Контроль рекламы федеральным управлением по контролю за качеством лекарственных и пищевых продуктов: невежество – это смерть!

Paul H. Rubin. FDA Advertising Restrictions: Ignorance is Death. In: Hazardous to Our Health. FDA Regulation of Health Care Products. Ed. by R. Higgs. The Independent Institute, Oakland, 1995

Каждое утро я принимаю аспирин. Данная форма этого лекарственного вещества изготовлена фирмой Bayer и называется «аспирин для взрослых людей, покрытый оболочкой безопасной для кишечника, низкой концентрации».  Упаковка данного продукта достаточно примечательна. На коробке написано, что продукт предназначен «для борьбы с незначительной болью», но бумажный вкладыш в коробке указывает, что «ввиду своего отсроченного действия, кишечный аспирин Bayer не будет обеспечивать быстрого устранения головной боли, лихорадки и других симптомов, требующих немедленной помощи». Вкладыш также предлагает, чтобы потребитель «поинтересовался у своего врача по поводу новых способов использования кишечного аспирина Bayer», однако нигде, ни в каких материалах, ни на коробке, ни на вкладышах, ни на бутылке нет никаких указаний на основную цель изготовления этого продукта, или что же это может означать - «новое использование».

На самом деле данный продукт используется для снижения риска инфаркта миокарда. Имеются достаточно серьезные медицинские доказательства, которые указывают на то, что ежедневный прием аспирина может снизить риск развития инфаркта миокарда у мужчин среднего возраста (категория, к которой я теперь отношусь) практически на 50% (PHSG,1989). Эти результаты настолько хорошо известны, что даже существует брошюра, которая называется «Удивительный аспирин» (ее можно купить за 89 центов в любом магазинчике или ларьке печати), которая обсуждает положительный эффект аспирина достаточно подробно (1). Что вызывает удивление – это тот факт, что ни упаковка самого аспирина, ни какая-нибудь реклама не указывают на существующее подобное полезное свойство этого лекарства. Почему же Bayer отказывается от возможности увеличить продажи, обеспечивая полезной информацией своих потребителей.

2 марта 1988 года во время встречи в офисе тогдашнего руководителя FDA Франка Янга (Frank Young) все компании, которые производят аспирин, были проинформированы о невозможности рекламирования положительного эффекта этого продукта для снижения риска возникновения первого инфаркта миокарда.  Компании были проинформированы, что если они все-таки будут информировать покупателей о положительном действии аспирина для профилактики инфаркта миокарда, FDA подаст на них в суд. Все компании согласились следовать этому правилу. В тот момент, когда пишутся эти строки, ни одна из фирм не рекламировала аспирин как препарат, предназначенный для профилактики инфаркта миокарда (2). Интересно, что только авторы буклета за 89 центов могут предоставлять эту информацию, поскольку их защищает первая поправка Конституции Соединенных Штатов, а FDA не считает, что эта конституционная защита свободы слова применима также и для защиты фармацевтической индустрии (3).

Этот эпизод чрезвычайно важен сам по себе. Запрет рекламы аспирина без сомнения вызывает десятки тысяч никому не нужных смертей в год. Устранение этого запрета было бы, по всей вероятности, одним из наиболее простых способов для снижения смертности. В дополнение к его прямой значимости, данный запрет иллюстрирует несколько важнейших положений по поводу общей политики FDA по отношению к рекламе (4).

Я начну обсуждать эти вопросы, опираясь на пример с рекламой аспирина, а затем я перейду к обсуждению двух основных областей регулирования рекламы FDA - рекламу лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей, и прямую рекламу для потребителей. Как мы увидим, эта политика крайне вредна, а политика по отношению к аспирину, на самом деле, является типичной для поведения FDA в целом.

Аспирин: детали.

Теперь я постараюсь рассмотреть в деталях как каждое из высказанных выше положений, связано с запретом рекламы аспирина.

Большая часть силы, которую имеет FDA, является экстра легальной. В случае аспирина отсутствовала формальная процедура запрета. На встрече в офисе руководителя FDA производителям аспирина просто сообщили, что они не должны рекламировать аспирин как средство профилактики первого инфаркта миокарда. Производители подчинились. Если бы они не подчинились, то тогда бы FDA смогла предпринять различные административные действия для того, чтобы добиться выполнения ее решения. А на самом деле, если кто-нибудь из производителей аспирина захотел бы продолжать настаивать на своем, он бы просто оказался в суде. Правда в этом случае фирмы затем могли бы сослаться на ущемление целого ряда прав, включая первую поправку, которая гарантирует свободу слова.

Коммерческое слово в судах имеет значительно меньшую защиту, чем другие формы слова. Таким образом, если бы действительно дело дошло до судебных слушаний, существует вероятность, что FDA удалось бы добиться запрета. Однако также возможно, что агентство его бы проиграло. В конце концов, многие руководители считают, что FDA достаточно часто нарушает первую поправку конституции, когда она регулирует - что можно говорить, а что нельзя (5). Хотя суды считают, что ложные высказывания, вызванные коммерческими интересами, не подпадают под полную защиту со стороны первой поправки конституции, в данном случае (как и во многих других, в которых была замешана FDA) вопрос «ложности» и не обсуждался бы. Никто не говорит, что рекламные заявления были несправедливыми, или что здесь имелась попытка обмана. Таким образом, если бы данное дело перешло в суд, по крайней мере, возможно, что FDA могла бы проиграть иск.

Почему же тогда фирмы не захотели идти в суд по этому вопросу? Фирмы смертельно боятся FDA и имеют на то право. Данное агентство не только контролирует рекламирование фармацевтических продуктов, оно контролирует каждый аспект поведения подобных фирм: FDA контролирует разрешение новых продуктов, инспектирует фирмы для того, чтобы быть уверенными, что фирмы следуют правилам FDA, регулирующим процесс производства. В связи с этим фирмы обычно опасаются ссориться с FDA и скорее соглашаются с ее действиями, а не идут в суд. Как Давид Кесслер (David Kessler), нынешний руководитель FDA, однажды заявил: «Компании, которые заинтересованы в поддержании положительных взаимоотношений с FDA, обычно соглашаются на те способы решения проблем, которые предлагает FDA» (6). Таким образом, FDA использует свою власть для того, чтобы наказать фирмы и принудить их выполнять некие действия, даже тогда, когда у агентства не хватило бы власти для того, чтобы добиться выполнения этих требований в суде.

Регулирование со стороны FDA не дает возможности потребителю и другим людям получать ценную информацию. Данное положение достаточно ясно прослеживается на примере аспирина. Когда появились первые сообщения о положительном действии аспирина, то в газетах и на телевидении появились репортажи, описывающие эти находки. Любой человек, который в данный момент читал газету или смотрел телевизор, выяснил бы про этот положительный эффект. Однако новости – это очень плохой способ знакомства с процедурой, которая может привести к изменению стиля жизни (такому изменению, как необходимость приема таблетки каждое утро). С того времени тот факт, что аспирин предотвращает инфаркты миокарда, перестал уже быть новостью и, соответственно, он в новостях не освещается. Потребители, конечно, могут прочитать книги или статьи в журналах, содержащие эту информацию, такие, например, как уже упоминавшийся буклет, который лежит в ларьках печати. Эти методы могут оказаться полезными для некоторых потребителей, особенно для тех, кто имеет более высокий образовательный уровень. Другие потребители могут познакомиться с положительным действием аспирина у своего врача, однако это возможно только для тех из них, кто постоянно контактирует с врачами, и по поводу кого врачи считают, что упоминание об аспирине для них является необходимым. Опять же это будут, по всей вероятности, потребители с высокими доходами. Для большинства потребителей, тех, кто получает основную информацию из телевидения и рекламных роликов, запрет FDA означает, что они никогда так и не узнают, что их жизнь могла бы быть продлена, если бы они принимали аспирин (7). Кроме того, история в новостях не может сообщить о появлении новых форм лекарственного средства, новых дозировок аспирина, таких, например, как аспирин низкой дозы, который я принимаю ежедневно.

FDA фокусируется на рисках от рекламы, но игнорирует положительный эффект от нее. Почему FDA приняла такую политику по отношению к рекламе аспирина? Одно из полуофициальных заявлений было сделано Давидом Адамсом (David Adams) помощником главного советника по лекарственным средствам FDA:

«В другом интересном случае группа производителей аспирина предложила провести пресс-конференцию для того, чтобы предоставить общественности новые доказательства положительного эффекта режимов с ежедневным приемом аспирина для профилактики инфаркта миокарда у индивидуумов, у которых ранее инфарктов не было. Хотя эта информация была важной, агентство беспокоилось о том, что для некоторых людей риск инфаркта миокарда может оказаться ниже, чем риск других опасных эффектов, которые могут быть вызваны приемом аспирина. Агентство сообщило фармацевтическим компаниям, что подобная информация должна приходить к пациентам от врача, а не с пресс-конференции, созванной производителями аспирина» (Adams 1992, 56-57).

«Опасным эффектом», о котором упоминается выше, является слегка увеличенный риск определенных типов инсультов у пациентов, использующих аспирин. Однако увеличение этого риска достаточно мало (на самом деле оно даже не достигало уровня статистической значимости). Снижение риска инфаркта миокарда у лиц, принимавших аспирин, во много раз перевешивало слегка увеличивающийся риск инсульта. Более того, реклама может достаточно легко указать, что аспирин не является адекватным лекарством для молодых женщин, или любой другой группы, в которой риски могут перевесить положительные результаты.

