Года жизни, откорректированные на инвалидность, определение, измерение и потенциальное использование.

Nuria Homedes. The Disability-Adjusted Life Year (Daly) Definition,

Measurement And Potential Use, 1995 (http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html)

 

Резюме В 1993 году отчет Всемирного Банка о развитии мира «Инвестиции в здоровье» использовал откорректированные на инвалидность года жизни (DALY) для того, чтобы измерить состояние здоровья популяции, и вместе с концепцией стоимости-эффективности использовался для того, чтобы оценить, какие вмешательства для улучшения здоровья заслуживают наибольшего приоритета для действий.

Откорректированные на инвалидизацию года жизни – это единственный количественный показатель груза болезней, который отражает общее количество потерянного здоровья для всех случаев, вне зависимости от того, является ли это преждевременной смертью или в какой-то степени отражает инвалидизацию на протяжении определенного периода времени. Данная статья описывает методологию, которая использовалась в этом отчете для расчета DALY, и как она используются для того, чтобы устанавливать приоритеты для развития служб здравоохранения.

 

Принципиальные предложения в докладе о развитии мира 1993 года «Инвестиции в здоровье» (World Bank, 1993) заключались в том, что необходимо определить пакет наиболее важных услуг здравоохранения и все услуги,  не входящие в этот пакет рассматриваются, как услуги по желанию. Этот пакет никогда не должен включать менее стоимостно-эффективные вмешательства, если более стоимостно-эффективные не финансируются. Линия между необходимыми вмешательствами и вмешательствами по выбору проводится в основном на основании стоимости-эффективности. На основании самой методологии нельзя получить данных о том, где точно проводить эту линию, это должно зависеть, среди прочих вещей, от эпидемиологической ситуации в стране и желания (и способности) платить за услуги здравоохранения.

Для того чтобы измерить состояние здоровья в популяции, и вместе с соответствующей концепцией стоимости-эффективности выяснить, какое вмешательство для улучшения здоровья заслуживает наивысшего приоритета для действий «инвестиций в здоровье», надо довольно широко использовать концепцию лет жизни, откорректированных на инвалидность (DALY). DALY появился как показатель груза болезней, и он отражает общее количество потерянного здоровья от всех причин, вне зависимости от того, произошло это от преждевременной смерти или от каких-то состояний, приводящих к инвалидизации. Инвалидизация может быть как физическая,  так и психическая. Предполагаемое использование DALY заключалось в том, чтобы: (1) установить приоритеты для  развития системы здравоохранения; (2) идентифицировать группы, находящиеся в невыгодном положении для того, чтобы направить на них вмешательства для улучшения здоровья; и (3) предоставить сравнимые показатели результата для профилактических программ и оценок в секторе здравоохранения, а также для его планирования.

Количество DALY, оцененное в каждый момент, отражает количество здоровья, которое было предоставлено популяции, а также все эффекты всех других действий, которые защищают здоровье или наносят ему ущерб. Когда возможно лечение профилактическое, излечивающее или палеативное - эффективность вмешательства приводит к уменьшению груза болезней. Эффективность измеряется в тех же самых единица (DALY), как и груз болезней, и поэтому она может сравниваться для разных вмешательств, которые лечат различные проблемы и приводят к различным исходам. Иными словами, DALY могут использоваться для того, чтобы измерять выигрыши в здоровье, которые связаны с различными действиями, и суммировать их.

Сторонники концепции DALY используют этот показатель для двух целей: (1) для того чтобы измерить груз болезней и (2) для того чтобы увеличить распределительную эффективность сектора здравоохранения, идентифицируя вмешательства, которые для данного бюджета будут приводить к покупке наибольшего улучшения в здоровье на основании показателя груза болезней (DALY).

Ценности, входящие в индикатор DALY.

