Клинические дебаты.

Позиция: эксперты не просто «видят то, что они хотят видеть», «игнорируя» передачу СПИДа в Африке через систему здравоохранения. Сексуальный путь передачи действительно является основным способом передачи ВИЧ.

Предложения: настоящими дебатами не должны быть поставлены под сомнение инициативы по предотвращению полового пути передачи ВИЧ в Африке.

Dougan S, Tomkins S E, Harris J P, Ncube F M, Evans B G. Experts have not just been 'seeing what they wanted to see' by 'ignoring' health care transmission of AIDS in Africa. Sexual transmission is indeed the major mode of transmission. PROPOSAL: Initiatives to prevent sexual transmission of HIV in Africa should not be over-shadowed by current debate//International Journal of STD & AIDS 2004; 15: 619-622

В недавней серии публикаций (1-3), Gisselquist и соавторы поставили под сомнение общую точку зрения о том, что гетеросексуальный путь передачи отвечает за 90% всех случаев ВИЧ-инфекции у взрослых африканцев. Они утверждают, что практически половина случаев ВИЧ-инфекций является следствием воздействия со стороны системы здравоохранения, в основном путем загрязненных инъекций. Это не просто теоретические дебаты среди эпидемиологов. Выводы которые могут последовать из этих дебатов, играют очень серьезную роль для профилактики ВИЧ в Африке. Но действительно ли эксперты «видят то, что они хотят увидеть», как считают Gisselquist и соавторы, или в их собственной работе отсутствует адекватный научный подход?

В данной статье мы рассмотрим обзор Gisselquist и соавторов, названный «Пусть он будет сексуальным: как игнорировалась системой здравоохранения передача СПИДа в Африке» (2), и затем просуммируем идеи, которые возникли в последующих дебатах между доктором David Gisselquist и доктором Barry Evans.

Случай вируса гепатита С.

Наиболее важным показателем того, что ВИЧ широко не распространяется инъекциями в Африке, и самым сильным аргументом против теории Gisselquist, является относительно низкая распространенность гепатита С (ВГС). Основным путем передачи ВГС является контакт с инфицированной кровью и ее инфицированными продуктами. Очень небольшой процент случаев передачи является следствием сексуальных контактов, или передачи от матери к ребенку, которые вместе отвечают менее, чем за 5% заражений (4,5). При внутривенном введении ВГС в несколько раз заразнее ВИЧ, и поэтому в тех регионах, где широкомасштабное инфицирование ВИЧ может являться следствием нозокомиальной инфекции, следует ожидать нахождения увеличенной распространенность ВГС. В Африке мы такого не наблюдаем. Страны, которые имеют высокую частоту ВИЧ-инфекции, такие как Кения и Южная Африка, имеют низкую частоту ВГС (6). В то время как на протяжении 1990-х годов росла распространенность ВИЧ в Южной Африке (7), распространенность ВГС оставалась низкой (6). Gisselquist и соавторы утверждают, что данные по распространенности ВГС, полученные в систематическом обзоре, недостаточны для того, чтобы продемонстрировать это однозначно. В странах с относительно высокой распространенностью как ВГС, так и ВИЧ, могло произойти пропорционально большее количество случаев ВИЧ, связанных с системой здравоохранения. Однако без дальнейших исследований подобное предположение вряд ли можно принять во внимание и очень сложно оценить, поскольку индивидуумы, имеющие ВИЧ, могут отличаться от инфицированных ВГС. Если индивидуумы действительно ко-инфицированы, инфицирование ВГС могло произойти в результате контакта с системой здравоохранения при лечении ВИЧ, т.е. иными словами, будет иметь место обратная причинно-следственная связь.

Воздействие со стороны системы здравоохранения – опыт других стран.

