость может быть длиннее у женщин, подвергшихся скринингу, не потому, что более раннее лечение является более благоприятным, а просто, потому что их опухоль была диагностирована на более ранней стадии естественного течения заболевания (рис.).

Скрытое время (со скринингом (a) болезнь диагностирована ранее, чем без скрининга (b) и выживаемость больше от момента постановки диагноза, но это не обязательно означает, что время, на протяжении которого заболевание привело к смерти, изменилось)

Еще одной сложностью в сравнении выживаемости является то, что кроме любых эффектов от лечения, случаи, которые обнаруживаются в момент скрининга, имеют тенденцию прогрессировать медленнее. У пациентов с более агрессивным заболеванием, признаки заболевания с большей вероятностью разовьются в интервалах между скрининговыми обследованиями, и поэтому они будут обращаться за помощью самостоятельно.

Результат лучше всего оценивать, систематически сравнивая заболеваемость и смертность в популяции, подвергшейся скринингу, с аналогичной популяцией, являющейся контрольной. Более того, поскольку пациенты, которые приходят на скрининг, могут иметь различную заболеваемость, которая будет их отличать от тех, кто не пришел на скрининг, чрезвычайно важно измерить результат во всей популяции, отобранной на скрининг, а не только у тех, кто фактически подвергся исследованию. Женщины из IV и V социальных классов имеют самую высокую частоту рака шейки матки, но реже всего обращаются для обследования, включающего мазок на цервикальную цитологию. Таким образом, анализ, ограниченный женщинами, проходящими скрининг на выявление рака шейки матки, будет иметь тенденцию обнаруживать более низкую смертность, даже в том случае, если фактически не имелось никакого преимущества в раннем начале лечения.

Имеется ли удовлетворительный скрининговый тест для выявления скрытой формы заболевания?

Даже если прогноз при раннем начале лечения улучшается, скрининг только в том случае является заслуживающим внимания, если доступен удовлетворительный диагностический тест. Тест должен обнаруживать случаи у достаточного количества пациентов и по приемлемой стоимости, и он не должен приводить к побочным эффектам, которые будут перевешивать положительные результаты скрининга. Поскольку скрининговый тест на выявление скрытой формы заболевания должен быть недорогим и достаточно легко выполняемым, это обычно не самый достоверный диагностический метод для диагностики заболевания. При проведении скрининга, поэтому, должно быть принято, что некоторые случаи останутся не обнаруженными. Как со всеми другими диагностическими тестами, имеется баланс между чувствительностью и специфичностью, и конкурирующие потребности в увеличении каждого из них должны быть сбалансированы.

В дополнение к чувствительности и специфичности, показатели теста измеряются при помощи предиктивного значения (прогностической ценности). Предиктивное значение положительного результата - это вероятность того, что у человека, у которого были получены положительные результаты теста, действительно имеется заболевание. Прогностическая ценность изменяется в зависимости от распространенности заболевания в той популяции, в которой данный тест применяется. Если распространенность низка, тогда будет иметься больше ложноположительных результатов, чем истинноположительных результатов, и прогностическая ценность теста упадет. Если никто не имеет заболевания, тогда прогностическая ценность будет нулевая - все положительные результаты теста будут ложноположительными. Отсюда следует, что тот тест, который адекватно работает в нормальной клинической практике, не обязательно будет полезен для скрининговых целей. Цитология мокроты имеет достаточно высокую положительную прогностическую ценность для выявления карциномы легких у пациентов с кровохарканьем, но если она будет использоваться для скрининга людей без симптомов, большинство положительных результатов будут ложными.

Поскольку в среднем польза для индивидуума от скрининговой программы обычно намного меньше, чем от вмешательства, которое имеет место в ответ на симптомы, тесты для выявления скрытой формы заболевания должны быть более безопасными чем, те те, которые используются в обычной клинической практике. Радиационная доза при рентгеновском исследовании легких является небольшой, но если исследование является частью скрининговой программы для выявления туберкулеза, то даже очень небольшой риск осложнений, может перевешивать всю пользу от ранней диагностики. Поскольку распространенность легочного туберкулеза в общей популяции снизилась, массовые рентгенографические скрининги перестали быть оправданными.

Каков выход от скрининга?

Выход от скрининга измеряется количеством случаев, которые были идентифицированы в рамках скрининговой программы, и чей прогноз улучшился в результате раннего обнаружения. Эта цифра должна быть связана с общим количеством выполненных тестов. Теоретически, выход скрининга может быть улучшен, если мы ограничим его группами высокого риска, как было предложено, например, при проведении скрининга новорожденных на наличие аномалий развития и ряда других аномалий. Но идентификация относительно небольшой группы риска, среди которых будет обнаружено наибольшее количество случаев, редко выполнима. Если обращаемость за скринингом низка, тогда и выход будет, соответственно, ограничен.

В конечном счете выход скрининга должен быть сбалансирован по отношению к затратам, как в смысле количества используемого персонала, так и в отношении используемых помещений и материалов, применяющихся для скрининга и подтверждающих диагнозов. Для скрининга на выявление рака молочной железы было обнаружено, что идентификация одного случая, требует исследования 170 женщин, с проведением обследования пальпацией и маммографией и выполнение девяти биопсий.

Назад ------------ Далее