Расчет лет жизни, откорректированных на качество.

Из книги P.Muennig. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. Jossey-Bass, San Francisco, 2002.

 

Введение.

Данная глава продемонстрирует три подхода к расчету лет жизни, откорректированных на качество. Каждый из этих подходов предлагает уникальный взгляд на то, что такое QALY, как они используются, и как они рассчитываются. Мы будем описывать эти методы: (1) метод таблиц дожития, (2) метод суммирования, (3) метод количество лет жизни, откорректированных на инвалидизацию (DALY). В методе таблиц дожития количество людей в гипотетической когорте, которые выживают от одного года до другого, вводятся в таблицу. Принимается во внимание качество жизни каждого человека в этой когорте, и суммируется общее количество лет, прожитых в полном здравии (Erickson и соавторы, 1995; Muennig и Gold, 2001). В методе суммирования суммируются изменения количества DALY на протяжении определенного периода времени (Drummond и соавторы, 1997). Этот метод аналогичен методу таблиц дожития, но не требует конструирования сложных таблиц дожития. В методе  количество лет жизни, откорректированных на инвалидизацию (DALY), общее количество лет здоровой жизни, потерянных в результате заболевания, добавляется к общему количеству здоровья, потерянному в результате этого заболевания (Murray и Lopez, 1996). Этот метод требует, чтобы исследователи думали об общем количестве лет, потерянных в результате заболевания, а не думали о выигрыше в качестве жизни.

Для расчетов QALY (или DALY) может использоваться любой из методов - либо с использованием электронных таблиц, либо с использованием программы поддержки принятия решений. Программы поддержки принятия решений могут также использоваться для того, чтобы с использованием формул математически моделировать продолжительность жизни в гипотетической когорте. В данной главе мы продемонстрируем, как QALY рассчитываются вручную, или за счет использования электронных таблиц. В другой главе мы обсудим, как можно рассчитать QALY, используя Марковское моделирование.

Мы начнем данную главу с небольшого введения в метод таблиц дожития, затем мы выясним, как методом суммирования рассчитывается приращение QALY. Затем мы обсудим, как рассчитывается предотвращенные потери DALY. И, наконец, в нашем упражнении, посвященном анализу стоимости-эффективности, мы применим метод суммирования, или расчета QALY для каждого вмешательства.

Использование метода таблиц дожития.

Продолжительность жизни оценивается с использованием метода таблиц дожития. Для того чтобы оценить, как долго после рождения человек будет жить, вначале мы должны рассмотреть все причины смерти. Если бы мы исследовали стоимость-эффективность перорального лекарственного средства, которое применяется для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), с использованием таблиц дожития, мы бы изучили продолжительность предстоящей жизни людей, получающих этот пероральный препарат, и продолжительность жизни людей, получающих нынешнее стандартное лечение. Группа, получающая новое лечение, и группа, получающая стандартное лечение, имеет одинаковый риск смерти от причин, не связанных с ХСН, таких, например, как несчастный случай на дороге. Однако одна из групп имела бы более низкий риск смерти от заболеваний, связанных с ХСН. Различия в частоте смертности от состояний, связанных с ХСН, будут являться причиной  различий в продолжительности жизни между двумя группами.

Продолжительность жизни может быть рассчитана с использованием стандартной таблицы дожития, или с использованием укороченной таблицы дожития. В то время, как стандартная таблица дожития рассчитывает продолжительность жизни для группы людей, базируясь на показателях смертности на протяжении одного года, укороченная таблица дожития использует пятилетние (или больших размеров) возрастные интервалы. Таким образом, хотя укороченную таблицу легче создавать, стандартная таблица дожития немножко более аккуратная.

Добавление показателей качества.  Ожидаемая продолжительность жизни, откорректированная на качество (QALE) – это количество лет полного здоровья, которое человек может прожить от момента рождения. Откорректированная на качество продолжительность предстоящей жизни, равняется произведению продолжительности жизни в момент рождения и среднего качества жизни, связанного со здоровьем. Поэтому она принимает во внимание эффект заболевания как на количество жизни, так и на качество жизни (или только на количество жизни, или только на ее качество). Например, продолжительность жизни среднего человека в 1996 году составляла 71.6 года, а средняя КЖСЗ составляла 0.854  (National Center for Health Statistics, 1999). Поэтому QALE составляла 71.7 года Х 0.854 = 64 года. Откорректированная на качество продолжительность жизни, короче продолжительности жизни, поскольку она оценивает количество лет в полном здравии, а не общее количество лет, которое человек должен прожить.

 Конечно, у человека значение QALE меняется, если у него развивается заболевание. Оно также меняется в том случае, когда проводятся различные медицинские вмешательства, поскольку вмешательства оказывают воздействие, как на качество, так и на количество жизни (или же только на качество, или только на количество). Количество QALY, выигранное при применении медицинского вмешательства, рассчитывается с использованием следующего уравнения:   QALEвмешательство 1 – QALE вмешательство 2 , где вмешательство 1 – это более эффективное вмешательство. В случае нашего простого вмешательства, вмешательство 2 – это будет обычная поддерживающая терапия, поскольку она, по всей вероятности, менее эффективна, чем три вмешательства, которые мы оцениваем.

Если бы мы попытались разбить QALE на компоненты, мы бы получили следующее:

 

продолжительность жизни вмешательство 1  Х  КЖСЗ вмешательство 1  

продолжительность жизни вмешательство 2  Х  КЖСЗ вмешательство 2

=  общее количество QALY, выигранное за счет вмешательства.

Уравнение 9.1

 

Рисунок 9-1 иллюстрирует расчет QALY, которые были выиграны в той ситуации, когда количество жизни человека увеличилось, но продолжительность жизни осталась без изменений. Рассмотрим случай врожденной патологии сустава, патология, которая может быть хирургически откорректирована в момент рождения, но которая сама по себе не связана с каким бы то ни было уменьшением продолжительности жизни. Если среднее значение КЖСЗ для людей, которых не лечат от этого состояния, составляет 0.66 и КЖСЗ человека, которому провели хирургическое лечение, составляет 0.71, количество QALY, выигранных за счет лечения составляет:

76.5 х 0.71 – 76.5 х 0.66 = 3.8

 


Рисунок 9-1.  Выигрыш в продолжительности жизни, откорректированной на качество, при врожденной патологии сустава (патология, которая лечится в момент рождения), по сравнению с не леченной врожденной патологией сустава.

 


В реальной жизни КЖСЗ каждого человека меняется от года к году, поэтому среднее значение качества жизни на протяжении всей жизни, такое как значение 0.66, использованное в данном примере, не точно отражает ежегодные изменения состояния здоровья человека. Давайте вернемся к нашему анализу стоимости-эффективности и проанализируем, как изменения в качестве и количестве жизни измеряются в рамках анализа стоимости-эффективности. Рисунок 9-2 иллюстрирует изменения в количестве жизни, которые могут возникнуть, если люди вакцинируются перед началом эпидемии гриппа.

