Глава 5. Структурирование.

Из кн.: Coiera E., Guide to health informatics. Arnold, London, 2003.- 440 p.

Каждый, кто пишет историю болезни, является дизайнером информации, и он отвечает за то, чтобы записанные данные можно было легко найти и оценить. Wyatt and Wright (1998).

Максимы Грайса дают нам набор правил для того, чтобы экономично общаться. Принцип кооперативности на самом деле является сделкой между агентами, которая базируется на том, что они не будут терять время друг друга, и будут пытаться говорить только то, что именно необходимо. В системе здравоохранения ставки выше, поскольку ресурсы многих индивидуумов очень небольшие, а потеря времени или поведение направленное неправильно может оказать отрицательное воздействие на эффективность клинической работы и уход за пациентом.

Соответственно, когда мы говорим об общении в системе здравоохранения, максимы Грайса – это не просто правила приличия для поведения в обществе, а профессиональная необходимость. Когда мы конструируем послание, недостаточно просто передать информацию - необходимым является правило, по которому человек, к которому направляется информация, должен ее действительно получить, а затем правильно ее понять. Кроме того усилия, направленные на понимание послания, не должны быть значительными, учитывая те ограничения, в которых получатель работает.

Как же человек может решить, что должно быть помещено в послании? Что является «достаточно информативным», а не двойственным и непонятным? Используя модель общения, разработанную в предыдущей главе, мы можем теперь описать процесс определения структуры и содержания послания.

5.1. Послание структурируется таким образом, чтобы добиться выполнения определенных заданий с использованием доступных ресурсов, которые подходят под требования получателя. 

Послание – это набор данных и некоторых моделей, которые необходимы для того, чтобы интерпретировать эти данные. Так же как следует поступать со всеми моделями, послание формируется для того, чтобы выполнить определенную цель. Например, когда мы запрашиваем рентгенологическое исследование, запрос содержит клинические данные, необходимые для того, чтобы помочь рентгенологу в интерпретации изображения, а также содержит детали клинических условий, которые должны быть исключены. Чем более специфичным по отношению к целям клинициста является запрос, тем более точные ответы будут даны рентгенологом.

В целом, чем больше известно о том, как будет использоваться послание, тем послание может быть лучше структурировано в соответствии со специфическими потребностями. Например, информация в телефонном справочнике опубликована так, чтобы помочь людям найти определенных индивидуумов. Сравните структуру телефонного справочника, где компании упорядочены в соответствии с типом деятельности, с той структурой, которая представлена в соответствии с предоставляемыми услугами. В первом случае, который мы называем ориентированным на данные, телефонные номера отсортированы в соответствии с основными типами бизнеса, такими, как вы можете найти на «желтых страницах», где компания может появиться под заголовком, например «бюро путешествий». В противоположность этому в справочнике, который ориентирован на решении задач, заголовки могут называться «планирование отпуска» или «организация свадьбы». Под заголовком «планирование отпуска» вы можете найти записи о посольствах, в которых можно получить визу для путешествия, а также данные, касающиеся организаций, которые позволяют вам забронировать авиабилеты, организовать проживание, проверить состояние здоровья и получить необходимую вакцинацию, данные по компаниям, которые занимаются багажом и тому подобные сведения. Справочник, ориентированный на решение задач, собрал вместе все типичные информационные моменты, которые необходимы для того, чтобы выполнить то или иное задание.

