Частные вопросы профилактики.

James F. Jekel, David L. Katz, Joann G. Elmore. Epidemiology, Biostatistics and Preventive Medicine. 2nd ed. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 2001.

 

Здоровье матери и ребенка.

Хотя попытки предотвратить заболевания и травмы важны на протяжении всей жизни человека, понятно, что наиболее богатые возможности для профилактики – это репродуктивные годы, период новорожденности и раннего детства. К сожалению, именно на наиболее молодых членах общества наблюдается воздействие, очень напоминающее судьбу канареек, которых берут в шахты. Именно они дают ранние предупреждения о проблемах со здоровьем, которые включают в себя окружающую среду, питание и человеческое поведение, которое затем будет опасным и для взрослых людей. Это является одной из причин, почему смертность среди новорожденных и детей до возраста 5 лет является ценным индикатором состояния здоровья популяции в целом. Поэтому не вызывает удивления, что первыми клиническими специальностями, которые стали подчеркивать профилактическую направленность медицины, были акушерство, гинекология и педиатрия.

Планирование семьи.

Возможности для профилактики начинаются на стадии, предшествующей зачатию, когда работники первичного звена здравоохранения могут отвечать на вопросы и предоставлять информацию о контрацепции тем, кто хочет запланировать то количество детей, которые они хотят иметь, а также  время их рождения (Барнс, 1978). Период до зачатия ребенка является также периодом, который обеспечивает наличие хорошего здоровья у потенциальных матерей, обеспечивает знаниями о возможности питания здоровой диетой, и о необходимости приема фолиевой кислоты для уменьшения риска дефектов нервной трубки у плода.

Усилия по планированию семьи могут рассматриваться, как укрепление здоровья, поскольку они позволяют создать правильный промежуток между детьми, но, поскольку имеются специфические технические медицинские аспекты контрацепции, они также могут рассматриваться и как специфическая защита. Планирование семьи направлено на то, чтобы позволить семьям достичь их репродуктивных целей, поэтому даже если планирование семьи и является великолепным, оно не достигнет популяционного контроля (нулевой скорости роста) в стране, за исключением только тех случаев, когда количество детей, которое люди данной страны хотят иметь, будет достаточно низким.  По этой причине планирование семьи не должно приравниваться к контролю за численностью популяции, хотя планирование семьи и может способствовать контролю за численностью популяции. Подобный контроль в стране достается только тогда, когда цели данной страны совпадают с репродуктивными целями населяющих ее жителей.

Пренатальный уход.

Пренатальный уход является признанной частью хорошей медицинской помощи (Институты медицины, 1988). Плюсы пренатального ухода, хотя они и существуют, очень сложно оценить, поскольку содержание и качество пренатальной помощи сильно варьирует от одного места к другому (Клерман, 1990). В идеале пренатальная помощь направлена на первичную, вторичную и третичную профилактику (Барнс, 1978).

Первичная профилактика включает в себя консультирование, которое способствует правильному питанию и здоровому поведению, а также при необходимости направление к соответствующей программе, и к соответствующим специалистам. Некоторые  женщины могут, например, быть направлены в программу «Женщины, дети и новорожденные», которая предоставляет ваучеры на питание лицам с низкими доходами. Для других может потребоваться направление в специфические программы, связанные с борьбой с курением сигарет, потреблением алкоголя, использованием нелегальных наркотических средств и других видов поведения, которые могут отрицательно воздействовать на здоровье беременной женщины и ее плода. Хорошая пренатальная помощь включает в себя мониторирование прибавления в весе, связанного с беременностью, а также назначение или предоставление витаминных препаратов и минеральных добавок. К сожалению, для того чтобы фолиеваевая кислота оказала свое полезное действие, женщина должна принимать этот витамин до беременности и в течение первых недель после зачатия, поэтому для начала назначения приема фолиевой кислоты даже первый пренатальный визит уже является поздним.

Вторичная профилактика включает скрининг беременных женщин на наличие сифилиса, вируса иммунодефицита и других инфекционных заболеваний, за которыми следует подтверждающая диагностика и лечение. Хотя в отчете 1996 года группы по профилактическим услугам Соединенных Штатов было указано, что «нет достаточных доказательств» для того, чтобы рекомендовать за или против выполнения рутинного скрининга на диабет у беременных, многие врачи считают, что скрининг на это заболевание является полезным. Профилактика изоиммунизации и эритробластоза плода в настоящий момент возможна за счет скрининга на наличие материнских антител к белкам резус фактора плода, за чем следует своевременное использование иммуноглобулина в том момент, когда уровень антител начинает повышаться.

Третичная профилактика включает в себя контроль существующих заболеваний (например, заболеваний сердца, гипертонической болезни и диабета) и борьбу с токсикозом во время беременности.

Роды.

Большое количество осложнений беременности и родов могут вызвать смерь или долгосрочные негативные последствия у матери или у плода, однако они могут быть адекватно излечены во время родов за счет оказания профессиональной акушерской и педиатрической помощи. Кроме того, новорожденные, которые не очень хорошо чувствуют себя во время родов, или чьи матери имеют значительное количество факторов риска, могут наблюдаться на протяжении определенного времени, а по необходимости лечиться в специализированных клиниках.  Мероприятия, применяемые в этих клиниках, оказались ценными в снижении заболеваемости и смертности новорожденных. В то время как в определенных условиях использование сложных технологий и более инвазивных процедур (таких как фетальное мониторирование и Кесарево сечение) являются полезными, продолжаются дебаты по поводу того, а не используются ли подобные процедуры чрезмерно часто, и не вызывают ли они ненужной болезненности у матери и ребенка.

Уход за здоровым ребенком.

Первичная профилактика и уход за здоровым ребенком включают в себя иммунизацию, а также анализ и консультирование, связанное с питанием ребенка, его ростом и развитием.

Вторичная профилактика включает скрининг на наличие проблем со слухом и зрением. В соответствии с данными Комиссии по профилактическим услугам США от 2% до 5% детей с Соединенных Штатах имеют амблиопию («ленивые глаза») и стробизм (асимметрию глаз), а у многих к моменту достижения 16-ти лет наблюдаются ошибки рефракции. Дети должны скринироваться на наличие этих проблем до поступления в школу, лучше всего в возрасте 3-4 лет, обычно своим врачом первичной практики. Хотя новорожденные и должны скринироваться на наличие проблем со слухом, Комиссия по профилактическим услугам США не рекомендует рутинное скринирование детей школьного возраста на дефекты слуха (1996 год).

Программы для дошкольников и программы в детских садах.

Программы для дошкольников и программы дневного ухода (детские сады) дают возможность многим детям приобрести навыки взаимодействия в обществе, взаимодействия с другими детьми и взрослыми и получать общение за пределами своего дома. Для детей, которые участвуют в программе Head Start, имеется дополнительный плюс в участии в медицинской скрининговой программе, которая называется Head Start, дающая дополнительные визиты в рамках программы Здорового ребенка.

Во многих штаты есть законы, которые требуют проведения мероприятий по укреплению здоровья и обеспечению безопасности в детских садах и дошкольных учреждениях, включая законодательство, которое регулирует санитарное состояние, квалификацию персонала, ухаживающего за детьми, и количество персонала на определенное количество детей. Специфическая защита, которая может применяться в дневных центрах, включает в себя требование, чтобы дети прошли всю необходимую иммунизацию и аккуратно мониторировались на наличие инфекционных заболеваний.

Здоровье школьников.

Школы могут способствовать укреплению здоровья, предлагая курсы по обучению в области здоровья и программы, которые включают с себя большое количество разных участников, например, преподавателей школьной системы и представителей местного управления здравоохранения и других учреждений здравоохранения.

Укрепление здоровья у детей требует, чтобы сама школа постоянно инспектировалась на безопасное водоснабжение, адекватную, с санитарной точки зрения, столовую и на выполнение правил противопожарной безопасности. Специфическая защита достигается благодаря законам, которые требуют, чтобы были представлены доказательства адекватной иммунизации, прежде чем ребенок будет допущен для обучения в школе США. Это также позволяет уменьшить распространение инфекций в школьных учреждениях, а из школ и младшим детям, которые остаются дома.

Вторичная профилактика в школе исторически включала скрининговое обследование детей. В настоящий момент она редко выполняется на широкомасштабной основе, поскольку накопились доказательства того, что эти обследования обычно выполняются не достаточно качественно, и поэтому они не очень продуктивны. В настоящий момент подчеркивается необходимость того, чтобы родители выбрали врача первичной помощи и регулярно показывали ему детей (как описано выше в разделе «Уход за здоровым ребенком»).

Относительно новой ролью в области здоровья для школы является создание центров по поддержанию здоровья, базирующихся в школах. Эти центры предлагают услуги по консультированию, иммунизации и лечению. Некоторые центры также предоставляют информацию о планировании семьи, а некоторые предоставляют консультирование по вопросам насилия, которые становятся все более и более важной проблемой для здоровья, как внутри, так и вне школы. Например, одно из исследований девочек, живущих в городах, обнаружило, что 67% из них имели признаки посттравматического стрессового расстройства в связи с эпизодами насилия, которые они либо видели, либо испытывали на себе (Оровец, Майер и Джекел, 1995). Многие школьники, особенно те, кто находится в средней школе и старших классах, с большим удовольствием приходят в медпункт в школах, чем отправляются к врачу или в клинику, расположенные вне школы. Хотя эти центры и не получили полной оценки, информация, имеющаяся на сегодняшний момент, достаточно благоприятна.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Ни одно из новых заболеваний в современном мире не оказало столь серьезного воздействия, как синдром приобретенного иммунодефицита, который вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Во всем мире к концу 2000 года количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, составляло примерно 36.1 миллиона человек. В 2000 году количество вновь инфицированных людей было более 5 миллионов, а количество смертей, вызванных этим заболеванием, было 3 миллиона. В США оценка распространенности и заболеваемости в 2000 году составила 850 000 и 40 000, соответственно (Центры по контролю за заболеваемостью, 2000). Хотя распространение ВИЧ и его лечение является достаточно большой проблемой в США, в Юго-Восточной Азии, Южной Америке и России, а также на Индийском субконтиненте ситуация является еще более серьезной.  Она катастрофична в Центральной Африке, где во многих странах свыше 25% взрослых людей инфицированы, и крайне высока смертность в наиболее продуктивных возрастных группах, поэтому многие дети становятся сиротами. Методы борьбы с ВИЧ-инфекцией постоянно улучшаются, а недавно появившиеся лекарственные средства сделали возможным появление длинных периодов ремиссии у некоторых пациентов, и по всей вероятности даже устранения инфекции у других. Однако эти лекарственные средства являются крайне дорогостоящими и в настоящий момент полностью вне возможностей для пациентов в бедных странах мира с самой высокой частотой ВИЧ-инфекции. В настоящий момент наиболее стоимостно-эффективным моментом является уменьшение вертикальной передачи вируса от матерей к не рожденным детям за счет использования пренатальных антиретровирусных лекарственных препаратов.

Распространение ВИЧ-инфекции.

ВИЧ в основном распространяется за счет сексуального контакта (как гетеросексуального, так и гомосексуального) и за счет внутривенного использования наркотиков. Распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) является следствием совместного использования оборудования для введения наркотиков. Это оборудование включает в себя: иглы; шприцы; емкости, в которых наркотик нагревается или растворяется; вату (через которую наркотик фильтруется, прежде чем будет введен в вену) и воду (которая используется для смешивания наркотика и очистки иглы и шприца). ВИЧ также может распространяться при переливании крови и продуктов крови, хотя с применением современных методов тестирования в тех случаях, когда все тесты выполняются и выполняются адекватно, риск чрезвычайно мал. Изредка ВИЧ может распространяться за счет случайного прокола кожи загрязненными иглами или другим медицинским оборудованием. ВИЧ не распространяется в случаях обычных домашних контактов, которые не включают один из перечисленных выше факторов рискованного поведения.

ВИЧ часто распространяется от инфицированной беременной женщины ее плоду. После родов ВИЧ может распространяться новорожденному при грудном вскармливании, если вирусная нагрузка у матери не контролируется. Эти методы вертикальной передачи могут быть предотвращены благодаря лечению антиретровирусными лекарственными средствами, как это обсуждалось выше. В США среди мужчин и первыми и вторыми наиболее частыми причинами инфицирования являются гомосексуальные половые сношения и внутривенное введение наркотиков. Среди женщин наиболее частым путем заражения является гетеросексуальный половой акт. В некоторых странах с высокой частотой внутривенного потребления наркотиков основной причиной распространения ВИЧ является совместное использование шприцов и игл. В Центральной Африке и Юго-Восточной Азии основным путем распространения является гетеросексуальный половой акт. В тех случаях, когда частота новых заражений ВИЧ между мужчинами и женщинами примерно равна, более важным источником распространения вируса является гетеросексуальный половой акт. Там где распространенность и новое количество инфекций чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин, основным путем распространения вируса являются либо гомосексуальные половые сношения, либо внутривенное потребление наркотиков.

Первичная, вторичная и третичная профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Наилучшие способы предотвращения СПИДа стали известны вскоре после того, как данный синдром был описан, даже до того момента, когда был идентифицирован микроорганизм, отвечающий за его развитие. Они включают в себя ограничение сексуальной активности до моногамных взаимоотношений и не использование внутривенных наркотиков. Если используются эти две практики, то тогда контакт с ВИЧ ограничивается только крайне редкими событиями, такими как, например, переливание крови.

Если человек предпочитает иметь большое количество сексуальных партнеров, следующим наилучшим способом профилактики является использование презервативов в каждом половом акте. Презервативы не обеспечивают 100% защиты, но если они используются постоянно, они значительно уменьшают риск воздействия вируса. Если человек выбирает использование внутривенных наркотиков, контакт с вирусом может быть предотвращен в том случае, если для каждой инъекции используется только новое чистое оборудование. Крайне опасным является совместное использование другим потребителем внутривенных наркотиков любого из компонентов оборудования. Программы по обмену игл продемонстрировали, что частота распространения ВИЧ в городских регионах снижается (Каплан, 1992), но они не могут полностью предотвратить распространение этой инфекции.

Инфицированные люди могут изменить свое поведение таким образом, чтобы защитить других, если они узнают, что инфицированы ВИЧ. По этой причине во многих частях США были созданы Центры по тестированию на ВИЧ, которые позволяют анонимное тестирование.

Кроме поведенческих изменений, основными способами предотвращения распространения СПИДа являются: (1) тестирование донорской крови на наличие антител к ВИЧ, и уничтожение тех запасов крови, которые оказались инфицированными и (2) лечение ВИЧ- положительных беременных женщин антиретровирусными лекарственными препаратами – практика, которая уменьшает процент инфицированных детей. Интересно, что, несмотря на отсутствие в настоящее время полностью адекватной методики излечения СПИДа и наличия очень небольшого количества эффективных технических способов предотвращения распространения ВИЧ, тем не менее, инфекция может быть практически полностью побеждена за счет изменения поведения. 

Туберкулез.

