Гепатит С

Margolis H. Viral Hepatitis. In: Public Health & Preventive Medicine. Ed by R.B.Wallace. Appleton & Lange, Stamford, 1998. 1291 p.

Этиологический агент.

Было показано, что во всем мире вирус гепатита С является основным этиологическим моментом, гепатита не А, не В, передаваемого парентеральным путем (10). Вирус гепатита С (ВГС) имеет одно-цепочную РНК, с организацией и репликационной стратегией, аналогичной той, что обнаруживается в семействе флавивирусов, включающее в себя вирус желтой лихорадки, вирус энцефалита St. Louis и вирус лихорадки Западного Нила. Однако ВГС был отнесен в свой собственный род, гепацивирусы, в результате аналогий как с флавивирусами, так и геномной организацией пестивирусов. 5’конец генома содержит не транслируемый регион высоко консервативных участков, которые не различаются в различных географических и эпидемиологически разных изолятях (97,98). Один единственный транслируемый полипротеин содержит предполагаемые структурные протеины (оболочка Е1, Е2) и нуклеокапсид (ядро) на 5’конце, и он продолжается неструктурными белками (протеаза (NS3), геликаза (NS3), полимераза (NS5) и белками с неизвестной функцией (NS2,NS4)) (97,99).

Отдельные участки генома ВГС в результате мутаций имеют достаточно высокую степень вариабельности, которая возникает во время репликации вируса (97). Сравнительный анализ последовательностей большого количества ВГС предполагает наличие, по крайней мере, шести различных генотипов и большого количества подгрупп. Кроме того, в одном единственном инфицированном индивидууме обычно существует популяция вирусов, которая возникает на протяжении длительного периода времени (квазивиды), являющиеся гетерогенными, но тесно связанными друг с другом. Постулируется, что быстрая эволюция генетической вариабельности внутри индивидуума представляет собой механизм защиты от действий его иммунной системы, что помогает вирусу существовать в организме человека длительное время (97, 98). 

Во время активной инфекции ВГС к большинству вирусных белков производятся антитела, однако не выявлено, чтобы производство антител к определенному антигену было бы связано с излечением от инфекции ВГС. Антитела к неструктурным и ядерным белкам используются для диагностических иммунологических методов, и они не могут отличить активную форму инфекции от прошедшей инфекции. В то время как антиген НВГС был обнаружен в печени инфицированных людей (100), циркулирующие вирус-ассоциированные антигены во время инфекции не обнаруживались. Это привело к тому, что обнаружение активного ВГС может быть сделано только за счет амплификации нуклеиновых кислот такими методами, как PCR (полимеразная цепная реакция).

ВГС не размножается в клеточных культурах, за исключением того, как представляется, является абортивным репликационным циклом, и ему не была приписана физическая структура, поскольку он не был визуализирован при помощи электронной микроскопии. Нативные белки не были очищены, из какого бы то ни было источника, однако недавно были обнаружены инфицированные клоны ВГС, и они должны предоставить лучшие возможности для дальнейшей характеристики этой важной вирусной инфекции.

Клиническое заболевание, патогенез и иммунный ответ.

Спектр заболеваний, вызываемых этим вирусом, варьирует от асимптоматической инфекции (наиболее часто) до острого фульминантного гепатита (крайне редко). Инкубационный период острой симптоматической инфекции ВГС (гепатит С), который следует за известным воздействием (например, переливанием крови или уколом иглой), продолжается в среднем от 6 до 7 недель, с диапазоном от 2 до 6 недель (101, 102). Большинство людей с острой инфекцией ВГС остаются асимптоматичными (60-80%), и только у 15-30 процентов развивается желтуха (103). Клиническое проявление заболевания у человека с острым гепатитом С аналогично тому, что наблюдается при гепатитах другой вирусной этиологии, а диагноз гепатита С может быть поставлен только на основании адекватного серологического тестирования.

В экспериментально инфицированных шимпанзе ВГС обнаруживается в печени и сыворотке через 72 часа после инокуляции, а у человека, получившего переливание зараженной крови, РНГ ВГС обнаруживается через одну-две недели после воздействия (100, 104). Анти-ВГС антитела обнаруживаются примерно у 40 процентов инфицированных людей через 10 недель после контакта, у 80 процентов через 15 недель, и практически у всех инфицированных людей через 6 месяцев после воздействия (105).

