Введение в стоимость-эффективность

Из книги P.Muennig. Designing and Conducting Cost-Effectiveness Analysis in Medicine and Health Care. Jossey-Bass, San Francisco, 2002.

Что такое анализ стоимости-эффективности?

Представьте себе, что вы являетесь директором большого общества по изучению злокачественных новообразований. Ваши повседневные обязанности требуют, чтобы вы организовывали и проводили исследования, а также руководили группой сотрудников, подготавливающих рекомендации в области здоровья. В одно прекрасное утро вы встаете, совершаете пробежку вокруг дома, и после  этого немножко расслабившись в душе, вы садитесь с чашечкой кофе и тостами. Вы берете утреннюю газету и обнаруживаете, что одна из рекомендаций, данных вашим обществом – рекомендация о том, что женщины в возрасте от 40 до 60 лет должны проходить скрининговую маммографию для выявления рака молочной железы, попала в новости на первой полосе. В этой статье вы читаете, что группа активистов по борьбе за права пожилых людей подает на вас в суд. Эта группа считает, что ваши рекомендации несправедливо дискриминируют пожилых людей, поскольку ваше общество предполагает, что женщины старше 60 лет не должны проходить скрининг на выявление рака молочной железы.

Вы прибегаете в свой офис и обнаруживаете, что группа, которая ранее подготовила эти рекомендации, уже находится в центре жарких дебатов. Они разделились на две подгруппы, и каждая из них обвиняет друг друга в принятии неправильного решения. Но действительно ли они приняли неправильное решение? Вы пытаетесь успокоить всех и анализируете процесс, при помощи которого они вырабатывали рекомендации. Вы выясняете, что обе подгруппы были обеспокоены тем, что рекомендация по проведению маммографии женщинам более широкого возрастного диапазона может оказаться чересчур дорогостоящей, а это может привести к тому, что женщины, которые получат наибольший выигрыш от скрининговой маммографии, могут оказаться в проигрыше.

Одна подгруппа считает, что имело бы смысл подвергать скринингу пожилых женщин, а не молодых, поскольку маммография лучше работает у пожилых женщин, у которых ткань молочной железы менее плотная. Как считают представители этой подгруппы, пожилые женщины с меньшей вероятностью будут иметь ложно положительные результаты, и поэтому существует меньшая вероятность того, что они будут подвергнуты ненужным хирургическим процедурам. Как они отмечают, ненужные вмешательства не только приводят к тому, что женщины оказываются в группе риска для потенциальных осложнений, но они также приводят к психологической травме, и оказывается, что вред, наносимый процедурой, перевешивает возможную пользу от нее.

Другая подгруппа утверждает, что активный скрининг всех пожилых женщин при помощи маммографии является недостаточно разумным, поскольку у большинства из этих женщин причиной смерти может быть не рак молочной железы, а какое-то другое  заболевание, поэтому они считают, что пожилые женщины не должны подвергаться неприятному и дорогостоящему скрининговому тесту, которой окажет очень небольшое воздействие на продолжительность их жизни.

Обе подгруппы выдвинули свои аргументы, базируясь на серьезных научных, экономических и социальных исследованиях, но какая из них права? Вы и ваши сотрудники решаете выполнить более детальный анализ стоимости и выигрышей, которые являются следствием скрининга на выявление рака молочной железы, и планируете на эту тему послать пресс-релиз. Теперь у вас есть работа, которая будет заключаться в том, чтобы помочь людям, принимающим решения в вашем обществе, принять правильное решение о том, как разрешить их внутренний конфликт и придти к более четким выводам. Но с чего же вы тогда начнете?

Вы могли бы начать с того, что попросили бы одну подгруппу оценить вероятность того, что пожилые женщины умрут от рака молочной железы, если их не подвергать скринингу, а другую подгруппу – оценить количество женщин, у которых будут ложно положительные результаты маммографии в разных возрастных группах. Вы также могли бы попытаться получить информацию о количестве лет жизни, которые будут спасены благодаря маммографии, о качестве жизни женщин с различными стадиями рака молочной железы, и о психологическом влиянии ложно положительных результатов. Поскольку обе подгруппы обеспокоены стоимостью маммографии, вы также могли бы захотеть подсчитать стоимость скрининга женщин и стоимость всей медицинской помощи, которая могла бы быть предотвращена тем, что рак молочной железы будет выявлен на ранней стадии. Ну и, наконец, поскольку каждая подгруппа заинтересована в том, чтобы знать насколько женщины в каждой возрастной группе будут получать пользу от маммографии, вы принимаете решение, что стоимость и выигрыш со стороны здоровья от скрининга в каждой группе, должны быть сравнены с ситуацией, в которой женщины не подвергаются скринингу. Если все эти факторы систематически объединяются вместе, в этом случае вы выполняете анализ стоимости-эффективности.

Элементы анализа стоимости-эффективности.

Скрининговая маммография – это пример вмешательства, направленного на улучшение здоровья (также известный как стратегия здоровья). Вмешательство – это лечение, скрининговый тест или техника первичной профилактики (например, вакцинация детей для предотвращения кори). Вмешательства разрабатываются таким образом, чтобы уменьшить заболеваемость, улучшить качество жизни и/или увеличить продолжительность жизни индивидуумов, которые подвергаются этому вмешательству. Стратегии в области здоровья могут принимать форму медицинских скрининговых тестов, фармацевтического лечения, хирургических процедур, профилактических рекомендаций, вмешательств со стороны общественного здоровья, или даже изменения в деятельности больниц.

Одним из способов оценки того, каким образом вмешательство оказывает воздействие на здоровье человека, является классификация состояния здоровья и изучения того, как стратегия меняет состояние здоровья. Примерами состояний здоровья могут быть такие состояния как боль или неспособность ходить. Состояние здоровья может меняться на протяжении длительного периода времени, и может улучшаться за счет вмешательства (смотри рис. 1-1).


 

 


Рис 1.1Пример воздействия вмешательства на состояние здоровья пациента, госпитализированного в отделение неотложной помощи с острым приступом бронхиальной астмы

 

Вмешательство также воздействует на количество денег, которые тратятся на медицинскую помощь. Если вмешательство предотвращает развитие заболевания, или улучшает состояние здоровья человека, то тогда в будущем на медицинскую помощь этому человеку будет тратиться меньше денег. Ну и, наконец, вмешательства могут уменьшить смертность, связанную с данным заболеванием. На рисунке 1-1 человек с бронхиальной астмой (состояние здоровья 1) получает стероидные гормоны внутривенно в отделении неотложной помощи (вмешательство), и затем у него улучшается дыхание (состояние 2). Этот человек также с меньшей вероятностью будет госпитализирован, и с меньшей вероятностью умрет от приступа бронхиальной астмы.

Анализ стоимости-эффективности – это исследовательская методология, которая разработана для того, чтобы помочь определить какое вмешательство обеспечивает наиболее эффективную медицинскую помощь. В анализе стоимости-эффективности исследователь собирает информацию из различных источников о том, как вмешательство изменяет состояние здоровья групп людей. Эта информация затем комбинируется с информацией о том, насколько вмешательство изменяет продолжительность жизни и стоимость заболевания для общества (смотри рис.1.2).


 


Рис. 1.2 Дизайн типичного исследования для анализа стоимости-эффективности

Зачем проводить анализ стоимости-эффективности?

Существуют разные способы для того, чтобы предотвращать или лечить большинство заболеваний. Например, рак молочной железы может быть выявлен благодаря самоосмотру, обследованию врача, скрининговой маммографии, ультразвуковому исследованию или ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР). Возможно также сравнивать различные уровни интенсивности определенного вмешательства. Например, скрининговая маммография может выполняться каждые шесть месяцев, каждый год или каждые два года. Каждая из этих конкурирующих альтернатив связана с различной эффективностью и различной стоимостью. Анализ, сравнивающий две или более конкурирующих альтернативы для профилактики или лечения заболевания, сообщает потребителям как много «удовольствия за свой рубль» они получат.

Многие люди, которые изучают анализ стоимости-эффективности в экономически развитых странах, ставят под вопрос логику эффективности вмешательства, базируясь как на стоимости, так и на эффективности, а не только на основании эффективности. Они утверждают: «разве не должны мы покупать наилучшее лечение вне зависимости от его стоимости?» Для того чтобы ответить на этот вопрос, в первую очередь мы должны задать вопрос – что такое эффективность, а затем исследовать эту концепцию в рамках экономик как индустриально развитых, так и развивающихся стран.

Важность эффективности.

Тест, который выявляет наибольшее количество случаев заболевания; лечение, которое имеет наивысшую вероятность излечения пациента или уменьшение тяжести заболевания; вмешательство общественного здоровья, которое с наибольшей вероятностью предотвращает заболевание, часто рассматривается как наиболее эффективное вмешательство для борьбы с этим заболеванием. Однако скринингрвые тесты и лечение часто связаны со скрытыми опасностями. Как мы видели в примере со скрининговой маммографией, ложно положительная маммограмма может приводить к неоправданным хирургическим вмешательствам и психологическому стрессу, а лечение может иметь серьезные или даже фатальные побочные эффекты.

Вмешательство со стороны общественного здоровья также может оказывать и отрицательное действие. В то время как добавление в муку фолата может значительно уменьшить вероятность наличия дефектов нервной трубки у новорожденного, оно также может приводить к пропуску дефицита витамина В12 у пожилых людей или бедняков (Haddix и другие, 1996). Когда дефицит витамина В12 во время не диагностируется и не лечится, он также может привести к серьезным неврологическим осложнениям. Адекватное изучение рисков и положительных эффектов различных вмешательств с информацией об эффективности вмешательства становится более разумной, чем просто сбор данных об одном только эффекте, оказывающим влияние на одно заболевание. При этом используются два основных термина: эффект (efficacy), который является показателем того, насколько лечение может уменьшить продолжительность или тяжесть заболевания, или способность теста обнаружить заболевание в клинике и эффективность (effectiveness), которая является показателем общих рисков и результатов вмешательства в реальном мире.

Важность сдерживания расходов в индустриально-развитых странах.