До начала процесса индустриализации и урбанизации, который трансформировал всю Западную цивилизацию, туберкулез являлся известной проблемой, но он не был чрезвычайно большой проблемой ни в Европе, ни в США. Однако в девятнадцатом веке туберкулез стал ведущей причиной смерти в индустриально-развитых странах. Это заболевание убивало людей всех возрастов (но в особенности подростков и молодых людей) во всех социально-экономических классах. Хотя это заболевание распространялось в основном в домашних условиях, оно также часто распространялось в условиях переполненного помещения, где люди работали. Для лечения пациентов с туберкулезом врачи часто предписывали покой (например, в санаториях), свежий воздух и в некоторых случаях терапию индуцированным пневмотораксом, или торакопластикой.

Несмотря на отсутствие какой бы то ни было специфической медицинской профилактики или терапии, частота смерти от туберкулеза начала снижаться в конце девятнадцатого века и продолжала постоянно падать до конца второй мировой войны. Дюбуа (1959) считал, что основным фактором в снижении частоты этого заболевания являлся биологический отбор. Подростки и молодые люди, которые были особенно уязвимы для инфицирования Mycobacterium tuberculosis, умирали от этого заболевания молодыми до того, как они могли родить большое количество детей. В результате выжившая популяция взрослых, в которой туберкулез встречался достаточно часто, стала значительно более резистентной к туберкулезу, по сравнению с другими популяциями. Дюбуа также считал, что улучшение социально-экономических условий, включая более хорошее питание, меньшее скопление народа в домах и на рабочих местах, и улучшение санитарных условий – все это были важные факторы в постоянном уменьшении туберкулеза в индустриально-развитых странах.

Хотя к концу 1940-х годов контроль туберкулеза был достаточно адекватным, с появлением стрептомицина, как способа лечения туберкулеза, а затем с последующим обнаружением терапевтической значимости изониазида и парааминосалициловой кислоты, а также появлением других противомикробных агентов, таких как рифампин, этамбутол и пиразинамид он еще более улучшился.

В США заболеваемость туберкулезом продолжала снижаться до середины 1980-х годов. В 1985 году снижение прекратилось и было отмечено увеличение – возврат туберкулеза. Хотя заболеваемость с 1993 года опять снизилась, туберкулез все еще является достаточно серьезной угрозой, особенно у пациентов с нарушенной иммунной системой.

К началу двадцать первого столетия в большом количестве докладов были приведены данные, указывающие на истинно глобальную природу проблемы туберкулеза (смотри, например, Хорсбурга, 2000). В соответствии с данными Всемирной Организации Здравоохранения Mycobacterium tuberculosis все еще является причиной примерно 2 миллионов смертей в год в мире, что составляет больше смертей, которые вызываются любым другим видом бактерий. Еще больше беспокоит тот факт, что у микроорганизма проявилась резистентность к антибиотикам и, помимо этого, туберкулез часто возникает у лиц, инфицированных ВИЧ. Эти проблемы стимулируют новые направления в исследованиях и приводят к попыткам контроля над заболеванием во всем мире. Эксперты в США порекомендовали пересмотреть США свои обязательства по борьбе с туберкулезом (см. Центры по контролю за заболеваемостью, 1999).

Стадии и течение туберкулеза.

Течение антибактериальной инфекции является причиной того, что контроль туберкулеза является значительно более сложным процессом, чем контроль над любым другим бактериальным заболеванием.

Проявление туберкулеза значительно варьирует в разных группах пациентов. У небольшого процента индивидуумов, кто недавно инфицирован Mycobacterium tuberculosis, инфекция прогрессирует достаточно быстро, таким образом, что либо она поражает ткань легких, либо вызывает генерализованное системное заболевание, известное как милиарный туберкулез. У большинства людей с нормальной иммунной системой поражение, однако, развивается только в легких, и это поражение ограничивается по мере развития клеточного иммунитета. Наличие клеточного иммунитета демонстрируется положительной реакцией на туберкулиновый кожный тест с использованием очищенного белкового деривата.

Начальная инфекция туберкулеза, когда она адекватно разрешается, называется первичным туберкулезом и часто после нее остается специфическая радиографическая картина, называемая первичным комплексом (или очагом Гона). Разрешившаяся первичная инфекция, однако, не обязательно является окончанием истории, поскольку в теле инфицированного человека Mycobacterium tuberculosis остается живой, хотя и изолированной. Поэтому более правильно этот человек должен рассматриваться, как имеющий неактивный туберкулез, а не как излечившийся индивидуум.

Неактивный туберкулез, который является не заразным, может затем пойти по одному из трех путей развития: (1) туберкулез может остаться неактивным на протяжении всего оставшегося периода жизни инфицированного человека (в Европе и США это наиболее частое течение заболевания); (2) собственное заболевание инфицированного человека может позднее реактивироваться и превратиться в активный туберкулез, это возникает у 4%-8% инфицированных людей и называется реактивацией туберкулеза или эндогенным туберкулезом (реактивированный туберкулез обычно заразен); (3) инфицированный человек может столкнуться с новой туберкулезной инфекцией, которая может привести, а может и не привести, к активной заразной форме легочного туберкулеза. Если новый контакт приводит к развитию активного заболевания, он называется туберкулезом реинфицирования, или экзогенным туберкулезом.

Заболеваемость туберкулезом в США.

С 1960-х годов до середины 1980-х годов большинство новых активных случаев туберкулеза в США являлись следствием эндогенного туберкулеза, реактивацией длительно существующей инфекции. В этот период основной задачей туберкулезных программ службы общественного здоровья США являлось ограничение распространения туберкулеза от старшей популяции к более молодой популяции. Если бы это могло быть достигнуто, то со временем пожилые люди, многие из которых были инфицированы молодыми, вымрут, что приведет к тому, что популяция США окажется в основном не инфицированной. Ввиду этой центральной задачи программа называлась «Центрированной на детях программой профилактики туберкулеза» (см. Центры по контролю за заболеваемостью, 1965).

Программа в Соединенных Штатах преследовала несколько целей для того, чтобы решить основную, стоящую перед ней задачу. Во-первых, все дети школьного возраста тестировались и те дети, которые имели положительный результат туберкулинового кожного теста, профилактически лечились изониазадом. Те дети, которые имели отрицательные результаты, периодически тестировались повторно. Во-вторых, прилагались усилия для того, чтобы отследить контакты детей с положительными результатами кожного теста, который недавно стал положительным, а также отслеживались контакты людей с недавно обнаруженным активным туберкулезом. Люди, которые были идентифицированы, как являющиеся активным источником инфекции, лечились для того, чтобы уменьшить распространение Mycobacterium tuberculosis. Люди, которые были идентифицированы, как имеющие риск заражения, тестировались и те, у кого обнаруживался недавний переход от отрицательного к положительному результату туберкулинового теста, получали профилактику изониазадом (если им было менее 35 лет). Этот возрастной предел был установлен по той причине, что было установлено, что лечение изониазадом лиц более старшего возраста сопровождается угрозой серьезного повреждения печени.

Заболеваемость туберкулезом (которую часто называют частотой новых активных случаев) уменьшалась примерно со скоростью 5% в год с 1950 года до середины 1980-х годов. И на самом деле к концу 1980-х годов пропорция детей школьного возраста с положительными результатами кожного туберкулинового теста упала на такой низкий уровень, что проведение кожного теста у большинства детей школьного возраста уже более не могло рассматриваться, как стоимостно-эффективное мероприятие. Поиск контактов активных случаев продолжался, а также продолжалось использование изониазадной профилактики для людей с недавно обнаруженным «виражем» кожного теста.

В 1985 году заболеваемость туберкулезом стабилизировалась, а затем стала увеличиваться. За возврат туберкулеза отвечали два фактора. Во-первых, все увеличивающееся количество недавно обнаруженных случаев туберкулеза оказывались резистентными к одному или более противомикробным препаратам. Большая часть причин для появления туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) по всей вероятности была той, что инфицированный человек начинал, но не завершал предписанный курс противотуберкулезного лечения. Это позволяло Mycobacterium tuberculosis развить резистентость к противомикробным средствам. Во-вторых, характеристики туберкулеза были изменены за счет наличия инфекции вирусом иммунодефицита человека. У лиц с ВИЧ туберкулез часто является первым признаком синдрома приобретенного иммунодефицита или СПИДа (Сельвин и соавторы, 1992). Когда ВИЧ-положительный индивидуум сталкивается с Mycobacterium tuberculosis, результатом часто является тяжелый и зачастую неизлечимый туберкулез. Реактивация неактивного туберкулеза у лиц с ВИЧ инфекцией возникает по мере того, как прогрессирует иммунодефицит. Более того, лица с ВИЧ инфекцией часто могут передать возбудителя другим лицам с иммунодефицитом, таким образом продолжая весь цикл заражения.

Проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью оказалась наиболее серьезной в трех типах учреждений: тюрьмах, больницах общего профиля и приютах для бездомных. Тюрьмы и больницы часто переполнены частично вследствие увеличения потребления нелегальных наркотиков, и они стали важными местами для распространения туберкулеза (Беллин, Флетчар и Сейфер, 1993; Эдлин и соавторы, 1992). Использование «крека» и других нелегальных наркотиков способствовало распространению бездомности, (точно также как и «деинститутионализация» лиц с проблемами в психическом здоровье). И приюты для бездомных стали источником для распространения туберкулеза (см. Центры по контролю за заболеваемостью, 1991; Брудней и Добкин, 1991). В дополнение туберкулез, как было показано, может распространяться в других местах, где находится много людей, например, при авиа перелетах (см. Центры по контролю за заболеваемостью и профилактикой, 1995).

Первичная, вторичная и третичная профилактика туберкулеза.

Контроль над туберкулезом во многом способствует обнаружению методов первичной, вторичной и третичной профилактики.

Первым открытием явилась вакцина, которая была получена из живой ослабленной Mycobacterium tuberculosis, она называлась бациллой Кальмета-Жирена (БЦЖ), по имени лиц, которые ее разработали. Когда вакцина БЦЖ наносится на царапину на коже у ранее не инфицированного ребенка или взрослого, она стимулирует клеточный иммунитет, который предоставляет некоторую защиту от первого инфицирования Mycobacterium tuberculosis. Иммунизация БЦЖ может рассматриваться как метод первичной профилактики туберкулеза. Это наименее дорогостоящий подход к контролю над туберкулезом, и хотя имелись серьезные разногласия по поводу ее эффективности (см. Клеменс, Ченг и Финштейн, 1983), он широко используется в развивающихся странах с высокой распространенностью туберкулеза. В США вакцина БЦЖ рекомендуется только для детей, которые с высокой вероятностью будут контактировать с туберкулезом в условиях, где мала вероятность обеспечения адекватной диагностики и лечения.

Вторым  открытием было то, что шестимесячный курс изониазада может уменьшить риск эндогенного (реактивационного) туберкулеза более чем на 50% среди людей с неактивным первичным туберкулезом (Маунт и Фериби, 1961). Таким образом, использование изониазада может рассматриваться как вторичная профилактика. Служба общественного здоровья США решила не рекомендовать использование вакцины БЦЖ, но вместо этого подчеркнула необходимость идентификации у тех лиц, у которых имеются положительные результаты туберкулинового кожного теста (в особенности тех, у кого тест недавно стал положительным), и если они моложе 35 лет, то для снижения риска реактивации туберкулеза использование изониазада.

Последующие открытия привели к появлению новых стратегий вторичной и третичной профилактики туберкулеза. Все чаще и чаще контроль над туберкулезом зависит от раннего выявления и адекватного лечения пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, иммунодефицитом или обоими этими состояниями. Пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью должны лечиться комбинацией противотуберкулезных лекарственных средств. Для того чтобы обеспечить следование рекомендациям, терапия дается в тех условиях, когда за пациентами можно наблюдать напрямую, что они действительно эти препараты принимают. Хотя этот подход является достаточно дорогостоящим с точки зрения времени персонала, предварительные данные показывают, что напрямую наблюдаемая терапия (DOT), если она адекватно применяется, может быть эффективной в уменьшении заболеваемости туберкулезом (Фриден и соавторы, 1995). Кроме того, некоторые больницы создали специальные палаты с отрицательным давлением, в которых могут тестироваться и лечиться пациенты с подозрением на МЛУ ТБ без риска распространения инфекции, резистентной к лекарственным средствам, на других пациентов и персонал больницы (Беллин, Флетчар и Сейфер, 1993)

При наличии иммунодефицита туберкулиновые кожные тесты с использованием РРD часто дают ложно отрицательные результаты (Сельвин и соавторы, 1992). Для того чтобы предотвратить возникновение этой проблемы у индивидуумов с иммунодефицитом, РРD тест может выполняться на одной руке, в то время как набор для тестирования анергии выполняется на другой руке. Набор на тестирование на анергию включает в себя некоторое количество часто встречающихся аллергенов, по крайней мере один из которых, должен приводить к появлению гиперчувствительности отсроченного типа в том случае, если иммунная система не нарушена. Пациенты с иммунодефицитом, однако, могут не дать никакой реакции, что покажет клиницисту, что отрицательный результат кожного теста РРD не может быть использован для исключения наличия туберкулеза.

В учреждениях, для того чтобы предотвратить распространение туберкулеза, необходимо предпринимать достаточно большое количество специальных мероприятий. Методы первичной профилактики включают борьбу с переполнением помещений, использование улучшенной вентиляции и, когда возможно, использование ультрафиолетового облучения, которое уничтожает микобактерии туберкулеза в воздухе. Методы вторичной профилактики включают рентгенографию грудной клетки и кожное тестирование с туберкулином. Методы третичной профилактики включают в себя комбинационную терапию, DOT терапию и использование палат с отрицательным давлением.

Для того чтобы предотвратить распространение МЛУ ТБ, в настоящий момент Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует всем странам следовать стратегии, которая называется «напрямую наблюдаемая терапия – короткие курсы» (DOTS). Данная стратегия включает в себя необходимость выполнения следующих мероприятий: идентификацию пациентов с помощью микроскопии мокроты; наличие постоянного запаса лекарственных средств для лечения МЛУ ТБ; предоставление лечения в соответствии со специфическим расписанием, которое наблюдается напрямую и включает в себя множественные антибиотики; использование стандартной системы отчетности для того, чтобы можно было следить за результатами лечения (см. Всемирная Организация Здравоохранения, 1997). 

Злоупотребление химическими веществами.

Для того чтобы изменить состояние психики, улучшить настроение, изменить впечатления (в особенности о себе), а иногда и временно улучшить производительность труда используется несколько химических веществ. Поскольку химические вещества, которые используются для этих целей, могут вызвать проблемы до того, как все критерии привыкания будут выполнены, вместо терминов наркомания и токсикомания стали широко использоваться более широкие термины, такие как «химическая зависимость» и «злоупотребление веществами».  Эти термины предполагают как физическую зависимость (включая толерантность), так и психологическую зависимость от использования химических веществ для изменения настроения, улучшения производительности труда и для того, чтобы избавиться от тревоги.

Злоупотребление алкоголем и нелегальными наркотиками обсуждается ниже. Курение сигарет обсуждалось в других разделах, хотя оно также должно рассматриваться как форма химической зависимости или злоупотребление химическими веществами, поскольку после того, как использование никотина стало регулярным, возникают симптомы отмены, если от вещества отказываются на сколько-нибудь длительный период времени.

Злоупотребление алкоголем.