Данные, полученные в странах со средними доходами, демонстрируют, что действительно может происходить значительное количество нозокомиальных случаев ВИЧ. В 1998 году UNAIDS пришло к выводу, что в Румынии около 10 000 детей были инфицированы благодаря микротрансфузии цельной крови, и за счет загрязненного больничного оборудования (8). Вспышка среди 265 детей в России в конце 1980-х годов была связана с повторным использованием игл и неадекватной их стерилизацией (9). В Ливии 402 ребенка оказались ВИЧ-инфицированными за счет использования аппаратов для внутривенного введения лекарственных средств (10). Во всех этих случаях распространение ВИЧ путем загрязненных игл, происходило благодаря внутривенным инъекциям, а не путем внутримышечных инъекций. Gisselquist и соавторы отмечают, что вспышки происходили там, где наблюдались, как внутримышечные, так и внутривенные инъекции (11), но они не были полностью описаны, и поэтому невозможно установить относительное влияние передачи за счет внутримышечных инъекций. Эксперты рассчитали, что вероятность передачи за счет внутримышечных инъекций достаточно низка (12). Риск передачи ВИЧ работнику системы здравоохранения после укола иглой, которая была загрязнена контактом с ВИЧ-положительным пациентом, составляет примерно 0.3% (13); и во всем мире было зарегистрировано только три случая передачи ВИЧ-инфекции от работника системы здравоохранения пациенту, несмотря на активный поиск подобных случаев (14-16). Если, как по всей вероятности действительно происходит, большинство инъекций в Африке являются внутримышечными и подкожными, тогда воздействия со стороны системы здравоохранения с небольшой вероятностью могли бы привести к тому, что большая часть инфекций ВИЧ у взрослых в Африке является их следствием. В странах с низкими доходами действительно остаются вопросы по поводу нозокомиальной передачи вируса, передающегося с кровью. Однако недавние оценки позволяют предположить, что значительно меньшее количество небезопасных инъекций применяются ежегодно в регионах Африки к югу от Сахары, чем в таких регионах, как Восточная Европа, Южная Азия и Ближний Восток, причем все эти регионы имеют значительно более низкую заболеваемость ВИЧ (17).

Неадекватные методологии или неправильные интерпретации?

Gisselquist и соавторы проанализировали исследования, опубликованные в медицинских журналах по эпидемиологии ВИЧ, базировавшиеся на полевых исследованиях, закончившихся до конца 1980-х годов (2). Из 24 исследований, выполненных в различных странах, использовавших различную методологию, авторы рассчитали процентную фракцию, относящуюся к популяции в целом (PAF%), для различных исследованных воздействий [1] .

Возникают вопросы по поводу методологии, которая использовалась для получения этих значений и интерпретации результатов. Gisselquist и соавторы не утверждают, что их обзор являлся систематическим. Исторически, вследствие ошибок отбора, не систематические обзоры часто приводили к ошибочным заключениям (18,19). В данном случае энтузиазм Gisselquist привел его к вере, что воздействия, связанные с системой здравоохранения, вызвали больше случаев инфекции, чем половой путь передачи, и эта вера могла повлиять на выбор исследований, которые бы должны были быть включены в обзор. Однако однозначно очень сложно это утверждать, поскольку не были задокументированы критерии включения или исключения публикаций. Является ли адекватным включение в обзор только той литературы, которая опубликована в рецензируемых журналах? Многие публикации Всемирной Организации Здравоохранения и большое количество работ, связанных с рутинным эпидемиологическим наблюдением, публикуются как «серая» литература. Кроме того, публикационная ошибка, естественно, будет воздействовать на результаты. Например, с меньшей вероятностью можно встретить опубликованные данные, показывающие нулевую вероятность передачи ВИЧ в системе здравоохранения. Взаимосвязь небезопасных инъекций с распространенностью ВИЧ-1 была повторно исследована с использованием, как неопубликованных, так и опубликованных данных, и при этом авторы пришли к выводу, что нет доказательств того, что небезопасные инъекции являются основным способом передачи ВИЧ в Африке к югу от Сахары (12).

