Работа с показателями качества жизни.

Из книги P.Muennig. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. Jossey-Bass, San Francisco, 2002.

 

Введение

Год, откорректированный на качество (QALY), может рассматриваться как год жизни, который был прожит в абсолютно полном здравии. Вспомните, что в первой главе мы указывали, что шкала КЖСЗ может принимать значение между 0 и 1. Это отношение рассматривается просто как непрерывная последовательность значений, представляющий собой спектр качества жизни в диапазоне от полного здравия до смерти. Таким образом, если медицинское вмешательство добавляет 10 лет жизни, и каждый из этих лет связан с КЖСЗ равной 0.7, медицинское вмешательство привело к выигрышу 7 лет полного здоровья (7 QALY). Это было представлено графически на рисунке 1-3.

 В данной главе мы предпримем дополнительный шаг к расчету QALY, когда мы познакомимся с основой создания шкал КЖСЗ, выясним, как получать значения КЖСЗ для анализа стоимости-эффективности, и выясним, как использовать шкалы КЗСЗ в нашем анализе. В следующей главе мы выясним, как рассчитывать и вводить QALY в анализ.

Общие положения

В данном разделе мы кратко обсудим формальные методы, которые используются для того, чтобы перевести ощущения человека по поводу качества его жизни в различных состояниях здоровья, в показатели КЖСЗ. Хотя каждое значение шкалы КЖСЗ в референтном сценарии базируется на методах, представленных в этом разделе, нет полной необходимости понимать все эти методы для того, чтобы получить значение КЖСЗ. Аналогично тому, как компьютер прячет весь сложный программный код за интерфейсом – укажи и щелкни, общие инструменты (инструменты используются для того, чтобы легко сгенерировать шкалы КЖСЗ) прячут свою методологию за простой формой для опроса. Один из таких инструментов EuroQol представлен в приложении VI.

Ранее в приложении V мы упоминали, что эти общие инструменты могут заполняться с использованием информации из доступной медицинской литературы. Пример того, как это делается, мы представим в данной главе.  Шкалы КЖСЗ могут быть заполнены клиницистами или как альтернатива, они могут заполняться пациентами, которые имеют изучаемое заболевание (Gold и соавторы, 1996). После того как инструмент был заполнен, исследователь вносит ответы в простую формулу, которая дает значения КЖСЗ, которые можно использовать для референтного сценария анализа стоимости-эффективности. В данном разделе мы обсудим, как создаются эти инструменты. В последующих разделах мы опишем, как они используются.

Общие инструменты, генерирующие предпочтения, разрабатываются с использованием значений КЖСЗ, полученных на выборке людей из общей популяции. Эта выборка людей проходит через серию экспериментов, базирующихся на теории ожидаемой полезности. Это может звучать достаточно страшно, но теория ожидаемой полезности не что иное, как способ превращения концепций, таких как качество жизни, в числа (значение шкалы КЖСЗ).

Один из методов, который базируется на теории ожидаемой полезности, называется методом стандартной азартной игры. Предположим, у вас есть заболевание, которое приводит к тому, что вы останетесь прикованным к постели до конца вашей жизни, и вдруг около изголовья вашей постели появляется злой волшебник. Предположим, что этот волшебник предлагает вам, что вы можете остаться в том состоянии, в котором вы сейчас находитесь, на протяжении остатка всей своей жизни, или можно сыграть в смертельно опасную игру. Если вы выигрываете эту игру, ваше здоровье будет полностью восстановлено, но если вы проиграете, вы умрете. Для того чтобы принять информированное решение, вы хотели бы знать шансы выигрыша в этой игре. Стандартная азартная игра разработана таким образом, чтобы оценить риск смерти, чтобы пациент мог бы принять что-то для того, чтобы вернуть себе полное здравие.

При применении данной техники человек должен выбирать между состоянием здоровья (таким как остаться прикованным к постели) и игрой, в которой имеются шансы полного выздоровления или смерти. Шансы смерти меняются до тех пор, пока решения между состоянием здоровья и игрой рассматриваются как примерно одинаково желанные для этого человека. Например, предположим, что некий человек уверен в том, что он захотел бы рискнуть 50% шансами смерти в обмен на возможность полного выздоровления, но он не хотел бы принять 60% шансы смерти. Тогда исследователь будет двигаться по вероятностям смерти до 50%, пока пациент не окажется амбивалентным к тому, стоит ли ему играть в игру или продолжать оставаться прикованным к постели.