Характерным проявлением острой инфекции ВГС является то, что персистирующая инфекция развивается у более чем 85 процентов взрослых и детей, и может возникать при наличии, или даже без признаков хронического гепатита. Среди лиц с хронической инфекцией ВГС в среднем 67 процентов (от 58 до 81 процента) прогрессируют к хроническому гепатиту с увеличенными ферментами печени (аланин аминотрансфераза (АЛТ)) в течение шести месяцев после начала инфекции. Похоже, что отсутствие клинических или эпидемиологических характеристик у пациента является предиктором прогрессирования в хроническую инфекцию или гепатит (105-107). Среди пациентов с хроническим гепатитом, вызванным ВГС, и подтвержденным биопсией, имеется достаточно широкий спектр уровней АЛТ, которые ранжируются от постоянного увеличения на протяжении длительного периода (12 месяцев), до нормального уровня. Эта вариабельность активности заболевания требует, чтобы пациенты с острой инфекцией ВГС находились под долговременным наблюдением для того, чтобы убедиться в том, каково же их заболевание.

Прогрессирование или течение хронического заболевания печени, ассоциированное с хронической инфекцией ВГС, полностью не известно, и оно анализировалось только на основании краткосрочных проспективных исследований пациентов, у которых заболевание начиналось с острой инфекции; и ретроспективных одномоментных исследований лиц с хронической инфекцией ВГС. Кроме того, исследования изучавшие только результаты имеющегося заболевания, могут недооценить тяжесть или скорость прогрессирования инфекции ВГС, поскольку люди с заболеваниями печени, доказанными биопсией, являющимися как правило достаточно тяжелыми заболеваниями (цирроз печени, активный хронический гепатит), на протяжении многих лет могут не иметь никаких клинических симптомов, за исключением слабости. Долговременное наблюдение (от 16 до 23 лет) за когортами пациентов с инфекцией ВГС, вызванной переливаниями крови, продемонстрировало, что от 3 до 5 процентов умерло от заболеваний печени, ассоциированных с ВГС, а до 33 процентов пациентов имели признаки цирроза печени (106, 108, 109). Среди пациентов, за которыми велись проспективные наблюдения с момента начала острого гепатита С, приобретенного из различных источников, от 26 до 50 процентов страдали от хронического активного гепатита; и от 3 до 26 процентов имели цирроз печени, доказанный с помощью биопсии печени, через пять лет после начала острой инфекции (105, 110). С другой стороны, среди группы женщин, которые были инфицированы резус иммуноглобулином, загрязненным ВГС, примерно 33 процента имели биохимические указания на наличие хронического гепатита, у 2 процентов имелись гистологические данные, свидетельствующие о наличии цирроза печени, но никто из них не умер через 17 лет после начала наблюдения (111). Таким образом, ясно, что достаточно большая часть людей, инфицированных ВГС, находится в группе риска определенных форм хронических заболеваний печени, но для точной оценки долгосрочной заболеваемости и смертности, связанной с этой инфекцией, мы должны дождаться результатов исследований, идущих в настоящий момент.

Достаточно большое количество факторов может быть связано с результатом хронических заболеваний печени, или прогрессированием заболеваний, вызванных ВГС. Эти факторы включают в себя генотип, использование алкоголя, более старший возраст в момент инфицирования, мужской пол, заражение путем переливания крови и иммунодефицит. Однако большинство этих факторов были идентифицированы в исследованиях, которые страдали от отсутствия контрольной группы, или же могли страдать от ошибок отбора, поэтому остается под сомнением, останутся ли эти факторы, как независимые предикторы исходов заболевания.

Исследования по типу случай-контроль продемонстрировали 5-10-кратное увеличение риска первичной гепатоцеллюлярной карциномы среди лиц с наличием антител анти-ВГС, по сравнению с тем, что имеется у лиц без этих антител (112). Однако в регионах с высокой распространенностью вируса гепатита В (ВГВ), хроническое инфицирование ВГВ остается основным фактором риска первичной гепатоцеллюлярной карциномы (113).

Инфекция ВГС также связана с рядом внепеченочных заболеваний, включая смешанную криоглобинемию (типа II) (114), мембранопролиферативный гломерулонефрит (115), и спорадическую кожную порфирию (116). Кроме того, значительное количество других внепеченочных заболеваний было связано с инфекцией ВГС (например, аутоиммунный тироидит, идиопатический легочный фиброз и другие), однако не было получено точных доказательств причинно-следственных связей.