Результаты обзора представлены в формате мета-анализа, но авторы признают, что они не смогли рассчитать доверительные интервалы для своих оценок, и не предоставляют никаких доказательств надежности анализируемых данных. Рассчитывая средние PAF% по исследованиям популяции в целом, Gisselquist и соавторы приходят к выводу, что 48% случаев ВИЧ-инфекции у взрослых в Африке должны быть связаны с воздействиями со стороны системы здравоохранения. Возможным допущением при расчете относимого риска в отсутствии оценок со стороны внешних источников является то, что распространенность воздействия наблюдаемых в изучаемой популяции, адекватно отражает распространенность воздействий в популяции в целом (20). В данном случае это предположение не может быть легко принято, поскольку те, у кого имеются симптомы, связанные с ВИЧ, с большей вероятностью обращаются в систему здравоохранения и, как следствие, им чаще могут быть сделаны инъекции. Проблема обратной причинно-следственной связи упоминается авторами, которые цитируют два исследования, утверждая при этом, что одно из них имеет дефекты. Используя эти данные для выполнения дальнейших расчетов, авторы утверждают, что PAF для ВИЧ, связанные с инъекциями при лечении ИППП, составляет 20%. Однако они предполагают, что все ИППП, с которыми обращаются для лечения, имеют одинаковый риск передачи ВИЧ - допущение, которое, как известно, неправильно (21,22). Кроме того, они предполагают, что все ИППП имеют одинаковую вероятность лечения инъекциями. Более того, в то время как, обращая пристальное внимание на высокий PAF% для инъекций в исследованиях по общей популяции, Gisselquist и соавторы предпочитают игнорировать сравнимые PAF для сексуальной передачи в группах высокого риска, где использовались такие маркеры, как секс с проститутками. Другие вопросы, которые окружают использование PAF, Gisselquist и соавторами были рассмотрены в другой статье (12).

ВИЧ-инфекция у детей – доказательства трансмиссии, связанной с системой здравоохранения?

Учитывая тот факт, что дети до достижения определенного возраста не являются сексуально активными, они представляет собой группу, где ВИЧ, если бы он широко распространялся инъекциями, мог бы быть легко идентифицирован. В соответствии с точкой зрения Gisselquist с коллегами «до 1988 года значительное количество исследований, проводившихся в больницах и общинах, сообщило о наличии ВИЧ-инфекции у детей, которые не могли бы быть связаны с вертикальной трансмиссией». Основная идея заключается в том, что если у детей наблюдается положительная реакция на ВИЧ, при отсутствии ВИЧ у их матерей, тогда подобное заражение должно произойти через систему здравоохранения. Естественно возникает вопрос о надежности ранних результатов тестов на ВИЧ. Это сомнение может поставить под вопрос все оценки распространенности ВИЧ, которые упоминаются данными авторами. Ранние тесты на ВИЧ, разработанные в 1984-85 годах, использовали в качестве антигена грубый материал вируса и в результате наличия кросс-реагирующих антител, приводили к высокой частоте ложноположительных результатов. Ложноположительные результаты чаще всего встречались среди тех, кто имел более высокую частоту инфекционных заболеваний, например, среди тех, кто живет в Африке. Более низкая чувствительность и специфичность этих ранних тестов, означает, что некоторые образцы будут являться ложноотрицательными, а другие – ложноположительными. Поэтому вполне возможно, что некоторые из детей с ВИЧ-отрицательными матерями имели ложноположительные результаты теста. Кроме того, Gisselquist и соавторы не анализируют возможность того, что «матери» могут и не быть биологическими матерями этих детей. Дело в том, что материнская смертность в ряде регионов Африки высока, и ВИЧ-инфицированная биологическая мать ребенка часто умирала во время родов, а ребенок был «усыновлен» ВИЧ-отрицательными родственниками. Ну и, наконец, авторы, не рассматривают вопрос о том, что ребенок мог вскармливаться молоком другой женщины, что достаточно часто происходит в некоторых африканских районах. 