Имея хорошую информацию о рисках и положительных сторонах определенного вмешательства, должны ли мы обосновывать наши решения о применении тоq или иной медицинской технологии только на критериях эффективности? В 1997 году расходы на здравоохранение составили примерно 1.1 триллиона долларов или 13.5% валового внутреннего продукта в Соединенных Штатах. Эта величина выросла от 27 миллиардов долларов и 5.1% валового внутреннего продукта в 1960 году (Kramarow и другие, 1999). Даже когда не принимаются во внимание расходы на добровольное медицинское страхование, правительство Соединенных Штатов тратит больше на здравоохранение в расчете на одного человека, чем большая часть других стран, которые предоставляют всеобщую бесплатную медицинскую помощь. Как указывает McGinnis во введении к книге «Стоимость-эффективность в здравоохранении и в клинической медицине» 99% этих расходов идут на диагностику и лечение заболеваний, хотя по всей вероятности 85%-90% выигрыша в продолжительности жизни, который наблюдается в индустриально-развитых странах пришли от социальных вмешательств или вмешательств общественного здоровья (Gold и другие, 1996). Соединенные Штаты, которые тратят не меньше средств в расчете на душу населения на социальные вмешательства и вмешательства в области общественного здоровья, чем любая другая индустриально развитая страна, оказываются на 25 месте в мире по смертности среди новорожденных (Adema и другие, 1996; Kramarow и другие, 1999). Эта статистика вызывает серьезные сомнения в том, что Соединенные Штаты адекватно расходуют свои социальные ресурсы.

В зависимости от страны стоимость медицинской помощи в индустриально-развитых странах в основном переносится на страховые компании и на правительство. Когда цена страхового полиса увеличивается, многие люди становятся не способными купить себе этот полис. В конце концов, некоторые из тех, кто не смог купить себе страховку в результате этого увеличения цены, в дальнейшем будут страдать или умирать от других заболеваний. Когда медицинские расходы оплачиваются правительством, бюджет обычно фиксирован, и поэтому любые дополнительные расходы либо ограничивают количество людей, которым данные расходы покрываются данной страховкой, или ограничивается количество услуг, которые эта страховка оплачивает (или оба эти процесса происходят одновременно). Если бы мы знали, как минимизировать расходы и максимизировать здоровье, то тогда большее количество людей оказалось бы покрыто страховкой, и можно было бы предоставить большее количество медицинских услуг.

Важность сдерживания расходов в развивающихся странах.

В развивающихся странах, где бюджеты на здравоохранение выделяемые правительством, могут не превышать 5 долларов на человека, необходимость для анализа стоимости-эффективности еще более актуальна (McNeil, 1998). Лечение пациентов со СПИДом при помощи наиболее эффективных медикаментов связано с расходами, превышающими 10 тысяч долларов на человека в год -  превышает бюджет большинства министерств здравоохранения в Африке (Attaran и Sachs, 2001; McNeil, 1998).

Имеется много примеров стратегии стоимостно-эффективных стратегий для снижения заболеваемости СПИДом. Например, если другие заболевания, передаваемые половым путем, лечатся достаточно агрессивно, риск передачи ВИЧ уменьшается за счет того, что исчезает поражение половых органов. Другим относительно дешевым и эффективным способом снижения заболеваемости ВИЧ является применение антиретровирусных медикаментов у ВИЧ-позитивных матерей до того, как они родят ребенка. Это уменьшает риск передачи  заболевания от матери к ребенку. Каждая из этих стратегий является как эффективной, так и доступной для развивающихся стран (Marseille и другие, 1998).

Стоимость самого по себе лечения может быть критическим показателем того, кто будет получать лечение, а кто не будет. Например, некоторые страны объявили СПИД угрозой национальной безопасности и начали закупать лекарственные средства, которые производятся в нарушении международного закона по охране патентного права (Petersen, 2002). Эти действия вместе с общественным недовольством и давлением со стороны ученых, участвовавших в разработке этих лекарственных средств, привели к тому, что в развивающихся странах фармацевтические компании снизили цену лекарственных средств для лечения СПИДа. Это привело к тому, что в этих странах лекарства стали более доступными для людей. Когда информация о стоимости вмешательства используется для того чтобы определить, какие вмешательства доступны или используются для того, чтобы защитить позицию об изменениях стоимости лечения, эта информация может оказаться основным показателем того, как много жизней может быть спасено за счет имеющихся медицинских технологий.

Использование анализа стоимости-эффективности для того, чтобы определить альтернативные издержки.  

В то время как наиболее эффективным способом выявления рака в популяции может быть ежемесячное проведение ЯМР-томографии каждому жителю данного государства, это вмешательство может привести к банкротству большинства стран, после него не останется денег на то, чтобы стоить дороги, школы, не говоря уже о том, чтобы лечить другие медицинские заболевания. Ни один человек не предложит увести методологию выявления рака так сильно в сторону, поскольку очевидно, что общество не имеет достаточных ресурсов для обеспечения подобного вмешательства.

Каждый раз, когда общество использует ограниченные ресурсы одним образом, оно теряет возможность использовать их другим образом. В случае ЯМР-томографов для того, чтобы производить оборудование требуются сталь, электрические системы, техническая экспертиза. Более того, для того чтобы управлять этой машиной требуются обученные профессионалы. Все эти ресурсы могли бы использоваться для других целей в обществе. Стоимость всех

этих товаров и услуг в случае наилучшего альтернативного использования называется альтернативными издержками предоставления ЯМР-томографии популяции в целом.

Поскольку анализ стоимости-эффективности демонстрирует, насколько различные подходы к лечению или профилактике заболеваний ранжируется в терминах как стоимости (потребление ресурсов), так и эффективности (польза для здоровья), она позволяет людям, принимающим решение и политикам, понимать альтернативные издержки различных вмешательств (Gold и другие, 1996).

Цель и задачи анализа стоимости-эффективности. 

Анализ стоимости-эффективности может принимать большое количество форм, несколько отличающихся друг от друга. Рассмотрим ситуацию с местным управлением здравоохранения, которое хотело бы оценить стоимость скрининга на выявление туберкулеза в клинике. Управление может изучить стоимость на один предотвращенный случай активного туберкулеза при условии, что пациенты скринируются в принадлежащей управлению клинике (альтернативой будет являться не предоставление услуг по скринингу на выявление туберкулеза). Данный тип анализа предоставит управлению здравоохранения информацию, которая будет полезна для принятия внутренних решений, например, стоит ли расширять подобные программы.

С другой стороны, управление здравоохранением может захотеть расширить этот анализ для того, чтобы получить информацию, как по поводу стоимости-эффективности своих операций, так и в более широкой миссии – по поводу увеличения продолжительности жизни популяции, которую оно обслуживает. Например, оно может захотеть определить стоимость программы на один сохраненный год жизни, наряду со стоимостью на один предотвращенный случай.

Ну и, наконец, туберкулез является тяжелым заболеванием, которое может потребовать дорогостоящего лечения, длительного пребывания в больнице (иногда в изолированной палате) и может оказать воздействие на качество жизни человека. Управление здравоохранения соответственно может захотеть изучить стоимость скрининга туберкулеза по отношению к улучшению качества жизни, обслуживаемой им популяции.

В то время как некоторые события, происходящие со здоровьем, такие как несчастные случаи среди работников, работающих на высоте, в основном обычно воздействуют на количество жизни, другие, такие как, например, постоянное напряжение на работе, воздействуют в основном на качество жизни. Когда показатель качества жизни добавляется в анализ стоимости-эффективности, оказывается возможным сравнение вмешательств, которые воздействуют на качество жизни с теми, которые в основном воздействуют на количество жизни. Таким образом, вводя оценку качества жизни людей с туберкулезом, управление здравоохранения может также потенциально сравнивать скрининг на выявление туберкулеза с другими различными программами, которые оно внедряет – с такими, например, как программы, направленные на профилактику несчастных случаев.

Качество жизни и референтный сценарий.  

Когда совет по стоимости-эффективности здравоохранения в медицине опубликовал рекомендации для стандартизации анализа стоимости-эффективности, он рекомендовал, чтобы все анализы использовали референтный сценарий (набор стандартизованных практик для выполнения анализа стоимости-эффективности, который бы включал в себя показатель качества жизни) (Gold и другие, 1996). Он считает, что включая в анализ качество жизни, можно сделать адекватные сравнения внутри одного исследования и потенциально в различных исследованиях.

В примере с туберкулезом, описанным выше, мы видели, что рассмотрение качества жизни улучшает сравнение между двумя различными медицинскими состояниями. Теперь давайте посмотрим, как оценка качества может улучшить сравнения, выполняемые внутри одного исследования. Человек, который находится как на химиотерапии, так и на лучевой терапии в связи с раком молочной железы, в меньшей степени может выполнять те действия, которые ему нравятся, по сравнению с человеком, который получает только лучевую терапию. Таким образом, хотя химиотерапия может продлить жизнь человеку, она также может негативно воздействовать на общее качество жизни этого человека. Если мы должны адекватно сравнить эти две стратегии, различия в качестве жизни должны сравниваться вместе с изменениями продолжительности жизни. Качество, как говорится, увеличивает «специфичность» вмешательства, поскольку оно больше говорит вам о том, какое воздействие различные вмешательства оказывают на общее состояние здоровье человека по сравнению с изучением только ожидаемой продолжительности жизни.

Методы, представленные в этой книге, достаточно хорошо следуют референтному сценарию, и поэтому предоставляют инструкции для измерения изменений, как в качестве, так и в количестве жизни. После того как вы закончите работу с этой книгой, вы будете владеть инструментами, необходимыми для выполнения других видов анализа, поскольку референтный сценарий является значительно более общим, чем все остальные типы анализа.

Анализ стоимости-эффективности и процесс принятия решений.

Как было описано выше, мы выяснили, что анализ стоимости-эффективности используется в основном для сравнения различных стратегий профилактики или лечения отдельного заболевания (такого, например, как рак молочной железы). Когда анализ выполняется в соответствии со стандартным набором методов, анализ стоимости-эффективности теоретически может использоваться для  сравнения вмешательств, которые разработаны для оценки разных состояний (таких, например, как постоянный стресс на работе, или несчастные случаи и падение с высоты). В данном разделе мы кратко изучим, как принимаются решения на основе анализа стоимости-эффективности, а также мы проанализируем целый ряд проблем, которые возникли в результате принятия подобных решений.

Сравнение разных заболеваний.

Если стоимость-эффективность всего того, что делается в медицине была бы известна, то тогда, используя имеющиеся у нас ресурсы, было бы возможно купить больше здоровья, чем мы это делаем сейчас. Когда в таблице приводятся показатели стоимости-эффективности для различных вмешательств, их иногда называют таблицей соревнований (league table).