Справочник, ориентированный на данные, оптимизирован для пользователей знающих все элементы задания, которое они хотят решить, и им просто необходимо найти компании, которые могут помочь в этом. Соответственно, этот способ крайне эффективен с точки зрения использования пространства, поскольку большинство компаний будут находиться только в одном разделе, однако информированному пользователю потребуется несколько раз просмотреть справочник, используя индекс, для того чтобы выполнить сложную задачу, такую как, например, организовать себе отпуск. В противоположность этому справочник, ориентированный на задачи, оптимизирован для того, чтобы помочь пользователю выполнить ту или иную задачу. Пользователи не должны знать все элементы, необходимые для решения данной задачи, поскольку они уже собраны в одном месте, и наличие их в справочнике позволяют пользователю все их увидеть. Однако ориентированный на задачи справочник является неэффективным с точки зрения занимаемого пространства. Одна и та же компания может повторно появляться в различных разделах. Например, фотограф может появиться в разделе «свадьбы», а также в разделе «путешествия», поскольку он также делает фотографии на паспорт. Более того, если задача, которую необходимо решить пользователю, не включена в справочник, то пользоваться таким справочником будет очень сложно. Справочник, ориентированный на данные, подходит для того, чтобы решать большое количество задач, значительно большее, чем его создатели могли бы даже придумать. Справочник, ориентированный на данные, предполагает, что пользователи твердо знают, что они делают, и поэтому могут использовать его в значительно большем количестве ситуаций, чем справочник, ориентированный на задачи.

Третий подход к созданию справочника избегает недостатков обоих. Ориентированный на данные или на задачи справочник может быть разделен на базу данных, которая является ни чем иным, как ориентированной на данные справочником, и на отдельную базу задач, которая содержит все знания, необходимые для выполнения той, или иной задачи. Каждое описание задания в базе знаний является шаблоном, который описывает различные этапы, вовлеченные в выполнение той, или иной задачи, и содержит ссылки на базу данных, которая показывает, где необходимо найти информацию, необходимую для выполнения этой задачи. Таким образом, наш телефонный справочник теперь будет иметь две части: первую – по структуре аналогичную обычному справочнику «желтой страницы», и вторую (задняя часть) с набором шаблонов для наиболее частых задач, указывающих какие профессиональные группы должны быть привлечены для выполнения той или иной задачи. Пользователь может просмотреть шаблон, который будет проводить его через выполнение задачи, и направлять его к определенным категориям в базе данных, ориентированной на данные.

Такой ориентированный на шаблоны справочник является оптимальным, как в смысле использования пространства (поскольку дублирование данных минимизировано), а также с точки зрения полезности (поскольку он может быть использован вне зависимости от того, имеется ли в базе задач та задача, которая необходима для решения ее пользователем, или нет). Пользователь может сам выбрать, использовать ли эту базу данных саму по себе (когда шаблоны не соответствуют его потребностям), или использовать только шаблоны (когда база данных неадекватна), или использовать их вместе, если они хорошо связаны друг с другом и соответствуют потребностям пользователя. Однако послание, ориентированное на шаблоны, является наиболее сложной информационной структурой, поскольку база данных и база задач должны быть определены как отдельные элементы, а затем должны быть связаны друг с другом, и эта задача как раз является достаточно сложной и требующей серьезных навыков.

Таблица 5.1. Стоимость и выгода различных типов посланий.

Тип посланий

Основное содержание

Занимаемый объем

 Стоимость создания

Получающий агент

 Стоимость использования

Когда можно использовать

Ориентированные на данные

 Данные

Наилучший

Наименьшая

Знает, как решать задачу

 Наибольшая

Широкий диапазон заданий

Ориентированные на задачи

Данные вместе со знаниями, как выполнить задачу

 Наихудший

 Умеренная

 Не должен знать всех шагов для того, чтобы выполнить задание

 Наименьшая

Узко, ограничено только определенными заданиями

Ориентированные на шаблоны

Данные и знания разделены, но связаны друг с другом

 Средний

Наибольшая

 Может знать, а может и не знать, как выполнять задание

Различная, в зависимости от задания

Для широкого диапазона заданий

Как может показаться из обсуждения, ориентированные на шаблоны послания являются «наилучшими». Однако как с любыми другими организационными структурами мы никогда не можем считать, что определенный класс посланий является «наилучшим» для всех ситуаций (таблица 5.1). Например, когда отправитель и получатель имеют очень много общего, как происходит в ситуации, когда пара клиницистов работает вместе, тогда большая часть из рабочей коммуникации будет ориентирована на данные. С другой стороны, если кто-то пишет руководство, которое будет читаться большим количеством людей, об уровне знаний которых очень мало известно, то тогда подход, ориентированный на шаблоны, может оказаться наилучшим. В некоторых ситуациях, когда простота использования является наиболее важной, самым хорошим будет подход,  ориентированный на задания. Например, процедуры, которые разрабатываются для того, чтобы ими руководствовались во время оказания неотложной помощи, должны быть ориентированы на выполнение задачи.