Веществом, которым злоупотребляют наиболее часто, является алкоголь. По сравнению с непьющими людьми, много пьющие лица имеют увеличенный риск большого количества проблем со здоровьем. Среди людей, которые много пьют (включая алкоголиков) медианное значение относительного риска развития цирроза печени практически 8. Для самоубийств, несчастных случаев и рака верхней части пищеварительного тракта и дыхательного тракта примерно 4, для инсульта – примерно 1; общий относительный риск смертности немного превышает 2.

Комбинация высокой частоты использования алкоголя и относительно низкая частота алкоголизма в некоторых винодельческих Европейских странах, позволили ряду исследователей сделать предположение о том, что алкоголь лучшим образом контролируется, если он интегрируется в нормальную картину потребления пищевых продуктов и социализации. Точка зрения на алкоголизм в США базируется на модели заболевания: по генетическим и другим причинам определенная часть членов общества не может адекватно адаптироваться к использованию алкоголя, а их неспособность адаптироваться приводит к тому, что они «заболевают» или, по крайней мере, у них есть проблема, которую необходимо лечить.

Поскольку злоупотребление алкоголем не только повреждает тело пьяницы, но также воздействует на его (или ее) производительность труда, оно часто приводит к тому, что другие люди попадают в группу риска травм, включая автомобильные аварии. Злоупотребление алкоголем часто оказывает ужасающий эффект на семью пораженного человека с высокой частотой насилия в отношении супругов, детей и разводов, связанных с этими проблемами. Для того чтобы уменьшить риск проблем, связанных с алкоголем, было предложено большое количество методов первичной, вторичной и третичной профилактики.

Первичная профилактика злоупотребления алкоголем.

Социальные условия,  в которых воспитывается человек, по всей вероятности, являются чрезвычайно важными для первичной профилактики злоупотребления алкоголем. Если индивидуум растет, не потребляя алкоголя, он (или она) могут и не начать использовать его на протяжении всей жизни. Пропаганда здорового стиля жизни, в котором использование алкоголя избегается, или контролируется, является в основном задачей для семьи и других социальных групп, к которым принадлежит человек, таким как церкви.

Уменьшение легальной доступности алкоголя для молодых людей также обычно уменьшает потребление алкоголя, но по всей вероятности, оно менее эффективно, чем семейные ценности. Ограничение рекламы алкоголя в средствах массовой информации может уменьшить желание у молодых людей начать использование алкоголя. Повышение налогов на алкогольные напитки уменьшает количество покупаемого алкоголя, но непонятно уменьшает ли оно частоту алкоголизма.

Вторичная и третичная профилактика злоупотребления алкоголем.

Целью вторичной и третичной профилактики злоупотребления алкоголем является ранее выявление и раннее лечение проблем с алкоголем. Для раннего выявления злоупотребления алкоголем у своих пациентов врачи первичной практики могут использовать так называемый «инструмент CAGE», который состоит из четырех вопросов, описанных в таблице 19-1. Если пациент отвечает «Да» на два или более вопроса, вероятность того, что он (или она) будут соответствовать критериям зависимости от алкоголя выше 90%. Скрининг является важным, поскольку, к сожалению, некоторые пациенты на обращаются за помощью в связи с проблемами потребления алкоголя до того момента, пока не возникнет какое-нибудь неблагоприятное событие, такое, как нанесение повреждений кому-то в состоянии опьянения, или управления автомобильным средством в состоянии опьянения. Долгосрочное лечение людей злоупотребляющих алкоголем является сложным. Существуют хорошие лекарственные средства для лечения острых эффектов отмены препаратов, но долгосрочный успех часто зависит от длительного и целенаправленного следования лечению, такого например, какое отражается в 12-шаговой программе анонимных алкоголиков. Для некоторых алкоголиков могут оказаться эффективными серьезные изменения в личных взглядах, например обращение в религию.

 

Таблица 19-1. Инструмент  CAGE для обнаружения алкоголизма.

Так называемый инструмент CAGE, состоит из четырех вопросов:

С: Думали ли Вы когда-нибудь, что Вы должны сократить потребление алкогольных      напитков?

А: Раздражали ли Вас люди тем, что они критикуют то, как много алкоголя Вы потребляете?

G: Когда либо Вы чувствовали себя плохо или виноватым в связи с потреблением алкогольных напитков?

Е: Было ли когда-либо так, что с утра в тот момент, когда Вы открыли глаза, первым делом Вы подумали о том, что необходимо выпить для того, чтобы успокоить нервы или справиться с похмельем?

 

Источники данных: (1) Ewig J. Detection of alcoholism: the CAGE questionnaire. Journal of the American Medical Association 252: 1905-1907, 1984. (2) US preventive Services Task Force (USPSTF). Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Baltimor, Williams and Williams, 1996.  

 

Злоупотребление нелегальными наркотиками.

Эффект психоактивных средств таких, как кокаин и героин, во многом зависит от скорости, с которой увеличивается концентрация вещества в крови, и от концентрации в крови, которая, в конце концов, достигается (Цалер и соавторы, 1982). Способ применения, который приводит к быстрому росту концентрации в крови вещества, приводящего к эйфории, вызывает большее предпочтение, чем то же самое количество вещества, введенное в кровоток медленно. Более того, вещество будет иметь больший психический эффект при любом его уровне в крови тогда, когда его уровень увеличивается, чем когда он снижается.

Рост насилия в Соединенных Штатах начался в 1986 году в результате появления новой формы кокаина, называвшегося «крэком», название которое базировалось от производного английского слова crack, обозначающего хруст - похожий звук издавался при изготовлении или курении этого вещества (Аллен и Джекел, 1991). Крек - наиболее опасная форма кокаина, вдыхается при нагревании (тогда он очень быстро всасывается), вызывая значительную эйфорию,  быстро приводит к развитию привыкания.

В противоположность героиновым наркоманам, наркоманы, использующие крек, опасны для других и в то время,  когда они приняли дозу наркотического вещества, и во время поиска ими денег для следующей дозы. Это является следствием того, что крек является стимулянтом, в то время как героин является седативным веществом. Когда человек принял дозу крэка, у него могут появиться параноидальные чувства,  он может находиться в физической опасности возникновения у него судорог, инфаркта миокарда или инсульта.

Порошкообразный кокаин (гидрохлорид кокаина) может смешиваться с героином перед внутривенным введением. Это крайне опасная смесь называется «спид-болл». В некоторой степени стимулирующий эффект кокаина балансируется подавляющим эффектом героина, но в высоких дозах оба вещества подавляют дыхание.

В 1990-е годы использование героина и кокаина во всех сегментах общества США выровнялось, однако использование марихуаны, амфетамина и производных амфетамина (в особенности 3,4-метилендиоксиметамфетамина, который также называется экстази) значительно увеличилось среди подростков, а амфетамин стал серьезной проблемой, особенно в Западных штатах США. В конце тысячелетия было замечено значительное увеличение подпольных лабораторий по производству амфетамина. В 2000 году комитет экспертов США опубликовал доклад, который включал доказательные принципы для профилактики злоупотребления наркотиками, и этот доклад назывался «Национальная стратегия по контролю за наркотическими веществами» (смотри Офис по контролю за распространением наркотических веществ, 2000).

Первичная профилактика злоупотребления наркотиками.

Некоторые эксперты считают, что человеческие существа имеют врожденную потребность к эйфории, в то время как другие считают, что желание принимать наркотики является выученной реакцией, направленной на достижение удовлетворения или на избежание неприятных ощущений. Известно, что молодые люди, которые курят сигареты, с большей вероятностью экспериментируют с наркотиками и становятся наркоманами. Дети с большей вероятностью могут принимать нелегальные наркотики, если наркотики используются в доме. Дети из религиозных семей имеют более низкий уровень наркомании. Стоимость наркотиков также, похоже, влияет на частоту их использования – чем наркотик дешевле, тем большее количество людей будет его использовать.

Для того чтобы стать эффективной Национальная программа по контролю за распространением нелегальных наркотиков должна быть многосекторальной, а не полагаться только на одну стратегию. В целом необходимо рассматривать более широкие стратегии по снижению спроса, уменьшению предложения и устранению отмывания денег (Джекел и соавторы, 1994). Снижение спроса включает в себя не только образование людей для того, чтобы они поняли опасность употребления наркотиков, но также включает в себя лечение наркоманов. Уменьшение предложения включает в себя снижение количества импортируемых наркотиков, а также контроль за продажей наркотиков на улицах. Похоже, что менее опасны, разбросанные по отдельным местам наркоторговцы, по сравнению с организованными наркотическими «базарами». В связи с этим одной из стратегий полиции может являться борьба с продажей наркотиков в определенных местах, так чтобы продажа становилась разобщенным бизнесом. Более сложно продавать большие количества наркотиков, если банковские практики и контроль над экспортом приводят к тому, что отмывание наличных денег, полученных в результате продажи наркотиков, оказывается сложным. По крайней мере в одном случае, использование широких стратегий для снижения спроса и предложения и устранения отмывания денег привело к значительному снижению распространенности злоупотребления крэк-кокаином после эпидемии в стране в целом (Джекел и соваторы, 1984).

Вторичная и третичная профилактика наркомании.

Также как и в случае злоупотребления алкоголем, в случае злоупотребления наркотиками целью вторичной и третичной профилактики является раннее выявление и раннее лечение возникшей проблемы. Лечение злоупотребления нелегальными наркотиками может рассматриваться как лечение, проходящее в четыре стадии: оценка, инициирование воздержания, профилактика рецидивов и дальнейшее наблюдение. Аккуратная оценка необходима для того, чтобы предоставить адекватное лечение. Инициирование воздержания часто включает в себя индивидуальную психотерапию, а также применение лекарственных средств, подавляющих желание принимать наркотики. Профилактика рецидивов лучшим образом достигается с помощью групповой терапии. Долгосрочный успех зависит от того, насколько индивидуум присоединяется к группам поддержки и насколько прочным у него является появления новых привычек. Для некоторых наркоманов полезным является также 12-ти шаговый подход к лечению, используемый анонимными наркоманами. Реориентация в жизни наркомана и обращение в религию увеличивает вероятность успеха.

Психическое здоровье.

В Соединенных Штатах наиболее прямые доказательства увеличения количества проблем с психическим здоровьем видны в резко увеличивающейся частоте депрессии. Базируясь на своих собственных исследованиях и данных других авторов, Клерман и Вайсман (1989) отметили, что все увеличивающееся количество людей в США имели один или более эпизодов депрессии в своей жизни, и это увеличение возникает во все более и более молодых когортах людей. Например, 40% людей родившихся после 1955 года к возрасту 20 лет страдали от, по крайней мере одного эпизода, депрессии. Это представляет собой значительно более высокую частоту случаев, чем для какой бы то ни было другой когорты, родившейся ранее. Причины этого увеличения непонятны, но Клерман и Вайсман предполагают, что серьезную роль играют следующие факторы: увеличивающаяся урбанизация, подвижность и социальная незрелость, изменения в семейной структуре (например, увеличение количества разводов и семей с одним родителем), меняющиеся половые роли в семье и на работе, и увеличивающееся использование наркотиков и алкоголя.

Хотя обсуждение методов обнаружения и лечения психических заболеваний находится за пределами данной книги, важно отметить, что большое количество методов первичной профилактики было разработано для того, чтобы способствовать укреплению психического здоровья и обеспечивать образовательную и эмоциональную поддержку во времена стресса. Сегодня существуют группы поддержки для семей пациентов с различными физическими, психологическими и психическими проблемами со здоровьем, включая рак, болезнь Альцгеймера, алкоголизм, расстройство питания, насилие над детьми и многие другие. Имеются также неформальные группы, предоставляющие консультирование и поддержку молодым матерям, недавно овдовевшим женщинам и мужчинам, пенсионерам и другим группам, которые проходят через серьезные потрясения в жизни. Имеются также горячие телефонные линии, которые помогают людям в кризисной ситуации, когда человек, нуждающийся в совете, мог бы обратиться к профессиональной помощи. Меттюс, Ларсон и Барри (1993) проанализировали имеющуюся научную литературу и продемонстрировали, что религиозные взгляды и практики постоянно связаны с лучшим здоровьем, в особенности с психическим здоровьем. Хотя в этой области необходимо обобщить большее количество результатов, ввиду возможности ошибок отбора и выявления, тем не менее, доказательность подобных результатов поражает.

Травмы.

Травмы могут быть классифицированные следующим образом: травмы в результате дорожно-транспортных происшествий; несчастные случаи дома (падения, ожоги, отравления, травмы электрическим шоком, утопление и т.д.); несчастные случаи на рабочем месте; убийства; самоубийства; и другие травмы (авиационные и железнодорожные катастрофы, разрушения зданий и т.п.).

Влияние травм часто описывается при помощи такого показателя, как потерянные годы возможной жизни. В Соединенных Штатах травмы являются одной из ведущих причин потерянных лет жизни до возраста 65 лет.

Данный раздел этой главы обсуждает дорожно-транспортные происшествия и несчастные случаи дома, а более поздние разделы, посвященные профессиональному здоровью, обсуждают травмы на рабочем месте. Специалисты в области профилактики травм не оценивают травмы, полученные в результате автомобильных аварий или несчастных случаев дома или на рабочем месте, как «несчастные случаи», поскольку данное слово предполагает, что их нельзя предотвратить. На самом деле, эти события, приводящие к появлению травм, достаточно легко предсказуемы, и поэтому они могут быть предотвращены.

Автомобильные аварии.

Хеддон (1972) – основатель такого направления, как эпидемиология автомобильных травм, разработал детальный подход к профилактике травм. Этот подход, называемый сейчас «матрица Хэддона», классифицирует фазы травм и факторы, вовлеченные в появление этой травмы (смотри Кристофера и Калофера, 1999). В данном случае мы будем следовать матрице Хэддона с указанием фаз, которые могут классифицироваться как предтравма, травма и посттравматическое состояние, и  факторов риска, принимающих участие в появлении автомобильных травм, которые классифицируются, как человеческие факторы риска, факторы, связанные с самим транспортным средством, с физическим и социальным окружением.

Факторы риска на фазе предшествующей травме.

Человеческий фактор. Молодые водители, водители, которые недавно начали водить машину и водители, страдающие от интоксикации алкоголем или наркотиками, а также от усталости или от комбинации этих факторов представляют собой группу повышенного риска для возникновения дорожно-транспортных происшествий.

У людей, которые недавно начали водить машину, повышенный риск дорожно-транспортных происшествий связан с неспособностью предсказывать и предотвращать появление опасных ситуаций на дороге, в сочетании с неспособностью распознать существующие опасности и быстро и адекватно отреагировать на них. Например, люди, научившиеся водить машину недавно, часто адекватно не могут оценить опасность при прохождении поворота на высокой скорости, особенно на мокрых дорогах, и у них часто возникают сложности с координацией мануальных действий, таких как одновременное использование рулевого управления и торможения, тогда когда необходимо быстро отвечать на проблемы, появляющиеся на дороге. Люди, которые недавно начали водить машину, имеют повышенный риск аварий вне зависимости от возраста, в котором они начинают водить, но через несколько лет вождения этот повышенный риск снижается до нуля.