 Однако как бы не хотелось создать список вмешательств, базируясь на их стоимости-эффективности, решение о распределении социальных ресурсов не могут приниматься, базируясь только на одних этих цифрах. Например, невозможно внести в анализ информацию о том, насколько вмешательство является справедливым. И другие этические вопросы не будут учитываться, если мы не посмотрим на них в более широком социальном контексте (Gold и другие, 1996). Рассмотрим ситуацию, когда требуется пересадка сердца и легких. Хотя эта процедура является крайне дорогостоящей и может не привести к полной и здоровой жизни, большинство людей, по всей вероятности, согласятся с тем, что подобная трансплантация является разумной, поскольку она спасает жизнь. В своем крайнем выражении, если бы было обнаружено, что профилактические вмешательства являются более стоимостно-эффективны, чем лечение в таблице стоимости-эффективности, то можно было бы порекомендовать тратить большую часть социальных ресурсов на профилактические вмешательства. Хотя это и могло бы привести к улучшению национальной статистики в таком разделе как продолжительность жизни и смертность новорожденных, большинство людей не хотели бы умереть от излечимых состояний по причине того, что социальной задачей стала максимизация здоровья населения в целом.

Приводит ли анализ стоимости-эффективности к политическим изменениям?

Примеры политических решений, которые оказались под воздействием анализа стоимости-эффективности включают в себя стратегии снижения паразитарных инфекций в популяции иммигрантов (Muennig и другие, 1999), выполнение скрининга на рак шейки матки у пожилых бедных женщин (Fahs и другие, 1992) и добавление фолатов в муку в Соединенных Штатах (Haddix и другие, 1996). Эти исследования стимулировали изменения касающиеся того, какие пациенты получают медицинскую помощь в местных управлениях здравоохранения, а также в политике возмещения расходов системы Medicaid и в изменениях в правилах, которые устанавливаются министерством сельского хозяйства Соединенных Штатов.

Анализ стоимости-эффективности может также привести к изменению политики в более широкой области, чем ожидали авторы. Например, когда было установлено, что добавление фолатов в муку является стоимостно-эффективной стратегией в профилактике дефектов в нервной трубке плода в Соединенных Штатах, анализ стоимости-эффективности не только помог убедить пищевую индустрию страны в том, что положительный эффект стоит дополнительных расходов, но и другие страны также начали задумываться о введении у себя подобных мероприятий (Schaller и Olson, 1996;Wynn и Wynn 1998).

Анализ стоимости-эффективности оказался проблематичным инструментом, если не принимать во внимание более широкие социальные последствия вмешательств. Например, в штате Орегон анализ стоимости-эффективности был использован для того, чтобы определить приоритеты вмешательств, оплачиваемых правительством штата. Те вмешательства, которые казались неприемлемыми, не оплачивались, что привело к значительному возмущению со стороны населения штата и призыв к реформированию политики в стране (Oregon Office for Health Policy and Research, 2001).

Принципы анализа стоимости-эффективности.

Вы уже выяснили, что такое стоимость-эффективность, и как она используется. В данном разделе мы представим общую информацию об анализе стоимости-эффективности. Она будет представлена c использованием различных сценариев, иллюстрирующих использование и применение теории стоимости-эффективности. В этой книге мы будем базироваться на этих принципах для того, чтобы показать студентам, как разрабатывать и проводить анализ стоимости-эффективности, который оценивает стратегии для профилактики или лечения инфекции вирусом гриппа у здоровых людей. Студенты могут разрабатывать и выполнять анализ, или могут просто смотреть, как применяется теория стоимости-эффективности, читая эту книгу.

Перспектива анализа стоимости-эффективности.

Терри Джонс исполнительный директор большой страховой компании получил сотни запросов на возмещение расходов на контрацептивные средства от людей, которые купили страховые полисы его компании. Он заинтересован в том, чтобы улучшить и расширить спектр услуг, предоставляемых компанией застрахованным, но опасается, что стоимость может оказаться чрезвычайно высокой. С другой стороны, поскольку компания должна оплачивать ведение беременности, если она возникает, то возмещение пациентам стоимости контрацептивных средств может снизить расходы компании на госпитализацию. Мистер Джонс понимает, что если компания не будет возмещать расходы на покупку контрацептивных средств, большинство клиентов компании, которые не планируют беременность, будут покупать контрацептивные средства самостоятельно.  Однако у некоторых людей будут возникать нежелательные беременности, поскольку для них покупка контрацептивных средств окажется либо слишком неудобной, либо слишком дорогостоящей. Известно, что иногда беременность приводит к осложнениям, даже смерти, поэтому отказ компании оплачивать контрацептивные средства теоретически может привести к судебному иску. В связи с этим мистер Джонс заказывает анализ, который будет оценивать стоимость предоставления контрацептивных средств на одну предотвращенную беременность в том случае, если страховая компания оплачивает контрацептивные средства, по сравнению с полисом, который не будет оплачивать эти средства.

Джи Джи Томпсон является руководителем управления здравоохранения города Саратога штат Иллинойс. Томпсону приходит доклад, указывающий на то, что материнская смертность среди женщин бедняков в Саратоге за последний год увеличилась. Он принимает решение выполнить анализ, который позволит выяснить насколько предоставление контрацептивных средств женщинам с низкими доходами, которые не могут позволить себе приобрести их самостоятельно, являются стоимостно-эффективными. Томпсон также хочет знать насколько его управление здравоохранения может позволить себе подобную программу, и будет ли она эффективной по отношению к снижению материнской смертности. Ну и, наконец, Тина Джоанас, сенатор Соединенных Штатов, которая заинтересована в принятии законодательных актов, требующих от всех страховых компаний страны оплаты контрацептивных средств. Сенатор Джоанас заинтересована в основном в улучшении качества жизни своих избирателей, но она также обеспокоена общим эффектом предполагаемого законодательного акта на систему здравоохранения. Поэтому она заказывает анализ стоимости-эффективности, который будет изучать стоимость на один дополнительный год жизни в случае, когда страховая компания оплачивает контрацептивные средства, по сравнению со стоимостью на сегодняшний день, когда сами страховые компании решают платить или не платить за контрацептивные средства.

В анализе, выполняемом с точки зрения страховой компании, руководимой мистером Джонсом, важным вопросом является – должна ли компания платить за все контрацептивные средства, или она не должна платить ни за какие контрацептивные средства.  Мистер Джонс решает не включать туда любые расходы, которые несут сами пациенты, поскольку подобные расходы не учитываются в бюджете компании. Однако ему было бы интересно знать, насколько оплата контрацептивных средств позволяет уменьшить количество беременностей или количество осложнений в результате беременности, поскольку подобные расходы оказывают воздействие на расходы его страховой компании.

Аналогичным образом руководитель управления здравоохранения Томпсон  заинтересован в анализе расходов, которые являются специфичными для управления здравоохранением, и он хотел бы включить в анализ расходы только за медицинские услуги и товары, за которые платит управление здравоохранения. Эти расходы могут включать в себя стоимость медицинских услуг, оплачиваемых управлением здравоохранения, и стоимость самих контрацептивных средств. В противоположность мистеру Джонсу, Томпсон не хочет включать в анализ стоимости, связанные с беременностью, которые возникают у женщин, имеющих полис добровольного страхования, но он хотел бы включить расходы, связанные с ведением женщин, застрахованных Medicaid, поскольку расходы по Medicaid идут из того же самого бюджета штата, что и деньги, финансирующие управление здравоохранения города Саратога.

Ну и, наконец, сенатор  Джоанас обеспокоена общими расходами, к которым может привести ее законодательный акт. Она хотела бы удостовериться в том, что законодательный акт удовлетворяет интересам управлений здравоохранением, страховых компаний и обычных граждан, поэтому она хотела бы включить все расходы, связанные с введением в действие данного законодательного акта, или доказать необходимость в отказе его принятия.

Более того, сенатор Джоанас обеспокоена общим состоянием здоровья и благополучия своих избирателей, а не только количеством предотвращенных беременностей. Поскольку нежелательная беременность может вызывать не только физический, но и эмоциональный вред, она бы хотела, чтобы в анализе учитывалось общее качество жизни женщин с нежелательными беременностями. Как руководитель страховой компании Терри Джонс меньше обеспокоен абстрактными показателями благополучия пациентов, поскольку его основным беспокойством в результате анализа является вывод - сможет ли компания позволить себе изменить условия страхового покрытия. Изучая расходы на одну предотвращенную беременность, он получит информацию о том результате, который наиболее важен для страховой компании. Ну и, наконец, руководитель управления здравоохранением Томас решает предпринять анализ стоимости-эффективности в ответ на увеличивающуюся материнскую смертность, и в основном он заинтересован в ответе на вопрос – сможет ли предоставление контрацептивных средств женщинам беднякам уменьшить материнскую смертность.

Поэтому заинтересованные в исследовании стороны могут оказывать влияние на то, какие расходы включаются в анализ,  какие результаты рассматриваются, как наиболее важные. Когда определенная организация включает только расходы и результаты, удовлетворяющие ее потребностям, анализ выполняется с точки зрения этой организации (перспективы этой организации). Например, когда исследование выполняется только для какой-то правительственной структуры, то говорится, что оно рассматривает все с точки зрения правительства, а когда исследование изучает воздействие на общество в целом, говорится, что оно принимает точку зрения общества. Таблица 1.1 иллюстрирует различные виды расходов, которые могли бы быть включены в исследование с точки зрения страховой компании, правительственной структуры или общества в целом.

 

Таблица 1.1. Расходы, которые были бы включены в анализ стоимости-эффективности по предоставлению бесплатных контрацептивных средств, если анализ бы выполнялся с точки зрения страховой компании, правительства или общества.

Стоимость

 Страховая компания

 Правительства

 Общество

Контрацептивные средства

 Все расходы

 Все расходы

 Все расходы

Визиты к врачу

 Все расходы

 Все расходы

 Все расходы

Госпитализация

 Все расходы

 Все расходы

 Все расходы

Время пациентов

 Не учитывается

 Некоторые расходы

 Все расходы

Транспортировка

 Не учитывается

 Некоторые расходы

 Все расходы

Окружающая среда

 Не учитывается

 Все расходы

 Все расходы

Образовательная система

 Не учитывается Некоторые расходы

 Все расходы

 

 

В таблице 1.1 каждая из этих трех организаций оплачивает стоимость контрацептивных средств, медицинских услуг и госпитализации. Поскольку страховая компания не должна компенсировать пациентам затраченное ими время, или расходы на транспортировку, расходы на окружающую среду или образование эти расходы не будут включены в исследование, которое проводится с точки зрения страховой компании. Однако правительство было бы заинтересовано в учете некоторых из этих расходов, поскольку оно напрямую или косвенно их оплачивает. Например, поскольку местное правительство нанимает не пропорционально много бедных женщин, некоторые из женщин, которые хотели бы получать контрацептивные средства, могут являться сотрудниками правительственных учреждений, и будут отвлекаться для работы для того, чтобы получать медицинскую помощь. Некоторые пациенты также будут пользоваться общественным транспортом, который субсидируется правительством штата или города. Ну и, наконец, большинство образовательных учреждений являются общественными, и вмешательство может оказать воздействие на программы, направленные не предотвращение беременности среди школьниц или изменить частоту их отсутствия на занятиях.

