Популяционно-ориентированная первичная помощь: критическая оценка и значение для организации обучения резидентов

Shirley K. Longlett, LCPC, MS, Jerry E. Kruse, MD, MSPH, Robert M. Wesley, MA, Department of Family and Community Medicine, Southern Illinois University School of Medicine, Quincy.

J Am Board Fam Pract 14(2):141-147, 2001.

Резюме и введение

Резюме

Введение: Популяционно-ориентированная первичная медицинская помощь (ПОПП) - это систематический подход к организации здравоохранения, базирующийся на принципах, взятых из эпидемиологии, первичной помощи, профилактической медицины и укрепления здоровья. В США и других странах мира было показано, что ПОПП оказывает положительное воздействие на состояние здоровья населения. Методы: Был проведен поиск в системе MEDLINE с использованием ключевой фразы "community-oriented primary care." Другими источниками были книги и иные документы. Результаты и выводы: ввиду отсутствия системы четкого возмещения расходов за услуги, оказываемые в рамках ПОПП, и сложностей во внедрении ПОПП в программы обучения в медицинских вузах и резидентуре ПОПП широко не распространилась. Последние изменения в области общественного здоровья, управляемой помощи и информационных технологиях создают благоприятные условия для внедрения ПОПП в медицинскую практику. Кроме того, недавно опубликованные рекомендации группы стратегического планирования организаций академической семейной медицины и ассоциации директоров резидентуры по семейной медицине, содержащие описание навыков, связанных с работой с населением, напрямую направлены на преподавателей семейной медицины и ПОПП. Если эти тенденции начнут воплощаться и рекомендации будут внедрены в жизнь, то появятся условия для преподавания и внедрения ПОПП.

Введение

Популяционно-ориентированная первичная помощь - это процесс улучшения состояния здоровья населения на основе принципов общественного здоровья, эпидемиологии и первичной помощи. Определения ПОПП традиционно использовали эти принципы для описания системы оказания помощи, в которой субъектом является популяционная группа или община.

Методы

Был выполнен поиск в системе MEDLINE с использованием поисковой системы PubMed по ключевому слову "community-oriented primary care." Было найдено более 200 статей. На основании резюме было принято решение о соответствии публикаций теме исследования и, при наличии такого соответствия, были получены полнотекстовые версии статей. Были проанализированы списки литературы найденных статей на предмет наличия дополнительных публикаций по анализируемой теме или исторически важных публикаций. Всего было детально проанализировано более 100 статей, 8 книг и другие документы.

Статус популяционно-ориентированной первичной помощи в первичной помощи

Как для преподавателей, так и для практикующих врачей, ПОПП продолжает оставаться достаточно сложной и расплывчатой концепцией. Несмотря на это в научных кругах, связанных с семейной медициной, ПОПП рассматривается как идеальный метод предоставления высококачественной медицинской помощи, особенно в сельских регионах и регионах с плохой медицинской помощью [1]. В 1999 году, Американская ассоциация общественного здоровья дала следующее описание ПОПП: "Популяционно-ориентированная первичная помощь (ПОПП) - это систематический процесс идентификации и решения проблем здоровья определенной популяции. Он может быть реализован при помощи ресурсов, уже имеющихся в данной популяции. В ПОПП группа специалистов здравоохранения и жителей работают вместе на протяжении длительного периода, ставя диагноз и воздействуя на популяционную группу, аналогично тому, как врач первичной помощи работает с индивидуальным пациентом. Врачи первичной помощи не обязательно должны участвовать в каждой программе, да и они обычно слишком заняты, чтобы руководить ими, но их необходимо привлекать к реализации проектов" [2] .

ПОПП дает возможность, с помощью врача первичной помощи, воздействовать на социальные и экологические причины нездоровья. Вместе с тем в литературе хорошо представлены споры относительно практичности реализации ПОПП в индивидуальных или небольших групповых семейных практиках [3-8].

Споры связаны с тем, что для ПОПП отсутствуют четкие механизмы возмещения расходов, и поэтому для реализации программ часто необходимы внешние источники финансирования, а также с тем, что обучение ПОПП достаточно сложно вписывается в традиционную структуру медицинского додипломного и послевузовского образования. Недостаточное понимание базовых идей ПОПП и ошибочное восприятие смысла ПОПП на протяжении многих лет огорчало практических врачей и преподавателей первичной помощи [9,10].