Иммунологические факторы, связанные с патогенезом персистирующей инфекции ВГС ,и связанные с ВГС хроническими заболеваниями печени, не известны, ввиду отсутствия экспериментальных систем, таких как клеточные культуры, модели на мелких животных, и хорошо охарактеризованные модели инфекции на трансгенных животных - все что известно на основании изучения моделей инфекции у шимпанзе и изучения инфекции у людей. Высокая частота персистирующей инфекции, несмотря на наличие антител, производимых против различных вирусных эпитопов, предполагает, что эти антитела не являются нейтрализующими. Эксперименты на шимпанзе продемонстрировали, что дополнительное введение того же, или другого штамма ВГС приводит к повторному появлению вирусной нагрузки, а раннее применение иммуноглобулина, направленного против ВГС, не предотвращает инфицирования (117-119). В моделях на шимпанзе высокий титр антител к рекомбинантному коксидному белку (Е2), похоже, предоставляет краткосрочную защиту против хронической инфекции от того же самого вируса, но не предоставляет долгосрочной защиты, в том случае, если происходит повторное инфицирование. Роль клеточного иммунитета в устранении вируса и повреждении печени в настоящий момент также не определена.

Диагностика.

Существующий в настоящий момент иммуноферментный анализ (ИФА-2) на анти-ВГС- антитела состоит из рекомбининтных белков ядерной части вируса и неструктурных регионов ((NS3, NS4). Иммуноферментный анализ второго поколения высоко чувствителен и идентифицирует 90-95 процентов лиц, инфицированных ВГС, (121, 122). Однако, как и в других случаях иммуноферментного анализа, используемого для диагностических или скрининговых целей, предективное значение положительного результата зависит от распространенности состояния в изучаемой популяции. Хотя истинных подтверждающих тестов для ИФА-2 не существует, поскольку нативные белки ВГС не были идентифицированы, существует дополнительный тест (рекомбинантный иммуноблотный анализ), который производится из синтетических белков ВГС. В том случае, если распространенность инфекции ВГС достаточно низка (например, при скрининге доноров крови), повторно реагирующие анти-ВГС положительные образцы должны быть подтверждены дополнительным тестированием. Однако у лиц с заболеваниями печени повторные, реагирующие анти-ВГС положительные образцы, по всей вероятности, не требуют дополнительного подтверждения (122).

Диагноз острой инфекции ВГС ограничен отсутствием чувствительного и специфичного иммунного метода, такого как (lgM анти-ВГС). Диагноз острой инфекции может быть поставлен в редких случаях, когда у пациента можно задокументировать сероконверсию по отношению к анти-ВГС-антителам с признаками или без признаков (или симптомов) заболевания. Среди пациентов с признаками или симптомами острого вирусного гепатита необходимо провести серологические тесты для того, чтобы исключить острый гепатит А (lgM анти-ВГА) и острый гепатит В (lgM анти-ВГВс и НBSAg), а также провести тестирование на анти-ВГС-антитела. Кроме того, если начальные результаты по выявлению анти-ВГС-антител негативны, они должны быть повторены, поскольку более 20 процентов лиц с острым гепатитом С в момент первого обращения к врачу не содержат в крови анти-ВГС-антител (105, 121).

Позитивный тест на наличие анти-ВГС-антител является показателем инфекции ВГС среди лиц с симптоматическими хроническими заболеваниями печени. Для этих пациентов дальнейшая диагностическая оценка должна включать оценку функции печени для того, чтобы определить степень нарушения, и может включить тестирование для того, чтобы обнаружить наличие вируса в крови (иными словами, определение РНК ВГС). Пациенты, у которых отсутствуют симптомы, но у которых имеются анти-ВГС-антитела при, например, скринировании крови для ее сдачи, или при тестировании в результате наличия факторов риска инфекции ВГС, по всей вероятности, имеют ложно положительные результаты. Если их результаты повторно подтверждаются, они, тем не менее, должны быть подтверждены дополнительным тестированием.

