Глава 4. Обмен информацией.

Из кн.: Coiera E., Guide to health informatics. Arnold, London, 2003.- 440 p.

История болезни – это не пациент. Gall(1986)

Каждое действие в клинике, каждый выбор терапии и методов исследования диктуется доступной информацией. Мы можем думать об этой информации, как о клинических данных, которые используются для того, чтобы придти к определенным выводам о правильной последовательности действий. Клиницисты собирают данные либо за счет общения с другими, либо через то, что было сказано, либо через то, что было задокументировано.

Имеется много различных источников для клинических данных, которые могут быть использованы при ведении пациента, и они включают в себя:

·         Пациентов, которые дают информацию о своих симптомах, о своих проблемах, а также демонстрируют клинические признаки при физикальном обследовании

·         Клиническую литературу, которая описывает уже имеющиеся знания о заболевании и лечении

·         Историю болезни пациента, которая регистрирует анамнез состояния пациента, базируется на клинических наблюдениях, лабораторных данных и данных других исследований, а также на различные другие методы лечения, и на влияние лечения на заболевание

·         Клинические анализаторы - от таких простых вещей, как тонометр, до сложных устройств, таких как глюкометр, электрокардиограф или монитор в отделении интенсивной терапии

·         Коллег клиницистов, которые могут обмениваться информацией о состоянии пациента, своей точкой зрения о лечении пациента, о нагрузках и потребностях, или о клинических знаниях

Информация, содержащаяся в этих клинических «посланиях», приходит из различных источников в различных форматах и может быть доставлена различными способами, включая непосредственное общение, письма, электронную почту, голосовую почту или электронные или бумажные истории болезни.

Когда этот обмен информацией работает хорошо, клиническая помощь базируется на наилучших доказательствах. Когда обмен информации является плохим, качество клинической помощи может очень серьезно пострадать. Например, наиболее частая причина неблагоприятных клинических эффектов при назначении медикаментозной терапии, которая отвечает примерно за 19% всех побочных эффектов, и самые частые ошибки при назначении препаратов, могут быть устранены путем предоставления лучшей информации о лекарственных средствах, или предоставлением информации пациентам, которые получают эти препараты (Bates и соавторы 2001). Плохое представление клинических данных также может привести к плохо информированной клинической практике, неадекватным повторным обследованиям и не оправданным консультациям, а также будет приводить к потере клинического времени и других ресурсов (Wyatt и Wright, 1998).

В данной главе мы проанализируем процесс коммуникации и выясним, насколько вариабельность структуры клинических посланий воздействует на то, как они интерпретируются, и благодаря этому воздействуют на качество помощи. Если лозунгом для первой главы было «Карта – это не территория», то лозунгом этой главы является «История болезни – это не пациент».

4.1. Структура послания определяет, как оно будет понято.

То, что предполагалось в послании, когда оно создавалось, и то, что получатель послания понимает, после того, как он его получил, может не быть одним и тем же. Это происходит по той причине, что наше человеческое понимание во многом находится под воздействием того, как нам представлены данные, как мы реагируем на различные форматы представления данных. Поэтому, по всей вероятности чрезвычайно важно структурировать данные таким образом, чтобы они были адекватно поняты, и была обеспечена правильность данных.

То, что считает клиницист после просмотра данных в истории болезни и то, что данные демонстрируют на самом деле, очень часто разные вещи. Например, способ, которым данные структурированы, оказывает гигантское воздействие на выводы клинициста. На рисунке 4.1 четырьмя различными способами представлены идентичные данные о пациенте (Elting и соавторы, 1999). Данные демонстрируют предварительные результаты двух гипотетических клинических исследований «обычного лечения», сравниваемого с «новым лечением», оба из которых лечат одно и то же заболевание. В эксперименте, который был направлен на то, чтобы клиницист принял решение, стоит ли остановить исследования, поскольку результаты демонстрируют, что одно лечение очевидно лучше, чем другое, решение остановить исследование достаточно значительно варьировало в зависимости от того, как были представлены данные. Адекватное решение значительно чаще принималось при демонстрации иконок (82%) и таблиц (68%) по сравнению с круговыми диаграммами или столбиковыми диаграммами (оба 56%).

Рисунок 4.1. Таблица, круговая диаграмма, иконки и столбиковая диаграмма, демонстрирующие одни и те же данные из гипотетического клинического испытания, каждая из которых приводила к различному проценту адекватных решений. Иконки (справа внизу) были наиболее эффективным способом для того, чтобы принять решение о необходимости остановки клинического испытания (по Elting и соавторам, 1999)

4.2 Отправленное послание может не быть тем посланием, которое было получено.