С точки зрения общества должны включаться все расходы, поскольку «общество» относится ко всем, кто может оказаться под воздействием этого вмешательства. Таким образом, расходы, которые относятся к правительству, работодателю, пациентам, страховым компаниям, кому угодно или чему угодно должны быть включены, если они являются достаточно большими, чтобы оказать воздействие на результаты анализа. Обычно термин «общество» относится ко всему тому, что существует в рамках данной страны (Drummond и другие, 1997).

Поскольку различная перспектива требует включения или исключения различных расходов, единственным способом стандартизовать анализ стоимости-эффективности является требование, чтобы все формы анализа стоимости-эффективности проводились с одной и той же точки зрения. По этой причине, наряду с другими, референтный сценарий совета по стоимости-эффективности в здравоохранении и медицине требует, чтобы была прията точка зрения общества (Gold и другие, 1996).

Когда включены все расходы, достаточно просто исключить некоторые из расходов, которые не интересуют одну или другую организацию. В случае страховой компании она может провести референтный анализ, а затем рассчитать стоимость-эффективность с точки зрения компании, исключив те расходы, которые не относятся к страховой компании, как показано в таблице 1.1.

Если бы компания захотела бы опубликовать результаты в медицинской литературе (для того чтобы привлечь внимание к своим положительным действиям), она бы просто смогла представить результаты референтного сценария вместе c результатами, интересующими компанию. Например, стоимость предоставления бесплатных контрацептивных средств женщинам (или их партнерам), которые бы этого хотели, может быть представлена как 15000 долларов за год полного здоровья с точки зрения общества и 77000 на предотвращенную беременность с точки зрения страховой компании.

Отношение стоимости-эффективности.

Отношения позволяют более точно понимать медицинскую информацию. Например, количество заболевших (общее количество новых случаев заболевания в популяции за единицу времени) мало что говорит вам о риске заболевания. Если врач знает, что в Соединенных Штатах в год возникает 152000 новых случаев рака молочной железы, он не может предоставить эту информацию женщине, которая беспокоится по поводу развития у себя этого заболевания. Однако заболеваемость предоставит информацию по поводу шансов того, что у человека разовьется заболевание. Заболеваемость – это отношение, которое определяется количеством новых случаев заболевания в популяции в единицу времени, деленное на размер этой самой популяции. Если врач знает заболеваемость раком молочной железы, которая составляет 1.1 случая  на 100000 женщин в год, он может проинформировать пациентку, что только примерно 1 из 1000 женщин в этом году заболеет данным заболеванием. Если врач хочет предоставить пациентке более точную информацию, он может также информировать ее о шансах развития рака молочной железы в ее возрастной группе, а также насколько риск развития этого заболевания высок по сравнению с другими заболеваниями.

Тот же самый принцип справедлив в отношении анализа стоимости-эффективности. Например, если мы знаем общую стоимость лечения заболевания в популяции, мы можем понимать экономическое воздействие этого заболевания, но не будем иметь никакой информации о том, насколько расходы оправдывают те выигрыши, которые мы получаем от лечения. Аналогичным образом, если мы знаем сколько дополнительных лет жизни нам дает это лечение, мы можем оставаться в потемках относительного того, насколько данное лечение приемлемо по отношению к другим методам лечения.

В анализе стоимости-эффективности стоимость вмешательства, количество жизни и количество лет жизни, выигранные в результате вмешательства, комбинируются в одно единственное отношение стоимости-эффективности. Аналогичным образом как мы сравниваем заболеваемость одним заболеванием с заболеваемостью другим, и таким образом получаем информацию о том, какое заболевание возникает чаще, сравнивая отношения стоимости-эффективности одного вмешательства с альтернативной стратегией, мы можем определить, сколько лет здоровой жизни каждая стратегия может «купить».

Рассмотрим ситуацию с оселтамивиром – новым лекарственным средством, которое может использоваться для того, чтобы лечить симптоматическую инфекцию вирусом гриппа ( Hayden и другие, 1999;Treanor и другие, 2000). Врачи знают, что это лекарственное средство эффективно, поскольку оно укорачивает как продолжительность, так и тяжесть симптомов гриппа, но стоит ли давать его каждому, кто приходит к врачу с симптомами, напоминающими грипп? Мы знаем, что в крайне редких случаях молодые и здоровые взрослые умирают от инфекции вирусом гриппа, но мы также знаем, что инфекция может оказаться достаточно серьезной у пожилых людей и лиц с хроническими заболеваниями (Neuzil и другие, 1999; Nichol и другие, 1994). Поскольку оселтамивир уменьшает продолжительность и тяжесть инфекции вирусом гриппа, имеется вероятность того, что лекарство будет спасать жизнь пациентов, хотя выигрыш будет наибольшим у людей самого высокого риска (у пожилых и у людей с хроническими заболеваниями). Таким образом, если врач пропишет данное лекарственное средство всем, а не только пациентам группы высокого риска, значительное количество денег может быть потрачено на лечение здоровых молодых взрослых людей, которые не очень то сильно от него выигрывают. Хотя предоставление оселтамивира всем, у кого есть симптомы гриппа, по всей вероятности, будет приводить появлению положительного эффекта для здоровья, но также резко увеличит расходы на здравоохранение.

Это приводит нас к необходимости использовать отношение стоимости-эффективности, которое показывает, как много денег требуется для того, чтобы сохранить один год здоровой жизни, по сравнению с другими вмешательствами, направленными на лечение или на предотвращение того же самого заболевания. Один год здоровой жизни обычно обозначается как год жизни, откорректированный на качество (QALY) и используется в большинстве исследований по стоимости-эффективности. Отношение стоимости-эффективности принимает следующую форму:

 

(стоимость вмешательства – расходы, предотвращенные вмешательством) / количество QALY, полученное за счет данного вмешательства.

Уравнение 1.1

 

Отношение стоимости-эффективности в уравнении 1.1 часто называется средним отношением стоимости-эффективности. Это отношение говорит вам, сколько стоит одно вмешательство по отношению к количеству QALY, которое было выиграно в данной когорте, но оно не предоставляет информации о том, как данное вмешательство сравнивается с другими стратегиями для предотвращения или лечения оцениваемого нами заболевания. Сравнение между вмешательствами проводится с использованием отношения, которое называется отношением приращения стоимости-эффективности, к которому мы вернемся после того, как  изучим числитель и знаменатель среднего отношения стоимости-эффективности.

Числитель отношения стоимости-эффективности.

Стоимость вмешательства – это стоимости, связанные с предоставлением лечения или профилактического теста. Например, если мы будем рассматривать стоимость оселтамивира, мы должны включить стоимость лекарственного средства, стоимость медицинских визитов, которые требуются для того, чтобы получить данное лечение, и стоимость любых побочных эффектов, являющихся следствием лечения. Большинство вмешательств в области здравоохранения имеют также значительные компоненты не медицинских расходов (Gold и другие, 1996). Например, время, которое пациент проводит у врача должно быть включено в анализ (обычно как зарплата, которую пациент получает у себя на работе). Более того, стоимость транспортировки и уход за пациентом также могут оказаться весьма и весьма значительными. Иногда вмешательство может быть также связано со значительными расходами с точки зрения окружающей среды или образовательными расходами, и они также должны быть включены как расходы на вмешательство, если они достаточно велики для того, чтобы влиять на результаты анализа (Gold и другие, 1996).

Расходы, предотвращенные вмешательством, включают в себя будущие расходы на здоровье, которые предотвращаются за счет того, что проводится вмешательство. Например, у пациента с меньшей вероятностью возникнут осложнения, связанные с инфекцией вирусом гриппа, если они получают оселтамивир (Treanor и другие, 2000). Эти предотвращенные осложнения могут включать в себя будущие визиты к врачу и даже госпитализацию. Затраты на транспортировку и даже затраты, связанные с окружающей средой, могут быть значительно уменьшены подобным вмешательством, и они должны быть включены как те расходы, которые были предотвращены.

 

Знаменатель уравнения стоимость-эффективность.

Таким образом, числитель отношения стоимости-эффективности включает практически все расходы и экономии, связанные с данным вмешательством. Единственные расходы, которые не включаются в числитель отношения стоимости-эффективности – это те, которые находятся в знаменателе, такие как количество лет жизни, откорректированных на качество. Почему количество здоровых лет жизни рассматриваются как расходы? Если в обществе работающий человек умирает или серьезно заболевает, общество теряет значительный процент его вклада в общее благо, более того, человеческая жизнь имеет свою внутреннюю ценность, что само по себе является социальным благом (смотри врезку 1.1 для другого примера, как потерянные года жизни связаны с социальными расходами). Конечно, не так легко перевести что-то столь ценное и неизмеримое, как человеческая жизнь или боль и страдания, вызываемые заболеванием, в доллары. Для того чтобы обойти эти сомнительные вопросы, анализ стоимости-эффективности просто отделяет QALY от любых других расчетов стоимости и представляет их (как дополнительный результат) в знаменателе отношения стоимости-эффективности. Несмотря на тот факт, что смерть также связана с потерей доходов и других товаров, которые могли бы быть измерены, мы не включаем экономическое воздействие смерти в числитель отношения стоимости-эффективности, поскольку мы его уже включили в знаменатель. Если бы мы включили эти расходы, как в числитель, так и в знаменатель, мы бы тогда осуществили двойной подсчет эффектов смертности (Gold и другие, 1996).

Указанное количество QALY отдельно от расходов в числителе, мы позволяем потребителям данных по стоимости-эффективности самим оценивать стоимость человеческой жизни (Gold и другие, 1996). Потребитель информации по стоимости-эффективности может сам увидеть стоимость получения одного дополнительного года жизни, когда применяется вмешательство, направленное на улучшение здоровья.