Вероятность, при которой пациент не может принять решения по поводу того, остаться ли ему при нынешнем состоянии здоровья или сыграть в азартную игру и является значением шкалы КЖСЗ для данного состояния. Например, если обследуемый не может решить, стоит ли ему оставаться прикованным к постели до конца своей жизни или сыграть в игру с 54% вероятностью смерти, значение КЖСЗ для данного состояния здоровья равняется 1 – 0.54 = 0.46.

 Другая техника, которая использует теорию ожидаемой полезности, называется методом временной эквивалентности. Здесь пациенту задается вопрос, как много времени пребывания в плохом состоянии здоровья он бы был согласен обменять на полное здоровье. Таким образом, пациент должен отказаться от каких-то лет жизни в плохом здоровье в обмен на меньшее количество лет жизни в абсолютно полном здравии. После того как пациент решает, как много времени он согласен пожертвовать в обмен на более хорошее здоровье, значение КЖСЗ получается делением ожидаемой продолжительности жизни в полном здравии на ожидаемую продолжительность жизни в болезненном состоянии.

Предпочтения, полученные в методике временной эквивалентности и стандартной азартной игры, формально называются полезностями (именно отсюда и происходит название анализ стоимость-полезность). Мы не будем более детально обсуждать методы получения полезностей, однако важно знать, что инструменты для определения полезности и опубликованные значения КЖСЗ оцениваются с использованием методов, базирующихся на теории ожидаемой полезности.

Кто должен оценивать КЖСЗ?

Совет по стоимости и эффективности в здравоохранении и медицине рекомендует, чтобы обозначения КЖСЗ определялись с использованием инструментов, базирующихся на репрезентативной выборке людей из данного общества (Gold и соавторы, 1996). Другие считают, что эти значения должны быть получены от людей, которые имеют изучаемое заболевание. Люди с данным заболеванием, как они считают, знают, что это такое жить с этим заболеванием, и поэтому они лучше оценивают соответствующее качество жизни, чем некий средний человек.

Проблема с получением значений КЖСЗ от людей, которые страдают изучаемым заболеванием, заключается в том, что полученные результаты не совместимы с общественной перспективой, с которой проводится анализ. Помните, что мы заинтересованы в оценке всех компонентов нашего анализа стоимости-эффективности с точки зрения всех людей в данном обществе. Поскольку не каждый человек в обществе имеет заболевание, в изучении которого мы заинтересованы, использование шкал КЖСЗ, которые были получены при опросе людей с данным заболеванием, нарушает этот принцип. Вместо этого значения должны отражать ценности, которые средний человек присвоил бы определенному состоянию здоровья (Gold и соавторы, 1996).

Откуда средний человек будет знать, каково это страдать данным заболеванием? Для того чтобы создать значения КЖСЗ для состояния здоровья, группа людей должна пройти через определенные упражнения, а которых они изучают различные аспекты состояния здоровья. После того как человек приобретает знания и понимание того, какова могла бы быть жизнь, если бы у него было это заболевание, он проходит через эксперимент, аналогичный тому, что был описан выше по получению ожидаемых полезностей, и таким образом генерируются значения КЖСЗ.

Когда значения генерируются на основании опроса репрезентативной выборки людей из общества, то они обозначаются как популяционные предпочтения. Значение предпочтения обозначает индивидуальные ощущения того, какова была бы жизнь в данном состоянии здоровья. Рассмотрите исследование, которое оценивает лекарственные средства, использующиеся для лечения артрита. В то время как эксцентричный пожилой писатель, который сидит в прокуренном кафе и пишет заметки, скорее предпочел бы иметь артрит коленных суставов, то бегун скорее предпочел бы иметь артрит запястий. Более того, как писатель, так и бегун были бы поражены артритом по-разному. Например, если писатель зарабатывает на жизнь тем, что он пишет, тогда бы он рассматривал артрит, как более тяжелое заболевание, которые может привести к финансовой нестабильности и депрессии. Поэтому предпочтения содержат больше информации о том, как жизнь людей поражается заболеванием, чем другие типы шкал КЖСЗ. 

Как упоминалось выше, ценность, которую человек присваивает тому или иному состоянию здоровья, называется полезностью данного состояния. Вы очень часто услышите термин «предпочтение» и «полезность», когда они в анализе стоимости-эффективности используются одно вместо другого. В связи с тем, что легко перепутать эти термины, по всей вероятности лучше обозначать предпочтения или полезности, как шкалы КЖСЗ, поскольку термин значение КЖСЗ – это категория, объединяющая их все (Drummond и соавторы, 1997; Gold и соавторы, 1996).