Для того чтобы поддержать свою точку зрения, Gisselquist и соавторы представляют табличные данные из четырех исследований, которые протестировали образцы крови детей на ВИЧ, и допускают, что «подобная таблица предполагает, что имеется достаточно большое количество случаев ВИЧ у африканских детей, которые не приобретены вертикальным путем». Следует отметить, что исследование не протестировало статус ВИЧ среди матерей у 22 «положительных» детей. В тексте также упоминаются исследования, которые продемонстрировали значительно более низкую или нулевую распространенность у детей, однако данные не представлены. Не является ли это ошибкой отбора? Более того, Gisselquist и соавторы не рассматривают предположение о том, что дети старшего возраста могут оказаться сексуально активными. Распространенность ВИЧ является самой высокой среди детей в городских регионах, а в исследование включались дети до 15 лет, известно, что риск передачи ВИЧ за счет полового пути у очень молодых женщин может быть особенно высок в результате недостаточной  зрелости их половых путей (23), кроме того, он может увеличиваться во время первых половых актов (24). Экстраполируя результаты исследования, которое включило 230 детей в Киншасе, трое из которых оказались «позитивными», Gisselquist и коллеги рассчитали, что дети в возрасте от 2 до 14 лет имели одну восьмую всех инфекций ВИЧ у лиц старше двух лет в Демократической Республике Конго  (DRC) в 1984-1985 годах. Даже предполагая, что три положительных результата являются истинно положительными результатами, мало вероятно, что такое небольшое количество детей является репрезентативными для всех детей в ДРК. Неточность этих оценок должна быть большой, и поэтому мало вероятно, что данные отражают результаты для всей популяции в возрасте от 2 до 14 лет.

Сложности полового пути передачи.

Действительно ли низкая пропорция случаев ВИЧ, которая связана с половым путем передачи, представленная Gisselquist и соавторами, демонстрирует, что эксперты «видят то, что они хотят видеть»? Альтернативное объяснение заключается в том, что «анализ, проведенный авторами, слишком прост, а исследования слишком стары для того, чтобы проиллюстрировать сложности полового пути передачи в Африке». Идентификация детерминант полового пути передачи не очень-то проста (25). В четырех упомянутых исследованиях в качестве важных факторов риска сексуального заражения ВИЧ были указаны: обрезание у мужчин, инфекция вирусом простого герпеса второго типа и инфекция трихомонадами – факторы риска, которые не были включены в ранние исследования, собиравшие информацию по «ИППП».

Собирать информацию о сексуальном поведении очень сложно. Большая часть методологии, на которой базируется сбор поведенческих данных, была разработана именно вследствие начала эпидемии ВИЧ, и мало вероятно, чтобы ранние исследования использовали эти «наилучшие подходы». В результате валидность этих старых исследований должна быть поставлена под сомнение. В Уганде (и Таиланде) распространенность и заболеваемость ВИЧ на протяжении последнего десятилетия уменьшилась за счет вмешательств, которые были направлены на пропаганду безопасного секса (27-29). Сложно утверждать, что подобное уменьшение возникло бы, если бы сексуальный путь передачи не являлся бы основным путем передачи инфекции. Дополнительные аргументы для поддержки сексуальной передачи в Африке включают быстрый рост инфицирования ВИЧ после начала сексуальной активности, и наличие выраженной корреляции между количеством сексуальных партнеров в течении жизни и наличием положительного теста на ВИЧ.

 И что же теперь?

Без сомнения были случаи инфицирования ВИЧ, которые связаны с системой здравоохранения в Африке. Эти инфекции могли, и должны были быть, предотвращены. В то время как пропорция нозокомиальных инфекций может быть выше, по сравнению с оценками ВОЗ (3-5%), учитывая вариабельность между и внутри стран, крайне мало вероятно, что она достигает 48% , и поэтому инициативы, направленные на уменьшение распространенности ВИЧ через половые пути передачи, должны оставаться основным направлением профилактики ВИЧ в Африке. Сейчас можно предпринять несколько относительно простых шагов, а их эффект изучить позднее: во-первых, независимые исследователи могли бы предпринять систематические обзоры опубликованных статей и неопубликованных отчетов о путях воздействия в Африке; во-вторых, также могли бы быть проведены исследования, которые бы анализировали частоту случаев ВИЧ, приобретенных не вертикальным путем у детей, которые не являлись сексуально активными, с использованием современных тестов, однако это потребовало бы тестирования большого количества детей и матерей. Ну, и, наконец, более четкие оценки распространенности ВГС, и в особенности ко-инфицирования ВГС и ВИЧ, могли бы помочь подтверждению или опровержению этой гипотезы.

Но в настоящий момент, кто же видел то, что они хотят увидеть? Учитывая селективные «доказательства» интерпретации, которые присутствуют в их журналистских обзорах, ответ, похоже, заключается в том, что таковыми были Gisselquist с коллегами.

Литература.