 


Рисунок 9-2. Выигрыш в QALE для вакцинированных людей, по сравнению с не вакцинированными людьми. 

 


Изменения в продолжительности жизни. Обратите внимание, что продолжительность жизни в возрасте пятнадцати лет составляет 82.2 года, в то время как продолжительность жизни от момента рождения составляет 76.5 года. Одной из хороших вещей, которые можно сказать про человека, когда он становится старше – это продолжительность его жизни растет вместе с ним. Это отражает старую поговорку, что «если вы дошли до этой точки, вы пройдете весть путь». Данный феномен возникает, поскольку с возрастом, риск умереть  в более молодом возрасте нас уже не касается. Таким образом, когда мы достигаем возраста 75 лет, нас в среднем ожидает 12.5 лет предстоящей жизни, а не 1.65 года жизни.

Изменения в качестве жизни. Обратите внимание также, что средняя КЖСЗ равняется не 1, а 0.87, поскольку никто не бывает всегда в полном здравии. На самом деле, как мы видели выше, средняя КЖСЗ для людей с Соединенных Штатах составляет всего лишь 0.854. Анализ стоимости-эффективности должен измерять выигрыши в когорте со средним уровнем здоровья, а не в когорте с идеальным уровнем здоровья (Gold и соавторы, 1996). На рисунке 9-2 мы видим, что каждый дополнительный год жизни (заштрихованная область справа на диаграмме) прожит менее чем в полном здравии. Обратите также внимание, что выигранная жизнь прожита с КЖСЗ,  равном 0.87. Любые дополнительные годы жизни, выигранные за счет вмешательства, должны быть откорректированы таким образом, чтобы отражать состояние здоровья изучаемой когорты.

Описание жизненного пути вашей когорты.

В разделе, посвященном таблицам дожития, описанными выше, мы видим, что QALE рассчитываются умножением средней продолжительности вашей когорты на среднее значение КЖСЗ для вашей когорты. В действительности диаграммы QALE не будут такими красивыми и квадратными, как показано на рисунке 9-1 или 9-2. На этих рисунках пациент живет с постоянным КЖСЗ, а затем «падает замертво». На самом деле большинство заболеваний приводят к серьезным изменениям в качестве жизни человека, а состояние здоровья человека постепенно ухудшается. Изменения состояния здоровья когорты на протяжении определенного периода времени иногда обозначается, как жизненный путь (Gold и соавторы, 1996).

Вне зависимости от того, используется ли метод таблиц дожития, метод суммирования или DALY, необходимо сгенерировать жизненный путь для вашей гипотетической когорты (смотри рис.9-3). Необходимо, чтобы прежде чем исследователь сможет сгенерировать жизненный путь для своей когорты, он прошел три этапа.

Шаг 1. Идентифицировать различные состояния  здоровья в когорте и оценить, как они меняются на протяжении времени.

Шаг 2. Рассчитать количество времени, которое человек провел в каждом состоянии здоровья.

Шаг 3. Получить значения КЖСЗ, связанные с каждым из состояний здоровья.

Изменения в состоянии здоровья обычно получаются из медицинской литературы. Например, люди с определенным типом заболевания сердца могут быть классифицированы в пять категорий: (1) чувствующий себя хорошо; (2) умеренное заболевание; (3) заболевание средней степени тяжести; (4) тяжелое заболевание; (5) смерть. Аналогичным образом, время, потраченное в каждом состоянии, обычно получается из медицинской литературы. Например, люди с данным заболеванием обычно заболевают им в возрасте шестидесяти двух лет, затем у них пять лет продолжается умеренное заболевание, затем три года состояние средней тяжести, а  затем они проводят два года в состоянии тяжелого заболевания, прежде чем они умирают в среднем возрасте семьдесят лет.

Ну, и, наконец, для расчета среднего значения КЖСЗ, связанного с каждым из этих состояний здоровья, исследователь должен выбрать инструмент, который наилучшим образом описывает характеристики изучаемого заболевания, и должен присвоить значение КЖСЗ  каждому из состояний. Эти шаги вместе с различными примерами будут представлены в данной главе.

Если вы будете следовать каждому из этих шагов, вы создадите жизненный путь для вашей когорты. Жизненный путь для когорты аналогичен пути, который мы используем, когда мы генерируем модель для принятия решения, однако, как вы увидите в данной главе, жизненный путь сгенерировать значительно легче.

 


Рисунок 9-3. Жизненный путь человека с гипотетическим заболеванием сердца. (Примечание: закрашенная область равна сумме QALY за весь двенадцатилетний период)

 


Использование метода суммирования.

Метод суммирования значительно проще, чем метод таблиц дожития  (Drummond и соавторы, 1997). Для того чтобы создать таблицу, откорректированную на качество, исследователь должен рассмотреть все случаи заболеваемости и смертности вместе, несмотря даже на то, что анализ стоимости-эффективности включает только изменения в стоимости, качестве жизни и продолжительности жизни при применении вмешательства, направленного на улучшение здоровья. Если мы имеем опубликованную информацию о том, насколько вмешательство увеличивает продолжительность жизни и воздействует на качество жизни, изменения в качестве жизни на протяжении нескольких лет, могут быть просто просуммированы вместе.

Теперь давайте вернемся к примеру, проиллюстрированному на рисунке 9-1, и проанализируем другой способ анализа изменений качества жизни от года к году. Вспомним, что выигранные QALY рассчитываются вычитанием QALE для лиц, которые не получали лечения, из QALE для лиц, получавших лечение. Давайте посмотрим на другой способ расчета общего количества QALE, которое было выиграно. В данном случае каждый человек, получающий вмешательство, будет получать дополнительно 0.71 – 0.66 = 0.05 QALY в год на протяжении 76.5 лет. Общей выигрыш в QALY, соответственно, может быть рассчитан суммированием изменений в КЖСЗ  на протяжении каждого года (0.05) на протяжении продолжительности жизни среднего человека в когорте (76.5 лет). Общее улучшение в КЖСЗ  тогда составит 0.05 Х 76.5 = 3.8 DALY (или 0.05 DALY на протяжении каждого из 76.5 лет).

Несмотря на то, что результаты аналогичны вне зависимости от того, какой метод используется, различна идеология, на которой базируется  решение проблемы. Вместо того, чтобы оценивать изменения в QALE, оцениваются ежегодные изменения в КЖСЗ  при проведении одного вмешательства, по отношению к другому, и затем эти дополнительные изменения суммируются на протяжении того периода времени, в течение которого вмешательство оказывает положительный эффект в когорте.

Для проведения метода суммирования используется пять шагов. Первые три шага, аналогичны каждому из методов, которые мы описываем в этой главе.

Шаг 1. Оцените изменения в состоянии здоровья вашей когорты.

Шаг 2. Рассчитайте время, потраченное в каждом из состояний здоровья.