Данное поведение является типичным для FDA. Она всегда придает значительно больший вес любому потенциальному риску, который исходит от фармацевтического средства, чем любой выгоде от этого продукта. Это объясняет громадные отсрочки, которые существуют при выпуске новых лекарственных средств на рынок. Агентство значительно больше боится разрешить опасное лекарство, чем отсрочить или заблокировать появление на рынке положительного препарата.

 «Застенчивость» FDA в разрешении рекламирования лекарственных средств имеет в своей основе все тот же самый страх. Результатом является ненужная смертность (8).

Справедливо также, что FDA не разрешала применения аспирина для профилактики инфарктов миокарда. Причиной этого частично являлось то, что ни один производитель не просил дать подобного разрешения. Процесс получения разрешения от FDA довольно дорогостоящ, и для того, чтобы получить разрешение на использование аспирина как профилактического средства от инфаркта миокарда, это обошлось бы фирме в десятки или даже сотни тысяч миллионов долларов (9). На самом деле, поскольку положительные эффекты аспирина настолько хороши, то по этическим соображениям могло бы оказаться, что предпринять подобные исследования невозможно: исследователи вряд ли бы захотели отказать кому-то из пациентов в положительном результате аспирина, как это требуется для подобных исследований. Одно из исследований, которое уже было упомянуто ранее (PHSG, 1989) было остановлено раньше намеченного срока, поскольку доказательства положительного эффекта аспирина были очевидны. Но даже если исследование было бы возможно, ни один из производителей не стал бы его финансировать. Это связано с тем, что аспирин уже не покрывается никаким патентом, поэтому любой производитель может использовать результаты исследования, проведенного другими, для того, чтобы продавать свой продукт. Иными словами, любая фирма, которая бы предприняла подобные исследования, не смогла бы получить выгоды от этого. Это часто является справедливым для лекарственных средств, которые оказываются на рынке в качестве дженериков. Однако для аспирина ситуация еще хуже – не только сам продукт не покрыт патентом, но также и название «аспирин» потеряло свою защиту как торговая марка.

Результатом политики FDA является то, что потребители становятся менее здоровыми. К настоящему моменту это положение должно быть очевидным. Возможно, что небольшое количество потребителей получили выгоду от политики FDA, поскольку они могли бы неправильно принимать аспирин и поэтому перенесли бы инсульт. Однако значительно большему количеству потребителей было нанесено больше вреда, чем сделано пользы, в особенности мужчинам среднего возраста (и многим женщинам), которые смогли бы познакомиться с положительными эффектами аспирина за счет мощной рекламной компании, по всей вероятности, информация об этих положительных данных была заказана. На самом деле, фирма Bayer пыталась провести на рынок свой аспирин, покрытый оболочкой растворяющейся в кишечнике (тип аспирина наиболее полезный для профилактики инфарктов миокарда), в специальной упаковке, которая предназначена для повседневного использования, но FDA запретила даже подобную форму маркетинга.

Рекламирование лекарственных средств врачам.

Регулирование рекламы лекарственных средств FDA, отпускаемых по рецептам врачей, может быть понято наилучшим образом, если мы сможем рассмотреть рекламу, направленную на врачей и на потребителей по отдельности. В данном разделе я рассмотрю рекламирование, направленное на врачей. В следующем разделе я рассмотрю рекламу, направленную на потребителей.

Положительные эффекты от рекламы. Иногда можно увидеть, как критикуется количество средств, которое фармацевтическая индустрия тратит на рекламу. Типичной жалобой является то, что индустрия тратит значительно больше средств на рекламу, чем на разработку новых лекарственных средств (например, смотри Chren, 1992). Подобные жалобы на самом деле несправедливы и демонстрируют отсутствие понимания того, как работает индустрия, а также понимания целей расходов средств на рекламу.

В каком-то смысле расходы на рекламу не отличаются от расходов на исследовательскую деятельность. Вначале мы начинаем работу с некоего химического вещества с неизвестными свойствами, затем проводятся исследования для того, чтобы определить каковы свойства этого вещества и насколько это химическое вещество может использоваться как лекарственное средство. Иными словами исследование - это способ получения информации о лекарственном средстве. Кульминацией расходов является получение разрешения от FDA на маркетинг этого лекарственного средства.

Но в данной точке у лекарства еще нет никакого экономического значения. Более того, вне зависимости от того, насколько полезным может оказаться лекарство, как лечебное средство оно имеет крайне малую ценность. Это происходит потому, что информация в уже проведенных исследованиях абсолютно бесполезна до того момента, пока врачи не начнут назначать это лекарство своим пациентам, а врачи должны иметь доступ к этой информации. Способ, при помощи которого врач получает эту информацию – это реклама. Без данных расходов лекарство не будет прописываться и, следовательно, не будет доступно для лечения пациентов. Исследование и реклама являются генерирующим информацию видом деятельности.

Недавнее исследование обнаружило, что рекламные расходы фармацевтических компаний увеличивают продажу их продуктов ( Chren и Landefeld, 1994). Врачи чаще просили, чтобы рекламированные продукты добавлялись в больничные формуляры (списки доступных для использования лекарственных средств в данной больнице), если они находились под воздействием рекламных компаний фармацевтических фирм. Этот результат, естественно, не удивителен. В конце концов, целью рекламы является реклама. Однако интерпретация данных результатов чрезвычайно важна. Кто-то может интерпретировать данную находку как указывающую на то, что фармацевтические компании манипулируют поведением врачей за счет рекламных действий. Как уже упоминалось выше, по крайней мере один из авторов (Chren), является критиком расходов фармацевтической индустрии на рекламу. Однако к этой интерпретации мы должны быть настроены скептично.

Скорее всего, данная статья лишь указывает на социальные достоинства информации, которая предоставляется фармацевтическими компаниями. Она указывает, что все 55 запросов на добавление новых лекарственных средств в больничные формуляры, происходили от врачей часто после взаимодействия с фармацевтическими компаниями. Тринадцать из этих запросов были направлены на лекарственные средства, которые имели значительное терапевтическое превосходство по сравнению с существующими лекарственными средствами, и 13 были для лекарственных средств с умеренным терапевтическим превосходством. Таким образом, исследование продемонстрировало, что фармацевтическая реклама отвечала за добавление этих лекарственных средств в больничные формуляры. Мало вероятно, что без подобной рекламы эти лекарства оказались бы доступными для пациентов.

Имелась также рекомендация добавить в больничные формуляры 29 лекарственных средств, у которых не было никаких клинических преимуществ по сравнению с существующими лекарственными средствами, причем 23 из них были включены в формуляры. Ценовая информация по этим лекарственным средствам в данной статье не приведена. Весьма вероятно, что некоторые из этих 29 лекарственных средств, которые как указывалось, не имели терапевтических преимуществ по сравнению с уже существующими препаратами, являлись более дешевыми. Это особенно вероятно для тех 23 лекарственных средств, которые были включены в больничные формуляры. Конкуренция со стороны лекарственных средств с аналогичным клиническим действием является наиболее мощной силой, которая ограничивает рост цен на лекарство. Иными словами, это исследование указывает на некоторые положительные результаты от рекламных расходов.

Имеются и дополнительные доказательства ценности фармацевтической рекламы. Недавнее исследование изучало поведение врача-эксперта, такого как специалист, участвующий в написании учебника по медицине, или являющегося рецензентом в медицинских журналах (Antman и соавторы, 1992). Исследование обнаружило, что эксперты, которые пишут об инфаркте миокарда, во многих случаях рекомендовали лечение, которое запаздывало «на несколько лет» по сравнению с тем, что можно было бы предложить на основании наилучших, доступных на сегодняшний день лекарственных средств. Таким образом, данные свидетельства указывают на то, что врачи не получают достаточной информации о новых лекарственных средствах. Если бы больше ресурсов тратилось на рекламу, здоровье пациентов улучшалось бы.

Имеется некоторое количество дополнительных примеров положительного эффекта рекламы. Первый из них – это национальная программа по образованию в области холестерина, которая в течение всего лишь двух лет, увеличила познания среди врачей в области опасности высокого уровня холестерина от 39% до 64%. Количество взрослых людей, у которых был проанализирован уровень холестерина, увеличилось от 35% в 1983 году до 66% в 1989 году. Второй пример – это кампания рекламы вакцины против гепатита В, выпускавшейся компанией Smith Kline Beacham, которая ориентировалась на рекомендации от OSHA, требовавшей от работодателей предложить определенным группам сотрудников бесплатное вакцинирование против этого заболевания. В результате было отмечено значительное снижение заболеваемости гепатитом В.

Регулирование рекламы. Одной из причин, почему большее количество средств не тратится на рекламу – это чересчур жесткое регулирование рекламных акций FDA. FDA всегда имела достаточно широкий взгляд на свои властные полномочия по отношению к регулированию рекламного рынка. Как указывает руководитель FDA:

«Закон не определяет, что представляет собой реклама, но FDA обычно рассматривает все, за исключением названия на коробке, то, что продвигает продукт и спронсируется производителем, как рекламу. Определение названия и реклама, взятые вместе, покрывают собой, по крайней мере, с точки зрения FDA, практически всю информацию, которая распространяется самими производителями лекарственных средств, или распространяется по их заданию» (11).

