Эпидемиология для непосвященных.

Copyright BMJ Publishing Group 1997

8. Исследования по типу случай-контроль и одномоментные исследования.

Исследования по типу случай-контроль.

Как обсуждалось в предыдущей главе, один из недостатков использования проспективного исследования для изучения причин заболеваний это то, что в случае низкой распространенности требуются большие и длительные исследования для того, чтобы достичь адекватной статистической мощности. Альтернативой, которая помогает избежать этой проблемы, являются исследования по типу случай -контроль. В исследовании по типу случай - контроль вначале идентифицируются пациенты, у которых имеется данное заболевание, а затем изучается воздействие на них в прошлом подозрительных этиологических факторов. После этого полученные результаты сравниваются с воздействием этих же факторов в группе контроля, у которых данного заболевания нет. Это позволяет оценить отношение шансов (но не относимые риски). Возможность воздействия потенциальных третьих факторов учитывается за счет их измерения и соответствующей корректировки при проведении анализа. Эта статистическая корректировка может оказаться более эффективной, если мы создаем пары, соответствующие случаям и контролю, по воздействию третьих переменных либо на индивидуальной основе (например, сравнивая каждый случай с контролем того же самого возраста и пола), либо по группам (например, выбирая группу контроля со средним поло-возрастным распределением, аналогичным таковому среди случаев). В противоположность когортному исследованию, однако, формирование пар само по себе не позволяет удалить влияние третьих переменных. Все еще будет требоваться статистическая корректировка.

Отбор случаев.

Отправной точкой в большинстве исследований по типу случай-контроль является идентификация самих случаев. Это требует подходящего определения случая (см. Главу 2). Кроме того, необходимо аккуратно следить за тем, чтобы не возникало систематической ошибки в результате того, как эти случаи отбирались. Изучение доброкачественной гипертрофии предстательной железы могло бы ввести в заблуждение, если бы случаи были идентифицированы только по данным госпитализации, поскольку госпитализация находится под воздействием не только наличия и тяжести заболевания, но и других переменных, например социального класса. Вообще лучше использовать новые случаи, а не случаи, зарегистрированные на протяжении длительного периода времени. Как указано в главе 2, на распространенность влияют не только риски развития заболевания, но также и факторы, которые определяют продолжительность болезни. Кроме того, если человек страдает заболеванием на протяжении длительного периода времени, тогда оценка воздействия факторов риска до начала заболевания, может оказаться более сложной, особенно, если оценка зависит от памяти человека.

Отбор контроля.

Обычно не слишком трудно получить подходящий источник случаев, но отбор контроля имеет тенденцию быть более проблематичным. В идеале, контрольные лица должны удовлетворять двум основным требованиям. С учетом ограничений, накладываемых любыми критериями формирования групп, их подверженность воздействию факторов риска и третьих переменных должна быть репрезентативной для популяции риска, то есть, тех пациентов у которых нет исследуемого заболевания, но которые могли бы быть включены в исследование как случаи, если бы у них такое заболевание было. Кроме того, воздействия в группе контроля должны измеряться с той же степенью точности, как и группе случаев. Часто оказывается невозможным удовлетворить оба этих критерия.

В качестве контроля обычно используются два основных источника. Контроль отбирается либо из популяции в целом (например, из регистров врачей общей практики), у этого способа есть преимущество в том, что воздействия, которым подвергаются лица в группе контроля по всей вероятности репрезентативны по отношению к популяции риска в целом. Однако, оценка воздействия факторов риска у них может оказаться несопоставимой по своему качеству с оценкой воздействия у случаев, особенно, если она базируется на личных воспоминаниях. Больные часто стараются найти причину своего заболевания и поэтому они активно вспоминают детали своего прошлого, значительно лучше, чем люди из группы контроля, у которых нет специального интереса к вопросам, которые изучаются в данном исследовании.

Измерение воздействия может быть сделано более сопоставимым, при использовании пациентов с другими заболеваниями в качестве контроля, особенно, если пациентам не сообщают точных целей исследования. Однако, воздействия, которым они подверглись, могут быть нетипичны по отношению к популяции в целом. В качестве крайнего примера можно привести исследование роли курения в возникновении рака мочевого пузыря, которое было организовано по типу случай-контроль и которое может дать весьма ошибочные результаты, если группа контроля будет выбрана из пациентов пульмонологического отделения. Если в качестве контрольной группы должны использоваться другие пациенты, лучше использовать целую группу контрольных диагнозов, а не единственную нозологическую единицу. Таким образом, если одно из контрольных заболеваний может оказаться связанным с фактором риска, который мы изучаем, смещение в результате этого окажется не слишком большим.