Семейная медицина, с ее акцентом на всеобъемлющую помощь, с радостью приветствовала концепцию лечения общины в целом; однако многие семейные врачи и преподаватели семейной медицины недостаточно разбираются в том, что такое ПОПП [11]. Многие врачи, знакомые с термином "ПОПП" считают, что в повседневной практике ее использовать сложно, или что они были недостаточно обучены, чтобы реализовывать эту концепцию или обучать ей других. Вопросы полезности и наилучших методов преподавания ПОПП стали головной болью многих преподавателей семейной медицины, которые не хотят перегружать и без того напряженную программу подготовки по семейной медицине [12-20].

Группа стратегического планирования организаций академической семейной медицины и Ассоциация руководителей программ резидентуры по семейной медицине не так давно рекомендовали, чтобы программы обучения в резидентуре предусматривали следующее: (1) ПОПП или популяционная медицина должны быть включены в программу обучения в резидентуре; (2) за время обучения резиденты программ семейной медицины должны приобрести навыки распознавания потребностей населения в помощи, проводить соответствующие вмешательства и оценивать результат [11]. В недавно опубликованной статье [21] мы представили исторический обзор ПОПП, который описывал факторы, приведшие к тому, что ПОПП не стала часто используемой и признанной формой медицинской практики в США в целом, и в семейной медицине в частности. Настоящая работа выдвигает предложения по разработке программы обучения на основе анализа ПОПП литературы и может служить исходной точкой для дебатов между преподавателями семейной медицины, ответственными за воплощение в жизнь рекомендаций рабочей группы организаций академической семейной медицины, и ассоциацией руководителей программ резидентуры.

Данная статья имеет две задачи: (1) описать новые условия, которые могут привести к тому, что ПОПП станет полезной для практики моделью и (2) предложить программу преподавания ПОПП семейным врачам.

Возмещение расходов и общественное здоровье: источники данных и фактор внешнего финансирования.

Современный мир биотехнологической медицины требует такой системы оказания помощи, которая создала бы "равновесие между медицинской помощью и охраной здоровья в целом, между общественным здоровьем и индивидуальным оказанием помощи и между куративной и профилактической медициной [6]. Для того чтобы обеспечить наивысший уровень помощи для конкретного больного, семейный врач нуждается в данных, которые бы описали специфическую популяцию, членом которой является этот пациент [22]. Несмотря на постоянную поддержку основных положений ПОПП, отсутствие адекватного финансирования привело к медленному распространению данного подхода и в обучении и среди семейных врачей. Тогда неизбежен вопрос - а почему это должно заработать сейчас?

Недавние изменения в среде тех, кто занимается общественным здоровьем и, наблюдающиеся изменения в схемах возмещения расходов врачам, предоставляют преподавателям семейной медицины новые возможности представления обучающимся врачам ПОПП, поскольку включение этого подхода в повседневную практику теперь является достаточно реалистичным [5]. В настоящее время имеются и знания и финансирование для реализации тех компонентов ПОПП, которые обычно не возмещаются медицинской страховкой, и в которых врачи не получили должной подготовки.

В последнее время наблюдается отход от вертикального, подконтрольного законодателям, финансирующим агентствам и регуляторным структурам подхода к организации программ общественного здоровья, к системе, при которой местные организации подотчетны общинам и популяции, которую они обслуживают. В этом контексте мониторирование результатов фокусируется как на обеспечении индивидуальной медицинской помощи, так и на популяционных вмешательствах, направленных на укрепление общественного здоровья [23]. Общественное здоровье сумело значительно продвинуться вперед в описании показателей здоровья, как индивидуумов, так и популяционных групп, за счет проектов Здоровые люди (Healthy people) и Здоровые общины (Healthy Communities). Эти программы привели к формулировке задач для всех аспектов индивидуального и общественного здоровья [24-26]. 