 

Врезка 1.1. Смерть как экономическая проблема в Африке к югу от Сахары.

В Африке к югу от Сахары продолжительность жизни в некоторых странах в 2000 году составили менее 30 лет (ВОЗ, 2000). Туберкулез, СПИД и малярия все оказывают значительное воздействие на способность экономического процветания этих стран, и заболевания, по крайней мере частично, объясняют низкий экономический рост во многих странах этого континента. Некоторые корпорации нанимают более одного человека на одно и то же  рабочее место, поскольку они ожидают, что один из этих людей умрет до срока. Это может удваивать, утраивать и даже учетверять стоимость бизнеса в этих странах. Многие компании в Африке к югу от Сахары сейчас отказываются оплачивать похоронные услуги своим сотрудникам, или предоставлять оплачиваемый отпуск в случае смерти кого-то из родственников, поскольку расходы на подобные мероприятия оказываются чрезмерно большими (McNeil, 1998).

Как «полное здоровье» измеряется в знаменателе?

Количество QALY, полученное за счет вмешательства представляет собой количество лет полного здоровья, которое было бы получено за счет данного вмешательства. В этой ситуации вы можете спросить: «Каковы различия между полученным годом жизни, и здоровым годом жизни, которое было получено в результате вмешательства?» Для того чтобы ответить на этот вопрос необходимо рассмотреть эффекты, как на количество, так и на качество жизни. Возьмем например лекарственное средство, которое лечит мигрень. Оно  оказывает свое положительное действие в основном за счет улучшения качества жизни, в то время как выполнение маневра Хеймлиха (Heimlich) на подавившемся пациенте, в основном улучшает продолжительность жизни. Сравнение этих вмешательств на основании стоимости на один год добавленной жизни, приводит к тому, что маневр Хеймлиха получит несправедливое преимущество. Добавление качества жизни к показателям времени, которое прожил каждый человек после получения того, или иного вмешательства, позволяет нам уравнивать различные отрасли медицины.

Для того чтобы оценить качество жизни, в наши расчеты мы должны добавить некие показатели боли и страдания. Чрезвычайно важно рассмотреть качество каждого прожитого года жизни по целому ряду причин. Во-первых, как уже упоминалось ранее, это позволяет нам сравнивать вмешательства, которые оказывают большое воздействие на качество жизни, но небольшое воздействие на продолжительность жизни, с теми, которые в основном оказывают воздействие на продолжительность жизни. Во-вторых, это позволяет нам принять во внимание состояние «благополучия» людей, на которых направлено данное вмешательство и которое воздействует на их способность участвовать в отдыхе, общаться с друзьями и вести здоровую и полную жизнь. Ну и, наконец, как упоминалось ранее, если мы учитываем качество жизни человека в знаменателе отношения стоимости-эффективности, нам нет необходимости пытаться оценить в денежных единицах стоимость такого сложно измеримого товара, как человеческая жизнь в числителе отношения стоимости-эффективности.

Использование QALY позволяет исследователям комбинировать эффекты количества жизни (например, количество жизни, выигранное за счет вмешательства) с качеством жизни в один единственный показатель. Но как только измеряется что-то столь субъективное, как «качество», и как комбинируется измерение качества и количества жизни? Далее мы рассмотрим, как измеряется это качество, и как рассчитываются  QALY, но сейчас мы рассмотрим QALY в грубых очертаниях.

Рассмотрим случай с женщиной, которая умирает в возрасте 60 лет от осложнений сахарного диабета, поскольку заболевание не было во время выявлено и пролечено. Если не лечить сахарный диабет, это заболевание может привести к различным медицинским осложнениям, включая инфекционные поражения, поражение сосудов (которое может потребовать даже ампутации конечности), слепоту, заболевания сердца и почек. Оглядываясь назад, если бы состояние женщины было бы обнаружено раньше, продолжительность ее жизни могла бы составить 70 лет. Поскольку от данного заболевания, которое могло бы быть потенциально излечено, женщина умерла в возрасте 60 лет, следовательно, она потеряла 10 лет жизни.

Теперь давайте обратимся к тому факту, что лечение сахарного диабета не всегда позволяет предотвратить наступление осложнений от данного заболевания. Обычно лечение только отсрочивает наступление осложнений. Таким образом, в нашем примере, если женщина была бы продиагностирована, и было бы начато адекватное лечение, то последние 10 лет ее жизни, по всей вероятности, вряд ли были бы прожиты в прекрасном самочувствии. Как же тогда мы можем измерить качество последних лет ее жизни?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, нам необходимо получить информацию о качестве жизни, связанным со здоровьем (КЖСЗ) у людей с сахарным диабетом. Термином КЖСЗ обозначается эффект заболевания на тот факт, насколько человеку нравится его жизнь, включая то, насколько человек может жить без боли, продуктивно работать и взаимодействовать с теми, с кем он бы хотел общаться. Шкала КЖСЗ – это оценка жизни, прожитой в определенном состоянии здоровья, и это основной показатель «качества», которое используется в анализе стоимости-эффективности. Иными словами шкала КЖСЗ переводит ощущение человека  «качества его жизни» в число.

Например, на шкале от 0 к 1 индивидуум, который рассматривает себя как человека, находящегося в состоянии полного здоровья, хотел бы оценить свою жизнь как 1, в то время как человек, который хотел бы предпочесть смерть своему состоянию, оценил бы качество жизни как 0. Другой человек с хроническим заболеванием может оценить свою жизнь на уровне 0.7, указывая, что он оценивает свою жизнь на семь десятых года прожитого в состоянии полного здоровья (смотри рис. 1-3).

 


Рис 1.3 Графическое представление шкалы качества жизни, связанного со здоровьем

 


Общее количество QALY в данном состоянии здоровья равняется произведению  шкалы КЖСЗ и количества лет, прожитых в данном состоянии. Поэтому один год, прожитый с КЖСЗ 0.6 = 1 х 0.6 или 0.6 QALY. Десять лет прожитых с КЖСЗ 0.6 = 10 х 0.6 или 6 QALY. Иными словами, в то время как QALY представляют собой год в абсолютном здравии, КЖСЗ представляют собой пропорцию лет, которые прожиты в полном здравии.

Предположим, что в нашем примере женщины, страдающей сахарным диабетом, мы знаем, каким было бы КЖСЗ  жизни женщины каждый год на протяжении последних 10 лет ее жизни. Теперь давайте сравним КЖСЗ этой женщины на протяжении 10 лет, с КЖСЗ другой женщины в абсолютном здравии за тот же самый период времени (смотри табл. 1-2).

 

Таблица 1-2. Гипотетические различия в качестве жизни, связанным со здоровьем, на протяжении периода 10 лет для женщины с сахарным диабетом, и женщины с абсолютным здоровьем.

Год

Пациентка с сахарным диабетом

Здоровая женщина

1

0.8

1

2

0.8

1

3

0.7

1

4

0.8

1

5

0.6

1

6

0.6

1

7

0.5

1

8

0.6

1

9

0.4

1

10

0.4

1

Всего

6.2

10

 

Общее количество лет, которое прожила каждая женщина одинаково – 10 лет. Однако когда рассматривается качество жизни, женщина с диабетом прожила бы всего лишь 6.2 QALY, в то время как женщина в абсолютном здравии прожила бы 1 х 10 = 10 QALY. Обратите внимание, что когда мы табулируем QALY от года к году, сумма шкалы КЖСЗ равняется количеству QALY, прожитых в течение этого периода времени. Далее мы увидим, что способ, при помощи которого измеряется КЖСЗ, может приводить к смещению при расчетах QALY. Поскольку нет абсолютно адекватного способа измерения значений КЖСЗ у человека и поскольку КЖСЗ может оказывать воздействие на то, каким образом рассчитываются расходы в знаменателе, важно чтобы полученные значения КЖСЗ использовались бы стандартным и постоянным способом. На самом деле использование чего-то настолько субъективного, как КЖСЗ, оказывает влияние на общую полезность референтного сценария анализа стоимости-эффективности (Gold и другие, 1996). Тем не менее, единственным способом сравнения различных вмешательств при разных заболеваниях является выполнение относительно «специфического» анализа и использование оценок трудно измеримых «расходов», таких как потеря здоровья, а единственным способом для этого является включение КЖСЗ в анализ стоимости-эффективности. 

Распределение расходов в отношении стоимости-эффективности.

Так какие же расходы относятся к числителю, а какие относятся к знаменателю в отношении стоимости-эффективности? Расходы связанные с товарами и услугами такие, как медицинская помощь, диагностические тесты или оборудование всегда включаются в числитель в анализе стоимости-эффективности. Эти расходы очень часто называются прямыми расходами, поскольку они связаны со специфической стоимостью товаров и услуг. Аналогичным образом время, которое пациент проводит, получая вмешательство (например, время потраченное в приемной у врача) и стоимость человека, оказывающего уход, также включается в числитель. Эти расходы очень часто называются непрямыми расходами. В то время как прямые и непрямые расходы не включают в  себя боль и страдание, «стоимость» эмоционального горя, боли или страдания, которые отражаются  в КЖСЗ, относятся к знаменателю, а анализе стоимости-эффективности.

Расходы связанные с болью и страданием очень часто обозначаются как не измеримые расходы, поскольку очень сложно оценить в долларах значение человеческой жизни или субъективные ощущения человека. В анализе стоимости-эффективности неизмеримые расходы, связанные с болью и страданием (качество жизни), очень часто обозначаются как стоимость болезни, в то время как расходы, связанные со смертью, очень часто обозначаются как стоимость смерти. Стоимость болезни отражается в шкале КЖСЗ, а стоимость смерти отражается в количестве лет, потерянных в результате заболевания.

Совет. Как основное правило, если расходы, связаны с болью и страданием, то они включаются в знаменатель отношения стоимости-эффективности, если они не связаны с болью и страданием, они включаются в числитель отношения стоимости-эффективности.

Некоторые непрямые расходы, а именно те, что связаны с потерянной продуктивностью или со свободным временем также относятся к знаменателю, поскольку они включают в себя измерение боли и страдания. Имеется несколько способов которыми заболевание воздействует на производительность. Во-первых, заболевание может оказать воздействие на количество и качество работы, которую человек выполняет, а также на способность человека радоваться результатам своей работы. Во-вторых, человек может умереть от заболевания, поскольку смерть и качество жизни входят в показатель потерянной производительности, они наилучшим образом описываются знаменателем.

