Эпидемиология для непосвященных.

Copyright BMJ Publishing Group 1997

 

7. Проспективные исследования.

В проспективном исследовании пациенты наблюдаются на протяжении определенного периода времени с постоянным или повторным мониторированием факторов риска, или состояния здоровья, или обоих этих характеристик. Такие исследования чрезвычайно широко варьируют как размеру, так и по сложности. С одной стороны, это могут быть большие популяции, которые изучаются на протяжении десятилетий. Например, проспективное исследование, проводимое офисом переписи населения и скрининга, проспективно наблюдает 1% выборку британского населения, которая была первоначально идентифицирована при переписи населения 1971 года. Такие конечные точки, как смертность и новые случаи рака, изучаются в связи с наличием работы, условиями проживания, и другими переменными, измеряемыми во всех последующих переписях населения. С другой стороны, некоторые проспективные исследования наблюдают относительно маленькие группы в течение нескольких дней или недель. Так пожарные, которые подверглись воздействию токсичных газов, могут находится недолгое время под наблюдением для того, чтобы идентифицировать любые непосредственные результаты воздействия этих газов.

Большинство проспективных исследований изучают взаимосвязь между воздействием известной, или подозреваемой причины заболевания и последующей заболеваемостью или смертностью. В самом простом случае определяется выборка или когорта пациентов, подвергшихся воздействию факторов риска, и к ней подбирается выборка контрольных пациентов, которые не подвергались этому воздействию. Эти две группы затем наблюдаются, и заболеваемость измеряется в каждой из этих групп. При сравнении заболеваемости в этих группах, можно определить относимый и относительный риск. Можно также проконтролировать воздействие возможных мешающих факторов или формируя пары, состоящие из пациентов контрольной группы и группы воздействия, с учетом того, чтобы у них было одинаковое воздействие со стороны третьего фактора, или измеряя воздействие третьего фактора в каждой группе и корректируя различия в рамках статистического анализа.

Одна их проблем, которая возникает при применении когортного метода при изучении хронических заболеваний типа рака, ишемической болезни сердца или диабета, состоит в том, что большие количества людей должны наблюдаться в течение длительного периода времени, прежде, чем накопится достаточное количество случаев, которые могут дать статистически значащие результаты. Эта сложность увеличивается, когда, как в примере с большинством канцерогенных веществ, имеется длительный латентный период между первичным воздействием вредного вещества и возможным проявлением заболевания.

Один из подходов, который может помочь справиться с этой проблемой, состоит в том, чтобы выполнять ретроспективные исследования. при изучении возможности проверки идеи о фетальном происхождении ишемической болезни сердца, стало возможным найти группы мужчин и женщин, рожденных в графстве Хертфордшир до 1930 года, для которых были задокументированы показатели их внутриутробного развития, роста при рождении и их развития в младенчестве. Затем эти люди были идентифицированы, и для тех, кто умер, была установлена причина смерти. Смертность от ишемической болезни сердца была, таким образом, проанализирована по отношению к весу при рождении, и в возрасте одного года. Очевидно, что такое исследование может быть проведено только в том случае, если интересующее нас состояние может быть измерено ретроспективно. Смертность и заболеваемость злокачественными новообразованиями обычно может быть легко установлена, но заболевания типа астмы оценить ретроспективно может быть значительно сложнее. Еще одно требование заключается в том, что отбор лиц, подвергшихся воздействию, не должен находиться под воздействием факторов, связанных с их последующей заболеваемостью.

Другой модификацией данного метода является использование данных по заболеваемости в национальных или региональных популяциях в качестве значений в группе контроля, а не для того, чтобы наблюдать за специально отобранной группой. Эта техника является достаточно приемлемой, когда воздействие вредного вещества в общей популяции незначительно. Так, например, в когортном исследовании людей, которые по роду своей профессии контактируют с этиленоксидом (используемом в качестве газа при стерилизации и при производстве антифриза), воздействие в общей популяции является минимальным и поэтому, в качестве контрольных цифр можно использовать национальные показатели смертности. Количество смертных случаев в когорте, затем сравнивается с количеством, которое ожидалось бы, если бы у пациентов была смертность, соответствующая таковой для данного возраста, пола, и календарного периода в общей популяции.

Клинические и проспективные исследования.

Каков прогноз для 38-летнего мужчины, у которого в первый раз возникает эпилептический припадок, и какой совет нужно дать ему относительно управления автомобилем? Какое будущее ожидает работника физического труда, который уже три месяца находится на больничном в результате болей в пояснице? Какова вероятность того, что он сумеет вернуться к своей работе, и как скоро? Вопросы аналогичные этим, исследуются в клинических проспективных исследованиях, в которых пациенты с заболеваниями систематически мониторируются для того, чтобы оценить, как прогрессирует их заболевание и что оказывает влияние на прогноз.

Необходимость систематического наблюдения возникает в связи с тем, что клинические впечатления часто вводят в заблуждение. Например, точка зрения невропатолога на рассеянный склероз имеет тенденцию быть достаточно мрачной. Связано это с тем, что те пациенты, у которых болезнь переходит в стадию ремиссии и не сопровождается значительной инвалидизацией (третья часть всех пациентов), обычно не посещают клинику. Те же, у кого заболевание имеет менее благоприятное течение, возвращаются снова и снова. У врача общей практики могло бы сложиться более адекватное впечатление, но, поскольку заболевание является достаточно редким, он будет иметь только несколько пациентов в своем списке и также не получит полной картины.

Для того, чтобы результаты клинических проспективных исследований, могли быть обобщены для пациентов в другом месте, важно точно определить, как пациенты были отобраны для этого исследования. Например, пациенты, которые обращаются с астмой к пульмонологу, вероятно, будут иметь несколько иной прогноз по сравнению с теми пациентами, которые находятся у врача общеврачебной практики. Интерпретация обычно облегчается, если начало проспективного наблюдения определяется неким событием (типа впервые установленного диагноза), а не состоянием (например, все пациенты из нефрологического отделения, которые ожидают пересадки почки), поскольку прогноз для последней группы будет часто изменяться в соответствии с тем, как долго они находились в данном состоянии. Большинство исследований также должны документировать различные характеристики тех пациентов, за которыми производится проспективное наблюдение (такие как возраст, пол, продолжительность и тяжесть симптомов) и делать это так, чтобы затем можно было изучить влияние этих переменных на прогноз.

Методы наблюдения аналогичны методам используемым в других когортных исследованиях и они могут быть как проспективными, так и ретроспективными. Для тех заболеваний, которые часто являются смертельными, результат может быть выражен показателями летальности или выживаемости. Летальность (количество случаев заболеваний, которые заканчиваются смертью) описывает краткосрочные результаты заболевания, но их нужно интерпретировать с осторожностью. Эпизод заболевания не происходит в течение фиксированного временного промежутка. Часто летальность подсчитывается за период медицинского ухода, например в реанимации, и летальность таким образом может меняться в зависимости от срока пребывания в больнице. Чтобы измерять результат в течение более длительных периодов, пользуются показателями выживаемости. Эти показатели оценивают пропорцию пациентов, остающихся в живых в течение указанного времени от момента постановки диагноза или начала лечения. Выживаемость может быть откорректирована таким образом, чтобы учесть смертные случаи от других причин, а не только от заболевания, которое изучается. Нанося на график выживаемость в зависимости от времени, можно строить так называемые кривые выживаемости. Пример показан на рисунке.

 

Выживаемость пересаженной почки в зависимости от совпадения типов HLA антигенов.

Назад ------------ Далее