Анализ расходов.

Из книги P.Muennig. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. Jossey-Bass, San Francisco, 2002.

Введение.

Сандра Монтеро вернулась в свой офис после того, как она отвезла маленькую дочку Сандру младшую в детский садик. Перед работой Сандра старшая всегда старалась хоть немножко заняться физическими нагрузками, поэтому, улыбнувшись охраннику, она пошла не к лифту, а на лестницу и начала подниматься в свой офис пешком на четвертый этаж. После первых нескольких ступенек она почувствовала, что у нее болят мышцы,  внезапно она почувствовала абсолютную усталость. С трудом добравшись до своего офиса, она начала кашлять, после чего решила обратиться к врачу своей компании.

После того как она практически полчаса просидела в клинике, доктор встретился с ней в коридоре, за руку поздоровался с ней и проинформировал ее, что он просмотрел ее историю болезни. Он объяснил, что сегодня в клинике необычно тяжелый день, что у нее, по всей вероятности, грипп, и ей нужно отправиться домой. Доктор также проинструктировал ее о необходимости пить как можно больше жидкости и посоветовал принять некоторые лекарственные средства, отпускаемые без назначения врача. По пути домой Сандра купила лекарства в аптеке неподалеку от дома, затем приехала домой и забралась в кровать. Прежде чем заснуть она вспомнила, что Сандре младшей вскоре потребуется, чтобы кто-то ее отвез домой из садика, и поэтому она позвонила няне и попросила ее забрать ребенка из детского сада.

Когда Сандра решила обратиться к врачу, она запустила целую цепь событий, каждая из которых была связана с определенными расходами. Во-первых, сотрудник регистратуры, помощник врача и доктор все они потратили время, встречаясь в Сандрой по поводу ее заболевания. Во-вторых, когда она сидела в клинике, ожидая врача, она, сама того не зная, подвергла риску заражения сотрудника регистратуры и пожилого клерка, который работал там же. В то время как у сотрудницы регистратуры развилось только умеренное заболевание, в результате которого она несколько дней пробыла дома, клерк был госпитализирован с диагнозом вторичной бактериальной пневмонии. В третьих, Сандра решила купить кое-какие лекарственные средства, которые ей были рекомендованы врачом. В четвертых, из-за своей болезни Сандра была вынуждена остаться дома и не ходить  на работу в течение трех последующих дней. Ну и, наконец, няня была вынуждена раньше уйти с работы для того, чтобы забрать Сандру младшую из детского садика.

Таким образом, вы видите, как достаточно часто встречающееся заболевание может быть ассоциировано со значительным диапазоном медицинских и не медицинских расходов. В нашем анализе, когда мы будем думать о расходах, связанных с гриппоподобными заболеваниями, мы должны принимать во внимание все эти факты.

Альтернативные издержки.

Вспомните из того, что мы обсуждали ранее, альтернативные издержки – это стоимость товаров и услуг, которые могли бы использоваться альтернативно. В данной главе мы использовали пример альтернативных издержек для ЯМР томогафа. ЯМР томограф сделан из стали и электронных схем, его строят инженеры, а работает с ним специально обученный персонал. Все эти социальные ресурсы могли бы быть использованы на что-то другое. Например, инженеры могли бы строить мосты, улучшать безопасность ядерных электростанций, строить более безопасные автомобили и т.д. Когда мы используем эти ресурсы для создания ЯМР томографа, мы не можем использовать их для каких-то других социально важных задач. Рассуждая в терминах ресурсов, которые используются, когда начинается медицинское вмешательство, мы предоставляем людям, принимающим решения, лучшую информацию о том, стоит или не стоит тратить эти ресурсы где-то в другом месте.

Когда мы подходим к оценке с точки зрения общества, товары и услуги обычно рассматриваются в терминах использованных социальных ресурсов, а не цен. Хотя вначале кажется, что довольно сложно думать в терминах альтернативных издержек, а не рыночных цен на товары и услуги, этот подход имеет много преимуществ. Во-первых, многие из товаров и услуг, потребляемых человеком, когда он заболевает, не имеют рыночной цены. Если мы думаем в терминах цен, а не ресурсов, мы можем пропустить некоторые из этих издержек, такие как цену времени врача, которое он проводит с пациентом.

Во-вторых, рынки не всегда хорошо выполняют работу по определению ценности некоторых товаров. В медицине товары и услуги иногда стоят значительно больше, чем ресурсы, которые требуются для того, чтобы их произвести. Более того, рыночная цена определенной услуги в Соединенных Штатах варьирует в зависимости от того, кто за это платит. Например, один гинеколог в Нью-Йорке признался, что он берет с не застрахованных пациентов $ 175 за обычный визит, но в то же время принимает платеж в $ 25 от страховой компании за те же самые услуги (Kolata, 2001). Если бы мы использовали цифру в $ 175 в нашем анализе стоимости-эффективности, наши оценки были бы в семь раз выше, чем стандартная цена, оплачиваемая страховой компанией. Для того чтобы оценить стоимость визита к гинекологу, мы бы лучше стали бы рассматривать цену ресурсов, которые потребляются при гинекологическом обследовании. Например, мы могли бы оценить количество времени, которое врач проводит с пациентом, количество и типы лабораторных тестов, которые врач назначает, общее время, которое пациент проводит в клинике и средства, которые пациент тратит на транспортировку в и из клиники.

Три этапа для оценки расходов.

Таким образом мы можем ближе подойти к оценке альтернативных издержек медицинских вмешательств, и поэтому сценарий референтного случая предполагает, что исследователи должны рассматривать расходы на протяжении трех отдельных этапов (Gold и соавторы, 1996). Во-первых, по мере того как мы создаем диаграмму, описывающую события, которые обычно возникают при развитии заболевания, мы должны попытаться идентифицировать все ресурсы, используемые, когда происходит каждое из этих событий. Поскольку расходы с введением различных вмешательств могут весьма значительно меняться, мы должны рассматривать расходы отдельно для каждой части выполняемого нами исследования. Во-вторых, мы должны измерить количество потребляемых ресурсов. Например, при оценке расходов на госпитализацию, мы могли бы оценить, сколько использовалось бутылок с жидкостью для внутривенных вливаний, а также количество времени, проведенное пациентом в больнице. Ну, и наконец, мы должны провести денежную оценку всех товаров и услуг.

Этап 1, идентификация использованных ресурсов. После того как вы сделали диаграмму, описывающую все события для проведения анализа стоимости-эффективности, вы должны идентифицировать ресурсы, которые используются, и поместить их на эту диаграмму (смотри рис. 6-1). Например, Сандра останется дома в постели и не поедет на работу в связи с тем, что она больна, в то время как кто-то, кто не заболеет во время эпидемии гриппа, будет ездить на работу каждый день (или пользоваться автобусом или метро). Поскольку наличие или отсутствие гриппоподобного заболевания приводит к изменению в использовании средств транспорта, это надо рассматривать как расходы.

Этап 2, измерение потребляемых ресурсов. Важно оценить степень, с которой ресурсы используются. Например, для того чтобы оценить расходы на транспорт, которые имеются у Сандры, нам необходимо знать на каком расстоянии от работы она живет, как много горючего она потребляет и т.д.

Этап 3, присвоение денежной цены использованным ресурсам. Окончательным шагом в определении стоимости является присвоение денежной цены каждому из использованных ресурсов. Например, мы можем определить рыночную цену одного галлона бензина  и умножить эту цену на количество галлонов, которое используется для того, чтобы приехать на работу или в клинику. Для оценки времени пациента необходимо применить почасовые ставки для количества часов, потраченных при проведении вмешательства или на лечение пациента. В случае Сандры она потратила 30 минут в клинике, прежде чем доктор отправил ее домой. Если она зарабатывает $ 30 в час, стоимость времени, которое она потратила в клинике, составит 0.5 часа Х $ 30 = $ 15. 

По мере того, как вы продвигаетесь через пример анализа стоимости-эффективности, вы выясните, как идентифицировать адекватные расходы, измерять использованные ресурсы и присваивать денежную цену каждому из этих ресурсов. По мере того, как мы обсуждаем каждый из расходов, использованный в анализе, будет идентифицирован и каждый из этих шагов.

Рисунок 6-1. Частичная диаграмма течения гриппоподобного заболевания и расходы, связанные с каждым событием при этом заболевании.

 

Микро- и макро-оценка расходов.

Несмотря на то, что сценарий референтного случая рекомендует измерять все ресурсы, которые использовались для того, чтобы сгенерировать расходы прежде, чем мы сможем оценить денежную стоимость, это не всегда является возможным или необходимым. Предположим, что мы находим расходы на амбулаторную медицинскую помощь в медицинской литературе, или в электронной базе данных, и мы относительно уверены в том, что эти расходы являются репрезентативными для потребляемых в обществе ресурсов. В данном случае мы пропускаем второй и третий шаги, поскольку расходы нам уже предоставлены. Суммарные расходы, которые мы получаем из электронных наборов данных или из медицинской литературы, называются макро оценками денежных расходов (gross costs) .

Когда мы используем макро оценку, мы все еще должны идентифицировать используемые ресурсы, поскольку макро оценка может не включать все расходы, в которых мы заинтересованы. Например, стоимость времени пациента не включена в стоимость визита к врачу, поэтому мы все еще должны будем оценить количество времени, которое пациент проводит в клинике во время визита.