В то время как регулирование фармацевтической рекламы всегда было значительным, в последние годы оно увеличилось и стало более опасным. Для того чтобы полностью понимать последствия данного роста регулирования рекламного рынка, мы, во-первых, должны определить концепции «разрешенного» и «неразрешенного» использования лекарств. Когда фармацевтическая фирма получает разрешение на продажу лекарственного средства, данное лекарственное средство разрешается только для определенных ситуаций. Это только те ситуации, которые описаны в заявке, переданной в FDA, и они указываются в названии и в пометках, связанных с этим заболеваниям (разрешенное использование также называется «использование on-label»), другие возможные применения данного лекарственного средства являются «не разрешенными»  или «off-label». Например, ранее обсуждавшееся использование аспирина для профилактики инфаркта миокарда, является использованием «off-label».

На самом деле использование лекарства в ситуации, когда оно «не разрешено», является вполне нормальным. Врачи могут прописывать лекарственное средство для любой цели, которую они считают необходимой. Часто, как это происходит в случае аспирина, имеются значительные и серьезные медицинские доказательства, опубликованные в журналах, которые указывают на эффективность лекарства для подобного «не разрешенного» использования. Одна треть лекарственных средств, которые назначаются пациентам со злокачественными новообразованиями, являются «не разрешенными», и примерно одна четверть всех рецептов, выписанных в Соединенных Штатах, также выписана для «не разрешенных» ситуаций (Beales, 1994, 1386). Особой важности этот вопрос достигает в области педиатрической онкологии, поскольку низкая распространенность злокачественных опухолей у детей означает, что производители препаратов крайне редко пытаются получить разрешение на использование этих лекарственных средств в данной группе пациентов. Вместо этого, врачи для того чтобы лечить детей, обычно используют лекарственные средства, которые разрешены для применения у взрослых. Использование «off-label» могут быть также перечислены в различных медицинских справочниках (12).

Имеются различные причины, почему не было получено разрешения на использование лекарственного средства при данном состоянии. Фирма может быть в настоящий момент пытается получить разрешение FDA для этой новой ситуации, а это может потребовать достаточно длительного периода времени прежде, чем разрешение будет дано. Запросы на «дополнительное» разрешение внутри FDA часто имеют достаточно низкий приоритет, по сравнению с запросами на новые лекарственные средства. Одно из исследований обнаружило, что если запросы на оригинальное лекарство в среднем требует 23.5 месяца для разрешения, то запросы на дополнительное использование лекарственного средства в среднем требует 21,5 месяца, и различия в отсрочках значимо не отличаются друг от друга (13). Более того, фирма может никогда не получить подобного разрешения, как упоминалось выше в случае аспирина. Если патент уже закончил срок своего действия, для фирмы будет не выгодно тратить деньги для получения разрешения. Даже если патент в данный момент еще не закончил своего действия, по мере того как лекарство стареет, время, которое пройдет до того, как патент закончит свое действие, становится все короче. Соответственно, для фирмы может оказаться невыгодным затрачивать средства для того, чтобы получить дополнительное разрешение, когда время получения выгоды от этого разрешения будет значительно короче начальных показателей.

FDA запрещает рекламу по использованию лекарственных средств в «не разрешенной» ситуации. Поскольку эти ситуации могут оказаться важными, эта политика сама по себе может оказаться достаточно вредной. Имеются доказательства, например, что продажа лекарственных средств для ситуаций, в которых лекарственное средство было разрешено недавно, значительно увеличивается после разрешения ввиду того, что начинается рекламная кампания, даже в том случае, если это лекарство могло использоваться в данной ситуации до получения разрешения (Beales, 1994, 1391). И в недавние годы FDA ужесточило регулирование не рекламных акций фармацевтических компаний, которые направлены на то, чтобы информировать врачей об использовании лекарственных средств в ситуациях, которые не прошли через процедуру разрешения. Например, сейчас для фармацевтических компаний рассматривается как незаконная, рассылка врачам научных статей, которые сообщают об исследованиях подобного типа. Фармацевтическая компания может рассылать оттиски, только если «имеется не индуцированный запрос на информацию. Если же медицинский представитель предлагает врачу, что он может запросить подобную информацию в компании, то тогда агентство (FDA) будет рассматривать данное действие как рекламное» (Adams, 1992, 63). Кроме того, для этих компаний достаточно сложно спонсировать симпозиумы и семинары для врачей, которые бы позволили проинформировать их об использовании лекарственного средства в данной ситуации. Более того, для FDA истина заключается в подаче заявки, «подобная реклама запрещена, даже если использование лекарственного средства в данной ситуации поддерживается исследованиями, опубликованными в медицинской литературе» (Kessler и Pines, 1990, 2411). Таким образом, агентство примерно с 1991 года все усиливало регулирование и в настоящий момент практически запретило рекламу использования лекарственных средств в ситуациях, на которые не было получено разрешения. Более того, это изменение в политике FDA базировалось на «черновой концепции», которую FDA никогда официально не принимала. Это еще один пример использования данным агентством вне легальной власти (детально это обсуждается в работе Levine 1993 года). Данная политика означает, что для медицинского сообщества потребуется значительно большее количество времени для того, чтобы познакомиться с некоторыми новыми методами использования лекарственных средств, и поскольку фирмы никогда не будут пытаться получить разрешение для некоторых ситуаций, для производителей становится невозможным рекламировать лекарственные средства для использования во многих ситуациях. Данная политика является крайне вредной (смотри Calfee, 1992).

Как указывалось выше, фармацевтические компании не хотят бороться с этой политикой. Вашингтонский юридический фонд (WLF) - адвокатская контора, базирующаяся в Вашингтоне - высказала протест против политики FDA. Вначале данный фонд подал Гражданскую Петицию. Интересно, что хотя восемь групп (одна из которых являлась зонтиком для девяти дополнительных организаций) также поддержали WLF, ни одна из этих групп не представляла производителей фармацевтических средств. Совсем недавно WLF подала в суд на FDA еще в связи с рекламой лекарственных средств в ситуациях, на которые не были получены разрешения. 

Польза от регулирования рекламы: обманчивы ли рекламные ролики (14)? Польза от регулирования рекламного рынка и его ограничения могут быть изменены, если мы посмотрим, приводит ли это к уменьшению обмана в рекламе, а если приводит, то насколько? Это точка зрения в первую очередь поднимает вопрос о количестве обманов в фармацевтической рекламе. По целому ряду причин мы не должны ожидать, что в фармацевтической рекламе очень много обмана. Фармацевтические компании – это достаточно крупные фирмы, а репутация крупной фирмы является крайне ценной характеристикой, в связи с этим фирмы стараются избегать обмана настолько, насколько это возможно (для обсуждения смотри, например, Rubin, 1990). Это положение является еще более справедливым именно для фармацевтических фирм (по сравнению с другими фирмами), поскольку клиентами фармацевтических фирм являются врачи, которые относятся к группе опытных покупателей и, кроме того, покупателей, которые совершают многочисленные покупки. Если подобные клиенты выясняют, что компания обманывала их по отношению к какому-то одному продукту, они с большей вероятностью, чем другие клиенты, перестанут обращать внимание на любые другие рекламные заявления данной компании. Имеются также свидетельства, что фирмы, которые занимаются обманом, при обнаружении рекламного обмана теряют большое количество собственной цены (Peltzman, 1981; Mathios и Plummеr, 1989). Таким образом, мы не должны были бы ожидать большого количества обмана в фармацевтической рекламе.

В противоположность этим ожиданиям, некоторые авторы заявляют, что имеются доказательства подобного обмана. Недавняя статья в Annals of Internal Medicine оценивала рекламу фармацевтических средств в медицинских журналах (Wilkes, Doblin и Shapiro, 1992). О результатах этого исследования средства массовой информации сообщили достаточно широко, и они интерпретировали находки исследования таким образом, что появилось мнение о рекламе, что реклама часто является обманчивой (New York Times, 1 июня 1992 года). Частично, как результат этого исследования, появились предложения потребовать дополнительного рассмотрения реклама независимым комитетом или FDA прежде, чем она будет запущена в производство. Существует даже проект закона (H.R.5485), который был предложен калифорнийским конгрессменом Пете Старком (Pete Stark), согласно которому если реклама на лекарства, требующая для себя рецепта врача, не была одобрена независимым комитетом, эта реклама не может быть включена в расходы, с которых возможно снижение налогов. Если этот закон будет принят, то все рекламные ролики будут оцениваться подобным комитетом. Чрезвычайно жаль, что доклад, опубликованный в Анналах Внутренней медицины, оказался настолько влиятельным, особенно учитывая то обстоятельство, что в своей аналитической части он имел очень серьезные недостатки.

Данное исследование представляло собой опрос врачей и фармацевтов по их взглядам на выборку фармацевтической рекламы. В выборку были включены все рекламные объявления, по крайней мере, занимавшие одну страницу из первого номера 1990 года из 10 медицинских журналов. После удаления повторов в выборку было включено всего 109 подобных рекламных объявлений. Каждое из них было отослано трем рецензентам: двум врачам, имеющим опыт в области медицины, которая имела отношение к рекламе и клиническому фармакологу. По поводу каждого рекламного объявления рецензенту было задано 36 вопросов, из них 28 вопросов базировались на законодательных и подзаконных актах, выпущенных FDA, и 8 включали общие вопросы. Реклама оценивалась по отношению к определенному заболеванию только в том случае, если двое или более рецензентов считали, что данный вопрос был серьезным. Например, в 53 из 109 случаев два или более рецензента считали, что лекарственное средство рекламируется как лекарство первого выбора для некоего состояния. Вопросы, которые изучали адекватность подобного заявления, оценивались только для этих 53 лекарственных средств.