1   Brewer DD, Brody S, Drucker E, et al Mounting anomalies in the epidemiology of HIV in Africa: cry the beloved paradigm, Int ] STD AIDS 2003;14:144-7

2     Gisselquist D, Potterat JJ, Brody S, Vachon F. Let it be sexual: how health care transmission of AIDS in Africa was ignored. Int J STD AIDS 2003;14:148-61

3     Gisselquist D, Potterat JJ. Heterosexual transmission of HIV in Africa: an empiric estimate. Int } STD AIDS 2003;14:162- 73

4     Global surveillance and control of hepatits C. Report of a WHO Consultation organised in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium, / Viral Hepat 1999:35-47

5     Alter M, Hutin Y. Epidemiology of hepatitis C. In: Laing T, Hoofnagle J, eds. Hepatitis C: biomedical research reports. New York: Academic Press, 2000

6     Madhava V, Burgess C, Drucker E. Epidemiology of chronic hepatitis C virus infection in sub-Saharan Africa. Lancet Infect Dis 2002;2:293-302

7     UNAIDS. AIDS Epidemic Update: December 2002. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization (WHO), Geneva, 2002

8     Op de Coul E, van den Berg R, Asjo B, et al. Genetic evidence of multiple transmissions of HIV type 1 subtype F within Romania from adult blood donors to children. AIDS Res Hum Retrovir 2000;16:327-36

9     Pokrovsky VV. Localization of nosocomial outbreak of HIV- infection in Southern Russia in 1988-1989. [Abstract]. VIII International Conference on AIDS; Amsterdam, July 1992: PoC 4138

10          Visco-Comandini U, Cappiello G, Liuzzi G, et al. Mono- phyletic HIV Type 1 CRF02-AG in a nosocomial outbreak in Benghazi, Libya. AIDS Res Hum Retrovir 2002;18:727-32

11          Gisselquist D, Potterat JJ, Brody S. Debate about iatrogenic HIV transmission should not be a pretext for inaction

12          Schmid GP, Buve A, Mugyenyi P, et al. Transmission of HIV-1 infection in sub-Saharan Africa and effect of elimination of unsafe injections. Lancet 2004;363:482-8

13          UK Health Departments. Guidance for clinical health care workers: protection against infection with blood-borne viruses. London: Department of Health, March 1998

14          CDC. Epidemiologic notes and reports update: transmission of HIV infection during invasive dental procedures — Florida. MMWR 1991;40:377-81

15          Blanchard A, Ferris S, Chamaret S. Molecular evidence for nosocomial transmission of human immunodeficiency virus from a surgeon to one of his patients. / Virol 1998;72:4537-40

16    Bosch X. Second case of doctor-to-patient HIV transmission. Lancet Infect Dis 2003;3:261


Клинические дебаты.

Позиция: эксперты не просто «видят то, что они хотят видеть», «игнорируя» передачу СПИДа в Африке через систему здравоохранения. Сексуальный путь передачи действительно является основным способом передачи ВИЧ.

Ответ: Дебаты о ятрогенном пути передачи ВИЧ-инфекции не должны быть основой для бездействия.

Gisselquist D., Potterat J. J., Brody S. MOTION: Experts have not just been 'seeing what they wanted to see' by 'ignoring' health care transmission of AIDS in Africa. Sexual transmission is indeed the major mode of transmission. RESPONSE: Debate about iatrogenic HIV transmission should

not be a pretext for inaction//International journal of STD & AIDS 2004; 15: 623-625

Dougan и соавторы критикуют (1) нашу оценку эпидемиологических данных, указывающих на количество случаев ВИЧ, относимых на счет системы здравоохранения в Южной Африке. Как они отмечают: «Выводы из этих дебатов имеют серьезные последствия для профилактики ВИЧ в Африке». Однако важен не только сам вывод. Разногласия по поводу того, какое количество случаев ВИЧ являются следствием воздействия системы здравоохранения в разных странах, в разные периоды времени, могут продолжаться на протяжении многих лет, и в действительности могут так никогда и не быть разрешены. Тем не менее, даже в отсутствии полного согласия по поводу наилучших оценок, может быть достигнут консенсус по поводу того, что риск – даже с низкими оценками – слишком велик для того, чтобы его игнорировать. Например, хотя Dougan и соавторы ставят под сомнение наши оценки количества случаев ВИЧ, являющихся воздействием системы здравоохранения, они соглашаются с тем, что «количество случаев инфекции, приобретенных нозокомиальным путем может оказаться выше оценок Всемирной Организации Здравоохранения (3-5%)». Даже это осторожное признание того, что ВОЗ может недооценивать проблему, как нам кажется, имеет «серьезные последствия для профилактики ВИЧ в Африке».