Очень сложно также измерить воздействие  заболевания на свободное время человека (время потраченное за пределами места работы), поскольку заболевание может оказать воздействие как на качество, так и на количество свободного времени, времени отдыха, которое есть у человека. Для того чтобы удостовериться в том, что все подсчеты выполнены адекватно, важно быть уверенным в том, что шкала КЖСЗ, которую вы используете, адекватно описывает качество жизни и включает в себя эффекты заболевания, как на производительность человека, так и на их деятельность в свободное время.

Однако шкала КЖСЗ применяется только для людей, которые получили вмешательство, изучаемое вами. В то время как производительное время и свободное время, потерянное в результате заболевания, включающее некоторые аспекты боли и страдания со стороны пациента должны быть включены в знаменатель; потерянная производительность труда и свободное время сотрудников, людей, осуществляющих уход, и других людей, которые не оказываются под воздействием заболеваний (и таким образом сами физически не страдают) должны быть отнесены к числителю.

В то время как расходы времени, потраченного на получение лечения или профилактических услуг, обычно не оценивается шкалой КЖСЗ, (поэтому они включаются в числитель отношения стоимости-эффективности), время потраченное на выздоровление от заболевания, в идеале должно захватываться шкалой КЖСЗ (Gold и другие, 1996). В то время как визиты к врачу теоретически не вызывают боли и страдания, выздоровление от заболевания – вызывает.

Рассмотрим ситуацию с молодым человеком, который только что перенес хирургическую операцию по ушиванию грыжи. До хирургической операции у него были слабые или умеренные боли в животе и основное значение шкалы КЖСЗ составляло 0.8. После операции он, по всей вероятности примерно в течение недели, будет пребывать в удовлетворительном состоянии, но с умеренной болью, и пока он выздоравливает, не сможет работать. Поскольку имеется компонент боли, качество жизни этого человека пострадает, и поэтому выздоровление от заболевания наиболее адекватным образом будет описываться шкалой КЖСЗ. Рисунок 1-4 иллюстрирует воздействие хирургии на КЖСЗ этого человека.

 


Рисунок 1-4. Гипотетические изменения качества жизни, связанного со здоровьем молодого человека, перенесшего операцию по ушиванию грыжи.

 


Термины «прямые расходы», «непрямые расходы» и «неизмеримые расходы» иногда используются исследователями в области экономики здоровья недостаточно адекватно. Иногда они имеют различные значения в различных областях экономики и поэтому некоторые эксперты не рекомендуют их использовать (Drummond, 1997). Мы их здесь упоминаем, поскольку студенты часто видят эти термины в опубликованных исследованиях. Рисунок 1-5 суммирует рекомендации совета по стоимости-эффективности в здоровье и медицине по адекватному размещению расходов при проведении анализа стоимости-эффективности. Для студентов будет значительно легче понять как размещаются различные расходы и показатели эффективности после того, как мы немного позднее начнем работу с реальными данными.

 

Рисунок 1-5. Суммарные рекомендации для адекватного размещения расходов при проведении анализа стоимости-эффективности.

Расходы, включаемые в анализ (числитель)

 

Теоретические расходы, которые описываются показателями лет жизни, откорректированных на качество (знаменатель)

Интерпретация отношения стоимости-эффективности.

Давайте теперь заново рассмотрим отношение стоимости-эффективности (уравнение 1-1). Вспомните, что отношение представляет собой общие расходы на вмешательство, деленные на количество выигранных QALY: (стоимость вмешательства – расходы, предотвращенные вмешательством) \ QALY, полученные за счет вмешательства.

Обратите внимание, что если расходы в числителе высокие, а количество выигранных лет жизни низкое, то тогда данное отношение становится очень большим. Если расходы велики, но количество QALY также высоко, отношение будет меньшим. Поэтому вы можете видеть, что очень дорогостоящие вмешательства, которые также крайне эффективны, могут оказаться высоко стоимостно-эффективными по отношению к менее дорогостоящим, но менее эффективным вмешательствам.

Хотя у вас не будет полностью адекватной информации о том, как оселтамивир будет сравниваться с обычным лечением или вакцинацией до того, как вы полностью закончите анализ стоимости-эффективности, представленный в этой книге, давайте попытаемся посмотреть на гипотетическое среднее отношение стоимости-эффективности в применении к исследованию лечения инфекции вируса гриппа.

Предположим, что средняя стоимость-эффективность предоставления обычного лечения составляет 40 долларов на QALY, средняя стоимость-эффективность предоставления оселтамивира 50 долларов на QALY. Эти отношения дают нам общую информацию о стоимости-эффективности каждого вмешательства, но нас сильно интересует насколько более эффективен оселтамивир, чем поддерживающее лечение, и насколько больше это стоит. Например, поддерживающее лечение может стоить 4 доллара на человека, но при этом может приводить всего лишь 0.1 QALY, в то время как оселтамивир может стоить 500 долларов на человека, но будет приводить к выигрышу в 10 QALY. Возможно также, что обе стратегии одинаково эффективны. Если бы это было так, то тогда обычное лечение было бы просто менее дорогостоящим. Информация о различиях в стоимости двух вмешательств по отношению к различиям в эффективности описывается отношением стоимости-эффективности приращения.

Сравнение вмешательств

При сравнении вмешательств важно знать, насколько более или менее дорогостоящим и эффективным является одно вмешательство, по сравнению с другим, или по сравнению с теми вмешательствами, которые в настоящий момент рассматриваются как «стандарт лечения». Под стандартом лечения мы понимаем существующий status quo, существующую практику, которая принята всеми в качестве «нормальной» для ведения пациентов. До появления новых лекарственных средств для лечения гриппа (ингибиторов нейроминидазы), стандартом лечения для инфекции вирусом гриппа была рекомендация для больного человека оставаться дома, употреблять большое количество жидкости, и может быть некоторое количества супа. Стоимость подобной помощи (когда не дается лекарственная терапия), может называться «стоимостью поддерживающей терапии». Необходимо отметить, что поддерживающая терапия не является бесплатной, на самом деле человек, которого не лечат, с большей вероятностью будет консультироваться с врачом в связи с возникновением осложнений гриппа, с большей вероятностью может возникнуть необходимость в его госпитализации, или даже может быть, он с большей вероятностью умрет. Таким образом, хотя поддерживающая терапия устраняет стоимость лекарственной терапии и все другие расходы, связанные с распределением лекарственных средств, это опция не обязательно стоит меньше лекарственной терапии.

Если пациент получает оселтамивир, когда у него появляются симптомы, ему все равно могут потребоваться дополнительные медицинские визиты, и он все еще может быть госпитализирован в связи с осложнениями, вызванными вирусом гриппа. Нашей целью является определение насколько более (или менее) дорогостоящим является оселтамивир, по сравнению с поддерживающей терапией, и насколько более (или менее) он эффективен (Gold и соавторы, 1996; Haddix и соавторы, 1996).

Для того чтобы упростить ситуацию, давайте вначале сфокусируемся только на расходах. Предположим, что средняя стоимость предоставления медицинской помощи при инфекции вирусом гриппа составляет 100 долларов. Если оселтамивир увеличивает стоимость лечения гриппа на 55 долларов, но уменьшает стоимость будущей госпитализации на 5 долларов, тогда общая стоимость лечения оселтамивиром составит $100 + $ 55 - $5 = $150 и приращение расходов будет всего лишь $100 - $ 50 = $50. Средняя стоимость предоставления оселтамивира ($155) бессмысленна, если мы не знаем стоимости предоставления обычной помощи.

 Теперь предположим, что мы знаем, что  обычный человек, у которого может развиться инфекция вирусом гриппа, будет жить 25 дополнительных лет в абсолютно полном здравии, в то время как средний человек, который получает оселтамивир при развитии инфекции, будет жить 25,01 дополнительных лет в полном здравии. В данном сценарии предоставление оселтамивира людям с гриппом будет приводить к выигрышу 25,01QALY - 25 QALY = 0,01 QALY. Приращение стоимости – эффективности при лечении оселтамивиром, соответственно составит $50 деленные на 0,01= $5000 на 1QALY. Подобные различия в стоимости и эффективности обозначаются как приращения стоимости-эффективности. Отношение приращения стоимости-эффективности определяется следующим образом:

 

(общая стоимость вмешательства 1 – общая стоимость вмешательства 2) / (QALY для вмешательства 1 – QALY для вмешательства 2).

Уравнение 1-2.

 

При расчете отношения приращения стоимости-эффективности менее эффективное вмешательство всегда располагается в правой стороне уравнения.

Обратите внимание, что два члена уравнения в числителе отношения приращения стоимости-эффективности представляют собой значения, стоящие в числителе среднего отношения стоимости-эффективности для двух сравниваемых вмешательств. Аналогичным образом знаменатель отношения приращения стоимости-эффективности, представляет собой два значения знаменателей среднего отношения стоимости-эффективности.

Вычитая общую стоимость одного вмешательства из общей стоимости другого вмешательства, мы рассчитываем различия в стоимости одного и другого вмешательства. Аналогичным образом мы рассчитываем различия в общем количестве QALY, которые генерируются этими двумя вмешательствами. В то время как среднее отношение стоимости-эффективности указывает на стоимость-эффективность вмешательства по отношению к нулевым расходам и нулевой эффективности, отношение приращения стоимости эффективности указывает на стоимость одного вмешательства по сравнению с другим. Поскольку мы заинтересованы только в сравнении между одним и другим вмешательством, отношение приращения стоимости-эффективности единственное отношение, которые должно быть представлено при публикации исследования.

 

Определение вмешательства для сравнения.

Анализ стоимости-эффективности предоставляет наиболее полезную информацию, когда он указывает, насколько больше стоит одно вмешательство, по сравнению с нынешней медицинской практикой или стандартами ведения пациента. Включая в наш анализ стандарты ведения пациента, мы рассчитываем разумные исходные расходы и исходную эффективность, по сравнению с которой мы и выполняем вмешательство. Например, сравнивая лечение с поддерживающей терапией, мы знаем, насколько больше стоит лечение, и насколько оно более эффективно по сравнению с обычной поддерживающей терапией. Поэтому в противоположность среднему отношению стоимости-эффективности, которое предоставляет выигрыши по отношению к нулевым расходам и нулевой эффективности, отношение приращения стоимости-эффективности зависит от того, как мы определяем то, с чем сравнивается новое вмешательство.