Аналогичным образом, Центры по Контролю за Заболеваниями (CDC), организовали программу Плановый подход к здоровью общин (Planned Approach to Community Health (PATCH)) [27]. Эта программа рекомендует усилить сотрудничество между местными управлениями здравоохранения, руководителями местных органов власти и профессионалами здравоохранения для того, чтобы выполнять оценку здоровья населения и анализ поведенческих рисков. В результате этого будут созданы и наполнены базы данных, разработаны и воплощены в жизнь профилактические программы, а их результаты будут мониторироваться и сравниваться по предложенным индикаторам, с тем, как они решают задачи, описанные в проектах Здоровые люди и Здоровые общины.

Популяционные вмешательства координируются специалистами общественного здоровья и реализуются мультидисциплинарными командами, состоящими из жителей и профессионалов системы здравоохранения, работающих в разных организациях, расположенных в данной местности. 

Этот, достаточно общий, подход включает в себя многие компоненты ПОПП, однако он зачатую не требует вовлечения врача системы первичной помощи. Участие в местных программах PATCH предоставляет врачу системы первичной помощи информацию о состоянии здоровья и факторах, на него воздействующих, на уровне данной общины. С другой стороны, врач может дать действенные советы о том, как следует планировать вмешательства и оценивать их результаты [27]. Такие программы, как Здоровые люди, Здоровые общины и PATCH предоставляют врачу механизмы сбора данных, мультидисциплинарные команды и способы реализации профилактических программ, необходимые для программ ПОПП, не требуя от него планировать, создавать и финансировать соответствующую инфраструктуру [28].

Подобное сотрудничество и координация усилий во многом облегчаются благодаря значительному развитию информационных технологий, доступностью информации в Интернете и других системах хранения и анализа электронной информации, таких как электронные истории болезни. В конце концов, подобная технология предоставит врачам семейной практики и другим членам мультидисциплинарной команды сотрудникам здравоохранения возможности для доступа к популяционной информации по каждой общине. Отсутствие надежных источников финансирования программ ПОПП длительное время являлось значительным препятствием для ее широкого использования. Практикующие врачи не хотят тратить время и деньги для того, чтобы ознакомиться с методологией, которая имеет крайне невысокие шансы на практической применение. После появления системы управляемой помощи, особенно организаций по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organizatons, HMO), сторонники ПОПП поначалу думали, что те врачи, пациенты которых меньше требуют неотложного лечения, будут вознаграждены. Тогда врачи станут участвовать в мероприятиях по профилактике заболеваний и укреплению здоровья (основные методы ПОПП), что приведет к более здоровым пациентам и, в долгосрочной перспективе, к снижению затрат организации [6].

К сожалению, этим ожиданиям не суждено было сбыться. Все растущее количество HMO привело к тому, что в них все реже встречался акцент на популяционных программах. Постоянная конкуренция между этими организациями приводила к тому, что популяция пациентов постоянно менялась (по мере того, как люди подписывались на услуги организации или расторгали с ней контракт), и это работало против реализации ПОПП подходов в обслуживаемой популяции. Ежегодные изменения состава пациентов, обслуживаемых HMO, не дает врачу возможности наблюдать за ними на протяжении длительного срока, а это, в свою очередь, приводит к тому, что мероприятия по профилактике и укреплению здоровья реализовать невозможно [3].

Разочарование в организациях по поддержанию здоровья и перенос акцентов на организации предпочтительных поставщиков (preferred provider organizations, PPO), а также другие формы финансирования медицинской помощи, как работодателями, так и пациентами, может, тем не менее, сыграть на руку ПОПП [29-31]. Организации предпочтительных поставщиков и система возмещения за оказанные услуги, как финансовые механизмы, позволяют больший выбор поставщиков услуг по охране здоровья и, вероятно, со временем стабилизируют группы обслуживаемых пациентов, сохраняя, тем не менее, финансовую стабильность, характерную для системы управляемой помощи. Это преимущество может и не быть широко признанным достоинством для реализации ПОПП. Однако пациенты, имеющие возможность выбирать поставщиков, с большей вероятностью будут оставаться с теми, кого они выбрали, стабилизируя тем самым, обслуживаемые каждым из них популяционные группы.

Вопросы создания учебных программ по ПОПП в семейной медицине.