Как получать значения КЖСЗ?

В следующих разделах мы обсудим, как получить значения КЖСЗ, используя общие инструменты, как использовать значения, полученные в опубликованной литературе, и как использовать шкалы КЖСЗ в случае не референтных показателей, например, в случае использования лет жизни, откорректированных на инвалидизацию (DALY). Иногда требуются очень значительные исследовательские усилия для того, чтобы сгенерировать шкалу КЖСЗ, проводя группу людей через серию упражнений, базируясь на теории ожидаемой полезности таким образом, чтобы они могли с нуля сгенерировать значения шкалы КЖСЗ.

Использование общих инструментов с весовыми коэффициентами предпочтений.

В анализе стоимости-эффективности очень часто используются общие инструменты с весовыми коэффициентами предпочтений (preference-weighted generic instruments), поскольку процесс определения популяционных шкал КЖСЗ весьма дорогостоящ и требует большого количества времени (учитывая требования метода, чтобы большое количество людей прошли через длительные упражнения) (Gold и соавторы, 1996). Имеется большое количество общих инструментов, каждый из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Примеры подобных инструментов включают шкалу качества жизни (Quality of Well-Being), шкалу полезности состояния здоровья (Health Utility Index) и EuroQol. Полный список инструментов может быть найден по адресу: http://www.qlmed.org. 

Эти инструменты могут использоваться для того, чтобы перевести ответы врача, который имеет опыт ведения  заболевания, или пациентов, имеющих данное заболевание, в значения КЖСЗ,  которые оценивают предпочтения, полученные на основании анализа репрезентативной популяционной выборки. Альтернативно исследователь может получить информацию о заболевании из медицинской литературы, а затем использовать эту информацию для того, чтобы заполнить поля в общем инструменте. Иными словами общие инструменты – это инструменты, позволяющие перевести ответы, полученные в рамках опроса, в значения КЖСЗ. Результирующие значения КЖСЗ аналогичны тем, что были бы получены в большой репрезентативной популяционной выборке людей, которые прошли через упражнения, базирующиеся на теории ожидаемой полезности.

Когда применяются общие инструменты, респондентам задают целый ряд вопросов об их оценке качества жизни в различных состояниях здоровья, связанных с заболеванием. Каждый вопрос в этом опросе, который связан с определенными аспектами качества жизни, называется измерением (иногда его также называют атрибутом или доменом). Откорректированные на предпочтение общие инструменты, наиболее часто называются «много атрибутными системами классификации состояния здоровья», поскольку они комбинируют большое количество  различных атрибутов, различных характеристик заболевания в одно единственное значение КЖСЗ (Drummond и соавторы, 1997).

Например, люди с заболеванием похожим на грипп, могли бы иметь следующие характеристики (или показатели) заболевания: слабость, кашель и необходимость оставаться в постели. Используя один из этих инструментов, мы можем получить одно единственное значение КЖСЗ для всех этих характеристик заболеваний, аналогичных инфекции вирусом гриппа.

Показатели (или характеристики), которые описываются инструментом, могут представлять некоторые аспекты заболевания, которые находятся за пределами биологических симптомов, вызываемых заболеванием. Например, диабет может приводить к слепоте и неспособности ходить, это состояние в свою очередь, может воздействовать на способность человека функционировать в обществе, и может привести к напряжению его взаимоотношений с другими. Слепота, неспособность ходить, способность человека функционировать в обществе, его способность взаимодействовать с другими и способность работать – все это примеры размерности здоровья или показатели здоровья.

Если бы мы хотели сгенерировать значения КЖСЗ, которые отражают качество жизни людей с сахарным диабетом, мы должны были бы найти инструмент, который описывает так много показателей данного заболевания, насколько это возможно. Например, EuroQol (смотри приложение 6) задает вопросы о способности человека заботиться о самом себе, о его способности выполнять те активности, которые он был способен выполнять, когда он был здоров, имеется ли у него боль или дискомфорт, пребывает ли он в плохом настроении, ощущает он депрессию или нет (De Charro, 1991; EuroQol Group, 1990). Предположим, что женщина с сахарным диабетом впадает в депрессию из-за того, что она не может больше участвовать в социальной активности и заботиться о своих внуках. В то время как инструмент опишет состояние депрессии пациентки, он не сможет принять во внимание ее взаимоотношения с внуками.