 В анализе ключевыми находками были следующие положения: рецензенты пришли к выводу, что 92% рекламных объявлений не полностью соответствовали критериям FDA по одной (или более) из 28 изученных категорий. По отношению к образовательному значению 20% рекламных объявлений с точки зрения рецензентов не имели никакого образовательного значения, 37% имели небольшое образовательное значение, 33% имели некоторое образовательное значение и 4% имели серьезное образовательное значение. В соответствии с поведением по назначению препарата, отмечалось следующее: «44% рецензентов считали, что реклама привела бы к адекватному назначению лекарственного средства, если бы у врача не было другой информации по лекарственному средству, кроме той, что представлена в рекламе (между рецензентами не было согласия для 6% рекламных объявлений)».

«Если данная реклама была бы подвергнута оценке на основании тех же самых критериев рецензирования, как и научная статья, каково бы было ваше общее предложение для редактора журнала принять ее в нынешней форме, принять с небольшими изменениями, принять с серьезными изменениями или отвергнуть рекламу?» В 76 случаях было согласие двух или более рецензентов на том, как необходимо отнестись к публикации данной рекламы. На основании этих 76 случаев 28% реклам были бы отвергнуты, 34% потребовали бы значительных изменений, 35% потребовали бы небольших изменений и 4% были бы приняты без изменений.

Таким образом, как приведено в этой работе, результаты исследования предполагают, что имеются серьезные проблемы с фармацевтической рекламой. Однако дефекты самого исследования означают, что эти результаты имеют небольшое (если вообще имеют хоть какое-то) значение для политики в области назначения лекарственных средств.

Во-первых, обратите внимание на то, что ни в одном из случаев авторы исследования не пытались определить насколько участники их исследования сами были обмануты (или если кто-либо из них был действительно обманут). В противоположность этому, вопрос задавался по отношению к тому, верили ли респонденты, что другие могли бы быть обмануты рекламой? Но респонденты не являлись экспертами по обману или по психологии. Иными словами, фундаментальная исследовательская парадигма, на которой базировалось исследование, была не адекватной. Например, как профессиональный экономист я могу оценить экономическое содержание статьи в газете, которая сообщает экономические характеристики, но, однако я не могу оценить влияния этих статей на читателей газеты. Подобная оценка требует техник маркетингового исследования, которые не были включены в исследование. Я не использую подобные техники здесь, но они представляют собой альтернативный метод оценки исследования (15).

Анализ, который будет вестись дальше, базируется на самой статье. При выполнении этого анализа у меня не было доступа к данным, которые были получены авторами. Анализ, который имел доступ к данным, также обнаружил в нем недостатки. Например, авторы пришли к выводу, что «вследствие большого количества методологических недостатков при создании инструмента для опроса и при выполнении исследования, нельзя придти к выводам относительно того, что реклама действительно обманывала врачей. То небольшое, что можно получить из данной статьи, заставляет предположить, что реклама выполняет свою функцию доставки информации, которая в большинстве случаев крайне мало вероятно может обмануть врача» (Bеales и MacLeod, 1995).

Я проанализирую исследование с точки зрения экономики информации. Этот подход начинается с идеи о том, что информация является как ценной, так и стоит определенных средств. Иными словами, экономист запрашивает, почему соответствующие участники предоставляют и потребляют информацию. В то время как этот подход признает, что обман может иметь место, метод анализа также обращает особое внимание на информацию, которая была бы потеряна, если бы реклама была удалена или ограничена. Этот подход также обращает внимание на потребителя информации, время потребителей рекламы (вне зависимости от того, являются ли они прямыми потребителями или их агентами, такими как врачи) и является дорогостоящим. Информация должна быть предоставлена таким способом, чтобы уменьшить стоимость ее получения. Производители товаров очень часто находятся в самой лучшей позиции для того, чтобы предоставить подобную информацию таким образом, чтобы она была эффективной. Потребители также приходят на рынок со своей собственной информацией, поэтому важным вопросом является взаимодействие новой информации с той информацией, которая уже существует.

Для тех, кого изучает FDA, этот подход может оказаться необычным. Это связано с тем, что FDA регулирует рекламную деятельность с точки зрения, которая не включает подобные вопросы. Однако федеральная комиссия по торговле (FTC) – основной орган, который занимается регулированием рекламы, при принятии решений о регулировании рекламных акций рассматривает именно эти вопросы (16).

Авторы исследования в Анналах Внутренней медицины, являвшиеся учеными-врачами, заявляют, что они обнаружили, что реклама является обманчивой, и что требуется более жесткое регулирование рекламы. Их основная идея заключается в том, что реклама не соответствует адекватным стандартам. Я рассмотрю каждую из основных идей, представленных в статье. Эти идеи включают в себя: (1) насколько реклама соответствует стандартам FDA; (2) количество образовательной информации, содержащейся в рекламе; (3) эффекты рекламы на назначение препаратов; (4) насколько реклама соответствует критериям, которые требуются для статей в лицензируемых журналах и (5) предложения по изменению политики, содержащиеся в статье.

Стандарты FDA. Ключевая идея, которую поддержали многие рецензенты, заключалась в том, что рекламные объявления нарушали, как минимум, один стандарт FDA (17). Рецензенты не были обучены использованию стандартов, принятых в FDA, специалистами FDA, поэтому не обязательно, что рецензенты оценивали рекламу так, как это делали бы сотрудники FDA. Многие из правил требуют принятия субъективного решения, они полны таких терминов как «соответствующий», «имеет возможность привести к неверным заключениям», и «адекватный». У этих терминов нет объективного значения, это регуляторные термины, которые скорее относятся к искусству, и они могут быть определены только в контексте обычной стратегии исполнительной власти. Некоторые администраторы считают, что практически любая реклама может быть «обманчивой», только это требует определенных условий (Craswell, 1985).

Это не означает, что мы критикуем FDA. Любой юридический стандарт требует обсуждения и отработки либо путем административного разъяснения, либо за счет процедуры общего права. Данный вопрос просто указывает, что интуиция врача или фармацевта вряд ли указывает на наиболее адекватное объяснение подобных юридических терминов. FTC, которая также регулирует «обманы», потратила тысячи часов собственного персонала на обсуждение значения подобных терминов, и без сомнения FDA занималась тем же.

Более того, сотрудники FDA, как и все сотрудники карательного органа, используют «прокурорские подходы» при принятии решений о том, на что необходимо обращать внимание. Акты FDA настолько широки, что практически невозможно написать рекламу, которая не нарушает некоторые правила. Именно, скорее всего поэтому, исследование и считает, что 92% рекламных объявлений нарушило стандарты FDA, но официальные сотрудники FDA разумно игнорируют многие чисто технические нарушения, даже в климате резко усилившихся карательных эффектов, которые наблюдаются в последние годы. Рецензенты данного исследования не делали этого, и они по всей вероятности, фокусировались только на тривиальных «нарушениях» правил FDA.

В конце концов, при оценке соответствия стандартам FDA важно отметить, что все рекламные объявления содержали, требуемое FDA, короткое резюме (описанное в следующем разделе, посвященном прямой рекламе, направленной на потребителя). По всей вероятности сценарий для врача, который читает рекламу, заключается в том, что он вначале прочитает саму рекламу. Если лекарство покажется ему интересным, врач затем для получения дополнительной информации может обратиться к краткому резюме. В данном сценарии большинство врачей будут игнорировать краткое резюме, поскольку они не заинтересуются данным продуктом, но те, кто действительно считают, что данное лекарственное средство можно было бы прописывать пациентам, его прочитают.

Образовательная ценность. Авторы также сообщают, что рецензенты считали, что реклама имеет относительно небольшое образовательное значение. Авторы не дают определения «образовательной ценности». Если они определяют образовательную ценность в том смысле, в котором информация предоставляется в лекции или в журнальной статье, то данный показатель является бессмысленным. Например, многие рекламные объявления являются «напоминалками», которые и не притворяются, что они имеют какое бы то ни было, образовательное значение. Эти рекламные объявления направлены на то, чтобы имя лекарства всплывало в памяти врача, который уже назначает подобное лекарственное средство. Другие рекламные объявления указывают на то, что существующие лекарственные товары доступны в новой дозировке или новой форме. Критиковать эти рекламы за отсутствие образовательного значения является неправильным.

Более интересный вопрос мог бы заключаться в том, насколько рекламные объявления предоставляют какую бы то ни было информацию. Здесь, естественно, ответ был бы иным. В некотором смысле любое рекламное объявление предоставляет информацию. Во-первых, реклама указывает на то, что у производителя имеется достаточно уверенности в своем продукте для того, чтобы потратить ресурсы на его рекламу. Это уже сама по себе достаточно ценная информация для будущих покупателей. Конечно, эта информация не является определяющей, но она, тем не менее, является ценной. Если рекламодатели считают, что врач будет назначать лекарственное средство только одни раз или несколько раз, а затем прекращать его использование, они не будут считать, что такой продукт стоит рекламных усилий (18). Во-вторых, даже если лекарственное средство упоминает только одно состояние, то тогда врач обращает внимание на то, что данным продуктом можно заинтересоваться. Действительно, скорее всего, именно эта информация и передается практически всеми фармацевтическими рекламными объявлениями (19).

Назначение препаратов. Исследование также объявило, что многие из рекламных объявлений приведут к неадекватному назначению лекарственного средства, если врач не имеет другой информации, кроме той, что обнаружена в рекламе. Невозможно оценить способность рекламного объявления «обманывать» в вакууме. У читателей всегда имеется некая предварительная информация. Допуская альтернативные предположения о количестве этой информации, можно обнаружить, что любая реклама является «обманывающей». Именно поэтому техники маркетинговых исследований (которые измеряют эффекты рекламы на действительных покупателях, которые имеют определенный набор первичной информации) являются необходимыми для действительного измерения «обмана».