Таким образом «Договор» между агентами не говорит о том, что послание всегда должно создаваться так, чтобы максимизировать полезность только для получателя послания. Экономия в процессе общения означает, что агенты соглашаются создавать послания, которые в среднем будут удовлетворять потребности как отправителя, так и получателя. Стоимость создания послания является такой же важной, как и стоимость получения этого послания. Постоянно должна учитываться идея о максимальной стоимости, которая ложится на отправителя или на получателя, а распределение этих стоимостей должно зависеть от природы послания и природы взаимоотношений между агентами.

Канал отбирается на основании его адекватности для выполнения той или иной задачи.

В клинических условиях часто не рассматривается выбор по использованию одного коммуникационного канала перед другим коммуникационным каналом, но плохой выбор канала может оказать серьезное воздействие на качество получаемого послания. Например, некоторые каналы, такие как телефоны или пейджеры, имеют особенность внезапно перерывать получателя послания, другие, такие как голосовая почта или электронная почта, не прерывают получателя и могут быть доступны именно в то время, когда получатель их хочет проанализировать. Прерывающие каналы очень часто называются синхронными каналами, поскольку они требуют общения между агентами в реальном времени. Не прерывающие каналы называются асинхронными, поскольку взаимодействие между агентами может возникать в раздельные моменты на протяжении длительного периода. Многие клиницисты используют синхронные каналы или даже «остановку лицом к лицу в коридоре» в качестве предпочтительного способа общения, без какого-то бы ни было сознательного внимания к стоимости подобного выбора для получателя.

На самом деле решение прервать другого индивидуума оказывает очень большое воздействие на работу, поскольку может привести к тому, что они забудут о той задаче, которую они выполняют в настоящий момент, или о других задачах, о которых они ранее помнили (Parker и Coiera, 2000). Хотя очень часто адекватным является выбор стратегии прерывания других, например, в момент неотложности, отправитель послания должен рассмотреть ситуацию, в которой находится получатель и отразить это в своем выборе канала, пытаясь минимизировать свое воздействие на задачи, которые выполняет получатель.

Как обсуждалось ранее, коммуникационные каналы также имеют различные транспортные характеристики такие, как емкость для переноса определенного количества данных в определенный период времени и степень, с которой данные нарушаются шумом. В зависимости от длительности послания, или риска ухудшения качества послания за счет шумовых воздействий, мы можем выбрать тот или иной канал.

Исследования также продемонстрировали, что различные типы посланий являются эффективными, когда передаются через один канал, при сравнении с другим каналом. Например, как лучше передаются послания, посвященные общественному здоровью - с использованием средств массовой информации таких, например, как телевидение, или в виде личных посланий, таких как письма? Ответ достаточно сложный, похоже, он связан как со стоимостью использования канала получателем, так и выгодой, которую получатель имеет от данного послания (Trumbo, 1998).

Знания получателя измеряют эффективность послания.

Как мы видели ранее, различные агенты имеют разную информацию, и отправитель послания должен сделать предположение о том, как много у него есть общего с  получателем послания. Отправитель должен предположить к каким данным получатель имеет доступ и какие знания у него имеются. На основании этой информации послание будет содержать то, что, как считает отправитель, отсутствует у получателя.