Было разработано значительное количество тестов, которые бы амплифицировали нуклеиновые кислоты для выявления РНК ВГС, некоторые из них являются более чувствительными, чем другие (123). Амплификация нуклеиновых кислот при помощи PCR является очень чувствительной, то страдает от высокой стоимости и отсутствующей стандартизации. Недавний анализ для оценки его надежности лабораториями во всем мире, продемонстрировал, что только 16 процентов из них предоставили результаты, без каких бы то ни было дефектов (124). Практики, рассматривающие вопрос об амплификации нуклеиновых кислот для выявления РНК ВГС, должны хорошо знать свою лабораторию, ее методы и наилучшие способы для сбора образцов, чтобы избежать загрязнения.

Эпидемиология.

Очевидно, что ВГС распространен во всем мире, а в некоторых странах (или популяциях внутри страны) частота инфекции выше, чем в популяции в целом. Инфекция ВГС является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В Соединенных Штатах гепатит С отвечает примерно за 15 процентов всех острых вирусных гепатитов на протяжении последних 15 лет (107, 121, 125). Хотя первые исследования акцентировали свое внимание на переливании крови и факторах свертывания, как первичных источников гепатита не А, не В, популяционные исследования продемонстрировали, что большинство случаев инфицирования не связаны с переливанием крови (рисунок 9-6) (105). Факторы риска острого гепатита С в основном связаны с прямым парентеральным воздействием крови, и включают: потребление инъекционных наркотиков (30-50% всех случаев), профессиональные воздействия (1-2%), переливание крови или применение концентратов факторов свертывания (1-15%), гемодиализ (1-2%) и множественных гетеросексуальных партнеров (3-9%) (105). В течение 1980-х годов общая частота гепатитов С оставалась постоянной, но она уменьшилась более, чем на 80 процентов с 1989 года, по всей вероятности в результате изменения характеристик передач (121).

Парентеральное введение наркотиков

30-50%

Профессиональные воздействия

 1-2%

Гемодиализ

 1-2%

Множественные гетеросексуальные партнеры

 3-9%

Другие неизвестные воздействия

 40-60%

Рисунок 9-6 . Факторы риска острого гепатита С в Соединенных Штатах по взаимно исключаемым группам, 1995 год.

Риск инфекции ВГС, связанный с переливанием крови уменьшился от 5 процентов на одну перелитую единицу крови до 1970 года, до 0.01- 0.001 процента в 1992 году. Эти изменения явились следствием ряда действий, начавшихся в начале 1970-х годов с отказа от платных доноров крови; скрининга крови на наличие вируса иммунодефицита с 1985 года; и анти-ВГС тестирования доноров, которое началось в 1990 году (121). До 1987 года, когда стали широко использоваться инактивированные нагревания концентратов факторов свертывания крови, большинство пациентов с гемофилией оказались инфицированными ВГС, а большинство пациентов старшего возраста страдали от хронических заболеваний печени. Однако с момента внедрения методов инактивации вирусов у лиц, требующих введения факторов свертывания, заболеваемость инфекцией ВГС значительно уменьшилась - анти-ВГС скрининг доноров крови уменьшил риск инфицирования лиц, получающих множественные переливания крови. Препараты иммуноглобулина, которые используются либо для внутримышечных инъекций, либо для внутривенных вливаний, не были связаны с инфекцией до недавней вспышки инфекции ВГС среди получателей внутривенных иммуноглобулинов, что подчеркнуло необходимость вирусной инактивации и этих продуктов (126).

В Соединенных Штатах недавнее снижение в заболеваемости этой инфекцией, по всей вероятности связано с уменьшением случаев инфицирования при парентеральном использовании наркотиков. Самая высокая распространенность инфекции обнаруживается среди потребителей инъекционных наркотиков (60-90%), хотя внутриназальное использование кокаина также было ассоциировано с инфекцией ВГС. Даже лица с анамнезом «редкого использования наркотиков» или «однократной инъекцией» должны рассматриваться, как группа высокого риска инфицирования, поскольку инфекция ВГС распространяется среди потребителей инъекционных наркотиков быстрее, чем ВГВ или ВИЧ (127). Однако истинная причина для уменьшения распространенности заболевания в настоящее время неизвестна. Она может быть связана просто с насыщением уязвимой популяции ВГС, или уменьшением количества новых потребителей инъекционных наркотиков.