Гипотеза о том, что у врачей нет других источников информации, кроме рекламы, является явно неправильной. Врачи имеют десять или более лет обучения и имеют доступ к журнальным статьям, медицинским учебникам и многим другим источникам информации. Если бы авторы хотели информации по этому поводу, тогда более разумный вопрос, который мог бы быть задан, заключался бы в том: «привели бы рекламные объявления к неправильному назначению, если бы врач имел то количество информации, которую можно было бы ожидать у нормально практикующего врача ? Даже в этом случае авторы будут полагаться всего лишь на одну группу врачей и фармацевтов для того, чтобы придти к выводу о другой группе врачей, которая будет знакомиться с этими рекламными объявлениями. Они не предоставляют никаких доказательств тому, что реклама в действительности кого-либо обманула. На самом деле методология их исследования привела к тому, что невозможно определить - а был ли, кто бы то ни было, обманут.

Более того, рассмотрите рекламное объявление сами. Для того чтобы реклама привела к неадекватному назначению лекарственного средства, необходимо, чтобы имелись другие, более адекватные лекарственные средства, которые врач мог бы назначить. Если так, то тогда врач также имел бы доступ к рекламе для этих, более адекватных препаратов и предположить, что врач, не имеющий никакой другой информации, игнорирует ту информацию, которая являлась частью исследования. Хотя эти дополнительные рекламные объявления могли бы не предоставлять всю информацию, которая была бы необходима врачу для того, чтобы адекватно назначать препараты, тем не менее, неправильным было бы полностью игнорировать эту информацию так, как это делает вопрос, представленный в статье («не имеющий другой информации»).

Набор рекламных объявлений, который изучался в данном исследовании, по всей вероятности предоставляет именно такой тип информации. Авторы обнаружили, что 66 объявлений (для 62 лекарственных средств) должны были бы быть отвергнуты или пересмотрены. Из этих объявлений всего лишь 11 были посвящены лекарственным средствам, которые принадлежали к классу, имевшему менее четырех конкурирующих лекарственных средств. Для антибиотиков, например, в данной выборке имелось 24 конкурирующих объявления (из которых отчет раскритиковал 17). Хотя не все из этих лекарственных средств конкурировали бы друг с другом, по всей вероятности, имеется некоторое количество, которые бы применялись для одного и того же заболевания. Иными словами, в большинстве случаев лекарства конкурировали друг с другом даже внутри самой выборки. Без сомнения, многие другие лекарственные средства, не рекламированные в том месяце, когда была взята выборка, или в тех журналах, из которых брались объявления, также конкурировали и предоставляли информацию полезную для врачей, для сравнения тех лекарственных средств, которые рекламировались в данной выборке.

Многие из самих рекламных объявлений указывали на имена конкурирующих продуктов, поэтому врач точно знал, какие продукты следует рассматривать при сравнении рекламируемых продуктов с альтернативой. Таким образом, неправильно считать, что реклама существует в вакууме, точно также как аспирин, ибупрофен и ацетоаминофен в рекламе предоставляют потребителям конкурирующую информацию средств для лечения головной боли, таким же образом реклама для препаратов, требующих назначения врачом, предоставляют тоже конкурирующую информацию. Заявлять, что реклама будет приводить к неправильному назначению препарата, если бы у врача не было другой информации, противоречит самим рекламным объявлениям, которые предоставляют эту самую другую информацию.

В ответ на различную критику Wilkes, Doblin и Shapiro (1992b), заявили, что «реклама значительно влияет на то, как рецептурные средства используются в нашем обществе…. очень часто они являются обманчивым источником информации о новых фармацевтических продуктах». Но это полностью переворачивает вопрос: реклама может оказывать значительное влияние на то, что назначает врач, если реклама обращает внимание на новый продукт, и если врач после этого начинает искать дополнительную информацию об этом новом продукте. Предполагая в своем ответе, что реклама делает больше, чем было найдено в статье, авторы начинают сами себя несколько обманывать.

Рецензирование. Помните, что последний вопрос, который был задан рецензентам, был следующим: «Если бы данная реклама оценивалась по тем же самым критериям, как и научная статья, каково было бы ваше предложение редактору журнала: принять в нынешней форме, принять с небольшими изменениями, принять со значительными изменениями или отклонить?» Многие рецензенты отвергли бы рекламу или потребовали бы серьезных изменений. Однако эта информация абсолютно бесполезна.

Неправильным было бы ожидать от рекламных объявлений, чтобы они соответствовали тем же самым стандартам, как и рецензируемые статьи в журналах, или оценивать рекламу, используя критерии, разработанные для подобных статей. Ничего не соответствует этим стандартам за исключением этих самых статей. Например, ни одна статья в газете (включая те, что сообщали о результатах исследования) не соответствовала бы этим стандартам. Но это также абсолютно уводит обсуждение в сторону. Читатели знают, что они читают. Врач знает, что реклама не служит той же самой цели и не соответствует тем же самым стандартам, что и рецензируемая статья. Читатели статей, например, не относятся одинаково к рекламе, которая встречается в газете, и к самим статьям. Многие из рекламных объявлений содержат всего лишь несколько строчек текста, естественно, что такая реклама не может соответствовать публикации в статье. Аналогичным образом ни один читатель не должен ожидать, что реклама будет соответствовать этим стандартам.

Если бы мы разослали сто статей из медицинских журналов директорам по рекламе, они бы обнаружили, что все сто статей написаны очень плохо и не могут четко донести основную мысль. Это могло бы привести к появлению крупных заголовков в периодической печати, которые бы гласили: «Исследование обнаружило, что научно-медицинские статьи неинформативны и плохо написаны». Результат данного исследования ничего нам не сообщит по поводу статей в медицинских журналах, поскольку статья будет базироваться на неадекватных критериях.

На самом деле нет законодательного требования проведения рецензирования, какой бы то ни было цели. Медицинские и другие академические журналы решили, что подобный метод скрининга статей является достаточно адекватным, поскольку он увеличивает доверие к статьям, а в связи с этим и ценность журнала для читателя. Если бы медицинские редакторы посчитали, что рецензирование реклам сделает их журнал более престижным, или если бы подобной точки зрения придерживались производители лекарственных средств, тогда одна из этих сторон могла бы добровольно начать подвергать свою информацию рецензированию и активно обращать внимание на подобную практику. Поэтому нет никакой необходимости для внешней стороны регулировать подобные подходы, точно также как никто не регулирует этот процесс для журналов в настоящем.

Предложения по изменению политики. Для того чтобы критика оказалась полезной, она должна содержать в себе предложения по улучшению ситуации. Как раз в этом месте исследование продемонстрировало свою наибольшую слабость. Авторы предлагают такой выход: «Одним из подходов было бы запрещение рекламы фармацевтических средств в журналах». Подобный подход оказался бы полезным только в том случае, если бы общий эффект существующих реклам приводил бы к уменьшению информации, доступной врачам – идею, которую исследование никогда не поддерживало и даже не рассматривало. Авторы отвергают данное предложение только потому, что они считают, что другие методы рекламирования еще сложнее регулировать, а не потому, что они понимают какой бы эффект это произвело на доступность полезной информации. Авторы исследования являются учеными, а не практикующими врачами, и похоже они считают, что врачи должны получить всю информацию из статей в медицинских журналах. Однако они не учитывают, что это значительно бы уменьшило время, доступное для медицинской практики, и увеличило бы стоимость медицинской помощи, но авторы, по всей вероятности, абсолютно не рассматривают те расходы, которые бы понесли при этом клиенты.

Другое их предложение заключается в расширении полномочий FDA. Авторы признают, что любая подобная программа привела бы к дополнительным расходам, но они не считают, что эти расходы «должны нести производители». Экономический анализ достаточно четко показывает, что любое увеличение расходов приводит к более высоким ценам, которые платит потребитель.

Базируясь на данной статье, кое-кто предлагал, чтобы был создан независимый совет, который бы рецензировал все фармацевтические рекламные объявления. Требования для предварительного разрешения на рекламу фармацевтических средств привело бы к отсрочкам в рекламировании лекарственных средств, меньшему количеству объявлений и уменьшению объема информации в каждом из этих рекламных объявлений. Нет никаких сомнений в том, что процесс рецензирования привел бы к резкому уменьшению количества рекламных объявлений, он также увеличил бы стоимость рекламирования, а это в свою очередь, привело бы к тому, что рекламе требовалось бы больше времени для того, чтобы достичь своей аудитории. За время этой отсрочки у врачей отсутствовала бы важная и полезная информация, особенно по поводу новых продуктов или нового использования существующих продуктов.

Более того, крайне вероятно, что реклама, разрешенная данным советом, предоставляла бы меньше информации, чем реклама, написанная компаниями, поскольку такой совет по своей природе был бы достаточно консервативным. Давайте для примера рассмотрим проблемы, с которыми сталкивается компания, когда она пишет черновик рекламного объявления. Компания хочет сделать достаточно широкое заявление для того, чтобы увеличить продажи, однако существует опасность, что данное заявление окажется слишком широким. Если данное заявление делается при недостаточной поддержке, компания может быть наказана, кроме того, врачи, которые выяснят, что определенная компания делает ненадежные заявления о своих продуктах, прекратят обращать внимание не все другие заявления по поводу продуктов, производящихся данной компанией. Таким образом, компания будет стараться продавать продукт, но при этом избегать заявлений, на которые она не имеет оснований.