В индикатор груза болезней (DALY) были внесены пять основных социальных предпочтений или ценностей:

Весовая функция для возраста = Схе -bx

Где С = константа, равная 0.16243

b      =    константа, равная  0.04

x      =  возраст;  е = константа, равная 2.71

Формула для дисконтирования выглядит следующим образом:

Функция дисконтирования=e-r(x-a)

Где, r = ставка дисконтирования, равная 0.03

х = возраст

е = константа, равная 2.71

а = год, в который анализ начинается

 

В целом года жизни, откорректированные на инвалидизацию – это индикатор времени жизни, прожитого с инвалидностью и потерянного в результате преждевременной смерти. Продолжительность времени, потерянная в результате преждевременной смерти, рассчитывается с использованием стандартной процедуры оценки ожидаемой продолжительности жизни на основании таблиц дожития. Уменьшение физической функции вследствие  заболеваний измеряется с использованием весовых коэффициентов инвалидизации.

Ценность времени, прожитого в различные возрастные группы, рассчитывается с использованием экспоненциальной функции, которая отражает зависимость молодых и пожилых людей от работающих людей. Показатели, которые существуют на протяжении длительного периода времени, дисконтируются со скоростью 3%. Соответственно, количество DALY, потерянное в результате инвалидизации в возрасте х может быть рассчитано в соответствии со следующей формулой:


Если человек доживает до максимальной продолжительности жизни с инвалидностью, мы должны добавить общее количество DALY, потерянных от момента наступления инвалидности (а) до возраста смерти (а + L). Используется следующая формула:

Где:

 


или


 


L количество лет жизни, которые осталось прожить человеку от возраста «а»

D – весовой коэффициент инвалидизации, находящийся в диапазоне от 1 для смерти, до 0 для здоровья в целом.

 

Процедура для расчета DALY.

Следующий пример иллюстрирует, как применяется формула для расчета DALY. Данный раздел базируется на примерах, представленных в руководстве «Отбор необходимого пакета услуг здравоохранения с использованием анализа стоимости-эффективности» (Data for Decision Making, 1993) на страницах16-20. Принимая во внимание, что каждая проблема со стороны здоровья приводит к одному из четырех возможных результатов (смерть, инвалидизация перед смертью, постоянная инвалидизация или полное выздоровление), мы можем рассчитать количество DALY, потерянных для каждого из четырех сценариев:

 

Мы представим каждый результат с гипотетическим горизонтом между началом заболевания и результирующим исходом. На оси будет показано количество лет жизни, которое человек будет жить.

 

Данный пример посвящен девочке, которая в возрасте 5 лет заболевает полиомиелитом. В результате она может умереть, но она может и прожить до 5 лет и затем умереть, она может оказаться инвалидом, или после короткого периода болезни она может выздороветь. Теперь давайте предположим, что продолжительность жизни, которая должна была бы у нее быть 82. 95 года, и когда она заболевает в возрасте 5 лет, у нее все еще остается 77.95 лет жизни, которую она должна была бы прожить. Предположим, что весовой коэффициент для инвалидизации в данном случае составляет 0.5.

 

Случай 1: DALY, потерянные в результате смерти

Временной горизонт для данного случая следующий:

                                            Смерть

|------|-------------------------|

0      5                       77.95

 

Мы имеем следующую информацию:

С = 0.16243

D  = 1 (поскольку человек умирает, в случае инвалидизации эта величина составила бы 0.5)

r    = 0.03 (ставка дисконтирования 3%)

b    = 0.04 (значения фиксированные экспертами Всемирной Организации Здравоохранения, 1994)

а = 5 (возраст смерти)

L  = 77.95 (оставшееся количество лет жизни равняется 82.95 лет – 5 лет)

e  = 2.71

Замещая в формуле DALY, значения, приведенные выше, мы имеем:

Количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти, составляет 35.85.

Случай 2: DALY, потерянные в результате смерти после инвалидизации.

Временной горизонт для данного случая следующий:

              Инвалидность              Смерть

|------|-----|-------------------|

0      5    10                 72.95

В данном случае мы рассчитываем количество DALY, потерянные в результате инвалидизации и количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти. Для расчета количества DALY, потерянных в результате инвалидизации, мы имеем следующую информацию:

С = 0.16243

D  = 0.5

r    = 0.03 (ставка дисконтирования 3%)

b    = 0.04

а = 5 (год, когда девочка попадает в состояние инвалидности)

L  = 5 (количество лет с инвалидностью)

e  = 2.71

тогда количество DALY потерянных в результате инвалидизации составляет 2 года.

