Введение в профилактическую медицину.

James F. Jekel, David L. Katz, Joann G. Elmore. Epidemiology, Biostatistics and Preventive Medicine. 2nd ed. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 2001.

Основные концепции.

Область профилактической медицины и общественного здоровья имеют общие цели укрепления здоровья в целом, а для достижения этих целей также возможно применение концепций и техник эпидемиологии. В то время как профилактическая медицина пытается улучшить жизнь индивидуумов, помогая им улучшить свое собственное здоровье, общественное здоровье пытается укрепить здоровье в популяции за счет применения организованных действий со стороны общественности. Хотя профилактическая медицина и общественное здоровье очень часто обсуждаются по раздельности, они должны быть непрерывным спектром между следующим: практикой профилактической медицины врачами и другими профессионалами в области здравоохранения (клинические и профилактические услуги); попытками индивидуумов и семей улучшить их собственное здоровье и здоровье их соседей или их близких; а также попытки правительства и добровольных организаций достичь тех же самых целей в популяции.

Традиционно фокусируясь на диагностике и лечении заболеваний, западное медицинское образование и медицинская практика несколько забыла о важности, научной основе, и клиническом процессе укрепления здоровья в целом. Диагностика и лечение заболеваний всегда будут важными аспектами здравоохранения, но, кроме того, все увеличивающийся акцент делается на сохранении и укреплении здоровья. Имеются специалисты, которые предпринимают исследования, обучают и занимаются клинической деятельностью в области профилактической медицины. Однако профилактика теперь является исключительной областью действия специалистов профилактической медицины не больше, чем, например, уход за пожилыми людьми является областью работы гериатров. Наоборот, профилактика должна быть внедрена в практику всех врачей и других профессионалов в области здоровья.

Здоровье.

Определить здоровье значительно сложнее, чем определить заболевание. Наверно лучше всего известно определение здоровья, которое включено в преамбулу Конституции Всемирной Организации Здравоохранения: «Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие заболевания или инвалидности». Это определение сильно в той части, в которой оно признает, что любая концепция здоровья должна включать все стороны человеческой жизни, и такое определение должно быть положительным (иными словами здоровье – это не просто отсутствие заболевания или инвалидности). Однако это определение попало под огонь критики по причине двух слабых сторон: оно слишком идеалистично в своем ожидании полного благополучия, и слишком статично в рассмотрении здоровья как состояния, а не динамического процесса, который требует постоянной активности и постоянных усилий для своего поддержания.

Успешная адаптация.

Много десятилетий тому назад Dubos указал что «состояние здоровья или заболевания – это выражение успеха или провала, которое ощущается организмом в своих попытках адаптивно отреагировать на изменения в окружающей среде» (Dubos, 1965). Те, кто разработали концепцию стресса, которая используется сегодня, правильно понимали, что различные стрессоры могут индуцировать как позитивные, так и негативные формы стрессов («эустресс» и «дистресс»). Иными словами, хорошее здоровье требует наличия эустресса.  Оно может также потребовать некоторого количества дистресса, однако последний должен быть ограничен до того уровня, к которому организм может адаптироваться (Selye, 1973). Хотя в краткосрочном периоде тело может успешно адаптироваться даже к стрессорам окружающей среды, но если требуется значительная постоянная адаптация, она может оказать серьезное воздействие на тело, особенно на нервную, нервно-эндокринную и иммунную системы. Текущий уровень требований к адаптации индивидуума называется аллостатической нагрузкой на этого человека, и может быть важным фактором для развития большого количества хронических заболеваний (McEwen и Stellar, 1993).

Удовлетворительное функционирование.

Очень часто для людей имеет огромное значение, как они функционируют в том окружении, в котором живут. Неспособность адекватно функционировать приведет к тому, что множество людей обратятся к врачу быстрее, чем при отсутствии дискомфорта самого по себе: «Ясно что здоровье и заболевания не могут быть просто определены в анатомических и физиологических терминах или психических характеристиках, их реальным показателем является способность человека функционировать так, как это приемлемо для него самого и для той группы, к которой он принадлежит» (Dubos, 1961).  