Люди, которые начинают водить автомобиль в подростковом возрасте, могут оказаться в группе повышенного риска не только в связи с тем, что они не имеют опыта вождения, но также потому, что у них присутствуют «факторы незрелости», часто связанные с подростковым возрастом: чувство неуязвимости, отказ принимать предупреждение об опасности, а также тенденция отвлекаться и действовать менее аккуратно (включая прекращение наблюдения за дорогой), когда поблизости находятся друзья. В США высокая частота серьезных травм на каждый километр пройденного расстояния для молодых водителей в основном связана с комбинацией неопытности и незрелости. Однако, по крайней мере одно исследование в Канаде, не обнаружило увеличенного риска в результате незрелости водителя, когда количество лет, которые он находится за рулем было включено в анализ (Пирс, 1977). Не совсем понятно, какие факторы отвечают за различия, обнаруженные у водителей-подростков в США и в других странах. В США недавно появившимся фактором риска стало использование мобильных телефонов во время вождения. Эта практика имеет тенденцию отвлекать водителей и уменьшает количество рук, которыми можно пользоваться в случае возникновения неотложной ситуации. В некоторых регионах власти начали запрещать использование мобильных телефонов при управлении движущимся средством.

Недавние предложения по уменьшению проблемы травм в результате управления автомобильными средствами подростками, были опубликованы, например, Институтом по безопасности скоростных автомагистралей в 1994 году. Среди них «образовательное лицензирование, которое будет требовать, чтобы любой молодой подросток-водитель переходил от временной лицензии или лицензией начинающего водителя на промежуточный уровень лицензирования, прежде чем он получит неограниченную лицензию». Основным ограничением, связанным с этими лицензиями, будет факт того, в какое время водитель может использовать автотранспортное средство (иными словами вводятся различные варианты комендантского часа). Ограничительные лицензии, например, оказались эффективными в Аризоне (Джеймс, 1994).

Вождение в состоянии опьянения (алкогольного или наркотического) взаимодействует с другими факторами, такими как слабость и уменьшенной сенсорной информацией, что приводит к увеличению рисков поздно ночью. Это одна из причин, почему одиннадцать вечера или полночь часто рассматриваются, как необходимое ограничение для разрешения подросткам водить автомобиль, поскольку они ответственны за чрезвычайно большое количество фатальных дорожно-транспортных происшествий в США, в особенности происшествий, в которых задействовано всего лишь одна автомашина (Вильямс и соавторы, 1995).

Хотя некоторые группы предлагали вводить программы по обучению вождения в средних школах США, Робертсон и Задор (1978) продемонстрировали, что частота аварий, в которые попадают подростки, и травм в тех графствах, где школьникам проводили занятия по обучению вождения в школах, были такими же или даже выше, чем частота аварий в графствах, где в школах не проводилось обучения вождению. Причиной этого, по всей вероятности являлся тот факт, что в тех графствах, где проводилось школьное обучению вождению, большее количество молодых водителей выезжало на дорогу в более раннем возрасте.

Законы, связанные с вождением в состоянии опьянения, уже приняты в США, а также существует ограничение на время, т.е. какое количество часов профессиональные водители могут водить большегрузные автомобили, автобусы и другие автотранспортные средства в день и в неделю. Засыпание за рулем и слабость являются ответственными за значительное количество дорожно-транспортных происшествий, включая те, в которые попадают большегрузные автомобили. Многие дороги имеют «шебурщащие полоски» на разделительных полосах, которые будят засыпающих водителей, съезжающих с основной полосы.

Факторы со стороны транспортного средства.  Способность транспортного средства тормозить, а также другие аспекты строения транспортного средства и его содержания могут влиять на риск возникновения травм. Аналогичным образом серьезную роль играет дизайн транспортного средства. Например, исследования продемонстрировали, что высокое расположение задних огней, включая два нижних красных огня на боках, плюс один более высокий красный свет в центре транспортного средства значительно лучше привлекают внимание других водителей и уменьшают частоту столкновений, когда одна машина въезжает в заднюю часть другой. Все новые автотранспортные средства, продаваемые сейчас в США, имеют именно такое высокое расположение задних огней.

Факторы окружения. Водители должны притормаживать в случае, если на улице идет дождь, падает снег или имеется плохая видимость, но они не всегда это делают. Плохая разработка и плохое содержание дорог и скоростных автострад, также увеличивают риск дорожно-транспортных происшествий.

Факторы риска во время фазы возникновения травмы.

Человеческий фактор.Способность человека сопротивляться возникновению травмы находится под влиянием использования специфических устройств защиты, таких как ремни безопасности в автомобилях и шлемы у мотоциклистов и велосипедистов. Для детей в возрасте от 3-х до 9-ти лет риск травмы увеличивается, если не используется специальное детское сидение. Риск травмы также увеличивается в том случае, если поясная часть ремня безопасности располагается за спиной ребенка.

Факторы со стороны транспортного средства.Дизайн транспортного средства постоянно улучшается под влиянием федеральных нормативных актов.  Факторы безопасности транспортного средства включают в себя сжимающуюся рулевую колонку, строение машины, гасящее энергию, защиту боковых частей автомобиля, ремни безопасности и воздушные подушки, а также защищенные бензобаки. Тем не менее, была отмечена необходимость дальнейшего улучшения дизайна транспортных средств. В 2000 году появились сообщения о том, что автомобили внедорожники часто переворачиваются, поскольку у них центр тяжести расположен высоко, и иногда используются на них дефектные шины.

Факторы со стороны окружающей среды. Объект, в который врезается автомобиль, воздействует на серьезность дорожно-транспортного происшествия. Барьеры, которые гасят энергию на поворотах дороги, уменьшают риск того, что транспортное средство слетит с дороги, а разделительные барьеры по середине дороги уменьшают риск травм от лобового столкновения.

Факторы риска в фазе после травмы.

Человеческие факторы. Судьба жертв дорожно-транспортных происшествий во многом определяется способностью лиц, находящихся на месте дорожно-транспортного происшествия, быстро действовать, быстро вызвать медицинскую помощь и предотвратить попадание других транспортных средств в аварию.

Факторы со стороны транспортного средства.Конструкция транспортного средства, включая степень, с которой он поглощает энергию во время аварии, в то время как сохраняется целостность места, где находятся пассажиры, может определить то, переживут или нет пассажиры это дорожно-транспортное происшествие.

Факторы со стороны окружающей среды.Степень повреждения находится под влиянием скорости и качества неотложной помощи. Группы неотложной помощи, пребывающие на место аварии, должны стабилизировать состояние травмированного человека на месте аварии до того, как он сможет быть перевезен в другое место. Вертолетная скорая помощь, как представляется, улучшает исходы частично потому, что она доставляет людей в центры по лечению травмы, а не просто в ближайшее отделение неотложной помощи, которое может и не быть адекватно укомплектовано для лечения пострадавших людей.

Мониторирование и профилактика травм.

Одним из наиболее важных факторов профилактики является улучшение сбора данных  по природе травм, частоте и условиям их возникновения. Национальной администрацией по безопасности на автострадах была разработана система по сообщению о возникновении фатальных дорожно-транспортных происшествий, которая дает очень ценные эпидемиологические данные. Другие системы мониторинга зависят от использования Е кодов международной классификации болезни (МКБ) и использования диагнозов при поступлении в отделения неотложной помощи. Для профилактики серьезных травм в результате автомобильных аварий было разработано большое количество методов первичной, вторичной и третичной профилактики. Примерами первичной профилактики является улучшение обучения водителей, специальные тесты и обучение для пожилых людей, принятие и обеспечение действия законов, направленных на предотвращение управления транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, создание и поддержание в хорошем состоянии дорог и автострад, а также такая модификация автомобилей, чтобы ими было легче управлять в опасных состояниях, и оптимизация безопасности пассажиров во время аварии. Примерами вторичной профилактики являются тестирование навыков каждого водителя и его зрения, прежде чем он получит лицензию.  Примерами третичной профилактики является разработка и использование эффективных методов транспортировки и ухода за жертвами автомобильных аварий для того, чтобы ограничить степень инвалидизации, которая у них возникает.

Поскольку профилактика фокусируется на человеческих факторах, а также на факторах со стороны окружающей среды и транспортного средства, она требует понимания человеческого поведения и разных видов поведенческих вмешательств, которые работают, и тех, которые не работают. Законы, регулирующие строение автомобилей, имели положительный эффект на уменьшение количества травм от автомобильных аварий. Законы, связанные с поведением человека, такие как требование использования ремней безопасности, были менее успешными, но, тем не менее, они также помогли направить поведение людей в правильном направлении. Когда отсутствие адекватного поведения легче обнаружить, как, например, отсутствие шлема у мотоциклиста, люди чаще следуют правильному поведению, но в некоторых штатах законы (такие, как законы о необходимости носить шлем) были поставлены под сомнение и отменены референдумом. Не всегда понятно, насколько усилия по снижению травм и связанные с ними расходы, требуют введения ограничения на свободу человека. По мере того, как расходы на медицинскую помощь будут продолжаться увеличиваться, баланс будет постепенно сдвигаться в направлении большего контроля поведения, особенно в отношении управления транспортным средством в состоянии алкогольного опьянения, что демонстрируется попытками уменьшить разрешенный уровень алкоголя в крови до 0.08%.

Часто встречающиеся травмы в домашних условиях.

Хотя дома могут возникать многие типы предотвратимых травм, наиболее частыми являются отравления, пожары и утопление.

Жертвами отравления обычно являются маленькие дети и дети дошкольного возраста, которые экспериментируют, пробуя и заглатывая вещества, обнаруживаемые ими при исследовании дома. Значительные успехи были достигнуты в последнее десятилетие за счет разработки крышек для контейнеров, содержащих лекарственные средства и домашние продукты с защитой от детей, а также благодаря созданию центров по контролю за отравлениями и «горячих линий», где проводится консультации для родителей, и четко доносится до их сведения, что растворители, пестициды, лекарственные средства и другие опасные вещества должны находится в местах не доступных для детей.

Некоторые ограничения в риске пожаров были достигнуты благодаря ужесточению контроля за зданиями, в особенности за счет требования установки детекторов дыма в домах. Тем не менее, многие старые здания не были оснащены этими устройствами. Снижение распространенности курения также уменьшило вероятность возникновения пожаров, но поджоги (либо для получения страховки, либо в качестве мести) все еще являются частой причиной пожаров.

Хотя люди всех возрастов могут оказаться жертвами падений, пожилые люди имеют более высокий риск серьезных травм, таких как переломы бедра. Значительное уменьшение частоты переломов бедра было достигнуто за счет того, что пожилые лица с высоким риском падения, начали носить специальные защитные устройства с набивкой. У более молодых людей падения с большей вероятностью связаны с такими действиями, как подъем по лестницам, разгребание снега или хождение по поверхности, покрытой льдом. Среди пожилых людей падения часто связаны с ухудшением зрения, потерей равновесия или физической силы, а также с использованием лекарственных средств, снижающих стабильность (Тинетти, Спичели и Гинтер, 1988). Архитектурные изменения, такие как перила в коридорах и на лестницах, могут уменьшить вероятность падений у пожилых.

Утопления чаще всего возникают у детей школьного возраста, особенно мальчиков. Уроки по плаванию и инструкция по безопасному поведению на воде в самом раннем возрасте могут уменьшить количество смертей и травм, связанных с действиями, которые возникают в бассейне или рядом с ним и другими источниками воды.

Профессиональное здоровье.

Окружение на рабочем месте очень хорошо подходит для практики профилактической медицины. Существуют две адекватные цели для обеспечения профессионального здоровья: (1) профилактика травм и заболеваний, связанных с работой и (2) укрепление здоровья на рабочем месте. Профессиональное здоровье с большей вероятностью преуспевает тогда, когда эти цели могут продемонстрировать экономический эффект для компании за счет увеличения производительности труда ее сотрудников и снижения расходов.

Мониторинг профессиональных травм и заболеваний.

Мониторинг за профессиональными травмами и заболеваниями является настолько же важным для их профилактики, как и мониторинг инфекционных заболеваний. Федеральные усилия в этой области стали консолидированными в 1980 году, когда были созданы Управления по профессиональной безопасности и здоровью и Национальные институты по профессиональной безопасности и здоровью. В основном администрация по  профессиональной безопасности и здоровью отвечает за мониторинг травм и заболеваний на рабочем месте и  следит за исполнением законов по безопасности на рабочем месте, в то время как Национальный институт по профессиональной безопасности и здоровью отвечает за исследования в области профилактики профессиональных травм и заболеваний. К сожалению, мониторинг профессиональных заболеваний далеко не так адекватен и так хорошо понимается, как мониторинг инфекционных заболеваний (Центры по контролю за заболеваемостью, 1990). Этому существует множество причин, включая сложности распознавания многих профессиональных заболеваний и неполное понимание многими врачами их роли в мониторинге профессиональных заболеваниях.

Мониторинг профессиональных заболеваний служит той же самой функцией, что и мониторинг других заболеваний: установление исходной частоты заболевания, определение значительных увеличений в частоте заболеваний, определение приоритетов по контролю за заболеваниями и т.д. В настоящий момент в большинстве штатов  сообщение о профессиональных травмах и заболеваниях является обязательным требованием, хотя эти требования, включая типы состояний, про которые следует сообщать, варьируют от штата к штату.

Другими источниками информации об определенных профессиональных состояниях являются лаборатории, программа компенсации работников, некоторые производства и иногда сертификаты о смерти. Конечно, врач может сообщить о подозрительной проблеме со здоровьем на рабочем месте напрямую в Администрацию по безопасности и здоровью на рабочем месте или в Департамент Здравоохранения штата, которые затем будут анализировать данный случай для того, чтобы выяснить существует ли проблема на самом деле и при необходимости добиться выполнения федеральных законов, которые могли быть нарушены.

Важной концепцией, которая используется в мониторинге и применяется в области профессионального здоровья, является идея дозорных событий со здоровьем (Рубштейн и соавторы, 1983). Профессиональное дозорное событие со здоровьем – это предотвратимое событие (смерть, заболевание или инвалидизация), которое может использоваться для идентификации проблемы в системе профилактики, выявления или лечения профессиональных заболеваний.

Травмы, связанные с работой.

В то время как некоторые виды деятельности связаны с более высокими рисками, по сравнению с другими, ни один из видов деятельности полностью не свободен от риска травм, связанных с работой. Столкновение является частым фактором риска для водителей большегрузных автомобилей, такси и других транспортных средств. Падающие объекты являются частой угрозой для работающих на стройплощадке, лесорубов и шахтеров. Потеря конечностей или пальцев является фактором риска при работе с сельскохозяйственными машинами и промышленными станками. Взрывы, пожары и случайные выстрелы из огнестрельного оружия являются угрозами, с которыми сталкиваются шахтеры, пожарные и полицейские, соответственно. Из двух миллионов профессиональных травм, возникающих каждый год в США, количество тех, которые привели к смерти в 1997 году составило более 6200 (Центры по контролю за заболеваемостью и Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья, 2000). Ежегодное количество смертей от профессиональных травм и заболеваний может достигать 100 000 случаев. Оценки ежегодного количества случаев инвалидизации, вызванных профессиональными травмами и заболеваниями, может достигать 400 000 (Леви и Вигман, 1988; Ладу, 1997).

Менее бросающимися в глаза, но становящимися более частыми являются травмы в результате повторных движений и травмы спины. Травмы в результате повторных движений такие, как синдром корпального туннеля, могут поражать музыкантов, машинисток, работников конвейера, а также людей, занимающихся  различными другими видами деятельности. Травмы спины являются не только факторами риска для сотрудников, чья работа связана с подъемом тяжести и другими формами интенсивной физической работы, но даже у сотрудников с сидячей работой в офисах.