Предположим, что мы бы хотели оценить стоимость визита к врачу Сандры, используя трех стадийный процесс идентификации измерения и оценки стоимости каждого из используемых ресурсов. Вначале мы должны были бы идентифицировать все использованные ресурсы. Они бы включали в себя стоимость всех использованных медицинских расходных материалов, стоимость всех выполненных тестов, время Сандры, время работника регистратуры, время секретаря и время врача. Для того чтобы измерить ресурсы, мы бы оценили количество и тип медицинских расходных материалов, которые при этом использовались, и количество времени, который каждый человек потратил, излечивая заболевание, или получая лечение от данного заболевания. Если бы мы измеряли эти ресурсы по отдельности, мы бы затем использовали заработную плату для того, чтобы оценить стоимость времени каждого человека, а также оценили бы стоимость всех тестов, которые были выполнены, и стоимость всех использованных расходных материалов, а далее все эти расходы мы бы просуммировали вместе. Процесс идентификации каждого из использованных ресурсов, измерение этих ресурсов, оценка ресурсов и суммирование их вместе называется микро оценкой ресурсов (micro-costing).

Когда используется макро оценка. Макро оценка обычно значительно проще и требует меньших затрат времени, по сравнению с микро оценкой, особенно когда используются достаточно сложные расходы на лечение в больнице. Как мы видели ранее, на протяжении всего лишь нескольких минут в интернете можно найти среднюю продолжительность госпитализации и стоимость пребывания в больнице для определенного заболевания (это касается данных для больниц в США).

Предположим, что мы хотели бы получить стоимость госпитализации бедного пожилого клерка, которого Сандра заразила, пока она сидела в приемной. Первый шаг идентификации использованных ресурсов сводится всего лишь к тому, что нам надо найти расходы на лечение. На втором шаге измерения использованных ресурсов нам необходимо оценить время пациента, которое оценивается тем, что мы выясняем, чему равняется средний срок госпитализации при этом заболевании. Ну и, наконец, финальный этап присвоения денежных значений затраченным ресурсам выполняется суммированием стоимости госпитализации и продолжительности госпитализации, умноженной на заработную плату клерка. Таким образом мы получаем суммарные расходы. Недостатком макро методов в данном случае является то, что счета, выставляемые больницами, имеют тенденцию переоценивать истинные общественные расходы, которые несутся при госпитализации. Это происходит потому, что больница в Соединенных Штатах очень часто выставляет более высокие счета за свои услуги, чем истинная стоимость потребленных ими ресурсов (особенно, если больница является коммерческой организацией). В разделе «Использование отношения цена–к-счету», который описан ниже, мы увидим, как оценить стоимость госпитализации для общества с использованием счетов, выставляемых больницами. Хотя мы только что описали, насколько удобным является методика макро оценок, имеются определенные ситуации, когда чрезвычайно важно перечислить и оценить все товары и услуги индивидуально.

Когда использовать микро оценки. В некоторых больницах принято, что когда пациент поступает в приемный покой с инсультом, врачи должны заказать лекарства в больничной аптеке. Эти распоряжения, прежде чем они будут выполнены, обычно записываются в историю болезни, а затем посылаются в аптеку. Хотя в случае неотложной помощи эта последовательность событий обычно опускается, тем не менее, она может потребовать затраты значительного времени, поскольку аптека может быть расположена в другой части больницы. Понятно, что то время, за которое заявка будет полностью обработана и лекарство окажется в отделении неотложной помощи, у пациента могут произойти серьезные изменения. Одним из способов обойти эту проблему является возможность просто иметь запас лекарственных средств для неотложной помощи в отделении неотложной помощи. Однако когда распределение лекарственных средств не регулируется достаточно жестко и применяется в неотложной ситуации, значительно легче возникают ошибки в дозировке и даже возможна ситуация, когда будет применен не тот лекарственный препарат. Анализ стоимости-эффективности, изучающий этот вопрос, может помочь больничным администраторам решить что лучше – хранить эти лекарственные средства в аптеке или предоставить их для использования в отделение неотложной помощи.

Теперь давайте рассмотрим другой пример. Если врач и пациент оба согласны в том, что для пациента адекватным будет пройти скрининговую маммографию, во многих клиниках доктор просит пациента записаться на скрининговую маммографию. Одним из способов улучшить доступ пациентов к маммографии и уменьшить стоимость транспортировки пациента является предоставление возможности для пациента пройти маммографию немедленно после визита к врачу. Анализ стоимости-эффективности маммографии в тот же день против ситуации, при которой пациент записывается на маммографию на какой-то день в будущем, может помочь руководителю клиники принять информированное решение о том, какой вариант является наиболее адекватным.

В каждом из этих примеров небольшие изменения возникают в том, как предоставляется продукт или услуга. Если бы мы использовали макро оценку для изучения госпитализаций в отделение неотложной помощи при инсультах, мы бы не смогли отделить расходы на запрос лекарственных средств в аптеке, от расходов на хранение лекарственных средств в отделении неотложной помощи (поскольку макро подход суммирует все расходы, связанные с визитом в отделение неотложной помощи в одну цифру). Аналогичным образом во втором примере мы также были бы не способны отделить небольшие изменения в стоимости предоставления маммограмм, если бы использовали макро подход. В обоих этих случаях центральная тема направлена на стоимость больничных услуг (в первом случае) или амбулаторных услуг (во втором случае). В противоположность макро оценке, микро оценка должна использоваться, когда анализ стоимости-эффективности посвящен изменениям в том, как предоставляются или как перенаправляются ресурсы (Gold и соавторы, 1996). Микро оценка также полезна, когда определенные расходы не доступны в медицинской литературе, или отсутствуют в электронных базах данных. Например, в нашем исследовании, посвященным гриппоподобным заболеваниям, мы увидим, что нет оценок стоимости побочных эффектов оселтамивира или вакцинации, поэтому для этих случаев нам придется применить микро оценку. Как уже упоминалось ранее, микро оценка может позволить значительно более четко оценить альтернативные издержки медицинских товаров и услуг.

Основным недостатком микро оценки является то, что она требует большого объема работы, расходы могут быть пропущены, и кроме того, расходы очень часто не имеют внешней валидности. Микро оценка подход очень ресурс-интенсивный, особенно когда она применяется для оценки сложных расходов, таких как расходы не госпитализацию. В том случае, если не используется административная система, которая специально разработана для того, чтобы  оценить потребление ресурсов, очень легко пропустить важные расходы. Ну и, наконец, поскольку микро оценка обычно делается на локальном уровне, стоимости могут оказаться не репрезентативными для общих расходов на уровне страны (Gold и соавторы, 1996).

 

Измерение изменений в расходах.

Поскольку анализ стоимости-эффективности  измеряет только изменения в расходах (вместе с изменениями в качестве жизни, связанными со здоровьем и продолжительностью жизни) чрезвычайно важно идентифицировать какие расходы меняются, когда предпринимается вмешательство, а какие расходы не меняются. В данном разделе вы выясните, как оценивать динамические и статические свойства расходов.

Фиксированные расходы и переменные расходы.

Каждый год средний человек шесть раз контактирует с врачом, пропускает одну или две недели работы и т.д. Нас же интересуют только те визиты к врачу и пропущенные дни работы, которые являются следствием вмешательства, которые мы будем включать в наш анализ стоимости-эффективности. Те расходы, которые меняются вследствие проведения медицинского вмешательства, обозначаются, как переменные расходы.

Когда Сандра Монтеро обратилась в клинику компании, она заразила несколько человек вирусом гриппа и заняла время работника регистратуры, ассистента врача и врача. Поэтому ее решение обратиться в клинику компании привело к потреблению ресурсов, которые в противном случае не были бы потреблены, и каждый из этих ресурсов является примером переменных расходов. Фиксированные расходы – это те расходы, которые не меняются вследствие проведения вмешательства. Вне зависимости от того, обратилась ли бы она в клинику, или поехала бы напрямую домой, уборщикам пришлось бы помыть клинику в конце дня, необходимо было бы заплатить арендную плату и т.д. Администрирование, поддержание, медицинское образование, медицинское оборудование, компьютеры, ксероксы и все тому подобное являются примерами фиксированных расходов и их не надо включать в анализ.

Конечно, для этого правила существует исключение. Предположим, что компания начинает программу вакцинирования против гриппа, что приводит к значительному снижению количества заболевших пациентов и визитов в клинику. Администрация принимает решение уменьшить количество часов работы клиники для того, чтобы компенсировать уменьшение объемов работы, и может даже принять решение полностью закрыть эту клинику. В данном случае вмешательство (вакцинация против гриппа) окажет значительное воздействие на потребление ресурсов, которые в противном случае рассматривались бы как «фиксированные». Если вмешательство приводит к значительным изменениям в объеме пациентов, или приводит к изменениям в количестве рабочих мест, значительным изменениям в амортизации медицинского оборудования, или требует покупки нового оборудования – эти изменения должны быть включены в анализ, поскольку они для него являются важными.

Передаточные расходы и трансфертные платежи.

В контексте анализа стоимости-эффективности передаточные расходы появляются тогда, когда возникают изменения в административных расходах для работодателя, правительственного агентства, или какого-то другого учреждения вследствие заболевания или медицинского вмешательства. Когда увеличивается время отсутствия на работе вследствие заболевания или появляется безработица вследствие отсутствия заболеваний, тогда появляются передаточные расходы. В качестве примера в предыдущем  разделе мы видели, что изменение в объеме пациентов может привести к изменению административных расходов, которые в противном случае рассматривались бы как фиксированные. В целом подобные расходы могли бы быть легко исключены из анализа стоимости-эффективности. В тех редких случаях, когда вмешательство будет оказывать большое воздействие на административные расходы на рабочем месте или в правительственном агентстве, исследователи должны подумать, включать эти  передаточные расходы в свой анализ или нет.