Хотя внедрение ПОПП в практику продвигается и не очень быстро, понимание истории развития концепций и принципов ПОПП позволяет преподавателям разрабатывать программу, которая позволяет пропагандировать и развивать ПОПП как систему здравоохранения, отличную от других форм взаимодействия врача с населением. Ключевые исторические факторы, которые следует при этом учитывать, были представлены в другой статье этой серии [21].

Развитие ПОПП, как компонента программы обучения в семейной медицине, требует решения многочисленных проблем. Те компоненты ПОПП, которые должны быть включены в программу, относятся к базовым дисциплинам и требуют внимания и значительных затрат усилий со стороны как преподавателей, так и обучающихся. Аккредитационный совет по медицинскому образованию и Методический совет программ резидентуры в семейной медицине выставляет достаточно жесткие требования к учебным программам, не оставляя значительных возможностей для добавления новых компонент в программу и, в то же время, они не требуют обучения ПОПП. Инновационные программы воплотить достаточно сложно, учитывая требования непрерывности получения практических навыков.

Все вышесказанное было бы особенно важно, если бы ПОПП базировалась на уникальных подходах к оказанию помощи. Однако систематический подход к решению проблем здоровья населения мало в чем отличается от других аспектов семейной медицины. Основы ПОПП предоставляют великолепный фундамент для популяционной медицины, управления практикой, и стратегий постоянного улучшения качества. ПОПП требует навыков, которые необходимы для повседневной оценки ситуации, и определения основных проблем планирования профилактических вмешательств, направленных на решение выявленных проблем, отслеживания и оценки результатов вмешательства. Хотя каждая из этих стратегий направлена на решение специфических проблем и включает различные типы вмешательств, ПОПП, популяционная медицина, управление практикой и постоянное совершенствование качества - это все концепции, которые при адекватной интеграции в программу обучения в резидентуре, приведут к наилучшим результатам как для семейного врача, так и для его пациентов.

С точки зрения педагогики, описание общих навыков и знаний на протяжении всего периода обучения в резидентуре является адекватным и эффективным подходом.

Семейная медицина должна определить те уникальные концепции и навыки ПОПП и других популяционных форм оказания помощи, которые необходимы для изучения и будут полезны в будущем для выпускников ее программ.

Какова адекватная роль врача в общине? Можно ли адекватно преподавать ПОПП в рамках существующих программ резидентуры? Патман (Pathman) и соавторы [12,13] описали четыре типа участия врача в деятельности общины (включая ПОПП) и установили, что медицинское образование напрямую влияет на то, какую роль в будущем будет играть врач и общине.

Основным барьером при подготовке резидентов к практике ПОПП явилось то, что ответственные за преподавание ПОПП не могли обеспечить подобную подготовку ни с точки зрения общей теоретической базы, ни на основе опыта реализации ПОПП программ. Попытки преподавать основы ПОПП и предоставлять практическое знакомство с ней в медицинском вузе и резидентуре были фрагментированными и непоследовательными. Соответственно, нынешние выпускники большинства резидентур по семейной медицине неадекватно подготовлены к созданию правильно функционирующих ПОПП практик. Что тогда необходимо семейной медицине для того, чтобы развивать интерес и мотивировать врачей внедрять в практику ПОПП?

Во-первых, следует начать представление ПОПП, как адекватного и полезного подхода к здравоохранению, с семейных врачей. Преподаватели семейной медицины должны обладать экспертизой в области концепций и практики ПОПП. Преподаватели должны понимать классическое определение ПОПП и пользу менее жестких определений этого вида помощи. Преподаватели должны разбираться в эпидемиологии [32, 33], особенно в эпидемиологии проблем, связанных с потребностями в охране здоровья общины. Наверное, наиболее важным является то, что необходимы преподаватели, которые, имея опыт в реализации ПОПП, могут служить в качестве ролевых моделей, как для резидентов, так и в общине. Участие преподавателей и обучающихся в группах действия в общинах, координируемое агентствами общественного здоровья и другими социальными агентствами, связанными со здоровьем, предоставляет возможности освоения новых навыков взаимодействия, работы в мультидисциплинарных командах, навыков недоступных к освоению при традиционном методе обучения.