Лицензионный совет был бы только одной стороной данного уравнения. У совета могло бы появиться желание не допускать любое заявление, которое с их точки зрения, является сомнительным, поскольку совет ничего не выигрывает от дополнительных продаж, но при этом он бы оказался подвергнутым критике, если бы любое из заявлений компании оказалось неправильным. Таким образом, для совета было бы достаточно разумным быть крайне аккуратным при разрешении рекламных объявлений. Это в свою очередь, привело бы к уменьшению количества информации, которая поступает к врачам о полезных лекарственных средствах, и таким образом уменьшила бы здоровье потребителей. Действительно результаты статьи Wilkes, Doblin и Shapiro (1992 b), демонстрируют именно это. Здесь группа внешних «экспертов» сделала критические замечания практически по всем рекламным объявлениям, хотя все фармацевтические компании имеют достаточно серьезное внутреннее рецензирование рекламных объявлений (подробнее смотри Cooper, 1992). Если бы имелось внешнее рецензирование рекламных объявлений, мы бы ожидали, что большинство из них должно было бы быть переписано, по крайней мере, один раз, что привело бы к отсрочкам, и не позволяло бы получить врачам полезную информацию, содержащуюся в этих рекламных объявлениях.

Таким образом, мы может придти к выводу о том, что нет доказательств того, что реклама фармацевтических компаний обманчива, поскольку положительные эффекты от регулирования могли бы быть связаны с уменьшением обмана, содержащимся в рекламных объявлениях, здесь нет доказательств в пользу необходимости усиления  регулирования рынка рекламных объявлений. Более того, поскольку, как мы видели ранее, врачи имеют слишком мало информации, попытка увеличить регулирование рынка фармацевтических объявлений, явно ведет в неправильном направлении.

Прямая реклама, направленная на потребителей (20).

Положительная сторона прямого рекламирования. 

Польза для здоровья. Анализ рекламы, направленной на потребителя, идентифицировал несколько положительных характеристик, которые оказывают воздействие на здоровье этих потребителей. Эти положительные стороны связаны с тем, что у потребителей имеется информация, которой нет у врача - информация о них самих. Эта информация известна только индивидуальным потребителям, и она включает их собственное состояние здоровья. Эта информация может быть скомбинирована с информацией фармацевтических рекламных объявлений для того, чтобы наилучшим образом установить какое лекарственное средство, какому пациенту подходит лучше всего. Мы идентифицировали следующие положительные результаты прямого рекламирования: 

1. Потребитель может не задумываться о том, что существует лечение для некоторых из его болезненных состояний и поэтому он не пойдет не консультацию к врачу. Два наиболее известных примера включают в себя лекарственное средство Rogaine фирмы Upjohn, которое используется для лечения облысения, и жевательная резинка Nicorette, производимая Marion Merrell Dows. В обоих случаях потребители могут и не подозревать о том, что существуют, отпускаемые по рецепту, лекарственные средства для лечения их состояния, если они не получат этой информации через рекламу. Не так давно Rogaine обратил свою рекламу на женщин, которые страдают от потери волос. Nicorette особенно интересен в связи с хорошо известным фактом, что производители сигарет могут рекламировать свой продукт, имея только короткое, одно-строчковое упоминание о риске курения для здоровья. В то же время лекарственное средство, направленное не борьбу с пристрастием к курению, требует детального «короткого резюме». Более того, большая часть этого «короткого резюме» обсуждает опасности, связанные с никотином, но понятно, что если бы потребители не были осведомлены об опасностях от никотина, они бы не захотели бросить курить.

2. Потребитель может страдать от некоторых симптомов (например, жажды) и при этом не понимать, что эти симптомы являются симптомами заболевания (например, сахарного диабета). Потребитель, который не понимает, что симптомы указывают на наличие заболевания, не будет обращаться к врачу, поэтому он не сможет выяснить, что он страдает от излечимого заболевания. Например, недавние рекламные объявления лекарственного средства Proscar производимого Merks, указывают, что проблемы с мочеиспусканием могут быть симптомами аденомы предстательной железы и имеются не хирургические методы лечения этого состояния.

3. Потребителю может быть поставлен диагноз некоего неизлечимого заболевания, для которого сейчас стала доступна новая терапия, а поскольку потребитель считает, что его заболевание является неизлечимым, или поскольку другие лекарственные средства были неэффективными, он может и не обратиться к врачу и поэтому может и не познакомиться с новыми методами лечения. Реклама может проинформировать его, и привести к началу лечения. Аналогичный анализ может быть применен для создания новых вакцин или профилактических средств для тех состояний, по поводу которых потребители знают, что они могут быть уязвимыми. Примером может являться вакцина против гепатита В, заболевания, к которому достаточно сильно уязвимы гомосексуалисты. Реклама Premarin фирмы Wyeth-Ayersts и Estraderm фирмы Ciba-Geigys указывают, что эти лекарственные средства, принимаемые женщинами в пост менопаузе, могут уменьшить шансы возникновения остеопороза и некоторые рекламные объявления предоставляют информацию об уязвимости для этого состояния.

4. Может появиться новое лекарственное средство с меньшим количеством побочных эффектов. Реклама может дать положительный результат в двух случаях. Во-первых, потребители, которые не знают, что симптомы, от которых они страдают, могут являться побочными эффектами какого-то лекарственного средства, и поэтому могут не уточнить у врача об их причине, а вот из рекламного объявления они могут выяснить, что существует альтернатива лекарственного средства, не имеющего этих побочных эффектов. Во-вторых, потребители, которые перестали принимать прописанные лекарственные средства, поскольку у них наблюдались побочные эффекты могут, не обращаясь к врачу, снова начать лечение, если узнают, что существует лекарственное средство лишенное тех побочных эффектов, из-за которых они вынуждены были прекратить прием препарата. Примером может являться импотенция, вызываемая некоторыми гипотензивными средствами. Некоторые потребители могут и не знать, что данное состояние связано с лекарственной терапией. Другие могли прекратить лечение вследствие наступления этого состояния. Оба типа потребителей могут выиграть от рекламы, которая будет указывать, что существует новое лекарственное средство с уменьшенной частотой этого побочного эффекта. Другие примеры включают кампанию по продвижению Seldane-D фирмы Marion Merrell Dow и кампанию по продвижению Hismanаl фирмы Janssen Pharmaceutica, как средств для борьбы с аллергией, в меньшей степени вызывающих сонливость.

5. На рынке может появиться лекарственное средство, которое просто более удобно, чем существующее. Например, компания Searle рекламировала средство Daypro, как лекарство от артрита, которое можно принимать только один раз в день, а Depo-Provera рекламировалось как контрацептивный метод, не требующий ежедневного приема. Врач может и не знать, что менее удобная форма приема препарата является проблемной для определенного потребителя. С другой стороны, потребитель может прекратить использование лекарственного средства из-за того, что оно было для него неудобным и далее он может больше не обратится к врачу по этому поводу. Таким образом, в данной ситуации прямое рекламирование может оказаться весьма полезным для потребителя.

Для всех этих случаев чрезвычайно важным является помнить, что врач должен одобрить покупку всех этих лекарственных средств. Таким образом, если рекламное объявление не совсем правильно информирует потребителя, имеется немедленная корректировка. Единственной затратой для потребителя, является стоимость (по всей вероятности) дополнительного визита к врачу. С другой стороны стоимость не разрешения рекламы заключается в том, что потребители могут постоянно страдать от симптомов заболевания, в то время как существует необходимое лечение. Эти затраты на здоровье обычно перевешивают денежную стоимость визита к врачу.

Снижение цены. Прямое рекламирование направленное не потребителя, также снижает стоимость фармацевтических средств. Имеются доказательства, полученные из большого количества рыночных исследований, что увеличение объема рекламирования приводит к снижению цен на продукт (21). Верховный Суд цитировал данные доказательства при принятии решения, которое отменило запреты некоторых штатов на рекламу услуг адвокатов или оптометристов. В настоящий момент для лекарственных средств цены менее эффективный инструмент конкуренции, чем во многих других отраслях производства, поскольку продукт выбирают врачи, а платит за него потребитель. Таким образом, предоставление информации напрямую потребителям, позволяет им легче сравнивать цены, а это в свою очередь, может оказать значительно больший эффект на цены, так как реклама будет предоставлять информацию именно той стороне, которая оплачивает потребление продукта.

Имеется несколько механизмов, при помощи которых рекламирование может привести к более низким ценам. Рекламирование может информировать потребителей, что существуют две версии одного и того же лекарственного средства (фирменная версия и дженерик) и они являются эквивалентными. Потребители также могут выяснить, что существуют два различных лекарственных средства, являющихся эквивалентными, но одно их дешевле, и поэтому он может попросить врача выписать себе более дешевый продукт. Например, кампания препарата Lotensin, производимого фирмой Ciba-Geigys указывала на то, что он дешевле, чем Capoten или Vasotec, которые конкурировали с ними в качестве лекарственных средств для снижения артериального давления. Усиливающаяся конкуренция за счет увеличения рекламирования, приводит к снижению цен на лекарственные средства. Если одно рекламное объявление в одном месте может одновременно привести название лекарственного средства, его цену и название аптеки, то тогда конкуренция по ценам между аптеками увеличивается (22). В настоящий момент реклама не может предоставлять всю эту информацию без включения, так называемого, «краткого резюме». 