Послание зачастую неправильно понимается, как вследствие ограничений тех, кто их интерпретирует, так и вследствие того, что сам процесс коммуникации ограничен. Для того чтобы проанализировать природу коммуникации, мы разработали общую модель, которая описывает процесс пересылки послания между двумя субъектами. Субъектами могут быть два человека, или человек и компьютер. Акт коммуникации, который возникает между двумя субъектами А1 и А2, когда субъект А1 конструирует послание М1 для определенной цели и затем посылает М1 субъекту А2 через канал коммуникации (рисунок 4.2).

Второй субъект А2 получает послание М2, которое по некоторым параметрам может отличаться от предполагаемого послания М1. Эффективность коммуникации между субъектами зависит от многих вещей: природы канала, состояния индивидуумов и знаний, имеющихся у субъектов, а также контекста, внутри которого находятся субъекты.

Коммуникационные каналы могут приводить к изменению содержания посланий.

Нам доступно большое количество коммуникационных каналов - от обычного общения с глазу на глаз, до телекоммуникационных каналов таких, как телефон или электронная почта, или не интерактивных каналов таких, как история болезни. Послание, которое посылается как сигнал через канал, и сам сигнал послания могут быть нарушены в результате ограничения в канале, который передает послание. Например, может оказаться значительно сложнее читать документы, отправляемые по факсу или ксерокопируемые, чем документы, переданные цифровым способом, в результате более плохого разрешения и нарушений при передаче.

Каналы для передачи данных варьируют по своей емкости, и чем более ограничена емкость канала, тем меньшая часть оригинального послания может быть передана в определенный момент времени. Проще говоря, чем тоньше «канальная труба», тем меньше данных может протечь через нее в любой момент.


Рисунок 4.2. Коммуникационный канал между двумя субъектами.

Отношение сигнал/шум измеряет, насколько определенное послание было нарушено шумом, который добавился во время передачи информации в канале. Каналы могут также иметь различные способности по точности передачи послания, послание часто нарушается в момент передачи. Это нарушение обычно называется шумом. Шум может быть охарактеризован как любой нежелательный сигнал, который добавляется к передаваемому посланию в то время, когда оно передается в информационном канале, и изменяет для получателя содержание послания. Таким образом шумом может быть все что угодно, от радиошумов до шума, исходящего от другого человека, разговаривающего рядом с вами, и мешающего вам слышать вашего партнера – сигнал для одного человека является шумом для другого. Стандартная информационная теория описывает, как результаты общения частично определяются мощностью канала, а частично шумовыми характеристиками канала (смотри врезку 4.1). Таким образом, мы можем отметить, что в общем, когда субъект посылает послание, послание может быть модифицировано в канале, и может быть получено получающим субъектом уже как слегка измененное послание.

Врезка 4.1. Информационная теория.

Клод Шеннон (Claude Shannon) разработал математические основания информационной теории в тот момент, когда от работал в Bell Laboratories в 1940-х годах. Мотивированный проблемами в инженерии коммуникаций, Шеннон разработал метод для измерения количества «информации», которая может быть передана в коммуникационном канале между источником и получателем.

Шеннон интересовался процессами передачи информации с использованием радио, для него передатчик ионосферы и получатель были примерами коммуникационных каналов. Подобные каналы имели ограниченную емкость, и они были крайне шумными. Шеннон создал определение емкости канала, шума и сигнала в терминах точного измерения того, что он назвал «информацией».

Он начал с того, что указал, что прежде чем послание может войти в канал, оно должно быть каким-то образом закодировано передатчиком. Например, прежде чем музыка может быть передана, она должна быть трансформирована микрофоном в электронный сигнал. Аналогичным образом затем сигнал должен быть декодирован получателем в точке получения информации, прежде чем он сможет быть реконструирован в оригинальный сигнал. Высококачественные колонки таким образом требуют декодирования электронного сигнала, прежде чем они его смогут превратить обратно в звук.

Шеннон был в основном заинтересован в изучении проблемы максимизации передачи сигнала и минимизации стоимости передачи. Кодирование сигнала было механизмом уменьшения стоимости трансмиссии за счет сжатия сигнала, а также борьбы с нарушением содержания сигнала за счет шума в канале.