Лица с профессиональным контактом с кровью, в противоположность риску инфекции ВГВ, не находятся в группе увеличенного риска инфекции ВГС, по сравнению с популяцией в целом. Однако лица с прямым чрезкожным воздействием ВГС инфицированной кровью, находятся в группе риска инфицирования (74, 121, 128). Нозокомиальная трансмиссия инфекции, по всей вероятности редко встречается в Соединенных Штатах, за исключением гемодиализа, где продолжается низкоуровневое инфицирование и периодические вспышки. Однако в странах без рутинного скрининга доноров крови и плохим контролем за инфекциями, или инъекционными практиками, частота нозокомиальной трансмиссии ВГС может оказаться высокой, что и является причиной более высокой заболеваемости этой инфекцией в популяции в целом.

Гетеросексуальная трансмиссия инфекции ВГС происходит со значительно более низкой частотой, чем ВГВ и ВИЧ (105, 121). Хотя трансмиссия в большинстве исследований и была низкой, особенно у моногамных партнеров, тем не менее мужчины, не использующие наркотики, но занимающиеся сексом с мужчинами, а также лица с множественными сексуальными партнерами и лица, обращающиеся в кожно-венерические клиники, имеют увеличенный риск инфицирования (107, 121).

В Соединенных Штатах распространенность инфекции ВГС, измеренная при помощи распространенности анти-ВГС-антител, в общей гражданской популяции составляет 1.8 процента (или примерно 3.9 миллиона человек). Самая высокая распространенность наблюдается в группе 30-45 летних (107). Кроме того, несколько популяционных исследований продемонстрировали, что от 40 до 60 процентов лиц с симптоматическими хроническими заболеваниями печени инфицированы ВГС; 9-12 процентов имеют хроническую инфекцию ВГВ, 15-25 процентов потребляют значительные количества алкоголя и у 10-15 процентов не обнаруживается этиологических факторов их заболевания. Хронические заболевания печени, связанные с ВГС, каждый год отвечают за 8-12 тысяч смертей и прочие потери в размере 680 миллионов долларов.

Контроль и профилактика.

В настоящий момент имеется очень мало данных, которые бы указывали на то, что в ближайшем будущем будет произведена вакцина для того, чтобы предотвратить развитие острой или хронической инфекции ВГС. Значительное генетическое разнообразие, высокая скорость мутации и отсутствие данных за существование нейтрализующих антител, предполагают, что разработка эффективной профилактики может потребовать инновационных подходов. В то время как высокотитровые антитела, направленные против рекомбинантных белков оболочки, позволяют обеспечить краткосрочную защиту против гомологичного вируса у шимпанзе, длительной защиты получить не удается (120). Кроме того, профилактика на модели шимпанзе после воздействия при помощи специально приготовленного иммуноглобулина, не позволила защитить против развития инфекции (119). Однако до момента, когда появится эффективная иммунопрофилактика, профилактика развития инфекции ВГС должна полагаться на: (а) устранение тех поведенческих факторов риска, которые способствуют его передаче; (б) скрининг доноров крови, используемых органов и тканей; (в) использование стандартных и универсальных мероприятий, направленных на предотвращение профессионального и нозокомиального пути передачи; (г) идентификация инфицированных людей для консультирования и возможного лечения.

До недавнего момента крайне небольшое внимание было направлено на профилактику новых случаев инфицирования ВГС, за исключением скрининга доноров крови, органов или тканей. Предположение заключалось в том, что усилия, направленные на профилактику потребления внутривенных наркотиков для предотвращения инфицирования ВИЧ, приведет также и к предотвращению заражения ВГС. Поскольку инфекция ВГС приобретается очень быстро после совместного использования игл, или совместного использования другого инъекционного оборудования, то является чрезвычайно важным включать эту информацию в профилактические и образовательные компании для общественности, а также лиц и организаций, предоставляющие услуги по охране здоровья. Кроме того, программы по обмену шприцов значительно уменьшают риск инфицирования ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков (129). В то время как первичной целью является профилактика потребления инъекционных наркотиков, вторичной целью является предотвращение хронической инфекции ВГС и хронического поражения печени среди тех, кто мог бы экспериментировать или регулярно вводить себе наркотики. Потребление инъекционных наркотиков в настоящий момент отвечает за основное количество новых случаев инфекции ВГС (рис.9-6). Профилактика вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) должна быть добавлена к профилактическим аспектам борьбы с наркоманией.