Вне зависимости от того, как определяется здоровье, оно в основном зависит от факторов, которые находятся вне системы здравоохранения. Адекватное питание, адекватные условия проживания, спокойное окружение и здоровый стиль жизни значительно сильнее влияют на здоровье и благополучие, чем вся система медицинской помощи. Однако медицина оказывает влияние на здоровье как напрямую, через уход за пациентов, так и не напрямую за счет развития и распространения информации о профилактике и лечении заболеваний.

Показатели состояния здоровья.

Исторически показатели статуса здоровья в основном базировались на данных по смертности. Исследователи предполагали, что низкая смертность, откорректированная на возраст, и высокая продолжительность жизни отражают хорошее состояние здоровья в популяции. В настоящий момент значительно большая пропорция популяции доживает до пожилого возраста, чем это было ранее, и в этой группе накапливаются различные хронические заболевания. Соответственно, исследователи в области здравоохранения  и практикующие врачи все чаще выражают разочарование тем, как используются данные по смертности в качестве единственного индекса общего уровня здоровья в популяции, и поэтому они все больше интересуются в увеличении, связанного со здоровьем, качества жизни. К сожалению, необходимо выполнить значительно больше исследований, прежде чем мы сможем адекватно измерить качество жизни (Gill и Feinstein, 1994). Соответствующей целью для общества является возможность старения людей с сохранением здоровья и минимальной инвалидизацией практически до самой смерти (Fries и Crapo, 1981).

Значительные исследовательские усилия сейчас направлены на развитие индексов здоровья. Большинство индексов требуют того, чтобы каждый человек заполнил некую форму опросника, и большинство из них не включают данные по смертности (смотри McDowell и Newell, 1996). Многие индексы состояния здоровья пытаются откорректировать продолжительность жизни на основании данных по заболеваемости, субъективному качеству жизни или на обоих показателях. Такие индексы могут использоваться для помощи в повседневной клинической практике, и в исследовательской работе. Например, они могут продемонстрировать, что акцент на снижение смертности в нации может не приводить к параллельным результатам по улучшению функционирования или субъективного ощущения здоровья в популяции данной нации. Когда врач рассматривает, какой метод лечения рекомендовать пациенту с хроническими заболеваниями, такими как, например, рак простаты, важно рассмотреть побочные эффекты подобного лечения, такие как недержание мочи и импотенцию, а также влияние их на смертность (Bogardus, Holmboe и Jekel, 1999). Описание кривых выживаемости в терминах лет жизни, откорректированных на качество (смотри ниже), может помочь пациенту лучше нарисовать картину, чем использование только данных по выживаемости.

Продолжительность жизни традиционно определяется как среднее количество лет жизни, оставшееся для человека данного возраста. Откорректированные на качество жизни года (QALY), включают в себя как ожидаемую продолжительность жизни, так и предполагаемый эффект заболевания и инвалидизации на качество жизни (Last, 1998). Пациентам, которые перенесли инсульт и теперь страдают от гемипареза, может быть, например, задан вопрос для того, чтобы они определили, какое количество лет жизни с подобной формой инвалидности для них играет ценность, равную одному году жизни в полном здравии (здоровые года). Если ответ составляет, что два года, эквивалентны одному году, то тогда один год жизни после инсульта, имеет вес 0,5. Если 3 года с ограничением здоровья эквивалентны одному году в полном здравии, то тогда каждый год после инсульта будет давать 0,33 года показателя QALY. Некоторые люди могут считать, что оказаться в доме престарелых с невозможностью говорить (как происходит при некоторых инсультах), настолько же плохо, или даже хуже, чем смерть и поэтому весовой фактор для таких лет будет равняться нулю.

Продолжительность здоровой жизни является несколько менее субъективным показателем, который пытается скомбинировать как заболеваемость, так и смертность в один индекс (смотри Barendregt и соавторы, 1994). Данный индекс отражает количество лет жизни, которое осталось прожить без серьезных заболеваний. Начало серьезных заболеваний с постоянными последствиями (например, инсульт с серьезными остаточными признаками) уменьшает данный индекс, как если бы данный пациент умер от этого заболевания.