Например, агенты могут отличаться друг от друга по тому, с какой терминологией они знакомы. Общение очень часто затрудняется вследствие использования разных технических терминов или жаргона. При общении с пациентом чрезвычайно важно избегать жаргона. В одном исследовании, проведенном в Великобритании, анализировавшим образовательные материалы, написанные для пациентов с бронхиальной астмой, было выявлено, что большинство из этих материалов предполагало, что для понимания этих текстов необходимо иметь образование не ниже уровня средней школы. Однако для того, чтобы удостовериться в том, что большая часть популяции понимает подобные материалы, они должны быть написаны для значительно более низкого «уровня чтения», т.е. рассчитанные в основном на уровень начальный школы (Smith и соавторы, 1998). Поскольку в тот момент, когда проводилось исследование, 22% популяции Великобритании имело низкий уровень образования, у них были бы достаточно серьезные проблемы в понимании содержания посланий (того, что содержалось в этих информационных материалах).

Сложность послания и жаргон также оказывают воздействие на эффективность информации, направленной на профессионалов в области здравоохранения. Например, клиницисты с меньшей вероятностью следуют клиническим рекомендациям, которые написаны сложным языком (Grilli и Lomas, 1994). Используя показатели сложности документа, было отмечено, что руководства, имевшие высокую сложность, имели значительно более низкую частоту следования (41.9%) по сравнению с руководствами, имевшими низкую сложность (55.9%).

Довольно часто встречающейся проблемой при общении пациента с врачом является не только то, что у них нет одного и того же обучения и разный язык, но во время общения у них даже нет одних и тех же целей. Клиницист может посылать свои послания, базируясь на основании медицинской модели – основная цель- это общение, в то время как потребности пациента могут быть абсолютно иными (Mathews, 1983).

Послания должны быть структурированы таким образом, чтобы подчеркнуть ключевые элементы для того, чтобы предоставить возможность быстрого и точного понимания.

Не у каждого индивидуума имеется одно и то же время, чтобы получить и понять послание. Соответственно, информационные элементы в послании должны быть структурированы таким образом, чтобы минимизировать стоимость их получения, и удостовериться в том, что наиболее важные элементы послания легко выявляются. Не каждый агент будет иметь время прочесть медицинский документ в деталях, а для тех, кто торопится, может возникнуть потребность в выделении ключевых элементов или в кратком резюме.

На рисунке 5.1 приведен пример плохо структурированного клинического послания вместе с более хорошим вариантом клинического послания. В оригинальном описании результатов рентгенотерапии данные организованы точно так же, как они были продиктованы клиницистом и напечатаны машинисткой. Формат данных использован не одинаково и важные данные лежат где-то в середине текста. Дозы рентгенотерапии написаны в виде сокращений 42.9 Гр, в то время как 43 Грея было бы, по всей вероятности, значительно более понятным. Если пользователь никогда не сталкивался с Греями, как с научной единицей измерения радиации, тогда добавление пояснения определило бы эти единицы в терминах, которые были бы понятны для не специалиста, и тогда бы отчет было бы понять еще легче. Используя принципы, описанные в таблице 5.2, был создан пересмотренный формат, который более структурирован и позволяет клиницисту найти такие данные, как доза и продолжительность рентгенотерапии быстрее, и с большей надежностью интерпретировать эти данные, а не специалисты смогут их легче понять.

Пациент А. д.р. 10.10.46

Некий город, некая улица 29

Карцинома левой молочной железы с метастазами в лимфатические узлы, леченная мастэктомией, рентгенотерапией и химиотерапией

Суммарная информация о рентгенотерапии: левая половина грудной клетки и область лимфатических желез получили дозу 42.9 Гр, за 13 процедур 3 раза в неделю облучением в 6 МВ фотонами. Лечение начато 15 сентября и завершено 14 октября 1995 года

Пациент наблюдался в клинике доктором Х, и после этого наблюдался докторами Y и Z.

РЕЗЮМЕ РЕНТГЕНОТЕРАПИИ

Имя:  Пациент А

Дата рождения: 10 октября 1946 года, 49 лет

Адрес:  Некий город, некая улица 29

Состояние до начала рентгенотерапии

Диагноз

 карцинома левой молочной железы

Распространение

 лимфатические железы в левой подмышечной области

Предшествующее лечение

 мастэктомия, химиотерапия

Проведенная рентгенотерапия.