Иными словами доказательства того, что существуют риски, связанные с системой здравоохранения, которые были приведены в этих дебатах, могут оказаться достаточными для того, чтобы закончить длительную практику игнорирования подобных рисков в профилактических программах, направленных на борьбу с ВИЧ. По мере того как продолжаются дебаты, мы ожидаем, что они перенесутся в средства массовой информации и укажут людям в Азии и Африке на то, что довольно часто встречается небезопасное здравоохранение, о чем эксперты в области общественного здоровья знали уже на протяжении десятилетий. Общественный отклик на данные о передаче ВИЧ в системе здравоохранения может помочь переломить мнение некоторых специалистов общественного здоровья (включая многих экспертов по ВИЧ/СПИДу в ВОЗ, UNAIDS, и в национальных институтах здоровья и центрах по контролю за заболеваемостью и профилактикой Соединенных Штатов Америки), и это позволит обратить внимание на риски для передачи ВИЧ в системе здравоохранения.

Заново поднятые вопросы по поводу рисков передачи ВИЧ от не стерильных воздействий в системе здравоохранения, совпадают с другими серьезными изменениями в международном ответе на эпидемию ВИЧ в развивающихся странах: решению предоставить антивирусные препараты лицам со СПИДом и ВИЧ-позитивным беременным женщинам. Это согласие лечить миллионы ВИЧ-инфицированных африканцев и азиатов приведет к значительному расширению тестирования на ВИЧ-инфекцию. Базируясь на имеющемся на сегодня опыте, тестирование обнаружит наличие большого количества инфекции, которая не сможет быть объяснена половым или вертикальным путем передачи. Иными словами, у ВИЧ-инфицированных женщин, которые говорят, что у них был только один сексуальный партнер в течение всей жизни и он является ВИЧ-негативным; у ВИЧ- инфицированных детей, имеющих ВИЧ-негативную биологическую мать. По мере того как все больше и больше людей будут узнавать о своем ВИЧ статусе, мы ожидаем, что мы увидим, как общественность будет требовать расследования этих непонятных случаев ВИЧ (несмотря на то, что увеличенное количество тестирования является шагом вперед, тестирование также включает в себя риски, если при взятии венозной крови процедура не стерильна, то существуют данные, что она также является процедурой высокого риска для передачи ВИЧ (2,3)).

Защищая общепринятую гипотезу о том, что большее количество случаев ВИЧ-инфекции в Африке происходит гетеросексуальным половым путем, Dougan и соавторы поднимают много вопросов. В другом месте мы уже отвечали на их аргументы о распределении инфекции вируса гепатита С (4), возраста и сексуального поведения, как факторов, влияющих на распространенность ВИЧ (5,6) и уровня распространенности ВИЧ у детей 5-14 лет (6,7) продемонстрировавшие низкие риски передачи ВИЧ за счет системы здравоохранения. В этой статье мы отреагирует на ряд других замечаний.

Они указывают на то, что мы отобрали данные (1), однако они не указывают на какие бы то ни было данные, которые мы пропустили. Как было указано (8), мы просмотрели все исследования, имеющие отношения к данному вопросу по большинству интересующих нас тем (т.е. данные, из которых можно было бы рассчитать популяционные фракции). По некоторым вопросам мы отобрали данные, и мы признали это. Действительно, наш анализ является достаточно грубым, однако, общепринятая гипотеза о том, что половой путь передачи является основой африканской эпидемии ВИЧ, настолько далек от истины, что даже грубого анализа оказалось достаточно (8).