Врачи, которые лечат то, что является определенно или возможно травмой, связанной с профессиональной деятельностью, или заболевание, связанное с профессиональной деятельностью, должны сообщить о результатах. Обычно они должны доложить об этих результатах в систему компенсации работников данного штата, где данные будут помещены в систему мониторинга, как обсуждалось выше. Однако если врач считает, что о травме или заболевании необходимо сообщить немедленно, он или она должны проконтактировать с программой профессиональной медицины штата, если такая программа существует, или альтернативно они должны проконтактировать с офисом Администрации по профессиональной безопасности и здоровью в федеральном регионе, в котором данный пациент работает.

Профессиональные заболевания.

Болезни кожи.

Заболевания кожи и ее травмы являются наиболее частыми типами профессиональных проблем со здоровьем, составляя 23%-35% всех профессиональных травм и 34%-50% всех профессиональных заболеваний (Леви и Вегман, 1988). Среди причин, вызывающих заболевания, является контакт с химическими веществами, микроорганизмами и физическими агентами (жара, холод, вибрация и т.д.).  Существующие ранее поражения кожи приводят к тому, что профессиональные заболевания кожи у такого индивидуума возникнут с большей вероятностью.

Согласно Розенстоку и Куллену (1986) 80% профессиональных заболеваний кожи являются следствием контакта с химическими веществами. Либо прямое раздражение, либо аллергическая реакция на химическое вещество могут приводить к появлению контактного дерматита. Масла и жиры часто раздражают кожу, приводя к тому, что поражение инфицируется. Контакт с бактериями или грибами является частой причиной профессиональных заболеваний кожи у лиц, которые работают с животными, рыбой, пищей или землей. Фототоксические дерматиты и фотосенсибилизация являются проблемой, которая иногда возникает у людей, работающих на улице без защиты от солнца.

Воздействие сильного холода или сильной вибрации могут приводить к развитию синдрома Рейно (болезнь белых пальцев), а воздействие крайних температур может также приводить к ожогам, обморожениям, окопной стопе или дерматитам. Кожа часто стирается, прокалывается или прорезается при физическом повреждении, от падения или при использовании инструментов.

Заболевания легких.

Аналогично коже, легкие являются органом, который часто подвергается заболеваниям, связанными с рабочим местом. Профессиональное воздействие пыли, газов, испарений может приводить к возникновению острых или хронических заболеваний в зависимости от таких факторов, как количество, продолжительность и интенсивность воздействий.

Обструктивные заболевания легких. В соответствии с данными Чен-Йонга и Мало (1995) наиболее распространенным профессиональным заболеванием в развитых странах является профессиональная бронхиальная астма. Существуют различия между бронхиальной астмой, ухудшающейся на работе, и профессиональной бронхиальной астмой. Первая обнаруживается у людей с существующей ранее бронхиальной астмой, в то время как последняя относится к бронхиальной астме, которая вызвана только профессиональными факторами. Когда нет латентного периода (отсрочки между воздействием и появлением заболевания) в профессиональной бронхиальной астме, профессиональный источник заболевания выявить относительно легко. Значительно сложнее определить причинный агент в случае, когда бронхиальная астма началась спустя несколько месяцев (или лет) после профессионального контакта.

Среди большого количества агентов, которые могут вызывать профессиональную бронхиальную астму,  находятся продукты жизнедеятельности животных, растительные продукты, древесная и металлическая пыль, лекарственные средства и органические вещества. Изоцианаты, используемые при производстве полиуретана, которые являются компонентами многих красок, являются одной из наиболее частых категорий причинных агентов и часто отвечают за профессиональную бронхиальную астму у рабочих, занимающихся окраской автомобилей.

Биссиноз – это респираторное заболевание, вызывающееся пылью, формирующейся во время обработки хлопка. Хотя это заболевание характеризуется спазмом бронхов с чувством сдавления в груди и одышкой, оно не является типичной бронхиальной астмой. Симптомы, как предполагается, являются следствием токсичного эффекта на бронхи, а не иммунологической реакцией. Одной из причин для этого предположения является та, что биссеноз возникает в первый момент контакта с хлопковой пылью. Симптомы биссеноза особенно тяжелы после периода отсутствия контакта с пылью, в период отпуска или даже после выходных дней, но они постепенно уменьшаются при постоянном контакте в течение недели. Биссеноз может и не приводить к необратимому поражению легких, если продолжительность и интенсивность воздействия ограничены. Однако при длительном воздействии это заболевание может приводить  к тяжелой инвалидизации людей, особенно у курящих, и у людей с хроническим бронхитом. Заболевания аналогичные биссенозу иногда возникают у работников, работающих с клевером.

Интерстициальные заболевания легких. Асбестоз, силикоз и пневмокониоз шахтеров, работающих в угольных шахтах, являются примерами интерстициальных заболеваний легких, которые связаны с вдыханием пыли. Хроническое вдыхание пыли или чистого кремния приводит к постепенному развитию фиброза легких. Вдыхание асбеста может приводить к появлению двух видов рака с высокой смертностью: рака легких и мезотелиомы. Пневмокониоз шахтеров-угольщиков (болезнь черных легких) может вызывать массивный диффузный фиброз, основным симптомом которого является прогрессирующая одышка. Тяжесть заболевания и скорость его прогрессирования связана с типом пыли, интенсивностью и продолжительностью воздействия.

Пневмонит гиперчувствительности. Пневмонит гиперчувствительности является воспалительным ответом легких на вдыхаемые органические вещества (обычно бактерии или грибы), которые обнаруживаются в различных профессиональных ситуациях. Одним из примеров являются «легкие фермера», которые связаны с вдыханием пыли от заплесневевшего сена. Названия многих типов пневмонита гиперчувствительности указывают на профессию, при которой возникает риск развития данного заболевания (легкие сыровара, легкие голубевода и т.п.). Пневмониты гиперчувствительности поражают альвеолы и респираторные бронхиолы, а не бронхи, и поэтому у человека обычно не слышно свистящего дыхания. На ранних стадиях устранение контакта с органическим веществом пораженного человека, обычно приводит к полному излечению. Однако хроническое воздействие может привести к необратимому поражению легких.

Гранулома. Наиболее известное профессиональное заболевание, характеризующиеся развитием гранулом легких – это бериллиоз, заболевание которое практически невозможно отличить от саркоидоза, если только не измерять тканевые уровни бериллия или не выполнять специализированные тесты. 

Болезни печени и почек.

Поскольку печень активно участвует в обезвреживании абсорбированных веществ, в особенности не растворимых в воде химических веществ, всасывающихся в желудочно-кишечном тракте, печень часто является местом, которому наносится поражение. Профессиональные контакты с химическими веществами, такими как хлорированные углеводороды, галогенированные ароматические вещества, нитроароматические вещества, этанол, винилхлорид и эпоксидсоединения могут приводить к острому или подострому токсическому гепатиту или фиброзу. Профессиональный контакт с вирусом гепатита, как это иногда наблюдается среди сотрудников системы здравоохранения, может вызывать вирусный гепатит.

Почки часто повреждаются водорастворимыми токсинами и металлами, поскольку они выводят водорастворимые отходы. Острый тубулярный некроз  может возникать как результат острого воздействия двухвалентных металлов (например, ртути, кадмия и хрома), галогенированных углеводородов, других углеводородов, мышьяка и иных соединений. Большинство случаев хронических заболеваний почек, связанных с работой, вызываются длительным контактом с металлами (в особенности с ртутью, свинцом и кадмием).

Повреждения глаз и потеря слуха.

Большая часть случаев профессионального повреждения глаз является следствием химических ожогов, радиационных эффектов или механических травм, включая сотрясение, проколы и повреждения глаза в результате перелома костей черепа, окружающих глаз. Катаракта – повреждение роговицы может являться следствием ионизирующей и ультрафиолетовой радиации. Работники, которые много времени проводят на солнце, например, рыбаки, имеют увеличенный риск возникновения катаракты.

Громкий шум на работе может приводить к потере слуха на высоких частотах со значительной функциональной глухотой, возникающей с возрастом. Хроническое воздействие шумов с уровнем 85 децибел и выше часто приводит к проблемам со слухом, а многие работники часто подвергаются воздействию уровней шума более высоких, чем 85 децибел. Шкала децибелов является логарифмической шкалой уровня звукового давления. В соответствии с этой шкалой нормальный слух человека имеет диапазон от нуля до примерно 120 децибел, наибольшая потеря слуха обычно возникает на частоте 3-4 тысячи герц, которые являются очень важными для того, чтобы услышать согласные в речи человека (такие как ф, п, ц, т), т.е. важными для понимания речи.

Профилактика профессиональных травм и заболеваний.

Безопасность на рабочем месте требует контроля за окружающей средой, включая обеспечение места, свободного от лекарственных средств, защитного оборудования (защитных очков, касок, устройств по защите слуха и т.д.), инструментов и оборудования, находящихся в хорошем рабочем состоянии, адекватного обучения сотрудников и адекватного периода отдыха. Как показывают исследования в области эргономики, профилактика многих профессиональных заболеваний, включая повреждения от повторных движений и травм спины, может быть достигнута за счет приспособления профессионального окружения к потребностям сотрудников. Использование в офисах адекватно разработанных компьютерных клавиатур и адекватное расположение экранов для каждого сотрудника может уменьшить риск травм от повторных движений. На складах безопасный подъем завезенных товаров требует адекватного обучения работников, а также использования механизмов, разработанных для помощи в подъеме, таких как крепкие рукоятки на поднимаемом объекте, что также позволяет предотвратить травмы спины. В 2000 году, опираясь на тот факт, что в результате повторных нагрузок примерно 1.8 миллиона работников США пострадали от ортопедических травм, Администрация по профессиональной безопасности и здоровью рекомендовала принятие эргономических законов. Эти законы должны потребовать от практически всех работодателей США создание программы по защите сотрудников от последствий повторных нагрузок на рабочем месте.

Профилактика профессиональных кожных заболеваний обычно достигается за счет устранения причинного биологического, химического или физического агента, или за счет предоставления барьерной защиты (например, перчаток или защитной униформы) таким образом, чтобы между агентом и кожей не было контакта. Профилактика различных профессиональных заболеваний, включающих те, которые поражают кожу, легкие, печень и почки, требуют профилактики или минимизации контакта с токсическими агентами, включая те, что перечислены в таблице 19-2 и будут обсуждены ниже (смотри воздействие токсинов).

У сотрудников системы здравоохранения профилактика таких инфекционных заболеваний, как гепатит, может быть обеспечена использованием вакцины. Если вакцина отсутствует, как в случае вируса иммунодефицита человека, то для предотвращения контакта с вирусом каждому работнику должно быть предоставлено адекватное обучение и оборудование.

Укрепление здоровья на рабочем месте.

Работники в компании имеют тенденцию концентрироваться в определенных местах и с поддержкой компании, индустрии или агентства работники могут стать получателями информации по профилактике или услуг, направленных на укрепление здоровья. К тому  времени как большинство людей достигают работоспособного возраста, они обычно имеют относительно небольшой контакт с медицинскими работниками, за исключением женщин, которые обращались к ним по поводу планирования семьи или в случае беременности. Поэтому укрепление здоровья на рабочем месте обычно является весьма полезным мероприятием.

Мероприятия, разработанные на укрепление здоровья у сотрудников, часто включают в себя образование в области здоровья, обучение правильному питанию, нагрузкам, консультирование по предотвращению курения и снижению массы тела. В некоторых случаях компании предлагают программу фитнеса и использование фитнес-центров. Ограничение мест, где сотрудники могут курить, предоставление иммунизации (например, против гриппа и гепатита В) и спонсирование определенных скрининговых программ (например, на выявление артериальной гипертензии или высокого уровня холестерина), или же проводить всеобъемлющие скрининговые программы по определению состояния здоровья.

Психическое здоровье, включая борьбу со злоупотреблением алкоголя и наркотиков, становится все более и более важным для компании. Для некоторых сотрудников, которые заняты на наиболее ответственных работах, такие как пилоты, авиадиспетчеры или железнодорожные инженеры внедряются программы случайного скрининга по использованию алкоголя или наркотиков, но подобные программы вряд ли будут являться обоснованными для всех работников на всех предприятиях.

Опасаясь предположительно бесконечной стоимости лечения психических заболеваний и злоупотребления наркотическими веществами, некоторые компании разработали программы по помощи сотрудникам или заключили контакты с внешним агентством для того, чтобы предоставить помощь сотрудникам в форме консультации или лечения в случае возникновения эмоциональных проблем или начала злоупотребления наркотиками. Преимуществом этих программ является то, что они являются бесплатными для сотрудников и обычно гарантируют высокую степень конфиденциальности. Целью этих программ является увеличение производительности труда и времени присутствия сотрудников на работе.

Поддержка компаниями профилактических мероприятий.

Если профилактические мероприятия являются стоимостно-эффективными для компании, особенно для снижения текучести кадров, количества дней отсутствия сотрудника на работе и стоимости медицинской помощи, компания часто платит за эти мероприятия. Если укрепление здоровья и профилактика болезней интересна для сотрудников и предоставление этих мероприятия способствует повышению морали в компании и лояльности к компании, подобные услуги чаще предоставляются компаниями.

Имеются также другие преимущества профилактических услуг в профессиональных условиях. Информация о здоровье и адекватные навыки поведения в области здоровья, которые усваиваются на рабочем месте, затем привносятся домой, и улучшают здоровье всей семьи.

Регулирование профессионального здоровья. 

Администрация по профессиональной безопасности и здоровью устанавливает федеральные стандарты по контакту с профессиональными угрозами, анализирует жалобы или отчеты о проблемах, возникающие на рабочем месте, и надзирает за исполнением федеральных стандартов и законодательных актов на рабочем месте. Эта администрация при нарушении федеральных законов имеет право штрафовать. Большинство штатов имеют подразделения профессионального здоровья в департаментах здравоохранения штатов или где-то в ином месте правительства штата. Они обязаны получать и расследовать жалобы и сообщения о заболеваниях, а также в пределах, предписанных законами штата, способствовать изменениям на рабочем месте.

Компенсация работникам.

Компенсация работникам, обязательная программа страхования в каждом штате США предоставляет медицинскую помощь и частичное возмещение заработной платы работникам, у которых возникли профессиональные заболевания или травмы. Компании, агентства и деловые круги должны купить страховой полис или разместить взнос в специальный фонд. Для данной компании размер взноса базируется на количестве выплаченных денег за последний год из программы компенсации работникам, сотрудникам этой компании. За счет этого механизма компании оказываются ответственными за возникновение профессиональных заболеваний без того что, либо компании, либо сотруднику приписывается доказанная вина и сильно ограничивается возможности работника судиться с компанией в отношении дополнительного покрытия расходов.

Выплаты производятся в соответствии с тяжестью и продолжительностью заболевания или травмы, которые обычно определяются законами. Врачи играют чрезвычайно важную роль в определении степени инвалидизации в результате профессиональной травмы или заболевания.

Медицинская страховка.