Тип лечения

фотоны 6 МВ

Место

грудная клетка слева и дренирующие лимфоузлы

Суммарная полученная доза

43 Грея

Протокол лечения

3 облучения в неделю с 15 сентября 1995 года до 14 октября 1995 года (13 процедур на протяжении 4 недель)

План дальнейшего наблюдения

Отделение рентгенологии

один дополнительный визит к доктору Х

Другие отделения

доктор Y (хирургия),  доктор Z (врач-онколог)

Дата создания резюме

20 октября 1995 года.

Рисунок 5.1. Резюме результатов рентгенотерапии и таблица, показывающая улучшенную версию подобного резюме для улучшения коммуникации (Гр = Грей, единица измерения радиации).

Таблица 5.2. Шесть принципов дизайна информации, которая позволяет интерпретировать данные в истории болезни (Wright и соавторы, 1998)

1.    Установить контекст.

Иными словами дать дату и основную цель консультации.

2.    Создать заголовки для разделов.

Вместо того чтобы использовать общий заголовок «Симптомы», используйте более специфические заголовки «Проблема с питанием» для того, чтобы помочь интерпретации и быстрому нахождению информации.

3.    Ограничить информацию, которая дается под каждым заголовком.

Записи с большим количеством подзаголовков и меньшим количеством данных в каждом заголовке легче использовать, чем при использовании обратного подхода.  

4.    Включать выделение и отметки в записях.

Для определенной информации могут быть определенные места на листе. Следует также отмечать аномальные значения или побочные эффекты специальными знаками или выделением.

5.    Организовать информацию так, чтобы она соответствовала требованиям различных специалистов.

Визуальные разделители такие, как линии или рамки позволяют отделить информацию одних профессионалов от других, например, выделив информацию для медицинских сестер.

6.    Организовать материал таким образом, чтобы он был адекватно представлен визуально.

Вертикальное пространство между разделами и горизонтальные отступы позволяют установить взаимоотношения между различными частями медицинской записи.

Для структурирования послания, которое будет получать большое количество людей, используется стандартный шаблон.

В игре «испорченный телефон» сообщение передается от одного игрока к другому по цепочке. К тому времени как послание проходит через большое количество игроков, оно обычно нарушается как в структуре, так и по содержанию. В системе здравоохранения послания пересылаются между различными индивидуумами. Например, данные пациентов могут переноситься из лаборатории в клиническую историю болезни, оттуда к врачу первичной помощи, и оттуда к пациенту. На самом деле количество возможных путей для послания может оказаться огромным, кроме того, комбинация агентов, через которые она будет проходить, также достаточно велика.

Общей стратегией для минимизации нарушений содержания послания является принятие общественного стандарта, при помощи которого конструируются послания, и при помощи которого агенты могут интерпретировать послание, если они его получают. Если послание начинает отличаться от стандарта, то в этом случае оно является предупреждением для получателя, что качество послания может быть и неприемлемым. Например, имеются стандартные способы кодировать данные, полученные при сборе анамнеза пациента и при его физикальном обследовании - такие, как использование «обследование по системам», которые методически категоризируют данные, как относящиеся к различным системами и органам. Журнальные статьи принимают общую структуру структурированного резюме, методов и результатов для того, чтобы удостовериться в том, что исследования публикуются одинаково, что увеличивает вероятность того, что они будут содержать необходимую информацию для понимания содержания исследования, а также позволит сравнивать различные исследования. Как будет показано позднее, использование стандартных терминов означает, что послания, написанные людьми, могут быть поняты компьютерами, и что компьютерные послания могут быть переведены на язык, который со всей вероятностью будет понятен сотрудникам системы здравоохранения.

Стандарты работают благодаря тому, что все агенты знают об их существовании,  и в связи с этим они мотивированы к изучению необходимых стандартных структур и терминологии. Стандарты – это вроде общественно принятого общего уровня знаний. Стандарты поддерживают максиму Грейса, поскольку агенты знают, что если они их используют, другие агенты также, по всей вероятности, поймут послание. Они также знают, что если они получат послание, у них будут хорошие шансы понять, что оно означает.

5.2. История болезни может иметь различную структуру.