Шаг 3. Рассчитайте значения КЖСЗ, связанные с каждым из состояний здоровья.

Шаг 4. Умножьте изменения в значении шкалы КЖСЗ, связанной с каждым состоянием здоровья, на время, проведенное в каждом из этих состояний здоровья.

Шаг 5. Просуммируйте все произведения, полученные на 4 шаге.

Расчет различий в продолжительности жизни. Когда вмешательство приводит к изменениям продолжительности жизни, этот метод пользуется тем фактом, что КЖСЗ  для смерти равняется нулю (Drummond и соавторы, 1997). Например, предположим, что новое лечение для хронической сердечной недостаточности (ХСН) не оказывает воздействия на общее качество жизни, но увеличивает продолжительность жизни на один год. Предположим также, что среднее КЖСЗ для лиц с ХСН составляет 0.5, а средняя продолжительность жизни пациентов при отсутствии лечения составляет три года. Тогда два вмешательства дадут следующее количество QALY :

Лечение:                        0.5 + 0.5 + 0.5 + 0.5  = 2.0 QALY

Отсутствие лечения:     0.5 + 0.5 + 0.5 + 0     = 1.5 QALY

Общее количество QALY, выигранных за счет лечения: 2 – 1.5 = 0.5

Расчет увеличения QALY.  Теперь посмотрим на слегка более сложный пример. Предположим, что мы оцениваем гипотетическое лечение, которое на 50% эффективнее для предотвращения смертей от инфекционного заболевания. Мы применяем шаги 1-3, описанные выше, и определяем, что среднее КЖСЗ для людей, получающих лечение, составляет 0.75 на протяжении года, а среднее КЖСЗ  для людей, не получающих лечения, составляет 0.74 на протяжении одного года. Общее увеличение КЖСЗ тогда составляет:

Продолжительность заболевания  Х (КЖСЗ леченные – КЖСЗ не леченные)

или 1 х (0.75 – 0.74) = 0.01

Мы просмотрели медицинскую литературу и обнаружили, что люди с заболеванием живут на два года меньше людей с отсутствием заболевания. Поскольку эффективность лекарственного средства составляет 0.5, люди, которым лечение проводилось, в среднем проживут 0.5 Х 2 года = 1, т.е. на один календарный год больше, чем люди, которым лечения не проводилось. Однако этот год не был бы прожит в полном здравии, поэтому увеличение качества жизни должно быть откорректировано. Увеличение качества жизни составляет:

Количество выигранных лет жизни Х на среднее КЖСЗ или

(2 – 1) х 0.75 = 0.75

Таким образом, мы добавляем увеличение качества жизни от вмешательства 0.01 с увеличением качества жизни в полном здоровье для того, чтобы получить общую эффективность равную 0.01 + 0.75 = 0.76 QALY. Общее уравнение принимает следующую форму:

 

Продолжительность заболевания  Х  (КЖСЗ леченный  - КЖСЗ не леченный ) + количество выигранных лет жизни  Х  на среднюю КЖСЗ

Уравнение 9.2

 

Теперь давайте пройдем еще на один шаг вперед, и рассмотрим жизненный путь для людей с гипотетическим заболеванием сердца, показанный на рисунке 9-3.

В данном примере сумма КЖСЗ равняется площади под кривой, иными словами, площадь под кривой равняется сумме QALY людей в каждые последние двенадцать лет их жизни. Теперь давайте рассмотрим, что произойдет, если группа людей получила бы лечение, увеличившее продолжительность их жизни на один год, и улучшающего их КЖСЗ  на 10% на протяжении каждого года, пока они остаются живыми (смотри рис. 9-4). Темная заштрихованная область представляет их QALY, если они не лечатся, и светлая заштрихованная кривая представляет среднее QALY, если они лечатся. В данном случае прирост QALY равняется разности площади между площадью темной заштрихованной области  и  площадью под светлой  заштрихованной областью.

Обратите внимание, что этот рисунок отличается от рисунка 9-2 в том, что QALY  в каждом из вмешательств затубулированы с момента возраста начала вмешательства, а не от момента рождения. Поскольку метод суммирования включает только увеличение QALY (выигранные QALY), нас не интересуют все события, которые происходили с людьми до начала вмешательства.

 


Рисунок 9-4. Жизненный путь когорты с леченым заболеванием (вся площадь) и когорты с не леченым заболеванием (светлая область). (Примечание: разность двух кривых (темная область) равняется приращению QALY)

 


Использование метода DALY.

Альтернативным способом осмысления изменений QALY при использовании разных медицинских вмешательств, является рассмотрение общего количества QALY, которые теряются при проведении вмешательства (Murray и Lopez, 1996). При подобных расчетах результат обозначается как года жизни, откорректированные на инвалидность (DALY), а не QALY. DALY широко используются в международном анализе стоимости-эффективности, и поэтому в данной работе мы их опишем. Кроме того, это будет служить иллюстрацией альтернативного  способа анализа QALY.

Выигранные QALY против потерянных DALY. В реальности вмешательства в здравоохранении и медицине уменьшают потери жизни и уменьшают общую болезненность, вызванную заболеванием, а не приводит к выигрышу в здоровье, или к выигрышу в продолжительности жизни. На самом деле, когда мы говорим о «выигранных QALY» мы делаем относительные сравнения между двумя вмешательствами. Если не леченый пациент умирает на 10 лет раньше, а леченый пациент умирает на 5 лет раньше, то в этом случае лечение приводит к «выигрышу» 5 лет жизни, но только по отношению к не леченым пациентам. Формула для расчета DALY в результате определенного заболевания следующая:

Количество потерянных лет жизни (YLL)  + количество лет, потерянных в результате инвалидизации (YLD).

Уравнение 9.3.

 

В DALY «потерянное здоровье» обозначается «инвалидизацией», которая для большинства людей связана с физической инвалидностью, но это просто способ обозначить эффекты заболевания в данном показателе. Года жизни, потерянные при расчете DALY, равняются произведению весового коэффициента инвалидизации для данного  заболевания (DALY  - аналог для КЖСЗ) и времени, которое человек болел. Вес инвалидности равняется  1 - КЖСЗ . Таким образом, если КЖСЗ составляет 0.9, весовой коэффициент инвалидизации равняется 1 – 0.9 = 0.1.

Для того чтобы рассчитать приращения в DALY, мы просто вычитаем DALY при одном вмешательстве из DALY другого вмешательства и получаем общее количество предотвращенных DALY. Например, если мы сравниваем лечение с отсутствием терапии, тогда количество предотвращенных DALY будет:

DALY лечение  - DALY отсутствие лечения

Уравнение 9.4.