В Соединенных Штатах большинство лиц до 65-ти летнего возраста получают медицинскую страховку на своем рабочем месте. На протяжении десятилетий медицинская страховка являлась освобождаемой от налогов премией для работников, и поэтому частично субсидировалась федеральным правительством. По мере того как стоимость медицинской страховки работников стала перевешивать скорость инфляции, компании все больше и больше стали требовать ограничений на стоимость подобной страховки. В результате все большее количество компаний требуют: (1) подключения к плану управляемой помощи; (2) оплаты части расходов на страхование самими работниками; или (3) даже и не предлагают медицинской страховки своим работникам. Стратегия отсутствия предоставления компанией медицинской страховки часто используется малым бизнесом, в особенности бизнесом, имеющим большую текучесть кадров (например, в ресторанах) или теми компаниями, которые имеют очень небольшое количество сотрудников. В США примерно 44 миллиона человек не имеют медицинской страховки вследствие того, что они являются безработными или им не предоставляется медицинская страховка на рабочем месте.

Диагностика и лечение проблем, связанных с профессиональным здоровьем.

Традиционно крупные компании имели собственного врача, который хотя и занимался чисто профилактической работой, проводил наибольшую часть своего времени, диагностируя и леча травмы и заболевания, связанные с работой в компании. Эти врачи часто находились в сложной этической ситуации, поскольку они зависели от компании, получая от нее заработную плату, но также считали, что они этически отвечают за обеспечение благополучия своих пациентов. Поддержка заявления пациентов, что их заболевание вызвано обстоятельствами, связанными с работой, могла привести к увеличению расходов для компании и создать сложности для врача компании.

Сегодня многие компании направляют своих сотрудников во внешние практики профессиональной медицины, где при проведении клинической оценки врачам проще быть более объективными.

 

Таблица 19-2.  Пути и эффекты воздействия токсических веществ, которые часто обнаруживаются на рабочем месте.

Токсическое вещество

 Пути и эффекты воздействия

Металлы*

 

Мышьяк

 Может попадать через легкие, кожу или желудочно-кишечный тракт. Соединения мышьяка использовались как инсектициды, и для борьбы с сорняками. Может вызывать симптомы со стороны дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, а в высоких дозах может вызвать смерть. Может вызывать рак легких.

Бериллий

 Обычно в организм попадает через легкие, вызывает гранулему легких. Повреждение обычно похоже на саркоидоз

Кадмий

 Обычно в организм попадает через легкие. Замещает цинк в ферментах, часто повреждая почечную паренхему. Вызывает, так называемую, лихорадку «металлических паров».

Свинец

 Обычно в организм попадает через желудочно-кишечный тракт или легкие. Замещает кальций в химических реакциях. Неорганическая форма свинца приводит к появлению желудочно-кишечных и неврологических симптомов. Органические соединения свинца вызывают диффузные неврологические симптомы.

Ртуть

 Обычно в организм попадает через легкие, кожу и желудочно-кишечный тракт. В прошлом использовалась производителями шляп. Хроническое воздействие повреждает центральную нервную систему, с наиболее часто встречающейся формой меркулиозов в виде треморов («трясучка шляпника») и органическими формами, которые могут вызывать психиатрические симптомы («безумный шляпник») и даже деменцию. Ртуть также повреждает почки.

Цинк

 Обычно в организм попадает через легкие. Вдыхание оксида цинка приводит к появлению лихорадки металлических паров (заболевание, которое может вызываться и другими парами металлов).

Инсектициды, гербициды и фунгициды

 

Органические фосфаты

 Обычно в организм попадает через кожу при работе, но также могут попадать через легкие. Блокируют ацетилхолинэстеразу и приводят к повреждению как центрально нервной системы, так и периферических нервов.

Пентахлорофенол

 Обычно в организм попадает через кожу. Используется в качестве защитного вещества для дерева. Нарушает клеточное дыхание. Вызывает анорексию и дыхательные симптомы, а в больших дозах может вызвать кому и смерть.

Полихлоринированные бифенилы

 Обычно в организм попадает через кожу или легкие. Являются тератогенными и возможно также карциногенными.

Углеводородные растворители**

 

Бензен

 Обычно в организм попадает через легкие или кожу. Является жирорастворимым ароматическим растворителем, который широко используется в промышленности. Хроническое воздействие может приводить к подавлению деятельности костного мозга с возможным результатом в виде апластической анемии.

Тетрахлорид углерода

 Обычно в организм попадает через легкие (легко абсорбируется). Жирорастворимый хлорированный углеводород, который сейчас широко не используется в индустрии ввиду крайней токсичности для печени и почек, но он является прототипом для большого класса химических веществ. Основные симптомы появляются вследствие повреждения либо печени, либо почек. За острым воздействием может следовать тубулярный некроз почек, в случае хронического воздействия преобладает печеночный централобулярный некроз, особенно в случае наличия воздействия этиловым спиртом или после повреждения печени, вызванной этанолом.

Толуен

 Обычно вдыхается. Жирорастворимый ароматический растворитель, который обнаруживается в таких продуктах, как клей. Вызывает в основном воздействие на центральную нервную систему, включая галлюцинации (что является причиной, что иногда токсикоманы дышат клеем).

Асфиксанты***

 

Диоксид углерода

 Попадает в организм через легкие и стимулирует респираторный центр. Является нереактивным асфиксантом. Приводит к появлению симптомов частого дыхания, когда его концентрация в воздухе достигает 3%, в более высоких концентрациях вызывает кому и смерть.

Моноксид углерода

 Попадает в организм через легкие. Является химическим асфиксантом, который часто встречается в городских условиях (присутствует в выхлопных газах автомобиля и иногда появляется в плохо вентилируемых нагреваемых помещениях). Соединяется с гемоглобином и формирует карбоксигемоглобин. Когда 50% или более гемоглобина превращается в карбоксигемоглобин, с высокой вероятностью происходи потеря сознания и наступает смерть. Курильщики получают некоторое количество моноксида углерода в результате курения.

Синильная кислота

Обычно в организм попадает через легкие или желудочно-кишечный тракт. Химический асфиксант. Токсичность сохраняется в солях цианида, поскольку именно цианид взаимодействует с цитохромоксидазой. Вызывает головную боль, учащенное дыхание, часто смерть.

Сульфит углерода

 Обычно в организм попадает через легкие. Химический асфиксант, опасен так же, как синильная кислота, но его запах обычно предупреждает о его наличии задолго до того, как достигается опасная концентрация. Вызывает симптомы и эффекты, аналогичные тем, что вызывает синильная кислота.

Метан

 Обычно в организм попадает через легкие. Нереактивный асфиксант, который является основной проблемой в шахтах, вызывая тяжелые респираторные симптомы, однако в настоящий момент большую опасность представляют взрывы метана.

Азот

 Обычно в организм попадает через легкие. Является нереактивным асфиксантом, который был ранее проблемой в шахтах, но в настоящий момент в основном является опасным для водолазов. У водолазов азот накапливается в жировых тканях во время погружения под высоким давлением. По мере того, как водолаз начинает приближаться к поверхности, азот входит обратно в кровь, и если давление уменьшается слишком быстро, формируются небольшие пузырьки в крови, которые нарушают циркуляцию, в особенности в мозгу.

Различные органические соединения

 

Смолы

 Обычно в организм попадают через кожу, хотя могут попадать и через легкие, приводят к появлению бронхиальной астмы, раздражению и аллергической сенсибилизации кожи, к раздражению глаз.

Винилхлорид

 Обычно в организм попадает через легкие и кожу. Очень широко распространен в индустрии, поскольку используется для создания пластика. Может вызывать склеродермоподобные поражения кожи, синдром Рейно и повреждение костей на руках в дополнение к повреждению печени. Мономерная форма у небольшого количества людей, которые контактировали с веществом, может вызывать гемоангиосаркому печени.

 

 

* Металлы часто вызывают токсичность за счет того, что они замещают другие металлы, участвующие как ко-факторы в ферментных реакциях.

**Жирорастворимые углеводороды накапливаются в теле и тканях с большим количеством липидов (например, в центральной нервной системе) и они все имеют наркотический эффект. Их эффекты на центральную нервную систему увеличиваются под воздействием алкоголя. Воздействие более чем одно растворителя может приводить к сложным взаимодействиям.

***Асфиксанты делятся на две группы. Первая группа состоит из газов, которые не имеют прямого токсического эффекта, но могут уменьшить парциальное давление кислорода в легких до опасного уровня. Эти газы часто называются простыми или нереактивными асфиксантами. Вторая группа состоит из газов, которые взаимодействуют с дыханием на клеточном уровне, они называются химическими или реактивными асфиксантами.

 

Токсикология.

Виды и формы токсических соединений.

Слово токсин заставляет большинство людей думать о жидких химических веществах, однако токсины могут быть твердыми (например, пластики), пылеобразными (такие как собственно пыли, волокна или испарения), газами (включая туманы и собственно газы) или жидкостями. Пыль состоит из очень мелких твердых частичек, получаемых из большого твердого тела (например, скалы, куска дерева или угля), и обычно она возникает при разделывании или полировке большого тела. Пар состоит из твердых частичек, которые формируются при конденсации, из газов, образующихся при нагревании металлов или пластика. Газ – это химическое вещество, которое в норме имеет газообразное состояние при комнатной температуре (например, кислород или гелий). Испарения – это газы, получающиеся в результате испарения с поверхности жидкости, например, бензина. Туман формируется при превращении жидкости в аэрозоль, например при помощи опрыскивателя, который формирует очень тонкие частички жидкости.

Таблица 19-2 перечисляет некоторые, наиболее важные токсины. Многие из них в основном обнаруживаются на рабочем месте, однако некоторые, такие как моноксид углерода, часто встречаются и в повседневной жизни. Не перечислены вещества, которые  в основном токсичны в случае, когда они загрязняют питьевую воду (такие как бензин, который может вытекать из подземного хранилища на автозаправочной станции и попадать в расположенную поблизости водопроводную систему).

Первичная профилактика токсического воздействия.

Профилактика токсических воздействий от веществ, которые обнаруживаются в окружающей среде или на рабочем месте, требуют знания того, какой уровень вещества можно рассматривать как безопасный, как для острого краткосрочного воздействия, так и для хронического долгосрочного воздействия. Он также требует четкого измерения и мониторирования уровней, имеющихся на рабочем месте и в окружающей среде. Если уровни приближаются к пороговому значению, за которым может наступить вредное воздействие, имеются следующие возможности: (1) уменьшить производство или использование (например, химчистки переключаются от использования  тетрохлорида углерода к менее токсичным растворителям, таким как тертахлорэтилен); (2) не допускать распространения веществ, используемых во время процесса производства; (3) быстро удалять вещество из той окружающей среды, в которой люди работают или живут (например, при помощи вентиляции) до того, как они вызовут какие-то повреждения; и (4) защищать работников специальным оборудованием (например, противогазами).

Увеличивающиеся знания о рисках воздействия со стороны окружающей среды, особенно возможность повреждения плода у беременной женщины, поднимают новые этические и юридические вопросы. Является ли компания неподсудной, если работник сам решил работать в потенциально опасном месте и в результате этого заболел? Может ли компания запретить беременным женщинам работать в тех местах, где они могут оказаться под воздействием вредного вещества (такого как свинец), способного повредить их плод? Недавние решения судов указывают на то, что подобный  запрет может рассматриваться как дискриминация. Не совсем понятно, насколько компания, которая первоначально пыталась запретить беременным женщинам выполнение определенных видов работ, а затем ей это было запрещено делать законом, будет позднее отвечать за возникшее повреждение плода? Компания, однако, все еще будет  ответственна, при возникновении каких бы то ни было нарушений правил, установленных Администрацией по профессиональной безопасности и здоровью.

Недавние Национальные законы потребовали, чтобы компании сообщали общественности о всех потенциально токсических веществах, которые используются на рабочем месте. Эти законы привели к тому, что идентификация и контроль в данном регионе становятся более простыми.

Вторичная и третичная профилактика токсических воздействий.

Если имеются какие бы то ни было возможности того, что возникшее заболевание или повреждение связано с профессией, врач должен аккуратно и тщательно собрать профессиональный анамнез. Для сотрудников является редкостью проведение скрининга на наличие асимптоматического заболевания, связанного с воздействием факторов риска окружающей среды. Тем не менее, если имеется возможное воздействие и надежный скрининговый тест, в этом случае проведение скрининга является разумным мероприятием. Примеры включают в себя периодическое проведение туберкулиновых тестов у сотрудников системы здравоохранения с отрицательным результатом первого туберкулинового теста; периодическое рентгенологическое исследование работников системы здравоохранения с положительными результатами туберкулинового теста; периодическую оценку аудиограмм для того, чтобы обнаружить снижение слуха у работников,  работающих на шумных производствах; скрининг на наличие свинца в сыворотке крови работников, имеющих непредотвратимый контакт со свинцом. Наличие радиометров у работников в рентгенологических отделениях и на атомных электростанциях более соответствует скринингу факторов риска, чем скринингу на наличие заболевания.

Симптомы токсического повреждения и методы лечения варьируют в зависимости от уровня воздействия и типа токсического вещества, с которым человек контактировал. Для любого человека при остром воздействии с высокими концентрациями токсического вещества необходимо неотложное лечение. Для работников с симптомами заболевания и ежедневно контактирующих с токсическими веществами важно, чтобы хорошо обученный врач выполнил полное обследование, обеспечил адекватное лечение и последующее наблюдение. Кроме того, о случаях профессионального воздействия необходимо об этих случаях сообщать властям, для того чтобы могли быть предприняты необходимые вмешательства на рабочем месте, прежде чем другие люди получат повреждение или отравление.

Гигиена ротовой полости.

Две области здоровья, в которой население в наименьшей степени защищено страхованием – это болезни ротовой полости и психическое здоровье. В США обычно врачи клиницисты имеют меньшее представление о стоматологии, чем стоматологи знают о клинической медицине. Это крайне неблагоприятно, поскольку в области стоматологии имеются четкие и достаточно ранние данные о возможности профилактики проблем со здоровьем зубов. Например, стоматологи постоянно поддерживали одно из наиболее широко распространенных усилий по профилактике общественного здоровья в истории США, а именно усилия по фторированию воды, благодаря чему увеличивается крепость эмали зубов, что приводит к большей устойчивости зубов к кариесу. В регионах, где проводится фторирование воды, у детей количество зубов с кариесом, выпавших и запломбированных зубов постоянно уменьшается, а благоприятный эффект сохраняется и у взрослых. Заявления противников фторирования воды, что регионы с фторированной водой имеют большую частоту рака и других заболеваний, при тщательном научном исследовании оказались не подтвержденными.

Первичная профилактика в стоматологии означает несколько больше, чем фторирование воды. Новые усилия в области гигиены ротовой полости включают покрытие зубов специальными веществами для усиления их резистентности к возникновению кариеса, и продолжаются усилия, фокусирующие внимание к гигиене десен. В США потеря зубов чаще возникает в результате болезни десен, чем в результате кариеса. Регулярные визиты к врачу в основном посвящены удалению зубного камня. Эта процедура может рассматриваться как форма специфической профилактики, поскольку она предназначена для профилактики гингивита и последующего периодонтита, ведущего к потери зубов. Если зубной камень не удаляется, десна отодвигается от зуба, в результате чего возникают участки воспаления, которые со временем становятся все глубже и глубже. Если воспаление распространяется на, находящиеся глубже, поддерживающие связки и кости, поддержка зуба ослабляется, зуб начинает шататься и выпадает сам, или возникает необходимость его удаления. Как кариес, так и гингивит могут замедляться благодаря регулярной чистке зубов и чистке зубной нитью промежутков между зубами, но для защиты зубов и костей челюсти, в которых они закрепляются, все еще является необходимой периодическая  их чистка стоматологом или зубным врачом.