 

Для того чтобы оценить количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти (72.95 года), мы имеем следующую информацию:

С = 0.16243

D  = 1

r    = 0.03 (ставка дисконтирования 3%)

b    = 0.04

а = 10 (возраст, в котором девочка умерла)

L  = 72.95 (потенциальные года жизни, остававшиеся на момент смерти)

e  = 2.71


Количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти, составляет 36.85 года. Необходимо принять во внимание чрезвычайно важную информацию: эти 36.85 года DALY рассчитаны от возраста 10 лет, Для того, чтобы просуммировать их с DALY, потерянным в результате инвалидизации, которые были рассчитаны в момент начала заболевания (5 лет), мы должны превратить 36.85 DALY, подсчитанные от возраста 10 лет, в значения в момент наступления заболевания, т.е. в возрасте 5 лет, это делается при помощи следующей формулы:

DALY в возрасте Х = DALY(10) e-rs

Переменные в данной формуле были определены ранее, за исключением “s”, количествa лет, на которые мы должны провести дисконтирование (возраст 10 лет – возраст 5 лет). Применяя эту формулу, мы имеем:

DALY в возрасте 5 лет = 36.85*2.71-0.03*(10-5)=31.7.

Таким образом, на момент наступления заболевания (5 лет), количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти в возрасте 10 лет = количеству DALY, потерянному в возрасте 10 лет (36.85) умноженному на 0.86, что равняется 31.7 года. В целом, общее количество DALY, потерянных в результате периода инвалидизации, за которым следует смерть = количеству DALY, потерянных в результате инвалидизации (2) + количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти (31.7), что составляет 33.7 DALY.

Случай 3: DALY, потерянные в результате инвалидизации.

Временной горизонт для этого случая следующий:

                                       Инвалидность

|------|-------------------------|

0      5                       77.95

 

Мы имеем следующую информацию:

С = 0.16243

D  = 0.5

r    = 0.03 (ставка дисконтирования 3%)

b    = 0.04

а = 5 (возраст начала заболевания)

L  = 77.95 (оставшееся количество лет жизни равняется 82.95 лет – 5 лет)

e  = 2.71

замещая в формуле, приведенной выше, переменные на описанные значения получаем:


 


Общее количество DALY, потерянных в результате инвалидизации = 17.92

Случай 4: DALY, потерянные в результате инвалидизации, за которой следует полное выздоровление.

Временной горизонт для данного случая следующий:

              Инвалидность            Полное здоровье

|------|-----|-------------------|

0      5    10                 72.95

 

Мы имеем следующие данные:

С = 0.16243

D  = 0.5)

r    = 0.03 (дисконтирование 3%)

b    = 0.04

а = 5

L  = 5 (количество лет жизни с инвалидизацией)

e  = 2.71

замещая в формуле DALY переменные на описанные выше значения, мы получаем:


 


Количество DALY, потерянные в результате инвалидизации равно 2 годам.

Для того чтобы рассчитать общее количество DALY, потерянных в результате полиомиелита в популяции, мы должны просуммировать количество DALY, потерянных каждым индивидуумом. Давайте вообразим, что в определенной общине имеется 20 девочек, которые заражаются полиомиелитом. Все они заражаются в возрасте 5 лет и четверо из них умирают немедленно, четверо умирают в возрасте 10 лет после пятилетнего периода инвалидизации, четверо из них остаются в состоянии перманентной инвалидности и четверо полностью выздоравливают после пятилетнего периода инвалидизации. В данном случае общее количество DALY, потерянные данной популяцией в результате полиомиелита, составляет:

Общее количество DALY, потерянных популяцией = 5х35.85 + 5х33.7 + 5х17.2 + 5х2 = 447.4

Данные, которые необходимы для того, чтобы оценить груз болезней.

Стоимость-эффективность.