Другие индексы включают в себя несколько показателей состояния здоровья. Например, Шкала общего благополучия – это индекс, который измеряет «тревогу, депрессию, общее здоровье, положительное самочувствие, самоконтроль и витальность» (Revicki и соавторы, 1994). Другой индекс носит название Продолжительность жизни без признаков инвалидности, и он измеряет именно то, что вынесено в его название. Центры по контролю за заболеваемостью (CDC) в США, базируясь на данных, полученных в системе наблюдения за поведенческими факторами риска, разработали индекс, который называется Связанное со здоровьем, качество жизни (HR-QOL), (смотри CDC, 1994). Используя данные системы наблюдения за факторами риска, исследователи из CDC обнаружили, что 87% взрослых в США рассматривают свое здоровье как хорошее или прекрасное. Они также обнаружили, что у опрошенных взрослых среднее количество дней с хорошим здоровьем – т.е. количество дней, когда у человека нет никаких физических или психических проблем за 30 дней перед интервью – составляло 25 дней (смотри CDC, 1995).

Естественное течение заболевания.

Прежде чем у индивидуума начинается процесс заболевания, иными словами, во время стадии предболезни, индивидуума можно рассматривать как человека, у которого имеются различные факторы как способствующие, так и противодействующие развитию заболевания. Эти факторы включают в себя генетические особенности, демографические характеристики (особенно возраст), воздействие со стороны окружающей среды, питание, социальное окружение, иммунологические особенности и поведенческие характеристики.

С течением времени суммарное воздействие этих и других факторов могут привести к тому, что болезненный процесс начнется либо медленно (как обычно происходит в случае неинфекционных заболеваний), либо быстро (как часто происходит в случае инфекционного заболевания). Если процесс развития заболевания уже начался, но симптомы заболевания еще не проявились, говорят, что заболевание находится в латентной (скрытой) стадии. Если во время этой стадии заболевание можно выявить относительно безопасным и дешевым методом, то тогда можно развернуть скрининговую программу. В этом смысле латентная стадия представляет собой окно возможностей,  во время которого выявление, а затем лечение предоставляет возможности для быстрого излечения, или, по крайней мере, начала эффективного лечения. Для некоторых заболеваний такого «окна возможностей» не существует, поскольку безопасные эффективные методы скрининга недоступны. Для других заболеваний таких, как быстро прогрессирующие состояния окно возможностей может оказаться слишком коротким для того, чтобы оказаться полезным для скрининговой программы.

Когда заболевание достигает достаточно продвинутой стадии для того, чтобы привести к появлению клинических проявлений, говорят что она переходит в симптоматическую (манифестную) стадию. Даже в этой стадии, чем раньше заболевание диагностируется и лечится, тем больше вероятность того, что оно приведет к отсрочке смерти или серьезных осложнений, или, по крайней мере, предоставит возможность для более эффективной реабилитации.

Естественное течение заболевания – это нормальное течение заболевания в отсутствии вмешательства. Центральным вопросом для исследования профилактики (полевые испытания) и исследования лечения (клинические испытания) является то, насколько определенное профилактическое, или лечебное воздействие изменит естественное течение заболевания в положительном направлении – отсрочивая или предотвращая клинические проявления, осложнения или смерть. Многие вмешательства не предотвращают прогрессирования заболевания, но вместо этого замедляют его так, что заболевание либо не возникает за то время, что человек живет, либо возникает позднее, чем оно бы возникло, если бы подобного вмешательства не было.

В случае инфаркта миокарда, например, факторы риска могут включать мужской пол, семейный анамнез инфаркта миокарда или других заболеваний (например, сахарного диабета и гипертензии), повышенного уровня липидов сыворотки крови, диету с высоким содержанием жиров, курение, неподвижный стиль жизни и пожилой возраст. Генотип является одним из многочисленных факторов, влияющих на состав липидов сыворотки крови и на развитие атеросклероза. Скорость, с которой развивается коронарный атеросклероз у данного индивидуума, находится не только под воздействием диеты, но также и под воздействием физической активности на протяжении всей его жизни. Гипертония может ускорять развитие атеросклероза, а также может вести к увеличенной потребности миокарда в кислороде, таким образом, приводя к более раннему возникновению инфаркта миокарда, нежели это случилось бы без нее, а это также приводит к более тяжелому процессу выздоровления.