Вторичная профилактика в стоматологии возникает во время регулярных визитов к стоматологу для того, чтобы пройти скрининг на ранние признаки проблем с зубами и десной, а также признаков местных или системных заболеваний, включая рак ротовой полости. Для всех детей, но в особенности для тех, кто не проходит регулярных стоматологических осмотров, визит к врачу должен сопровождаться осмотром ротовой полости с особенным вниманием к целостности шестилетних моляров. Эти зубы, которые являются первыми постоянными зубами, появляющимися у ребенка, являются основной зубной дуги. Если они теряются в результате кариеса, или они неправильно расположены, могут появиться проблемы с зубами, которые продолжатся на протяжении всей жизни. В случае наличия проблем с этими молярами, ребенок должен быть немедленно отправлен к стоматологу для лечения.

Третичная профилактика является частой в стоматологии. Она включает в себя: лечение кариеса зубов; установление коронки на сильно поврежденные зубы; лечение пульпита для того, чтобы спасти от удаления инфицированный зуб; при потере зубов установление мостов для сохранения адекватного расстояния между зубами; а также включает ортодонтическую терапию для того, чтобы восстановить правильное соотношение между зубами, периодонтальную хирургию для лечения гингивита и сохранения зубов, а также применение имплантантов  для восстановления потерянных зубов.

Генетика в профилактической медицине и общественном здоровье.

Ни одна другая область, связанная с профилактикой и укреплением здоровья, не растет быстрее, чем генетика человека. Проект генома человека – это попытка идентифицировать все 80 тысяч (или около того) генов в геноме человека (среди примерно 3 миллиардов пар оснований) быстро прогрессирует и, по всей вероятности будет завешен раньше, чем его официальное время окончания в 2003 году (Коллинз, 1999).

В июне 2000 года ученые объявили о завершении «рабочего черновика» генома человека, содержащего свыше 90% букв в геномной последовательности человека. Это необходимый первый шаг в идентификации индивидуальных генов и в определении того, что они делают, и как их можно скринировать, и возможно, модифицировать для лечения или профилактики заболеваний человека.

Скрининг на наличие генетических аномалий.

В ближайшем будущем наиболее важным успехом генетических исследований будет, по всей вероятности способность выполнять быстрый скрининг наличия генетических аномалий или тенденций. Уже возможно проводить скрининг на наличие нескольких сотен аномалий генетических поражений. В течение нескольких лет или десятилетий использование скрининговых «чипов» сделает возможным оценку всего генома человека, определить наличие аномалий, которые связаны с серьезными проблемами со здоровьем.

Этот скрининговый потенциал является великолепным в части его профилактических возможностей, но с точки зрения его реальной эффективности несколько беспокоит его стоимость, интерпретация результатов и этические последствия. Действительно, необходимо подчеркнуть, что различия между «хорошими генами» и «плохими генами» - это вопрос интерпретации, особенно если рассматривать их в историческом контексте. Например, гены, ответственные за развитие гемоглобинопатии (такие как серповидноклеточная анемия и средиземноморская анемия – талоссимия) и измененный метаболизм глюкозы исторически защищали определенные группы людей, предоставляя им возможности по лучшему выживанию. Гены серпровидноклеточной анемии защищали гетерозигот от смерти от тяжелых форм малярии, вызванных P. Falciparum, а измененный метаболизм глюкозы, защищал американских индейцев на Юго-западе США от периодического голода. В настоящий момент исторически положительные эффекты этих генетических факторов у людей, живущих в США и других странах, где малярии более не встречается, а пища обычно присутствует в течение всего года, перевешиваются их отрицательными эффектами.

В изучении возможностей генетического скрининга важным вопросом является то, насколько индивидуум действительно хочет знать потенциально неприятную правду о своем генетическом состоянии. Например, члены семей пациентов с болезнью Хантингтона в настоящий момент могут скринироваться на наличие этого аутосомного доминантного расстройства, которое характеризуется постепенным прогрессированием хореи и деменции в среднем возрасте. Хотя в настоящий момент нет эффективного лечения этого заболевания, сам факт того, что возможно генетическое выявление этого расстройства, приводит к тому, что у членов семьи возникает значительный стресс при решении, стоит ли им проходить скрининг. Будет ли оказываться на них социальное и медицинское давление, требующее их тестирования, и будут ли использоваться результаты тестов для того, чтобы они принимали решение о возможности вступления в брак и рождения детей? Если результаты тестирования станут частью их истории болезни, какой эффект это окажет на их медицинское страхование? Ввиду наличия этих вопросов и проблем, те области, которые должны прогрессировать вместе с генетическими исследованиями, должны включать в себя медицинскую этику, генетическое консультирование и разработку новых методов укрепления здоровья (модификация питания, окружающей среды и поведения), а также специфические методы защиты (лекарственную терапию), и они должны быть приспособлены к потребностям индивидуума.

В настоящий момент аномалии с одним единственным геном предоставляют наиболее четкий пример использования знаний, полученных на основании генетических исследований для того, чтобы модифицировать питание, окружающую среду или стиль жизни пораженного индивидуума и предотвратить негативные последствия. В случае, например фенилкетонурии, ранняя модификация диеты пациента может предотвратить наступление задержки психомоторного развития, а благодаря этому появляются очень значительные воздействия на жизнь пациента. Однако воздействие на общественное здоровье в целом будет небольшим, поскольку аномалии одного гена, такого как ген фенилкетонурии, обычно поражают лишь очень небольшое количество индивидуумов.

Наибольшее воздействие, которое генетические исследования окажут на общественное здоровье, будет связано с воздействием на заболевания, являющиеся следствием совместного действия многих генов или обнаруживаются у большого количества индивидуумов, и заболевания могут быть предотвращены или их прогрессирование может быть ограничено на ранних стадиях, благодаря скринингу и профилактике. Опыт предполагает, например, что общество в целом с большей вероятностью примет скрининг при наличии следующего: (1) гены, эффекты которых могут быть ослаблены за счет модификации питания (например, гены, связанные с гиперхолестеринемией и диабетом); (2) гены, эффект которых может быть ослаблен модификацией окружающей среды или стиля жизни (например, гены, связанные с аллергией или увеличенной чувствительностью к ультрафиолетовой радиации); (3) гены, наличие которых может рассматриваться как маркер угрожающих жизни, но потенциально излечимых заболеваний (например, гены BRCA 1 и BRCA 2, являющиеся маркерами для рака молочной железы и яичников); и (4) гены, чье наличие воздействует на то, будет ли эффективным лечение определенным лекарственным средством (например, гены рецепторов эстрогена, которые увеличивают вероятность положительного ответа на лечение тамоксифеном).

В дополнение к идентификации генетических аномалий, скрининговые техники могут помочь определить, какие люди могут (или не могут) переносить определенную окружающую среду или профессиональные воздействия (Хамадех и Афсхари, 2000). Знания генетики также применяются в фармакологии (фармакогеномика) и могут помочь определить, насколько эффективным будет лечение генетических и не генетических  заболеваний,  какие лекарственные препараты вызывают наименьшее количество побочных эффектов у того, или иного индивидуума (Коллинз, 1999). Используя генетические техники, ученые уже создали свыше 50 лекарственных препаратов и биологических агентов, включая инсулин человека, эритропоэтин и фактор роста нервных волокон.

Генетическое консультирование.

Если в будущем индивидуумы или лица, вступающие в брак, смогут получить полный отчет о своем геноме, специалисты, проводящие генетическую консультацию, должны быть способны ответить на следующие вопросы: Каковы последствия для здоровья каждого гена, как в гетерозиготном, так и гомозиготном состоянии? Какие гены могут быть благоприятно изменены при помощи генной терапии, и каковы возможные риски и положительные результаты подобной терапии? Какова вероятность того, что у данной пары взрослых родится фенотипически аномальный ребенок, если определенный ген является аномальным только у одного из взрослых, и какова вероятность патологии, если аномальный ген присутствует у обоих взрослых?

Поскольку ученые по всей вероятности смогут скринировать определенные гены намного раньше, чем они смогут ответить на упомянутые выше вопросы, специалисты, занимающиеся генетической консультацией, будут находиться в неприятном положении, поскольку они не будут способны ответить на многие вопросы, которые им часто задают. Вопросы пенитрантности генов, тяжести и т.д. будут находиться в фокусе внимания и генетическое консультирование, по всей вероятности, будет становиться все более и более важной областью, как для врачей, так и для специально обученных профессионалов.

Не стоит игнорировать и того факта, как под воздействием знаний о генетических изменениях, которые были выявлены во время скрининга, меняется степень самоидентификации и самоуверенности индивидуумов. Ответ индивидуума на результаты скрининга, по всей вероятности будет являться очень важной областью, которой должны заниматься консультанты в области генетики. Аналогично важным вопросом является обсуждение возможностей того факта, что индивидуум может захотеть использовать генетическую информацию для рождения «смоделированных детей» - детей, чья генетическая структура была изменена для создания желаемого типа человека. Этот вопрос также должен рассматриваться в историческом контексте.

Слово евгеника (означающее по-гречески «хорошие гены») сегодня вызывает крайне неприятные ассоциации в виду того, как эта идея использовалась в прошлом. До начала второй мировой войны социальные движения, защищавшие евгенику в разных странах, имели большое количество сторонников, которые их поддерживали. Цели этих обществ варьировали: некоторые фракции призывали к снижению этнических групп, тогда как другие возражали против этого; некоторые рекомендовали генетическое консультирование на основе знаний или предположений о фенотипах и генотипах, а некоторые предлагали, чтобы люди с определенными генетическими характеристиками не вступали в брак и не имели детей. В Нацистской Германии идеи Гитлера о евгенике трагически привели к Холокосту.

Сегодня эксперты в области генетики и медицинской этики изучают и обсуждают сложные вопросы, которые необходимо решить для того, чтобы история не повторялась. С точки зрения скрининга и генетического консультирования имеется потенциал для некоторых родителей, чтобы они захотели пройти тест, а затем либо принять, либо отвергнуть (за счет аборта) плод в зависимости от качества его генома. Кроме того, для некоторых индивидуумов может возникнуть возможность, сделать своих детей «лучше» благодаря использованию генной терапии. Хотя в настоящий момент то, что называется «новой евгеникой» в основном обращает внимание на обнаружение, а решение о том, как поступить находится в руках родителей, может придти время, когда правительственные агентства начнут обязывать выявление определенных генов, а также, возможно, и принимать определенные решения по их поводу. В США в настоящий момент большинство штатов требуют скрининг новорожденных на наличие фенилкетонурии и некоторые другие ошибки метаболизма, для которых имеется лечение. Будут ли Соединенные Штаты требовать в будущем полную постнатальную генограмму новорожденного, а если «да», какие терапевтические мероприятия будут требоваться? Или скрининг будет запрещен до того, пока не появится достаточной информации о наличии возможностей по адекватному генетическому консультированию, и до тех пор, пока не появится возможность ослабить эффекты аномальных генов? Будут ли генограммы требоваться для плода, и если «да», то как эта информация будет использоваться?

Этические и юридические вопросы, связанные с успехами генетических исследований.

Когда был основан проект «Геном человека», 5% его ежегодного исследовательского бюджета было выделено для исследования этических, юридических и социальных последствий развивающейся области генетики (Коллинз, 1999). Некоторые из этих вопросов уже были обсуждены при анализе вопроса скрининга генетического консультирования.

Многие типы скрининговых мероприятий являются дорогостоящими, особенно в первые годы после их разработки, и их исследования могут привести к дорогостоящим диетическим, экологическим и поведенческим изменениям, а также к дорогостоящей лекарственной терапии. В тот момент, когда значительная часть популяции США является не застрахованной или не достаточно застрахованной, это поднимает вопрос о том, насколько успехи генетических исследований и технологий увеличат уже очевидное неравенство в здоровье среди различных социально-экономических групп США. Если страховые компании и организации по поддержанию здоровья не смогут оплатить генетический скрининг, и связанную с ним медицинскую помощь, тогда генетический скрининг станет полезным только для относительно богатых людей.

Вопросы конфиденциальности также беспокоят многих людей. Кому этически и юридически можно предоставлять полученную генетическую информацию? Некоторые из наиболее сложных вопросов связанны с ситуациями выдачи генетической информации страхователю, обеспечивающему медицинскую помощь. Одна из проблем получения возмещения за генетическое тестирование и консультирование заключается в том, что запрос на подобное возмещение может обратить внимание страхователя на сам факт выполнения генетического тестирования. Страхователь может захотеть выяснить результаты тестирования, и он будет считать, что имеет право знать их, поскольку он оплатил этот тест. Будут ли результаты воздействовать на настоящее и будущее страхование индивидуума? Если индивидуум лично оплачивал свой генетический анализ и не сообщил страхователю о результатах, будет ли это позднее воздействовать на страховую оплату медицинской помощи для него?

Особенно серьезные вопросы о конфиденциальности и медицинских результатах могут возникнуть по отношению к парам, которые уже состоят в браке или собираются пожениться. В случае пары, состоящей в браке, при условии, что генетическая информация передается другому брачному партнеру, а информация приводит к тому, что супруг односторонне выступает против рождения детей или же обращается за разводом, каковы этические и юридические последствия? С другой стороны, если генетическая информация не сообщается супругу (по всей вероятности потому, что партнер не дает разрешения медицинской системе сообщить результаты теста) и у данной пары рождается ребенок с серьезными медицинскими проблемами, может ли один из родителей потребовать ухода за ребенком и предпринять юридические действия против своего супруга, врача (который назначил скрининговые тесты), и медицинских властей (которые выполнили скрининг), а также учреждения (которое не сообщило о существовании этой генетической информации), или же все эти права у него будут отсутствовать? В случае индивидуумов, не состоящих в браке, должно ли медицинское учреждение сообщать об имеющейся у него генетической информации потенциальному супругу для того, чтобы помочь человеку принять правильное решение о вступлении в брак? Какие при этом возникают риски ответственности, в особенности, если в наиболее важный тест могла закрасться ошибка?

Быстрые успехи генетических исследований привели к тому, что многие люди ставят под вопрос прибыли и патентные права тех, кто участвует в генетических исследованиях. Большая часть работы, которая связана с разработкой генетической карты, была сделана частными организациями, и они ожидают получения дохода на свои инвестиции. В какой степени является юридически обоснованным для частных компаний и индивидуумов получать финансовую выгоду от генетических исследований? Если индивидуум или компания используют частные деньги для того, чтобы идентифицировать специфический ген, означает ли это, что этот индивидуум или компания «владеют правами на этот ген»? Если идентификация определенного гена позволяет другим компаниям разработать диагностические тесты для того, чтобы его обнаружить, или разработать терапевтические агенты, которые лечат генетические заболевания, связанные с этими генами, насколько индивидуум или компания, которые идентифицировали гены, имеют право на получение доходов от этих тестов и терапевтических средств?