Трансфертные платежи – это платежи, которые проводятся одним участником рынка другому, как часть социального контракта. Примерами являются платежи по социальному обеспечению. Например, работники платят деньги в систему социального страхования и ожидают, что эти деньги к ним вернуться, когда они уйдут на пенсию. В данном случае деньги просто передаются из заработной платы работника правительству, а затем в более поздний период времени переносятся обратно от правительства к работнику. Если ресурс, который потребляется при проведении трансфертных платежей – это передаточные расходы администрирования подобных программ, поэтому только передаточные расходы, связанные с трансфертными платежами, должны включаться в анализ стоимости-эффективности.

Использование диагностических кодов.

Как вы знаете заболевание категоризируется с использованием различных классификационных схем. Эти схемы включают в себя международную классификацию заболеваний (МКБ), клинико-статистические группы (КСГ), и клиническую классификацию для исследований в области политики по здравоохранению.

Система МКБ в настоящий момент существует уже в десятой версии, и ее часто обозначают по номеру. Например, девятый пересмотр этой классификации до сих пор еще очень широко используется и обозначается, как МКБ –9. Расходы, полученные для этой системы, являются специфичными для определенного заболевания. Например, с использованием этой системы можно обнаружить расходы, связанные с госпитализацией в связи с инфекцией вирусом гриппа, или в связи с вторичной пневмонией, которая возникла из-за гриппа.

Иногда эта система может оказаться чересчур специфичной. Например, сахарный диабет может вызывать большое количество различных осложнений, каждое из которых имеет свое собственное МКБ. Когда мы изучаем заболевание с большим количеством различных осложнений, может оказаться довольно сложным определить, какие заболевания с какими расходами связаны. По этой причине иногда предпочтительней использовать менее специфичную систему, если нас интересуют расходы, связанные со сложными заболеваниями.

Клиническая классификация для исследований в области политики здравоохранения группирует коды МКБ, специфичные для определенного заболевания. Например, коды этой классификации (английское сокращение -  CCHPR ,Clinical Classifications for Health Policy Research) могут быть использованы для того, чтобы проанализировать расходы для пяти кодов МКБ, связанных с сахарным диабетом без осложнений (CCS код 49), или тридцати восьми осложнений, связанных с осложнениями для заболеваний, такими как сердечно-сосудистые, неврологические или почечные проблемы, ассоциированные с этими заболеваниями (CCS код 50). Они также могут использоваться для того, чтобы изучать каждое из специфических осложнений заболевания. Например, различные проблемы с почками, которые возникают у пациентов с этими заболеваниями (коды МКБ 25040-25043) группируются вместе в диагностическую категорию 3.3.2. 

Хотя система CCS группирует коды для определенного заболевания, клинико-статистические группы (КСГ) группируют заболевания с различными расходами. Система КСГ является не менее заболевание-специфичной системой. Например, расходы, связанные с сахарным диабетом, в основном различаются по возрасту пациента и, соответственно, приводятся как «диабет в возрасте моложе тридцати пяти лет» и «диабет у пациента старше тридцати пяти лет». Другие эндокринные заболевания являются менее общими и у них имеются одинаковые расходы, поэтому заболевания, имеющие не осложненное течение, группируются в больнице вместе под общей категорией «эндокринные заболевания без осложнений». Как мы вскоре увидим, КСГ очень полезная система для корректировки больничных счетов, которые получаются из электронных источников.

Будущие медицинские расходы.

В то время как будущие медицинские расходы могут быть уменьшены за счет проведения успешного медицинского вмешательства, они также могут быть снижены в результате преждевременной смерти. Если вмешательство по снижению тяжести заболевания является эффективным, тогда будущая амбулаторная помощь, госпитализация и медицинские расходы будут, скорее всего, ниже у тех, кто получает вмешательство. Однако это бы оказалось также справедливо, если бы кто-нибудь умер раньше времени от несчастного случая или другого какого-то события. В связи с этим возникает вопрос – если преждевременная смерть связана с уменьшением будущих расходов, должна ли эта экономия включаться в анализ стоимости-эффективности?

Один из неприятных фактов в данном мире заключается в том, что хотя люди приносят какую-то пользу обществу, они также и кое-что стоят этому обществу. Когда кто-то раньше времени умирает, его или ее будущие расходы на здравоохранение в анализе стоимости-эффективности теоретически должны подсчитываться, как экономия (Gold и соавторы, 1996). Таким образом, в то время как вмешательства, направленные на улучшение здоровья, могут потенциально экономить деньги за счет уменьшения тяжести заболевания, они также могут потенциально увеличивать расходы общества за счет сохранения жизни. Например, одно исследование обнаружило, что курильщики на самом деле экономят обществу деньги, поскольку они умирают относительно молодыми, в то время, как не курящие страдают в пожилом возрасте от хронических заболеваний и это приводит к тому, что они генерируют гигантские счета за лечение (Barendregt и соавторы, 1997).

Принимая во внимание эти факты, совет по стоимости-эффективности в здравоохранении и медицине решил отложить в сторону теоретическое беспокойство и позволить исследователям исключать эти будущие медицинские расходы из анализа. Однако если будущие медицинские расходы, по всей вероятности, окажут большое воздействие на анализ, совет рекомендует, чтобы эти расходы тестировались на анализе чувствительности и таким образом, анализ может сравниваться с исследованием, которое не включало подобные расходы. Будущие медицинские расходы могут быть получены с использованием электронных источников данных, таких как опрос на медицинские расходы, или могут быть получены из результатов научных исследований других групп, которые включали в анализ будущие медицинские расходы. 

Корректировка расходов

Когда расходы получены из данных медицинской литературы или других электронных наборов данных, они очень часто требуют корректировки, прежде чем их можно будет включить в анализ стоимости-эффективности. Предположим, что мы обнаружили очень хорошее исследование по стоимости амбулаторной помощи для гриппоподобных заболеваний, но стоимость была выполнена в 1997 году, а свое исследование вы стандартизировали на те стоимости, которые были в 1999 году. Другой случай, предположим, вам необходимо рассчитать стоимость госпитализации для вашей гипотетической когорты на протяжении следующих сорока лет, и вам необходимо будет определить стоимость этих расходов на сегодняшний день. Ну, и наконец, представьте себе, что вы хотите использовать форму по больничным счетам, имеющимся в электронной базе данных. Вы хотели бы включить эти расходы в ваш анализ, но вы подозреваете, что они не отражают альтернативные издержки госпитализации. В каждом случае вам потребуется откорректировать расходы, которые имеются во всех этих источниках.

Корректировка на инфляцию.

Когда используются более старые данные по расходам, они недооценивают стоимость медицинской помощи в ее современных цифрах, в том случае, если не проводится корректировка на инфляцию. Раздел материалы и методы большинства научно-исследовательских статей указывают год, для которого были получены расходы, а электронные наборы данных всегда указывают год, когда эти данные собирались.

Для того чтобы увеличить размеры старых данных по расходам, необходимо обратиться на домашнюю страницу бюро по трудовой статистике (http:/ /www.bls. gov) и кликнуть по заголовку "Наиболее часто запрашиваемые серии» (Мost requested series). Затем необходимо дойти до индекса потребительских цен и щелкнуть на заголовок «Все потребители городских регионов» (All urban consumers) и вам будет представлено большое количество различных вариантов индекса потребительских цен.

Тип данных, которые вы хотите увеличить, должен соответствовать индексу потребительских цен. Например, если вы хотите увеличить стоимость медицинской помощи, необходимо выбрать раздел «Медицинская помощь». Выберете год, на который вы бы хотели откорректировать ваши данные и щелкните по кнопке «Послать запрос». Вам будет представлена красивая табличка, которая демонстрирует изменения в стоимости медицинской помощи на протяжении тех лет, для которых вы бы хотели иметь данные (смотри табл.6-1). Если вы сохраните эти данные с расширением «.htm», вы затем сможете открыть эту таблицу в программе электронных таблиц.

Ежегодные изменения в ценах на медицинские услуги между 1990 и 1999 годами представлены в таблице 6-1. В данной таблице «Индекс» относится к индексу потребительских цен, которые являются ни чем иным, как отношением цены в референтном году к цене на тот год, который представлен в каждой из строк. Таким образом, значение 1990 года 162.8 указывает, что с референтного года цены увеличились на 162.8%. Пропорциональное увеличение в ценах может быть рассчитано с использованием следующей формулы:

(более высокое значение индекса    более низкое значение индекса) / более низкое значение индекса

Уравнение 6.1

Альтернативно, цена может быть увеличена просто умножением ее на значения более высокого индекса, деленное на значение более низкого индекса (Уравнение 6.2)

Например, для того чтобы увеличить $ 100 с 1990 года до 1991 года, применяя уравнение 6.2, мы получим: 100 Х 177 / 162.8  = 108.7.

Таблица 6.1 Индекс потребительских цен на медицинские услуги в США (1990-1999)

Год

Индекс

Процент изменений

1990

162,8

-

1991

177

8,02

1992

190,1

6,89

1993

201,4

5,61

1994

211

4,55

1995

220,5

4,31

1996

228,2

3,37

1997

234,6

2,73

1998

242,1

3,10

1999

250,6

3,39

 

Всегда правильным является проанализировать тенденции для отдельного заболевания. Например, новые лекарственные средства, которые были внедрены в практику в Соединенных Штатах в 1996 году значительно уменьшили смертность от ВИЧ и оказали очень большое воздействие на стоимость лечения. Таким образом, исследование по стоимости-эффективности вмешательства для лечения ВИЧ-инфекции, использующее данные 1998 года, по всей вероятности, приведет к значительно отличающимся результатам, чем если бы оно использовало данные двумя годами раньше, причем простая корректировка этих расходов на инфляцию окажется недостаточной.