Некоторые инструменты достаточно хорошо анализируют ограничения мобильности, в то время как другие хорошо описывают ограничения в эмоциональной сфере, но немногие из инструментов охватывают все характеристики данного заболевания. В случае диабета EuroQol окажется хорошим инструментом для того, чтобы описать наиболее важные характеристики заболевания, несмотря на то, что он не измеряет некоторые более тонкие эффекты, которые заболевание может оказать на социальную жизнь человека.

Давайте рассмотрим другой пример. Шкала качества самочувствия (Quality of Well-Being) измеряет подвижность, физическую активность, социальную активность, а также эффекты различных симптомов, таких как слабость, на КЖСЗ (Kaplan и Anderson, 1988). Если бы мы использовали этот инструмент для того, чтобы получить значения КЖСЗ для сахарного диабета, мы бы сумели оценить воздействие сахарного диабета на социальную жизнь женщины, но в этом случае инструмент пропустил бы депрессию, имеющуюся у этой женщины. Таким образом, в то время как EuroQol может быть лучше описывает эффекты сахарного диабета на настроение человека, Quality of Well-Being лучше описывает социальные аспекты заболевания.

К счастью оба этих инструмента базируются на репрезентативной выборке предпочтений людей по отношению к различным заболеваниям. Поскольку предпочтения отражают субъективные ощущения многих людей о том, какова была бы жизнь при этом заболевании, нет абсолютной необходимости охватывать все характеристики данного заболевания одним единственным инструментом.  В примере с бегуном и писателем с артритом мы видим, что использование предпочтений позволяет нам оценить различные эффекты, которые данное состояние здоровья могло бы оказать на общее значение КЖСЗ у человека. Для того чтобы понимать это лучше, давайте так разобьем различные термины, использующиеся в названии этих инструментов, чтобы мы смогли получить более адекватное представление о том, что они делают, и как они используются.

Предпочтения. Слово «предпочтение» используется для того, чтобы отмечать инструменты, откорректированные на предпочтение, от тех, которые не принимают во внимание индивидуальные желания или точку зрения. В то время как некоторые значения КЖСЗ генерируются таким образом, чтобы люди отранжировали список состояний здоровья от самых хороших к самым плохим, значения КЖСЗ, базирующиеся на предпочтениях, позволяют людям лучше выразить свое отношение к тому, как заболевание воздействовало бы на их жизнь. Рассмотрим, к примеру, анализ стоимости-эффективности, который предназначен для оценки лечения артрита, упоминавшегося выше. Люди, которые проводят весь свой день, глядя в телевизор, могут и не очень сильно беспокоиться по поводу наличия у них артрита, но как писатель, так и атлет будут беспокоиться на эту тему. В то время как писатель вообще не сможет писать, бегун может переключиться на менее интересный спорт, например, на плавание; в то же самое время телезрителю может всего лишь потребоваться обучение тому, как менять руки при использовании пульта дистанционного управления телевизора. В случае писателя боль от артрита может привести к депрессии и повлиять на его социальную активность. В случае бегуна артрит может повлиять на его социальную активность, поскольку он не сможет больше взаимодействовать со своей старой командой бегунов, и должен будет плавать один. Но это может и не привести к тому, что бегун впадет в депрессию. Поэтому, используя предпочтения, мы можем компенсировать тот факт, что инструмент не позволяет оценить все характеристики, связанные с изучаемым заболеванием.

Корректировка при помощи весовых коэффициентов. Давайте рассмотрим EuroQol (De Charro, 2001; можно получить по адресу http://www. Euroqol.org).

Каждая категория таблицы 8-1 имеет весовой коэффициент, который был получен с использованием техники временной эквивалентности на репрезентативной популяционной выборке. Эти весовые коэффициенты отражают предпочтение данных людей по поводу каждого состояние здоровья, перечисленного в таблице 8-1. Когда инструмент заполняется, каждый ответ взвешивается в соответствии с предпочтениями репрезентативной популяционной выборки.