Dougan и соавторы предполагают, что опубликованные в середине 1980-х годов отчеты о ВИЧ-инфицированных детях с ВИЧ-инфицированными матерями могли быть ошибочными, поскольку ранние тесты на ВИЧ являлись мало надежными. Однако, многие последующие африканские исследования (с тестами, выполненными в 1989 году и позже) сообщают об общем количестве, более чем 150 ВИЧ-инфицированных детей с ВИЧ-негативными матерями (7). Два наиболее важных ранних исследований из Демократической Республики Конго и Руанды подтверждали тесты с ВИЧ антителами с использованием Western blot и непрямой иммуннофлюоресценции (9,10). Имеются, по крайней мере, две причины предположений, почему эти два исследования недооценили количество случаев ВИЧ-инфекции у детей, которые бы являлись не вертикальными. Оба включали большое количество детей моложе 15 месяцев, некоторые из которых могли быть не инфицированными, но иметь антитела за счет пассивной передачи антител от матери. Кроме того, передача ВИЧ от ребенка к матери может возникать за счет грудного вскармливания (11, 12), что может объяснить некоторую конкордантность в парах ребенок-мать. Не ятрогенное объяснение (инфицированная кормилица, не биологическая мать и т.д.) является спекулятивным, и мало вероятно отвечающим за нечто большее единичных случаев.

При обсуждении ятрогенных вспышек, которые происходили в педиатрии в России, Румынии и Ливии, Dougan и соавторы утверждают, что «распространение ВИЧ …… было за счет внутривенных, а не внутримышечных инфекций». Тем не менее, исследования, выполненные в России (13), Румынии (14, 15) предполагают, что передача ВИЧ происходила за счет внутримышечных инъекций, вместе с другими формами воздействия со стороны системы здравоохранения. Информации из Ливии недостаточно для того, чтобы определить были (или не были) вовлечены в заражение внутримышечные инъекции.

Ставя под сомнение наши данные, демонстрирующие, что только небольшое количество случаев ВИЧ связано с сексуальными показателями, Dougan и коллеги утверждают, что «идентификация детерминант полового пути передачи нелегка», и хотя они этого не говорят, эта продолжающаяся сложность – повторно обнаруживаемая в одном исследовании за другим – является сама по себе доказательством, опровергающим обычную гипотезу о том, что половой путь передачи является причиной большинства случаев ВИЧ-инфекции у взрослых африканцев. Они утверждают, что угандийское снижение распространенности ВИЧ в последнее десятилетие было достигнуто «за счет вмешательств, направленных на пропаганду безопасного секса». Это часто повторяемое утверждение циркулирует в отсутствии полной оценки факторов, которые могли способствовать уменьшению распространения ВИЧ; и оно включало инициативы, начавшиеся в 1990 году, направленные не обучение работников системы здравоохранения тщательнее относится к стерилизации инструментов, тестировать сдаваемую кровь до ее переливания, и предупреждение об опасности получения ВИЧ за счет не стерильных медицинских инъекций популяции в целом. С конца 1980-х годов угандийцы получали информацию о риске заражения ВИЧ в системе здравоохранения. Например, в своей речи в 1991 году президент Мусевени (Museveni) критиковал повторное использование оборудования для инъекций, как «преступную безответственность со стороны медицинского персонала», и требовал от врачей, чтобы, несмотря на ограниченность ресурсов, они обеспечили безопасную систему здравоохранения (16).

В своем предпоследнем параграфе Dougan и соавторы рекомендуют проведение нового анализа и исследований, которые бы позволили разрешить вопросы о том, какая же все-таки пропорция случаев ВИЧ получена за счет не стерильных практик в системе здравоохранения. Мы согласны, и предлагали аналогичные исследования (17). Мы также беспокоимся, однако, время и жизни, потерянные за то время, пока эксперты дискутируют, может оказаться достаточно большим, и дебаты могут оказаться основой для бездействия.