Расчет отношения стоимости-к-счету.

Ранее мы упоминали, что счета, которые можно найти в базах данных госпитализаций, не всегда отражают истинные альтернативные издержки для используемых ресурсов. На самом деле, имеющиеся больничные расходы, иногда более чем в два раза превышают рыночную стоимость товаров и услуг, которые предоставляются во время госпитализации.

Данные по расходам, связанными с госпитализацией, обычно можно получить из больничной системы выписки счетов, демонстрирующей общие расходы, которые несет пациент при пребывании в больнице. Счет – это количество, которое предоставляется для оплаты больницей, клиникой или аптекой пациенту или страховой компании пациента. Некоторые из товаров или услуг, которые выставляются больницами, увеличиваются таким образом, чтобы больница могла получить прибыть или возместить убытки от инвестиций не связанных с данной госпитализацией, поэтому больничные счета больше, чем альтернативные издержки использованных ресурсов.

Medicare проводит глубокий анализ истинных расходов на госпитализацию пациента для того, чтобы быть уверенными в том, что эта система оплачивает только те услуги, которые были потреблены пациентом. Когда пациент, застрахованный Medicare,  госпитализируется, Medicare обычно не оплачивает больнице тот счет, который был выставлен. Вместо этого, она оплачивает больнице количество, которое примерно равняется стоимости товаров и услуг, которая больница предоставила типичному пациенту с аналогичным  заболеванием.

Medicare анализирует выставленные счета и то, что реально оплачивается больницам по каждому из кодов КСГ. Эти данные можно получить через систему, которая называется «Анализ поставщиков медицинских услуг» (Medpar) (http: / /www.hcfa. gov/ stats/ medpar.htm). В   Medpar каждый счет, который представлен Medicare и каждый платеж, сделанный Medicare, классифицируется по КСГ.

Одним из способов оценки альтернативных издержек госпитализации является умножение больничного счета для изучаемого заболевания, на отношение «стоимость-к-счету». Как предполагает это имя, отношение стоимости-к-счету корректирует больничные счета так, чтобы они лучше отражали стоимость социальных ресурсов, которые используются при госпитализации пациента. Мы можем использовать информацию, имеющуюся в системе Medpar, для того чтобы оценить отношение стоимости-к-счету. Стоимость госпитализации оценивается с использованием формулы:

Счет за госпитализацию Х количество, оплаченное Medicare / счет, направленный в Medicare

Уравнение 6.3

Если Medicare приводит те количества, которые она оплачивает по каждому КСГ, почему бы просто не использовать это количество для интересующего нас диагноза? Хотя сценарий референтного случая предполагает, что можно поступать и таким образом, этот подход имеет две проблемы (Gold и соавторы, 1996). Во-первых, счета, которые выставляются Medicare, относятся к людям старше 65 лет, или людям, имеющим определенные хронические заболевания, и соответственно, могут являться не репрезентативными для счетов, выставляемых более молодым, более здоровым людям. Во-вторых, поскольку счета, выставляемые Medicare, классифицируются только в соответствии с КСГ, расходы и счета относительно не специфичны. Например КСГ 079 представляет собой «инфекции и воспалительные изменения в дыхательной системе» - группу достаточно различных заболеваний дыхательного тракта. Хотя счета, кодируемые по МКБ, являются значительно более специфичными, чем по кодам КСГ, для использования в анализе стоимости-эффективности обычно более приемлемы отношения стоимости-к-счету, сгенерированные с использованием КСГ.

Оценка стоимости лабораторных и амбулаторных услуг.

Очень часто амбулаторные расходы и стоимость медицинских тестов искусственно увеличиваются по отношению к количеству потребляемых ресурсов. Это особенно справедливо для расходов, которые получаются при использовании данных в коммерческих организациях. Строго говоря, прибыль не должна включаться в оценку продуктов или услуг, поскольку по определению прибыль – это деньги, которые заработаны в дополнение к тем ресурсам, которые были потреблены. На практике, когда прибыль является относительно небольшой, ее можно игнорировать.

С появлением организаций по поддержанию здоровья, групповых практик, лабораторных и диагностических служб (таких как лаборатории по катетеризации и кабинеты маммографии) появилась тенденция работы со значительно меньшей нормой прибыли. Тем не менее, как мы видели в примере частного гинеколога в Нью-Йорке, выставляющего не застрахованным пациентам в семь раз более высокий счет, по сравнению с застрахованными пациентами, имеющиеся счета за услуги могут весьма сильно варьировать в зависимости от того, были ли получены счета от тех документов, которые готовил врач, или они получены на основании тех счетов, которые оплачивала страховая компания. Документация, сопровождающая электронные базы данных, обычно предоставляет информацию о том, как были получены эти данные. При использовании опубликованных данных часто очень полезным является контакт с авторами для определения и уточнения, как были получены эти данные.

Дисконтирование будущих расходов.

Медицинские вмешательства, особенно профилактические вмешательства, часто приводят к тому, что будущие медицинские расходы оказываются меньше, но при этом надо учитывать тот факт, что все результаты надо выражать в цифрах сегодняшнего дня. Люди имеют тенденцию обращать меньшее внимание на будущие события, чем на события, происходящие в настоящий момент. Например, если кто-то предложит вам $ 100 сегодня, или $ 103 через год, вы можете забыть о дополнительных трех долларах лишь для того, чтобы уже сегодня в кармане иметь $100.

Если человек ждет платежа, то он или она могут его никогда не получить. Человек, который дает деньги может быть и сможет заплатить их через год, но получатель может умереть до того момента, как он получит шанс потратить эти деньги. Конечно, существуют и другие причины, почему люди хотели бы иметь вещи мгновенно сейчас, а не в будущем. Одной из этих причин является обычное человеческое нетерпение. По всем этим причинам банки согласны платить проценты на деньги, которые люди помещают на депозиты, или когда они покупают облигации для того, чтобы простимулировать клиентов держать деньги там, куда они их поместили. 

Если бы вы согласились подождать один год для того, чтобы получить дополнительные $ 3 на инвестицию в  $ 100, вы бы заработали за ожидание 3% ($100 Х 1.03 за год = $103). Представьте, что вы согласны принять либо $103 через год,  либо $100 сегодня. Вообразите также, что вы уверены, что вы не согласитесь принять $99 сегодня, вместо $103 через год, или $102 через год, а не $100 сегодня. В данном случае говорится, что ваше временное предпочтение равняется трем процентам (О1sen и Bailey, 1981). Временным предпочтением называется ставка дисконтирования, которую использует человек для оценки будущих событий.

В данном случае чистая сегодняшняя стоимость $103, потраченных через один год, равна $100 сегодняшним. Чистая нынешняя стоимость будущих доходов – это стоимость этих доходов дисконтированная к настоящему моменту. Дисконтируя все будущие расходы на настоящее время, мы принимаем во внимание тенденцию людей оценивать свои будущие доходы, как более низкие.

Когда использовать дисконтирование. Большинство вмешательств, направленных на улучшение здоровья, приводит к изменениям в количестве ресурсов, потребляемых в будущем. Например, если мы лечим артериальную гипертензию, пациенты будут вынуждены принимать лекарственные средства на протяжении всей своей жизни. Если они примут подобные решение, то у них скорее всего будет меньше осложнений от этого заболевания, таких как инфаркты миокарда и инсульты, но все это будет в будущем. Предположим, что мы оцениваем стоимость-эффективность некоего лекарственного средства  для лечения повышенного давления и сравниваем его с альтернативой отсутствия какого бы то ни было вмешательства. В группе лечения стоимость лечения в будущие годы и стоимость всех будущих заболеваний, связанных с гипертензией, и все не медицинские расходы (такие, как стоимость транспортировки), должны быть дисконтированы до стоимости на сегодняшний день. В группе отсутствия вмешательства мы должны дисконтировать стоимости не леченого заболевания (и все осложнения этого заболевания) и медицинские расходы для того, чтобы привести их к цифрам на сегодняшний день.

Все будущие расходы должны дисконтироваться на свою нынешнюю стоимость прежде, чем они смогут быть включены в анализ стоимости-эффективности (Gold и соавторы, 1996).

В разделе, посвященном оценке QALY, мы увидим, что они также дисконтируются в анализе стоимости-эффективности по той же самой ставке дисконтирования, что и расходы.

Сценарий референтного случая основывает рекомендуемую ставку дисконтирования на технической оценке общественных инвестиций, которая, грубо говоря, равна истинной учетной ставке на правительственные облигации (Gold и соавторы, 1996). Поскольку со временем эта ставка варьирует, референтный случай сделан для того, чтобы все анализы стоимости- эффективности могли бы сравниваться друг с другом. Совет по стоимости-эффективности в здравоохранении и медицине  принял частоту дисконтирования 3 процента до 2006 года. Для того чтобы поддерживать сравнимость с более старыми результатами анализа стоимости-эффективности и быть уверенным в том, что результаты исследования, проведенные в настоящий момент, будут полезны в будущем, совет также рекомендует, чтобы результаты исследования были бы представлены с исключением дисконтирования и со ставкой дисконтирования 5 процентов, а при проведении анализа чувствительности ставка дисконтирования должна варьировать между 0 и 7 процентами (Gold и соавторы, 1996).