В EuroQol исследуемых просят проверить категории в таблице 8-1, которые наилучшим образом описывают интересующее нас состояние. Вспомните, что каждый из трех ответов каждой категории, связан с определенным весовым коэффициентом, который был получен от группы пациентов с использованием техники временной эквивалентности. Для того продемонстрировать, как используются эти весовые категории, давайте сгенерируем КЖСЗ для заболевания аналогичного гриппу с использованием этого инструмента, а также данных, которые можно получить из медицинской литературы. Во-первых, мы должны изучить различные состояния здоровья в различные временные периоды заболевания. Для того чтобы это сделать, мы используем информацию, полученную Keech и соавторами (1998) и Treanor и соавторами (2000) для того, чтобы оценить воздействие заболевания. Хотя эти статьи и не предоставляют всей информации, которая нам необходима для получения полной картины заболевания гриппом, мы можем их использовать для того, чтобы продемонстрировать, как используются эти инструменты. Кроме того, поскольку мы просто иллюстрируем ситуацию, а не производим формальные исследования, мы будет округлять получаемые значения для того, чтобы примеры были как можно более простыми.

Давайте округлим значения, полученные Keech и соавторами (1998) для того, чтобы оценить какое количество дней пациент проводит в постели. Мы округлим это значение с 2.4 дней до 2 дней. Keech и соавторами (1998) также информируют нас, что здоровый работник, заболевший гриппом, потребует полдня ухода за собой. Теперь для простоты давайте округлим время ухода до одного дня. Ну и, наконец, мы знаем, что средний работник пропустит 2.8 рабочих дня, округлим эту величину до 3. Теперь давайте предположим, что в 1, 4 и 5 дни большинство пациентов с гриппом могут передвигаться, но на 2 и 3 день они будут лежать в постели. Давайте теперь предположим, что люди будут иметь некоторые сложности с уходом за собой на 3-й день, и люди будут пропускать работу на 2 и 4 день. Используя значения из таблицы 8-1 и соответствующие весовые коэффициенты, мы оценим КЖСЗ абсолютно здоровых людей, которые заболели гриппом.

 

Таблица 8-1. Сокращенные вопросы, содержащиеся в EuroQol  (De Charro, 2001)

Подвижность (способность ходить и передвигаться)

1. нет никаких проблем

2. есть некоторые затруднения

3.вынужден лежать в постели

Уход за собой (способность одеваться или умываться)

1. нет никаких проблем

2. есть некоторые затруднения

3.не может заботиться о себе

Обычная активность (способность работать или учиться)

1. нет никаких проблем

2. есть некоторые затруднения

3.не может выполнять свои обычные действия

Боль

1. нет боли

2. умеренная боль

3. выраженная боль

Тревога /депрессия

1. нет тревоги, депрессии

 2. есть некоторая тревога или депрессия

 3.крайне выраженная тревога или депрессия

Примечание: полную версию инструмента смотри в приложении.

 

Для того чтобы получить значения КЖСЗ для каждого дня, нам необходимо вычесть весовые коэффициенты в таблице 8-2 из 1. Единственным трюком для расчета КЖСЗ с использованием этого инструмента является то, что необходимо добавить постоянную величину (0.081), которая используется для того, чтобы откорректировать общее значение в том случае, если у человека состояние здоровья хуже, чем полное здравие. Таким образом, КЖСЗ для  пациента на 2 день равняется 1.0 – 0.081 – 0.314 – 0.094 = 0.511. Среднее значение КЖСЗ на протяжении 5 дней рассчитывается путем суммирования всех значений и деления на 5, что дает нам значение 0.7486.

 

Таблица 8-2. Пример как можно получить значения КЖСЗ для инфекции вирусом гриппа с использованием EuroQol

 

День 1

День 2

День 3

День 4

День 5

Подвижность

1 (0.000)

3 (0.314)

3 (0.314)

1 (0.000)

1 (0.000)

Уход за собой

1 (0.000)

1 (0.000)

2 (0.104)

1 (0.000)

1 (0.000)

Обычная активность

1 (0.000)

3 (0.094)

3 (0.094)

3 (0.094)

1 (0.000)

Боль

1 (0.000)

1 (0.000)

1 (0.000)

1 (0.000)

1 (0.000)

Тревога/депрессия

1 (0.000)

1 (0.000)

1 (0.000)

1 (0.000)

1 (0.000)

Суммарная оценка за день

1.0

0.511

0.407

0.825

1.0

 