После того как инфаркт миокарда возник, некоторые пациенты умирают, некоторые полностью выздоравливают, а другие выздоравливают, но страдают от серьезных последствий, которые ограничивают функциональные возможности организма. Лечение может улучшить это состояние таким образом, чтобы можно было избежать смерти или других серьезных последствий. Серьезное изменение в диете, нагрузках или вредных привычках (таких как курение) могут остановить прогрессирование атеромы, или даже привести и их рассасыванию.

Уровни профилактики.

Достаточно полезная концепция профилактики была разработана или, по крайней мере, популяризирована, в классической работе Hugh Leavell (смотри Leavell и Clark, 1965), и теперь известная как уровни Ливелла. Базируясь на этой концепции, вся активность врачей и других профессионалов в области здоровья сосредотачивается, в качестве своей конечной цели, на профилактике. Имеются три уровня профилактики, показанные в таблице 14-1 и описанные ниже.

Таблица 14-1. Модифицированная версия уровней профилактики по Ливеллу.

Стадия заболевания

 Уровень профилактики

 Соответствующая реакция

Предболезнь

 

 

Нет известных факторов риска

 Первичная профилактика

 Укрепление здоровья (например, способствовать изменению в сторону здорового образа жизни, здорового питания и здорового окружения)

Уязвимость к заболеванию

 Первичная профилактика

 Специфическая защита (например, рекомендовать пищевые добавки, иммунизация, а также меры, направленные на профилактику на рабочем месте или на дороге)

Латентные заболевания

 Вторичная профилактика

 Скрининг (для популяции) или обнаружение случаев (для индивидуумов, обращающихся в медицинские учреждения) и лечение, если заболевание обнаружено

Симптоматические заболевания

   

Начальное лечение

 Третичная профилактика

 Ограничение инвалидизации (применение терапевтического или хирургического лечения для того, чтобы ограничить повреждения, вызванные заболеванием, а также применение методов первичной профилактики)

Последующий уход

 Третичная профилактика

 Реабилитация (т.е. идентификация и обучение методам, приводящим к уменьшению социальной инвалидизации)

Модифицировано из работы Leavell, H.R. Clark E.G. Preventive Medicine for the Doctor in His Community, 3rd ed. New York, McGraw-Hill Book Company, 1965. Хотя оригинально Ливелл считал, что ограничение инвалидизации относятся к вторичной профилактике, как в Европе, так и в США эти методы воздействия обычным стало классифицировать как третичную профилактику, поскольку она включает в себя лечение симптоматических заболеваний.

Что мы пытаемся предотвратить, зависит от стадии заболевания, или от состояния здоровья у человека, который получает профилактический уход. Первичная профилактика пытается предотвратить возникновение болезненного процесса, устраняя либо причины заболевания, либо увеличивая резистентность к этому заболеванию. Вторичная профилактика прерывает процесс заболевания прежде, чем он станет симптоматичным. Третичная профилактика ограничивает физические и социальные последствия симптоматического заболевания.

Первичная профилактика и предболезнь.

Большинство неинфекционных заболеваний могут рассматриваться как имеющие раннюю стадию, во время которой причинные факторы будут приводить к физиологическим аномалиям. При атеросклерозе, например, может иметься высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также высокий уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и может быть низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП или липопротиеды-мусорщики), но при этом во время этой стадии предзаболевания не будет никаких признаков атеромы. В этот момент времени целью вмешательства будет модифицикация факторов риска в благоприятном направлении. Активности, модифицирующие стиль жизни, такие как изменение на диету с низким содержанием жира, участие в программах аэробных нагрузок, прекращение курения, рассматриваются все как методы первичной профилактики, поскольку они направлены на то, чтобы патологический процесс и заболевание не возникли.

Укрепление здоровья.

Активности, направленные на укрепление здоровья, обычно способствуют профилактике большого количества заболеваний, а также способствуют усилению положительного чувства здоровья и жизненной силы. Они состоят из не медицинских изменений, таких как изменение стиля жизни, питания и окружающей среды. Подобная активность может требовать структурного улучшения в обществе для того, чтобы позволить большинству людей принять в ней участие. Структурные улучшения требуют изменений в обществе, которые бы сделали более простым выбор в пользу здоровья. Например, модификация диеты может оказаться сложной, если в магазинах по разумной цене нет большого количества вкусных и богатых питательными продуктами видов пищи с низким содержанием жира, соли и сахара. Использовать физические нагрузки может оказаться значительно сложнее, если кататься на велосипеде или бегать будет являться опасной активностью из-за больших транспортных потоков, или высокой преступности. Еще более близкими к укреплению здоровья является обеспечение базовых потребностей в жизни, включая отсутствие бедности, загрязнения окружающей среды и насилия.