Поскольку анализ стоимости-эффективности базируется на выигрышах, связанных с вмешательствами, направленными на улучшение здоровья, следующим шагом является идентификация адекватных услуг системы здравоохранения и оценка их эффективности в уменьшении груза болезней. Стоимость-эффективность смещает фокус от индивидуумов или групп на вмешательство. Для каждой категории болезни необходимо идентифицировать диапазон возможных вмешательств. Доклад сообщает о 26 основных проблемах со здоровьем и о 57 вмешательствах. Для того чтобы отобрать набор вмешательств, которые будут оцениваться с использованием анализа стоимости-эффективности, необходимо рассмотреть следующие факторы: (1) наилучшие стандарты практики, (2) инфраструктуры системы здравоохранения и ее организация, (3) фокусировка на профилактике или лечении, (4) потенциал для кластерных вмешательств, когда некоторые вмешательства приводят к сразу нескольким положительным эффектам на здоровье, (5) возможность и приемлемость вмешательства, (6) потенциальная стоимость вмешательства альтернативных стратегий и (7) эффективность стратегии для уменьшения груза болезней.

Тогда, когда лечение оказывается возможным – либо профилактическое, либо лечебное, либо палеативное – эффективность вмешательства выражается в уменьшении груза болезней за счет лечения. Вмешательство может уменьшить груз болезней в результате действия одного из следующих механизмов: (1) изменения заболеваемости, (2) изменения вероятности развития инвалидности, (3) продолжительность периода инвалидности, и (4) тяжесть инвалидности (включая смерть). Первые три эффекта уже включены в формулу, а изменения в тяжести инвалидности и распределение инвалидности по шести классам в результате лечения в настоящий момент еще не учитываются в расчетах.

Индикатор DALY позволяет измерять эффективность различных вмешательств для уменьшения груза болезней в результате определенного состояния также, как и позволяет сравнивать эффективность разных вмешательств, которые адресуются различным проблемам и приводят к различным результатам. Эти сравнения демонстрируют, что вмешательства очень сильно различаются по тому, как много они стоят, и как они могут улучшить здоровье. Индивидуальные вмешательства могут различаться в своей стоимости в диапазоне от менее, чем один доллар до более, чем 10 000 долларов. Имеется очень слабая корреляция между стоимостью вмешательства и тем, как много дополнительного здоровья оно предоставляет. Вмешательство, которое сохраняет жизнь человека и предотвращает инфицирование других, может выиграть между 10 и 100 годами здоровой жизни, в то время как улучшение от некоторых других вмешательств дает всего лишь несколько часов или дней полного здоровья. Отношение стоимости к выигрышу здоровья и есть стоимость-эффективность вмешательства, которое выражается в долларах на один DALY.

Этот критерий не совпадает с какими-либо иными критериями, которые иногда применяются для того, чтобы определить приоритеты, такими как: (1) заболеваемость или количество пораженных данным заболеванием, (2) индивидуальное страдание или груз болезней на одного человека, (3) количество общего блага, которое может привнести вмешательство, уменьшение возможного груза, (4) стоимость одного случая вмешательства, и (5) общая стоимость помощи кому-то с данной проблемой. Может случиться так, что только часть груза болезней будет удалена за счет вмешательства либо в связи с тем, что некоторые из жертв являются адекватными кандидатами для вмешательства, или в связи с тем, что вмешательство лишь частично эффективно. Стоимость-эффективность вмешательства должна быть рассчитана на основании истинного выигрыша в здоровье (не общего, который включает не корректируемую часть) и истинных расходов.

После того, как было рассчитано отношение стоимости-эффективности для каждого вмешательства, они могут быть ранжированы от наиболее стоимостно-эффективного к наименее стоимостно-эффективному (большим значениям отношений)[6]. Один дополнительный шаг заключается в совмещении группы стоимостно-эффективных вмешательств в пакетах услуг. Основной аргумент для совмещения вмешательств заключается в том, что это приводит к уменьшению стоимости-эффективности за счет, по крайней мере, трех механизмов: (1) синергизма между профилактическими и лечебными действиями, (2) общей стоимости производства и (3) улучшения использования специализированных ресурсов.