 

Предположим, что пациенты, получающее нынешнее стандартное лечение для сахарного диабета, теряют десять лет жизни, и их КЖСЗ  уменьшается на 0.1 на протяжении последних десяти лет жизни. Люди без сахарного диабета проживут 76.5 года жизни от момента рождения. Таким образом, в данном примере люди с сахарным диабетом должны прожить 76.5 лет  - 10 лет = 66.5 лет в среднем (YLL = 10). Они также потеряют КЖСЗ,  равное 0.1, на протяжении десяти лет, и таким образом, потеряют эквивалент 0.1 Х 10 лет = 1 году здоровой жизни (YLD = 1). DALY, потерянные в результате заболевания, составляют:

YLL + YLD = 10 + 1 = 11 DALY

Их QALE (которые, когда рассчитываются подобным образом, официально называются продолжительность жизни, откорректированная на инвалидность или DALE) таким образом, составляет 76.5 года – 11 лет  = 65.5 года.

Если новый метод лечения сахарного диабета увеличивает продолжительность жизни на один год (YLL = 9) и уменьшает потери КЖСЗ до 0.05 на протяжении последних десяти лет жизни (YLD = 10 Х 0.05 = 0.5 года), тогда DALY, потерянные в результате заболевания в группе леченых пациентов составит:

9 + 0.5 = 9.5 DALY

 

их DALE составляет 76.5 года – 9.5 лет = 67 лет. Для того чтобы рассчитать общее количество предотвращенных DALY (или эквивалент общее количество выигранных QALY), мы просто вычтем из 11 DALY – 9.5 = 1.5 DALY предотвращенных с использованием уравнения 9.4. Если бы мы применили уравнение 9.1, результат был бы тем же самым (67 лет – 65.5 года = 1.5 DALY).

Если бы мы рассчитывали общее количество лет, выигранных при применении нового гипотетического лечения сахарного диабета, описанного в предыдущем разделе, с использованием QALY, нам бы было необходимо перекрутить наши мозги и несколько иным образом рассмотреть весь сценарий. Вспомните, что не леченые пациенты теряют в среднем десять лет жизни, и теряют по 0.1 КЖСЗ  на протяжении последних десяти лет своей жизни. Аналогичным образом вспомните, что лечение приводит к общему выигрышу одного года жизни и общему увеличению КЖСЗ  в 0.05. Тогда приращение QALY при применении нового метода лечения составит:

Продолжительность жизни Х (КЖСЗ леченное – КЖСЗ не леченное ) +  выигранное количество лет  * на среднее КЖСЗ

Уравнение 9.2

Или

10 лет Х (0.95 – 0.9) + 1 год  Х 0.95 КЖСЗ = 0.5 + 0.95 = 1.45 QALY.

 

Обратите внимание на что-то странное. Выигрыш в DALЕ составляет 1.5 DALY; выигрыш в QALЕ составляет 1.45 QALY и они не равны. Эти различия являются следствием того, каким образом концептуализируются DALЕ. Различия между уравнениями 9.2 и 9.3 заключаются в том, что в уравнении 9.3 года потерянной жизни не корректируются на качество, в то время как потерянные QALY рассчитываются по среднему КЖСЗ  когорты, а потерянные DALY подсчитываются с КЖСЗ,  равным 1.0. Когда используете DALY в анализе стоимости-эффективности необходимо откорректировать на качество последние года жизни, или просто использовать уравнение 9.2. В 2004 году DALY должны быть модернизированы (Arnesen и Nord, 1999).

 

Расчет QALY в анализе – примере

В данном разделе мы проиллюстрируем, как рассчитывать количество QALY, выигранных за счет вакцинации и лечения, по отношению к поддерживающей терапии. Для этого мы будем использовать метод суммирования, мы оценим средние значения КЖСЗ  нашей когорты, используя шкалу Quality of Well-Being  (QWB) – один из показателей которой приемлем для использования в анализе стоимости-эффективности. В предыдущих разделах мы выяснили, что госпитализация и смертность для инфекции вирусом гриппа, обычно оценивается на основании дополнительных случаев госпитализаций и смертей в результате заболеваний, связанных с гриппом. Количество дополнительных смертей в результате заболеваний, связанных с гриппом, служит в качестве  хорошей оценки смертности в результате гриппоподобных заболеваний, поскольку только грипп и его вторичные осложнения, по всей вероятности, являются фатальными.

Для того чтобы рассчитать количество QALY, выигранных при лечении гриппоподобных заболеваний или при вакцинировании вначале эпидемии гриппа, нам необходима следующая информация:

  1. Значения КЖСЗ  для среднего здорового человека с гриппоподобным заболеванием и человека без этого заболевания в возрасте от пятнадцати до шестидесяти пяти лет в Соединенных Штатах.
  2. Количество потерянных QALY, когда человек в когорте умирает от осложнений, связанных с гриппом.

 

В следующих разделах вы выясните, как рассчитывать КЖСЗ  для человека с гриппоподобным заболеванием и без него. Вы также выясните, как оценивать общее количество жизней, потерянных в результате состояний, связанных с гриппом, а затем вы выясните, как вручную рассчитывать выигранные QALY в каждом из подтипов нашего анализа. Ну, и, наконец, вы выясните, как рассчитывать QALY с использованием модели принятия решений.

Расчет КЖСЗ  для гриппоподобных заболеваний.

Гриппоподобные заболевания воздействуют на многие характеристики здоровья. Когда люди прикованы к постели, это воздействует на их подвижность и способность ухаживать за собой  (Keech и соавторы, 1998). Кроме того, имеется социальный компонент, поскольку люди часто пропускают работу, а иногда им требуется, чтобы за ними ухаживал другой человек. Ну, и, наконец, это вызывает физический дискомфорт. В идеале мы должны были бы выбрать общий инструмент, который имеет весовые коэффициенты, взвешенные под предпочтением, и которые оценивают все эти характеристики здоровья человека. В предыдущих разделах мы видели, что EuroQol описывает все эти характеристики, однако, он может иметь некоторую ошибку, поскольку популяция, которая использовалась для его стандартизации, является европейской, а наша анализируемая когорта находится в Соединенных Штатах. Соответственно, мы может рассмотреть шкалу QWB, которая описывает все эти характеристики, а также индекс полезности здоровья (HUI) (Feeney и соавторы, 1995). Показатель лет здоровой жизни, который частично базируется на индексе полезности здоровья, описывает социальный домен здоровья, а также ощущения человека – насколько он (или она) здоровы (Gold и соавторы, 1998). Базируясь на этой информации, кажется, что шкала QWB будет наилучшим показателем для нашего анализа. Она не только базируется на результатах изучения когорты людей, живущих в Соединенных Штатах, но также охватывает все характеристики, которые необходимы для нашего анализа.

Давайте применим три начальных шага для расчета  QALY, как это описывалось раньше при нашем анализе.