Если бы мы применили те же самые значения к шкале Quality of Well-Being, то получили бы значения КЖСЗ 0.605.  Между этими инструментами значения различаются по целому ряду причин. Во-первых, весовые коэффициенты базируются на различных группах людей. В то время, как EuroQol был получен у людей, проживающих в Европе, шкала Quality of Well-Being была получена у пациентов, проживающих в Соединенных Штатах. Во-вторых, каждый инструмент оценивает различные характеристики заболевания. Ну и, наконец, каждая из них базируется на разных методах для оценки КЖСЗ. Если бы проводили анализ в Голландии, было бы более адекватным использовать значения EuroQol, нежели значения, полученные Quality of Well-Being, поскольку частично различия в шкалах отражают культуральные различия между пациентами. С другой стороны, Quality of Well-Being позволяет нам лучше оценить специфические симптомы гриппа, такие как кашель, поэтому он может оказаться более специфичным. Хотя в каждом инструменте используются различные весовые коэффициенты, выбор инструмента, который наилучшим образом соответствует потребностям вашего анализа, может минимизировать ошибку (Gold и соавторы, 1998).

Советы. Хотя шкала Quality of Well-Being не базируется на теории ожидаемой полезности, совет по стоимости и эффективности в здравоохранении и медицине упоминает его, как показатель, совместимый с QALY.

Общие и специфичные инструменты для определенного заболевания. Термин «общие» отражает тот факт, что этот инструмент может применяться для любого заболевания. Некоторые инструменты были разработаны для того, чтобы сгенерировать значения для определенных заболеваний, таких как рак. Для практики неважно был ли инструмент разработан для определенного заболевания, или он является общим, пока: 1) инструмент является откорректированным по предпочтениям, 2) он оценивает общий статус здоровья человека, 3) оценивает эффект заболевания на производительность человека и его свободное время, и 4) базируется на репрезентативной и популяционной выборке (Gold и соавторы, 1996).

Идентификация характеристик. Поскольку различные характеристики (или домены) различных заболеваний описываются разными инструментами, важно идентифицировать те характеристики, которые важны для вашего исследования. Полный список инструментов, использующихся в здравоохранении и медицине можно найти по адресу http://www.qlmed.org. Эта web  страница имеет поисковую машину, которая позволяет пользователю ввести определенное заболевание или характеристики для того, чтобы найти наиболее адекватные соответствия между инструментом, который будет использоваться, и заболеванием. Обратите внимание, что не все инструменты соответствуют критериям, которые были созданы советом по стоимости-эффективности в медицине и здравоохранении для использования в референтном сценарии анализа стоимости-эффективности. Кроме того, любые инструменты, которые вы используете, должны соответствовать критериям, которые описаны двумя абзацами выше в разделе «Общие и специфичные инструменты для определенного заболевания». Более широкий обзор, наиболее часто встречающихся инструментов, представлен в таблице 5-11.

Значения КЖСЗ, получаемые в результате использования данных больших популяционных опросов.

Для того чтобы создать полный список значений КЖСЗ для разных заболеваний, можно также использовать большие национальные опросы по выявлению состояния здоровья населения, которые содержат вопросы, аналогичные инструментам, откорректированным на предпочтения. Для того чтобы создать список подобных значений, необходимо предать различные весовые коэффициенты данным, полученным в больших опросах. Результаты национального опроса  с использованием компьютерной программы сопоставляются с результатами от общего инструмента, и таким образом генерируются значения КЖСЗ для каждого заболевания, имеющегося у пациента.

Этот метод получения значений КЖСЗ является более спорным по сравнению с прямым использованием общих инструментов, поскольку многие считают, что он не был адекватно протестирован и несколько теоретичен по своей природе. Данная проблема возникает в связи с тем, что ответы в национальном опросе должны быть подогнаны к инструменту с использованием математических методов.

Тем не менее, списки значений КЖСЗ могут быть использованы для референтного анализа, если при этом были адекватно охвачены все характеристики заболеваний.

Поскольку национальные опросы по выявлению состояния здоровья обычно достаточно широки, кроме того, они очень часто являются репрезентативными по отношению к населению страны, имеется возможность сгенерировать значения КЖСЗ для любой специфической группы в этой популяции, или для этой нации. Например, можно быть заинтересованным в оценке КЖСЗ в определенной этнической группе или среди людей с низкими доходами. Частичный список значений КЖСЗ, полученный от национального опроса по состоянию здоровья Gold и соавторами (1998), который называется «Года здоровой жизни» (YHL) представлен в приложении. Эти значения КЖСЗ базируются только на двух характеристиках здоровья, а не на четырех или более, поэтому года здоровой жизни менее специфичны, чем другие инструменты  здоровья.