Общая эффективность системы здравоохранения и степень, с которой она производит эффект на затраченные деньги во многом зависит от того, какие вмешательства проводятся. Однако чрезвычайно важно также принимать во внимание, что неэффективность в секторе здравоохранения большинства развивающихся стран не ограничивается неправильным распределением ресурсов. Комбинация используемых источников при обеспечении услуг (техническая эффективность) также является важной. Ну, и, наконец, серьезное воздействие на эффективность сектора здравоохранения также имеют другие аспекты руководства сектором здравоохранения, такие как неадекватное управление человеческими и физическими ресурсами, личные отношения,  отсутствие программ обеспечения качества, отсутствие кредитной системы, неадекватные информационные системы и т.д.

Данные необходимые для расчета стоимости-эффективности.

Стоимость вмешательства является функцией: (1) количества, типа и качества используемых ресурсов[7] и (2) стоимости этих ресурсов[8]. Поскольку персонал и оборудование очень часто совместно используются различными службами здравоохранения, расположенными в одной и той же организации, необходимо разработать четкие правила для распределения отдельных компонентов ресурсов для специфических вмешательств, направленных на улучшение здоровья.  К сожалению, нет универсально приемлемой схемы для оценки стоимости услуг здравоохранения.

Как упоминалось ранее, для того, чтобы рассчитать количество DALY, выигранных в результате вмешательств, направленных на здоровье, должно быть оценено также воздействие каждого вмешательства по уменьшению груза болезней. Эффективность вмешательства зависит от: (1) эффективности использованной технологии, (2) диагностической точности, (3) следования рекомендациям со стороны тех, кто предоставляет услуги здравоохранения, и (4) следования рекомендациям со стороны пациента. Поскольку чрезвычайно небольшое количество эмпирических исследований оценивало эффективность вмешательств в различных условиях, эти аспекты стоимости-эффективности являются крайне субъективными и наиболее эффективные оценки базируются на точках зрения и решениях профессионалов в области здоровья.

Заключение.

Оценка расходов и воздействий в терминах уменьшения груза болезней, вмешательств, направленных на улучшение здоровья имеют значительный потенциал для усиления и диверсификации политики в области здравоохранения и принятия на вооружение инструментов для максимизации использования доступных ресурсов в области здоровья.

Груз болезней и стоимость-эффективность может помочь правительству в принятии решений: (1) какое вмешательство следует финансировать, отдавая приоритет более дешевым DALY, (2) как должны субсидироваться различные вмешательства (полная или частичная субсидия) и (3) кто должен покупать вмешательства (никогда не финансировать вмешательства для бедных, если они не финансируются для бедных). Другой основной ролью правительства является помощь частным покупателям (индивидуумам, медицинским профессионалам или страховым компаниям) при принятии решений о распределении ресурсов, даже тогда, когда не используются общественные фонды.                        

Однако чрезвычайно важно понимать, что методы, которые в настоящий момент доступны для проведения анализа стоимости-эффективности, не являются свободными от недостатков. Они требуют большого количества ресурсов и включают в себя решения, которые имеют политические, экономические и этические компоненты. Другой аспект, который следует упомянуть, заключается в том, что хотя  стоимость-эффективность является критерием для распределения ресурсов, это неполная система для обеспечения аллокативной (распределительной) эффективности. Как профессионалы в области здоровья, так и потребители должны иметь свободу в использовании своих ресурсов для покупки не стоимостно-эффективных вмешательств.

Проблемы, которые были идентифицированы в методологии Всемирного Банка, включают в себя:

·        Необходимость расширить и увеличить список заболеваний, которые включаются в подсчет груза болезней

·        Необходимость улучшить и валидизировать методы на измерение времени, прожитого с инвалидностью различной степени тяжести

·        Отсутствие методов, которые корректируют, как зависимую, так и независимую коморбидность

·        Неспособность классифицировать значения факторов риска в общем грузе болезней

·        Отсутствие функций,  оценивающих стоимость продукции одной единицы, которая очень часто используется исследователями, выполняющими анализ стоимости-эффективности

·        Необходимость более точной системы мониторирования, которая была бы способна генерировать истинные оценки смертности и инвалидизации в зависимости от различных причин

·        Необходимость методов оценки, которые включают в себя известные уровни и тенденции основных факторов риска, таких как курение и тенденции других заболеваний

Критика, которой была подвергнута данная методология, включает в себя следующее:

                           

 

Литература

Anand, Sudhir and Kara Jonson. 1995. "Disability Adjusted Life Year: A Critical Review." Harvard Center for Population and Development Studies Working Paper Series (95.06). Harvard: Boston.