Шаг 1. Идентифицировать соответствующие состояния гриппоподобного заболевания. В предыдущих разделах мы сгенерировали КЖСЗ  при помощи инструмента EuroQol, и мы видели, как мы могли бы использовать исследования Keech и соавторов (1998) для того, чтобы идентифицировать необходимое для нас состояние здоровья при гриппоподобном заболевании. Если бы мы всерьез рассчитывали  КЖСЗ, мы бы захотели проанализировать и другие исследования из медицинской литературы, чтобы оценить все важные эффекты для здоровья. Однако это бы потребовало очень длительного описания этих исследований, поэтому сейчас мы этого делать не будем.

Шаг 2. Оценить продолжительность каждого состояния здоровья. Treanor и соавторы (2000) выяснили, что гриппоподобное заболевание продолжается примерно девяносто семь часов, если его не лечат. В предыдущих разделах мы видели, как различия в  тяжести заболевания могут оцениваться на основе ежедневного анализа для того, чтобы получить среднее значение КЖСЗ  для болезни в целом.

Шаг 3. Рассчитать КЖСЗ  для каждого вмешательства. Инструкции по получению КЖСЗ  и использования общих инструментов были приведены ранее, и поэтому мы их не будем повторять.

Имеется два важных положения, которые необходимо принять во внимание при определении значений КЖСЗ  для гриппоподобных заболеваний. Грипп -  заболевание самоизлечивающееся и краткосрочное, поэтому мы должны принять решение, как мы будем оценивать дополнительные года жизни человека, который был вакцинирован. Мы должны определить, как усреднять КЖСЗ  при гриппоподобном заболевании, которое обычно продолжается всего лишь девяносто семь часов на протяжении временного периода нашего анализа, составляющего, как мы решили ранее, один год.

КЖСЗ будущих лет жизни. Будущие года жизни, которые будут выиграны, не будут проведены в полном здравии, и поэтому должны были бы быть рассчитаны со значением меньше 1.0 (Gold и соавторы, 1996). Иными словами, если лечение сахарного диабета приводит к выигрышу десяти лет жизни, эти десять лет должны быть прожиты со средним КЖСЗ для больного сахарным диабетом, скажем 0.7, а не со средним КЖСЗ  для полностью здоровых людей 1.0. Таким образом, в случае сахарного диабета люди бы выиграли 0.7 Х 10 = 7 QALY.

Когда вы анализируете хроническое заболевание, такое как сахарный диабет, для самого заболевания КЖСЗ используется даже несмотря на то, что люди могут иметь и другие заболевания, которые также будут воздействовать на их КЖСЗ, поскольку воздействие заболевания на качество жизни обычно перевешивает эффект других заболеваний на общее КЖСЗ. В нашем анализе, однако, люди после эпидемии гриппа будут в хорошем (но не полном) здоровье. Возникает вопрос, должны ли дополнительные года жизни, выигранные за счет вакцинации или лечения, оцениваться как года в полном здоровье (КЖСЗ = 1.0), или они должны оцениваться с использованием среднего уровня здоровья здорового человека (КЖСЗ менее 1.0)?

Мы могли бы оценить среднее КЖСЗ в нашей когорте, используя среднее КЖСЗ для людей в популяции Соединенных Штатов. Это легко делается с использованием показателя YHL, поскольку этот показатель включает в себя КЖСЗ для среднего человека в Соединенных Штатах. Среднее КЖСЗ не может быть легко получено при помощи любого другого показателя. Если бы мы попытались сделать это с использованием QWB или EuroQol, мы должны были бы применить эти инструменты к репрезентативной выборке популяции Соединенных Штатов, и это для большинства исследований оказалось бы за пределами возможностей. При использовании  QWB для определения КЖСЗ для гриппоподобных заболеваний, и YHL для определения среднего КЖСЗ в популяции в целом может быть проблемой то, что этот подход включает в себя использование двух различных показателей, значения которых могут друг другу и не соответствовать полностью.

Второй подход заключается в том, что мы просто предполагаем, что наша когорта имеет КЖСЗ, равный 1.0 для каждого будущего года, выигранного за счет вмешательства. Использование показателя YHL для оценки базовой КЖСЗ в нашей когорте, приведет нас к более точной оценке QALY, выигранной за счет вакцинирования, поэтому мы будем использовать этот подход.

Совет. Средние значения YHL приведены для различных возрастных групп в таблице QALY в приложении V, а значения YHL перечислены по заболеваниям в приложении IV. Исследователи, которые заинтересованы в дополнительных расчетах YHL, могут пожелать рассчитать возраст-откорректированные средние значения с использованием этих двух приложений. Для дополнительной информации на эту тему смотрите Erickson и соавторы (1995) и Gold и соавторы (1998). 

Усреднение КЖСЗ за один год. КЖСЗ для гриппоподобных заболеваний, полученное при использовании QWB, составляет 0.61 и среднее КЖСЗ для здоровых взрослых людей, полученное из показателя YHL, составляет 0.875. Мы должны рассчитать среднее КЖСЗ для лиц с гриппоподобным заболеванием на протяжении одного года:

 

(КЖСЗ болен  Х  продолжительность заболевания + КЖСЗ среднее здоровье  Х  продолжительность здорового состояния) / общее количество часов

Уравнение 9.5

 

= (0.61 Х 97 часов + 0.875 Х 8.663 часа) / 8.760 часа = 0.872

 

Возраст-специфичные значения КЖСЗ, сгенерированные с использованием QWB и показателей YHL, приведены в таблице 9.1. (Вследствие того, что реальные различия в КЖСЗ между этими категориями очень малы, цифры, представленные здесь, для учебных целей были увеличены).

 

Таблица 9.1 Повозрастные и средние значения КЖСЗ для среднего человека, индивидуума с гриппоподобным заболеванием  (ГЗ) и без подобного заболевания

 

 

КЖСЗ

Возрастная группа

Средний человек

ГЗ

Нет ГЗ

15-24

0,92

0,91

0,93

25-34

0,91

0,90

0,92

35-44

0,89

0,88

0,90

45-54

0,85

0,84

0,86

54-64

0,79

0,78

0,80

Среднее

0,872

0,862

0,882

 

Расчет потерянных лет жизни

Давайте теперь оценим количество лет жизни, потерянных в том случае, если человека умирает от заболевания, связанного с гриппом. Ранее мы познакомились с тем, что оценки CDC заключаются в том, что примерно 20 000 человек каждый год умирают от заболеваний, связанных с гриппом. В данной главе мы оценим возраст-специфичную смертность по возрастным группам с использованием среднего количества дополнительных смертей, и пропорцию людей, умирающих от связанных с гриппом заболеваний. Ранее  мы делали подобные расчеты и закончили их предупреждением, что мы оценили смертность среди всех взрослых, а не только смертность среди взрослых без хронических заболеваний, которая приводит к тому, что у них повышается риск осложнений в результате заболеваний, связанных с гриппом. В данном разделе мы попытаемся откорректировать наши данные для того, чтобы они наилучшим образом отражали смертность от заболеваний, связанных с гриппом среди здоровых взрослых людей.