В международной практике многие исследования используют ставку дисконтирования 5 процентов (Drummond и соавторы, 1997). При проведении анализа стоимости-эффективности за пределами Соединенных Штатов исследователи могут захотеть использовать ставку дисконтирования, которая чаще всего применяется в данной стране при исходном анализе. Однако результаты должны быть представлены со ставкой дисконтирования 0 процентов и 3 процента, и необходимо провести анализ чувствительности, используя более высокую, чем в базовом случае, ставку дисконтирования.

Как использовать дисконтирование. Общая формула для дисконтирования будущих расходов следующая:

Стоимость будущих событий / (1 + ставка дисконтирования) года

Уравнение 6.4

Например, если человек с артериальной гипертензией, в описанном выше примере, перенес бы инсульт через десять лет после начала программы и был бы госпитализирован, при этом его расходы составили бы $10 000, стоимость госпитализации в настоящий момент со стандартной ставкой дисконтирования 3 процента составила бы:

$10 000 / (1.03) 10 = $7440.94

Теперь давайте приведем более практичный пример того, как можно использовать эту формулу. В анализе стоимости-эффективности мы обычно должны дисконтировать большое количество расходов на протяжении жизни людей в нашей когорте, а не в течение одного года. Предположим, что наша когорта состоит из 1000 пожилых людей с высоким артериальным давлением и в среднем человек может прожит десять лет. Количество выживших в каждый из этих годов и общая стоимость этих лет, могли бы выглядеть аналогично тому, что представлено в таблице 6-2.

В таблице 6-2 количество пожилых людей с артериальной гипертензией, проживающих каждый год исследования, представлено в столбце 2. Общая стоимость заболевания на одного человека (включая медикаменты, визиты по амбулаторной помощи, госпитализации и расходы на время пациента) представлены в колонке 3. Расходы, представленные в колонке 4, представляют собой общую стоимость медицинской помощи в данной когорте, она равняется произведению стоимости на человека (столбец 3) и количеству людей, которые остаются живыми в данный год (столбец 2), столбец 5 содержит общие дисконтированные расходы для когорты в целом в каждом году.

 

Таблица 6.2 Гипотетические расходы и дисконтированные расходы в когорте 1000 пожилых людей за 11-летний период

Год

Время

Количество выживших

Стоимость на одного

Общие расходы

Дисконтированные расходы

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

С2*С3

С4/(1,03)С1

2002

1

1000

$19000

$19000000

$18446602

2003

2

990

$18500

$18315000

$17263644

2004

3

910

$17000

$15470000

$14157241

2005

4

840

$22000

$18480000

$16419241

2006

5

750

$19500

$14625000

$12615653

2007

6

605

$16000

$9680000

$8106848

2008

7

500

$21000

$10500000

$8537461

2009

8

380

$14000

$5320000

$4199657

2010

9

170

$12000

$2040000

$1563490

2011

10

90

$10500

$945000

$703169

2012

11

40

$14500

$580000

$419004

Всего

 

 

 

$114955000

$102432010

 

В таблице 6-2 мы дисконтировали расходы на основании от одного года к другому, однако, возможно  также дисконтировать все расходы в числителе среднего отношения стоимости-эффективности с использованием формулы:

 

Уравнение 6.5

Где Т – это среднее количество лет жизни, оставшихся в когорте и С y    -  это стоимость для года y.

Дисконтирование расходов, которые получены в медицинской литературе. Когда мы получаем общую стоимость на человека для случая заболевания из медицинской литературы, важно удостовериться в том, что расходы являются репрезентативными для ресурсов, которые используются на протяжении всей жизни пациента, и они дисконтированы на чистую стоимость на настоящий день. Когда мы обнаруживаем общую стоимость заболевания в медицинской литературе, мы должны быть уверены в том, что 1) стоимость заболевания дисконтирована до стоимости на сегодняшний день, и 2) ставка дисконтирования, которую использовали авторы, равна ставке дисконтирования, использованной в нашем анализе.

Оценка «адекватности» данных по стоимости.

В то время как чрезвычайно важно идентифицировать все расходы, которые включаются в анализ стоимости-эффективности, нам необходимо только измерять, оценивать и включать те расходы, которые, по всей вероятности, будут «адекватны» для нашего анализа (Gold и соавторы, 1996). В данном разделе мы проанализируем некоторые из важных идей, которые необходимо принимать во внимание при оценке данных по стоимости, используя в качестве примера исследование синдрома Гийена - Барре.

Ранее мы решили исключить оценки смертности для синдрома Гийена-Барре из анализа, поскольку только у одного человека  из миллиона, получивших вакцину, разовьется данное состояние, и только 6% из этих людей умрут (Lasky и соавторы, 1998). Однако не вполне понятно, будет ли важна для нашего анализа стоимость этого состояния, поскольку это заболевание может потребовать длительной госпитализации, а в некоторых случаях длительного лечения. Стоимость синдрома Гийена-Барре $100 800 (диапазон от $ 70 000 до $130000) можно найти в медицинской литературе (Meltzer и соавторы, 1999, адрес: http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vo15no5 /meltzer.htm).

Стоимость синдрома Гийена-Барре во многом зависит от вероятности того, что появится необходимость расхода этих денег (1 на миллион). Общая стоимость составляет всего лишь 10 центов (1 на миллион Х $ 10 800 = $ 0.10). С верхней планкой стоимости 9 на 1 миллион Х $ 130 000 = $ 1.17 и с нижней планкой стоимости  1 на 10 миллионов Х $ 70 000 = $0.01. Возможно, что вакцина против гриппа вообще не вызывает заболевания, тогда в анализе чувствительности мы могли бы установить значение вероятности этого заболевания в ноль (если бы мы вообще хотели включать эти расходы).

В данной книге мы пытаемся сделать наш анализ настолько простым, насколько это возможно, и соответственно, исключить расходы и эффекты, связанные с синдромом Гийена-Барре. Мы подчеркиваем этот потенциально побочный эффект в связи с тем, что он иллюстрирует целый набор проблем, о которых необходимо помнить, когда мы решаем вопрос о включении в анализ (или не включении в анализ) расходов, которые мы идентифицировали. Исследователи  могут столкнуться с нашим опубликованным отчетом в медицинской литературе и обнаружить, что расходы, которые мы представляем в том анализе, отличаются от представленных в этой книге. Это произошло в связи с тем, что в этой книге мы пошли на целый ряд упрощений.

Во-первых, часто очень сложно определить, когда стоимость будет достаточно большой для того, чтобы ее стоило включать в анализ. Если бы мы проводили анализ стоимости-эффективности по публикациям в медицинской литературе, мы должны были бы включить стоимость синдрома Гийена-Барре просто потому, что у нас имеются данные. Однако если эти данные не доступны, мы могли бы исключить эти расходы на основании следующих критериев: 1) заболевание крайне редкое и 2) заболевание не было определенно связано с современными формами вакцины против гриппа.

Во-вторых, расходы, связанные с этим синдромом, аналогично практически всем расходам в анализе стоимости-эффективности, определяются вероятностью того, что у пациента появятся эти расходы. В то время как синдром Гийена-Барре является наиболее дорогостоящим заболеванием с точки зрения абсолютных расходов, которые мы могли бы проанализировать в нашем анализе, оно, по всей вероятности добавило бы всего лишь 10 центов к общей стоимости вакцинации, ввиду своей крайней редкости. Крайне редкие состояния обычно должны включаться в анализ только в том случае, если расходы, связанные с ними, потенциально очень велики.

Ну и, наконец, исследования, выполненные Lasky и соавторами (1998), иллюстрируют важные концепции, которые связаны с оценкой более высоких и более низких значений, используемых в анализе чувствительности. Это исследование единственное известное нам исследование по оценке вероятностей развития данного синдрома среди вакцинированных пациентов в нашей когорте. В случае этого заболевания наши исходные расходы в 10 центов вряд ли окажут в нашем анализе большой эффект на общую стоимость стратегии вакцинирования против гриппа. Однако верхняя планка расходов ($1.17) достаточно велика. Если бы мы исключили эти расходы из опубликованного исследования по стратегиям лечения или профилактики гриппоподобных заболеваний, наш анализ чувствительности не включил бы эти потенциально важные расходы.

Определение того, какие расходы надо включать.

В данном разделе мы вернемся к нашему анализу стоимости-эффективности. Мы применим информацию, с которой мы познакомились, для того чтобы получить данные по расходам для различных стратегий лечения или профилактики гриппоподобных заболеваний.

Поскольку мы выполняем анализ стоимости-эффективности с точки зрения референтного случая, и при этом мы пользуемся критериями с точки зрения общества,  нам необходимо включить все необходимые расходы, которые могли бы оказаться под воздействием каждой из различных стратегий, которые мы оцениваем. Для того чтобы это сделать, мы должны были бы идентифицировать все социальные ресурсы, которые мы могли бы использовать, далее измерить ресурсы, которые как мы считаем, окажут воздействие на результаты нашего анализа (используя либо макро подход, либо микро подход), а затем оценить каждый из ресурсов, который по нашему мнению оказывает значительное воздействие на исходы. Для того чтобы наши данные по расходам были бы сопоставимы, мы должны быть уверены в том, что все расходы откорректированы на доллары 1997 года.