Укрепление здоровья направлено как на неинфекционные, так и на инфекционные заболевания. Инфекционные заболевания уменьшаются как по своей частоте, так и по тяжести в случае, если вода в данном регионе становится чистой, если жидкие и твердые отходы адекватным образом устраняются, а также насекомые и животные, переносящие заболевания, находятся под контролем. Большие скопления людей способствую распространению инфекционных заболеваний, в то время как адекватное проживание и условия труда минимизируют распространению болезни. В солдатских казармах, например, даже такая простая техника, как требование к солдатам расположить на кровати определенным образом подушку - один с подушкой в изголовье кровати, а другой с подушкой в ногах кровати - будет приводить к снижению распространенность респираторных заболеваний, поскольку подобная тактика удваивает дистанцию между респираторными трактами солдат в момент сна.

Специфическая защита.

Если изменения в окружающей среде, питании и поведении не являются полностью эффективными, можно попытаться применить специфические методы защиты. Эта форма первичной профилактики направлена на определенное заболевание, или тип повреждения. Примеры включают иммунизацию против полиомиелита, фармакологическое лечение гипертонии для того, чтобы предотвратить последующее повреждение органов, использование защитных устройств для ушей при шуме на рабочем месте, например при обслуживании реактивных самолетов, использование ремней безопасности, воздушных подушек и шлемов для того, чтобы предотвратить повреждения при столкновении автомобилей или мотоциклов. Некоторые воздействия, которые предоставляют специфическую защиту, также способствую общим целям укрепления здоровья. Например, фторирование воды не только предотвращает кариес зубов, но также является вмешательством, которое приводит как к более крепким зубам, так и костям.

Вторичная профилактика и латентные заболевания.

Рано или поздно в зависимости от индивидуума, болезненный процесс, такой как атеросклероз коронарных артерий, зайдет достаточно далеко для того, чтобы стать заметным при использовании различных диагностических методов, хотя индивидуум в этот момент все еще не будет иметь никаких симптомов. Мы можем рассматривать подобную стадию как латентную или скрытую.

Для многих инфекционных и неинфекционных заболеваний разработка скрининговых тестов позволила обнаружить у индивидуумов в группе высокого риска латентные заболевания. Пре симптоматическая диагностика и лечение в скрининговых программах обозначается как вторичная профилактика, поскольку это вторая линия обороны против заболевания. Хотя она не предотвращает начала болезненного процесса, она может предотвратить прогрессирование симптоматической стадии.

Третичная профилактика и симптоматические заболевания.

Когда заболевание становится симптоматическим и человек обращается к врачу, целью клинициста является предоставить третичную профилактику в форме ограничения инвалидности для пациентов с ранним симптоматическим заболеванием, или в форме реабилитации для пациентов с латентным симптоматическим заболеванием.

Ограничение инвалидизации.

Ограничение инвалидизации относится к терапевтическим и хирургическим воздействиям, направленным на коррекцию анатомических и физиологических компонентов заболевания у пациентов с симптомами. Большая часть лечения, которая обеспечивается врачами, соответствует этому описанию. Оно может рассматриваться как профилактика, поскольку его целью является остановить болезненный процесс, и таким образом предотвратить или ограничить инвалидизацию, которая ею вызывается. Примером может являться хирургическое удаление опухоли, которое предотвращает распространение заболевания как местно, так и при помощи предотвращения распространения метастазов в другие органы.

Обсуждение заболевания пациента может предоставить возможность для того, чтобы убедить пациента начать использовать техники укрепления здоровья, которые направлены на отсрочку прогрессирования заболевания (например, начать заниматься физическими упражнениями, изменить диету и перестать курить после инфаркта миокарда).

Реабилитация.

Хотя многие удивляются, когда видят реабилитацию в качестве формы профилактики, это определение является адекватным, поскольку реабилитация может нивелировать эффекты заболевания и предотвратить появление общего социального и функционального ограничений активности. Например, человек получивший травму, или пострадавший от инсульта, может быть обучен повседневному уходу за собой (как питаться, принимать ванну и т.д.). Это позволяет ему (или ей) избегать негативных последствий длительного периода не активности (мышечной атрофии).