Из всех посланий, которые получает клиницист, ни одно не привлекает такого пристального внимания, как история болезни пациента. Для того чтобы добиться эффективной передачи информации между различными сотрудниками системы здравоохранения, история болезни практически всегда создается в соответствии со стандартной структурой, как и можно было бы ожидать из предшествующего обсуждения. Имеются четыре наиболее часто встречающихся структуры истории болезни (рисунок 5.2):

·         Интегрированная история болезни: Данные представлены строго в хронологическом порядке, идентифицируя каждый эпизод оказания помощи временем и датой. Данные, которые получаются в результате дополнительных методов исследования таких, как рентгенологические исследования, например, могут сопровождаться заметками, написанными клиницистами, изменениями в назначении лекарственных средств, или лабораторными результатами тестов. Вариантом этой время-ориентированной медицинской истории болезни, разработанной для хронически больных пациентов, является ситуация, когда данные организованы в двух измерениях, в соответствии с осями - временем и типом данных (Tange, 1996).

·         История болезни, ориентированная на источник: Источник-ориентированные истории болезни (ИОИБ) организованы в соответствии с источником, который сгенерировал данные. Обычно различные отделения больниц имеют отдельные разделы для медицинских записей, пометок медицинских сестер, лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования и т.д. Иногда данные дополнительно делятся внутри каждого раздела по источникам, например, в соответствии с различными типами тестов, а затем они организуются уже хронологически.

·         История болезни, основывающаяся на протоколе: Когда пациенту дается стандартное лечение для хорошо описанного состояния, такого как, например, бронхиальная астма, сахарный диабет или ишемическая болезнь сердца, тогда для создания медицинской истории болезни может использоваться стандартный шаблон. Шаблон, или протокол, создается в преструктурированной форме и диктует, чтобы клиницистами были получены и записаны специфические данные, и он же определяет, каким будет план лечения пациента.

·         История болезни, ориентированная на проблему: Проблема-ориентированная история болезни (ПОИБ) (Weed, 1968) имеет четыре компонента – список проблем, начальный план, база данных, содержащая всю информацию о пациентах, и записи о ведении пациента. ПОИБ организует данные в соответствии со списком проблем пациентов, которые могут быть различными – от симптомов, до определенных диагнозов. Список проблем является динамичным, и он используется для того, чтобы назвать, пронумеровать и указать дату выявления каждой проблемы, и он действует в качестве указателя ко всей истории болезни. План описывает, что будет сделано по поводу каждой проблемы. Все заметки о ведении пациента, лабораторные тесты, заметки о назначении лекарственных препаратов и других процедур нумеруются в соответствии с той проблемой, с которой они связаны. Заметки о ведении пациента очень часто пишутся в соответствии с шаблоном СООП (смотри таблицу 5.3). 

Рисунок 5.2. Типичная структура различных историй болезни при госпитализации.

Обращаясь к различным типам посланий, которые обсуждались ранее в этой главе, легко увидеть, что:

·         Интегрированная история болезни – это послание, ориентированное на данные. Послание предоставляет собой крайне мало структурированные (или вообще не структурированные) данные, за исключением указания времени, когда они были получены и, соответственно, не содержит никакой помощи для просмотра этой истории болезни, а также не указывает, какие элементы могут оказаться более важными для выполнения данной задачи.

·         История болезни, ориентированная на источник, является вариацией записи, ориентированной на данные, все еще жестко сфокусированная на представление данных в простой, проиндексированной форме, немного напоминая телефонный справочник. В ориентированной на источник истории болезни, нет концепции клинического задания и клиницист должен самостоятельно находить информацию, которая может ему потребоваться для различных целей.

·         Протокол-ориентированная история болезни совершенно четко является посланием, ориентированным на выполнение заданий. Она разработана для того, чтобы помогать создателю послания, а также любому, кто его получит на протяжении всех необходимых путей выполнения этого задания.