Правила, управляющие действиями кодировщика и декодировщика, представляют собой код. Код, описанный Шенноном, соответствует модели и ее языку. Код позволяет достичь надежной передачи, если источник информации воспроизводится у получателя в определенных пределах. После Шеннона проблема коммуникационных инженеров стала заключаться в том, что надо найти кодирующую схему, которая наилучшим образом использует канал, минимизируя при передаче шум.

При вербальной передаче информации человеком информационным источником является мозг человека, отправляющего информацию, а передатчиком являются голосовые связки. Воздух является коммуникационным каналом, и он может изменять любую посланную информацию в виду наличия внешнего шума или в результате того, что при увеличении дистанции между общающимися партиями послание либо затихает, либо усиливается. В данном случае приемником является ухо слушателя, а декодирующей субстанцией является мозг слушателя. Хотя Шеннон рассматривал свою теорию как способ для того, чтобы помочь нам понять принципы общения между людьми, она остается в основном статистическим анализом популяции посланий и мало говорит об индивидуальном акте коммуникации. Если выражаться более точно информационная теория абсолютно ничего не говорит о содержании послания, поскольку она не анализирует базу знаний, которая используется для того, чтобы интерпретировать данные, содержащиеся в послании.


Рис. 4.3. Информационная теория описывает, как послание передается от одного агента другому

Индивидуумы не имеют одинаковых знаний.

В главе 2 мы видели, что выводы, которые могут быть сделаны на основании данных, зависят от знаний, используемых для того, чтобы приходить к тем или иным выводам. Поскольку различные индивидуумы «знают» немножко разные вещи, в результате этой вариабельности их индивидуальных знаний, на основании одних и тех же данных они часто могут приходить к разным выводам. Таким образом, вариабельность в решениях о диагностике и лечении, базирующаяся на одних и тех же данных, на самом деле может отражать различия в различных знаниях между индивидуальными клиницистами. Однако, когда посылается послание, нам необходимо сделать некоторые предположения о знаниях, которые имеются у получателя, и использовать эти знания для того, чтобы сформулировать наше послание. Нет никакого смысла объяснять то, что уже известно, но точно также важно не пропустить важные детали, которые получатель должен знать для того, чтобы придти к правильным выводам. Таким образом, идентичные послания, отправленные коллеге клиницисту или пациенту, в конце концов оказываются абсолютно разными, поскольку мы предполагаем, что у коллеги есть значительно больше общих знаний, и в связи с этим ему требуется значительно меньше объяснений, чем пациенту. Знания, которые имеются у всех индивидуумов, иногда называются общими (common ground) (Coiera, 2000).

Это объясняет почему индивидуумы значительно легче общаются с другими людьми, у которых есть аналогичный опыт, аналогичные представления и знания. Интуитивно мы знаем, что требуется значительно больше усилий для того, чтобы в разговоре объяснить что-то человеку, с которым у нас значительно меньше общего. В противоположность этому индивидуумы, которые очень близки друг другу, могут передавать сложные идеи короткими фразами. Одна из причин почему люди, передающие информацию, пытаются создать общие знания – это оптимизация взаимодействия. Если знания являются общими, в каждом послании необходимо говорить значительно меньше, и благодаря этому взаимодействие становиться значительно более дешевым.

Учитывая все это, мы можем сказать, что каждый из участников общения обладает определенными знаниями о мире в форме набора моделей К. Чрезвычайно важно, что модели мира двух, общающихся друг с другом людей, в нашей модели К1 и К2 не идентичны. Таким образом, человек А1 создает послание М1, которое базируется на его знании мира К1 (рисунок 4.4). А2 получает несколько иное послание М2 вследствие эффектов, происходящих в канале, а затем генерирует свою собственную частную интерпретацию содержания послания, базируясь на своем собственном знании К2 . Более того, агент А1 делает предположение о содержании К2 и модифицирует послание таким образом, чтобы включить данные или знания, которые необходимы для агента К2  для того, чтобы он понял содержание присланного послания. Эффективность послания зависит от качества предположений, которые посылающий агент может сделать об агенте, получающего эту информацию. Обычно агенты посылают больше, чем необходимо, поскольку некоторая избыточность послания увеличивает возможность того, что получатель приобретет ту информацию, которая ему необходима.


 

Рисунок 4.4. Когда послание пересылается между двумя людьми (между двумя агентами коммуникации), оно строится в соответствии с моделью, которая, как мы думаем, будет понята агентом - получателем и потенциально нарушена во время передачи коммуникационным каналом.

Послание конструируется в соответствии с неточными моделями внешнего мира.