Реабилитация пациента с инсультами начинается с ранней и частой разработки подвижности всех суставов во время периода максимального паралича. Это позволяет восстановить использование конечностей и предотвращает развитие контрактур и неподвижности суставов. Далее физическая терапия позволяет пациентам с инсультами укрепить оставшуюся мышечную функцию и использовать эту оставшеюся функцию по максимуму для того, чтобы выполнять повседневные задачи. Профессиональная терапия и логотерапия могут позволить пациенту приобрести утраченные навыки  и даже устроиться на работу, предотвращая, таким образом, полную экономическую зависимость от других. В связи с этим мы можем рассматривать реабилитацию как форму профилактики.

Экономические аспекты профилактики.

В современную эру подсчета расходов все чаще можно услышать требование, чтобы укрепление здоровья и профилактика имели бы экономическое обоснование - либо в форме анализа стоимости выгоды, или в форме анализа стоимости эффективности (смотри примечание 14-1 и Pettiti 1994). Результаты этих форм анализа обычно выражаются в терминах смертности, заболеваемости и стоимости, или в терминах обратных к ним величин (продолжительность жизни, времени без заболевания, а также экономии). Когда используются другие показатели желаемого исхода (обычно шкалы качества жизни), данный метод обозначается как метод стоимости-полезности. В другом отношении техника стоимости-полезности или затраты-полезности аналогична анализу затраты-эффективности.

Хотя большинство людей считают, что разумным является инвестировать ресурсы для поддержания здоровья и предотвращения заболевания, имеются различные факторы, которые приводят к сложностям демонстрации того, что определенные программы, направленные на достижение этих целей, приводят к появлению выгоды большей, или равной соответствующим расходам (Russell, 1986).

Демонстрация выгоды.

Научное доказательство выгоды может оказаться сложным, поскольку очень часто оказывается непрактичным, или не этичным предпринимать рандомизированные испытания с использованием людей в качестве испытуемых. Например, невозможно случайным образом разбить людей на группы курильщиков и не курящих, поэтому за исключением некоторых моделей, выполненных на животных, исследователь ограничен обсервационными наблюдениями, которые по большей части, не так убедительны, как эксперимент. Более того, жизнь наполнена рисками для одного заболевания, или другого заболевания и многие из них действуют вместе для того, чтобы привести к появлению уровня здоровья, наблюдающегося в популяции. Эти риски могут меняться по своей частоте в различных субпопуляциях, что приводит к невозможности придти к выводу о том, какая пропорция улучшения на протяжении определенного периода времени связана с определенными профилактическими вмешательствами. Например, если мы наблюдаем уменьшение заболеваемости раком легких, то очень сложно выяснить какая пропорция связана с программами снижения курения, а какая с устранением курения на рабочем месте и в общественных местах, а также с увеличением общественного осознания наличия радона в домах и других факторов, которые в настоящий момент еще окончательно не поняты.

Отсрочка появления выгоды.

В большинстве профилактических программ проходит длительный период времени между началом профилактической программы и временем, когда появится положительный результат для здоровья. Например, поскольку латентный период (инкубационный период) для рака легких, вызванном курением сигарет, составляет 20 лет и даже больше, инвестиции, которые в настоящий момент сделаны в программы уменьшения курения, могут и не быть полностью идентифицированы до того момента, пока не пройдет много лет. Имеются аналогичные отсрочки между временем прекращения курения и демонстрацией эффекта других раков, связанных с курением, или хроническими обструктивными заболеваниями легких. 

Приобретение выгоды. 

Даже если можно продемонстрировать, что данная программа приведет к разумной экономической выгоде, чрезвычайно важно знать, где будут накапливаться положительные результаты от этой программы. Например, страховая компания находящаяся не в лучшей финансовой форме, или организация по поддержанию здоровья, может начать покрывать из страховки профилактические воздействия, если финансовый эффект будет таким, или даже большим, чем стоимость программы и если большая часть всех финансовых выгод будет направлена на улучшение состояния данной страховой компании. Если большая часть финансовых выгод будет возникать у застрахованных, а не у страхователей, тогда профилактическая программа будет рассматриваться только как финансовые затраты данной страховой компании.