В то время как анализируются эти, и аналогичные вопросы в настоящий момент, с каждым новым успехом в генетических исследованиях появляются новые вопросы.

Ответственность в области общественного здоровья в генетических исследованиях.

В своем докладе, озаглавленном «Будущее общественного здоровья», Институт медицины (1988) предложил, чтобы основная ответственность правительства в области общественного здоровья была троякой: оценка, разработка политики и гарантии. Все эти три области ответственности применимы и к ситуации в генетике.

Оценка и гарантии часто идут вместе. Правительственные и медицинские организации должны оценить точность всех предполагаемых генетических тестов, базируясь на научных данных, и удостовериться в том, что тесты являются надежными, а это все должно базироваться на лицензировании и регулярном мониторинге. Это может потребовать создания нового подразделения в Администрации по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов или параллельного агентства по этическим вопросам. Аналогичным образом правительство может потребовать оценки уровня знаний людей, занимающихся областью генетического консультирования, с цель обеспечения компетентности, занимающихся консультациями в области генетики, а также обеспечить безопасность и эффективность генетических вмешательств.

В конце концов, определение политики, которая будет направлять генетические исследования в США, и определение того, как эти исследования будут применяться в общественной и частной медицинской практике, является ответственностью общественного здоровья. При этом особое внимание должно быть уделено финансированию медицинской помощи, вопросам конфиденциальности и равенству в области доступа к лечению для всех граждан страны.

Выводы.

В области здоровья матери и ребенка усилия, направленные на укрепление здоровья, начинаются с планирования семьи, а затем продолжаются на протяжении всех стадий пренатального ухода, во время родов и ухода за здоровым ребенком. Существуют возможности для профилактики заболеваний и травм в детских садах, дошкольных учреждениях и школах, а также дома и на рабочем месте.

В области инфекционных заболеваний усилия по профилактике распространения вируса иммунодефицита и Mycobacterium tuberculosis – возбудителей, ответственных за синдром приобретенного иммунодефицита и туберкулеза, помогли стабилизировать ситуацию в отношении этих заболеваний в индустриально-развитых странах. Однако они оказались не очень успешными в развивающихся странах, где распространение СПИДа не удается поставить под контроль, а туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью лечится неадекватно.

Усилия в области психического здоровья все еще недостаточно финансируются, хотя большинство видов злоупотреблений химическими веществами стабилизировалось, однако в Соединенных Штатах использование амфетамина и производных амфетамина среди подростков в последнее время выросло. Травмы продолжают оставаться ведущей причиной потери лет жизни до возраста 65 лет. В области профессионального здоровья все увеличивающееся внимание уделяется вопросам эргономики и профилактики повреждений, связанных с повторными движениями, такими как синдром карпального туннеля. Гигиена полости рта продолжает пытаться предотвратить развития кариеса зубов и заболевания периодонта. В настоящий момент все больше и больше внимания в области профилактики уделяется генетике человека с ее возможностями по диагностике генетических слабостей и корректировки их, включая модификацию питания, окружающей среды и стиля жизни, а также разработку лекарственных средств и (возможно в будущем) прямые воздействия на генетический код.

 

Вопросы.

Правила (Вопросы 1-9) . За каждым пронумерованным вопросом или незаконченным предложением в данном разделе следует набор ответов или фраз, которые завершают данную фразу. Выберете один из наиболее правильных ответов, или одно наиболее правильное завершение фразы в каждом случае.

 

  1. Добавление к пище фолевой кислоты важно для профилактики #C#:

      (А) биссиноза

      (В) задержки внутриутробного роста

      (С) дефекта нервной трубки

      (Д) пилагры

      (Е) преэклампсии

 

  1. Что из ниже перечисленных вмешательств является вторичной профилактикой в области пренатальной помощи: #D#

      (А) выполнение тестов без нагрузки до наступления родов

      (В) выполнение ультразвукового исследования тазовых органов во втором    триместре беременности

      (С) предоставление ваучера для покупки пищи в рамках программы «Женщины, новорожденные и дети»

      (Д) скрининг на наличие и лечение диабета беременных

      (Е) скрининг на выявление антител к краснухе

 

  1. Во всем мире количество людей, инфицированных вирусом иммунодефицита    человека, составляет примерно: #D#

      (А) 200 000

      (В) 2 миллиона

      (С) 5  миллионов

      (Д) 36 миллионов

      (Е) 200 миллионов

 

  1. Во всем мире к началу двадцать первого века количество людей, каждый год умирающих от синдрома приобретенного иммунодефицита, примерно составляло: #D#

      (А) 20 000 – 30 000

      (В) 150 000 – 200 000

      (С) 500 000 – 700 000

      (Д) 3 миллиона

      (Е) 15 миллионов

     

  1.  В Центральной Африке и Юго-восточной Азии распространение вируса иммунодефицита человека в основном является следствием: #C#

      (А) переливания зараженной крови

      (В) переноса насекомыми

      (С) гетеросексуальных половых актов

      (Д) гомосексуальных половых актов

      (Е) внутривенного потребления наркотиков

  1. В девятнадцатом веке ведущей причиной смерти в индустриально-развитых странах были: #E#

      (А) параличи

      (В) несчастные случаи на производстве

      (С) грипп

      (Д) малярия

      (Е) туберкулез

  1. Какой схеме следовала распространенность туберкулеза в США? #A#

     (А) снижение с конца 19-го века до 1985 года, затем подъем до 1993 года, а затем     снова снижение

      (В) снижение с середины 19-го века до начала 1940-х годов, затем резкий подъем до 1985 года, а затем последующее снижение

      (С) повышение с середины 19-го века до начала 1940-х годов, а затем снижение

      (Д) постоянное уменьшение с конца 19-го века

      (Е) постоянное увеличение с середины 19-го века

  1. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружение очага Гона является доказательством: #D#

      (А) активного туберкулеза

      (В) анергии

      (С) иммунодефицита

      (Д) латентного туберкулеза

      (Е) реактивации первичного туберкулеза

  1. При наличии иммунодефицита туберкулиновое кожное тестирование с очищенным белковым дериватом (РРD) может привести к: #A#

      (А) ложно отрицательному результату

      (В) ложно положительному результату

      (С) сыпи

      (Д) первичному туберкулезу

      (Е) реактивации латентного туберкулеза

                   

Литература

Allen, D. F., and J. F. Jekel. Crack: The Broken Promise. London, Macmillan Academic and Professional, Ltd., 1991.

Barnes, F. E., ed. Ambulatory Maternal Health Care and Family Planning Services: Policies, Principles, Practices. Washington, D. C, American Public Health Association, 1978.

Bellin, £. Y., D. D. Fletcher, and S. M. Safyer. Association of tuberculosis infection with increased time in or admission to the New-York City jail system. Journal of the American Medical Association 269:2228-2231,1993.

Brudney, K., and J. Dobkin. Resurgent tuberculosis in New York City: human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis programs. American Review of Respiratory Diseases 144:745-749,1991.

Centers for Disease Control. A Child-Centered Program to Prevent Tuberculosis. Publication No. (PHS) 1280. Washington, D. C, Government Printing Office, March 1965.

Centers for Disease Control. Mandatory reporting of occupational diseases by clinicians. Morbidity and Mortality Weekly Report 39:19-28, 1990.

Centers for Disease Control. Tuberculosis among homeless shelter residents. Morbidity and Mortality Weekly Report 40:869-877, 1991.

Centers for Disease Control and Prevention. Exposure of passengers and flight crew to Mycobacterium tuberculosis on commercial aircraft, 1992-1995. Morbidity and Mortality Weekly Report 44:137-140, 1995.

Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis elimination revisited: obstacles, opportunities, and a renewed commitment. Morbidity and Mortality Weekly Report 48:1-13 TRR-9, 1999.

Centers for Disease Control and Prevention. World AIDS Day: December 1, 2000. Morbidity and Mortality Weekly Report 49:1061, 2000.

Centers for Disease Control and Prevention and National Institute for Occupational Safety and Health. Worker Health Chart Book 2000. Department of Health and Human Services (DHHS) Publication No. 2000-127. Washington, D. C, Public Health Service, 2000.

Chen-Yeung, M., and J.-L. Malo. Occupational asthma. New England Journal of Medicine 333:107-112,1995.

Christoffel, T., and S. S. Gallagher. Injury Prevention and Public Health. Gaithersburg, Md., Aspen Publishers, 1999.

Clemens, J. D., J. J. Chuong, and A. R. Feinstein. The BCG controversy: a methodological and statistical reappraisal. Journal of the American Medical Association 249:2362-2368,1983.

Collins, F. S. Shattuck lecture: medical and societal consequences of the Human Genome Project. New England Journal of Medicine 341:28-37, 1999.

Daly, L. E., et al. Folate levels and neural tube defects: implications for prevention. Journal of the American Medical Association 274:1698-1702, 1995.

Dubos, R. Mirage of Health: Utopias, Progress, and Biological Change. New York, Harper and Row, 1959.

Edlin, B. R., et al. An outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among hospitalized patients with the acquired immunodeficiency syndrome. New England Journal of Medicine 326:1514-1521,1992.

Ewigman, B. G., et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. New England Journal of Medicine 329:821-827,1993.

Frieden, T. R., et al. Tuberculosis in New York City: turning the tide. New England Journal of Medicine 333:229-233,1995.

Haddon, W., Jr. A logical framework for categorizing highway safety phenomena and activity. Journal of Trauma 12:197-207, 1972.

Hamadeh, H., and C. A. Afshari. Gene chips and functional genomics. American Scientist 88:508-515, 2000.

Horowitz, K., S. Weine, and J. F. Jekel. Posttraumatic stress disorder symptoms in urban adolescent girls: compounded community trauma. Journal of Child and Adolescent Psychiatry 34:1353-1361, 1995.

Horsburgh, C. R., Jr. The global problem of multidrug-resistant tuberculosis: the genie is out of the bottle. Journal of the American Medical Association 283:2575-2576, 2000.

Institute of Medicine. Prenatal Care: Reaching Mothers, Reaching Infants. Washington, D. C, National Academy Press, 1988a.

Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, D. C, National Academy Press, 1988b.

Insurance Institute for Highway Safety (IIFHS). Status Report: Slower Graduation to Full Licensing Means Fewer Teenage Deaths. Arlington, Va., IIFHS, 1994.

Jekel, J. F., et al. Nine years of the freebase cocaine epidemic in the Bahamas. American Journal on Addictions 3:14-24,1994.

Jones, B. The effect of provisional licensing in Oregon: an analysis of traffic safety benefits. Accident Analysis and Prevention 25: 33-46, 1994.

Kaplan, E. Evaluating needle-exchange programs via syringe tracking and testing (STT). AIDS and Public Policy Journal 6:109-115, 1992.

Herman, G. L., and M. M. Weissman. Increasing rates of depression. Journal of the American Medical Association 261:2229-2235, 1989.

Herman, L. V. The need for a new perspective on prenatal care. In Merkatz, I. R., et al., eds. New Perspectives on Prenatal Care. New York, Elsevier, 1990.

LaDou, J., ed. Occupational and Environmental Medicine, 2nd ed. Stamford, Conn., Appleton and Lange, 1997.

Levy, B. S., and D. H. Wegman, eds. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Diseases, 2nd ed. Boston, Little, Brown, and Company, 1988.

Matthews, D. A., D. B. Larson, and C. P. Barry. The Faith Factor: An Annotated Bibliography of Clinical Research on Spiritual Subjects. Rockville, Md., National Institute for Healthcare Research, 1993.

Mount, F. W., and S. H. Ferebee. Preventive effects of isoniazid in the treatment of primary tuberculosis in children. New England Journal of Medicine 265:713,1961.

Office of Drug Control Policy. The National Drug Control Strategy: 2000 Annual Report. Washington, D. C, Government Printing Office, 2000.

Pierce, J. A. Drivers First Licensed in Ontario, October 1969 to October 1975. Toronto, Ontario Ministry of Transportation and Communication, 1977.

Robertson, L. S., and P. L. Zador. Driver education and crash involvement of teenaged drivers. American Journal of Public Health 68:959-965,1978.

Rosenstock, L., and M. R. Cullen. Clinical Occupational Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1986.

Rutstein, D. D., et al. Sentinel health events (occupational): a basis for physician recognition and public health surveillance. American Journal of Public Health 73:1054-1062,1983.

Selwyn, P. A., et al. High risk of active tuberculosis in HIV-infected drug users with cutaneous anergy. Journal of the American Medical Association 268:504-509, 1992.

 Tinetti, M. E., M. Speechley, and S. F. Ginter. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. New England Journal of Medicine 319:1701-1707, 1988.

US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.

Williams, A. F., et al. Characteristics of Fatal Crashes of Sixteen-Year-Old Drivers. Arlington, Va., Insurance Institute for Highway Safety, January 1995.

World Health Organization (WHO), Global Tuberculosis Programme. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 2nd ed. Geneva, WHO, 1997.

Zahler, P., et al. Kinetics of drug effect by distributed lags analysis: an application to cocaine. Clinical Pharmacology and Therapeutics 31:775-782, 1982.

Дополнительная литература

American Academy of Pediatrics (AAP). 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, 111., AAP, 2000. [Здоровье матери и ребенка.]

American Academy of Pediatrics (AAP) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for Perinatal Care, 4th ed. Elk Grove Village, 111., and Washington, D. C, AAP and ACOG, 1997. [Здоровье матери и ребенка.]

Christoffel, T., and S. S. Gallagher. Injury Prevention and Public Health. Gaithersburg, Md., Aspen Publishers, 1999. [Травмы]

Collins, F. S. Shattuck lecture: medical and societal consequences of the Human Genome Project. New England Journal of Medicine 341:28-37, 1999. [Генетика.]

Institute of Medicine. The Future of Public Health. Washington, D. C, National Academy Press, 1988. [Общественное здоровье.]

Khoury, M. J., W. Burke, and E. J. Thomson. Genetics and Public Health in the 21st Century. New York, Oxford University Press, 2000. [Генетика.]

LaDou, J., ed. Occupational and Environmental Medicine, 2nd ed. Stamford, Conn., Appleton and Lange, 1997. [Медицина труда.]

Levy, B. S., and D. H. Wegman, eds. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work-Related Disease, 2nd ed. Boston, Little, Brown, and Company, 1988. [Медицина труда.]

Office of Drug Control Policy. The National Drug Control Strategy: 2000 Annual Report. Washington, D. C, Government Printing Office, 2000. [Наркология.]

Robertson, L. Injury Epidemiology, 2nd ed. New York, Oxford University Press, 1998. [Травмы.]

Rosenstock, L., and M. R. Cullen. Clinical Occupational Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1986. [Медицина труда.]

Seashore, M. R., and R. S. Wappner. Genetics in Primary Care and Clinical Medicine. Stamford, Conn., Appleton and Lange, 1996. [Генетика.]

Wallace, H. M., G. Ryan, Jr., and A. C. Oglesby. Maternal and Child Health Practices, 3rd ed. Oakland, Calif., Third Party Publishing Company, 1988. [Здоровье матери и ребенка.]

Weeks, J. L., B. S. Levy, and G. R. Wagner. Preventing Occupational Disease and Injury. Washington, D. C, American Public Health Association, 1991. [Медицина труда.]