Анализ стоимости-эффективности, выполненный с точки зрения общества, обычно требует учета расходов на:

·         Амбулаторное лечение

·         Госпитализацию

·         Лекарственные препараты

·         Лабораторные исследования

·         Транспортировку

·         Долговременный уход

·         Время, которое пациент тратит на прохождение вмешательства

·         Время, которое тратится лицами, осуществляющими уход и теми, кто лечит больного

·         Эффект вмешательства на не медицинские услуги, такие как стоимость для окружающей среды

·         Эффект вмешательства на производительность других людей или износ оборудования

Давайте теперь вернемся к среднему отношению стоимости-эффективности, которое было описано в первой главе. Среднее отношение стоимости-эффективности для группы лечения в нашем анализе имеет следующую формулу:

(стоимость лечения    стоимости, предотвращенные за счет лечения) / QALY, выигранные за счет лечения

Уравнение 6.6

Левая сторона числителя будет включать в себя: 1) стоимость медицинских товаров и услуг, 2) стоимости, связанные с использованием ресурсов вне пределов медицинской системы (например, стоимости, связанные с транспортировкой, образованием или окружающей средой), 3) стоимости, связанные с уходом и 4) стоимости, связанные со временем, которое требуется для того, чтобы получить вмешательство или терапию для данного заболевания.

Правая сторона числителя должна включать те ресурсы из числа поименованных в пунктах 1-4, которые не будут использоваться, если пациента пролечили оселтимивиром.

Вспомните, что все расходы, связанные с болью, страданием (стоимость болезни) и смертью (стоимость смерти) отражаются в знаменателе среднего отношения стоимости-эффективности. Поскольку качество жизни КЖСЗ является оценкой болезненности, она включает в себя и все расходы, связанные с болезнью. Это очень удобно, поскольку нам не надо оценивать в долларах расходы, связанные с болезнью или со смертью.

Совет. Индекс здоровья (Health Utility) – инструмент, который используется для получения КЖСЗ, не приводит к получению КЖСЗ, оценивающего потерянную производительность. Когда вы используете этот инструмент, потерянная производительность в результате заболевания должна быть добавлена к знаменателю отношения стоимости-эффективности.

В таблице 6-3 описываются все расходы, которые мы могли бы включить в наш анализ стоимости-эффективности. В данной таблице расходы разделены по трем вмешательствам, которые мы изучаем. В дополнение к медицинским расходам, связанным с амбулаторным уходом, больничным уходом, таблетками оселтимивира и вакцинацией против гриппа у пациента могут появиться расходы, связанные с приемом антибиотиков или медикаментов для борьбы с симптомами гриппа такими, как лекарственные средства, продающиеся без назначения врача; время, которое пациент тратит, получая вмешательство (включая и время, потраченное на приезд и отъезд из клиники или в больницу); амбулаторные расходы и расходы на госпитализацию. Дополнительные расходы могут включать время, потраченное лицами, осуществляющими уход, стоимость предотвращенных будущих медицинских расходов, уменьшение количества преступлений, уменьшение  загрязнения от транспортных средств, стоимость для окружающей среды медицинских отходов и стоимость, связанная с пропуском школьных занятий больными детьми.

По сравнению с людьми из группы поддерживающей терапии люди, получающие вакцинацию или лечение оселтамиваром, в будущем, скорее всего, будут иметь меньше расходов (либо за счет предотвращения заболевания, либо за счет уменьшения осложнений заболевания). Некоторые из предотвращенных или уменьшенных расходов включают расходы, связанные с лекарственными средствами, амбулаторным уходом, госпитализацией, транспортировкой и уходом. Однако люди в каждой из этих групп будут тратить дополнительное время за счет того, что они получают лечение или вакцинацию. Когда люди остаются дома с гриппоподобным заболеванием, они не так много ездят, однако, в то самое время, когда у них меньше расходов на транспортировку, они могут потребовать ухода или визита врача, или могут быть госпитализированы.

Как описано выше, все расходы на будущую медицинскую помощь могут быть предотвращены, по крайней мере, парой способов. Во-первых, как часто бывает с вакциной гриппа, заболевание само по себе полностью предотвращается. Во-вторых, как происходит в случае оселтамивира и вакцины против гриппа, тяжесть или продолжительность заболевания уменьшается. Ну и, наконец, преждевременная смерть сама по себе может также уменьшить будущие медицинские расходы. Как мы обсуждали ранее, в то время как теоретически можно включать экономию, связанную с преждевременной смертью, практикуется это достаточно редко.

 

Таблица 6-3. Расходы, которые следует принимать во внимание при проведении анализа стоимости-эффективности в стратегии профилактики или лечения гриппоподобных заболеваний.

Расходы со стороны здравоохранения

Расходы со стороны пациента

Расходы общества

Поддерживающая помощь

 

 

Медицинская помощь

Госпитализация

Амбулаторная помощь

Вторичная передача

Вторичные осложнения

Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта врача

Антибиотики

 

Время, которое продолжается лечение

Потерянное время лиц, осуществляющих уход

Транспортировка к врачу или в больницу

Транспортировка, которая была сэкономлена за счет того, что человек не ходил на работу

Будущие медицинские расходы

Уменьшение преступности

Загрязнение за счет транспортировки

Переработка медицинских отходов

Пропуск школьных занятий

 

Вакцинирование

 

 

Медицинская помощь

Госпитализация

Амбулаторная помощь

Применение вакцины

Стоимость вакцины

Побочные эффекты (лихорадка, синдром Гийена-Барре, боль в руке)

 

Время, потраченное на поиски и получение вакцинации

Время, потраченное для получения вакцинации

Время, потраченное при лечении побочных эффектов

Переработка медицинских отходов (шприцы и марля)

Загрязнение от транспортировки

Ресурсы, использованные для администрирования вакцинации на рабочем месте

 

Лечение

 

 

Медицинская помощь

Госпитализация

Амбулаторная помощь

Побочные эффекты

 

Время, потраченное при получении лечения

Транспортировка

Время лиц, осуществляющих уход у человека с побочными эффектами

Переработка медицинских отходов

Загрязнение от транспортировки

Пропуск школьных занятий

Уменьшение преступности

Будущие медицинские расходы

 

 

 

 

Понятно, что включение всех расходов, перечисленных в таблице 6-3, было бы чрезвычайно сложной  задачей. К счастью, цена референтного случая позволяет нам исключить те расходы, которые по всей вероятности, на окажут большого воздействия на результаты анализа, поскольку они не велики. Например, мало вероятно, что большое количество школьников потребуют дополнительного обучения в результате пропуска занятий, поскольку гриппоподобные заболевания продолжаются в среднем примерно девяносто семь часов, и только небольшой процент 18 –65-летних людей в данный момент учатся (Treanor и соавторы, 2000).

В то время как расходы людей, осуществляющих уход, могут быть значительными, расходы на уход у людей с побочными эффектами на медикаменты, могут, по всей вероятности, оказаться небольшими. Аналогичным образом стоимость переработки медицинских отходов и стоимость загрязнения, связанная с транспортировкой, также являются небольшими.

Хотя преступники могут заболеть также как и все остальные, было бы сложно определить экономический эффект снижения преступности вследствие гриппа. Для тех кто интересуется подобными подходами, департамент юстиции собирает статистику о количестве совершенных преступлений. Возможно, что преступники будут пытаться вернуть потерянные деньги, когда им станет лучше, и поэтому включение подобных расходов может оказаться неразумным. В любом случае расходы, по всей вероятности, будут небольшими.

Теперь давайте более детально проанализируем расходы в таблице 6-3. При обсуждении каждого из типов расходов, мы будем описывать, используется ли типичный микро или макро подход и затем идентифицировать способы, при помощи которых мы выявляем, измеряем и оцениваем каждый из этих расходов.

Больничные и амбулаторные расходы.

Расходы на госпитальное и амбулаторное лечение часто являются наибольшей частью общих расходов в анализе стоимости-эффективности. В то время как эти расходы достаточно легко идентифицировать, обычно их относительно сложно оценивать и измерять. Давайте опять вернемся к случаю заболевания пожилого клерка, который был госпитализирован после того, как он проконтактировал с Сандрой в приемном покое. В то время, как мы могли бы получить информацию о продолжительности времени, которое он может потратить в больнице с использованием электронных баз данных, было бы достаточно сложно оценить, как много пробирок, бутылок и игл было использовано при уходе за ним. По этой причине расходы на госпитальную и амбулаторную помощь часто берутся из медицинской литературы, или из электронных баз данных.

Некоторые исследователи пытались провести микро оценку больничных и амбулаторных расходов, используя административные данные из индивидуальных больниц или клиник. Больницы тщательно измеряют и оценивают используемые ресурсы для того, чтобы знать какой счет выставлять за свои услуги. Однако ресурсы, используемые в одной больнице и другой больнице очень сильно отличаются. Поскольку исследователь, занимающийся анализом стоимости-эффективности, обычно пытается обнаружить данные, репрезентативные для страны в целом, информация, полученная для индивидуальной больницы, по всей вероятности, не будет иметь внешней валидности. Ввиду того, что этот процесс является крайне  затратным по времени и может привести к тому, что внешняя валидность пострадает, типичным является использование макро подхода. Для тех, кто интересуется Gold и соавторы (1996) описывают методы микро оценки расходов на госпитальную помощь.

Больничные расходы, связанные с определенным заболеванием, могут быть получены за счет данных проекта по оценке и использованию расходов (Healthcare Cost and  Utilization Project-3 (HCUP-3), который проводится управлением по финансированию здравоохранения (HСFA), из индивидуальных больниц или из медицинской литературы. Данные по амбулаторным расходам могут быть получены на основании опроса по медицинским расходам (Мedical Expenditure Panel Survey (MEPS)), национального опроса по медицинской помощи Medic- National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS), Medicaid, частных источников или поставщиков медицинских услуг.

Стоимость госпитализации в нашем анализе. Для того чтобы получить стоимость госпитализации в нашем анализе, мы будем использовать макро подход по результатам, полученным из HCUP-3. Мы могли бы рассчитать средневзвешенную среднюю стоимость больничного лечения гриппа, используя коды СCS и коды МКБ. Поскольку кодирование СCS включает в себя более широкий диапазон заболеваний, связанных с гриппом, чем кодирование МКБ, мы будем использовать откорректированные расходы, полученные системой СCS, равные $ 3458.