Те же самые принципы являются справедливыми для еще более ограниченных финансов – государственных бюджетов, таких как местные бюджеты, бюджеты штатов и федеральные бюджеты. Если экономия от профилактических мероприятий идет напрямую к индивидууму, а не в правительственный бюджет, избранные представители могут не поддержать профилактическое вмешательство, даже если польза от них явно перевешивает расходы. Выбранные представители хотят продемонстрировать результаты до следующей предвыборной кампании. Профилактика заболеваний часто дает результаты только после длительного периода времени, и поэтому не очень часто позволяет получить политическую популярность.

Дисконтирование.

Если профилактические вмешательства проводятся в настоящий момент данным правительством, то расходы на него – это расходы на сегодняшний день, но экономия может не наступить до тех пор, пока не пройдет значительное количество лет. Даже если экономия накапливалась бы в том же самом бюджете, который и предоставлял деньги для профилактических программ, отсрочка в экономическом возврате означает, что эта выгода стоит меньше, чем те деньги, которые потрачены в настоящий момент. На жаргоне экономистов нынешняя цена данной выгоды должна быть взята с дисконтом, и поэтому продемонстрировать стоимость-эффективность, или положительное отношение выгоды-расходы значительно сложнее.

Приоритеты.

Как говорится в одной из поговорок, смазывать надо то колесо, которое скрипит. Явные проблемы в настоящее время обычно привлекают значительно больше внимания и заботы, чем будущие, или менее заметные проблемы. Неотложную помощь жертвам автомобильных столкновений значительно легче обосновать вне зависимости от ее стоимости. Даже если профилактика является значительно более стоимостно-эффективной, очень сложно оправдать расходование денег на медицинские кризисы, которые еще даже и не появились. Та же самая дилемма относится к практически любой фазе жизни. Очень сложно получить деньги для программ, предотвращающих эрозию почвы, неграмотность, или разрушение дорог и мостов. Даже на индивидуальном уровне многие пациенты не хотят изменять фундаментальные аспекты своей жизни,  такие как диета, нагрузка или отказ от курения, поскольку риск будущих проблем не очень сильно воздействует на них в настоящем.

Выводы.

Профилактическая медицина пытается улучшить жизнь пациентов, помогая им укреплять их собственное здоровье и предотвращать собственные заболевания. Профилактическая медицина также пытается применять концепции и техники укрепления здоровья и профилактики заболеваний для организации и практики медицины (клиническая профилактика). Здоровье довольно расплывчатая концепция, но имеется общее согласие в том, что она означает значительно больше, чем просто отсутствие заболевания. Это положительная концепция включает в себя способность адаптироваться к стрессу и способность функционировать в обществе.

Три уровня профилактики определяют различные стратегии, которые доступны практикам для укрепления здоровья и профилактики заболевания и политизации на различных стадиях естественного течения заболевания. Первичная профилактика предотвращает появление заболевания, устраняя причины заболевания, или увеличивая резистентность к заболеваниям. Вторичная профилактика прерывает процесс заболевания, обнаруживая и вылечивая его на пре симптоматической стадии. Третичная профилактика ограничивает физическую инвалидизацию, социальные последствия симптоматического заболевания.

Для профилактических программ не очень легко конкурировать за фонды в жестком финансовом климате, поскольку часто наблюдаются очень длительные отсрочки, прежде чем можно будет обнаружить положительный эффект от подобных инвестиций. Одной из целей обучения в профилактической медицине является подготовка исследователей, которые смогут продемонстрировать стоимость-эффективность и выгоду от профилактики.

Примечание 14-1.

Анализ стоимость-выгоды и стоимость-эффективности.

Анализ стоимость-выгоды измеряет стоимость и выгоды определенных действий в одних и тех же единицах, обычно денежных, таких как доллары. Например, анализ стоимость-выгоды программы иммунизации полиомиелита будет определять, какое количество долларов было потрачено на вакцины, оборудование, персонал и т.д. для того, чтобы иммунизировать определенную популяцию. Затем он определит количество долларов, которое было бы сохранено за счет того, что нам нет необходимости платить за госпитализацию, посещение врача и потерянное рабочее время, которое бы возникло, если бы полиомиелит в этой популяции не был бы предотвращен.