 

Для того чтобы начать оценку количества лет жизни, потерянных в результате заболеваний, связанных с гриппом, вначале необходимо вернуться к электронной таблице, созданной в разделе «Данные по смертности», которая содержала количество смертей в десятилетний интервалах для людей в возрасте от пятнадцати до шестидесяти пяти лет. Теперь нам необходимо создать новую колонку, которая бы содержала среднюю точку для каждого возрастного периода, (например, средняя точка  для возрастного интервала в 15 –24 года будет (15+25)/2 = 20).

 

Совет. Последний возраст в интервале может включаться, как округленное число или как число, представляющее собой календарный возраст человека. Например, десятилетний возрастной интервал может быть описан как пятнадцать - двадцать пять лет или пятнадцать - двадцать четыре года. Последний включает всех людей, которые имели возраст пятнадцать лет и ноль дней до двадцати четырех лет и 364 дней, оба этих возрастных интервала являются эквивалентными.

Ну, и, наконец, необходимо создать столбец, который представляет собой количество лет жизни в каждой из точек для каждого возрастного интервала. Эту величину можно получить из таблиц дожития (смотри приложение V, столбец 7). Например, количество лет жизни потерянных в результате смерти в возрасте двадцати лет, равняется продолжительности жизни в возрасте двадцати лет, которая в 1997 году составляла 57.5 года (помните, что продолжительность жизни растет вместе с вами, поэтому в возрасте двадцать лет предполагается, что вы доживете до 77.5 лет). Электронная таблица должна выглядеть, как нечто, приведенное в таблице 9-2.

 

Таблица 9-2. Количество лет жизни по возрастным интервалам, потерянных в результате гриппа.

 

 

1

2

3

 

 

(Возраст 1 + Возраст 2) / 2

Предстоящая продолжительность жизни в возрасте

Возрастная группа

Кол-во смертей

Средняя точка

Количество потерянных лет

15-24

111

20

57.5

25-34

194

30

48.1

5-44

500

40

38.7

45-54

500

50

29.7

54-64

861

60

21.4

Всего

2167

-

 

 

 

Теперь необходимо добавить строку, представляющую собой количество лет жизни, потерянных в каждом возрастном интервале (количество смертей умноженных на количество потерянных лет), и в  нижней строке общие значения в столбцах (смотри табл. 9-3).

 

Таблица 9-3. Общее количество лет жизни, потерянных в результате гриппа, в когорте лиц проживающих в Соединенных Штатах.

 

 

1

2

3

4

 

 

(Возраст 1 + Возраст 2) / 2

Предстоящая продолжительность жизни в возрасте

Столбец1*Столбец3

Возрастная группа

Кол-во смертей

Средняя точка

Количество потерянных лет

Общее число потерянных лет

15-24

111

20

57.5

6389

25-34

194

30

48.1

9353

5-44

500

40

38.7

19350

45-54

500

50

29.7

14850

54-64

861

60

21.4

18428

Всего

2167

-

 

68369

 

 

Общее количество лет, потерянных у лиц в возрасте от пятнадцати до шестидесяти четырех лет в результате заболеваний, связанных с гриппом, составляет  68 369 лет. 

Дисконтирование будущих лет жизни. Аналогично деньгам, люди имеют тенденцию оценивать будущее здоровье, как менее ценное, по сравнению со здоровьем на настоящий момент. Например, люди имеют тенденцию быть более мотивированными на то, чтобы предотвратить заболевание в ближайшем будущем (например, они пристегиваются, когда садятся в машину, чтобы предотвратить травму), чем они будут пытаться предотвратить заболевание, находящееся в отдаленном будущем (например, начиная программу физических нагрузок с целью предотвратить заболевания сердца в будущем). Эта философия распространена во всем обществе и в медицине, в частности. Например, система здравоохранения выделяет значительно больше ресурсов на лечение, чем на профилактику, частично потому, что пациенты, врачи и учреждения здравоохранения оценивают здоровье в настоящий момент значительно выше, чем они оценивают здоровье в отдаленном будущем.

Для того чтобы значения в числителе и знаменателе были бы совместимыми (среди других более технических причин), сценарий референтного случая рекомендует, чтобы для будущих расходов и будущих выигранных QALY, примерялась бы 3% ставка дисконтирования. Любые результаты, связанные со здоровьем, и расходы на здоровье, которые возникают в будущем, должны быть дисконтированы к значениям сегодняшнего дня с одной и той же ставкой дисконтирования (Gold и соавторы, 1996). Как и с расходами, ставка дисконтирования, применяемая для анализа эффективности, должна быть протестирована при помощи анализа чувствительности.

Вспомните, что общая формула дисконтирования равняется:

 

Будущее событие / (1 + ставка дисконтирования) время

Уравнение 6.4

 

Где время – это количество лет в будущем, когда происходит то, или иное событие.

В нашем анализе стоимости происходят в немедленном будущем, и у нас нет необходимости в дисконтировании. С другой стороны, когда люди умирают, при анализе мы должны оценить все будущие года, которые бы они прожили, если бы у них не развилось заболевание, связанное с гриппом. В своей электронной таблице добавьте столбец, который дисконтирует все потерянные будущие года жизни (смотри табл. 9-4).

 

Таблица 9-4. Дисконтированные года жизни, потерянные в результате гриппа в когорте лиц, живущих в Соединенных Штатах.

 

1

2

3

4

5

 

 

(Возраст 1 + Возраст 2) / 2

Предстоящая продолжительность жизни в возрасте

Столбец1*Столбец3

Столбец 4/ (1.03)Столбец 3

Возрастная группа

Кол-во смертей

Средняя точка

Количество потерянных лет

Общее число потерянных лет

Дисконтированные потерянные года

15-24

111

20

57.5

6389

1168

25-34

194

30

48.1

9353

2257

5-44

500

40

38.7

19350

6164

45-54

500

50

29.7

14850

6172

54-64

861

60

21.4

18428

9789

Всего

2167

-

 

68369

25550

 

 

Введение КЖСЗ. В настоящий момент вы выяснили, как рассчитывать общее количество лет жизни, потерянных в результате гриппоподобных заболеваний и их осложнений. Вы также выяснили, как дисконтировать эти будущие года жизни к их сегодняшней стоимости. Поскольку эти года жизни не были бы прожиты в абсолютном здравии, необходимо откорректировать их на качество.

В своей электронной таблице вставьте два пустых столбца между столбцами 4 и 5, затем впечатайте туда средние значения КЖСЗ для человека  каждого возрастного интервала в первый пустой столбец из таблицы 9-1, а затем умножьте значения из столбца 4 на значения, которые вы внесли в столбец 5. (смотри табл. 9-5).

 

Таблица 9-5. Дисконтированные QALY, потерянные в результате гриппа, в когорте людей, живущих в Соединенных Штатах.