Часто очень полезно включить в качестве сравнения альтернативу «без вмешательства» или «не делая ничего». Анализ «без вмешательства» предоставляет потребителю анализ стоимости-эффективности с точной исходной точкой (Gold и соавторы, 1996). Если мы не лечим и не вакцинируем людей, они могут все еще обратиться к врачу или оказаться в больнице, и поэтому возникнут какие-то расходы. Однако у них не будет расходов, которые связаны с самим вмешательством, таким образом, вариант «нет вмешательства» обычно менее дорогостоящий и менее эффективный, чем другие стратегии, включенные в анализ.

В нашем анализе поддерживающая терапия – это как раз стратегия «с отсутствием вмешательства», поскольку единственно, что мы рекомендовали – это покой и большое количество жидкости. Если оселтамивир был бы широко доступен в начале нашего анализа, некоторые люди, по всей вероятности, могли бы получить подобную терапию при обращении к своим врачам, в то время как другие получали бы только поддерживающую терапию. В данном случае было бы информативным знать стоимость-эффективность вакцинации, по отношению к смешанной стратегии лечения и поддерживающей терапии, поскольку это было бы более представительным по отношению к нынешней медицинской практике.

Ну и, наконец, мы могли бы захотеть узнать, как отношение приращения стоимости-эффективности вакцинации или медикаментозного лечения, сравнивается с другими вмешательствами, которые реально могли бы использоваться для лечения или профилактики гриппа. Например, мы могли бы рассмотреть вариант использования более старых и менее дорогостоящих лекарственных препаратов, которые использовались для лечения гриппа. С другой стороны, эти медикаменты, обычно эффективны только против гриппа А (один из трех, наиболее часто встречающихся типов вируса гриппа), но они очень часто плохо переносятся, и в связи с этим в реальном мире редко используются клиницистами. Поэтому интуитивно они менее стоимостно-эффективны, чем новые медикаменты или вакцинация.

Хотя в идеале анализ стоимости-эффективности должен сравнивать все реальные альтернативы нынешнему стандарту лечения, это не всегда представляется возможным вследствие ограниченных ресурсов. Тем не менее, как минимум, должны быть внимательно изучены наиболее реалистичные альтернативные стандарты лечения в настоящее время.

Интерпретация приращений стоимости-эффективности.

Если одно вмешательство более эффективно и менее дорогостояще, чем другое, и вмешательство этически приемлемо, то не должно даже ставится под сомнение, что более стоимостно-эффективное вмешательство является предпочтительным. Если стратегия является более эффективной и менее дорогостоящей, чем другие, говорят, что она является доминирующей (Drummond и соавторы, 1997; Gold и соавторы, 1996).

 

 

Врезка 1-2. Что делает вмешательство стоимостно-эффективным?

 

Отношение стоимости-эффективности говорит читателю, сколько стоит покупка одного года качественной жизни. Но как мы узнаем, что покупка окажется достаточно хорошей? В одном из исследований, проведенном в Канаде, авторы пришли к выводу, что все, стоящее менее $ 50000 на один год жизни, откорректированной на качество, является хорошим приобретением (Laupacis и соавторы, 1992). Однако федеральное управление воздушных перевозок и агентство по контролю за ядерными установками хотят потратить значительно больше, иногда более чем один миллион долларов на один добавленный год жизни для того, чтобы защищать здоровье людей.

В медицинских публикациях исследователи на должны указывать является ли вмешательство стоимостно-эффективным или нет, поскольку областью их экспертизы является наука, а не политика. Вместо этого лучше всего просто задокументировать, как изучаемое вмешательство сравнивается с другими вмешательствами.  Tengs и соавторы (1995) создали список, который описывает стоимость-эффективность 100 различных вмешательств, и благодаря этому исследователи могут воспользоваться этим списком для того, чтобы сравнить результаты своего анализа с тем, что было сделано другими. Однако данный анализ был сделан до появления сценария референтного случая. Наиболее практичной стратегией для того, чтобы поместить результаты анализа в некий контекст, является сравнение результатов исследования с результатами других исследований, проведенных в той же стране для того, чтобы имелась некая основа для сравнения (Gold и соавторы, 1996).

 

Обычно, однако, вмешательства, которые являются более эффективными, являются также и более дорогостоящими, чем стандарты лечения. Когда это происходит, потребитель анализа стоимости-эффективности должен решить стоит ли дополнительная эффективность дополнительных расходов. На данный момент давайте рассмотрим стратегии лечения инфекции вирусом гриппа. Предположим, что мы знаем, что вакцинация является наиболее эффективной стратегией для борьбы с инфекцией вирусом гриппа, но мы также знаем, что она более дорогостояща, чем лечение с  использованием оселтамивира, и поэтому она имеет очень большое отношение приращения стоимости-эффективности. Тогда возникает следующий вопрос: если вакцинация стоит $ 2000 / QALY по сравнению с лечением новым медикаментом, но оно все еще более эффективное вмешательство, стоит ли тратить на него дополнительные деньги?

Когда одно вмешательство является более дорогостоящим, чем другое, но оно все еще более эффективно спасает жизни и улучшает качество жизни, иногда становится сложным выбирать между вмешательствами. Будет ли вмешательство принято, зависит от его ценности по отношению к другим вмешательствам. Одним из важных факторов, которые необходимо принимать во внимание – это факторы, указывающие на то, как общественность воспринимает менее стоимостно-эффективные вмешательства. Например, семья может сильно рассердится, если их страховая компания не оплатит $200000 медицинских расходов на спасающую жизнь трансплантацию органа, но будет согласна платить за другое, менее эффективное (но и менее дорогостоящее) вмешательство. С другой стороны общественность может быть и не очень сильно возмущена, если правительство не порекомендует вакцинировать всех здоровых взрослых к моменту начала эпидемии гриппа. Кроме того, важно помнить, почему вмешательство является более дорогостоящим, и изучить те способы, при помощи которых можно уменьшить дополнительные расходы. Примером этого подхода является обсуждение в примере 1-3.

 

Врезка 1-3. Случай лучшего лекарства.

 

В середине 1990-х годов центры по контролю за заболеваемостью и профилактикой (CDC) решили определить, должны ли пациенты, которые обращаются в венерологическую клинику,  получать лечение доксициклином (лекарством, которое производит много фирм) или азитромицином (фирменным лекарстом), если у этих пациентов был поставлен диагноз инфекции Chlamydia trahomatis – заболевания, передающегося половым путем ( Haddix и соавторы, 1995). В момент проведения исследования азитромицин был в четыре раза дороже доксициклина. Кроме стоимости большое различие между этими двумя лекарственными средствами заключалось в том, что весь курс азитромицина (одна единственная доза) мог быть принят на глазах врача, который его прописал. Когда использовался доксициклин, его необходимо было принимать каждый день на протяжении, как минимум семи дней.

Поскольку было практически гарантировано, что пациент пройдет весь курс азитромицина, но многие не завершат курс доксициклина, азитромицин рассматривался как более эффективное лекарственное средство. Однако, с точки зрения клиники, которая оплачивается из общественных фондов, CDC выяснило, что стоимость азитромицина должна быть сильно уменьшена для того, чтобы это лекарственное средство могло быть рекомендовано для использования в клиниках, принадлежащих правительству. Представив эти данные производителю, CDC сумела договориться о более низкой цене на лекарство для использования его в местных управлениях здравоохранения, которым принадлежат клиники венерических болезней.

 

Black (1990) создал схему для концептуализации результатов анализа стоимости-эффективности, которая называется плоскость стоимости-эффективности. Плоскость стоимости-эффективности – это графическое представление различных результатов анализа стоимости-эффективности (смотри рис. 1-6). На плоскости стоимости-эффективности вмешательства группируются в четыре квадрата, базируясь на отношении приращения стоимости-эффективности.

Вспомните, что когда мы рассчитывали отношение приращения стоимости-эффективности для вмешательства, мы вначале ранжировали вмешательства в соответствии с их эффективностью. Затем мы вычитали общую стоимость и общую эффективность наиболее эффективного вмешательства из общей стоимости и общей эффективности следующего, наиболее эффективного вмешательства (смотри уравнение 1-2). Предположим, что вакцинация стоит $ 50 и приводит к выигрышу 0.5 QALY, а обычное лечение стоит $ 100 и приводит к выигрышу 0.25 QALY. Располагая стоимость поддерживающей терапии в правой стороне уравнения 1-2, мы можем увидеть, что дополнительная стоимость вакцинации составляет ($ 50 - $ 100) = - $ 50. Различия в стоимости в этом гипотетическом примере отрицательная величина, поэтому стоимость лежит ниже оси Х на рисунке 1- 6.  Аналогичным образом вакцинация является более эффективной, и поэтому лежит на правой стороне от оси Y.

Центр данной плоскости представляет собой референтное вмешательство. Если вмешательство более эффективное и более дорогостоящее, чем референтное вмешательство, оно лежит в квадрате I. Если вмешательство менее дорогостоящее и более эффективное, чем референтное, оно лежит в квадрате II, и оно доминирует над референтным вмешательством. Если вмешательство лежит в квадрате IV, то говорят, что оно доминируемое, поскольку оно менее эффективное и более дорогостоящее. В то время как вмешательства, которые лежат в квадрате II и в квадрате IV, дают определенные результаты (более точен анализ, результаты которого располагаются в квадрате II, он всегда должен быть предпочтительным, а вмешательство, расположенное в квадрате IV, никогда не должно предпочитаться). Вмешательства, которые попадают в квадраты I и III, должны оцениваться в рамках более крупных вопросов политики здравоохранения.

Обратите внимание на то, что отношения с отрицательными значениями не являются разумными, поэтому отношения приращения стоимости-эффективности не должны представляться, когда отношения являются экономящими расходы. Вместо этого просто сообщите о том, что деньги экономятся, и отдельно представьте приращение эффективности. В нашем гипотетическом примере мы сообщим, что вакцинация приводит к экономии $ 50 на одного человека и выигрышу 0.25 QALY по отношению к лечению, а не будем сообщать о том, что отношение приращения стоимости-эффективности вакцинации по отношению к лечению составляет  -$ 200 на один дополнительный год жизни.

 

Рисунок 1-6. Плоскость стоимости эффективности.

 

Другие типы анализа.

Большинство людей знакомы с термином «анализ стоимость-выгода», но немногие могут четко описать различия между анализом стоимости-эффективности и анализом стоимость-выгода. В данном разделе вы познакомитесь с тем, чем анализ стоимости-эффективности отличается от других типов экономического анализа,  вы также познакомитесь с родственной областью - анализом груза болезней. Другие типы экономического анализа дополняют анализ стоимости-эффективности, поскольку они дают политикам и клиницистам иную информацию.