Иногда интерпретации помогает наличие двух наборов контроля с различными возможными источниками систематической ошибки. Например, было предположено наличие связи между гербицидами, содержащими фенокси группу 2,4-D и 2,4,5-T и саркомой мягких тканей. Некоторые исследования по типу случай-контроль, которые пытались проверить эту гипотезу брали контрольных пациентов из популяции в целом, в то время как другие, использовали пациентов с другими типами злокачественных новообразований. Исследование, которое использовало контроль из популяции в целом, имело тенденцию переоценивать риск в результате ошибок воспоминаний, в то время как исследования, использовавшие пациентов с другими типами злокачественных новообразований в качестве контроля, имели тенденцию недооценивать риск, в том случаи если фенокси-гербициды вызывали и другие новообразования, а не только саркому мягких тканей. Истинный риск мог бы поэтому находиться где-нибудь посередине между оценками, полученными этими различными типами исследований.

Когда как случаи, так и контроли достаточно легко доступны, выбор одинакового числа приведет к тому, что исследование будет наиболее эффективным. Однако очень часто количество случаев, которые могут быть изучены, ограничивается редкостью изучаемого заболевания. В этих случаях статистическая достоверность может быть увеличена, если мы возьмем больше, чем один контроль на один случай. Однако, здесь работает закон уменьшающегося возврата, и поэтому обычно не имеет смысла набирать более четырех или пяти контролей на один случай.

Оценка воздействия.

Многие исследования по типу случай-контроль оценивают воздействие на основании того, что вспоминает сам пациент, используя или самозаполняемый опросник, или интервью. Достоверность такой информации будет частично зависеть от предмета изучения. Люди достаточно хорошо помнят, где они жили в прошлом или какую работу они выполняли. С другой стороны, воспоминания о диетических привычках, вероятно, менее надежно.

Иногда воздействие можно оценить на основании записей, полученных ранее. Например, в изучении взаимоотношений между синуситом и последующим развитием рассеянного склероза, истории болезней как случаев, так и контрольных пациентов были найдены в архивах врачей общей практики. При условии, что эти записи достаточно полны, этот метод будет обычно более точным, чем тот, который зависит от памяти.

Иногда можно использовать биологические маркеры воздействия. В исследовании, проведенном в Африке для того, чтобы оценить эффективность иммунизации БЦЖ для профилактики туберкулеза, наличие вакцинации устанавливалось на основании наличия шрама на плече. Биологические маркеры, однако, являются полезными только в том случае, если они не меняются при последующем развитии заболевания. Например, концентрация холестерина в плазме крови, измеренная после инфаркта миокарда, не может точно отражать уровень холестерина до момента развития инфаркта.

Анализ.

Статистические методы для анализа исследований по типу случай-контроль слишком сложны для того, чтобы их охватить в этой небольшой книге. Читатели, которые желают знать больше на эту тему, должны обратиться к более полным учебниками или проконсультироваться с медицинским статистиком.

Одномоментные исследования.

Одномоментные исследования изучают распространенность неких состояний здоровья или показателей здоровья, или обоих вместе, в популяции, в определенный период времени или за короткий промежуток времени. Такая информация может использоваться для того, чтобы изучить этиологию - например, взаимоотношение между катарактой и потреблением витаминов, данные о котором получены на основании одномоментного исследования. Однако эти взаимосвязи должны интерпретироваться крайне аккуратно. Могут возникать смещения в результате неадекватного включения или исключения пациентов. Одномоментные исследования астмы в профессиональной группе работников, которые контактируют с животными, недооценят риск развития симптомов со стороны верхних дыхательных путей, поскольку пациенты с подобными заболеваниями будут уходить на другую работу и поэтому будут исключены из исследования. В рамках одномоментного исследования очень сложно оценить, что является причиной, а что является следствием. Если, например, потребление молока связано с язвенной болезнью, потому ли это, что молоко вызывает заболевание, или потому что больные язвой пьют больше молока, чтобы облегчить болевые симптомы? В результате всех этих сложностей, одномоментные исследования, направленные на изучение этиологии лучше всего подходят для заболеваний, которые приводят к очень небольшой инвалидизации и для изучения преклинических стадий более серьезных заболеваний.

Другие применения одномоментных исследований лежат в планировании распределения ресурсов здравоохранения. Например, врач, работающий на производстве и планирующий программу по профилактике ишемической болезни сердца, может захотеть выяснить распространенность различных факторов риска среди работников вверенного ему предприятия, для того чтобы адекватным образом спланировать профилактическое вмешательство.

Назад ------------ Далее