 

1

2

3

4

5

6

7

 

 

(Возраст 1 + Возраст 2) / 2

Предстоящая продолжительность жизни в возрасте

Столбец1* Столбец3

Копируем данные

Столбец4* Столбец 5

Столбец 6/ (1.03)Столбец 3

Возрастная группа

Кол-во смертей

Средняя точка

Количество потерянных лет

Общее число потерянных лет

КЖСЗ

Потерянные QALY

Дисконтированные QALY

15-24

111

20

57.5

6389

0,92

5846

1068

25-34

194

30

48.1

9353

0,91

8464

2042

5-44

500

40

38.7

19350

0,89

17125

5456

45-54

500

50

29.7

14850

0,85

12550

5217

54-64

861

60

21.4

18428

0,79

14567

7738

Всего

 

 

 

 

 

58791

21594

 

Корректировка для статуса вакцинирования хронических заболеваний. Значения смертности, которые мы получили из данных CDC, были получены для популяции Соединенных Штатов в целом. Вспомните теперь, что  в разделе «Распределение заболеваний»  мы обсуждали факт, что некоторые из людей в возрастных группах между пятнадцатью и шестьюдесятью пятью годами в Соединенных Штатах были вакцинированы. В данной главе мы рассчитывали предсказуемое увеличение событий (такого, как смерть), которое бы возникло, если бы в Соединенных Штатах никто бы не вакцинировался. Поскольку люди в группе обычного лечения и в группе медикаментозного лечения в данном анализе не получат вакцину против гриппа, мы должны откорректировать общее количество повышенных смертей, связанных с гриппоподобными заболеваниями, у людей в возрасте от пятнадцати до шестидесяти пяти лет в Соединенных Штатах для того, чтобы отразить тот факт, что часть смертей могла возникнуть, если бы вообще никто не был бы вакцинирован.

Neuzil и соавторы (1999) рассчитали количество дополнительных смертей в результате состояний, связанных с гриппом, у женщин, застрахованных программой Medicaid в штате Теннеси, на протяжении девятнадцатилетнего периода. Они проанализировали смертность у женщин с различными хроническими заболеваниями, включая хронические заболевания легких, заболевания сердца, сахарный диабет, ВИЧ, заболевания почек, а также смертность среди  женщин, которые были в целом здоровы. Они обнаружили, что женщины с хроническими заболеваниями имеют повышенную смертность, равную 1.1 на 10 000 человеко-месяцев наблюдения, в то время как женщины, находящиеся в полном здравии, имели повышенную смертность, составлявшую 0.02 на 10 000 человеко-месяцев наблюдения. Поскольку наша гипотетическая когорта состоит из здоровых взрослых людей, мы должны были бы откорректировать наши данные по смертности для того, чтобы отразить предсказанное количество смертей среди здоровых взрослых людей, а не среди популяции в целом.

 

Упражнения 9.3 – 9.5

9.3. Рассчитайте предсказанное количество дисконтированных QALY, потерянных в результате смерти от гриппоподобных заболеваний, если никто между возрастом 15 и 65 лет не вакцинирован.

9.4. Откорректируйте общее количество смертей, полученное в упражнении 9.3 для того, чтобы отразить смертность среди здоровых взрослых людей с использование данных Neuzil и соавторов (1999).

Расчет  QALY в случае вакцинации.

Давайте теперь просуммируем данные, которые мы собрали и проанализировали таким образом, чтобы мы могли оценить количество QALY, выигранное в результате вакцинации в нашем анализе. Во-первых, после корректировки на статус вакцинирования и наличия хронических заболеваний, как мы сделали в упражнениях 9.3 и 9.4, мы смогли оценить, что в результате смертей от связанных с гриппом состояний, у здоровых людей каждый год теряется 472 QALY. Во-вторых, мы предполагаем, что при проведении вакцинацинирования вероятность смерти уменьшится настолько, насколько эффективно вакцина предотвращает инфекцию вирусом гриппа (0.803). Ну, и наконец, мы выяснили, что вероятность развития гриппоподобного заболевания будет уменьшена на пропорцию, равную эффективности вакцины в предотвращении гриппоподобного заболевания (0.40). Теперь мы должны использовать эту информацию и скомбинировать данные по снижению количества лет жизни, потерянных в результате гриппоподобных состояний, с изменениями в заболеваемости в результате гриппоподобных состояний, и на основании этого рассчитать количество QALY, выигранное за счет вакцинации.

Расчет изменений в заболеваемости. В таблице 9-1 мы представили средние значения КЖСЗ для гриппоподобных заболеваний. Теперь мы должны откорректировать эти значения таким образом, чтобы они отражали КЖСЗ людей, которые получили вакцину против гриппа. Мы будем использовать эффективность вакцины против гриппа для предотвращения гриппоподобных заболеваний (0.40) для того, чтобы рассчитать среднее улучшение КЖСЗ (смотри табл. 9-6) в том случае, если люди получают вакцинирование против гриппа. (Данная таблица предполагает, что вакцинация будет улучшать только КЖСЗ когорты за счет уменьшения общего количества случаев заболевания гриппом. На самом деле вакцинация должна привести к большему улучшению КЖСЗ, удаляя большинство случаев вакцинирования вирусом гриппа и вторичную бактериальную пневмонию, которая значительно более тяжелое заболевание, чем само гриппоподобное заболевание.) Среднее КЖСЗ для лиц, находящихся в вакцинируемой группе, рассчитывается с использованием следующей формулы:

 

Среднее КЖСЗ когорта  Х (1 – эффективность вакцины больных) + КЖСЗ не заболевших Х (эффективность вакцины больных)

Уравнение 9.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 9-6. Возраст-специфичные средние значения КЖСЗ для среднего человека, у которого отсутствует гриппоподобное заболевание, и КЖСЗ, откорректированное на эффективность вакцины против гриппа.

 

КЖСЗ

Возрастная группа

Средний человек

Нет ГЗ

Откорректированное значение

15-24

0,92

0,93

0,924

25-34

0,91

0,92

0,914

35-44

0,89

0,90

0,894

45-54

0,85

0,86

0,854

54-64

0,79

0,80

0,794

Среднее

0,872

0,882

0,876

 

 

Помните, что, используя эффективность вакцины против гриппа для предотвращения гриппоподобного заболевания, мы предполагаем, что вакцина также эффективна в уменьшении тяжести заболевания, как она эффективна для профилактики заболевания. Это допущение должно быть указано в опубликованной статье, и протестировано с использованием анализа чувствительности.

Расчет измерений смертности. Количество смертей, предотвращенных вакцинацией, равняется:

 

Эффективность вакцины против гриппа  Х  количество смертей от заболеваний, связанных с гриппом.

 

Мы должны предположить, что вакцина против гриппа предотвращает 0.803 всех смертей, связанных с гриппом. Используя данные, которые мы рассчитали в упражнении 9.4, мы может оценить количество лет жизни, потерянных в результате состояний, связанных с гриппом у вакцинированных людей (смотри табл. 9 -7).

