Эпидемиология для непосвященных.

Copyright BMJ Publishing Group 1997

1. Что такое эпидемиология.

Эпидемиология - это наука о том, как часто и почему заболевания возникают в различных группах людей. Эпидемиологическая информация используется для того, чтобы планировать и оценивать стратегии, направленные на профилактику заболеваний и как руководство по ведению пациентов, у которых заболевание уже развилась.

Подобно клиническим и патофизиологическим данным, эпидемиология заболевания является неотъемлемой частью основного описания нозологиической единицы. Данная наука имеет специальные методы по сбору данных и их интерпретации, а также свой собственный жаргон для технических терминов. Эта короткая книжка направлена на то, чтобы предоставить базовые понятия об эпидемиологии, ее терминологии, и ее методах. Наше единственное допущение, которое мы делаем по поводу читателей заключается в том, что читатель считает, что эпидемиологические вопросы стоят того, чтобы на них искать ответы. Данное введение описывает некоторые важные характеристики эпидемиологического подхода.

Вкратце они все сводятся к тому, что результаты должны быть так или иначе связаны с определенной популяцией.

Все данные должны быть “привязаны” к определенной популяции

Ключевая особенность эпидемиологии - измерение результатов заболевания по отношению к популяции, которая подвергается некоему риску. Популяция, подвергаемая риску - это группа людей, здоровых или больных, которые могли бы оказаться в группе больных данного исследования, если бы у них было бы изучаемое заболевание. Например, если врач общей практики подсчитывает как часто пациенты консультируются с ним относительно тугоухости, популяция риска будет включать всех людей, которых он курирует (и возможно, также его партнеров), которые могли бы придти к нему и проконсультироваться у него, будь у них проблемы со слухом. Пациенты, которые переехали в другую область, не будут консультироваться с этим доктором, несмотря на то, что они находятся в его списке. Поэтому они не принадлежат к популяции риска.

Важность рассмотрения популяции риска иллюстрируется двумя примерами. При изучении несчастных случаев, которые происходят у пациентов в больнице, было отмечено, что самое большое количество этих несчастных случаев происходит среди пожилых, и, в связи с этим, авторы заключили, что "пациенты в возрасте 60 лет и старше более склонные к попаданию в несчастный случай. " Другое исследование, основанное на несчастных случаях с дельтапланами, порекомендовало, чтобы полеты были запрещены между 11 часами утра и 3 часами дня, потому что это было время, когда произошло 73 % несчастных случаев. Каждое из этих исследований базировало свои выводы на одной и той же логической ошибке, а именно, на так называемом плавающем знаменателе: количество случаев не было связано с соответствующей популяцией риска. Если бы это было сделано, выводы могли бы быть абсолютно иными. Различное количество несчастных случаев среди пациентов и среди дельтапланеристов должно отражать, по крайней мере частично, различное количество людей, которые относятся к группе риска. Эпидемиологические заключения (по поводу риска) не могут быть получены на чисто клинических данных (исходя из количестве больных людей, которые были осмотрены).

Соответственно, в каждом эпидемиологическом исследовании скрыто указание на соответствующую целевую популяцию, по поводу которой делаются какие-то выводы. Иногда можно выполнить измерения на всей популяции. В исследовании, которое оценивало эффективность методов борьбы с запыленностью в британских угольных шахтах, была получена информация по поводу всех новых случаев пневмокониоза среди работников угольных шахт всей страны.

Более часто наблюдения могут быть сделаны только в отобранной группе, которая отбирается некоторым способом из целевой популяции. Например, гастроэнтеролог, желающий, придти к некоторым общим выводам относительно долгосрочного прогноза у пациентов с болезнью Крона, мог бы экстраполировать их из своего опыта по лечению случаев с которыми он сталкивался в своей собственной клинической практике. Доверие, которое мы можем оказать выводам, сделанным на основании выборки, частично зависит от размера этой выборки. Небольшие выборки могут оказаться не репрезентативными просто за счет случайных факторов, а размеры случайных ошибок могут быть оценены статистически. Более проблематичными являются те ошибки, которые возникают в результате метода, при помощи которого формируется сама выборка. Гастроэнтеролог, который заинтересован в болезни Крона, может встречаться в основном с пациентами, случаи которых являются необычными или сложными, а течение заболевания и его осложнения не типичны для более часто встречающихся случаев. Такие систематические ошибки обычно не могут быть измерены, и оценка результатов поэтому становится достаточно субъективной.

Систематические ошибки отбора могут быть исключены использованием процесса случайного формирования выборки, при котором каждый член целевой популяции имеет известную (отличную от нуля) вероятность включения в выборку. Однако подобный подход требует списка (переписи) всех членов целевой популяции, который может отсутствовать.

Часто отбор выборки в исследовании является частично случайным. В пределах целевой популяции отбирается доступная группа, так называемая изучаемая популяция. Затем из изучаемой популяции случайным образом выбирается выборка. Таким образом те люди, которых обследуют, находятся в двух шагах от группы, которая интересует исследователя:

Целевая популяция -> изучаемая популяция -> выборка

Этот подход является адекватным, если исследуемая популяция может быть идентифицирована, но по количеству она значительно больше, чем требуется для изучения. Например, в исследовании причин болей в пояснице и возможных причин ее возникновения, целевая популяция - это все люди, у которых могут возникать боли в пояснице. Изучаемая популяция была определена следующим образом: “все жители восьми общин в возрасте 20-59 лет”, а затем для исследования из этой группы случайным образом была отобрана определенная подгруппа людей. Используя этот подход, перенесение выводов из выборки на изучаемую популяцию, можно делать спокойно без опасения возникновения систематической ошибки исследования, но дальнейшая экстраполяция на целевую популяцию остается проблематичной.