Преподаватели семейной медицины могут представлять ПОПП как реальный, эффективный вид практики, могут предложить обучающимся требуемые навыки и изменить их отношение так, чтобы они смогли внедрить подобный подход самостоятельно. Подобные процессы будут способствовать развитию программ обучения ПОПП в медицине, как в обычных условиях, так и в нетрадиционном окружении, что позволит достичь целей, поставленных Организациями академической семейной медицины и Ассоциацией руководителей программ резидентуры в семейной медицине в рамках существующих в настоящий момент структур практической подготовки в резидентуре. Кроме того, точно так же как финансируемая фондом Роберта Вуд-Джносона программа аспирантуры по семейной практике преуспела в подготовке молодых кадров научно-ориентированных преподавателей семейной медицины, которые сейчас занимают лидирующие позиции в этой дисциплине, аспирантура для подготовки преподавателей ПОПП предоставила бы эффективный механизм для пополнения кадров преподавателей ПОПП. Обучение в аспирантуре по ПОПП, которое предусматривало бы совместное обучение в мультидисциплинарных командах, дало бы преподавателям семейной медицины опыт, необходимый для преподавания ПОПП как высококачественной, прагматичной и полезной формы оказания помощи.

Во-вторых, этим усилиям должны способствовать поддерживающие структуры внутри учреждений. Программы должны иметь возможность рекрутировать преподавателей и обучающихся среди тех, кто проявил выраженный интерес к работе с общиной и обладает организационными и руководящими навыками. Учебные центры могут моделировать популяционную помощь с акцентом на специфические проблемы со здоровьем в общине. Программы могут моделировать профилактические программы и предоставлять преподавателям время для работы в общине. Базы данных пациентов могут быть структурированы таким образом, чтобы в них присутствовала демографическая информация и сведения о здоровье пациентов, а затем они будут использоваться как примеры групп пациентов, обслуживаемых в практике обучаемых. Документирование обращений в другие агентства для целей обучения подчеркивает важность знания, имеющихся в данном регионе возможностей помощи и ресурсов для ее оказания.

В-третьих, знающий преподаватель семейной медицины должен определить основные знания и навыки, которые необходимы для развития ПОПП, и пытаться смоделировать использование этих знаний и навыков во всех аспектах обучения курсантов. Исследования Патмана и соавторов [12,13] показывают, что опыт работы в общине, который  студенты-медики и резиденты получили за время обучения, коррелирует со степенью их вовлеченности в жизнь общины в последующем. Все увеличивающееся использование персональных компьютеров и легкость доступа через Интернет к базам данных заболеваемости и смертности на уровне региона, штата и государства, делает сбор и анализ информации о долговременных тенденциях состояния здоровья легким, как никогда.

Основные знания и навыки, которые должны быть усвоены и освоены студентами и резидентами, представлены в таблицах 1 и 2. Другие разделы программы, которые обычно уже включены в программу обучения семейной медицине, и готовят к реализации ПОПП, представлены в таблице 3. Преподаватели в медицинских вузах и резидентурах должны разрабатывать инновационные подходы, которые позволят интегрировать подготовку по ПОПП в существующую программу обучения. Понимание концепций ПОПП, и требуемых для ее реализации концепций, позволит преподавателям сформировать положительное отношение к ПОПП в среде учащихся.

Обсуждение

Современные тенденции в области общественного здоровья, оплаты труда врачей  и информационной технологии, вкупе с недавними рекомендациями Группы стратегического планирования организаций академической семейной медицины и ассоциации руководителей резидентур по семейной медицине, при адекватном использовании приведут к появлению возможностей для внедрения ПОПП в медицинское образование и практику. Остаются, однако, проблемы разработки программ обучения в медицинских вузах вообще, и на кафедрах семейной медицины в частности. Преподаватели должны иметь общие теоретические представления о ПОПП и практический опыт ее реализации. Междисциплинарная аспирантура по ПОПП может оказаться ценным механизмом для подготовки великолепных преподавателей семейной медицины и практиков, имеющих специальную подготовку и опыт работы в ПОПП. Эти преподаватели и практики могут стать лидерами и примерами, необходимыми для интеграции концепций и методов ПОПП в обучение и практику семейной медицины.