 

 Таблица 9 -7. Количество QALY, потерянных в результате заболеваний, связанных с гриппом при проведении вакцинирования.

 

6

7

8

9

10

11

 

 

 

 

 

1-эффективность вакцины

Столбец 9 *

Столбец 10

Возрастная группа

Кол-во потерянных лет

Потерянные дисконтированные года

КЖСЗ

Потерянные QALY

Снижение QALY

Откорректированные потери QALY

15-24

130

24

0,92

22

0,197

4

25-34

188

45

0,91

41

0,197

8

5-44

398

127

0,89

113

0,197

22

45-54

322

134

0,85

114

0,197

22

54-64

433

230

0,79

182

0,197

36

Всего

1471

 

 

472

 

93

 

Расчет QALY в группе лечения.

Также как и в случае вакцинации, выигрыш в КЖСЗ должен быть определен усреднением КЖСЗ для лиц с гриппоподобными заболеваниями, с КЖСЗ для лиц без гриппоподобных заболеваний с использованием эффективности оселтамивира в уменьшении тяжести заболевания на основании уравнения 9.6. Ранее мы рассчитывали эффективность оселтамивира по уменьшению продолжительности гриппоподобных заболеваний на основании данных Treanor и соавторов (2000). Эти исследователи также оценили эффективность оселтамивира по уменьшению времени, которое требуется для того, чтобы вернуться в полное здравие, а также по времени, которое требуется для того, чтобы вернуться в нормальную активность, а также по самостоятельно оцениваемой тяжести заболевания.

Если мы заинтересованы в определении эффективности оселтамивира в отношении изменения КЖСЗ у человека с гриппоподобным заболеванием, мы бы могли использовать эффективность данного препарата по уменьшению тяжести заболевания, поскольку данный результат лучше отражает субъективные изменения в боли и страдании. Таблица 7-2 приводит эффективность оселтамивира по уменьшению тяжести гриппоподобного заболевания (0.2266)

Количество будущих лет, откорректированных на качество жизни, потерянных в группе лечения, равняется произведению лет, откорректированных на качество жизни, потерянных в группе обычного лечения, среднего КЖСЗ и эффективности оселтамивира в предотвращении смертности в результате гриппа. Естественно ни один из этих показателей не интересен для нашего анализа, поскольку выигрыши в продолжительности жизни для здоровых людей настолько малы, что они оказываются меньше, чем различия, возникающие при округлении QALY.

Отношение приращения стоимости-эффективности для каждого вмешательства.

Мы знаем, что отношение приращения стоимости эффективности для каждого вмешательства рассчитывается с использованием следующей формулы:

(общая стоимость вмешательства 1 – общая стоимость вмешательства 2) / QALY вмешательства 1 – QALY вмешательства 2)

Уравнение 1.2.

Когда сравниваются несколько вмешательств, генерируется таблица стоимости-эффективности, в которой вначале приводятся наименее эффективные вмешательства, а наиболее эффективные вмешательства приводится последними. Приращения стоимости-эффективности вычитается сверху вниз (смотри табл.9-8).

Из всех изучаемых вмешательств вакцинация является наиболее эффективной, поэтому она в таблице приводится последней. Следующее более эффективное вмешательство – это медикаментозное лечение, которое приводится вторым и наименее эффективным является поддерживающая терапия, которая приводится первой. Первая строка в таблице перечисляет общие расходы и общую эффективность только поддерживающей терапии. Стоимость приращения за счет применения медикаментозной терапии, равняется общей стоимости лечения минус общая стоимость поддерживающей терапии. Аналогичным образом, прирастающая эффективность медикаментозного лечения равняется общей эффективности лечения минус общая эффективность поддерживающей терапии. Отношения приращения стоимости - эффективности равняется: приращение расходов, деленное на приращение эффективности. Поскольку таблица 9-8 перечисляет средние значения КЖСЗ на протяжении всего года, а не 97 часов заболевания, эти цифры могут смутить читателя анализа. По этой причине, когда надо будет публиковать результаты анализа, мы представим значения КЖСЗ за период продолжительности гриппоподобного заболевания. Оба метода, однако,  приведут к одинаковому приращению значений КЖСЗ.

Обычно отношения приращения стоимости - эффективности наиболее эффективного вмешательства рассчитываются только по отношению к ближайшему к нему по эффективности вмешательству, поэтому приращения стоимости для вакцинации равняется: общая стоимость вакцинации минус стоимость медикаментозного лечения. Аналогичным образом приращения эффективности вакцинации равняется: общая эффективность вакцинации минус общая эффективность лечения.

 

Таблица 9-8. Приращения стоимости и эффективности для трех изучаемых вмешательств.

 

Общие расходы

Суммарная эффективность

Приращение расходов

Приращение эффективности

Отношение приращения стоимости-эффективности

Поддерживающая терапия

$48.58

0.872

-

-

 

Лекарство

$68.93

0.874

$20.35

0.002

$10175

Вакцинация

$40.26

0.876

($28.67)

0.002

Экономия

 

Использование QALY в моделях принятия решений.

В описанном выше разделе, мы рассчитали общее количество QALY в каждой из анализируемых групп, используя эффективность вакцины против гриппа или оселтамивира в предотвращении или лечении гриппоподобных заболеваний. Мы прошли через достаточно сложную задачу расчета QALY вручную для того, чтобы вы могли лучше понимать, как это делается. Однако эта работа не была необходимой. Модель принятия решений может сделать за вас всю работу по расчету QALY. Большая часть программных продуктов может также рассчитывать приращение стоимости и приращение количества выигранных QALY,  когда применяется каждое из вмешательств, и могут сгенерировать таблицу, аналогичную таблице 9-8.

Модель принятия решений разделяет людей на основании того, больны они или здоровы. Поэтому все ветви, которые обозначены «Здоровые» или «Чувствующие себя хорошо», должны иметь в своем терминальном узле КЖСЗ, равное 0.882 (смотри табл. 9-1); а все ветви, помеченные «Больные», должны иметь КЖСЗ, равную 0.862. Если вы все это сделаете, и затем проведете обратные расчеты по дереву принятия решений, вы получите те же самые цифры, которые вы могли бы рассчитать, если бы делали упражнение к данной главе.

Вспомните, что мы разделили расходы в группах воздействия с использованием эффективности оселтамивира в уменьшении продолжительности заболевания, и

мы разделили QALY с использованием тяжести заболевания. Вы не обнаружите различий между общим количеством QALY в группе лечения, которые мы рассчитали вручную, и общим количеством QALY, полученным при обратных расчетах по дереву решений, поскольку различия крайне малы. Однако исследователи должны всегда помнить о тех ситуациях, когда  деревья решений для расходов отличаются от деревьев решений для эффективности. Необходимо делать корректировку в дереве принятия решений, если это необходимо. Преимущество введения значений КЖСЗ для больных и здоровых в дерево принятия решений заключается в том, что это требует меньше работы и можно легче проводить анализ чувствительности.