Если бы мы хотели использовать YHL для того, чтобы получить КЖСЗ людей с гриппом и людей без гриппа, то такой инструмент оказался бы менее адекватным по целому ряду причин. Во-первых, оценки состояния здоровья людей могут не отражать насколько они фрустрированы, когда они должны оставаться в постели весь день, когда они заторможены и у них болит горло. На самом деле, показатель YHL, который собирает данные с национального интервью по здоровью, является не очень адекватным методом для острых заболеваний, поскольку данные собираются ежегодно и пациенты, которые перенесли грипп несколько месяцев тому назад, могут не помнить о том, что тогда они были серьезно больны.

В момент публикации показатели YHL были единственным имеющимся полным списком значений КЖСЗ для различных заболеваний или состояний. Показатели YHL базируются на ощущении респондента по поводу своего состояния здоровья и ролевого функционирования респондента (Erickson и соавторы, 1995). Однако агентство по исследованию и качеству в здравоохранении включило вопросы, специфичные для  EuroQol, в опрос по медицинским расходам. После того как для людей в Соединенных Штатах были получены популяционные весовые коэффициенты и применены для этого инструмента, был получен значительно более полный список значений КЖСЗ. Аналогичным образом после того, как будут проведены национальные опросы в Европейских странах, где имеется такой инструмент, как EuroQol с его популяционными весовыми коэффициентами, в этих странах также появятся списки КЖСЗ.

Хотя здоровье граждан Соединенных Штатов в основном хуже, что здоровье граждан большинства других индустриально развитых стран (например, в Японии или Западной Европе), оно значительно лучше, чем состояние здоровья людей большинства развивающихся стран. Поэтому YHL не является адекватным инструментом для использования вне пределов Соединенных Штатов. Один из показателей, который является доступным, но не совместимым с референтным сценарием, является количество лет жизни, откорректированных на инвалидизацию (DALY). Еще одним источником КЖСЗ, который имеет список ценностей – это список, подготовленный Гарвардским университетом. Эти значения затубулированы в соответствии с их совместимостью с референтным сценарием. и их можно найти по адресу:   www.hsph.harvard.edu/organizations/hcra/cuadatabase/intro.html.

Использование количества лет жизни, откорректированных на инвалидизацию.

Еще одним методом, который должен быть упомянут, но который не принят большинством экономистов в области здоровья, является практика получения значений  КЖСЗ от экспертов, а не на основании репрезентативной популяционной выборки. Эти значения связаны с DALY, и они были получены с использованием экспертов, поскольку было необходимо генерировать большое количество значений,  и эти значения должны были использоваться для людей, живущих в различных регионах мира (Murray и Lopez, 1996).

Количество лет жизни, откорректированных на инвалидизацию – это величина обратная QALY. Она измеряет количество лет здоровой жизни, которые были потеряны в результате заболевания, а не количество лет здоровой жизни, которые были выиграны за счет вмешательства. Ввиду этого значения КЖСЗ, которые связаны с DALY варьируют по шкале, где 0 равен полному здравию, а 1 равняется смерти (в противоположность от значений КЖСЗ, связанных с QALY). Для того чтобы превратить значения DALY, которые называются весом инвалидизации, в стандартное значение КЖСЗ, это значение должно вычитаться из 1.0.

Обычно приято, что либо пациент, либо врач могут заполнить общий инструмент для получения значения КЖСЗ, поскольку ответы затем умножаются на весовые коэффициенты, базирующиеся на популяционной выборке. Однако, когда врач и пациент используются для того, чтобы сгенерировать  значения КЖСЗ с нуля, ответы, которые они предоставляют, будут окрашены их перспективой по отношению к заболеванию, которое они оценивают. Это может приводить к тому, что результаты будут отличаться от результатов, полученных на репрезентативной популяционной выборке (Gold и соавторы, 1996). Например, врачи могут переоценивать физические аспекты заболевания, но недооценивать психологические аспекты заболевания. Поскольку значения DALY генерируются профессионалами, они, по всей вероятности, отличаются от тех, что получаются в результате опроса популяционной выборки.

Что необходимо помнить о шкалах КЖСЗ.