Скрининг доноров на наличие анти-ВГС-антител при помощи ИФА-2 значительно уменьшил риск инфицирования от переливания крови и при пересадке органов. Кроме того, добавление шагов по инактивации вирусов при производстве определенных продуктов крови значительно снизило риск передачи ВГС у лиц с некоторыми медицинскими состояниями. На сегодняшний день, оцениваемый риск инфицирования ВГС от переливания цельной крови, снизился до 0.01- 0.001 процента на единицу перелитой крови.

Все лица с инфекцией ВГС должны рассматриваться как заразные, и должны получить консультацию по тому, как они должны себя вести для того, чтобы предотвратить передачу вируса другим (96). Они не должны являться донорами крови, семени, органов или других тканей. Порезы и повреждения кожи должны быть закрыты, а предметы личной гигиены, такие как зубные пасты, бритвы и другие вещи, которые могли бы быть загрязнены кровью, не должны использоваться совместно с другими людьми. Хотя для лиц с постоянным сексуальным партнером не существует рекомендаций по изменениям сексуальных практик, тем не менее инфицированные лица должны быть проинформированы о потенциальном риске половой передачи вируса для того, чтобы они могли сами принять решение о том, должны ли они предпринимать какие-нибудь защитные меры. Лица с множественными сексуальными партнерами должны следовать практикам безопасного секса и использовать барьерные методы для того, чтобы предотвратить контакт с жидкостями тела (96).

Альфа-интерферон лицензирован для лечения хронического гепатита С. Лечение рекомендуется в основном для лиц с антителами к ВГС с аномальным уровнем печеночных ферментов и компенсированных хроническим гепатитом с биопсией печени (130). Примерно 50 процентов пролеченных пациентов полностью отвечают на лечение с нормализацией печеночных ферментов и уменьшением (или полным исчезновением РНК ВГС), у 25 процентов отмечается хороший ответ через один год (или более) после окончания терапии (130). В то время как эта терапия не рассматривается, как первичный способ профилактики передачи ВГС, адекватный ответ на лечение, по всей вероятности, обладает дополнительным положительным свойством уменьшать количество заразных лиц.

Литература

10. Choo QL, Kuo G., Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M Isolation of a cDNA clone derived from a bloodborne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science 244:359, 1989

74. Shapiro CN: Occupational risk of infection with hepatitis B and hepatitis C viruses. Surg Clin North Am 75:1047, 1995

96. Centers for Disease Control: Public Health Service interagency guidelines for screening donors of blood, plasma, organs, tissues and semen for evidence of hepatitis B and hepatitis C. MMWR 40 (RR-4):1,1991

97. Bukh J, Miller RH, Purcell RH: Genetic heterogeneity of hepatitis C virus: quasispecies and genotypes. Semin Liver Dis 15:41, 1995

98. Purcell RH: Hepatitis C virus: historical perspective and current concepts. FEMS Microbiol Rev 14:181, 1994

99. Bradley DW, Beach MJ, Purdy MA: Recent developments in the molecular cloning and characterization of hepatitis C and E viruses. Microb Pathog 12:391, 1992

100. Krawczynski K, Beach MJ, Bradley DW, et al: Hepatitis C virus antigen in hepatocytes: immunomorphologic detection and identification. Gastroenterology 103:622,1992

101. Koretz RL, Brezina M, Polito AJ, et al: Non-A, non-B posttransfusion hepatitis: comparing C and non-C hepatitis. Hepatology 17:361, 1993

102. Marranconi F, Mecenero V, Pellizzer GP, et al: HCV infection after accidental needlestick injury in health-care workers. Infection 20: 111,1992

103. Aach RD, Stevens CE, Hollinger FB, et al: Hepatitis C virus infection in post-transfusion hepatitis. An analysis with first- and second-generation assays. N Engl J Med 325:1325, 1991

104. Negro F, Pacchioni D, Shimizu Y, et al: Detection of intrahepatic replication of hepatitis C virus RNA by in situ hybridization and comparison with histopathology. Proc Natl Acad Sci USA 89:2247, 1992

105. MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al: The natural history of community-acquired hepatitis C in the United States. N Engl J Med 327:1899, 1992

106. Seef LB, Buskell-Bales Z, Wright EC, et al: Long-term mortality after tranfusion associated non-A, non-B hepatitis. N Engl J Med 327:1992, 1992