Анализ стоимости-эффективности против анализа стоимость-полезность.

Хотя термины очень часто используются один вместо другого (как, например, это делается в данной книге), экономисты, работающие в области здравоохранения, иногда пытаются отделить анализ стоимости-полезности от анализа стоимости-эффективности. С практической точки зрения анализ стоимости-полезности может рассматриваться, как особый тип анализа стоимости-эффективности, при котором качество жизни исследуемых субъектов включено в знаменатель отношения стоимости-эффективности. В то время как анализ стоимости-полезности всегда включает некий показатель качества, такой как эффект  боли или страдания на здоровье (например, QALY или другие, откорректированные на качество показатели),  анализ стоимости-эффективности, в наиболее четком своем смысле, сравнивает взаимоотношения между расходами и результатами, не откорректированными на качество (например, стоимость на одну предотвращенную госпитализацию, стоимость на выигранное количество лет жизни, или стоимость на количество заболеваний, предотвращенных вакцинацией). Когда анализ стоимости-эффективности включает  некоторые показатели качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), он попадает в категорию «анализ стоимость-полезность».

Имеется большое количество способов, при помощи которых показатели качества, такие как шкалы КЖСЗ, могут комбинироваться с показателями количества, такими как количество лет жизни, выигранных за счет вмешательства. Вместе эти показатели качества и количества входят в общую категорию, откорректированных на здоровье лет (HALY), которые включают в себя QALY, откорректированные на инвалидность года жизни (DALY) и эквиваленты здоровых лет жизни (HYE) и другие.  В случае референтного анализа могут использоваться только QALY (Gold и соавторы, 1996).

Хотя анализ, используя любой из этих показателей, строго говоря, используется как анализ стоимость-полезность, вместо него чаще всего используют более широкий термин  -  анализ стоимости-эффективности. Это может отражать общее движение к использованию рекомендаций референтного сценария, предложенного советом по стоимости-эффективности в здравоохранении и медицине.

Когда использовать не референтный анализ стоимости-эффективности. Предположим, что управление здравоохранения заинтересовано выяснить, как много заболеваний, предотвращаемых вакцинацией, может быть предотвращено, если начать кампанию вакцинации. По определению, важными исходами в данном анализе будут расходы на один предотвращенный случай заболевания. Полный анализ по референтному сценарию будет предоставлять информацию об эффекте вакцины на качество жизни каждого человека, который был вакцинирован, и будет включать в себя расходы работодателей и других сегментов общества. Однако эти результаты не важны для исследовательского вопроса, который был задан управлением здравоохранения. Не референтные сценарии обычно легче выполнить, поскольку они требуют меньшего количества информации, и они могут оказаться более полезными в условиях, когда имеется только один результат важный для анализа.

Как проводить анализ по не референтному сценарию.

Если исследователь хочет провести анализ стоимости-эффективности, который не включает в себя показателей качества жизни, использующих перспективу всего общества, необходимо принять во внимание несколько особых положений. Если интересующий нас результат – это количество лет жизни, потерянных в результате заболевания, то тогда стоимость болезни подсчитывается в числителе. Поэтому потерянная продуктивность и потери свободного времени должны быть измерены и включены в числитель. Студенты, которые бы хотели провести подобный тип анализа, могут пользоваться рекомендациями, приведенными в данной книге.

Если исследование проводится с какой-то определенной целью или включает в знаменатель другие показатели, такие как «количество предотвращенных случаев госпитализаций», то включаются все расходы, а конечные точки исследования должны тщательно продумываться. Хотя мы не даем специфических инструкций по проведению подобного типа анализа, тем не менее, исследователь может пользоваться общими принципами, описанными здесь.

Для исследования в развивающихся странах, очень часто используются DALY, и они могут служить в качестве международного стандарта для анализа стоимости-эффективности (Murray и Lopez, 1996). Они также могут использоваться для изучения популяции иммигрантов (Muenning и соавторы, 1999). К сожалению, как мы выясним позднее, имеются технические проблемы, связанные с этим показателем, который ограничивает его полезность и делает его несовместимым со сценарием референтного случая (Gold и соавторы, 1996; Muenning  и Gold, 2001). Исследователи, которые хотели бы использовать DALY, должны следовать всем процедурам, которые описаны в данной книге, и просто использовать шкалу КЖСЗ, затубулированную для DALY Murray и Lopez в 1996 году. Инструкции по использованию этих шкал представлены в девятой главе. HYE находится на другом конце спектра, и несмотря на то, что он достаточно высоко оценивается с технической точки зрения, его очень сложно использовать, поэтому он может оказаться недостаточно адекватным показателем для низко бюджетных исследований, таких исследований какие проводятся в развивающихся странах. По этой причине использование показателей качества жизни, отличных от QALY, обсуждается в данной книге очень кратко.

Анализ стоимость-выгода.

Альтернативой анализу стоимости-эффективности, которая иногда предпочитается экономистами, является анализ стоимости-выгоды. В данном типе анализа долларовая цена приводится как для расходов, так и для эффективности вмешательства. Финальный результат анализа просто сообщается как денежная величина. Должно быть предпринято любое вмешательство, которое связано с экономией средств (общая выгода), в то же самое время не должно предприниматься  любого вмешательства, связанного с (повышенными) расходами (за исключением ситуации, когда имеются какие-то особые причины, по которым это необходимо делать). Некоторые экономисты утверждают, что анализ стоимость-выгода предпочтительнее анализа стоимости-эффективности, поскольку он предлагает более определенную конечную точку и, кроме того, использование анализа стоимости-эффективности в системе здравоохранения и использование анализа стоимость-выгода в других секторах мешает разумному сравнению медицинских вмешательств с не медицинскими вмешательствами. Другие утверждают, что очень сложно определить долларовую цену человеческой жизни, а именно это и требуется для анализа стоимость-выгода. Разделяя количество QALY, выигранное за счет вмешательства, и денежные расходы в анализе, направленном на уменьшение заболеваемости или спасения жизни, анализ стоимости-эффективности избегает проблематичного подхода денежной оценки стоимости человеческой жизни. 

Хотя иногда эта методика используется в исследованиях в области здравоохранения, анализ стоимость-выгода обычно применяется для того, чтобы принимать решения о проектах, которые не связаны со здравоохранением, таких как строительство дамб и школ. Тем не менее, практически все социальные инвестиции имеют потенциал либо способствовать жизни человека, либо негативно воздействовать на нее. Например, хотя строительство дамбы может оказаться полезным для генерирования электроэнергии, оно может также привести к тому, что люди должны будут уехать с насиженных мест, привести к вспышкам заболеваний, передающихся с водой, а также к разрушению дамб и затоплению городов, расположенных ниже по течению. Поскольку анализ стоимость-выгода часто оказывает воздействие на здоровье и благополучие человека, он иногда требует, чтобы стоимость жизни человека была включена в анализ вне зависимости от того, было ли первичной целью вмешательства сохранение жизни или нет. Тем не менее, анализ стоимости-эффективности стал стандартом для оценки вмешательств в области здравоохранения.

Некоторые технические мероприятия, используемые в анализе стоимости-выгоды, отличаются от тех, которые используются в анализе стоимости-эффективности. Имеется большое количество литературы в области анализа стоимости-эффективности и исследователи, которые хотели бы провести анализ стоимости-выгоды должны найти себе учебник, посвященный этой теме.

Анализ минимизации затрат.

Анализ минимизации затрат полезен в тех случаях, когда результаты двух вмешательств являются аналогичными, но стоимости у них различны (Drummond и соавторы, 1997). Например, пациенты с бактериальным эндокардитом часто требуют длительного лечения, включающего в себя длительное внутривенное введение антибиотиков. Традиционно, что для получения терапии пациенты с эндокардитом госпитализируются. Сегодня антибиотики иногда можно применять на дому, что потенциально снижает расходы, связанные с этим лечением. Поскольку оба подхода к терапии оказываются одинаково эффективными, при оценке данного лечения единственным медицинским вопросом, который интересует исследователя, является вопрос по общей стоимости применения лекарственного средства дома и стоимости применения его в больнице. В этой ситуации может использоваться анализ минимизации  затрат для того, чтобы определить какое из этих двух лечений является наиболее дешевым. Поскольку анализ минимизации затрат значительно легче проводить, чем полный анализ стоимости-эффективности, он должен использоваться в тех случаях, когда сравниваются одно или более вмешательств равной эффективности.

Анализ груза болезней.

Анализ груза болезней не включает информации о стоимости заболеваний. Вместо этого он используется для того, чтобы определить какие заболевания отвечают за наибольшее количество случаев  заболеваний и смертей в данной стране, и иногда используется правительственными и не правительственными организациями для распределения ресурсов.

Традиционно, что груз болезней измеряется по количеству лет жизни, потерянных в результате определенного заболевания. При использовании этого определения предполагалось, что заболевания с высокой смертностью, например, малярия и туберкулез являются наиболее серьезной проблемой для здоровья в мире. В последнее время Всемирная Организация Здравоохранения, Всемирный Банк и университет Гарварда дали новое определение груза болезней, используя показатели качества жизни, такие как количество лет жизни, откорректированное на инвалидизацию (DALY). После того, как было включено качество жизни, депрессия, которая ранее находилась в конце этого списка, передвинулась вверх и стала одной из наиболее серьезных проблем для здоровья в мире (Murray и Lopez, 1996).

DALY тоже имеют свои проблемы. Во-первых, как в случае анализа стоимости-эффективности, при измерении качества жизни мы используем субъективные и не точные инструменты вместо более объективных и определенных показателей, таких как смертность. Поскольку люди разных национальностей и разной культуры имеют различные представления о страдании людей и качестве жизни, при создании показателей качества жизни, связанных со здоровьем, при выполнении сравнения между разными нациями усиливаются ограничения. Для того чтобы обойти эти ограничения и упростить сбор значений КЖСЗ, качество жизни используется на основании опроса экспертов, а не людей, находящихся в той или иной культуре (Murray и Lopez, 1996). По техническим причинам, которые будут  обсуждаться далее, это приводит к тому, что DALY являются не сопоставимыми с референтным сценарием анализа стоимости-эффективности  (Gold и соавторы, 1996). Поэтому, несмотря на большое количество исследований, которые используют DALY, их показатели не сопоставимы с QALY.