Хотя шкалы КЖСЗ, использующиеся для расчета QALY, всегда должны быть получены от репрезентативной популяционной выборки, важно помнить, что выборка, на которой были сгенерированы значения КЖСЗ, должна быть репрезентативна и для вашей гипотетической когорты. Это чрезвычайно важно, поскольку тяжесть и манифестация заболевания и ощущения качества жизни заболевания варьируют в зависимости от возраста, полового состава и расового состава. Кроме того, они варьируют по распределению заболеваний, по стадиям заболевания и по тому, подвергался ли человек каким-то вмешательствам для улучшения его состояния. Когда вы генерируете значения КЖСЗ с использованием общего инструмента, или используете опубликованный список значений КЖСЗ, или используете эксперимент, базирующийся на теории ожидаемой полезности, значения должны коррелировать с тяжестью и распределением заболевания в вашей когорте. В данном разделе мы кратко обсудим, как демографические характеристики определенного заболевания воздействуют на шкалы КЖСЗ, которые вы используете.

Эффект возраста на КЖСЗ.

В общем молодые люди имеют тенденцию воспринимать здоровье отлично от пожилых людей. В то время как пожилой человек может и не считать, что сексуальная функция является глубоко значимой, молодой человек практически всегда будет это считать. Более того, поскольку молодые люди в среднем имеют значительно более хорошее здоровье, чем пожилые, они имеют в среднем более высокие значения КЖСЗ и они, соответственно, располагают различными значениями на различные состояния здоровья (это очевидно при рассмотрении таблиц качества жизни, опубликованных Erickson и соавторами в 1995 году). По этим причинам важно удостовериться в том, чтобы шкалы КЖСЗ, которые вы использовали, были бы получены на группе людей  аналогичного возраста по отношению к вашей гипотетической когорте.

Эффект стадии заболевания на КЖСЗ.

Чрезвычайно важно также получить значения КЖСЗ специфичные для различных стадий заболевания. Давайте рассмотрим в качестве примера сахарный диабет. Диабет второго типа на своих ранних стадиях обычно асимптоматичен. Однако различные аспекты здоровья больного сахарным диабетом имеют тенденцию ухудшаться со временем. Эти изменения включают потерю чувствительности в конечностях, потерю зрения, повторные госпитализации, а также большое количество других проблем. По мере прохождения времени развивается все большее и большее количество этих осложнений. Они имеют тенденцию сосуществовать одно с другим, ухудшая общее состояние здоровья больного сахарным диабетом. Таким образом, КЖСЗ человека, у которого заболевание продолжается 10 лет, будет сильно отличаться от КЖСЗ человека, у которого это заболевание продолжается на протяжении 20 лет, вне зависимости от возраста пациента.

Необходимо создать схему течения заболевания, которая будет позволять вам категоризировать различные состояния здоровья на разных стадиях заболевания. Вне зависимости от того, как получены значения КЖСЗ, изменения в состоянии здоровья должны быть внимательно проанализированы на прояжении всего периода времени.

Эффект вмешательства на КЖСЗ.

Если лечение сахарного диабета ведется адекватно, вероятность развития будущих осложнений уменьшается, и поэтому общий статус здоровья леченого человека будет улучшаться, по сравнению с теми, кто не лечился. С другой стороны, само по себе лечение может быть связано с побочными эффектами, и оказывать воздействие на состояние здоровья населения.

Поскольку анализ стоимости-эффективности должен оценивать различия между людьми, которые получали или не получали определенное вмешательство, такое как, например, лекарственные средства для лечения сахарного диабета, необходимо оценивать значения для пациентов в группе вмешательства и в группе, не подвергавшихся вмешательству. Эти значения могут быть получены с использованием специфичных для данного заболевания показателей КЖСЗ и измерения риска среди людей, которые находятся в группе вмешательства.

Использование значений КЖСЗ в различных популяциях.

Значения качества жизни, ассоциированные со здоровьем, могут различаться у мужчин и у женщин, у лиц различных социальных классов и т.д. С особой осторожностью необходимо использовать значения КЖСЗ в группе, которая демографически отличается от популяции в целом (например, афроамериканцев).

Прямые и непрямые значения КЖСЗ.

Многие студенты, изучающие анализ стоимости-эффективности, теряются в жаргоне, который связан с КЖСЗ. Одним из наиболее путающих аспектов является использование термина «полученные напрямую» и  «полученные не напрямую». В то время как некоторые авторы используют слово «прямой» для того, чтобы описать значения КЖСЗ, которые были получены напрямую из популяции, а не при помощи много атрибутных моделей полезности (аналогично годам здоровой жизни), другие используют его для того, чтобы оценить значения КЖСЗ, которые были получены напрямую от пациента с данным заболеванием, а не от здоровых людей. В конце концов, исследователь, выполняющий анализ стоимости-эффективности, может просто проигнорировать подобные семантические проблемы и вместо этого выпить хорошую чашку чая.