Bobadilla, J.L., P. Cowley, P. Musgrove, H. Saxenian. 1994. "The Essential Package of Services in Developing Countries." Population Health and Nutrition Background Paper Series (i). Washington: World Bank: Washington d.C.

Data for Decision Making. 1993. Selecting an Essential Package of Health Services Using Cost-Effectiveness Analysis: A Manual for Professionals in Developing Countries. Harvard University in Consortium with Research Triangle Institute. Department of Population and International Health: Boston.

Musgrove, Philip. 1995. "Cost-Effectiveness and Health Reform." Human Resources Development and Operations Policy Working Paper (HROWP 48). World Bank: Washington D.C.

World Bank. 1993. World Development Report: Investing in Health. Washington: World Bank.

World Health Organization 1994. Global Comparative Assessments in the Health Sector. Disease Burden, Expenditures and Intervention Packages. In C.J.L. Murray and A. D. Lopez., eds., World Health Organization: Switzerland.

 

Знаков: 31979

 

 



[1] Средние различия в ожидаемой продолжительности жизни между полами в популяциях с низкой смертностью составляют 7.2 года. Не все эти различия объясняются биологическими причинами, большая пропорция объясняется большей смертностью от несчастных случаев у молодых мужчин и более высоким уровнем факторов риска, таких как курение. В группах с высокими доходами популяций с низкой смертностью эти различия в продолжительности жизни уменьшаются. Предполагая дальнейшее уменьшение различий, можно предположить, что различия в продолжительности жизни от рождения разных полов уменьшатся до 2-3 лет, соответственно, ожидаемая продолжительность жизни у мужчин должна составить около 80 лет.

[2] Обратите внимание на то, что весовые коэффициенты не принимают во внимание то, каким образом используются индивидуальные и общественные ресурсы для того, чтобы компенсировать достигнутый уровень инвалидизации

[3] Описание различий между разными возрастами и ставки дисконтирования отражают ощущения людей о ценности времени, прожито в каждом возрасте (возрастные коэффициенты) и в будущем по сравнению с сегодняшним днем (дисконтирование). Эти коэффициенты настолько же субъективны, как предположение о том, что надо одинаково оценивать все возраста и все будущие временные периоды. Оба подхода подвергались одинаковой критике.

[4] Эта точка зрения нашла свое отражение в «Орегонском плане» реформирования системы Medicaid

[5] Anand и Janson (1995) считают, что это так, ввиду того, что при расчете груза болезней оценки ведутся на основании заболеваний, а не страдающих ими пациентов. Индивидуум может иметь кумулятивный коэффициент инвалидизации превышающий 1. Это отражает ограничение функционирования более выраженное, чем смерть.

[6] Решающее правило, которое должно использоваться для внесения вмешательств в базовый пакет услуг базируется на предельной стоимости на полученный DALY.

[7] Тип и количество ресурсов, необходимые для вмешательства могут быть изучены на основании опроса группы учреждений, которые представляют наилучшую модель для данного вмешательства в регионе. Другой альтернативой может являться использование информации из соседних стран. Использование экспертной точки зрения обычно дает весьма неточные оценки. Поскольку качество ресурсов может быть связано с ценой, важно, чтобы при сравнении всех вмешательств учитывался уровень качества, с которым они проводятся

[8] Цена используемых ресурсов должна должна базироваться на рыночных ценах. Рыночные цены могут базироваться на исходной цене покупки (историческая стоимость) или цене замещенияна основании анализа рынков. Вторая альтернатива предпочтительнее.