Практически все стороны данных дебатов признают, что в системе здравоохранения имеется огромный объем не стерильных воздействий в тех регионах, где имеется генерализованная эпидемия ВИЧ (6, 15). Эти, не вызывающие сомнений данные, уже достаточны для того, чтобы проинформировать общественность о ятрогенных рисках возникновения ВИЧ, требовать профессионального повышения квалификации и обеспечение оборудованием. Кроме того, мы призываем министерства здравоохранения во всех странах продемонстрировать нулевую толерантность к ятрогенному пути передачи ВИЧ следующим образом: (а) создать регистры подозреваемых ятрогенных инфекций; (б) создать систему мониторирования для того, чтобы идентифицировать случаи возможной ятрогенной передачи инфекции (например, рутинно тестировать всех матерей детей, у которых найден ВИЧ; (в) проводить исследование вспышек в тех случаях, когда можно подозревать или идентифицировать ятрогенную инфекцию (например, тестируя всех других детей, которые посещали клинику в те же самые дни, когда и дети с неопределенной инфекций, тестировать их матерей, определять последовательности РНК вирусов и т.д. (18)).

Литература.

1     Dougan S, Tomkins SE, Harris JP, Ncube FM, Evans BG. Experts have not just been 'seeing what they wanted to see' by 'ignoring' health care transmission of AIDS in Africa. Sexual transmission is indeed the major mode of transmis­ sion. Int ] STD AIDS 2004;15:219-22

2     Gisselquist D. Unexplained high HIV-1 incidence in a cohort of Malawi men (letter). Sex Transm Dis 2003;30:183-4

3     Rosenthal E. In rural China, a steep price on poverty: dying of AIDS. The New York Times 2000 Oct 28; Sect. A: 1 (col 1)

4     Gisselquist D, Perrin L, Minkin SF. Parallel and overlapping bloodborne epidemics in Africa. Int  ] STD AIDS 2004;15:145-52

5     Gisselquist D, Potterat JJ, Brody S. Running on empty: sexual co-factors are insufficient to fuel Africa's turbo- charged HIV epidemic. Int ] STD AIDS 2004;15:442-52

6     Gisselquist D, Potterat JJ, Brody S, Minkin SF. Does selected ecologic evidence give a true picture of HIV transmission in Africa? Int J STD AIDS 2004;15:434-9

7     Gisselquist D, Potterat JJ, Brody S. HIV transmission during pediatric health care in sub-Saharan Africa: risks and evidence. S Afr Med ] 2004;94:109-16

8     Gisselquist D, Potterat JJ, Brody S, Vachon F. Let it be sexual: how health care transmission of AIDS in Africa was ignored. Int J STD AIDS 2003;14:148-61

9     Mann JM, Francis H, Davachi F, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus seropositivity among children 1-24 months old in Kinshasa, Zaire. Lancet 1986;ii:654-7

10  Lepage P, Van de Perre P, Carael M, Butzler JP. Are medical infections a risk factor for HIV infection in children? Lancet 1986;ii:1103-4

10          Pokrovsky VV. Localization of nosocomial outbreak of HIV- infection in southern Russia in 1988-1989. VIII International Conference on AIDS, Amsterdam 19-24 July 1992. [Abstract PoC 4138]

11          Visco-Comandini U, Cappiello G, Liuzzi G, et al. Mono- phyletic HIV type 1 CRF02-AG in a nosocomial outbreak in Benghazi, Libya. AIDS Res Hum Retrovir 2002;18:727-32

12          Sergey SR, Kotova EA, Prokopenkova SA, et al. Risk factors for HIV transmission in hospital outbreak. VIII International Conference on AIDS, Amsterdam 19-24 July 1992. [Abstract PoC 4288]

13          Hersh BS, Popovici F, Jezek Z, et al. Risk factors for HIV infection among abandoned Romanian children.  AIDS 1993;7:1617-24

15. Schmid GP, Buve A, Mugyenyi P, et al. Transmission of HIV-1 infection in sub-Saharan Africa and effect of elimination of unsafe injections. Lancet 2004;363:482-8

16          Musevini Y. What is Africa's Problem? Minneapolis: University of Minnesota Press, 2000:255

17          Brody S, Potterat JJ. Establishing valid AIDS monitoring and research in countries with generalized epidemics. Int} STD AIDS 2004;15:1-6

18    Gisselquist D, Friedman E, Potterat JJ, Minkin SF, Brody S. Four policies to reduce HIV transmission through unsterile health care. Int J STD AIDS 2003;14:717-22



[1] PAF – показатель, используемый в эпидемиологических исследованиях для того, чтобы обозначить процент случаев заболевания в изучаемой популяции, которая является следствием воздействия, и могла быть удалена, если бы это воздействие было удалено (20).