Как для медицинских вузов, так и для резидентов семейной медицины, надо разработать интегрированную инновационную программу обучения. Студенты-медики должны быть ознакомлены с такими областями ПОПП, как эпидемиология, стратегия укрепления здоровья и изучение здоровья популяций. Резиденты семейной медицины должны освоить практическое применение принципов ПОПП. Важно, чтобы преподаватели семейной медицины адекватно преподавали ПОПП, так, чтобы добиться полной реализации данного потенциала по предоставлению качественной помощи всем общинам. Учитывая все увеличивающийся в США акцент на популяционную медицину и исследования исходов вмешательств, выпускники кафедр и программ семейной медицины должны быть подготовлены к активному участию в популяционных программах охраны здоровья. Преподаватели, все вместе, должны определить, какие шаги должны привести к подготовке врача для практики ПОПП и создать реалистичные образовательные программы.

Таблицы

Таблица 1. Знания и навыки в области ПОПП для студентов медицинских вузов

  1. Понимать, что физическое и социальное окружение пациента с одной стороны и его здоровье и самочувствие с другой, тесно связаны
  1. Понимать влияние общины на здоровье популяции
  1. Понимать влияние общины на практическую работу и стиль практики врача
  1. Понимать применяемые для изучения проблем здоровья населения эпидемиологические методы
  1. Знать методы укрепления здоровья и профилактические вмешательства, направленные на решение проблем со здоровьем в данной общине
  1. Оценивать валидность результатов оценки вмешательств
  1. Дать определение ПОПП, его содержанию и практике
  1. Дать определение элементов ПОПП, которые могут быть реализованы за время прохождения общеврачебной практики

Таблица 2. Знания и навыки в области ПОПП для учащихся в резидентуре по семейной медицине

  1. Определить и охарактеризовать определенную популяцию с использованием вторичных данных.
  1. Выявлять популяционные проблемы со здоровьем, используя объективные и субъективные данные
  1. Спланировать вмешательство, направленное на выявленную проблему со здоровьем
  1. Определять, какие, имеющиеся в данной общине ресурсы, могут помочь решить выявленную проблему со здоровьем
  1. Участвовать в работе групп населения и мониторировать их активность
  1. Определять роль преподавателя и практикующего врача в организации работы групп населения
  1. Знать существующие местные, региональные и национальные базы данных часто встречающихся и хронических заболеваний
  1. Продемонстрировать навыки лидерства в мультидисциплинарной команде
  1. Понимать значимость персональных компьютеров и электронных историй болезни в реализации ПОПП
  1. Анализировать деятельность общественных организаций с точки зрения ПОПП
  1. Понимать различия между профилактикой заболеваний и укреплением здоровья и практикой ПОПП

Таблица 3. Разделы программы, которые необходимы для обучения ПОПП

  1. Клиническая эпидемиология
  1. Планирование и оценка исследований результативности вмешательств
  1. Лидерство и организация групповой работы
  1. Навыки работы в команде, особенно с представителями других дисциплин и общественности
  1. Хранение и анализ медицинской информации
  1. Анализ расходов в здравоохранении
  1. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья
  1. Роль семейного врача в обеспечении здоровья населения
  1. Популяционная медицина