Стоимость амбулаторного лечения. Для того чтобы получить стоимость амбулаторного лечения, мы будем использовать данные медицинской литературы. Для получения оценки расходов Nichol и соавторы (1995) и Вridges и соавторы (2000) использовали технику макро оценки. Нам необходимо увеличить стоимость амбулаторно-медицинской помощи, полученной из публикации Nichol и соавторов (1995)  от долларов 1994 года на доллары 1997 года. Хотя данные Nichol и соавторов были получены из разных источников, и представляют собой наилучшие оценки расходов, которые у нас есть, стоимость лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, не отделена от других расходов. Нам было бы выгодней, если бы эти расходы были бы отделены, поскольку они позволяют нам измерять расходы на лекарственные средства и на побочные эффекты отдельно.

Другим вариантом является использование данных Вridges и соавторов (2000). Они представляют данные по расходам, которые разделены по заболеваниям, и представляют отдельные расходы для лекарственных средств, отпускаемых по рецептам, и от побочных эффектов. Они использовали базу данных MarketScan для того, чтобы оценить эти расходы и откорректировали расходы с долларов 1996 года на доллары 1999 года  (Medstat, 2001).

В таблице А 2.2 во II приложении мы видим, что для амбулаторных услуг требуются соплатежи в $10. Данные соплатежи предназначены для того, чтобы предотвратить чрезмерное использование амбулаторных ресурсов пациентами, и они используются год в качестве дополнения к полюсу страхования. Соплатежи обычно не меняются от года к году и являются абсолютно одинаковыми вне зависимости от того, какие амбулаторные услуги используются, поэтому их не надо менять, если мы включаем анализ услуг. Должны или не должны они включаться как расходы в анализ стоимости-эффективности зависит от экономических практик страхователя. Большинство страховых компаний оценивают медицинский визит на основании ожидания общей стоимости предоставления определенной услуги и просто требуют, чтобы пациент оплатил фиксированное количество из этих расходов, отсюда следует, что эти расходы должны включаться.

Расходы времени.

Расходы времени – это расходы, связанные со временем, которое пациент проводит, получая медицинское вмешательство, или тратит, получая медицинскую помощь. Аналогичным образом, если лицо, осуществляющее уход, или другой человек должен тратить время, отвлекаясь от своих повседневных обязанностей, в результате вмешательства или заболевания, это время также должно включаться, как расходы. То время, которое человек тратит, получая лечение от заболевания, называется временем лечения. Вспомните, что время, которое человек отрывает от работы или отдыха в результате заболевания, должно быть включено в знаменатель отношения стоимости-эффективности, а не в числитель. Таким образом, если мы следуем правилу, что расходы, которые не связаны с  заболеваемостью или смертностью, включаются в числитель, идентификация расходов времени достаточно проста.

Расходы времени практически всегда определяются с использованием техники микроанализа, поэтому в анализе стоимости-эффективности является крайне важным измерение и оценка временных расходов.

Измерение расходов, связанных со временем. Время транспортировки до медицинской клиники может быть найдено в ранее опубликованных анализах стоимости-эффективности. Время транспортировки будет различаться для менее тяжелых заболеваний и для заболеваний, требующих специализированной медицинской помощи. Когда люди пытаются получить специализированную помощь, такую, например, как помощь в связи со злокачественными новообразованиями, они очень часто хотят получить наилучшую возможную помощь, и поэтому им приходится путешествовать на длительные расстояния для того, чтобы посетить наиболее хорошие клиники (Secker-Walker, 1999).

Продолжительность контакта с врачом в зависимости от заболевания и специальности врача, можно получить в базе данных NAMCS (Schappert и Nelson,1999). Однако эти оценки не включают времени, которое пациент тратит на ожидание в офисе. Среднее время контакта для данных 1995-1996 годов составляет 19.2 минуты (Schappert и Nelson,1999). Среднее время госпитализации является хорошей оценкой для времени, которое пациент проводит в больнице.

Оценка временных расходов. Сценарий референтного случая принимает точку зрения общества, поэтому время, потраченное на получение медицинской помощи, на проведение вмешательств или на уход за другим человеком, должно оцениваться как альтернативные издержки. Говоря практическим языком, заработная плата, которую получает человек, представляет собой хорошую оценку альтернативных издержек времени пациента или времени человека, осуществляющего уход. Когда заработная плата не выплачивается, можно использовать заработную плату на эквивалентной работе. Например, не оплаченное время родителей может быть оценено по заработной плате, которая обычно выплачивается экономке. С полным списком заработной платы для лиц различных профессий, можно ознакомиться по данным, расположенным по адресу: http: / /www.bls.gov/ oesnl/ oes_alph.htm.

При оценке времени человека возникают проблемы, если исследование фокусируется на женщинах или на этнических меньшинствах. Афро-американцы зарабатывают меньше белых, а женщины зарабатывают меньше мужчин, несмотря на аналогичную роль в обществе. Некоторые экономисты утверждают, что поскольку стоимость товаров и услуг, произведенных женщинами или афро-американцами аналогична стоимости товаров и услуг, произведенных белыми и мужчинами, более низкая заработная плата, выплачиваемая этим группам, не отражает альтернативные издержки их работы. По этой причине вмешательства, направленные на афро-американцев или другие этнические меньшинства, или вмешательства, направленные на женщин (например, скрининговая маммография), должны оцениваться с использованием средней заработной платы и заработной платы, интересующей нас группы. Различие в заработной плате между этими группами может рассматриваться как систематическая ошибка в оценке работы людей обществом, а в анализе чувствительности эта ошибка должна быть протестирована.

В то время как пациенты, которые пытаются получить медицинскую помощь в клинике, в основном пропускают работу, пациенты, которых госпитализируют, пропускают не только работу, но и время отдыха.  Время, потраченное на работе, и время отдыха обычно оцениваются разными способами. Теоретически рынок определяет стоимость времени, которое человек тратит, работая. Как работодатель, так и работник согласны c тем, что заработная плата адекватно компенсирует то время, которые человек тратит на работу, и таким образом она отражает стоимость услуг, предоставляемых работнику.

Время, потраченное за пределами рабочего места, формально не оценивается, поэтому, если кого-то госпитализируют на протяжении семи дней, единственно, что мы можем оценить, это стоимость тридцати пяти часов времени, которое было бы потрачено на работе (теоретически, в соответствии с данными бюро переписи населения, рабочая неделя не включает перерывы на обед). Сценарий референтного случая предполагает, что все оценки времени на лечение должны оцениваться по заработной плате человека, но он рекомендует, чтобы в анализ чувствительности была бы включена оценка свободного времени (Gold и соавторы,1996).  Компонент свободного времени будет играть роль только в том случае, если расходы на госпитализацию составляют значительную пропорцию общей стоимости заболевания. Помните, однако, что компонент свободного времени от времени болезни (в противоположность времени, потраченному на лечение) учитывается в КЖСЗ.

Временные расходы в нашем примере. Для того чтобы идентифицировать использованные ресурсы, мы должны продумать какие расходы должны быть включены. Компонент потерянной продуктивности и свободного времени, которые отражены в КЖСЗ, не включает времени, которое пациент тратит, получая лечение, вмешательство или медицинскую помощь. Таким образом, шкала КЖСЗ не учитывает времени, которое пациент тратит, получая вакцину против гриппа; времени, которое пациент тратит в медицинской клинике; и времени, которое пациент проводит в больнице, а также времени, потраченного на транспортировку от дома до медицинского учреждения.

Поскольку мы заинтересованы в анализе популяции Соединенных Штатов, мы используем среднюю заработную плату среднего работника в Соединенных Штатах для того, чтобы получить альтернативные издержки одного часа времени, потраченного в рамках профилактического вмешательства, или расходов на людей в нашей когорте. Почасовая ставка среднего человека в Соединенных Штатах может быть получена в бюро переписи населения Соединенных Штатов (http://www.census.gov)(U.S. Bureau of the Census, 1999), а почасовая оплата работников в определенных отраслях может быть получена в бюро по трудовой статистике (http: //www.stats.bls. gov/oes/national/oes_nat.htm).

Время транспортировки.

Стоимость транспортировки обычно получается с использованием микро подхода. Когда исследователь идентифицирует расходы, он должен проанализировать способ транспортировки, количество потребляемого бензина, время, которое пациент тратит на дорогу, износ автомобиля и стоимость парковки. Измеряя количество потребленных ресурсов, исследователь может принять во внимание количество потребленных галлонов бензина и время, которое требуется для того, чтобы доехать до пункта назначения. При оценке этих ресурсов количество и стоимость каждого ресурса умножается, а  затем эти произведения суммируются. Например, оценка стоимости транспортировки может иметь следующую форму:

Стоимость галлона бензина Х на количество потраченных галлонов + почасовая заработная плата Х на количество часов, необходимых для того, чтобы добраться до места лечения

Уравнение 6.7

Расходы на транспортировку практически всегда достаточно большие для того, чтобы их включать в анализ стоимости-эффективности. Это особенно справедливо в нашем исследовании, поскольку наша гипотетическая когорта является работающей, и по всей вероятности, когда она болеет, она будет ездить меньше.

Загрязнение, связанное с транспортировкой людей на работу и с работы или к медицинской клинике и обратно, может вызывать бронхиальную астму, пневмонию, глобальное потепление и большое количество других проблем. Хотя загрязнение является большой социальной проблемой в целом, оно редко является достаточно большим источником расходов для того, чтобы включать его в анализ стоимости-эффективности.