Отправление и получение посланий является процессом, базирующимся на моделях. Соответственно, процесс коммуникации фундаментально ограничен в своих возможностях не только физическими ограничениями каналов передачи информации, но и теоретическими ограничениями моделирования, которые были описаны в 1 главе.

Теория моделей говорит нам, что отправитель послания работает с моделями мира, которые всегда являются неточными, а получатель аналогичным образом должен попытаться интерпретировать послание в соответствии с моделями, которые также являются неточными. Соответственно, коммуникация никогда не будет совершенным процессом, а неправильная интерпретация информации на том, или ином уровне, неизбежна.

Процесс общения между людьми страдает от некоторых специфических ограничений вследствие того, каким образом люди используют модели – либо для того, чтобы интерпретировать физические символы из данных, полученных их органами чувств, либо для того, чтобы интерпретировать данные в соответствии с мысленными моделями мира:

Рисунок 4.5. Иллюзия Мюллера-Лайера демонстрирует то, каким образом органы чувств человека нарушают данные. Центральные линии, как на верхнем, так и на нижнем рисунке, на самом деле идентичны по своей длине, но нижний сегмент кажется более длинным. 

Рисунок 4.6. Имеются две возможные интерпретации положения этого куба в зависимости от того, что вы думаете по поводу правой поверхности, находится ли она сзади или спереди этого трехмерного куба.

4.3. Максимы общения Грайса (Grace) предоставляют набор правил для создания посланий, которыми надо обмениваться.

Учитывая серьезные ограничения процесса передачи информации, каким же тогда образом происходит, что агенты, вне зависимости от того, являются ли они людьми или компьютерами, умудряются эффективно общаться друг с другом? Что еще важнее с нашей точки зрения, учитывая факт, что плохая коммуникация может оказать серьезный отрицательный эффект на систему здравоохранения - это каким образом можно сделать послание хорошим?

Один из наиболее влиятельных ответов на эти вопросы был дан в работах H.Paul Grace (1975), который принял достаточно прагматичный подход к механике общения. Grace предположил, что хорошо настроенные агенты будут общаться друг с другом в соответствии с базовым набором правил, которые обеспечивают эффективное общение, и что каждый агент будет достаточно хорошо понимать происходящее во время общения.

Говоря более общими словами, принцип кооперативности требует, чтобы каждый агент, принимающий участие в общении, старался предпринять все, что только возможно, для того чтобы общение оказалось успешным. Агенты должны давать только необходимую информацию для общения, говорить только то, что он них требуется, говорить это на соответствующей стадии общения и пытаться удовлетворить принятую цель общения. Grace предложил набор из четырех максим, которые определяют, что он понимал под принципом кооперации:

1.        Максима количества: Говори только то, что необходимо.

1.1.      Будь достаточно информативным для данной цели общения.

1.2.      Не будь более информативным, чем требуется.

2.        Максима качества: Говори правду

2.1.      Не говори того, что как ты считаешь, является ложью.

2.2.      Не утверждай того, чего ты не можешь подтвердить доказательствами.

3.        Максима соответствия: Говори только то, что относится к содержанию данного разговора.

4.        Максима манер:

4.1.      Избегай непонятных выражений.

4.2.      Избегай двойственности.

4.3.      Будь кратким.

4.4.      Будь последовательным.

Как видно в этих максимах имеются некоторые перекресты, но они создают набор правил, которые определяют, как должно проходить общение. Абсолютно понятно также, что люди не всегда следуют этим максимам. Иногда это происходит только потому, что агенты не хотят вести себя хорошо. В других случаях агенты нарушают правила для того, чтобы передать какое-то иное сообщение. Например, люди очень часто не отвечают напрямую на вопросы. Если кто-то вам задает вопрос: «Сколько вы зарабатываете?», ответом может быть: «Недостаточно», или что-нибудь такое же расплывчатое. Такой ответ абсолютно четко является не направленным на сотрудничество и нарушает максимы количества, соответствия и манер. Однако четкое послание за этим ответом является следующее: «Это не твое дело!» Сознательное нарушение максимы позволяет нам сигнализировать о каких-то вещах без необходимости их произносить, в связи с тем, что это может быть социально неприемлемо, или поскольку имеются какие-то другие ограничения на то, что может быть сказано в данный момент (Littlejohn, 1996).

Выводы.

В данной главе мы использовали идеи модели и шаблона для того, чтобы разработать широкую картину процесса структурирования и передачи информации. Коммуникация является сложным феноменом, который обычно игнорируется в клинической практике, хотя она имеет серьезные последствия для качества ведения пациента.