Современное состояние с регулированием: «краткое резюме». Невозможно понять, как производится регулирование рекламы лекарственных средств, направленной на потребителя, если не понимать при этом, что такое «краткое резюме» информации о лекарстве, отпускаемым по рецепту. Этот документ является кратким изложением вкладыша в упаковку, которая требуется для всех лекарственных средств. Это техническое описание показаний, противопоказаний и побочных эффектов для лекарственного средства (противопоказания – это состояние, при котором данное лекарственное средство невозможно применять, например, некоторые лекарственные средства могут быть противопоказаны при беременности, некоторые лекарственные средства не должны применяться вместе, поэтому одно из лекарств может быть противопоказано при назначении другого лекарства). Это «краткое резюме» (его краткость просто является бюрократическим термином) должно быть включено в (практически все) рекламы данного лекарственного средства. Этот технический документ, написанный для врачей и других профессионалов, и практически абсолютно непонятный для потребителя. Он обычно печатается маленькими буквами, текстом, достаточно сложным для прочтения, который всегда идет следом за рекламой лекарственного средства.

Регуляторные документы, которые описывают этот документ, чрезвычайно странные и могли быть произведены на свет только бюрократией. Их лучше всего понять, если определить какие рекламные объявления не требуют «краткого резюме». Если реклама упоминает только название лекарственного средства, но не говорится, зачем оно используется, тогда «краткое резюме» приводить не требуется (реклама, которая говорит «Rogaine уже поступил в продажу» без упоминания, что это средство применяется при потере волос, не будет требовать «краткого резюме»). Аналогичным образом, если реклама упоминает, что некоторые методы лечения доступны для лечения врачом при некотором состоянии, но при этом не упоминается какое лекарство может использоваться при этом состоянии, тогда «краткое резюме» также на является необходимым. Примером является обсуждение изжоги, спонсированное компанией Glasos, направленное на продажу Zantac, однако само лекарственное средство в рекламе нигде не упоминалось. Если лекарственное средство упоминается, как средство от определенного состояния, тогда «краткое резюме» требуется, даже если реклама не упоминает фирменного наименования лекарственного средства или его производителя.

Хотя эти правила кажутся разумными только с точки зрения бюрократической системы, FDA достаточно жестко следит за их выполнением. В одном случае рекламодатель был вынужден изменить текст рекламы от «теперь имеется эффективное лечение, которое может вам назначить ваш врач» на «ваш врач может назначить эффективную программу лечения» (цитируется по Kessler и Pines, 1990, 2413). В другом случае актеру запретили чесать в голове во время телевизионной рекламы Rogaine, поскольку FDA предполагало, что это указывает на то, что продукт связан с волосами.

Хотя такая политика кажется удивительной, на самом деле она оказывает серьезный негативный эффект. Требование «краткого резюме» достаточно серьезно увеличивает стоимость печатной рекламы. «Краткое резюме» также часто оказывается таким же длинным (или длиннее), чем сама реклама, и поэтому данное требование обычно удваивает стоимость печати рекламы, и как следствие этого, уменьшается количество рекламы. Наиболее важным является то, что требование «краткого резюме» делает практически невозможной рекламу лекарственных средств, требующих рецептурного отпуска, на телевидении; на самом деле это скорее всего и являлось одной из основных целей данного требования (Kessler и Pines, 1990, 2413). В результате количество информации, которое доступно потребителям, резко уменьшается. Более того, именно менее образованные потребители, которые чаще всего получают информацию с помощью телевидения, больше всего страдают от данной политики.

Выводы.

Когда мы начинаем думать по поводу FDA и о чрезмерно серьезном регулировании, которое оно предпринимает, мы обычно начинаем считать, что имеются только ничем не оправданные проволочки в разрешении новых лекарственных средств. Исследователи уже давно знали, что данное агентство вызывает никому не нужные смерти и страдания, благодаря подобной политике. Ничто из того, что упоминалось в данной главе, не может быть интерпретировано как способ минимизирования причины никому не нужного страдания.

Но это только часть проблем FDA, которые существуют. После того, как FDA разрешает лекарственное средство, пользователи должны узнать, что оно существует. Это может происходить за счет рекламы, направленной либо на врачей, либо на пациентов. В обоих случаях политика FDA во многом задерживает распространение подобной информации. Этот набор политических решений оказывает серьезный негативный эффект на здоровье. Более того, в последние годы FDA стало еще более жесткой, несмотря на то, что накапливались доказательства вредоносности подобного поведения. Одно из таких решений – запрещение рекламы аспирина для профилактики инфаркта миокарда - может быть одним из наиболее вредных регуляторных решений, которое было когда-либо принято, каким-либо из агентств правительства Соединенных Штатов.

Что же может привести к улучшению ситуации? Одно из предложений, которое в последнее время часто обсуждалось, это передать функции регулирования фармацевтического рекламирования другому агентству, такому как Федеральная Торговая Комиссия (FTS) (23). FTS обладала подобным правом до 1962 года, поэтому реформа вряд ли будет радикальным изменением. Данное изменение оказалось бы положительным не только потому, что FTS является более просвещенным агентством, но и поскольку оно имеет меньшую власть над фармацевтическими компаниями и в связи с этим не может регулировать их по своему желанию так, как это делает FDA. Если бы оно попыталось выставить непродуктивные требования, то тогда компании с большей вероятностью обратились бы в суд, и иногда бы смогли выиграть.

Если реформа не пойдет настолько далеко, могут быть предприняты некоторые промежуточные шаги. FDA должно немедленно прекратить все недавние инициативы, включая попытки уменьшить рекламирование средств для их использования, на которые не было получено разрешения, и вернуться в мир, который существовал до занятия своего поста руководителем FDA Кесслером. FDA должна позволить рекламировать любое применение фармацевтических средств, для которых существуют научные доказательства, вне зависимости от того, было ли получено соответствующее разрешение для данного использования или нет. Это рекламирование должно быть разрешено как по отношению к потребителям, так и по отношению к врачам. Нельзя принимать решения, которые бы потребовали одобрения рекламных буклетов и рекламных роликов конгрессом или FDA. По отношению к рекламе, направленной на потребителей, требование «краткого резюме» должно быть отменено. FDA должно позволить свободное и неограниченное рекламирование фармацевтических средств на телевидении, в печати, и при этом оно должно их регулировать только по отношению к обману, а не по отношению к введению в заблуждение, как это определяется в настоящий момент. Результатом явится значительное улучшение здоровья потребителей и снижение цен на лекарственные средства.

Примечания.

  1. Данная публикация ни в коем случае не может рассматриваться как научное достижение. Например, в нее включена реклама гороскопов, тем не менее, информация для потребителей по поводу аспирина кажется достаточно точной.
  2. Данная встреча в деталях описана Mann и Рlummer в 1991 году. Аспирин может рекламироваться, как профилактическое средство для повторного инфаркта миокарда, и некоторые рекламные акции Bayer обращают на это внимание.
  3. Более подробно обсуждено в книге Kaplar 1993.
  4. Регулирование рекламы аспирина в некотором смысле является не типичным. FDA в основном регулирует рекламирование лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам, а Федеральная Торговая Комиссия (FTS) регулирует рекламу без рецептурных лекарственных средств. Регулирование без рецептурных лекарственных средств для FDA, таким образом, является аномалией, однако другие аспекты принятия решения в этом случае является типичными.
  5. Смотри обсуждение Kaplar 1993 год.
  6. Kessler и Pines, 1990, 2410. Данная статья была написана до того, как Кесслер стал руководителем FDA, но, похоже, эта статья выражает его точку зрения как руководителя.
  7. Данное положение было хорошо продокументировано по отношению к волокнам в диете, когда производители завтраков из злаковых начали рекламную кампанию, посвященную тому, что пищевые волокна являются здоровыми. Основной группой населения, которая выиграла от этого, были относительно малообразованные потребители с низкими доходами. Смотри Ippolito и Mathios, 1990 год.
  8. Исходное исследование, продемонстрировавшее весьма выраженные отсрочки, было выполнено Sam и Peltzman в 1973 году. Суммарный обзор литературы был опубликован Comanor в 1986 году. Недавно все это обсуждалось Kazman в 1990 году и Ward в 1992 году. Юридический анализ был предпринят Breckner в 1993 году.
  9. В среднем разработка нового лекарственного средства обходится в 359 миллионов долларов (PMA, 1993, 91). Поскольку большая часть этих расходов уходит на клинические испытания, стоимость получения разрешения на использование аспирина оказалась бы также в этом диапазоне расходов.
  10. Данные получены из PRMA, 1994, раздел 12, который также содержит дополнительные примеры.
  11. Kessler и Pines, 1990, 2410, примечания опущены.
  12. Основные источники информацииэто American Hospital Formulary Drug Service Information; American Association Drug Evaluations; и Американская фармакопея (U.S. Pharmacopoeia Drug Information).
  13. Упоминается PMA 1993, в разделе 23.2.
  14. Данный раздел базируется на точке зрения Rubin, 1994 год. Статья содержала более детальный анализ и включала дополнительную критику статьи. Некоторые из аргументов также кратко обсуждались в статье Rubin в 1992 году р.А8.
  15. Эта точка зрения озвучена в работе Jacoby 1994 год, которая также применяется для исследования методики маркетингового анализа.
  16. Я являлся директором отделения охраны потребителей бюро экономики Федеральной Торговой Комиссии с 1983 по 1985 годы, и моя исследовательская деятельность по политике FDA в отношении рекламы началась примерно в это же время; смотри Masson и Rubin 1985. Некоторые опубликованные материалы, которые описывают экономический подход, содержатся в работах Beales, Craswell и Salop 1981, Craswell, 1985, Calfee 1994 и Rubin 1991a. Все эти авторы некоторое время проработали в FTS, последнее исследование имеет достаточно детальный список литературы, посвященный экономике и введению в заблуждение, а также дает анализ большого количества решений, принятых FDA.
  17. В то время как некоторые из этих стандартов являются важными, другие являются относительно сомнительными. Например, 31 рекламное объявление было признано неадекватным по причине соответствующих заголовков или подзаголовков, которые были «неадекватно упомянуты в списке литературы» (таблица 3).
  18. Это не что иное, как стандартный экономический подход при анализе рекламы. Он впервые был применен Philip Nelson (1994), применение к теории введения в заблуждение можно найти в работе Rubin 1991 год.
  19. «Короткие, обращающиеся на себя заявления, являются наиболее эффективным способом привлечь их (врачей) к ограниченному количеству продуктов, на которые они затем потратят некоторое время для того, чтобы оценить и проанализировать детали» (Cooper, 1992, 156).
  20. Для обсуждения смотри Masson и Rubin 1985, Rubin 1991b, Rubin 1993 и Keith 1992.
  21. Смотри, например, Benham 1972, 337; Steiner 1973,19; Marvel 1976; 1033; Kwoka 1984, 211; Haas-Wilson 1986, 165; Farris и Albion 1980, 17; Albion и Farris 1981.
  22. Только 36,4 процента потребителей никогда не используют цену продукта, отпускаемого по рецепту, в качестве основы для выбора аптеки (Wolfgang и Perri, 1989). Большее предоставление информации будет способствовать подобному сравнению цен в различных аптеках, а большая информация также будет приводить к тому, что цены между различными фирмами и лекарственными средствами будут выравниваться.
  23. Это основывается на обсуждении, приведенном в работе Rubin в 1993 год, и обсуждалось также в работе Calfee (1992).