·         Проблемно-ориентированная история болезни создана таким образом, чтобы быть посланием, ориентированным на шаблон, поскольку имеется четкое разделение между некоторыми данными, которые хранятся в отдельной базе данных, и проблемно-специфичной информацией. Однако эта структура не используется одинаково во всей истории болезни. Некоторые данные, которые напрямую связаны с индивидуальными проблемами, хранятся в заметках о ведении пациента, а не в базе данных. Более того, хотя и имеется связь проблемы с различными элементами базы данных, они указывают только в одном направлении. В базе данных нет указателей от индивидуальных видов данных на то, с какими проблемами они связаны. Таким образом, по крайней мере, в своей бумажной форме, ПОИБ является гибридом, включающим в себя свойства как задача-ориентированного, так и шаблон-ориентированного послания.

Таблица 5.3. Компоненты заметок о ведении пациентов в проблемно-ориентированной истории болезни.

С

 Субъективные

Что, как считает пациент, является его проблемой

О

 Объективно

Что идентифицировано сотрудником здравоохранения при сборе анамнеза, физикальном обследовании и проведении тестов

О

 Оценка

Выводы, базирующиеся на субъективных и объективных данных

П

 План

Методы, которые будут использоваться для того, чтобы решить эту проблему

Ни один тип структуры истории болезни не подходит для всех задач.

Очень часто объявляется, что ПОИБ является «наилучшей» формой истории болезни, но, как мы видели с другими типами посланий, подобное не может быть справедливым для всех ситуаций. В некоторых условиях ПОИБ может быть наилучшим, но в других - лучшей может оказаться другая структура.

Интегрированные истории болезни кажутся особенно слабыми в качестве послания, поскольку данные не категоризированы никаким иным образом, кроме как по времени, поэтому сложно интегрировать данные в соответствии с источником данных или проблем, которые имеются у пациента. С другой стороны, это может оказаться наилучшим способом представления данных для пациентов со сложными или длительно существующими заболеваниями. Истории болезни в отделениях интенсивной помощи очень часто являются записями, ориентированными на время, таким образом, чтобы клиницисты на основании информации из разных источников данных, могли посмотреть, как менялась ситуация во времени.

Источник–ориентированная история болезни также не позволяет легко получить ясной картины состояния пациента, поскольку данные разбросаны в разных источниках. Тем не менее, она по всей вероятности, остается наиболее популярным методом структурирования данных пациентов, что связано, по всей вероятности с ее крайне гибкой структурой записи и с тем, что клиницисты знают, где они могут очень быстро просмотреть определенные данные.

Протокол-ориентированные записи очевидно очень жесткий формат документа, но он оказывается полезным в рутинных ситуациях, таких как записи амбулаторных пациентов, или формальное исследование нового лечения. Протокол гарантирует не только, что стандарты записи являются одинаковыми, вне зависимости от того, кто их делает, но также он оказывается более полным, поскольку существуют заранее определенная структура, выступающая в качестве «напоминания» для клинициста, указывая, что они должны задать определенные вопросы или выполнить определенные исследования. Даже наиболее опытные клиницисты могут оказаться перегруженными и забыть некие элементы в стандартном лечении пациента. Четким дефектом подхода, базирующегося на протоколе, является то, что он наилучшим образом подходит для пациента, у которого есть только одна проблема, заключающаяся в хорошо определенном заболевании, для которого имеются четко описанные методы ведения. Невозможно заранее создать определенный протокол для каждой, имеющейся у пациента проблемы, кроме того, иногда необходим более гибкий подход в лечении пациента.

Хотя ПОИБ в определенной степени разрешает эту проблему, допуская гибкость в определении проблем пациентов, она требует большого количества времени и желания писать. ПОИБ четко пытается создать задача-ориентированное послание для читателя документа, группируя данные в соответствии с проблемами пациента, но не существует задача-специфических рекомендаций для автора. Соответственно, именно автор ПОИБ решает, что является отдельной проблемой, и различные авторы могут по-разному воспринимать одну и ту же проблему у пациента. В противоположность этому, базирующиеся на протоколе истории болезни, заранее определяют шаблон для задач по часто встречающимся условиям для создателя документа.