Определение изучаемой популяции начинается с некоторой характеристики, которая имеется у всех членов этой популяции. Это характеристика может быть географической ("все жители Великобритании в 1985" или "все жители определенного района города "); профессиональной (" все служащие фабрики", "все дети, посещающие определенную начальную школу", "все сварщики в Англии и Уэльсе"); базирующейся на особенностях оказания медицинской помощи данной группе лиц ("пациенты данного врача общей практики", "жители дома престарелых"); или диагностической ("все жители Саутгемптона, у которых первый эпилептический припадок произошел в период между 1990 и 1991 годами"). В рамках этого широкого определения могут быть указаны определенные ограничения - например, по возрасту или полу.

Ориентация на группы, а не на индивидуумов.

Клинические наблюдения приводят к принятию решения относительно индивидуумов. Эпидемиологические наблюдения могут также принимать решения относительно индивидуумов, но в основном они связаны с группами людей. Важное фундаментальное различие в цели измерения накладывает различные требования к качеству данных. Изучение достоверности свидетельств о смерти, как индикатора частоты рака пищевода, привело к появлению результатов, показанных в таблице 1.1.

На уровне индивидуальных пациентов погрешность была достаточно большой. Однако, количество ложно положительных результатов сбалансировалось количеством ложно отрицательных результатов, так что общее количество диагнозов (53 + 21 = 74 случая) у врача было приблизительно таким же, как общее количество случаев у патологоанатома (53 + 22 = 75 случаев). Следовательно, в данном случае, статистика по смертности в популяции, похоже, была относительно адекватной, несмотря на ненадежность индивидуальных свидетельств о смерти. С другой стороны, клинически, если доктор Икс систематически регистрирует артериальное давление на 10 мм ртутного столба выше, чем его коллеги, это может и не быть слишком серьезной проблемой, если его тактика ведения больных (по крайней мере, можно надеяться) также соответственно корректируется. Но выбирать доктора Икс в качестве исследователя в популяционном изучении по частоте гипертензии среди населения было бы крайне неудачной идеей.

Таблица 1.1 Причины смерти, диагностированные клинически, по сравнению с данными аутопсий.

Диагноз рака пищевода

Диагностированный клиницистом и подтвержденный патологоанатомом

53

Диагностированный клиницистом, но не подтвержденный патологоанатомом

21

Диагностированный после аутопсии

22

Заключения базируются на сравнениях

Идеи об этиологии заболеваний появляются при сравнении распространенности заболеваний в группах с различным уровнем воздействия - например, частота врожденных дефектов до и после эпидемии краснухи, или частота мезотелиомы у людей, которые были, или не были в контакте с асбестом. Многие этиологические признаки могут быть пропущены, или, наоборот, могут быть созданы ложные признаки, если сравнения неадекватны за счет неадекватной оценки уровней воздействия или случаев. Конечно, в том случае если все абсолютно одинаково подвергаются воздействию фактора риска, не будет никаких указателей - эпидемиология процветает на гетерогенности. Если бы все курили по 20 сигарет в день, связь с раком легких оказалась бы невыявляемой. Рак легких мог бы тогда рассматриваться как "генетическое заболевание", поскольку его распределение зависело бы от уязвимости к эффекту курения.

Идентификация групп высокого риска и приоритетных групп также опирается на объективное сравнение частот в разных группах. Публикация, посвященная профессиональным заболеваниям в Англии и Уэльсе (1970-1972 года) указала на важные различия в количестве людей, доживающих до возраста 65 лет (таблица 1.2):

Таблица 1.2 Люди, дожившие до 65лет

Фермеры

82 %

Профессионалы

77 %

Квалифицированные рабочие ручного труда

69 %

Чернорабочие

63 %

Служащие в вооруженных силах

42 %

Эти различия выглядят важными и вызывают много вопросов. Однако, необходимо подумать, насколько эти сравнения могли оказаться под воздействием либо неадекватной оценки причины смерти, либо происхождения из разных популяций риска, либо селективного влияния на отбор или же на выход в отставку (особенно важно в случае вооруженных сил).

Другой задачей эпидемиологии является мониторирование временных тенденций для того, чтобы выявить, какие заболевания увеличиваются или уменьшаются, а какие не изменяются по характеру распределения в популяции. Эта информация необходима для того, чтобы вовремя обнаружить появляющиеся проблемы, а также для того, чтобы оценивать эффективность попыток поставить под контроль старые проблемы. К сожалению, стандарты диагностики и регистрации данных могут изменяться и заключения, которые базируются на временных тенденциях, должны рассматриваться с особенной тщательностью и осторожностью.

Данные, на основании которых эпидемиология пытается придти к неким заключениям, практически всегда собираются больше, чем одним человеком, часто из разных стран. Четкая стандартизация и контроль качества являются важнейшими характеристиками эпидемиологии; и если появляются серьезные различия в распространенности заболеваний, первый вопрос, который необходимо всегда задать "а нет ли ошибки в измерении?"

Далее