Литература

  1. Action plan for the future of residency education in family practice: recommendations of the AFMO/AFPRD Strategic Planning Working Group. (Academic Family Medicine Organizations and the Association of Family Practice Residency Directors), January, 1999. Accessed at http://www.afprd.org/actplan/actplan.html
  2. Rhyne R, Bogue R, Kukulka G, Fulmer H, editors. Community-oriented primary care: health care for the 21st century. Washington, DC: American Public Health Association, 1998.
  3. Lairson DR, Schulmeier G, Begley CE, Aday LA, Coyle Y, Slater CH. Managed care and community-oriented care: conflict or complement? J Health Care Poor Underserved 1997;8:36-55.
  4. Kukulka G, Christianson JB, Moscovice IS, DeVries R. Community-oriented primary care. Implementation of a national rural demonstration. Arch Fam Med 1994;3:495-501.
  5. O'Connor, PJ. Community-oriented primary care in a brave new world. Arch Fam Med 1994; 3: 493-4.
  6. Wright RA. Community-oriented primary care. The cornerstone of health care reform. JAMA 1993;269:2544-7.
  7. Frame PS. Is community-oriented primary care a viable concept in actual practice? An affirmative view. J Fam Pract 1989;28:203-6.
  8. O'Connor PJ. Is community-oriented primary care a viable concept in actual practice? An opposing view. J Fam Pract 1989;28:2:206-8.
  9. Geiger HJ. The meaning of community-oriented primary care in the American context. In: Connor E, Mullan F, editors. Community-oriented primary care: new directions for health services delivery. Washington, DC: National Academy Press, 1983.
  10. Abramson JH. Community-oriented primary careMstrategy, approaches, and practice: a review. Public Health Rev 1988;16:35-98.
  11. Williams R, Foldy SL. The state of community-oriented primary care: physicians and residency program surveys. Fam Med 1994;26:232-7.
  12. Steiner BD, Pathman DE, Jones B, Williams ES, Riggins T. Primary care physician's training and their community involvement. Fam Med 1999;31:257-62.
  13. Pathman DE, Steiner BD, Williams E, Riggins T. The four community dimensions of primary care practice. J Fam Pract 1998;46:293-303.
  14. Donsky J, Villela T, Rodriguez M, Grumbach K. Teaching community-oriented primary care through longitudinal group projects. Fam Med 1998;30:424-30.
  15. Mettee TM, Martin KB, Williams RL. Tools for community-oriented primary care: a process for linking practice and community data. J Am Board Fam Pract-1998;11:28-33.
  16. Cashman SB. Teaching community-oriented primary care. Fam Med 1998; 30:696-7.
  17. Thompson R, Haber D, Chambers C, Fanuiel L, Krohn K, Smith AJ. Orientation to community in a family practice residency program. Fam Med 1998;30:24-8.
  18. Thompson R, Haber D, Fanuiel L, Krohn K, Chambers C. Community-oriented primary care in a family practice residency program. Fam Med 1996;28:326-30.
  19. Prislin MD, Morohashi D, Dinh T, Sandoval J, Shimazu H. The community health center and family practice residency training. Fam Med 1996;28:624-8.
  20. Williams RL, Snider R, Ryan MJ. A key informant "tree" as a tool for community oriented primary care. The Cleveland COPC Group. Fam Pract Res J 1994; 4:273-80.
  21. Longlett SK, Kruse JE, Wesley RM. Community-oriented primary care: historical perspective. J Am Board Fam Pract 2001;14:000-00.
  22. Greenlick MR. Educating physicians for population-based clinical practice. JAMA 1992;267:1645-8.
  23. Stoto MA. Sharing responsibility for the public's health. Public Health Rep 1999;114:231-5.
  24. Healthy people 2000: national health promotion and disease prevention objectives: full report with commentary. Washington DC: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1992.
  25. Healthy people 2000: model standards. Guidelines for community attainment of the year 2000 national health objectives. Washington DC: American Public Health Association, 1991.
  26. Healthy people 2010: conference edition. Available at: http://www.health.gov/healthypeople.
  27. Kreuter MW. PATCH: its origin, basic concepts, and links to contemporary public health policy. J. Health Educ 1992;23:135-9.
  28. Garr DR, Rhyne RL. Primary care and the community. J Fam Pract 1998;46:291-2.
  29. Morgan RO, Virnig BA, DeVito CA, Persily NA. The Medicare-HMO revolving doorMthe healthy go in and the sick go out. N Engl J Med 1997;337:169-75.
  30. McBride TD, Mueller KJ. Tracking the response to the Balanced Budget Act of 1997: impact on Medicare managed care enrollment in rural counties. J Rural Health. 1999:15:67-7.
  31. Laschober MA, Neuman P, Kitchman MS, Meyer L, Langwell KM. Medicare HMO withdrawals: what happens to beneficiaries? Health Aff (Millwood) 1999;18:150-7.
  32. Abramson JH. Application of epidemiology in community-oriented primary care. Public Health Rep 1984;99:437-42.
  33. Mullan F, Nutting PA. Primary care epidemiology: new uses of old tools. Fam Med 1986;18:221-5.