Использование отдельных проблем для структурирования истории болезни способствует интеграции данных в рамках отдельных проблем. Однако ПОИБ также создает барьеры для интеграции данных клиницистами. Разделение данных на отдельные проблемы может привести к тому, что клиницист не будет рассматривать вопрос о том, как одна проблема связана с другой, эта форма истории болезни способствует идее о том, что каждая проблема является отдельной. В конечном результате может оказаться, что пациент будет получать большое количество разных лекарственных средств, каждое из которых ориентировано на отдельную проблему, но при этом никакого внимания не будет обращаться на общее количество назначенных медикаментов, не будет также оптимизирована дозировка этих препаратов в соответствии с проблемами пациента, а не с потребностями проблемы (Feinstein, 1973).

ПОИБ может также включать повторение данных в различных проблемах, поскольку определенные данные могут оказаться важными для более, чем одной проблемы. Это приводит к тому, что бумажная версия ПОИБ становиться очень толстой, а это, в свою очередь, влияет на то, что тенденции в изменениях данных оказываются скрытыми. Таким образом, ПОИБ организована так, чтобы оптимизировать принятие решений об определенной проблеме, а не для записей и хранения данных пациентов. Как следствие, бумажное ПОИБ демонстрирует точно такую же скорость и точность получения данных, как и истории болезни, ориентированные на источник, в результате ряд авторов утверждают, что они не улучшают клиническую практику  (Fletcher, 1974; Fernow и соавторы, 1978).

Многие из проблем исчезают, когда история болезни начинает переводиться из бумажной формы в компьютерную версию. Компьютерные истории болезни обычно требуют ввода определенных данных о пациентах только один раз, затем по мере необходимости могут вызывать требуемый поднабор данных. Таким образом, данные вносятся в электронную ПОИБ только один раз и вызываются, когда просматривается база данных пациентов с точки зрения проблемы данного пациента. На самом деле нет никаких причин, по которым компьютерная история болезни не могла бы включать в себя различные другие типы данных. Когда проблема пациента  хорошо понятна, тогда может использоваться заранее определенный протокол, а если нет – то тогда будет появляться проблема, определяемая клиницистом. Если более полезным окажется временное представление данных или представление данных, в соответствии с источником, тогда те же самые данные могут быть собраны в различные другие форматы. Таким образом, компьютерные истории болезни имеют значительно большую гибкость для того, чтобы варьировать структуру послания таким образом, чтобы она соответствовала различным клиническим заданиям. 

Таблица 5.4. Суммарные шаги, включаемые в создание содержания послания.

Определить цель, для которой будет использоваться информация

Выделить информационные элементы, которые необходимы для того, чтобы решить задачу, что необходимо в базе данных, а что необходимо в базе знаний? 

Определить, кто будет использовать информацию: определенный индивидуум, кто-то в определенной роли с определенным образованием или более общая группа индивидуумов?

Определить способности получателя по интерпретации послания: что вы предполагаете, имеется у них в базе данных и базе знаний?

Определить содержание послания, которое будет получено: как много времени будет у получателя, и как много других задач будет стоять перед ними?

Определить, должно ли послание быть ориентированным на данные, на задачи или на протокол на основании характеристик задачи, агентов и имеющихся ресурсов.

Организовать информационные элементы таким образом, чтобы максимизировать легкость использования и минимизировать неправильность интерпретации получателем.

Выбрать коммуникационный канал из тех, которые доступны на основании влияния канала на получателя, стоимость использования канала и емкости его по переноске посланий (на основании размеров послания и риска нарушения его содержания за счет шума)

Выводы.

В данной главе мы использовали идеи модели и шаблонов для того, чтобы получить более полную картину процесса структурирования и передачи информации (смотри таблицу 5.4). Коммуникация – это сложный феномен, который обычно открыто не обсуждается в рутинной клинической практике, несмотря на то, что он оказывает очень серьезные последствия на качество лечения пациентов. Мы также увидели, что понимание процесса коммуникации позволяет объяснить структуру одного из наиболее часто встречающихся «посланий» в клинике – истории болезни.