107. Alter MJ: Epidemiology of hepatitis C in the West. Semin Liver Dis 15:5,1995

108. Koretz RL, Abbey H, Coleman E, et al: Non-A, non-B post-transfusion hepatitis: looking back in the second decade. Ann Intern Med 119:110,1993

109. Di Bisceglie AM, Goodman ZD, Ishak KG, et al: Long-term clinical and histopathological follow-up of chronic posttransfusion hepatitis. Hepatology 14:969, 1991

110. Conry-Cantilena C, VanRaden M, Gibble J, et al: Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection. N Engl J Med 334:1691, 1996

111. Crowe J, Doyle C, Feilding JF, et al: Presentation of hepatitis C in a unique uniform cohort 17 years from inoculation. Gastroenterology 108:A1054, 1995

112. Yu MC, Tong MJ, Coursaget P, Ross RK, Govindarajan S, Henderson BE: Prevalence of hepatitis B and C viral markers in black and white patients with hepatocellular carcinoma in the United States. J Natl Cancer Inst 82:1038, 1990

113. Kaklamani E, Trichopoulos D, Tzonou A, et al: Hepatitis B and C viruses and their interaction in the origin of hepatocellular carcinoma. JAMA 265:1974, 1991

114. Agnello V, Chung RT, Kaplan LM: A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med 327:1490, 1992

115. Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H, et al: Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N Engl J Med 328:465, 1993

116. Fargion S, Piperno A, Cappellini MD, et al: Hepatitis C virus and porphyria cutanea tarda: evidence of a strong association. Hepatology 16:1322, 1992

117. Farci P, Alter HJ, Govindarajan S, et al: Lack of protective immunity against reinfection with hepatitis C virus. Science 258:135, 1992

118. Farci P, Alter HJ, Wong DC, et al: Prevention of hepatitis C virus infection in chimpanzees after antibody-mediated in vitro neutralization. Proc Natl Acad Sci U S A 91:7792, 1994

119. Krawczynski K, Alter MJ, Tankersley DL, et al: Effect of immunoglobulin on the prevention of experimental hepatitis C virus infection J Infect Dis 173:822, 1996

120. Farci P, Orgiana G, Purcell RH: Immunity elicited by hepatitis Cvirus. Clin Exp Rheumatol 13 (Suppl 13):S9, 1995

121. Alter MJ: The detection, transmission, and outcome of hepatitis C virus infection. Infect Agents Dis 2:155, 1993

122. Alter MJ: Review of serologic testing for hepatitis C virus infection and risk of posttransfusion hepatitis C. Arch Pathol Lab Med 118 342, 1994

123. Gretch DR, delaRosa C, Carithers RL Jr, Willson RA, Williams B, Corey L: Assessment of hepatitis C viremia using molecular amplification technologies: correlations and clinical implications. Ann. Inter Med 123:321, 1995

124. Damen M, Cuypers HT, Zaaijer HL, et al: International collaborative study on the second EUROHEP HCV-RNA reference panel J Med Virol 58:175, 1996

125. Alter MJ, Gallagher M, Morris TT, et al: Acute non-A-E hepatitis in the United States and the role of hepatitis G virus infection N Engl J Med 336:741, 1997

126. Bresee JS, Mast EE, Coleman PJ, et al: Hepatitis C virus infection associated with administration of intravenous immune globulin. JAMA 276:1563,1996

127. Garfein RS, Vlahov D, Galai N, Doherty MC, Nelson KE: Viral infections in short-term injection drug users: the prevalence of hepatitis C, hepatitis B, human immunodeficiency and human T-lymphotropic viruses. Am J Public Health 86:655, 1996

128. Shapiro CN, Tokars JI, Chamberland ME, American Academy of Orthopedic Surgeons Serosurvey Study Committee: Use of hepatitis-B vaccine and infection with hepatitis B and C among orthopaedic surgeons. J Bone Joint Surg 78-A:1791, 1996

129. Hagan H, Jarlais DC, Friedman SR, Purchase D, Alter MJ: Reduced risk of hepatitis B and hepatitis C among injection drug users in Tacoma syringe exchange program. Am J Public Health 85:151 1995

130. National Institutes of Health: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Management of Hepatitis C, March 24-27, 1997. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1997