Литература

  1. Adams, David. 1992. "Pharmaceutical Advertising: Education versus Promotion." In Promotion of Pharmaceuticals: Issues, Trends, Options, ed. Dev S. Pathak, Alan Excovitz, and Suzan Kucukarslan, pp. 53 – 56. Binghampton, N.Y.: Pharmaceutical Products Press.
  2. Albion, Mark, and Paul W. Farris. 1981. The Advertising Controversy: Evidence on the Economic Effects of Advertising. Boston: Auburn House.
  3. Antman, Elliott M., Joseph Lau, Bruce Kupelnick, Frederick Mosteller, and Thomas C. Chalmers. 1992. "A Comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recommendations of Clinical Experts." Journal of the American Medical Association 268, no. 2 (July 8): 240 – 48.
  4. Beales, Howard J., III. 1994. "Economic Analysis and the Regulation of Pharmaceutical Advertising." Seton Hall Law Review 24 (3).
  5. Beales, Howard J., Richard Craswell, and Steven C. Salop. 1981. "The Efficient Regulation of Consumer Information." Journal of Law and Economics 24:491 – 539.
  6. Beales, Howard J., and William C. MacLeod. "Experts' Assessments of Pharmaceutical Advertisements: A Critical Analysis." Food and Drug Law Journal 1995.
  7. Benham, Lee. 1972. "The Effect of Advertising on the Price of Eyeglasses." Journal of Law and Economics 15.
  8. Beckner, C. Frederick, III. 1993. "The FDA's War on Drugs" Georgetown  Law Journal 82, no. 2 (December): 529-42.
  9. Calfee, John E. 1992. "FDA Regulation: Moving Toward a Black Market in Information." American Enterprise 3, no. 2,(March/April): 34-41. 
  10. –. 1994. Health Information in Advertising, Washington, D.C.: American Enterprise Institute.
  11. Chren, Mary-Margaret. 1992. "The Need for Guide About Pharmaceutical Promotions to Physicians." In Promotion of Pharmaceuticals: Issues, Trends, Options, ed. Dev S. Pathak, AlanRitcovitz, and Suzan Kucukarslan. Binghampton, N.Y.: Pharmaceutical Products Press.
  12. Chren, Mary-Margaret, and C. Seth Landefeld. 1994, "Physicians' Behavior and Their Interactions With Drug Companies." Journal of the American Medical Association 271, no. 9 (March 2): 684-89.
  13. Comanor, William S. 1986. "The Political Economy of Pharmaceutical Industry." Journal of Economic Literature 24: 1178-1217
  14. Cooper, Richard M. 1992. "Marketing Violations” Food and Drug Law Journal 47:155-62.
  15. Craswell, Richard. 1985. "Interpreting Deceptive Advertising." Boston  University Law Review 65:658-732.
  16. Farris, Paul, and Mark Albion. 1980. "The Impact of Advertising on the Price of Consumer Products." Journal of Marketing 44 (Summer).
  17. Haas-Wilson, Deborah. 1986. "The Effect of Commercial Practice Restrictions: The Case of Optometry." Journal of Law and Economics 29 (April).
  18. Ippolito, Pauline M., and Alan D. Mathios. 1990. "Information, Advertising and Health Choices: A Study of the Cereal Market." Rand Journal of Economics 21, no. 3 (Autumn): 459 – 80.
  19. Jacoby, Jacob. 1994. "Misleading Research on the Subject of Misleading Advertising." Food and Drug Law Journal. В печати.
  20. Kaplar, Richard T., ed. 1993. Bad Prescription fort the First Amendment: FDA Censorship of Drug Advertising and Promotion. Washington, D.C.: Media Institute.
  21. Kazman, Sam. 1990. "Deadly Overcaution: FDA's Drug Approval Process." Journal of Regulation and Social Costs 1, no. 1 (September): 35 – 54.
  22. Keith, Allison. 1992. "The Benefits of Pharmaceutical Promotion: An Economic and Health Perspective." In Promotion of Pharmaceuticals: Issues, Trends, Options, ed. Dev S. Pathak, Alan Excovitz, and Suzan Kucukarslan. Binghampton, N.Y.: Pharmaceutical Products Press.
  23. Kessler, David, and Wayne L. Pines. 1990. "The federal regulation of prescription drug advertising and promotion." Journal of the American Medical Association 264:2409 – 15.
  24. Kwoka, John. 1984. "Advertising and the Price and Quality of Optometric Services." American Economic Review 74.
  25. Levine, Arthur. 1993. "The FDA's Expanding Control over Drug Promotion." In Bad Prescription fort the First Amendment: FDA Censorship of Drug Advertising and Promotion, ed. Richard T. Kaplar, pp. 23 – 39. Washington, D.C.: Media Institute.
  26. Mann, Charles C., and Mark L. Plummer. 1991. The Aspirin Wars. Boston, Mass.: Harvard Business School Press.
  27. Marvel, Howard. 1976. "The Economics of Information and Retail Gasoline Price Behavior." Journal of Political Economy 84 (October)
  28. Masson, Alison, and Paul H. Rubin. 1985. "Matching Prescription Drugs and Consumers: The Benefits of Direct Advertising." New England Journal of Medicine 313 (August ZZ): 513 – 15.
  29. Mathios, Alan, and Mark Plummer. 1989. "The Regulation of Advertising by the Federal Trade Commission: Capital Market Effects." Research In Law and Economics. 12: 77 – 93.
  30. Nelson, Philip. 1974. "Advertising as Information." Journal of Political Economy 82 (July): 729 – 54.
  31. Peltzman, Sam. 1973. "An Evaluation of Consumer Protection Legislation: The 1962 Drug Amendments." Journal of Political Economy 81 (September): 1049 – 91. 
  32. – 1981. "The Effects of FTC Advertising Regulation." Journal of Law and Economics 24 (December): 40348.
  33. Pharmaceutical Manufacturers Association (PMA). 1993. The Case for the Pharmaceutical Industry. Washington, D.C.
  34. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PRMA). 1994 The Case for America's Pharmaceutical Research Companies. Washington, D.C.
  35. Physicians' Health Study Group (PHSG), Steering Committee. 1989. "Final Report on the Aspirin Component of the Ongoing Physicians' Health Study." New England Journal of Medicine 321, no. 3 (July 20):129-35.
  36. Rubin, Paul H. 1990. Managing Business Transactions. New York Free Press. 
  37. –. 1991a. "The Economics of Regulating Deception." Cato Journal 10 (Winter): 667 – 90. 
  38. –. 1991b. "The FDA's Prescription for Consumer Ignorance." Journal of Regulation and Social Costs, pp. 5-24. 
  39. –. 1992. "New Study on Drug Ads Misleads." Wall Street Journal,  June 4. 
  40. –. 1993. "From Bad to Worse: Recent FDA Initiatives and Consumer Health." In Bad Prescription fort the First Amendment: FDA Censorship of Drug Advertising and Promotion, ed. Richard T. Kaplar. Washington, D.C.: Media Institute. 
  41. –. 1994. "Are Pharmaceutical Ads Deceptive?" Food and Drug Law Journal.
  42. Steiner, Robert. 1973. "Does Advertising Lower Consumer Prices?" Journal of Marketing 37:19.
  43. Ward, Michael. 1992. "Drug Approval Overregulation." Regulation (Fall):  47-53.
  44. Wilkes, Michael S., Bruce H. Doblin, and Martin F. Shapiro. 1992a. "Pharmaceutical Advertisements in Leading Medical Journals: Experts Assessments." Annals of Internal Medicine 116, no. 11 June 1): 912 – 19.
  45. –. 199Zb. "In Response." Annals of Internal Medicine 117, no. 7 (October 1): 618 – 19.
  46. Wolfgang, Alan P., and Matthew Perri, III. 1989. "Consumer Price Sensitivity Towards Prescriptions." Journal of Research in Pharmaceutical Economics 1 (4): 51 – 60.