Включение в подобный анализ таких определений как долларовая цена жизни, страдания и качество жизни является очень сложным. Однако анализ стоимость-выгода очень полезен в определенных организациях, таких как правительственные или деловые организации, которые пытаются установить, насколько инвестирование ресурсов здоровья может сэкономить деньги в долгосрочной перспективе. Оно также полезно, если существует определенная организация с фиксированным бюджетом, и она пытается принять информированное решение по распределению денег в различные сектора (здоровье, транспорт, образование и т.д.) и определить тот сектор, в котором инвестиции будут приводить к большему экономическому эффекту.

Анализ стоимости-эффективности представляет собой способ сравнения различных предложений в наиболее адекватных единицах изменения. Например, измеряя предотвращенные случаи гепатита В, предотвращенные смерти и количество спасенных жизней на популяцию в 10 000 человек, Bloom и соавторы (1993) оказались способными сравнить эффективность четырех различных стратегий борьбы с гепатитом В: (1) отсутствие вакцинации, (2) всеобщая вакцинация, (3) скрининг, за которым следует вакцинация не защищенных людей и (4) комбинирование скрининга беременных женщин в момент родов и вакцинация новорожденных, рожденных от женщин, у которых во время скрининга были выявлены антитела, а также рутинная вакцинация всех 10-летних детей.

После того как Bloom и соавторы оценили количество людей, которые вовлечены на каждом этапе каждого метода, они определили стоимость скрининга, стоимость покупки и применения вакцины, а также стоимость медицинского лечения различных форм осложнений гепатита. Они рассчитали, что четвертая стратегия будет иметь не дисконтированную стоимость примерно в 367 долларов (или дисконтированную стоимость в 1205 долларов) на один предотвращенный случай гепатита В, и они пришли к выводу, что эта стратегия явно с наименьшей стоимостью.

Достаточно хаотичная ситуация, наблюдающаяся в США по отношению к расходам и ценам в различных страховых планах и различных больницах, приводит к тому, что оценить расходы на здравоохранение оказывается достаточно сложным. С этой ситуацией частично можно справиться, выполняя «анализ чувствительности» при помощи электронной таблицы, в которую подставляются различные стоимости каждого элемента анализа для того, чтобы увидеть насколько, они будут оказывать воздействие на общую стоимость. 

Кроме того концепция дисконтирования, которая чрезвычайно важна в финансах и в бизнесе, также должна использоваться при анализе затрат и выгоды, когда затраты наступают в настоящий момент, а выгода наступает через определенный период времени. Дисконтирование – это снижение нынешней цены, отсроченной выгоды (или увеличение нынешних расходов для того, чтобы принять во внимание временную стоимость денег). Если руководитель профилактической программы тратит 1000 долларов в настоящий момент для того, чтобы сэкономить 1000 долларов расхода в будущем, то в этом случае это приведет к потерям. Это происходит потому, что они не могут использовать 1000 долларов в промежуточном периоде времени и вследствие эффекта инфляции (в конце концов, сэкономленная 1000 долларов не будет стоить столько же, сколько 1000 долларов, которая была исходно потрачена). Процедура дисконтирования пытается откорректировать эти воздействия.

Для того чтобы дисконтировать в анализе стоимости-выгоды или стоимости-эффективности самым простым способом является увеличить нынешние расходы на ежегодный фактор, который может рассматриваться как процент на ссуду, который нам бы пришлось платить, если бы мы взяли деньги в долг до того момента, пока бы у нас не появилась выгода. Например, если в настоящий момент предотвращение заболевания, которое возникло бы через 20 лет, стоит 1000 долларов, то нынешняя стоимость должна быть умножена на (1+r)n, где r годовой кредитный процент для займа денег, а n - это количество лет до того момента, пока мы не получим выгоды. Если процент на ссуду составляет 5% на протяжении 20 лет, то формула превращается в следующую: (1+0,05)20 = (1,05)20 = 2,653. Когда эту цифру мы умножаем на нынешнюю стоимость, мы получаем результат 2653 доллара. Таким образом, ожидаемые расходы от инвестиций в 1000 долларов через 20 лет должны быть более 2653 долларов для того, чтобы начальные инвестиции привели бы к истинному финансовому выигрышу.