Имеется небольшое количество исследований, которые измеряют количество времени, потраченное человеком на дорогу к врачу или он врача, а расходы на транспортировку значительно варьируют в зависимости от заболевания. Например, пациенты с раком молочной железы, которые часто пытаются найти наиболее высококачественную специализированную помощь, требуют длительного ухода, и за время своего заболевания могут в среднем путешествовать восемьдесят девять часов или триста шестьдесят девять дней ((Secker-Walker и соавторы, 1999). Бюро переписи населения собирает информацию о количестве людей, которые ездят на работу, информацию о среднем количестве дней, которое требуется проводить людям в дороге на пути до работы и с работы. Эти оценки можно найти по адресу: http://www.census. gov/population/www/socdemo/ iourney.html.  Рыночная стоимость галлона бензина не отражает альтернативную стоимость. В дополнение к влиянию на окружающую среду за счет сжигания бензина имеются расходы, которые связаны с прокладкой дорог, субсидированием нефтеперегонной индустрии Соединенных Штатов и тому подобными вещами. Одна группа оценила, что в 1998 году средняя цена галлона бензина составляла  от $5.6 до $ 15.14 (www.icta.org/progjects/trans/plprexsm.htm) (”The Real Price of Gas,” 1998). Большинство людей, которые занимаются анализом стоимости-эффективности, при расчете расходов на транспортировку, тем не менее, обычно используют цену бензина, которая оплачивается на заправочной станции.

Побочные эффекты.

Побочные эффекты медикаментов или лечения обычно оцениваются при помощи метода микро оценки, поскольку отсутствуют специфические диагностические коды для побочных эффектов каждого возможного метода лечения. Один медикамент может приводить к появлению большого количества побочных эффектов, поэтому необходимо идентифицировать все возможные побочные эффекты, а также оценить частоту, с которой они возникают. Побочные эффекты теста или лечения могут быть идентифицированы либо за счет анализа медицинской литературы, либо за счет информации, которая предоставляется производителем лекарственного средства или изучаемого медицинского устройства. Побочные эффекты обычно измеряются и оцениваются на основании расходов на амбулаторную или на госпитальную помощь, которая необходима для лечения этих пациентов. Например, если лекарственное средство приводит к появлению тошноты, а тошнота является частым побочным эффектом для этого лекарственного средства, пациент может обратиться к врачу для того, чтобы заменить это лекарственное средство или уменьшить его дозировку. Как мы обсуждали ранее, очень не легко предсказать частоту медицинских обращений из-за побочных эффектов, поскольку большинство побочных эффектов относительно мягкие и не требуют медицинского вмешательства.

Хотя мы имеем достаточно хорошую информацию о стоимости редких побочных эффектов вакцины против гриппа, таких как синдром Гийена-Барре (Lasky,1998) нет опубликованной информации о стоимости часто встречающихся побочных эффектов (таких как лихорадка или боль в руке). Мы можем определить эти расходы, используя методику микро анализа или с помощью электронных наборов данных. Мы можем предположить, что врач будет только обсуждать эту проблему с пациентом и успокаивать его, когда пациент обратиться к нему по поводу этих побочных эффектов, поэтому нам нет необходимости включать расходы на антибиотики, лабораторные тесты или другие медицинские продукты. Возмещение по Medicaid 15-ти минутной консультации врача является хорошей оценкой для подобных расходов обществом. В 1997 году Medicaid платил за стандартный медицинский визит примерно $20 (http: / /www.hcfa. gov/ stats/ carrpuf.htm). Эта ставка может использоваться для оценки обращений к врачу в случае обеспокоенности.

Альтернативно мы можем получить расходы врача, медицинского советника и секретарей (которые должны быть примерно равны заработной плате клерка) из данных бюро по трудовой статистике, которые можно получить по адресу: http:/ /stats.bls.gov/oes/national/oes_nat. htm. Если мы предположим, что пациент займет примерно пять минут времени секретаря ($10.71 в час, $0.89 за 5 минут), пять минут времени ассистента врача ($10 в час, 0.83 за 5 минут), пятнадцать минут времени врача ($65 в час, $16.25 за 5 минут), мы можем рассчитать стоимость медицинского визита с использованием техники микро расходов. Суммируя эти расходы вместе, мы получим цифру в $18 (что очень близко к оценке Medicaid). При проведении микро оценки визита к врачу, время контакта с врачом можно получить из данных NAMCS, а стоимость лабораторных тестов можно получить от HSFL.

Вне зависимости от того, какой подход используется, мы должны добавить расходы на время пациента, связанное с побочными эффектами. Мы можем предположить, что то время, которое требуется для того, чтобы приехать к офису врача, аналогично тому времени, которое требуется для того, чтобы добраться до работы, и что у врача пациент потратит примерно 45 минут (включая время ожидания в приемной). Округляя время, которое человек тратит на дорогу, равное 44.8 минутам до 45 минут, мы можем добавить это время ко времени, потраченному у врача, и получим 1.5 часа общего времени. Это дает нам общую стоимость медицинского визита в связи с возникновением побочных эффектов: 1.5 Х 16.74 + 20 = $ 45.11.

Расходы на лекарственные средства.

Дискуссия о преимуществах и недостатках микро оценки по сравнению с макро оценкой не имеет отношения к расходам на лекарственные средства, поскольку они представляют только один источник данных – стоимость самих лекарственных средств. Различные лекарственные средства, которые потребляются за время болезни, обычно идентифицируются за счет медицинской литературы или на основании клинических рекомендаций. Количество потребляемых лекарственных средств может быть получено из медицинской литературы или из электронных наборов данных. Ну и, наконец, стоимость лекарственных средств может быть получена из медицинской литературы или из Красной книги лекарственных средств (Drug Topics Red Book, 2000). Красная книга перечисляет средние оптовые цены для практически всех лекарственных средств, которые прописываются в Соединенных Штатах, но эту книгу надо либо купить, либо взять в библиотеке.

Для того чтобы сэкономить на путешествии в библиотеку, мы представим стоимость различных лекарственных средств в данном разделе. Стоимость пятидневного курса олситомивира составляла $53 в 1999 году, средняя стоимость пяти наиболее часто встречающихся и отпускаемых без рецепта врача средств для лечения симптомов гриппа составляла $3.55, стоимость вакцины против гриппа составляла $5 за уже заряженный шприц. Заранее заряженные шприцы уже наполнены вакциной против гриппа, благодаря чему резко уменьшается время, требуемое для применения вакцины.

Теперь давайте обратимся к медицинской литературе и увидим как оценки, полученные при помощи Красной книги, можно сравнить с другими оценками. Вridges и соавторы (2000) провели опрос пациентов с гриппоподобными заболеваниями для того, чтобы выяснить сколько денег они потратили на лекарственные средства против гриппа. Авторы обнаружили, что стоимость лекарственных средств против гриппа, отпускаемых без рецепта врача, составила $8.63, а стоимость лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача составила $49.38. Наиболее часто встречаемыми лекарственными средствами, отпускаемым по рецептам врача, были по всей вероятности антибиотики, прописываемые против предполагаемой бактериальной инфекции, поэтому мы можем предположить, что это хорошая оценка стоимости антибиотиков (исследование проводилось до появления ингибиторов нейраминидазы). Оценку общей стоимости вакцинации можно получить в исследовании Вridges и соавторов (2000) или в статье Nichol и соавторов (1995). Nichol и соавторы оценили, что стоимость вакцинации в 1994 году составляла $ 10, причем эта стоимость включала как стоимость вакцинации в клиниках общественного здоровья, так и полчаса потерянного времени пациента.

Вridges и соавторы (2000) оценили, что вакцина и расходные материалы будут стоить $2.66, а пациент потратит полчаса времени на вакцинацию, и что сестре потребуется пятнадцать минут для того, чтобы применить вакцину. Мы должны предположить, что вакцинация занимает примерно треть этого времени (следующий раз, когда будете получать вакцину, попытайтесь засечь время). Хотя обычно кажется, что сам процесс вакцинации затягивается навечно, на самом деле он происходит намного быстрее, чем мы даже могли бы предположить.

Средняя оптовая цена вакцины против гриппа согласно Красной книге составляет $5 и это отличается от расходов, которые были получены Вridges и соавторами (2000) в $2.66, поскольку поставщики услуг очень часто имеют возможность покупать вакцину с большими скидками. С точки зрения общества мы хотели бы включить цену вакцины со скидками, поскольку эта цена лучше отражает альтернативные издержки вакцинации.

Расходы лиц, осуществляющих уход.

Расходы лиц, осуществляющих уход, оцениваются с использованием среднего количества часов, которые родственники или нанятый человек тратит на уход за больным человеком. Эти оценки иногда можно найти в медицинской литературе, их также можно найти по адресу: http: //www.hcfa. gov/ surveys/mcbs/Default.htm). К сожалению, эти данные доступны только в электронном формате и они довольно дорогостоящи. Для некоторых заболеваний время, которые человек, осуществляющий уход, тратит с пациентом, может быть оценено с использованием точки зрения эксперта. Когда человек, осуществляющий уход,  является родственником, и он не идет на работу, это время должно оцениваться в соответствии со средней заработной платой данного человека. Когда нанимается сиделка или используется кто-то, кто не зарабатывает денег, стоимость расхода должна оцениваться на основании средней заработной платы, выплачиваемой сиделке. Поскольку у нас нет информации по характеристикам тех, кто ухаживает за пациентами с гриппоподобными заболеваниями, для оценки подобных расходов мы будем использовать среднюю заработную плату.